Evaluatieformulier Surveillance Protocollen

Transcriptie

1 Evaluatieformulier Surveillance Protocollen de esp Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten Mirka Borms, AIOS arts voor verstandelijk gehandicapten Maart 2014

2 Surveillance de (m.) bewaking, toezicht. Fr. Surveillant de (m.) iemand die toezicht houdt, vr. surveillante van Dale GROOT WOORDENBOEK VAN DE NEDERLANDSE TAAL 2

3 Inhoudsopgave Inleiding blz 4 Probleemstelling blz 5 Cirkel van Deming blz 6 PLAN fase blz 7 Doel van het kwaliteitsproject blz 7 1 e cyclus DO blz 8 CHECK blz 10 ACT blz 11 2 e cyclus DO blz 12 CHECK blz 12 ACT blz 12 Conclusie blz 13 Kwaliteitsborging blz 13 Literatuur blz 14 Bijlage: Evaluatieformulier Surveillance Protocollen 3

4 Inleiding Bij een cliënt, woonachtig in een intra-murale instelling voor verstandelijk gehandicapten is er frequent sprake van gecompliceerde medische problematiek. De prevalentie van aandoeningen is vaak hoger dan in de algemene populatie en neemt toe naarmate de verstandelijke beperking ernstiger is. Oorzaken hiervoor zijn oa de vaak anders aangelegde of disfunctionerende hersenen (bv. zintuigstoornissen, psychiatrische ziekten en epilepsie komen vaker voor), een verminderde mobiliteit ten gevolge van verstandelijke en/of lichamelijke beperkingen (scoliose, spasticiteit, verlamming) en ten gevolge hiervan lichamelijke en psychische ziekten (diabetes, obstipatie, reflux, depressie) en een (syndromaal) veranderde anatomie en lichaamsfuncties. Er is vaak sprake van polyfarmacie, wat een vergroot risico geeft op bijwerkingen. Tevens kan het afhankelijk zijn van een zorgsysteem bepaalde aandoeningen doen ontstaan of verergeren. 1 Van de arts voor verstandelijk gehandicapten wordt een pro-actieve houding verwacht in de opsporing en surveillance van dergelijke gezondheidsproblemen. Voor een aantal cliënten kan hierbij gebruikt worden gemaakt van een specifiek voor een bepaalde doelgroep ontwikkelde Healthwatch (oa voor het Down syndroom, het fragiele X syndroom en het Prader-Willi syndroom) 2. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten heeft voor een aantal gezondheidsproblemen standaarden ontwikkeld, waarin wordt aangegeven welk en met welke frequentie onderzoek dient plaats te vinden (bv Diagnostiek en behandeling van slechthorendheid en Diagnostiek en behandeling van visuele stoornissen ) 3. Verder zijn er richtlijnen ontwikkeld voor het vroegtijdig signaleren van complicaties van bepaalde medicatie (bv het risico van het metabool syndroom bij gebruik van anti-psychotica). En uiteraard kan ook het toepassen van een standaard ontwikkeld door het Nederlandse Huisartsgenootschap 4 behulpzaam zijn bij het bewaken van bepaalde gezondheidsproblemen. Vaak is er bij een cliënt sprake van meerdere gezondheidsproblemen of risico op het ontwikkelen van deze problemen en zijn meerdere van bovengenoemde richtlijnen van toepassing. 4

5 Probleemstelling Toen ik na het stage-jaar van de AVG-opleiding terugkeerde op de instelling en me ging verdiepen in de voor mij nieuwe cliënten, kon ik vrij snel een beeld krijgen van de voorgeschiedenis en de verscheidene diagnoses waarmee een cliënt bekend is. Dit wordt door de artsen van Het Raamwerk op een duidelijke manier gedocumenteerd op een zogenaamd B2-formulier. De gegevens verkregen bij het onderzoek dat in het kader van het bewaken van deze diagnoses wordt verricht, zijn echter niet altijd makkelijk in het medisch dossier terug te vinden. Dit komt mede doordat het onderzoek nogal eens door verschillende behandelaren wordt verricht en op verschillende plaatsen in het medisch dossier wordt gedocumenteerd. Het kostte dan ook veel tijd om inzicht in deze gegevens te krijgen en om helder te krijgen welke richtlijnen van toepassing zijn bij een bepaalde cliënt en op welk moment bepaald onderzoek weer dient plaats te vinden. Ik dacht dat het wel praktisch zou zijn geweest als bij het medisch dossier een A4tje zou zijn toegevoegd met op een overzichtelijke manier gedocumenteerd, in welke standaarden en healthwatch een cliënt is opgenomen en op welke moment onderzoek in het kader hiervan plaats moet vinden. Dit maakt de kans kleiner dat vergeten wordt dat bepaald onderzoek weer zou moeten plaatsvinden of dat onderzoek dubbel gedaan wordt. 5

6 De kwaliteitscirkel van Deming De cirkel van Deming is een hulpmiddel voor kwaliteitsmanagement en probleemoplossing ontwikkeld door de Amerikaanse statisticus William Edwards Deming ( ). Hij doceerde management en statistische procescontrole, dat een voorloper is van Total Quality Mangement. De cirkel beschrijft vier activiteiten die op alle verbeteringen in organisaties van toepassing zijn. Deze vier activiteiten zorgen voor een betere kwaliteit. Het cyclische karakter garandeert dat de kwaliteitsverbetering continu onder de aandacht is. De vier activiteiten in de kwaliteitscirkel van Deming zijn: PLAN: In deze fase wordt gekeken naar de huidige werkzaamheden en een plan opgesteld voor de verbetering van deze werkzaamheden. Voor deze verbetering worden doelstellingen vastgesteld, welke SMART (specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdgebonden) geformuleerd zijn. DO: In de do fase vinden alle uitvoerende activiteiten van het proces plaats. CHECK: In deze fase worden de werkelijk behaalde resultaten van de verbetering vergeleken met de resultaten die gepland waren. De verschillen worden geëvalueerd en oorzaken van opgetreden verschillen achterhaald. ACT: Hierin vindt bijstelling plaats aan de hand van de gevonden resultaten bij CHECK. 6

7 Plan fase Doel van het kwaliteitsproject Voor alle cliënten van Het Raamwerk is op een overzichtelijke manier in beeld in welke surveillance-protocollen een cliënt is opgenomen, met hieraan toegevoegd de datum wanneer onderzoek in het kader hiervan voor het laatst is verricht en de datum waarop het opnieuw dient plaats te vinden. Bij voorkeur is bovenstaande weergegeven op een formulier van maximaal 1 A4 groot. Het zal jaarlijks worden geëvalueerd, gekoppeld aan de voorbereiding van de interne evaluatie, dan wel de ondersteuningsplan bespreking. Om dit doel te behalen zal eerst worden onderzocht welke medische protocollen er op de instelling bestaan en hoe deze worden gedocumenteerd. Ook zal bij collega-aios worden geïnformeerd hoe zij de gegevens van dergelijke protocollen opslaan en hoe zij in de gaten houden of er aandacht aan wordt besteed. Hierna zal een formulier worden ontworpen, waarin de gevonden protocollen zijn opgenomen, met eraan toegevoegd ruimte om de datum, waarop het voor het laatst en wanneer het weer moet worden geëvalueerd, kan worden genoteerd. Surveillance CVRM Mammogram Healthwatch Down syndroom 7

8 Do fase Tijdens de periode waarin het kwaliteitsproject plaatsvond werd er bij Het Raamwerk geen gebruik gemaakt van een elektronisch patiënten dossier. De medische bevindingen worden opgeschreven op papieren decursus bladen, welke in een grote rode multomap worden opgeslagen. Op de computer staan ook van iedere cliënt wat gegevens, meestal opgesteld als Worddocument. Dit betreft b.v. het zogenaamde B2 formulier, waarop een aantal medische gegevens staan zoals de voorgeschiedenis, de probleemlijst en of er een medisch beleid is opgesteld. Ook een epilepsieprotocol is hier opgeslagen. De zoektocht naar het bestaan van protocollen heb ik op 2 manieren gedaan. Eerst heb ik op de computer gezocht op het afgeschermde gedeelte bedoeld voor het medisch team. Hier trof ik een aantal voor de populatie van het Raamwerk aangepaste protocollen aan, die een aantal jaar geleden door een basisarts zijn bewerkt en opgeslagen en waar eigenlijk geen gebruik van wordt gemaakt. Dit betrof o.a. een voor Het Raamwerk aangepast diabetesprotocol, een protocol betreffende het cardiovasculair risicomanagement en een healthwatch voor het syndroom van Down. Verder heb ik van 10 willekeurige cliënten geïnventariseerd wat er in het papieren dossier en digitaal als gegevens over surveillance-protocollen is opgeslagen. Bovenstaande leverde de volgende resultaten op: Protocol Diabetes Mellitus Protocol Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) Visusscreening Gehoorscreening Bevolkingsonderzoek mammografie Bevolkingsonderzoek cervixscreening Epilepsieprotocol Slikprotocol Healthwatch syndroom van Down Protocol Psychofarmaca Spina bifida controle-protocol Bij m n AIOS collegae heb ik per en door middel van een korte presentatie over het project geïnformeerd welke surveillance-protocollen op hun instelling bestaan en hoe deze worden opgeslagen en geëvalueerd. Protocollen die genoemd zijn en ik zelf nog niet aan de lijst toegevoegd had: Obstipatie M&M Premedicatie Vallenprotocol COPD protocol 8

9 Bevolkingsonderzoek darmkankerscreening Het M&M protocol wordt bij Het Raamwerk in de M&M commissie geëvalueerd en heb ik derhalve niet in het formulier opgenomen evenals obstipatie, premedicatie en het valrisico, welke ook op een ander moment worden geëvalueerd. Voor zover bekend bij de AIOS hebben de meeste geen vaste plek in het medische dossier, waar de resultaten van deze protocollen terug te vinden zijn. Hierna heb ik een formulier opgesteld, waarin bovenstaande surveillance-protocollen zijn opgenomen. Ik heb besloten dit in een Worddocument te doen, omdat ik begrepen heb dat dit later makkelijker is toe te voegen aan een digitaal dossier, dan bv een Excell-document. Zo zou het format er ongeveer uit kunnen zien: Protocol Diabetes Mellitus Protocol Cardiovasculair risicomanagement Protocol COPD Visusscreening Gehoorscreening Bevolkingsonderzoek mammografie Bevolkingsonderzoek cervixscreening Bevolkingsonderzoek darmkankerscreening Epilepsieprotocol Slikprotocol Specifieke Healthwatch Protocol Psychofarmaca Schildkliercontrole Spina bifida controle protocol Specialisten bezoek Laatste evaluatie Nieuwe evaluatie Door organisatorische redenen heb ik pas na bovenstaande activiteiten m n directe collegae kunnen spreken over dit kwaliteitsproject. Maar last but not least heb ik ze natuurlijk m n ideëen voorgelegd en gevraagd wat zij ervan zouden vinden als er een beknopt overzicht zou bestaan van de surveillance-protocollen die bij een specifieke cliënt aan de orde zijn, met een duidelijke datum erbij wanneer deze geëvalueerd dienen te worden. In het algemeen was men van mening dat het de zorg voor de individuele cliënt ten goede zou komen als we door zo n lijstje ons makkelijker bewust zouden worden welke stappen we moeten ondernemen om de preventieve zorg adequaat uit te voeren. Het was herkenbaar dat bij bv de voorbereiding van een ondersteunings plan bespreking het soms enig zoekwerk vereist om na te gaan of en wanneer b.v. voor het laatst een visusscreening heeft plaats gevonden. 9

10 Check fase Bovenstaand formulier heb ik voor een aantal cliënten ingevuld en vergeleken in hoeverre het op deze manier verkregen overzicht bijdraagt aan het behalen van de uiteindelijke doelstelling. Een voorbeeld van een ingevuld document zag er als volgt uit: Laatste evaluatie Nieuwe evaluatie Protocol Diabetes Mellitus okt 2013 okt 2014 Protocol Cardiovasculair risicomanagement okt 2013 okt 2014 Protocol COPD nvt nvt Visusscreening feb 2009 feb 2014 Gehoorscreening jul 2010 jul 2015 Bevolkingsonderzoek mammografie maart 2011 maart 2013 Bevolkingsonderzoek cervixscreening jan 2012 jan 2014 Bevolkingsonderzoek darmkankerscreening - - Epilepsieprotocol nvt nvt Slikprotocol nvt nvt Specifieke Healthwatch nvt nvt Protocol Psychofarmaca nvt nvt Schildkliercontrole feb 2013 feb 2014 Spina bifida controle protocol nvt nvt Specialistbezoek: dermatoloog nov 2013 nov 2014 oogarts juni 2008 juni 2010 Vergeleken met de huidige situatie is de eerste indruk dat dit lijstje al een helder overzicht toont wanneer wat moet plaatsvinden of in het geval van bovenstaande had moeten plaatsvinden.. Het ontbreken van regellijnen maakt het formulier wel wat lastig leesbaar. Het idee is dat er eenmaal per jaar met behulp van dit formulier gekeken wordt of de vereiste controles plaatsvinden, gekoppeld aan de jaarlijkse interne evaluatie of ondersteuningsplan bespreking. Wanneer echter bepaald onderzoek al na bv een half jaar plaats dient te vinden en dit is niet gebeurd kom je er met behulp van dit formulier eigenlijk te laat achter. Aan de andere kant is dit een extra controle moment en dienen de actuele afspraken zoals, wanneer iemand voor controle moet worden opgeroepen, in de digitale agenda geplaatst te worden. 10

11 Van sommige protocollen was niet duidelijk wat ermee wordt bedoeld. Bv met het epilepsie protocol wordt gangbaar bedoeld de afspraken die gemaakt zijn over hoe te handelen bij een aanval. Los hiervan is het echter ook belangrijk dat jaarlijks het ziektebeeld epilepsie wordt geëvalueerd, zoals de aanvalsfrequentie, medicatie en of bepaald bloedonderzoek geïndiceerd is. Verder miste op het formulier een algemene regel betreffende het doen plaatsvinden van bloedonderzoek. B.v. als voor een bepaalde reden een Hb controle is vereist. Van sommige protocollen was niet duidelijk wat de betekenis van deze op dit formulier eigenlijk is. Bv in het slikprotocol wordt o.a. besproken hoe veilig het eten verloopt en welk soort voedsel iemand mag krijgen, zonder dat daar op een bepaalde datum een specifieke evaluatieactie van de arts voor wordt gevraagd. Door het slikadvies op het formulier te handhaven, word je als arts alert gemaakt om jaarlijks te onderzoeken of het advies nog wel van toepassing is of dat het aanpassingen vereist. Aangezien slechts bij een beperkt aantal cliënten het protocol spina bifida van toepassing is en dit protocol inhoudt dat er op gelet moet worden wanneer een cliënt gezien moet worden op het spina bifida spreekuur van de uroloog is dit item van de lijst verwijderd en kunnen de controles hiervoor bij de regel specialistenbezoek worden genoteerd. Act fase Het formulier onderging de volgende aanpassingen: - regellijnen toegevoegd - meer ruimte voor specialistenbezoek - protocol spina bifida is verwijderd - laboratorium regel is toegevoegd Hierna is voor de 2e maal de cirkel van Deming doorlopen: 11

12 Do fase Het aangepaste formulier is voor een aantal andere cliënten ingevuld. Deze keer hebben ook 2 collegae het formulier ingevuld. In het kader van de geplande implementatie van Medicom, een digitaal huisartsinformatiesysteem, bij Het Raamwerk, volgden we als medisch team hierover een nascholing. Van die gelegenheid heb ik gebruik gemaakt de docent die de instructie gaf te bevragen, waar m n formulier het beste gedocumenteerd kan worden binnen Medicom. Er werd aangegeven dat ik het lege format kan opstellen en opslaan als één van de verschillende mogelijkheden van brieven. Wanneer het daadwerkelijk van een cliënt is ingevuld, kan het bij deze cliënt als correspondentie worden opgeslagen, al dan niet gekoppeld als een probleem in de probleemlijst. Aangezien we op dit moment nog geen gebruik kunnen maken van Medicom kan ik dit aspect niet verder uitwerken, maar zal dat later oppakken. Na het invullen door de collegae is in een medisch overleg besproken wie het formulier, wanneer het geïmplenteerd is, zal gaan invullen. Voor de hand liggend is dat iedere arts dat voor zijn eigen cliënten doet. Een andere mogelijkheid is het door de praktijkverpleegkundige te laten invullen, waarna de desbetreffende arts aan de slag kan gaan met het ingevulde formulier. Voorlopig is gekozen voor de eerste optie. Check fase De ingevulde lijsten zijn vergeleken met de formulieren die bij het doorlopen van de eerste cirkel van Deming waren ingevuld. De toevoeging van regellijnen gaf een duidelijke verbetering, maar hierdoor maakte het formulier ook weer een drukkere indruk, mede doordat sommige woorden zoals bevolkingsonderzoek drie keer onder elkaar stonden opgeschreven. Bij het bestuderen van de ingevulde lijsten viel het op dat de ruimte gereserveerd voor het invullen van de datum ruim berekend was en dat er makkelijk ruimte gemaakt kon worden voor het invullen van meer dan één datum. Verder miste nog in het rijtje de medicatiereview, welke ook jaarlijks plaats dient te vinden. Act fase Hierop onderging het formulier de volgende aanpassingen: - bevolkingsonderzoek wordt eenmaal op het formulier gezet, met 3 subgroepen eronder (mammografie, cervix- en darmkankerscreening) - ruimte op het formulier voor meerdere jaren achter elkaar te kunnen invullen - medicatiereview is toegevoegd 12

13 Conclusie Door een aantal maal doorlopen van de cirkel van Deming is het mogelijk gebleken een werkbaar formulier te ontwikkelen wat voldoet aan de doelstelling die is geformuleerd. Het is nl een document geworden op A4 formaat, waarop op een overzichtelijke manier is weergegeven welke surveillance-protocollen voor de betreffende cliënt van toepassing is en wanneer deze weer geëvalueerd dienen te worden. Door jaarlijks de data op dit formulier te bekijken is het makkelijker geworden om gericht te checken of bepaald onderzoek heeft plaats gevonden of dat actie ondernomen dient te worden om bv een verwijzing te regelen naar een specialist of voor het doen plaatsvinden van bloedonderzoek. Hierdoor is de bewaking van de medische problemen van een cliënt nadrukkelijker in beeld en wordt de kans kleiner dat vergeten wordt bepaald onderzoek te verrichten. Doordat ik werk met een beperkt aantal collegae vond de afstelling met m n collegae voornamelijk op informele wijze en vrij ad hoc plaats. Hierdoor kon ik hen makkelijk betrekken bij alle fasen van het project en hoop hen mede hierdoor enthousiast te hebben gekregen, wat een gunstig effect heeft op het draagvlak voor het in gebruik nemen van dit document. Kwaliteitsborging Doordat ik bij Het Raamwerk in dienst blijf op de huidige locatie zal ik één van de artsen zijn, waarvoor het document is ontwikkeld. Ik ben er zelf echt enthousiast over en zal er zeker gebruik van gaan maken. Door het formulier zelf toe te passen en dit ook veelvuldig te benoemen hoop ik het ook onder de aandacht van m n collegae te houden, totdat het voor ons allemaal een vanzelfsprekendheid is dat bv bij de voorbereiding van een OPB het ESP-je is gecheckt... 13

14 Literatuur 1 Zorgaanbod van de Arts Verstandelijk Gehandicapten. NVAVG. Maart De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten. Diverse publicaties. 3 De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten. Standaarden. 4 Nederlands Huisartsen Genootschap Standaarden. Het blauwe vel; Een medisch afsprakenblad. Deborah Traas. Erasmusmc AVGopleiding. Kwaliteitsprojecten Cliëntvolgsysteem. M. Bankras. Erasmusmc AVGopleiding. Kwaliteitsprojecten Reader kwaliteitsproject. Erasmusmc AVGopleiding. 14

15 Evaluatieformulier Surveillance Protocollen Medicatiereview Protocol Diabetes Mellitus Protocol CVRM Protocol COPD Visusscreening Gehoorscreening Bevolkingsonderzoek Mammografie Cervixscreening Darmkanker Epilepsieprotocol Slikprotocol Specifieke Healthwatch Protocol Psychofarmaca Schildkliercontrole Laboratoriumonderzoek: Specialisten bezoek: Evaluatie datum datum datum datum 15