Kwaliteitsproject. Anticonceptie. naar een zorgvuldiger voorschrijfbeleid. In het kader van de opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten.

Transcriptie

1 Kwaliteitsproject Anticonceptie naar een zorgvuldiger voorschrijfbeleid In het kader van de opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten. Ellen Haagsma, aios AVG 2011/2012 1

2 Inhoudsopgave Inleiding 3 Keuze van het onderwerp 4 Steekproef 4 Probleemstelling 5 Uitgangspunten beleid 6 Beschrijving kwaliteitsproject 6 Conclusie 8 Literatuur 8 Bijlage1. Stappenplan anticonceptiebeleid 9 Bijlage 2. Anticonceptie invulformulier 11 2

3 Inleiding Kwaliteitsmanagement is een belangrijk onderdeel van beleid in zorginstellingen. Ook de arts voor verstandelijk gehandicapten heeft daar vanuit zijn professie een taak en verantwoordelijkheid in. In het derde jaar van de opleiding tot AVG wordt gevraagd een kwaliteitsproject uit te voeren. Het doel hiervan is de AVG in opleiding te enthousiasmeren voor het onderzoeken en verbeteren van de kwaliteit in de dagelijkse praktijk. De essentie van kwaliteitsbevordering is gelegen in het opzetten en organiseren van een proces van continue verbetering van de patiëntenzorg, waarbij als het ware telkens een bepaalde cyclus doorlopen wordt. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de cirkel van Deming. Deze wordt tweemaal doorlopen. Plan: Een geschikt onderwerp wordt geselecteerd en men stelt richtlijnen of doelen op voor goede zorg. Aan de hand hiervan wordt een plan gemaakt hoe dit te verbeteren. Do: Uitvoering van het nieuwe plan Check: Evalueren of deze nieuwe werkwijze tot de beoogde verbeteringen leidt. Act: Bijstellen van het plan op punten die bij de evaluatie naar voren kwamen. In een goed kwaliteitsproject wordt deze cyclus ten minste twee keer doorlopen. 3

4 Keuze van het onderwerp Bij het zoeken naar een onderwerp voor het kwaliteitsproject kwam het onderwerp kinderwens en anticonceptie boven tafel. We hadden het gevoel te weinig grip op het onderwerp te hebben. Het onderwerp wordt soms wel in MDO's besproken, maar we missen een duidelijk beleid. Ook weten we niet goed wie welke taak heeft. Wie zorgt er voor seksuele voorlichting en gebeurt het ook? Hoe komen we tot een keus van anticonceptie en waar leggen we dat vast? Welke taak heeft de gedragsdeskundige en welke wij? Het onderwerp vonden alle drie de artsenbetrokken bij de medische zorg van onze zorgorganisatie belangrijk om een kwaliteitsproject van te maken. Echter om het project klein te houden moest een deelprobleem worden uitgekozen. We kozen voor ons eigen aandeel in het voorschrijven van anticonceptie. Steekproef Het gevoel geen grip op de zaak te hebben en dat we niet goed vastleggen wat we met welke reden voorschrijven ben ik gaan onderzoeken. Daarvoor heb ik een woonlocatie genomen waar licht verstandelijk gehandicapte jongeren wonen. Op deze locatie wonen 7 vrouwen. Ik heb hun medische dossiers en hun Elektronisch Cliënten dossiers (ECD)doorgenomen waarbij ik me de volgende vragen stelde: Is er een samenvatting van het medisch dossier aanwezig? Staat hierin of er sprake is van anticonceptiegebruik? Staat er in het ECD informatie over anticonceptie? Bij welke mensen is alleen informatie over anticonceptie te vinden in de decursus van het medisch dossier? Resultaten: 7 vrouwen Totaal Medische samenvatting aanwezig X 0 2 Daarin wel info over A.C X 0 0 ECD info over A.C X 1 4 Decursus enige infromatiebron X 0 2 0=niet aanwezig 1=aanwezig X= geen enkel dossier aanwezig 4

5 Conclusie: Bij 2 van de 6 mensen is er een medische samenvatting aanwezig. Hierin staat niets over a.c. gebruik Bij 4 mensen staat er wel iets over in het ECD Bij 2 mensen is slechts de decursus de enige informatiebron. Bij iedereen is wel ergens informatie te vinden. Probleemstelling Wij als AVG schrijven anticonceptie voor. Dit gebeurt meestal op verzoek van cliënt zelf, de ouders/wettelijk vertegenwoordiger of de PB-er. Ook de arts kan reden hebben om anticonceptie voor te gaan schrijven. In het zorgplan van cliënten komt het onderwerp wisselend aan de orde. In het medisch dossier is goed te vinden welk middel er gebruikt wordt maar vaak niet met welk doel anticonceptie is voorgeschreven en wat de reden is voor de keus van het middel. Misschien is de keus ooit wel overwogen genomen, maar informatie daarover ontbreekt. Doel 1: Beter vastleggen van de reden en keus voor een bepaald anticonceptiemiddel. Achterliggend doel is zorg dragen voor een zorgvuldiger anticonceptie beleid Als er geen vraag over anticonceptie komt van cliënt zelf of omgeving, wordt het onderwerp door ons niet altijd ter sprake gebracht. Wij vinden dat zeker bij de LVG populatie dit met iedereen besproken moet worden omdat zij veel risico lopen op ongewenste zwangerschappen. Maar ook bij MVG en EVG vinden wij het belangrijk om na te gaan of anticonceptie noodzakelijk is. Juist deze groep wordt meer onderworpen aan de wensen van familie en begeleiders. Onze taak is om voor de cliënt het beste beleid te bepalen en uit te voeren. Doel 2: Bespreken van anticonceptie met iedere cliënt (en/of wettelijk vertegenwoordiger) die woonachtig is binnen Amsta en onder onze medische zorg valt. Als extra reden om het voorschrijfbeleid voor anticonceptie te verbeteren is het veranderend inzicht in welke methodes wenselijk zijn en wat de bijwerkingen van middelen zijn. Voorbeeld hierbij is het feit dat veel verstandelijk gehandicapten de prikpil gedurende lange tijd krijgen met een verhoogde kans op botontkalking. Als iemand eenmaal een bepaalde methode gebruikt wordt daar vaak maar mee doorgegaan. 5

6 Doel 3: De behoefte bestaat om het anticonceptiebeleid individueel regelmatiger te evalueren. Tot slot hebben we ons nog de vraag gesteld of ons doel ook is om verantwoording af te leggen voor ons medisch beleid. Omdat wij met een kwetsbare en afhankelijke doelgroep te maken hebben moeten wij zeker bij een onderwerp als anticonceptie zorgvuldig belangen afwegen en ons beleid controleerbaar maken. Uitgangspunten beleid Uitgangspunten voor zorgvuldig anticonceptiebeleid bij onze doelgroep vormen de standaard 'Anticonceptie' van het NHG en de standaard 'Omgaan met vragen omtrent kinderwens en anticonceptie bij mensen met een verstandelijke beperking van de NVAVG'. Daarnaast gaan we uit van de visie van Amsta om te zorgen voor een optimale kwaliteit van leven voor ieder individu. Daarbij hoort het aandacht geven aan seksualiteit, rekening houdend met het niveau van functioneren, wensen van de cliënt en de mate van zelfbepalend vermogen Beschrijving kwaliteitsproject Plan Om onze doelen te bereiken heb ik een stappenplan (zie bijlage 1) gemaakt waarin beschreven wordt welke stappen we nemen bij het voorschrijven van anticonceptie. Daarin komt aan de orde wanneer we anticonceptie bespreken, met wie we dat doen en wat onze aandachtspunten zijn. Ook staat daarin beschreven hoe we dat gaan vastleggen. Daarvoor heb ik een digitaal registratieformulier (zie bijlage 2) gemaakt. Dit document gaat deel uitmaken van het digitale medische dossier. Het registratieformulier is een hulp in het bespreken van de anticonceptie. Hierop staan nogmaals de aandachtspunten. Het stappenplan en het registratieformulier heb ik met de artsen besproken. Daaruit volgden nog kleine wijzigingen en aanvullingen. Do We spraken af dat ieder van ons twee cliënten zou uitzoeken waarbij we het stappenplan zouden volgen en het registratieformulier zouden invullen. Dit zouden nieuwe cliënten kunnen zijn of cliënten waarbij het bespreken van de anticonceptie nodig moest gebeuren. Gezien de beperkte tijd voor het kwaliteitsproject mocht het ook om cliënten gaan waar de anticonceptie recent was afgesproken of geëvalueerd. 6

7 Check We bespraken het stappenplan en dit voldeed en behoefde geen aanpassingen. Daarna bekeken wij alle 6 de ingevulde formulieren en bespraken we of wij op deze manier onze doelstellingen hebben bereikt. Daarbij bleek dat we tevreden zijn met de manier van het vastleggen via het registratieformulier. Een bijkomstig voordeel is dat je gedwongen wordt alle stappen te nemen die nodig zijn voor het zorgvuldig voorschrijven. Een arts vond het formulier voor hem niet overzichtelijk genoeg en had behoefte aan een samenvatting onder aan het formulier. We onderkenden vooral dat vaak een duidelijker beschrijving nodig is van de besluitvorming. Alleen aanvinken van redenen geeft niet altijd voldoende inzicht in ons beleid. Act Het formulier werd aangepast waarbij er vooral veel meer tekstvakken werden toegevoegd zodat we uitgebreider konden motiveren. Tweede cylcus: Plan Het gewijzigde formulier werd besproken en goedgekeurd. Do We spraken weer af dat ieder bij twee cliënten het stappenplan zou gaan volgen en het registratieformulier gaan invullen. Check Opnieuw bespraken we het stappenplan en de ingevulde formulieren. Omdat in het stappenplan staat dat bij iedereen van 15 jaar of ouder de anticonceptie besproken moet worden zou het formulier niet alleen ingevuld moeten worden wanneer specifiek om a.c. wordt gevraagd maar bij iedereen waar een gesprek over a.c. heeft plaatsgevonden. Daarvoor moet het formulier iets aangepast worden. Ook wilden we kunnen aangeven wanneer er twijfel over de wilsbekwaamheid bestaat. Iemand kan namelijk wilsbekwaam zijn in keuzes van anticonceptie maar bijvoorbeeld niet wilsbekwaam in eigen zicht op ouderschapcompetentie Act Het formulier wordt voor het laatst aangepast. 7

8 Conclusie Indien toegepast geeft het stappenplan samen met het anticonceptieregistratieformulier een duidelijke verbetering in het voorschrijven van anticonceptie. Door het volgen van het stappenplan en gebruik te maken van het anticonceptieinvulformulier wordt de keuze zeer zorgvuldig genomen. Achteraf is ook goed na te gaan op welke gronden er een beslissing is genomen, door wie en of dit zorgvuldig is gebeurd. Bij latere problemen met betrekking tot anticonceptie kan hier weer makkelijk op worden teruggegrepen en opnieuw de punten worden geëvalueerd. Daarmee hebben we doel 1 verwezenlijkt. Lastiger is de borging waardoor ook doel 2 en 3 worden verwezenlijkt. Er zal een inhaalslag moeten worden geleverd om te zorgen dat bij iedere cliënt de anticonceptie is besproken volgens het stappenplan. De bespreking van een cliënt in het structurele MDO moet voorlopig de aanleiding zijn om na te gaan of de anticonceptie al is besproken. Voor nieuwe cliënten bestaat er nog geen afvinklijst waarop staat welke zaken er besproken dienen te worden. Als deze er is zal daarop de anti-conceptie moeten staan. Tot nu toe hangt het wel van de spontane inspanning van de arts af of het gebeurd. Gezien de voordelen die het oplevert is de motivatie groot om het te gaan gebruiken. Bij het invullen van de formulieren bleek een evaluatiedatum vaak niet ingevuld te worden. Het zou goed zijn dit wel te doen en te koppelen aan een ondersteuningsplanbespreking of een MDO. Aan het eind van dit kwaliteitsproject hadden we als artsen nog de discussie of dit formulier niet het zoveelste formulier is en ons medisch handelen alleen maar bureaucratischer maakt. Onze conclusie was toch dat het stappenplan en het invulformulier voor onszelf een prettig hulpmiddel is en ons helpt in het uitvoeren van een zorgvuldig anticonceptiebeleid. Literatuur Standaard anticonceptie van de NHG (december 2011) Standaard 'Omgaan met vragen omtrent kinderwens en anticonceptie bij mensen met een verstandelijke beperking van de NVAVG' (oktober 2005) Zorgvuldig overwegen - monotherapie progestagenen Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot AVG, Dederieke Festen (2010/2011) 8

9 Bijlage 1 Stappenplan anticonceptiebeleid Wanneer a.c. bespreken Anticonceptie wordt met alle vrouwen en/of hun wettelijk vertegenwoordigers besproken: die komen wonen bij Amsta of hun eerste menstruatie hebben gehad waarbij dit niet eerder expliciet besproken is Anticonceptie wordt geëvalueerd wanneer veranderingen in de situatie dit noodzakelijk maken (nieuwe relatie, nieuwe reden a.c., klachten bij a.c. gebruik) Jaarlijks wordt voor de OP bespreking bekeken of opnieuw bespreken van de anticonceptie wenselijk is. AVG bespreekt met cliënt en/of wettelijk vertegenwoordiger (zo nodig op verzoek van cliënt in bijzijn van PB-er) Is anticonceptie wenselijk of noodzakelijk Bij verzoek tot a.c. door cliënt, wettelijk vertegenwoordiger of arts bespreken reden van verzoek uitleg verschillende methodes a.c. met voor en nadelen op niveau cliënt AVG beoordeelt de wilsbekwaamheid wilsbekwaamheid ter zake wordt beoordeeld door de AVG. o AVG schakelt bij geen duidelijk beeld van wilsbekwaamheid gedragswetenschapper in AVG laat zich zo nodig nog informeren door derden (gedragswetenschapper, PB-er) over risicoanalyse (Bv in een MDO) AVG beoordeelt wenselijkheid en vorm van A.C daarin wordt meegenomen: risico op zwangerschap risico op SOA besmetting wens tot seksueel contact ontoereikende ouderschapcompetentie betrouwbaarheid middel en gebruiker hinder van menstruatie en mogelijk andere oplossingen diagnoses bij cliënt en gebruik medicatie en of rookgedrag gezondheidsrisico's voor cliënt bij een eventuele zwangerschap genetisch risico bij eventueel kind Besluitvorming Overeenstemming arts en cliënt en/of wettelijk vertegenwoordiger is nodig (volgens WBGO) Indien geen overeenkomst second opinion of wettelijke regeling volgen. De AVG legt het besluit vast in het medisch dossier 9

10 Dit gebeurt door het invullen van het A.C-formulier in het medisch dossier. Daarbij wordt genoteerd datum besluit door en met wie besluit is genomen reden A.C belangrijkste beweegredenen welk middel gebruikt wordt op welke manier en door wie a.c. verstrekt wordt wanneer evaluatiemoment 10

11 Bijlage 2 Anticonceptie invulformulier (Amsta ) Betreft: Geb datum Ingevuld door: Datum: A.c werd aangevraagd A.c werd niet aangevraagd/risico-inventarisatie Door wie is a.c aangevraagd? cliënt begeleiding ouder/wettelijk vertegenwoordiger arts anders: Is cliënt ter zake wilsbekwaam ja nee twijfel Reden geen kinderwens, wel (kans op)seksueel contact genetische risico s voor het kind zwangerschap en bevalling te groot risico voor cliënt ontoereikende ouderschapscompetentie reductie van kans op SOA-besmetting/verspreiding beïnvloeding van menstruatie ivm menstruatiepijn ivm ongewenst bloedverlies ivm hevig bloedverlies anders: Factoren die keuze beïnvloeden leeftijd roken gebruik anti-epileptica fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine, ethosuximide, oxcarbazepine, topiramaat >200 mg/dag Oestrogeendosering verhogen tot mg per dag! lamotrigine a.c. doet serumspiegel met 50% dalen, GEEN STOPWEEK! HVZ in VG medicatietrouw aanwezig afwezig toezicht op dagelijkse inname aanwezig expliciete voorkeur cliënt/wettelijk vertegenwoordiger anders: Gekozen a.c-middel: Motivatie/toelichting Middelen met contra-indicaties Noodzaak condoomgebruik besproken! Wijze inname of verstrekking: zelfstandig onder begeleiding toediening/plaatsing (prikpil,spiraal, implanon) door: 11

12 Accoord: cliënt ouder/wettelijk vertegenwoordiger Evaluatiedatum: 12