Somatische screening in de Kinder- en Jeugdpsychiatrie: een pilotstudie. NVVP Voorjaarscongres 2 april 2015 J.B.Muskens

Transcriptie

1 Somatische screening in de Kinder- en Jeugdpsychiatrie: een pilotstudie NVVP Voorjaarscongres 2 april 2015 J.B.Muskens

2 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Geen Geen

3 Inhoud Introductie Achtergrond: - Onderzoek in de volwassen psychiatrie - Onderzoek in de KJP Pilotstudie Onderzoeksvraag Methode Resultaten Discussie 3

4 Introductie: Verwijzing psychiatrie, somatiek, allebei? 4

5 Verwonderen en afvragen Geen lichamelijk onderzoek bij poli intake Karakter? Medisch contact mei 2013: uitspraak tuchtzaak 5

6 Transitie Jeugdzorg: Wordt de kinder- en jeugdpsychiater nog als medisch specialist gezien? 6

7 Achtergrond Onderzoek in de volwassen psychiatrie 2011: De meerwaarde van een somatische screening op een polikliniek psychiatrie. Swolfs, Boerkoel, Rijnders tijdschrift voor psychiatrie 53 (2011)4,

8 Achtergrond: Onderzoek bij volwassenen Methode: Patiënten (N=97) jr somatisch gescreend: Lichamelijk onderzoek en standaard bloedonderzoek. Meerwaarde: Wanneer de uitkomst het beleid op somatisch en/of psychiatrisch gebied beïnvloedde. 8

9 Achtergrond: Onderzoek bij volwassenen Resultaten: Bij 62% van de onderzochte patiënten werden lichamelijke aandoeningen gevonden. Hoe zit dit bij kinderen en adolescenten? 9

10 Achtergrond: Onderzoek in de kinder- en jeugdpsychiatrie 1993 Somatische screening bij klinisch opgenomen adolescenten. Westerman, Hartman-Faber tijdschrift voor psychiatrie

11 Achtergrond: Onderzoek in de KJP Methode: N=60 Anamnese, lichamelijk onderzoek en neurologisch onderzoek. Bloedonderzoek, urine onderzoek, ECG, X-thorax. op indicatie EEG. 11

12 Achtergrond: Onderzoek in de KJP Resultaten: Nieuwe somatische aandoening: 20% Anamnese 68% bijdragend voor diagnose Anamnese+LO 92% Lab onderzoek 5% X-thorax 3% ECG en EEG zonder klinische betekenis 12

13 Achtergrond: Onderzoek in de KJP Aanbeveling voor opgenomen adolescenten: Anamnese, LO en NO Bloed alleen Hb, urine ECG, EEG, X-thorax op indicatie Bij starten psychofarmaca: uitgebreid bloedonderzoek 13

14 Achtergrond: Onderzoek in de KJP Antipsychotica en metabole afwijkingen bij kinderen en adolescenten: een overzichtsartikel. Overbeek et al Tijdschrift voor psychiatrie 52(2010)5,

15 Achtergrond: Onderzoek in de KJP Literatuur onderzoek ( ) naar de relatie tussen psychiatrische stoornissen op kinderleeftijd en metabole afwijkingen en het gebruik van antipsychotica. Metabole screening: Lengte en gewicht (BMI) buik omtrek Bloeddruk Bloed: glucose, cholesterol en lipidenspectrum 15

16 Achtergrond: Onderzoek in de KJP Conclusie: Geen adequaat onderzoek gedaan naar de relatie tussen psychiatrische stoornissen en metabole afwijkingen bij kinderen. Significant verhoogd risico op gewichtstoename bij gebruik van atypische antipsychotica, risico is groter naarmate de kinderen jonger zijn. Overbeek et al

17 Pilotstudie Onderzoeksvraag: In welk percentage van de aangemelde kinderen en adolescenten worden klinische afwijkingen gevonden? Subvragen: Is er verschil tussen de diagnoses voor de uitkomsten? Is er verschil tussen klinische en poliklinische patiënten? In welk percentage komt gewichtstoename voor bij antipsychotica gebruik? 17

18 Pilotstudie Doelen: 1) Screenen op bijkomende en verklarende somatiek 2) Aanbeveling ten aanzien van screenen en monitoren bij instellen medicatie 3) Zorg van patiënten in de KJP optimaliseren 18

19 Pilotstudie Periode: en Duur: 5 maanden Locatie: Poli en kliniek Nijmegen en Zetten Leeftijd: 6-18 jaar Minimale inclusie: N=40 Uitvoer: Alle intakes door KJP, A(N)IOS, HAIO, VS Lichamelijk, neurologisch en bloedonderzoek Informed consent ouders; vanaf 12 jr ook jongere zelf. 19

20 Intake met onderzoek anamnese en hetero-anamnese met Gz-psycholoog en kinder- en jeugdpsychiater (KJP) Uitleg onderzoek, informed consent Ouders: ontwikkelingsanamnese met gz-psycholoog Kind: kinderpsychiatrisch onderzoek door KJP Kind: lichamelijk en neurologisch onderzoek door KJP Overleg gz-psycholoog en KJP Advies aan kind en ouders Lab formulier mee 20

21 Methode Algemene indruk, bloeddruk, pols, lengte, gewicht, hart, longen, buik. Hb,Ht, mcv, bloedbeeld, glucose, vit B12, vit D, cholesterol, lipiden, thyreoïdstimulerendhormone (tsh), kalium, natrium Motoriek, coördinatie, oogvolgbeweging, reflexen /4/2014

22 Methode: Dysmorfieёn Neusbrug Ruimte tussen oogleden Oorstand Binnenhoek oog: interne canthus Plooitjes tussen mond en neus: philtrum Vorm bovenlip 22

23 Resultaten: Flow-chart Intakes: 196 poli 148 kliniek 41 Gevraagd voor deelname: 51 Proefpersonen: N=43 poli 31 kliniek 12 LO en NO: N=43 Bloed onderzoek: N=39 3 angst; 1 wilde niet 23

24 Resultaten: demografische gegevens Proefpersonen N=43 Gemiddelde leeftijd 11.7 (sd3.1) Geslacht j 31 : m 12 Familie anamnese % (21/43) Psychofarmaca 55.8% (24/43) Geen diagnose 2 Autisme 11 ADHD 9 Stemmingsstoornis 4 Psychose 3 Autisme en ADHD 10 Autisme en psychose Autisme en depressie 1

25 Resultaten 1. Zijn er klinische afwijkingen gevonden? A. Geen B. Wel 25

26 Resultaten Antwoord 1. B. Wel Vraag 2. Waar tussen ligt het percentage klinische afwijkingen? A. 0-25% B % C % D % 26

27 Resultaten Antwoord 2. C % In 55.8% werden een of meer nieuwe afwijkingen gevonden. 27

28 Resultaten Vraag 3. Zijn er afwijkingen bij zowel lichamelijk onderzoek als bloed onderzoek gevonden? A. Alleen bij lichamelijk onderzoek B. Alleen bij bloed onderzoek C. Bij allebei 28

29 Resultaten Antwoord 3. C. Er zijn zowel bij lichamelijk onderzoek als bloedonderzoek klinische afwijkingen gevonden. 29

30 Resultaten Tabel afwijkingen % afwijkingen N= % (24/43) % afwijkingen LO N= % (20/43) Dysmorfieёn 18.6% (8/43) G>2SD G>2SD zonder AP 25.6% (11/43) 20.6% (9/43) G<2SD 4.7% (2/43) L>2SD 4.7% (2/43) % afwijkingen lab N= % (13/39) TSH>4 10.3% (4/39) Hb i.c.m. vit B12 5.1% (2/39) vit D 12.8% (4/39) Dyslipidemie 5.1% (2/39) infectie 2.3% (1/39)

31 Resultaten Subvragen Bij welke diagnose is het percentage klinische afwijkingen het grootst? A. Bij autisme B. Bij ADHD C. Er is geen verschil 31

32 Resultaten 4. Antwoord A. % klinische afwijkingen: Autisme: 63.6% ADHD: 44.4% Autisme en ADHD: 60.0% Bij autisme komt het hoogste % klinische afwijkingen, echter dit verschil is niet significant vanwege de kleine patiënten groep. 32

33 Resultaten Subvraag 2. Waar komen de meeste de klinische afwijkingen voor? A. Poli B. Kliniek 33

34 Resultaten 2. Antwoord A. % klinische afwijkingen Poli: 58.1% Kliniek: 50% Het percentage klinische afwijkingen is het grootste op de poli, echter ook hierbij is er geen significant verschil vanwege de kleine groepen (poli 31 kliniek 12). 34

35 Resultaten Gewichtstoename bij antipsychotica gebruik Psychofarma: n=24 Antipsychotica gebruik: n=21 Gewichtstoename na 3m 10/ kg (BMI 0.5 tot 2 kg/m 2) Meest bij kinderen 12 jr 35

36 Resultaten Bij 23/ 24 kinderen vervolgbeleid o.b.v. somatische screening: Aanscherpen leefstijladviezen: 44.2% Medicatie switch: 25% Vervolg via huisarts: 16.3% Verwijzing kinderarts: 18.6% 36

37 Bevindingen lichamelijk onderzoek Overgewicht: totaal groep 25.6% 14.0% zonder AP Kinderen in NL: 14% m 13%j Ondergewicht: 1 kind schizofrenie en slechte voedingstoestand met verlaagd Hb, vit D en vit B12 tekort. 37

38 Bevindingen lichamelijk onderzoek Dysmorfieёn: 8 (18.6%) Autisme spectrum: 6 ADHD: 2 Verwezen medisch specialist nader onderzoek. 38

39 Bevindingen bloeduitslagen TSH>4 normaal Ft4: 4 (10.3%) 3 ADHD en 1 ADHD + autisme Onrustig, spanning, slaapproblemen Subklinische hypothyreoïdie: overleg kinderendocrinoloog B/ na 3 m herhalen Indien na 3m TSH>4 verwijzen kinderendocrinoloog Dyslipidemie: 2 kinderen met autisme zonder medicatie wel overgewicht Bij kinderen en adolescenten geen onderzoek over bekend. 39

40 Bevindingen bloeduitslagen Vitamine tekort Vit D tekort: 2 kinderen Vit B12 tekort: 2 kinderen Ook verlaagd Hb B/ suppletie 1 schizofrenie en 1 autisme en depressie 1 schizofrenie en 1 stemmingsprobleem Infectie: 1 kind viraal infect 40

41 Conclusie In 55.8% van de onderzochte patiënten (6-18 jaar) werden één of meer klinische afwijkingen gevonden. Afwijkingen bestonden uit: Bij LO: dysmorfieёn, gewicht en lengte. Bij algemeen bloedonderzoek: schildklier, Hb, vitamine en dyslipidemie. Dit leidde bij 23 / 24 kinderen tot vervolgbeleid. 41

42 Reacties op de studie Kinderen en adolescenten: Het bloedprikken was helemaal niet eng. Mag ik ook naar uw hart en longen luisteren? Ik wist helemaal niet dat u arts was, iedere arts doet dit toch? Ouders: Goed dat dit meegenomen wordt. Ik vind het belangrijk dat er goede controles zijn van de medicatie die mijn kind krijgt 42

43 Reactie van artsen: Het onderzoek van dysmorfieёn is moeilijk, kunnen we hier scholing in krijgen? Er zijn nergens meetlinten te vinden om de buikomtrek te meten. 15 minuten voor uitleg over het onderzoek, LO, NO en invullen lab formulier is te weinig. 43

44 Discussie Beperkingen - Kleine populatie; kleine groepen. - Selectie van populatie 2 e /3 e lijns zorg. - Moeilijk om blindering van diagnose toe te passen. 44

45 Discussie Beperkingen - Prolactine niet meegenomen (advies Overbeek alleen bij seksuele functiestoornissen, menstruatieproblemen, tepelvloed of gynaecomastie). - Geen buikomtrek meegenomen omdat er te weinig meetlinten waren. - Slaapstoornissen en melatonine gebruik niet meegenomen. 45

46 Discussie Aanbeveling 1. Bij intake lengte, gewicht, buikomtrek, bloeddruk en pols (uitgangswaarde) 2. Bloedonderzoek schildklier, Hb, vitamines, lipidenspectrum 3. Onderwijs dysmorfieёn voor KJP en KJP i.o. 46

47 Discussie 4. Richtlijn voor controle bij antipsychotica gebruik (werkgroep) 5. Opzetten module gezonde leefstijl en beweging (PMT) voor jongeren met risicoprofiel voor metabole stoornissen: preventie 6. Meer onderzoek met meer patiënten over Karakter met blindering van behandelaar. 7. Slaapstoornissen, buikomtrek en prolactine meenemen. 47

48 Uitvoer Intake en monitoring door verpleegkundig specialist en KJP Signaalfunctie in user wanneer pt voor monitoring opgeroepen moet worden. Medicatie voorschrijfsysteem (Farmex): Standaard lijst voor bloeddruk en buikomtrek waarden t.o.v. leeftijd en geslacht opnemen 48

49 Discussie Kinder- en jeugdpsychiater als medisch specialist! Hoort deze somatische screening bij de kinder- en jeugdpsychiater? A. Ja B. Nee 49

50 Vragen? 50

51 Met dank aan: Dr. W. Staal Dr. P. van Deurzen Dr. Draaisma, kinderarts Prof. dr. J.K. Buitelaar Prof. dr. R-J van der Gaag als mentor COC En alle artsen en verpleegkundig specialisten! 51

52 Hartelijk Dank voor uw aandacht 52