MEDISCHE GEGEVENS TEN BEHOEVE VAN TANDHEELKUNDIGE BEHANDELING ONDER NARCOSE

Transcriptie

1 MEDISCHE GEGEVENS TEN BEHOEVE VAN TANDHEELKUNDIGE BEHANDELING ONDER NARCOSE Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten Rob Jongbloed oktober 2014

2 1. Inleiding In het kader van de specialisatie tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten leert de AIOS in het tweede jaar over kwaliteitsmanagement. in het onderwijsblok Kwaliteitszorg. Het doel van dit blok is dat de AIOS leert om kwaliteitsverbeteringen aan te brengen in de dagelijkse praktijk van de instelling waar hij of zij werkt. Gedurende het derde jaar van de opleiding zal de AIOS daadwerkelijk een kwaliteitsverbetering vormgeven op het gebied van een door hem/haar gesignaleerd probleem. Om dit kwaliteitsproject goed en binnen bepaalde kaders uit te kunnen voeren, wordt gebruik gemaakt van de Kwaliteitscirkel van Deming. Deze kwaliteitscirkel is een cyclisch proces, bestaande uit vier fasen. Figuur 1. Cirkel van Deming Plan: Do: Check: Act: Naar de huidige werkzaamheden kijken en een plan opstellen voor verbetering van deze werkzaamheden. Vaststellen van de te bereiken resultaten, definiëren van de doelstellingen en aangeven hoe je deze doelstellingen wilt meten. Uitvoeren van de geplande verbetering (het goedgekeurde plan uit de vorige fase vormt daarbij het uitgangspunt). Meten van het resultaat van de verbetering, deze vergelijken met de oorspronkelijke situatie en toetsen aan de vastgestelde doelstellingen. Bijsturen aan de hand van de gevonden resultaten bij Check (evalueren en ingrijpen).

3 De Deming Cirkel blijft zich herhalen, zodat er een proces ontstaat waarin continu verbeteringen worden doorgevoerd c.q. behaalde verbeteringen geborgd worden. In de instelling waar ik werk (Prinsenstichting, Purmerend) is een gespecialiseerde tandartspraktijk aanwezig. Gemiddeld 3 keer per jaar ondergaan 3 tot 5 cliënten, verbonden aan de instelling, een tandheelkundige ingreep onder algehele narcose in een nabijgelegen ziekenhuis (Zaans Medisch Centrum). Sinds jaar en dag ontvangt de AVG, de algemeen arts van de instelling of de huisarts van de cliënt, ruim voordat de tandheelkundige ingreep gepland staat, een verzoek van de tandarts om een formulier met medische gegevens in te vullen. Deze gegevens zijn noodzakelijk voor de behandelend anesthesist. Er zijn afspraken gemaakt met de anesthesisten van het betreffende ziekenhuis, dat voor onze cliënten een preoperatief lichamelijk onderzoek (gezien de extra belasting) niet noodzakelijk is.

4 2. Probleemstelling Sinds 2004 wordt, bij het in het ziekenhuis ondergaan van een tandheelkundige ingreep, vooraf gebruik gemaakt van een formulier waarop medische gegevens van de betreffende cliënt ingevuld moeten worden. Aan de behandelend arts (huisarts, AVG, instellingsarts) wordt gevraagd dit formulier in te vullen. Het gebruikte formulier is nooit geëvalueerd. Vanwege de toenemende decentralisatie van cliënten van de Prinsenstichting komt het steeds vaker voor dat aan huisartsen in de wijk gevraagd wordt het formulier in te vullen. Uit die hoek kwam dan ook de eerste kritiek. Enkele items op het formulier waren onduidelijk en de huisarts krijgt onvoldoende informatie betreffende het soort ingreep, de operateur en het ziekenhuis waar de ingreep zou plaatsvinden. Om een optimale zorg voor onze cliënten te waarborgen is het essentieel om zorgvuldig te werk te gaan. Het is derhalve belangrijk om in de keten van zorgverleners duidelijkheid te verschaffen over wat er precies gaat gebeuren en wie, welke verplichtingen heeft in het te doorlopen proces. Efficiënte informatie verschaffing draagt er toe bij de problematiek rondom de cliënt helder in beeld te krijgen. Bovenstaande was reden om het tot nu toe gebruikte formulier aan een grondige evaluatie te onderwerpen. Doel van dit project is te komen tot een overzichtelijk formulier, waarop alle informatie te vinden is, die essentieel is voor de anesthesist om een goede inschatting te kunnen maken van de eventuele risico's verbonden aan een narcose. Draagvlak: De tandartsen onderkennen dat het gebruikte formulier verouderd is en aanpassingen behoeft. Zij juichen een evaluatie van het bestaande formulier toe en hopen zo eventuele risico s, verbonden aan een ingreep onder narcose, tot een minimum te beperken. De huisartsen vinden het formulier onduidelijk en missen verschillende items. Zij waren degenen met kritiek op het formulier en zijn gaarne bereid mee te werken aan de ontwikkeling van een "net formulier, dat recht doet aan alle betrokken partijen". De AVG vindt dat de huidige procedure onduidelijkheid schept ten aanzien van voorbereiding en verantwoordelijkheden. Zij is bereid zich in te zetten voor herziening van de huidige procedure. De tandartsassistenten zijn eveneens de mening toegedaan dat het formulier en de procedure nodig eens tegen het licht gehouden kan worden.

5 3. Plan Het verzamelen van informatie betreffende de bestaande formulieren, de huidige procedure en de zorgverleners die in het traject een rol spelen. - Met behulp van de tandartsassistenten heb ik alle bestaande informatie boven water gekregen en inzicht gekregen in de huidige procedure. De voorhanden zijnde informatie bestond uit: 1. Datum waarop samenwerking met ZMC van start is gegaan. 2. Afspraken met het ZMC (bv afspraak alleen medische gegevens en geen preoperatief onderzoek vanwege belasting cliënten). 3. Het protocol: "Stap voor stap protocol narcosedag". 4. Brieven met "afspraken i.v.m. de behandeling onder narcose" naar ouders en/of verzorgers. 5. Het bestaande formulier: "Medische gegevens voor preoperatief onderzoek t.b.v. tandheelkundige behandeling". - De zorgverleners die een rol spelen in het bovengenoemde traject zijn: de anesthesisten van het ZMC, de huisartsen in de verschillende wijken die cliënten van de Prinsenstichting onder hun hoede hebben, de artsen (AVG, AVG i.o., en algemeen arts) van de Prinsenstichting, de betreffende tandartsen van de Prinsenstichting en de tandartsassistenten.

6 4. Do-Check-Act Do/Check: Inventariseren van de meningen m.b.t. de huidige procedure en m.b.t. het bestaande formulier "Medische gegevens voor preoperatief onderzoek t.b.v. tandheelkundige behandeling" (bijlage 3). - De huidige procedure is besproken met tandartsen en assistenten: iedereen is tevreden over huidige procedure wat betreft planning, toestemmingsformulier naar ouders/verzorgers, informatieverschaffing aan ouders/verzorgers en woongroep en afspraken met het ZMC voorafgaande en op de narcosedag. - Het huidige preoperatieve formulier voor medische gegevens bleek nog nooit geëvalueerd te zijn. De met de Prinsenstichting samenwerkende huisartsen hadden enkele kritische opmerkingen t.a.v. het formulier en de AVG's waren de mening toegedaan dat er items op het formulier ontbraken. Het huidige formulier werd voorgelegd ter beoordeling aan één anesthesist, één AVG, de algemeen arts, twee huisartsen uit de wijk, twee tandartsen en twee tandartsassistenten met de vraag of zij het formulier kritisch onder de loep wilden nemen en voorzien van al hun op- en aanmerkingen Act/Do: Aanpassen van de oorspronkelijke versie n.a.v. het commentaar. - De anesthesist miste vooral informatie met betrekking tot het mond-keel gebied (zoals maximale mondopening, spasmen en losse tanden). De overige gegevens voldeden grotendeels aan hun wensen. Eén van de huisartsen had toevoegingen die met name betrekking hadden op duidelijkere registratie van namen, telefoonnummers en informatie betreffende data en type ingreep. De AVG had als (extra) toevoeging, naast bovenstaande opmerkingen, behoefte aan meer informatie betreffende de verstandelijke beperking (etiologie en ontwikkelingsleeftijd) en de gedragskenmerken van de cliënt. Ook voor de tandartsen waren de gedragskenmerken van de cliënt het belangrijkste ontbrekende item. Verder lieten de tandartsen weten het met name van belang te vinden welke informatie de anesthesist essentieel vond. - De op- en aanmerkingen van de anesthesist, huisartsen, AVG, algemeen arts en tandartsen zijn allemaal verwerkt in een nieuw formulier. De aangepaste versie wordt opnieuw voorgelegd aan artsen, tandartsen, assistenten en anesthesist. Check: Collega's gaan het formulier herbeoordelen en geven hun 2e commentaar op de aangepaste versie. - Door de anesthesist, de AVG en door één huisarts werden nog enkele voornamelijk tekstuele opmerkingen gemaakt. De tandartsen en overige collegae hadden geen nieuw commentaar.

7 Act: De voorlopig definitieve versie wordt vervaardigd n.a.v. het laatste commentaar. - Het formulier wordt aan alle collegae die meegedaan hebben aan deze evaluatie aangeboden. - Het formulier wordt, voorzien van logo, digitaal opgeslagen en kan vervolgens zodra dat nodig is naar de betreffende arts worden verstuurd.

8 5. Borging: -Met betrekking tot het gebruik: Het formulier "Medische gegevens t.b.v. preoperatief onderzoek bij tandheelkundige behandeling" vormt een vast onderdeel van het protocol dat doorlopen moet worden. Dit protocol fungeert tot ieders tevredenheid. Het is niet te verwachten dat het verbeterde formulier daar een verandering in zal aanbrengen. Het vernieuwde formulier wordt door de daarvoor verantwoordelijke tandartsassistente naar de betreffende arts verstuurd (momenteel nog per fax vanwege privacy problemen). Deze vult het vervolgens in en stuurt het zo spoedig mogelijk retour naar de tandartsassistente. Zo nodig helpt de tandartsassistente de betreffende arts eraan herinneren het formulier te retourneren. Het geretourneerde formulier wordt vervolgens gefaxt naar de polikliniek anesthesie van het ZMC en het wordt met de overige informatie (o.a. brief met tijden waarop cliënten gepland staan) digitaal opgeslagen in de map van de desbetreffende "narcosedag". Deze procedure is niet anders dan voorheen en werkt naar ieders tevredenheid. - Met betrekking tot evaluatie: De tandartsassistente (verantwoordelijk voor het hele protocol) zal er jaarlijks zorg voor dragen dat het formulier door één AVG, één HA en een anesthesist opnieuw becommentarieerd wordt en zo nodig aangepast.

9 6. Conclusie Het doel van dit kwaliteitsproject is om binnen de Prinsenstichting tot een verbetering van het al jaren gebruikte formulier betreffende "Medische gegevens t.b.v. preoperatief onderzoek bij tandheelkundige behandeling" te komen. Met behulp van dit vernieuwde formulier moet uiteindelijk de anesthesist een betere inschatting kunnen maken van eventuele risico's die verbonden zijn aan een narcose bij onze cliënten met een verstandelijke beperking. Zeven collegae uit verschillende specialismen werd gevraagd het betreffende formulier te becommentariëren. Na twee commentaarrondes werd een, door alle betrokkenen positief beoordeeld, vernieuwd formulier geïmplementeerd. Het enthousiasme waarmee de collegae, maar met name ook de tandartsassistenten, zich wilden inzetten voor dit project sterkt mij in de gedachte dat borging gewaarborgd zal zijn. Literatuur 1.Grol, R. kwaliteitsbevordering voor en door huisartsen. 1995, NHG 2. Richtlijn procedurele sedatie voor mensen met een verstandelijke beperking, 2014 (Concept richtlijn NVAVG) 3. Geneesmiddelen bulletin, 2014; 48: Goed voorbereid onder narcose, Kwaliteitsproject, 2007, Margreet Wallinga 5. Richtlijn Het Preoperatieve Traject, 2010, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

10 Bijlage 1: Tijdspad Juni-juli 2014 Juli 2014 Juli 2014 Augustus 2014 Aug.-sept Sept.-oktober 2014 Oriëntatie huidige situatie; Inventarisatie draagvlak Plan van aanpak Huidige formulier voorleggen aan betrokkenen voor commentaar Aanpassen formulier Het aangepaste formulier opnieuw laten becommentariëren Het commentaar verwerken en het nieuwe formulier implementeren

11 Bijlage 2: Doorlopen fasen van het kwaliteitsproject aan de hand van de Cirkel van Deming Aanpassen conceptversie n.a.v. commentaar Plan van aanpak Format laten beoordelen door anesthesist, HA, AVG en instellingsarts Concept format opstellen Definitieve format n.a.v. commentaar Aangepaste versie van format opnieuw laten becommentariëren Collegae geven op- en aanmerkingen op aangepaste versie

12 Bijlage 3: Oorspronkelijke formulier Medische gegevens voor preoperatief onderzoek t.b.v. tandheelkundige behandeling Narcosedatum: Naam: Groep: Geb.datum: Tel. woning: Aard, mate en oorzaak van de handicap met name als direct van belang voor anesthesie (bijv Down, Prader Willi, ernstige deformiteiten): Problemen van hart en longen: Allergieën: Nadere anamnestische gegevens: Medicatiegebruik: Hepatitis B status: AB- profylaxe: Evt. nadere info bij: Datum:

13 Bijlage 4: Nieuwe formulier Medische gegevens t.b.v. preoperatief onderzoek bij tandheelkundige behandeling Datum ingreep 1 : Te verrichten behandeling 1 : Naam 1 : Geb.datum 1 : Adres 1 : Tel. woning 1 : Aard en oorzaak van de handicap met name als direct van belang voor anesthesie (bv. Down, Prader Willi, ernstige deformiteiten): Mate van verstandelijke beperking (ontwikkelingsleeftijd): Gedragskenmerken, psychiatrie (bv. agressie, automutilatie): Eerdere anesthesie ervaringen: Allergieën: Medicatie: Afwijkingen in het KNO gebied: - beperkte mondopening 1 : ja/nee - spasmen/torti colli: ja/nee - losse tanden 1 : ja/nee/onbekend Problemen van hart en longen: Meest recente RR, pols, temperatuur, gewicht, lengte (incl. datum van meting) Specifieke aandachtspunten (bv. cortisol stressschema): Epilepsie: Hepatitis B status: Indicatie AB- profylaxe: Status NR/NB beleid: ja/nee Premedicatie gegeven? (zo ja, wat, dosering, tijdstip): Nadere anamnestische gegevens: Ingevuld door (+ functie): Evt. nadere info bij (dossierhouder): Tel: Datum: 1) in te vullen door tandarts of tandartsassistente