Jaarlijkse medicatie evaluatie en beoordeling. Kwaliteitsproject

Transcriptie

1 Jaarlijkse medicatie evaluatie en beoordeling Kwaliteitsproject AVG Opleiding Erasmus MC K. Chong, AIOS AVG

2 Inleiding Jaarlijkse medicatie evaluatie en beoordeling In de VGN Handreiking Medicatiebeleid Gehandicaptenzorg staat het volgende beschreven: De Arts voor Verstandelijk Gehandicapten zorgt, indien hij verantwoordelijk is voor het voorschrijven van medicatie in het kader van behandeling, voor de minimaal jaarlijkse evaluatie en beoordeling van medicatiegebruik van cliënten. Dit doet hij in samenwerking met diegenen die in het medicatieproces een rol spelen. Naast de cliënt en/of diens vertegenwoordiger kunnen dit bijvoorbeeld de persoonlijk begeleider en apotheker zijn. Hetzelfde geldt voor de huisarts, indien hij verantwoordelijk is voor het voorschrijven van medicatie in het kader van behandeling, en de apotheker, indien hij medicatie levert.(1) Een medicatiebeoordeling is een beoordeling van de farmacotherapie door patiënt, arts en apotheker op basis van een periodieke gestructureerde, kritische evaluatie van de medische-, farmaceutische- en gebruiksinformatie. Maatstaf bij de beoordeling zijn de individuele behoeften van een patiënt ten aanzien van zijn of haar geneesmiddelgebruik. Voor een medicatiebeoordeling zijn gegevens nodig over de gebruikte medicatie, (medicatieoverzicht van de apotheek); medische gegevens (medische voorgeschiedenis, (contra)indicaties, intoleranties en meetwaarden) en gegevens van de patiënt (verkregen uit een interview/consult: farmacotherapeutische anamnese).(2) Doel Het doel van de medicatiebeoordeling is optimalisatie van de bestaande farmacotherapeutische behandeling van een patiënt om verergering van aandoeningen of complicaties door farmacotherapeutische behandelingen of door aandoeningen zelf te voorkomen alsmede door afstemming van de behandeling op de behoefte van de patiënt het zelfmanagement van de patiënt te bevorderen. Medicatiebeoordeling is een vorm van zorggerelateerde preventie. (3) STRIP Voor de huisartsen is in 2012 de Systematic Tool to Reduce Inappopropriate Prescribing (STRIP) ontwikkelt voor het systematisch beoordelen van polyfarmacie bij ouderen. De STRIP wordt aanbevolen voor patiënten van 65 jaar of ouder die chronisch 5 of meer geneesmiddelen gebruiken en daarbij minstens een van de volgende risicofactoren hebben: verminderde nierfunctie, (aanwijzingen voor) verminderde cognitie, verhoogd valrisico, signalen van verminderde therapietrouw, niet zelfstandig wonend, of een niet geplande ziekenhuisopname. Deze medicatiebeoordeling bestaat o.a. uit een farmacotherapeutische anamnese, een farmacotherapeutische analyse en het samenstellen van een farmacotherapeutisch behandelplan door de arts en apotheker. In de analyse worden met een gestructureerde methode mogelijke farmacotherapie gerelateerde problemen (FTPs) geïdentificeerd, hierbij wordt o.a. gebruik gemaakt van de START- en STOPP criteria.(1) In het pilotonderzoek 'Implementatie en evaluatie polyfarmacie bij ouderen van ZonMw, zijn bij 60 patiënten de STRIP-methode toegepast (Bij 58 patiënten heeft een volledige medicatiebeoordeling plaatsgevonden).(4) Met de STRIP-methode zijn bij 54 van de 58 patiënten voorstellen voor een medicatiewijziging gedaan (in totaal 133, gemiddeld 2,3 per patiënt). De meest voorkomende voorgestelde wijzigingen waren het staken (45 keer) of starten van een geneesmiddel (33 keer; zie figuur 1). De meest voorkomende redenen voor de wijzigingen waren onderbehandeling (51 keer) en overbehandeling (48 keer; zie figuur 3). De STRIP-methode bleek een grote tijdsinvestering te zijn. De gemiddelde totale 2

3 tijdsinvestering van de apothekers per patiënt was 90 minuten, per onderdeel variërend van gemiddeld 15 tot 34 minuten (zie tabel 2). De gemiddelde totale tijdsinvestering van de huisartsen was niet betrouwbaar te berekenen vanwege te weinig gegevens. Figuur 1. Voorgestelde medicatiewijzigingen Figuur 2. Redenen voor voorgestelde medicatiewijzigingen De STRIP-methode is door een ZonMW onderzoek ook uitgevoerd bij oudere patiënten met een verstandelijke beperking in de huisartspraktijk.(5) De resultaten zijn nog niet gepubliceerd in een onderzoek, maar de belangrijkste knelpunten voor het invoeren van de STRIP-methode zijn de logistieke uitvoerbaarheid, de tijdsinvestering en de vergoedingsafspraken. Een jaarlijkse medicatie evaluatie- en beoordeling is dus vereist en is belangrijk om het geneesmiddelen gebruik te optimaliseren, geneesmiddelengerelateerde problemen te verminderen en de behandeling op de individuele patiënt af te stemmen. 3

4 Probleemstelling De Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG) is verantwoordelijk voor een jaarlijkse medicatie evaluatie en beoordeling. Hiervoor is nog geen richtlijn van de beroepsvereniging beschikbaar. In elke instelling wordt het dan ook anders georganiseerd en verloopt de evaluatie niet volgens een eenduidig gestructureerde en kritische stappenplan. Bij de ASVZ is de jaarlijkse medicatie evaluatie als volgt georganiseerd: - De cliënten worden jaarlijks geëvalueerd per woongroep. - De doktersassistente nodigt jaarlijks de teamleiders van de woongroepen uit voor de medicatie beoordeling. - De apothekers van Apotheek Sliedrecht evalueren vooraf de medicatie op basis van de medicatie historie, contra-indicaties en allergieën bekend in het apotheek informatie systeem. Eventuele adviezen en opmerkingen worden op de medicatielijsten genoteerd, die naar de AVG s worden gestuurd. Apotheek Sliedrecht levert de medicatie aan alle cliënten met een verblijft en behandeling op alle locaties van ASVZ. - De AVG evalueert de medicatie met de teamleider in een face-2-face afspraak, hierbij worden de medicatielijsten van de apotheker gebruikt. - De AVG noteert de bespreking in de groene kaart van Plancare (het elektronisch patiënten dossier) en voert de wijzigingen door in FarMedRx (elektronisch voorschrijf systeem). ASVZ werkt met Plancare, een uitgebreid elektronisch patiënten dossier waarin o.a. de groene kaart, het medisch verslag en FarMedRx is opgenomen. De apotheek heeft ook toegang tot Plancare en FarMedRx, hiernaast werken zij met hun eigen apotheek informatie systeem. Beide systemen zijn echter niet gekoppeld, informatie moet handmatig overgezet worden door de apotheek. - De teamleider koppelt de afspraken terug aan het team. De teamleider of de persoonlijk begeleider koppelt het vervolgens aan de cliënten en/of de wettelijk vertegenwoordigers terug. Zo nodig wordt een afspraak gepland met de AVG en de cliënt en/of de wettelijk vertegenwoordiger. - De AVG noteert eventuele vragen en opmerkingen op de medicatielijsten, die weer retour naar de apotheker gaan. Desondanks liep ik nog tegen problemen aan. Doordat er geen eenduidige richtlijn is, vulde elke AVG de medicatiebeoordeling anders in. Persoonlijk ervoer ik daardoor onvoldoende structuur en dacht ik belangrijke elementen in de beoordeling te vergeten. Ook miste ik tijdens de medicatie beoordeling de expertise van de apotheker, zeker bij polyfarmacie vond ik de aantekeningen van de apotheker op de medicatielijsten ontoereikend. Er waren geen duidelijke afspraken over de papieren communicatie tussen de apotheker en de AVG, vragen die bij mij opkwamen waren o.a.: noteert de AVG ook vragen en opmerkingen voor de apotheker op de medicatielijsten?; komen deze dan ook onder de aandacht van de apotheker?; wat te doen met opmerkingen van de apotheker die jaarlijks terugkeren? Mijn inzien waren duidelijke afspraken nodig een eenduidige werkwijze. Voor de doktersassistente bleek het moeilijk te zijn om afspraken te maken met teamleiders voor de medicatie evaluatie en evaluaties werden niet altijd tijdig gepland. Teamleiders wisten vaak niet wat een medicatie evaluatie inhield en hadden niet altijd de juiste lijsten bij zich. Doelen van het verbetertraject - Verbetering van de efficiëntie van medicatie beoordeling 4

5 Duidelijke werkwijze voor doktersassistent en teamleider. Verbetering samenwerking en communicatie AVG-Apotheker. - Verbetering van kwaliteit van medicatie beoordeling Verbetering samenwerking en communicatie AVG-Apotheker. Invoeren van de START/STOPP criteria en een checklist. Multidisciplinaire medicatie beoordeling bij een selectie van woongroepen. Cirkel van Deming Eerste Cirkel Plan: Voor de eerste cirkel heb ik met alle betrokkenen van de medicatie evaluatie (doktersassistente, teamleider, apothekers en artsen(avg, AIOS AVG, basisartsen)) de huidige gang van zaken en de knelpunten geïnventariseerd. Op basis van die gegevens heb ik de werkwijze van de doktersassistente aangepast, een uitnodiging opgesteld voor de teamleiders met uitleg en instructies over de medicatie evaluatie, communicatie afspraken tussen apotheker en artsen opgesteld en een Medicatie beoordeling klapper voor de artsen gemaakt. Om het kwaliteitsproject handzaam te houden is het project alleen gericht op de locatie Merwebolder van ASVZ. De apotheker toegewezen voor dit kwaliteitsproject was S. Verdoorn MSc van Apotheek Sliedrecht, zij doet een promotieonderzoek naar doelgerichte toepassing van medicatiebeoordeling in de praktijk. Do: De doktersassistente, verantwoordelijk voor het inplannen van de medicatie evaluaties in Sliedrecht, en de apotheker heb ik persoonlijk gesproken. Aan de teamleiders van mijn woongroepen en de artsen van alle locaties heb ik een met een vragenlijst gestuurd. Zes van de negen teamleiders en acht van de vijftien artsen hebben de vragenlijst ingevuld en geretourneerd. Check Na deze inventarisatie kwam ik op de volgende knelpunten: - Wijze van communicatie tussen artsen en apotheker is niet altijd duidelijk voor de betrokken partijen. - De contra-indicaties en allergieën zijn nog zelden ingevuld door de artsen. - In 2015 is in de farmacotherapeutisch overleg (FTO) polyfarmacie afgesproken dat er medicatie evaluaties ingepland zouden worden met de arts, apotheker en teamleider; dit was nog niet in gang gezet. - De medicatie beoordeling werd door de artsen anders ingericht, meerdere artsen hadden de behoefte aan een kritischere beoordeling. De Medicatie beoordeling klapper werd als nuttig gevonden, maar wel uitgebreid. - Voor de doktersassistente koste het veel tijd om de teamleiders telefonisch uit te nodigen en stond de medicatie evaluatie onderaan het rijtje van haar takenlijst. - Voor vier van de zes teamleiders was het niet duidelijk wat een medicatie evaluatie inhield. 5

6 Act: De afspraken de doktersassistente en apotheker werden direct met beide besproken en kortgesloten. Het gehele plan en de Medicatie beoordeling klapper is op een artsenoverleg geëvalueerd en waar nodig bijgesteld. Tweede Cirkel Plan, Do: De volgende acties zijn uitgezet: - De doktersassistente nodigt de teamleiders per uit. In de zijn o.a. uitleg en instructies opgenomen over de medicatie evaluatie (zie bijlage I voor de definitieve versie). - Communicatie afspraken tussen apotheker en artsen zijn opgesteld (zie bijlage II voor de definitieve versie). - Medicatie beoordeling klapper voor de artsen gemaakt met hierin een Medicatie beoordeling AVG, checklist, afdrukken van het scherm voor het invullen van de contraindicaties en de farmacogenetica en de START- en STOPP criteria (zie bijlage III voor de definitieve versie). Ook de communicatie afspraken tussen apotheker en artsen zijn in de klapper opgenomen. De artsen zijn benadrukt om bij de cliënten de contraindicaties en allergieën in te vullen in FarMedRx na elke medicatie evaluatie en bij het maken van de medische verslagen. - De apotheek heeft woongroepen geselecteerd op basis van de volgende criteria voor multidisciplinaire medicatie evaluaties: Woongroepen waarbij de helft of meer van de cliënten 65jaar of ouder zijn met polyfarmacie (meer dan 5 ATC3 medicatie). Dit waren er zes op de Merwebolder. Artsen hebben daar woongroepen aan toe kunnen voegen, die niet aan de criteria voldoen maar wel in aanmerking kwamen voor een multidisciplinaire evaluatie. Tevens ook woongroepen eraf kunnen halen die wel aan de criteria voldoen, maar geen multidisciplinaire evaluatie behoeften. Uiteindelijk werden 8 woongroepen uitgenodigd voor een multidisciplinaire evaluatie. De evaluaties vonden vanwege de tijdsplanning plaats in de derde cirkel van Deming. De uitgezette acties werden gedurende twee maanden geïmplementeerd op de medicatie evaluaties die in de maanden plaatsvonden op de locatie Merwebolder van ASVZ. Check: Met de apotheker vond een telefonische evaluatie plaats. Gedurende de tweede cirkel had de apotheker zelfstandig de communicatie afspraken tweemaal gewijzigd omdat eerder opgestelde afspraken niet optimaal voor hen werkte. De doktersassistente vond het per uitnodigen van de teamleiders een fijnere werkwijze. Bij het verder bespreken bleek dat we erg achter liepen op de jaarlijkse medicatie evaluaties. Slechts bij de helft van de woongroepen had minder dan een jaar geleden een medicatie evaluatie gehad. Bij 43 van de 95 woongroepen was dit langer dan een jaar geleden, waarvan 22 woongroepen het zelfs langer dan 2 jaar geleden was. Naast de problemen van de telefonische uitnodigingen, leek ook een onoverzichtelijke Excel bestand hierin een rol te spelen. Naar de artsen was weer een vragenlijst per verstuurd, 5 artsen hebben hierop een reactie gegeven: - De laatste versie van de communicatie afspraken tussen de artsen en apotheker was duidelijk. - Met de uitnodiging aan de teamleiders bleek er veel no shows te zijn. - Alle vijf de artsen vulden de contra-indicaties en allergieën in, maar gaven aan het vaak te vergeten. - De Medicatie beoordeling klapper werd door 3 van de 5 artsen als handig gevonden, maar dat er te weinig tijd was om alles door te nemen. Twee van de vijf artsen gaven 6

7 aan het te vergeten om het erbij te houden, maar dat ze de meeste punten wel in hun evaluatie bespraken. Act: De volgende acties zijn uitgezet: - De doktersassistente nodigt de teamleiders per uit. - De no shows worden in een breder kader aangepakt en valt buiten dit kwaliteitsproject. - Met de doktersassistente wordt gezocht naar een geschiktere excel format. - De definitieve versie van de communicatie afspraken tussen de artsen en apotheker werd gehanteerd. - De Medicatie beoordeling klapper voor de artsen bleef ongewijzigd, het gebruik daarvan was naar inzicht van de arts en functioneerde meer als ondersteuning in de medicatie evaluatie. Derde Cirkel Plan, Do: De uitgezette acties werden gedurende twee maanden geïmplementeerd op de medicatie evaluaties die in de maanden plaatsvonden op de locatie Merwebolder van ASVZ. Ook de multidisciplinaire medicatie evaluaties werden in deze periode ingepland. Met de doktersassistente en haar teamleider is een format opgesteld waarbij jaarlijks per maand dezelfde woongroepen uitgenodigd zullen worden ongeacht op welke datum de daadwerkelijke medicatie evaluatie heeft plaatsgevonden. Check: Samen met M. Valstar AVG en S. Verdoorn is een FTO polyfarmacie o.a. het kwaliteitsproject gepresenteerd. In dit FTO heeft de laatste evaluatie plaatsgevonden. Hierin zijn de volgende afspraken gemaakt: - De doktersassistente nodigt de teamleiders per uit. - De no shows wordt in een breder kader aangepakt en valt buiten dit kwaliteitsproject. Bij een no show stelt de arts de doktersassistent op de algemene doktersassistenten op de hoogte, de verantwoordelijke doktersassistente zorgt dat een nieuwe afspraak ingepland wordt. - Woongroepen zullen volgens het volgende format wordt opgeroepen: jaarlijks zullen per maand dezelfde woongroepen worden uitgenodigd ongeacht op welke datum de daadwerkelijke medicatie evaluatie heeft plaatsgevonden. Dit format zal op alle locaties van ASVZ per januari 2017 worden ingevoerd. - De definitieve versie van de communicatie afspraken tussen de artsen en apotheker wordt gehanteerd. - De Medicatie beoordeling klapper voor de artsen blijft ongewijzigd, het gebruik daarvan is naar inzicht van de arts en functioneert meer ter ondersteuning in de medicatie evaluatie. - De artsen vullen bij de cliënten de contra-indicaties en allergieën in na elke medicatie evaluatie en bij het maken van de medische verslagen. - De jaarlijkse medicatie evaluaties en beoordelingen vinden als volgt plaats: De apotheker van Apotheek Sliedrecht evalueert vooraf de medicatie op basis van de medicatie historie, contra-indicaties en allergieën bekend in het apotheek informatie systeem. Eventuele adviezen en opmerkingen worden op de medicatielijsten genoteerd. Hierbij is het wenselijk dat de apotheker kritische vragen blijft stellen, vragen van voorgaande jaren zal door de apotheker in hun systeem bewaren. De medicatielijsten worden direct naar de desbetreffende AVG g d. De AVG evalueert de medicatie met de teamleider in een face-2-face afspraak, hierbij worden de medicatielijsten van de apotheker gebruikt. 7

8 De AVG noteert de bespreking in de groene kaart van Plancare en voert de wijzigingen door in FarMedRx. De teamleider koppelt de afspraken terug aan het team. De teamleider of de persoonlijk begeleider koppelt het vervolgens aan de cliënten en/of de wettelijk vertegenwoordigers terug. Zo nodig wordt een afspraak gepland met de AVG en de cliënt en/of de wettelijk vertegenwoordiger. De AVG noteert eventuele vragen en opmerkingen op de medicatielijsten, die weer retour naar de apotheker gaan. Voor uitgebreide overleg met de apotheker kan daarvoor een afspraak worden gemaakt. Voor vragen met betrekking tot de evaluatie van medicatie voorgeschreven door de huisarts, zal door de teamleider een afspraak bij de huisarts worden gepland. De overdracht aan de huisarts zal door de arts worden verzorgd, op een manier passend binnen de constructie met de huisarts op de betreffende locaties. Op de Merwebolder zal dit plaatsvinden door de vragen te noteren in de groene kaart van Plancare. - Voor een aantal kwetsbare woongroepen zullen multidisciplinaire medicatie evaluaties plaatsvinden. Criteria: Woongroepen waarbij de helft of meer van de cliënten 65jaar of ouder zijn met polyfarmacie (meer dan 5 ATC3 medicatie). De apotheker S. Verdoorn stelt op basis van de criteria jaarlijks in december een lijst op die naar alle artsen wordt verstuurd. De artsen beoordelen deze lijst en kunnen daar woongroepen aan toevoegen, die niet aan de criteria voldoen maar wel in aanmerking komen voor een multidisciplinaire evaluatie, of juist woongroepen eraf halen die wel aan de criteria voldoen, maar geen multidisciplinaire evaluatie behoeven. De aanpassingen sturen zij in december naar mij, K. Chong, toe. Ik zal in december dit aan de teamleider van de doktersassistenten terugkoppelen, zodat het in het Excel format kan worden opgenomen. Jaarlijks zal de definitieve versie van het Excel format in december/januari ook naar A. Boxman, apotheker, worden gestuurd. Voor de multidisciplinaire medicatie evaluatie zal een voorbereidingstijd van 60 minuten worden ingepland in de week voorafgaand aan de afspraak. Voor de afspraak zelf zal per woongroep 90 minuten worden ingepland. Bij de multidisciplinaire afspraak zijn in ieder geval de arts, de teamleider en de apotheek aanwezig. De huisarts zal intramuraal in principe niet worden uitgenodigd, vragen zullen volgens bovenstaande afspraken aan de huisarts worden gesteld. Bij extramurale woongroepen bespreekt de desbetreffende arts dit met de huisartsen. Act: De volgende acties zijn uitgezet: - Ik bespreek de bovenstaande afspraken met de teamleider van de doktersassistenten voor de uitwerking. - De Medicatie beoordeling klapper wordt definitief gemaakt. Deze zal in een fysieke versie en in een digitale versie naar alle artsen worden gestuurd. Ook zal de digitale versie later op intranet worden geplaatst in een teamsite. - De apotheker zorgt voor een digitaal/analoog opslag systeem van hun medicatie analyses. Borging 8

9 - De werkwijze voor de doktersassistenten zullen op alle locaties worden hetzelfde worden uitgevoerd. De taken kunnen daardoor door andere doktersassistenten worden overgenomen en overgedragen aan nieuwe doktersassistenten. - De communicatie afspraken tussen de artsen en apotheker worden elke keer met de medicatielijsten van de apotheker door de apotheker meegestuurd. - De Medicatie beoordeling klapper wordt digitaal op intranet geplaatst, zodat nieuwe artsen deze kunnen downloaden. Met een toekomstige teamsite zal deze beter zichtbaar en beschikbaar zijn. De ICT houdt de updates bij en stuurt de eigenaren van documenten op intranet herinneringen voor het controleren en updaten van de documenten. - Het samenstellen van de lijst voor de multidisciplinaire medicatie evaluaties zal zowel op de agenda van de apotheker, als de teamleider van de doktersassistenten als die van mij staan. Bij uitval van een factor zijn er nog twee die het proces op gang kunnen brengen. - Voor het invullen van de contra-indicaties en allergieën is nog geen geschikte borging gevonden. Voor de artsen moet het een gewoonte worden om na elke medicatie evaluatie en bij het maken van de medische verslagen de de contra-indicaties en allergieën in te vullen. In de Medicatie beoordeling klapper worden ze hier nogmaals aan herinnert. Conclusie Het kwaliteitsproject jaarlijkse medicatie evaluatie en beoordeling is een omvangrijk project geworden waar vele partijen bij betrokken waren. Van alle partijen heb ik een goede samenwerking en input ervaren. Gedurende het traject kwamen steeds meer knelpunten naar voren die ik deels in mijn project heb meegenomen. Alle doelen zijn behaald, het kwaliteitsproject is daarmee succesvol verlopen. Met alle betrokken partijen zijn duidelijke werkwijzen en afspraken gemaakt. Wat betreft een eenduidig gestructureerde en kritische stappenplan voor de medicatie beoordeling is vooralsnog niet haalbaar, met name vanwege de tijdsinvestering. Voor nu wordt de Medicatie beoordeling klapper als ondersteuning gebruikt en zijn er kwetsbare woongroepen gedefinieerd die in een multidisciplinaire bespreking zullen worden beoordeeld. Als bijkomend succes heeft dit kwaliteitsproject ervoor gezorgd dat de achterstand in de jaarlijkse medicatie evaluaties dit jaar wordt bijgewerkt en met de nieuwe werkwijze voor de doktersassistenten het risico op opnieuw een achterstand wordt geminimaliseerd. Literatuurlijst 1. VGN Handreiking Medicatiebeleid Gehandicaptenzorg. Actualisatie mei Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen KNMP-richtlijn Medicatiebeoordeling. Geautoriseerd 28 november ZonMw Eindverslag Implementatie- en evaluatieproject Polyfarmacie bij ouderen. 5. ZonMw, F. Boot, Optimaliseren van de kwaliteit van farmacotherapie bij ouderen met verstandelijke beperkingen in de eerste lijn: implementatie van systematische multidisciplinaire medicatiebeoordeling

10 Bijlage I 10

11 Bijlage II 11

12 Bijlage III Medicatie beoordeling AVG, checklist 12

13 Bijlage IV Afdruk van het scherm voor het invullen van de contra-indicaties 13

14 Bijlage V Afdruk van het scherm voor het invullen van de farmacogenetica 14

15 Bijlage VI START- en STOPP criteria 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21