Het opzetten van een bloeddruk controle spreekuur. Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten

Transcriptie

1 Het opzetten van een bloeddruk controle spreekuur Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten Janneke Swinkels, aios AVG 22 november 2010

2 INHOUD Inleiding... 2 Plan... 3 Do... 6 Check... 7 Act... 8 Plan 2e ronde... 9 Do 2e ronde Check 2e ronde Act 2e ronde Conclusie Literatuur Bijlage Bijlage Kwaliteitsproject bloeddruk controle spreekuur 1

3 Inleiding In het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten leren de aios in het tweede jaar over kwaliteitsmanagement, in het onderwijsblok Kwaliteitszorg. Het doel van dit blok is dat de aios leert om kwaliteitsverbeteringen aan te brengen in de dagelijkse praktijk op de instelling waar hij of zij werkt. Gedurende het derde jaar van de opleiding zal de aios daadwerkelijk een kwaliteitsverbetering vormgeven op het gebied van een door hem of haar gesignaleerd probleem. Om dit kwaliteitsproject goed en binnen bepaalde kaders uit te kunnen voeren, wordt gebruik gemaakt van de Kwaliteitscirkel van Deming.1 Deze kwaliteitscirkel (figuur 1) is een cyclisch proces, bestaande uit vier fasen, die ik hieronder verder toelicht. Figuur 1. Cirkel van Deming Plan De plan-fase vraagt te kijken naar de huidige werkzaamheden en een plan voor verbetering van deze werkzaamheden op te stellen. Het is noodzakelijk voor deze verbetering heldere doelstellingen te maken. Do Tijdens de do-fase worden de geplande verbetering uitgevoerd. Check In de check-fase wordt het resultaat van de verbetering gemeten, door deze te vergelijken met de oorspronkelijke situatie en te toetsen aan de vastgestelde doelstellingen. Act Gedurende de act-fase wordt de analyse geëvalueerd en wordt besloten om de verbetering in het gehele proces door te voeren, of juist niet door te voeren. Als er na de act-fase nog geen gewenste situatie is bereikt, kan de cirkel van Deming nogmaals worden doorlopen. Kwaliteitsproject bloeddruk controle spreekuur 2

4 Plan Probleemstelling Diverse bewoners bij Abrona hebben om medische redenen periodieke controle van hun bloeddruk nodig. Bij de grootste groep is de reden hiervoor hypertensie, maar er kunnen ook andere redenen voor zijn, zoals hypotensie, of gedragsmedicatie die de bloeddruk beïnvloedt. In de dagelijkse praktijk heb ik ervaren dat het meten van de bloeddruk bij veel cliënten op een andere manier geregeld is. Bij sommigen wordt de bloeddruk door de arts gemeten, waarbij meestal ook de pols gemeten wordt. Hierbij is doorgaans de begeleider die meekomt naar de afspraak verantwoordelijk om een nieuwe afspraak te maken. Een enkele keer zorgt de arts zelf voor een volgende oproep. Bij andere cliënten wordt de bloeddruk gemeten door de doktersassistentes. Hierbij wordt zelden ook de pols gemeten. Soms maken de assistentes direct een vervolgafspraak, soms wordt er niet gedacht aan het maken van een vervolgafspraak. Ook staat er bij enkele cliënten een notitie voor een volgende oproep in het digitale oproepsysteem, waardoor dit systeem wordt vervuild en de assistentes met bloeddruk controle geconfornteerd worden op het moment dat zij met een andere taak bezig zijn, namelijk het inplannen van bloed prikken. De bedoeling is dat de arts een bericht krijgt van de gemeten bloeddruk, maar ook dit gebeurt niet altijd. Een derde mogelijkheid is dat de bloeddruk periodiek gemeten wordt door begeleiding op de groep. Deze afspraken zijn enkele malen gemaakt omdat het bijvoorbeeld belastend is voor de cliënt om naar de medische dienst te komen of omdat de bloeddruk standaard veel hoger is op de medische dienst. Dit kan alleen als de begeleiding geschoold is in het meten van de bloeddruk. De pols wordt hierbij niet standaard bepaald. In deze situatie is de begeleiding verantwoordelijk voor zowel de meting, het doorgeven hiervan aan de arts en het zorgen voor een volgende meting. Uit bovengenoemde situaties komt naar voren dat: het meten van de bloeddruk niet op een standaard wijze gebeurd het periodiek vervolgen van de bloeddruk niet gewaarborgd is Ik wil daarom een kwaliteitsverbetertraject opstarten waarna er binnen Abrona periodieke bloeddruk controles plaatsvinden volgens gestandaardiseerde wijze en op reguliere basis. Ik heb hiervoor een tijdsplan opgesteld (zie bijlage 1). Om dit traject beter te begrenzen en tot duidelijke doelen te komen, heb ik over de volgende punten nagedacht en eventuele vragen beantwoord. Figuur 2. Draagvlak Draagvlak Allereerst heb ik achterhaald of er ook bij mijn collega's herkenning is van dit probleem en of er tevens draagvlak is voor het uitvoeren van mijn kwaliteitsproject. Ik heb mijn Kwaliteitsproject bloeddruk controle spreekuur 3

5 probleemstelling aan hen voorgelegd tijdens ons artsenoverleg. Alle collega s herkennen mijn probleem en waarderen het opzetten van een bloeddruk controle spreekuur. Tevens lijkt het ze een geschikt onderwerp voor mijn kwaliteitsproject. Borging Naast draagvlak is borging éen van de belangrijkste dingen van een kwaliteitsproject. Het project moet na de start, niet meer van mij of mijn aanwezigheid afhankelijk zijn. Sinds kort werkt bij Abrona een praktijkondersteuner (POH). Zij is nog bezig met het uitbreiden en afbakenen van haar taken. Uit een gesprek met haar blijkt ook zij het probleem te herkennen. Ze is enthousiast over mijn plannen voor een kwaliteitsproject en ze heeft tevens tijd in haar rooster om ook een bloeddruk controle spreekuur uit te voeren. Figuur 3. Picto Bloeddruk meten Wijze van bloeddruk meten De bloeddruk zal gemeten worden door een geschoold en ervaren persoon, namelijk de POH. Om te zorgen dat de bloeddruk volgens de geldende standaarden wordt gemeten, zal ik een protocol opstellen. Hierin zal staan wat er precies gemeten wordt (bloeddruk, polsfrequentie en ritme) en op welke wijze (hoe vaak, aan welke arm, etc.). Hiervoor maak ik gebruik van het interne protocol Bloeddruk meten van Abrona, en van de NHG-standaard Cardio Vasculair Risico Management. Daarna zal ik het protocol inhoudelijk laten toetsen door mijn collega s, en qua bruikbaarheid door de POH. Oproepsysteem Er moet een apart systeem komen om de cliënten op te roepen voor bloeddruk controle. Er bestaat een systeem op Abrona om cliënten op te roepen voor periodiek bloed prikken, opgesteld in het programma Acces. Dit systeem is al jaren in gebruik, alle doktersassistentes en de POH werken hiermee en zijn tevreden over dit systeem. De POH gebruikt ditzelfde systeem voor het periodiek oproepen van de diabeten. Het ligt voor de hand om dit systeem te gebruiken voor mijn kwaliteitsproject. Er kan in Acces een nieuwe lijst worden aangemaakt, waarin de cliënten komen te staan die op het bloeddruk controle spreekuur moeten komen. Zodra ze aan de beurt zijn komen ze bovenaan te staan. Ze blijven bovenaan staan, tot de POH ze wegschrijft naar bv. 3 maanden of 1 maand verder. Terugkoppeling aan arts De POH zal de bloeddruk meten, maar de arts blijft verantwoordelijk voor de interpretatie van de waardes en het beleid dat hieruit volgt. De POH werkt niet altijd op hetzelfde moment als de behandelend arts van een bepaalde cliënt. Ik maak dan ook de afspraak dat de POH de waarden noteert in ons Huisarts Informatie Systeem (HIS), in het dagelijks Journaal, en dat zij de betreffende arts een mail stuurt met de namen van de cliënten die ze gezien heeft. De arts moet dan in HIS kijken en hieraan het beleid koppelen. In geval van een extreem hoge of lage bloeddruk of een onregelmatige, te hoge, of te lage pols zal de POH de waarden direct melden aan de arts die op dat moment aanwezig is. Deze bepaalt dan of er direct actie nodig Kwaliteitsproject bloeddruk controle spreekuur 4

6 is, of dat dit kan wachten tot de eigen arts weer aanwezig is. Bij welke cliënten? Mede na feedback van docenten op de opleiding, heb ik gekozen om de testgroep klein te houden. Ik heb gekozen voor cliënten waarvan ik zelf de dokter ben, zodat ik goed kan monitoren hoe de meting en de terugkoppeling verloopt. Om de selectie simpel te houden, heb ik alleen cliënten gekozen die anti-hypertensiva gebruiken. Hiervoor heb ik de apotheker gevraagd een lijst uit te draaien met cliënten die anti-hypertensiva gebruiken. Kwaliteitsproject bloeddruk controle spreekuur 5

7 Do Ik ben aan de slag gegaan volgens bovenstaand plan. Protocol bloeddruk meten Ik heb een protocol opgesteld voor de wijze van bloeddruk meten, met behulp van het interne protocol Bloeddruk meten van Abrona, en van de NHG-standaard Cardio Vasculair Risico Management. Ik heb dit protocol g d naar mijn collega artsen en hun feedback verwerkt in mijn protocol. Hierin kwam met name naar voren om toe te voegen hoe te handelen bij het vermoeden van witte jassen hypertensie. Daarna heb ik het protocol voorgelegd aan de POH, met het verzoek om feedback ten aanzien van de bruikbaarheid van het protocol. Hieruit zijn geen aanvullende verbeterpunten gekomen. Ter uiteindelijke goedkeuring is het protocol nog kort aan bod gekomen op een artsenoverleg. Zie bijlage 2 voor de uiteindelijke versie van dit protocol. Oproepsysteem Na overleg met de POH heeft zij een lijst gemaakt in het programma Acces, waarin de naam, geboortedatum, woning en frequentie van bloeddruk meten kan worden ingevuld. Tevens staat er een datum wanneer de volgende meting moet plaatsvinden. Aan de hand van dit oproepsysteem plant de POH cliënten in op haar spreekuur. Testgroep Uit de lijst van de apotheker, waarop alle cliënten staan die anti-hypertensiva gebruiken, blijkt dat ik de behandelend arts ben van 17 cliënten met anti-hypertensiva. Hiervan hebben er vier diabetes mellitus en zij worden minstens vier maal per jaar gezien door POH of arts, waarbij ook hun bloeddruk wordt gemeten. Na exclusie van deze vier, bestaat de testgroep uit 13 cliënten. Deze cliënten zijn door mij nagekeken op eventuele bijzonderheden (bijvoorbeeld of de bloeddruk slechts aan éen arm gemeten mag worden, of er extreme angst bestaat, of bij éen cliënte een souffle over de a. brachialis, wat het bemoeilijkt de onderdruk te horen) en daarna aangeleverd aan de POH. Zij heeft ze ingevoerd in Acces en is gestart met de bloeddruk metingen. Tijdspad Door een verhuizing van de medische dienst in de zomer van 2010 en zomervakanties van dieverse betrokkenen, is het niet gelukt ons aan het vooraf bedachte tijdspad te houden. De eerste bloeddruk metingen zijn gestart in september. De evaluatie is daarmee ook éen à twee maanden opgeschoven. Kwaliteitsproject bloeddruk controle spreekuur 6

8 Check Na de eerste metingen heb ik samen met de POH het proces geëvalueerd. Bij het beschrijven van de huidige situatie kom ik tot de volgende bevindingen: het meten van de bloeddruk gebeurd niet op een standaard wijze het periodiek vervolgen van de bloeddruk is niet gewaarborgd Het doel van mijn kwaliteitsverbeterproject is dan ook dat er binnen Abrona periodieke bloeddruk controles plaatsvinden volgens gestandaardiseerde wijze en op reguliere basis. Na de eerste metingen kan ik zeggen dat alle bloeddruk controles die op het spreekuur van de POH zijn uitgevoerd, op eenzelfde gestandaardiseerde wijze zijn gedaan, volgens het vooraf opgestelde protocol. Het is nog te vroeg om vast te stellen of een vervolg controle plaats zal vinden, doorgaans zit er drie maanden tussen twee metingen. Van die cliënten waarvan ik heb gevraagd de bloeddruk metingen na een week of een maand te herhalen, is dit wel gebeurd. Als ik het oproepsysteem, de lijst in Acces, bekijk, zie ik dat alle cliënten op de lijst aan bod zijn gekomen en dat zij allemaal naar de juiste datum zijn doorgepland. Van geen van deze cliënten is vergeten een notitie te maken voor de volgende bloeddruk meting. Los van bovenstaande doelen, kamen in de evaluatie met de POH nog twee punten naar voren. Ten eerste wanneer zij direct moet overleggen met de arts, wat zijn te hoge en wat zijn te lage waarden? Het tweede punt betreft haar afwezigheid, wat te doen als zij met vakantie is of onverhoopt langer afwezig door bijvoorbeeld ziekte? Een positief punt uit de evaluatie is dat de POH daadwerkelijk voldoende tijd heeft om dit bloeddruk controle spreekuur uit te voeren. Zij loopt er tegenaan dat begeleiding afspraken vergeet en niet op haar spreekuur komt, maar zij heeft ook voldoende tijd om te bellen met de groep en alsnog een afspraak te maken. De cliënt blijft bovenaan het oproepsysteem staan, totdat deze daadwerkelijk op het spreekuur is geweest. Kwaliteitsproject bloeddruk controle spreekuur 7

9 Act In vergelijking met de oorspronkelijke situatie is er voor de testgroep de gewenste verbetering ontstaan. Besloten is dan ook, om het bloeddruk controle spreekuur in deze vorm door te voeren. Wel zal er uitbreiding plaatsvinden van de groep cliënten die aan het spreekuur deelneemt en zullen de evaluatie punten van de POH worden besproken. Hiervoor zal de cirkel van Deming opnieuw worden doorlopen. Kwaliteitsproject bloeddruk controle spreekuur 8

10 Plan 2e ronde Allereerst heb ik de vragen van de POH beantwoord. Het betreft de volgende vragen: wat zijn afkapwaarden voor een te hoge of te lage bloeddruk? wie neemt het spreekuur over als de POH langere tijd afwezig is? Ik heb bovenstaande vragen met mijn collega s besproken in het artsenoverleg en met mijn opleider tijdens een leergesprek. Hieruit is naar voren gekomen dat het zeer moeilijk is algemene afkapwaarden te bedenken. Het gaat in principe over periodieke controles van mensen die geen klachten hebben. Wanneer is een bloeddruk of pols dan zodanig hoog of laag dat er acuut actie moet worden ondernomen? Bovendien hangt het ervan af of een individu bekend is met lage of hoge bloeddrukken. De POH meet ook bloeddrukken tijdens haar diabetes spreekuur. In dit geval schat zij zelf in of een bloeddruk voor deze individuele cliënt te hoog of te laag is en of zij direct een arts moet inlichten. Na overleg met mijn collega s en de POH is besloten om ook op deze manier te werk te gaan tijdens het bloeddruk controle spreekuur. Concreet houdt dit in dat de POH bij een hoge of lage waarde van bloeddruk of pols nagaat of er klachten zijn bij de cliënt, of deze individuele cliënt bekend is met soortgelijke waardes en of zij aan de hand daarvan direct een arts moet waarschuwen. Bij twijfel zal zij sowieso dezelfde dag overleggen met een arts. Tijdens afwezigheid van de POH zal het bloeddruk controles preekuur niet plaats kunnen vinden. Dit geldt ook voor haar andere werkzaamheden, zoals diabetes- en COPD spreekuur. Tijdens vakanties kan hiermee rekenening worden gehouden door het spreekuur wat op te schuiven, vóor en na de vakantie. Tijdens plotse langdurige ziekte kunnen de doktersassistentes in het oproepsysteem en kunnen zij de metingen die niet kunnen wachten (na overleg met de arts) inplannen bij de desbetreffende arts. Naast bovenstaande punten zal ik opnieuw naar de lijst met cliënten die anti-hypertensiva gebruiken, kijken, en mijn collega s vragen om van hun patiënten na te gaan wie en hoe vaak op het bloeddruk controle spreekuur gezien moet worden en of er bijzonderheden zijn. Dit zal plaatsvinden in december 2010 en januari Kwaliteitsproject bloeddruk controle spreekuur 9

11 Do 2e ronde Het samenstellen van een uitgebreide groep cliënten, alle cliënten die anti-hypertensiva gebruiken binnen Abrona, zal plaatsvinden in december 2010 en januari Daarna zullen ook zij opgeroepen worden voor bloeddruk controle door de POH. Kwaliteitsproject bloeddruk controle spreekuur 10

12 Check 2e ronde Na de metingen uit de tweede ronde zal de POH opnieuw evalueren met de artsen of het bloeddruk spreekuur naar tevredenheid verloopt en of de doelstellingen nog steeds zijn behaald. Kwaliteitsproject bloeddruk controle spreekuur 11

13 Act 2e ronde Indien nodig kunnen opnieuw verbeteringen worden doorgevoerd na de 2e Check-fase. Kwaliteitsproject bloeddruk controle spreekuur 12

14 Conclusie Het doel van dit kwaliteitsproject is om binnen Abrona periodieke bloeddruk controles te laten plaatsvinden volgens gestandaardiseerde wijze en op reguliere basis. Voor de testggroep is dit doel behaald, door het opstarten van een bloeddruk controle spreekuur, uitgevoerd door de POH. Hierbij is gebruik gemaakt van een bestaand oproepsysteem, aangepast voor bloeddruk controle. Bij het starten van dit project heb ik de tip meegekregen om het klein te houden. Het blijkt een uitdaging om dit daadwerkelijk te doen. Al in een vroeg stadium begint het te kriebelen om meer te doen, zoals het uitbreiden van de testgroep, of het uitbreiden van de taken van de POH in de vorm van het inventariseren van cardiovasculaire risicofactoren. Achteraf denk ik dat het doel mede behaald is, doordat het project klein is gebleven. Al met al kost het toch veel tijd om de hele cirkel te doorlopen. Er komen vertragende factoren bij, zoals zomervakanties of een verhuizing. De kracht van dit project zit hem waarschijnlijk in de geringe omvang, maar ook in het gebruik maken van reeds bestaande en goedlopende factoren. Zoals het geven van de verantwoordelijkheid aan de POH en het gebruiken van een al bestaand oproepsysteem. Als een project geslaagd is en relatief eenvoudig tot stand is gekomen, geeft dit veel energie om door te gaan en om een nieuw project op te starten. Er zijn vaak nog zoveel punten te verbeteren, dat er volop keus is waarmee te starten. Ik heb geleerd om dan het meest eenvoudige en voor de hand liggende project te kiezen. Dat loont betrekkelijk snel en geeft energie om door te gaan met andere projecten. Kwaliteitsproject bloeddruk controle spreekuur 13

15 Literatuur - Grol R. Kwaliteitsbevordering voor en door de huisartsen Reader kwaliteitszorg, AVG opleiding 2009, module 3 blok 10 - Intern protocol Bloeddruk meten, Abrona, Huis ter Heide (UT) - NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement M84 (november 2006), gskaartje-nhgstandaard/m84_svk.htm Kwaliteitsproject bloeddruk controle spreekuur 14

16 Bijlage 1 Tijdsplan Actie Inventariseren draagvlak bij collega's Inventariseren draagvlak bij POH Opzet maken van bloeddruk controle spreekuur systeem en bespreken met POH Protocol bloeddruk meten opstellen Aanleveren eerste groep patienten voor oproepsysteem Start bloeddruk controle spreekuur Evaluatie eerste metingen Aanpassingen doorvoeren Tijd april mei juni juni juli juli/augustus augustus/september september en verder Kwaliteitsproject bloeddruk controle spreekuur 15

17 Bijlage 2 Protocol Bloeddruk Meten ten behoeve van controle van bloeddruk op het bloeddruk controle spreekuur - De bloeddruk wordt gemeten bij de zittende patiënt, na enkele minuten rust. - Neem standaard de rechter arm, tenzij dit anders is aangegeven. - Gebruik een geijkte bloeddruk meter. - Zorg dat de manchet het passende formaat heeft: gebruik de grote manchet bij een bovenarm met grote omtrekt en de kleine manchet bij een arm met kleine omtrek (bij een armomtrek van maximaal 33 cm is een luchtzak nodig van ten minste cm en bij een armomtrek tot 50 cm één van ten minste cm). - Bij de meting moet de manchet zich ter hoogte van het midden van het borstbeen bevinden. - Tijdens de meetprocedure wordt niet gesproken. - De bloeddruk wordt met een nauwkeurigheid van 2 mmhg afgelezen. De manchetdruk moet daarom rond de verwachte bloeddrukwaarden langzaam dalen, met een snelheid van 2 mmhg per seconde. - De systolisch bloeddruk (bovendruk) wordt afgelezen op het moment dat de tonen voor het eerst hoorbaar worden, de diastolische bloeddruk (onderdruk) op het moment dat de tonen geheel verdwijnen. - Voor het vaststellen van de waarde van de bloeddruk wordt per consult steeds tweemaal volgens de standaardprocedure gemeten, met een tussenpoos van minimaal vijftien seconden, steeds aan dezelfde arm. De uiteindelijke bloeddrukwaarde is het gemiddelde van beide metingen. - Bij een (vermoeden van) witte-jassenhypertensie kan het lonen om de bloeddruk 4x te meten met een tussenpoos van seconden. Neem dan de laagste waarde. - Naast het meten van de bloeddruk, wordt ook de polsfrequentie genoteerd in slagen per minuut. Vermeld hierbij of het ritme regulair of irregulair is. Kwaliteitsproject bloeddruk controle spreekuur 16