Antipsychoticacontroles

Transcriptie

1 Antipsychoticacontroles Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot AVG Elsbeth Huffmeijer 2011/2012 0

2 Inhoudsopgave Inleiding 2 Aanleiding voor dit kwaliteitsproject 2 Doel 2 Plan 3 Uitvoering 3 Cirkel 1 3 Cirkel 2 4 Cirkel 3 5 Cirkel 4 6 Borging 7 Conclusie 7 Literatuur 8 Bijlage 1: Protocol 9 Bijlage 2: Begeleidende brief 11 Bijlage 3: Vragenlijst 12 1

3 Inleiding In de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking zijn veel cliënten die antipsychotica gebruiken. Vaak gebruiken zij deze medicatie langdurig, zonder duidelijke reden. Niet alle cliënten die antipsychotica gebruiken, worden hiervoor gecontroleerd door een arts. Antipsychotica zijn, door hun bijwerkingen, niet ongevaarlijk. Het meest bekend is het maligne neuroloptica syndroom. De laatste jaren is uit onderzoek bij psychiatrische patiënten die deze medicatie gebruiken, naar voren gekomen, dat het gebruik van antipsychotica naast de bekende motorische bijwerkingen ook metabole stoornissen geeft: het risico op het krijgen van diabetes mellitus (DM), dyslipidemie en metabool syndroom, en secundair hieraan het risico op hart- en vaatziekten, is vergroot (zie Cahn, 2008 en Overbeek, 2010 voor referenties). Vanuit de psychiatrie wordt aangeraden, mensen die antipsychotica gebruiken, jaarlijks te controleren op somatische complicaties (richtlijn bipolaire stoornissen). Aanleiding voor dit kwaliteitsproject In de instelling waar ik werk, worden cliënten die antipsychotica gebruiken, niet jaarlijks gecontroleerd. Aangezien cliënten/ groepen regelmatig van arts wisselen, er een samenwerkingsverband bestaat met een huisarts en cliënten soms intern verhuizen, is er behoefte aan een protocol om deze controles te standaardiseren en een systeem om cliënten jaarlijks op te roepen. De verschillende artsen zullen de controles dan op een vergelijkbare manier kunnen uitvoeren en de controles zullen doorlopen, als er een wisseling van arts plaatsvindt, of de cliënt binnen de instelling verhuist. Bij de start van mijn kwaliteitsproject waren er al andere periodieke oproepsystemen (o.a. periodieke controles bij lithium gebruik). Er was een collega bezig met het implementeren van een oproepsysteem voor periodieke controles bij cliënten met DM. Verder werd er in de periode waarin ik mijn kwaliteitsproject uitvoerde, gewerkt aan een oproepsysteem, gekoppeld aan het elektronische cliëntdossier. Bij het ontwikkelen van het protocol heb ik geprobeerd zoveel mogelijk aan te sluiten bij de systematiek van de al bestaande oproepsystemen en het DM oproepsysteem in ontwikkeling, zodat deze verschillende systemen later zo goed mogelijk gecombineerd kunnen worden in het elektronische oproepsysteem. Doel Het ontwikkelen van een systeem voor het jaarlijks oproepen en controleren van de cliënten (bij wie de AVG verantwoordelijk is voor de eerstelijnszorg) die antipsychotica gebruiken. 2

4 Plan Het aanpassen van het protocol voor de controles op somatische complicaties bij antipsychoticagebruik uit de psychiatrie, zoals beschreven in de richtlijn bipolaire stoornissen (2008) en de adviezen uit de artikelen van Cahn (2008) en Overbeek (2010), aan de situatie binnen mijn instelling en vervolgens aan de hand van dit protocol ontwikkelen van een systeem voor het uitvoeren van deze periodieke controles. Om de werkbaarheid van dit systeem te onderzoeken en het zo nodig bij te stellen, heb ik de cliënten van mijn woningen laten oproepen en controleren volgens het aangepaste protocol. Na bijstelling van het protocol/ aanpassingen in het systeem zijn de cliënten van de woningen van twee andere artsen opgeroepen en bij hun eigen arts gecontroleerd. Na evaluatie met deze artsen en bijstelling van het protocol/ aanpassingen in het systeem zullen de cliënten van de andere woningen opgeroepen worden voor controle bij hun eigen arts. Om ervoor te zorgen dat alle artsen op de hoogte zijn van de afspraken rondom de antipsychoticacontroles is het protocol/ het controle systeem besproken in het artsenoverleg: de eerste keer tijdens de fase waarin alleen de cliënten van mijn woningen werden opgeroepen. Het zal nog een tweede keer besproken worden, kort voordat er met het oproepen van alle andere cliënten begonnen wordt. De twee artsen die als eerste starten met de antipsychoticacontroles, worden apart geïnformeerd. Uitvoering Om de invoering van het systeem voor periodieke controles bij antipsychoticagebruik systematisch uit te voeren en regelmatig te evalueren, heb ik gebruik gemaakt van de cirkel van Deming (zie reader AVG-opleiding 2011). Deze is in totaal 4 keer doorlopen. Cirkel 1: Aanpassen protocol vanuit de psychiatrie, overleg met twee collega s en doktersassistentes (mei en juni 2011) Plan: Om te beginnen heb ik de adviezen uit de artikelen van Cahn (2008) en Overbeek (2010) en de aanbevelingen met betrekking tot periodiek onderzoek op somatische complicaties bij antipsychoticagebruik (NVvP, 2008) naast elkaar gelegd. Deze bleken niet wezenlijk te verschillen. De verschillen die er waren zaten erin dat een aantal bepalingen (als ECG en bepaalde bepalingen met bloedonderzoek) soms standaard, soms op indicatie verricht werden. De controles bestaan altijd uit een bloedonderzoek en een controle bij de arts (voor anamnese en lichamelijk onderzoek). In overleg met twee collega s en de doktersassistentes is afgesproken welke bepalingen bij onze cliënten standaard verricht gaan worden, wat de doktersassistentes doen, wat de artsen bij het consult precies doen en hoe de gegevens vastgelegd moeten worden. 3

5 Do: Deze afspraken heb ik opgeschreven in een word-document: de eerste opzet van ons protocol antipsychoticacontroles. Verder is er een vragenlijst gemaakt voor groepsleiding en een begeleidende brief. Check: De twee collega s en de doktersassistentes hebben dit protocol, de vragenlijst en de begeleidende brief doorgenomen, om te kijken of het protocol klopte met de afspraken die wij gemaakt hadden en of alles duidelijk en goed leesbaar was. Behalve een enkele spelfout waren er geen op- of aanmerkingen. Act: De spelfouten zijn aangepast. Cirkel 2: Pilot : Oproepen eigen cliënten van één woning op de hoofdlocatie, één woning op kleinere locatie en één woning in de wijk; evaluatie met doktersassistentes (juli en augustus 2011) Plan: Om uit te proberen of de afspraken zoals vastgelegd in het protocol werkbaar zijn, of de begeleidende brief en vragenlijst duidelijk zijn voor begeleiding en of de afgesproken onderzoeken goed uit te voeren zijn, heb ik een deel van mijn cliënten laten oproepen. Er is gekozen voor woningen op verschillende locaties, omdat hier logistieke verschillen tussen zitten. Laboratoriumdiagnostiek wordt op verschillende punten verricht, de (begeleiders van de) cliënten op de hoofdlocatie kunnen makkelijk bij de doktersassistentes binnenlopen als er iets onduidelijk is, niet gelukt is of verzet moet worden, op de andere locaties kan dit niet. Controles zouden dus mogelijk makkelijker lopen bij cliënten die wonen op de hoofdlocatie, dan bij cliënten die op een andere locatie wonen. Do: De doktersassistentes hebben een kaartenbak gemaakt met de gegevens van deze cliënten voor het jaarlijks oproepen. Zij hebben het bloedonderzoek aangevraagd, een afspraak gemaakt voor het consult in mijn agenda en de begeleidende brief en vragenlijst verstuurd. Ik heb bijgehouden bij wie bloedonderzoek verricht is, of zij voor controle geweest zijn, of de vragenlijst was ingevuld, anamnese en lichamelijk onderzoek verricht is, of hier afwijkingen bij gevonden worden en of het beleid met betrekking tot de medicatie is gewijzigd. De laatste twee punten staan eigenlijk los van het opzetten van het controle systeem en zullen in dit verslag ook niet worden besproken, maar zijn bijgehouden omdat zij door alle artsen bij een bespreking in een werkoverleg interessant gevonden werden. Hun bereidheid tot het verrichten van deze controles hangt wel van deze punten af. Check: Alle cliënten van deze drie woningen zijn uiteindelijk voor bloedonderzoek en controle geweest. Bij de cliënten van de woning op de hoofdlocatie en van de woning op de kleinere locatie leverde het oproepen geen problemen op. Bij de cliënten van de woning in de wijk verliep dit moeizamer: het bloedonderzoek was geen probleem, de vragenlijsten zijn allemaal ingevuld en opgestuurd naar de arts, maar zij kwamen niet op hun afspraak of de afspraak werd afgezegd. Het viel mij en één van de doktersassistentes op, dat er dan geen nieuwe afspraak gemaakt werd. 4

6 Act: Er is afgesproken dat de controle afspraak bij de arts tegelijk met het maken van de afspraak voor het bloedprikken gemaakt wordt. In de agenda van de arts wordt bij de afspraak vermeld APcontrole. Komt een cliënt voor APcontrole niet opdagen, geeft de arts dit door aan de doktersassistentes. Zij roepen deze cliënt dan opnieuw op. Wordt een afspraak, waarbij APcontrole staat, afgezegd, maakt de doktersassistente meteen een nieuwe afspraak. Het protocol is hierop aangepast. Cirkel 3: oproepen eigen cliënten; evaluatie met doktersassistentes (augustus t/m november 2011) Plan/ Do: Vervolgens zijn alle cliënten die antipsychotica gebruiken van de woningen waar ik de arts van ben, opgeroepen voor controle. Check: dit waren in totaal 37 cliënten (inclusief de drie eerder genoemde woningen uit het pilotproject). Twee cliënten zijn tussen het maken van de lijst voor het oproepen en het uitvoeren van de controle verhuisd naar een andere woning. Eén hiervan is opgeroepen en gezien door de arts van zijn nieuwe woning. De andere cliënt is niet opgeroepen, op verzoek van de arts van zijn nieuwe woning. Eén cliënt is niet opgeroepen, omdat hij leponex gebruikt: hiervoor was al een ander controle systeem, dit gaf verwarring bij de doktersassistentes. Eén cliënt is wel opgeroepen, maar niet gecontroleerd: deze cliënt weigerde controle (hij vond het zelf niet nodig). In totaal heb ik 34 cliënten gezien voor antipsychoticacontrole. Bij al deze cliënten was de vragenlijst ingevuld en meegenomen. Lichamelijk onderzoek was bij 3 cliënten onvolledig: 1x vanwege het ontbreken van een meetlint voor het meten van de middelomtrek, 1x in verband met bewegen van de arm bij het meten van de bloeddruk: deze was hierdoor niet goed te meten en 1x in verband met het ontbreken van het gewicht: cliënt was in verband met rolstoelafhankelijkheid en het ontbreken van een rolstoelweegschaal in de spreekkamer van de arts bij de controle afspraak niet te wegen. Andere rolstoelgebonden cliënten zijn door de woning gewogen. Act: deze bevindingen waren onvoldoende reden om het protocol aan te passen. Vanaf oktober zouden de cliënten van twee collega s worden opgeroepen. Dit ging in totaal om 49 cliënten. De doktersassistentes gaven hierop aan, dat dit niet meer in hun kaartenbak paste. Er was op dat moment het plan te gaan werken met een elektronisch oproepsysteem voor het periodiek geneeskundig onderzoek (PGO). Hun verzoek was of hierin vastgelegd kon worden, wanneer de cliënt weer opgeroepen moest worden. De oproep zou dan verder verlopen, volgens het protocol antipsychoticacontroles. Het protocol is hierop aangepast. 5

7 Cirkel 4: oproepen cliënten van twee collega s: evaluatie met deze collega s en met de doktersassistentes (oktober t/m december 2011) Plan: Het laten oproepen van alle cliënten die antipsychotica gebruiken van de woningen van twee collega s. De controles worden verricht door de eigen arts. Do: na overleg met deze collega s, of zij hun cliënten die antipsychotica gebruiken voor controle wilden zien, heb ik een lijst gemaakt van deze cliënten. Ik heb het protocol met hen doorgenomen. De doktersassistentes hebben de cliënten opgeroepen volgens het protocol. Zij hebben geen nieuwe kaartenbak aangelegd. Er was met deze twee artsen afgesproken, dat zij in het elektronische oproepsysteem voor het PGO aan zouden geven (ovv antipsychoticacontrole), wanneer de cliënt weer voor controle terug moet komen. Check: Eind december heb ik in de dossiers teruggezocht, of de cliënten gecontroleerd zijn. Van deze 49 cliënten, vielen er 7 onder de ene arts (arts A) en 42 onder de andere (arts B). De 7 cliënten van arts A zijn niet opgeroepen, op verzoek van deze arts: hoewel hij eerder aan had gegeven cliënten voor antipsychoticacontrole te willen zien, vond hij later dat hij hiervoor toch te weinig tijd in zijn agenda had. Van de 42 cliënten van arts B zijn er dd 7/1/ nog niet opgeroepen, dit volgt nog. Van de 38 cliënten die al wel zijn opgeroepen, is er bij 9 alleen bloedonderzoek verricht, zij zijn niet voor controle bij de arts gekomen. Of dit in overleg met de arts is (bv omdat de cliënt lastig/ niet te onderzoeken is) of dat zij met andere redenen niet gekomen zijn, is niet bekend: dit stond niet opgeschreven in het dossier. Ook staat niet vermeld, of de vragenlijst is ingevuld en meegenomen. Twee cliënten zijn wel voor controle bij de arts gekomen, maar hebben geen bloed laten prikken. De reden hiervoor is onbekend. Van de 27 cliënten die voor controle bij de arts zijn geweest, is bij drie geen lichamelijk onderzoek verricht. Van één van deze drie is niet duidelijk of hij wel of niet op het spreekuur is geweest: mogelijk is alleen zijn begeleider gekomen. Van de twee anderen is de reden niet genoteerd (maar is aannemelijk uit eerdere rapportages in het dossier dat zij niet onderzocht zijn in verband met angst/ spanning tijdens consult). Bij twee cliënten was het lichamelijk onderzoek onvolledig (1x geen gewicht in verband met rolstoelafhankelijkheid en ontbreken rolstoelweegschaal, 1x geen goede bloeddrukmeting in verband met geluid maken en bewegen cliënt). Bij één cliënt staat niet vermeld dat hij voor antipsychoticacontrole is geweest, maar is wel het goede onderzoek verricht, kort na bloedonderzoek. Bij geen van de cliënten was de vervolgafspraak vastgelegd in het elektronisch oproepsysteem voor het PGO: de cliënten zullen volgend jaar dus niet opnieuw opgeroepen worden voor antipsychoticacontrole. Samenvattend zijn er 3 problemen: de verslaglegging is onvoldoende duidelijk om door een andere dan de eigen arts geïnterpreteerd te worden, met name met betrekking tot redenen voor wel/ niet verrichten van (onderdelen van de ) controle, de continuïteit is niet gewaarborgd doordat er niet altijd een nieuwe afspraak gemaakt wordt als een cliënt niet voor controle komt of zijn afspraak afzegt en doordat vervolgafspraken niet worden vastgelegd. 6

8 Verder is er in de tussentijd nieuw overleg geweest over het oproepsysteem voor het PGO. Er is besloten, hier toch nog niet mee te gaan werken. Act: in overleg met arts B wordt gekeken naar een uniforme en duidelijke manier van vastleggen. Het protocol zal hierop worden aangepast. Er wordt samen met de doktersassistentes gekeken, hoe er voorkomen kan worden, dat cliënten uit controle vallen. Het werkt blijkbaar niet, om de arts bij de controle een nieuwe afspraak te laten vastleggen, omdat het oproepsysteem nog niet goed werkt, artsen vergeten de volgende afspraak vast te leggen en cliënten regelmatig niet voor controle komen (komt de cliënt niet voor controle, wordt er geen nieuwe afspraak vastgelegd in het oproepsysteem). Verder is er overleg met de ICT over een nieuw elektronisch oproepsysteem waarin verschillende soorten periodieke controles per cliënt gecombineerd kunnen worden. Borging: Op dit moment is de borging een probleem. Door het grote aantal cliënten dat in aanmerking komt voor jaarlijkse antipsychoticacontroles en het gegeven dat er, naast jaarlijkse antipsychoticacontroles, nog andere periodieke controlesystemen in gebruik zijn, voldoen de huidige oproepsystemen van de doktersassistentes niet meer: de kaartenbakken zijn te klein, er is onvoldoende overzicht en onvoldoende mogelijkheid om verschillende controles te combineren. Op dit moment wordt er gewerkt aan een elektronisch oproepsysteem, gekoppeld aan het elektronische cliëntdossier (PlanCare). Er ligt een voorstel om het systeem/ protocol dat met dit kwaliteitsproject is ontwikkeld, zo aan te passen, dat het gebruikt kan worden voor het oproepen van cliënten met het toekomstige elektronische oproepsysteem. Conclusie: Voor een goed systeem rondom periodieke controles is er, naast een protocol waarin de afspraken duidelijk zijn vastgelegd, ook een werkbaar en overzichtelijk oproepsysteem nodig. Gaat het om een beperkt aantal controles bij een beperkt aantal cliënten, dan werkt een kaartenbak prima. Worden de controles uitgebreider of frequenter, of komt er een grotere groep cliënten voor in aanmerking, dan werkt een kaartenbak niet meer: dit geeft dan onvoldoende overzicht en onvoldoende mogelijkheid om controles uit verschillende systemen te combineren. Dan is een elektronisch oproepsysteem noodzakelijk. 7

9 Literatuur: Verslagen kwalitetisprojecten Elsbeth Booij (2003), José Zuidam (2009), Anionette Langeslag (2010) Cahn et al. Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik. Tijdschrift voor Psychiatrie 50(2008) 9: Overbeek et al. Antipsychotica en metabole afwijkingen bij kinderen en adolescenten: een literatuuroverzicht en aanbevelingen voor de praktijk. Tijdschrift voor Psychiatrie 52(2010)5: Richtlijn bipolaire stoornissen NVvP 2008 Reader AVG opleiding kwaliteitsproject

10 Bijlage 1: Protocol Antipsychoticacontroles: protocol voor periodieke controles bij cliënten die antipsychotica gebruiken. Dit protocol is bedoeld voor het stroomlijnen van de periodieke controles bij cliënten die antipsychotica gebruiken. Alle cliënten die één of meerdere antipsychotica gebruiken komen hiervoor in aanmerking, met één uitzondering: leponex (clozapine) gebruikers. Voor leponex gelden andere richtlijnen. Cliënten die antipsychotica gebruiken, dienen jaarlijks te worden gecontroleerd op werking, mogelijke bijwerkingen en risico s mbt het ontwikkelen van overgewicht, hart en vaatziekten en diabetes mellitus. Voor het plannen en verrichten van de jaarlijkse controles wordt onderstaand schema gebruikt. Rondom het starten geldt een uitgebreider controleschema. De AVG dient dan per afspraak aan te geven wanneer de cliënt terug moet komen voor controle of en zo ja welk laboratoriumonderzoek er moet worden verricht: hiervoor vult de AVG zelf een lab formulier in * de doktersassistenten regelen de afspraak bij de AVG en zorgen ervoor dat, als er bloedonderzoek is aangevraagd, dit een week voor de afspraak wordt geprikt Schema voor jaarlijkse antipsychoticacontroles: De AVG verneemt dat een cliënt antipsychotica gebruikt: via de door de apotheek verstrekte lijst bij opname ( bij medicatiecontrole woning) ( bij IP bespreking) ( bij PGO) Of de AVG/ de psychiater is gestart met een antipsychoticum: de cliënt komt nu voor controle 6 mnd na starten. De AVG controleert of er in het afgelopen jaar controles/ bloedonderzoek hebben plaatsgevonden. De AVG geeft in PlanCare in het oproepsysteem voor periodieke controles aan, in welke maand en in welk jaar de cliënt moet worden opgeroepen (medisch verslag, onderaan). Bij de indicatie wordt vermeld: antipsychoticacontrole. Indien mogelijk wordt dit gecombineerd met andere periodieke controles, als schildklierfunctiecontrole of uitgebreid PGO. De doktersassistentes plannen de afspraak bij de AVG. Zij sturen het anamneseformulier antipsychoticacontrole met begeleidende brief op naar de groep. Het ingevulde formulier dient meegenomen te worden naar de afspraak. De doktersassistentes regelen dat er 1 week voor controle bij de arts bloedonderzoek wordt verricht: glucose HbA1C Lipidenprofiel 9

11 bloedbeeld Leverfuncties (ASAT, ALAT, ggt) Bij de jaarlijkse controle: *Bekijkt de AVG de labuitslagen *Neemt de AVG samen met cliënt en of groepsleiding het ingevulde anamneseformulier door. Belangrijk hierbij is of de medicatie wordt gebruikt of de indicatie voor de antipsychotica nog aanwezig is of de medicatie voldoende werkt of er bijwerkingen/ lichamelijke klachten zijn of de familieanamnese mbt hart en vaatziekte en DM bekend is * Verricht de AVG lichamelijk onderzoek, namelijk: BMI middelomtrek (gemeten halverwege ribbenboog en bekkenkam (= ca 1 cm boven de navel): normaalwaarden: vrouwen < 80cm, mannen < 94cm) bloeddruk en pols *Gegevens worden vastgelegd in de groene kaart (met kopje psy ) onder vermelding van antipsychoticacontrole *In Plan Care wordt in het oproepsysteem voor periodieke controles aangeven (medisch verslag, onderaan) in welke maand en in welk jaar de cliënt weer moet worden opgeroepen. Bij de indicatie wordt vermeld antipsychoticacontrole. Nav controle kan verder onderzoek nodig zijn. problemen om extra alert op te zijn: hartritme stoornissen, epilepsie(ontregeling), prolactine overproductie, blaasretentie. Daarom op indicatie ECG, EEG, (mee)prikken prolactine, blaasscan. 10

12 Bijlage 2: begeleidende brief Beste (persoonlijk) begeleider, Op heeft..een afspraak bij de arts voor controle ivm het gebruik van de volgende medicatie:.. Bij deze brief zit een vragenlijst. Zouden jullie deze vragenlijst willen invullen en het ingevulde formulier naar de afspraak mee willen nemen? Alvast bedankt! 11

13 Bijlage 3: vragen lijst Vragenlijst antipsychoticacontrole 1. Waarvoor wordt deze medicatie gebruikt? 2. Zien jullie effect van de medicatie. Zo ja: welk?.. 3. Denken/vinden jullie, dat de medicatie voldoende werkt/is? 4. Zien jullie bijwerkingen van deze medicatie? 5. Zijn er gedragsproblemen? Zo ja welke? Wanneer treden deze op? 6. Wat is het laatst bekende gewicht van client? Is het gewicht veranderd? 7. Rookt client? Zo ja: wat en hoe veel? 8. Drinkt client alcohol? 9. Zijn er problemen met of klachten van: o Slapen o Sufheid o Epilepsie o Plassen (meer/minder dan voorheen) o Bewegen (veel bewegen/ niet stil kunnen zitten of juist stijver worden) o Rare of onwillekeurige bewegingen van mond/ tong o Onduidelijker praten 12

14 o Kwijlen o Eetlust (toe- of juist afgenomen) o Drinken (meer of minder) o Misselijkheid/ braken o Buikpijn/ diarree o Hallucinaties (heb je het idee dat client dingen ziet of hoort die anderen niet zien of horen?) o huidafwijkingen 10. Hebben jullie nog vragen? 13