Cyclische afspraken een terugkerend probleem

Transcriptie

1 Cyclische afspraken een terugkerend probleem De antipsychoticacontrole Kwaliteitsproject in het kader van de AVG-opleiding Niels Huisman s Heeren Loo, locatie Druten/Geldermalsen/Tiel

2 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Inleiding 4 Probleembeschrijving 4 Onderzoek 5 Uitvoering Cirkel 1 6 Cirkel 2 7 Cirkel 3 8 Borging 9 Conclusie 9 Bijlage 1: protocol Bijlage 2: uitslagen onderzoek 11 Bijlage 3: overzicht cyclische afspraken 12 2

3 Voorwoord In het kader van de opleiding tot AVG wordt er in het 2 e en 3 jaar van de opleiding een kwaliteitsproject verricht binnen de opleidingsinstelling, om een bepaald aspect van de zorg te verbeteren. De AIOS wordt hiermee voorbereid op het toekomstige werken op de instelling, waar geregeld kwaliteitsverbeteringen worden ingezet. Voor dit kwaliteitsproject zijn de cyclische afspraken als onderwerp gekozen, waarbij specifiek is gekeken naar de antipsychoticacontrole. Op de volgende pagina zal worden uiteengezet waarom deze keuze is gemaakt. Het kwaliteitsproject doorloopt enkele malen de cirkel van Deming, een veel gebruikte methode om systematisch te werk te gaan met kwaliteitsverbetering. In de cirkel van Deming worden de volgende 4 onderdelen onderscheiden: Plan: Kijk naar de huidige werkzaamheden, ontwerp een plan voor verbetering van deze werkzaamheden en stel doelstellingen vast voor deze verbetering. Do: Voer de geplande verbetering uit. Check: Meet het resultaat van de verbetering, vergelijk deze met de voorgaande situatie en met de doelstelling. Act: Verwerk de constateringen uit de Check-fase en maak aanpassingen voor de volgende Plan-fase. 3

4 Inleiding Binnen de medische zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, zijn er afspraken die op regelmatige basis terugkomen, de cyclische afspraken. Bekende voorbeelden hiervan zijn de controles in het kader van de CVRM (cardiovasculair risicomanagement), gehoor- en visuscontroles en diverse cyclische labcontroles zoals de schildklierfunctie en healthwatches. In de ideale situatie lopen verlopen deze controles vloeiend, zowel qua organisatie als qua inhoud. Mijn ervaring is echter dat het proces van deze cyclische afspraken foutgevoelig is. Oorspronkelijk wilde ik alle cyclische afspraken samen als onderwerp nemen voor het kwaliteitsproject, maar daar dat vermoedelijk een onhaalbare kaart zou zijn, heb ik dit gespecificeerd naar de antipsychotica controle. Probleembeschrijving Toen ik in 2013 als arts binnen de medische dienst van s Heeren Loo locatie Druten ben komen werken, stond er geregeld een antipsychoticacontrole op mijn agenda. Vaak zag ik dan een cliënt die al langdurig antipsychotica gebruikte, waarbij vrij onduidelijk was welke vragen ik moest stellen en waar ik qua lichamelijk onderzoek op moest letten. Er was (en is) een protocol in omloop uit 2010, zie bijlage 1. Echter betreft dit een summier protocol, wat geen duidelijke handvatten geeft voor het adequaat uitvoeren van de antipsychoticacontrole. Daarnaast was er heel veel onduidelijkheid over wanneer cliënten hiervoor gepland werden, en of alle cliënten met antipsychotica deze controle kregen. Er zat geen structuur in de planning en daarnaast was nauwelijks terug te vinden in het medisch dossier of een controle had plaatsgevonden. Bij cliënten waarbij een nieuw antipsychoticum werd gestart (of een switch van medicatie), werd dit niet altijd doorgegeven aan de doktersassistenten waardoor deze cliënten niet werden opgenomen in de controle. Ook was er geen eenduidige afspraak over hoe de controle weggezet moest worden in Promedico, het HIS dat we gebruiken. Het onderzoekje op de volgende pagina toont dit heel duidelijk. Een ander moment waarop fouten ontstonden was de controle zelf. Het was onduidelijk of een cliënt doorgepland werd na een consult. Was de afspraak afgezegd, dan was het risico om uit controle te vallen helemaal groot. Februari 2016 ben ik teruggekomen op de instelling na mijn stagejaar. Inmiddels bleken de sporadische controles, zoals ze eerder nog gedaan werden, niet meer door de arts te worden uitgevoerd, maar verrichtten de doktersassistentes dit onderzoek, bestaande uit de bloeddruk, gewicht, lengte en buikomtrek. 4

5 Onderzoek eigen cliëntenpopulatie In de beginfase (cirkel 1) van het kwaliteitsproject heb ik een onderzoekje verricht binnen mijn eigen patiëntenpopulatie. Hierbij ben ik bij alle mensen die antipsychotica gebruiken, gaan kijken of er in het verleden een antipsychoticacontrole heeft plaatsgevonden, waarbij met name gekeken werd naar potentiële bijwerkingen van de medicatie. Daarnaast heb ik gekeken onder welke episode deze controle is weggeschreven en of hier een duidelijke structuur in zit. Dit alles is een onderbouwing voor het nut van dit kwaliteitsproject. Het totaal aantal cliënten dat ik per februari 2016 onder mijn hoede had, was 125 cliënten (zie bijlage 2). Deze cliënten zijn verspreid over 17 verschillende woningen, allen op het terrein van s Heeren Loo in Druten. De spreiding van de ernst van de verstandelijke beperking loopt van licht tot zeer ernstig verstandelijk beperkt. Leeftijden lopen van 6 jaar tot 84 jaar. Binnen de groep van 125 cliënten vallen er 33 binnen het MVG-cluster (moeilijk verstaanbaar gedrag). Van deze 125 cliënten zijn er 47 die op het moment van het onderzoek antipsychotica gebruiken, hetgeen neerkomt op 38% van de groep cliënten. Van deze 47 cliënten met antipsychotica zijn er 14 cliënten bij wie er geen antipsychoticacontrole is beschreven, overeenkomend met 30% van de groep. Van de 33 cliënten waarbij wel minimaal 1 antipsychoticacontrole is gedaan, is deze bij 9 cliënten (27%) weggeschreven onder 2 verschillende episoden, hetgeen wil zeggen dat de controle 2 keer gedaan is maar niet binnen dezelfde episode is opgeschreven. Bij de overige 24 cliënten (73%) staat de antipsychoticacontrole slechts onder 1 episode vermeld. De episoden waaronder de controle is vermeld, zijn zeer uiteenlopend. De belangrijkste groep betreft de autisme spectrum stoornis, goed voor 15 keer controle. Andere episoden zijn oa; gedragsproblemen, tics en spanningen, ADHD, psychotische stoornis, angststoornis en de minder logische episodenamen zoals MDO, hypertensie, controle maart 16 en PMO/CVRM. Bovenstaande illustreert een tweetal problemen. Namelijk dat er allereerst bij een behoorlijk gedeelte van de clienten met antipsychotica, geen antipsychoticacontrole gedaan is. Daarnaast blijkt ook dat als er al een controle gedaan is, deze niet op een eenduidige wijze wordt weggezet in ons medisch dossier. Voldoende ruimte is er voor verbetering. 5

6 Cirkel 1 Plan: De eerste stap van dit kwaliteitsproject is geweest, om goed in kaart te brengen hoe de huidige antipsychoticacontrole uitgevoerd werd bij mijn cliënten, en waar dit in Promedico was weggeschreven. Deze informatie wilde ik gebruiken om aan mijn collega s te kunnen aantonen dat er een probleem is, om daarmee draagvlak te creëren. Do: Bij de apotheek heb ik een overzicht aangevraagd van al mijn cliënten die antipsychotica gebruiken. Bij deze mensen ben ik vervolgens nagegaan of er in Promedico beschreven staat of er een antipsychoticacontrole verricht is waarbij ik ook in kaart heb gebracht onder welke episode(n) deze controle is weggeschreven. Hiervan heb ik een kort verslag gemaakt, zoals te zien is op pagina 5. Check: De uitslagen van het onderzoekje heb ik meegenomen naar een artsenoverleg, om daarin te bespreken of meer mensen dit als een probleem zagen. Dat bleek inderdaad het geval, waardoor ik me gesteund voelde om dit kwaliteitsproject verder uit te gaan bouwen. Daarnaast heb ik met de doktersassistentes samen gezeten, om hen te vragen of ze de planning van de cyclische afspraken ook als een probleem zagen. Ook dat was het geval. Act: Na de overleggen met collega s voelde ik voldoende draagvlak om aan de slag te gaan met de antipsychoticacontrole. 6

7 Cirkel 2 Plan: Binnen Promedico, het huisartseninformatiesysteem dat wij gebruiken, zit een takenmodule waarbij taken met een terugkerend patroon voor de toekomst zijn te plannen. Binnen deze cirkel ben ik gaan kijken wat er allemaal mogelijk is binnen Promedico en hoe de verschillende mogelijkheden concreet werken. Ik ben nagegaan wat verschillende opties zouden zijn voor een goede ICPC-codering, om op een eenduidige wijze de controle weg te schrijven in Promedico. Do: Ik heb een voorstel gemaakt over hoe de takenmodule ingezet zou kunnen worden voor de planning. Hierbij heb ik aangegeven dat er meteen een terugkerende taak voor meerdere jaren in Promedico gezet kan worden, zodat de borging ook geregeld is. Dit voorstel heb ik besproken in het gezamenlijke artsen/assistentenoverleg. Als ICPC-codering heb ik gekozen voor A85: Bijwerking geneesmiddel met als titel van de episode Antipsychoticacontrole. Check: Het voorstel voor het gebruik van de takenmodule is tegengehouden door de doktersassistentes. Zij willen liever een database waarin alle cyclische afspraken zijn terug te vinden en waarin snel een overzicht te krijgen is van alle cliënten. Middels promedico is dat veel lastiger. Het gebruik van de takenmodule náást een nieuw te ontwikkelen zagen ze ook niet zitten, omdat dat dubbele handelingen zou betekenen. Ook de voorgestelde episodenaam is er niet doorheen gekomen, wel de daarvoor geschikte ICPC-codering A85. Act: Het was duidelijk dat er een nieuw voorstel moest komen voor een planningssysteem. Hier ben ik in cirkel 3 mee aan de slag gegaan. Daarnaast ben ik aan de slag gegaan met de episodenaam, zodat die wel geaccepteerd werd. 7

8 Cirkel 3 Plan: Samen met de doktersassistentes en de coördinator van de Medische dienst ben ik gaan praten over waar een database aan zou moeten voldoen en welke controles hier allemaal in terug kunnen komen. Vervolgens ben ik samen met de coördinator aan de slag gegaan met het maken van deze database (bijlage 3), middels het gebruik van Excel. Alle cliënten zijn hierin opgenomen met daarbij controles zoals CVRM, hypertensie, antipsychotica, hypothyreoïdie etc. Door één van deze controles aan te klikken is eenvoudig te zien welke mensen allemaal in een bepaalde maand gecontroleerd dienen te worden. Daarnaast is in het Excel-bestand opgenomen wat er binnen ieder protocol verricht moet worden. Een nieuw voorstel voor de episodenaam was Medicatie controle onder ICPC A85 Do: De database is besproken met de doktersassistentes en hen is gevraagd de database te vullen, met ondersteuning van de coördinator. Daarnaast is de huisarts in opleiding ingeschakeld, om bij alle cliënten met antipsychotica de controle uit te voeren, als dit afgelopen jaar nog niet gedaan was. De planning hiervoor is door de doktersassistente geregeld. Tevens is het voorstel gedaan om de antipsychoticacontrole standaard door de arts te laten plaatsvinden, waar dit de afgelopen maanden door de doktersassistentes verricht was. Check: Bij de doktersassistentes is nagevraagd of ze het systeem goed snappen en kunnen toepassen. Dit bleek zo te zijn en snel was het systeem in zijn geheel gevuld. Door het inzetten van de huisarts in opleiding, zijn in korte tijd de achterstallige antipsychoticacontroles ingehaald. In het artsenoverleg is het voorstel om de antipsychoticacontrole door de arts te laten verrichten goedgekeurd. De voorgestelde episodenaam is goedgekeurd. Act: Een aantal zaken moeten nog breder in gang gezet worden om het nieuwe systeem succesvoller te maken. Zo moeten de artsen de database ook nog frequenter gaan gebruiken/controleren, bijvoorbeeld tijdens het multidisciplinaire overleg dat we eens per 3 maanden hebben per woning. Tevens moeten de artsen doorgeven als er nieuwe informatie in de database moet, zoals wanneer er een nieuwe cliënt is of nieuwe antipsychotica worden uitgeschreven. Inhoudelijk moet er nog kritisch gekeken worden naar het huidige protocol. 8

9 De afgesproken episodenaam en ICPC-codering is op mijn verzoek in één handeling aangemaakt voor al onze cliënten, waarbij direct aanpassingen in de episode zijn gedaan zodat deze niet meer automatisch wordt afgesloten maar altijd actueel blijft. Borging Over de borging van de database maak ik me op dit moment geen zorgen. De doktersassistentes, die hier met name veel gebruik van maken, zijn lyrisch over de database en zien dit als een flinke verbetering ten opzichte van de voorgaande situatie. Wel is het van belang dat er nog betere methoden worden gekozen voor terugkoppeling door de artsen, nadat cyclische afspraken verricht zijn en deze dus doorgepland moeten worden. Hier ligt met name voor de artsen nog een belangrijke rol. Daarnaast is het ook zeer van belang dat de artsen aan de doktersassistentes laten weten wanneer iemand moet worden opgenomen in de database, zoals bij het uitschrijven van nieuwe psychofarmaca of wanneer er een nieuw ontdekte diabetes is. Een middel dat de borging positief zou kunnen beïnvloeden is het multidisciplinair overleg, dat eens per 3 maanden per woning plaatsvindt. In dit gesprek, waarbij de arts/gedragskundige/persoonlijk begeleider aanwezig zijn, kan de database erbij worden gepakt om te zien of bij alle cliënten de controles worden doorgepland. In dit MDO wordt toch al bij alle cliënten met antipsychotica besproken hoe het gaat met de medicatie, en of er nog steeds indicatie is voor de medicatie in de huidige dosering. Conclusie Oorspronkelijk was het mijn bedoeling om de antipsychoticacontrole inhoudelijk kritisch te bekijken en het protocol uit 2010 aan te passen. In de loop van dit kwaliteitsproject kwam de nadruk echter te liggen op de planning van deze controle (en de cyclische afspraken in zijn algemeenheid) en de verslaglegging van deze controle in Promedico. Met het kritisch bekijken van de inhoud van de controle is reeds een begin gemaakt en hier zal ik de komende periode ook mee doorgaan. Ondanks dat ik in het begin dacht veel draagvlak te hebben voor de voorgestelde wijzigingen, bleek dit tot best wat weerstand te leiden. Voor mijn gevoel speelde onbekendheid met de mogelijkheden van Promedico een rol in de weerstand. Nadat ik de plannen op verzoek van de doktersassistentes gewijzigd had, waren zij zeer positief over de nieuwe werkwijze en hebben ze uiteindelijk het leeuwendeel van het invullen van de database op zich genomen. Voor de toekomst neem ik mee dat ik van tevoren nog beter in beeld moet hebben hoe alle partijen bepaalde wijzigingen voor zich zien en of daar conflicterende meningen tussen zitten. 9

10 Bijlage 1 Protocol bij gebruik van antipsychotica Van: AVG s Heeren Loo Rivierenland Datum: juni 2010 Protocol antipsychotica hanteren bij start antipsychoticum Dit ter preventie ontwikkeling metabool syndroom en signalering neurologische complicaties Fam/pers anamnese Intoxicatie: Nicotine (pakjes/jaren): Lichamelijk onderzoek: BMI nulmeting 4 weken 8 weken 12 weken ½ jaar jaarlijks X X X X X X (lengte/gewicht) Buikomvang X X X Tensie X X X X X Pols Bewegingsstoornis X X X X X Lab: Glucose X X X X X nuchter Vetscreening nuchter X X 1 x per 5 jaar ADVIES bij ontwikkelen overgewicht en/of diabetes: - verlagen dosering - over op een ander antipsychoticum - start voedingadvies/consult diëtiste - indien geen verbetering evt. start metformine Bronnen; - Protocol afdeling somatiek GGZ Nijmegen - Overzichtsartikel Tijdschrift voor psychiatrie 50 (2008)9; Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik. 10

11 Bijlage 2 Aantal cliënten onder mijn hoede N=125 Cliënten met antipsychotica N=47 (38%) Cliënten zonder antipsychotica N=78 (62%) Geen antipsychoticacontrole verricht N=14 (30%) Wel antipsychoticacontrole verricht N=33 (70%) Één episode N=24 (73%) Twee episodes N= 9 (27%) ASS: N=15 Gedragsproblemen N=4 PMO/CVRM, bipolaire stoornis, overprikkeld gedrag,adhd komen allen 2 x voor als episode Hypertensie, gedrag hechtingsstoornis, CVRM, tics en spanningen, psychotische stoornis, antipsychotica onderzoek, angststoornis, MDO, stemmingswisselingen, depressieve klachten, andere preventieve verrichtingen, ctr maart 2016, paniekaanval, gedrag stemmingsstoornis, retardatie komen allen 1x voor als episode. 11

12 Bijlage 3 12