Kwaliteitsproject AVG-opleiding

Transcriptie

1 Kwaliteitsproject AVG-opleiding Opzetten van een werkwijze voor handicapgerelateerde zorg voor cliënten met een verstandelijke beperking die buiten het instellingsterrein wonen Marlise Andriesen, Arts voor Verstandelijk gehandicapten in opleiding s Heeren Loo locatie Noordwijk (Willem van den Bergh Stichting) Datum: november 2018

2 Inhoud Inleiding 3 Cirkels van Deming 4 Conclusie en aanbevelingen 8 Borging 9 Literatuur 9 Bijlagen 1. Werkwijze Vragenlijst voor persoonlijk begeleider betreffende het PGO Stroomdiagram 13 blz. Kwaliteitsproject Marlise Andriesen

3 Inleiding Aanleiding In het 3 e jaar van de opleiding kreeg ik voor het eerst te maken met cliënten wonend in kleinschalige woonvoorzieningen buiten het instellingsterrein. Bij beide instellingen waar ik heb gewerkt viel mij op dat er een duidelijk verschil in handicapgerelateerde zorg is tussen deze cliënten en cliënten wonend op het instellingsterrein. Voor deze laatste groep cliënten lijkt de zorg meer gestructureerd en is er meer uniformiteit tussen de Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG)en andere artsen werkzaam op het instellingsterrein. Het viel mij op dat het moeilijk was om op de hoogte te blijven van de cliënten buiten het terrein. Collega-AVG s hadden elk hun eigen manier ontwikkeld om deze cliënten te volgen en ik miste een structurele aanpak om de AVG-zorg op te zetten op deze woningen. Probleemstelling Er is gebrek aan uniformiteit en structuur als het gaat om de proactieve betrokkenheid van de AVG bij cliënten die buiten het instellingsterrein wonen. Probleemanalyse Tijdens de decentralisatiebeweging binnen de verstandelijk gehandicaptenzorg zijn veel cliënten met een verstandelijke beperking verhuisd van de instellingsterreinen naar woningen in de wijk. Hierbij is de inrichting van de medische zorg ook mede veranderd. Het grootste verschil is dat de zorg niet meer gebundeld is op één locatie. Deze cliënten hebben een huisarts die niet in dienst is van de instelling. De meeste huisartsen gebruiken hun eigen Huisartsen Informatie Systeem (HIS). Hierdoor is de Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG) minder op de hoogte van actuele gezondheidsproblemen dan bij cliënten die op het terrein wonen. Bij deze laatste groep is over het algemeen sprake van een gezamenlijke dossiervoering. Bovendien is op het terrein het lijntje korter tussen de huisarts en AVG en wordt er zodoende veel informatie over cliënten uitgewisseld. Ook het contact met de Avond-Nacht- Weekendzorg is laagdrempeliger. De fysieke afstand tot de woning buiten het instellingsterrein maakt dat de AVG zich minder betrokken voelt en dat begeleiding minder geneigd is om een AVG erbij te vragen. Voor sommige begeleiders geldt dat ze weinig kennis hebben over de rol en de meerwaarde van de AVG bij hun cliënten. Meerwaarde screening door de AVG Cliënten die buiten het instellingsterrein wonen, ontvangen mogelijk niet dezelfde handicapgerelateerde zorg als de cliënten die op het instellingsterrein wonen. Over het algemeen hebben de cliënten buiten het terrein een lagere zorgzwaarte, maar alle cliënten met een VG 3-indicatie of hoger met een behandelindicatie hebben recht op enige vorm van betrokkenheid van de AVG. De AVG wordt dan zelfs omschreven als hoofdbehandelaar en onderlinge afspraken met huisartsen zijn van belang om de zorg op elkaar af te stemmen. Inhoudelijk is er voldoende wetenschappelijk bewijs dat de gezondheid van mensen met een verstandelijke beperking kwetsbaar is, onder andere omdat zij hun klachten minder goed kunnen uiten of door anderen niet worden herkend. Een pro-actieve benadering door middel van een periodieke gezondheidsscreening is daarom wenselijk. In meerdere landen is hier onderzoek naar gedaan en wordt een dergelijke health check aanbevolen [1-3]. Met de zeer korte consultduur die Kwaliteitsproject Marlise Andriesen

4 huisartsen tegenwoordig hebben tijdens hun spreekuur is het bijna onmogelijk om deze screening door de huisarts te laten verrichten. Doel Het doel van dit kwaliteitsproject is om binnen acht maanden een werkwijze te ontwikkelen en te implementeren waarbij de handicapgerelateerde zorg door de AVG gestructureerd wordt voor cliënten die buiten het instellingsterrein wonen. Op deze manier wordt er getracht uniformiteit te creëren in de werkwijze waarop AVG s zorg leveren waardoor de kwaliteit van de handicapgerelateerde zorg verbetert. Cirkels van Deming Een krachtige verbetermethode om de kwaliteit van een organisatie te verbeteren is de Cirkel van Deming. De cirkel bestaat uit vier opeenvolgende stappen: Plan, Do, Check en Act. Hierbij wordt een plan gemaakt, uitgevoerd, gecheckt en bijgesteld. In de eerste fase wordt het probleem en het plan zo concreet mogelijk gedefinieerd. Daarna wordt het plan in een gecontroleerde proefopstelling uitgeprobeerd. Vervolgens moet het resultaat gemeten worden in de check-fase en vergeleken worden met de oorspronkelijke situatie. Tot slot wordt het plan bijgesteld zodat de cirkel weer opnieuw kan beginnen. 1 e cirkel van Deming Plan: Als eerste stap in dit kwaliteitsproject moet worden uitgezocht wat de omvang van het probleem is, door de cijfers te bekijken van het aantal cliënten dat buiten de instelling woont en hun VG-indicatie. Uitgezocht wordt hoeveel van hen nog onvoldoende in kaart zijn gebracht. Ik heb dit gedefinieerd als cliënten die in de afgelopen 3 jaar niet meer uitgebreid gezien zijn door de AVG, bijvoorbeeld in het kader van een pro-actief gezondheidsonderzoek (PGO). Omdat hier de hulp van de vakgroep voor nodig is, is dit project bij hen geïntroduceerd tijdens een vakgroepoverleg. Alle collega s die betrokken zijn bij Kwaliteitsproject Marlise Andriesen

5 cliënten buiten het terrein herkenden het probleem en de noodzaak en relevantie van dit project werden gedeeld, waarmee ook draagvlak binnen de vakgroep werd gecreëerd. Do: Alle artsen die betrokken zijn bij cliënten buiten het instellingsterrein hebben nagezocht wie van deze cliënten de afgelopen 3 jaar nog een gezondheidsonderzoek hebben gehad of uitgebreid besproken zijn. Check: Uit het onderzoek naar het aantal cliënten dat nog onvoldoende in beeld is gebracht kwamen de volgende resultaten. Er werden 30 woningen buiten het terrein onderzocht met in totaal 398 cliënten. Er waren nog maar enkele woningen en de gezinshuizen die nog niet onderzocht waren op het moment van het schrijven van dit stuk. Van de 398 cliënten bleken 204 (51%) nog niet voldoende in beeld gebracht. Dat wil zeggen dat deze cliënten in de afgelopen 3 jaar niet uitgebreid gezien waren door de AVG middels een PGO. Deze cliënten hadden een heel wisselende VG-indicatie. Een meerderheid had een ZZP 3 en 4, maar er zat ook een aantal cliënten met een ZZP 7 en maar liefst 9 met een ZZP 8. Verder was er ook een groot verschil tussen AVG s, variërend van AVG s die al hun woningen op orde hebben en AVG s die op een andere manier werken dan met PGO s. Act: Nu het probleem verhelderd is, moet er worden gewerkt aan een nieuwe werkwijze waarmee uniformiteit gecreëerd wordt en waarop de zorg voor deze cliënten gewaarborgd kan worden. 2 e cirkel van Deming Plan: De verschillende visies van mijn collega s op de AVG-zorg zijn geïnventariseerd, inclusief die van een AVG bij s Heeren Loo in Ermelo, die met vergelijkbare problemen bezig is en haar eigen wijze heeft ontwikkeld om dit probleem op te pakken. Do: De verschillende wensen en werkwijzen zijn samengevat in een uitgewerkte werkwijze met een stroomdiagram. Zie bijlage 1 en 3. Check: Dit stroomdiagram is vervolgens besproken in een vakgroepoverleg. Zowel de AVG s als poli-assistentes hebben hun mening kunnen geven over de beoogde werkwijze. Daarna heb ik ook een aantal PB ers geïnformeerd over dit kwaliteitsproject en deze werkwijze en konden ook zij hun mening geven en wensen uiten. Discussiepunten gingen vooral over wie de verantwoordelijkheid moet nemen om de jaarlijkse overleggen te initiëren. Omdat wij als AVG in principe hoofdbehandelaar zijn, zal de verantwoordelijkheid ook bij ons gelegd moeten worden. Ook werd er gediscussieerd over welke criteria er aangehouden dienen te worden om wel of geen PGO te gaan doen. Vooral nieuwe cliënten en cliënten die om één of andere reden nog nooit uitgebreid gezien zijn, zijn gebaat bij een PGO. Ook als uit het overleg komt dat er complexe gezondheids- of gedragsproblematiek speelt, zal er een afspraak gemaakt moeten worden. Als blijkt dat iemand een bepaald syndroom heeft waarvoor een Healthwatch bestaat, zal dit ook periodiek verricht moeten worden. Cliënten met epilepsie of cliënten die psychofarmaca gebruiken zullen ook regelmatig gecontroleerd moeten worden. In de gevallen waarbij Kwaliteitsproject Marlise Andriesen

6 een epileptoloog resp. psychiater nauw betrokken is, hoeft de AVG dit niet op zich te nemen, tenzij afspraken worden gemaakt over overname van deze zorg. Daarnaast werden er punten toegevoegd aan het lijstje bespreekpunten. Uiteindelijk kwamen we uit op de volgende onderwerpen: Gezondheidsproblemen, gedragsproblemen, gebruik van psychofarmaca, epilepsie, betrokken specialisten, vrijheidsbeperkingen, ZZP, medisch beleid (indien nodig) en de noodzaak om als AVG bij het Persoonlijk Plan (PP) aanwezig te zijn. Tot slot werd MDO vervangen door Woningoverleg om verwarring met andere soorten MDO s te voorkomen. Act: Naar aanleiding van bovenstaande discussiepunten en aanvullingen is het stroomdiagram aangepast en kan dit uitgeprobeerd worden op woningen buiten het terrein. 3 e cirkel van Deming Plan: Drie woningen zijn door de AVG per benaderd met de vraag om een woningoverleg in te plannen met de AVG en gedragsdeskundige. Deze werden vervolgens ingepland. Do: Er werden 3 woningoverleggen gepland waarvan er 2 werden ingepland door het secretariaat en 1 aansluitend aan een ander overleg door de AVG zelf. Twee werden gehouden op de poli en 1 op de woning. Ze werden gehouden met 1 of meerdere PB ers en de gedragswetenschapper erbij. Er was geen behoefte om de manager te laten aansluiten. Alle cliënten werden besproken aan de hand van de lijst onderwerpen te vinden in de werkwijze en het stroomdiagram. Na afloop werden de aantekeningen van de AVG in de behandeldossiers van de cliënten genoteerd en de acties uitgevoerd. Check: Omdat er veel cliënten besproken moesten worden in korte tijd konden de aantekeningen niet direct in Promedico gezet worden. Het kost te veel tijd om tussendoor het behandeldossier op te zoeken in Promedico om te checken hoeveel gegevens er al bekend zijn in Promedico. Deze check werd achteraf door de AVG gedaan. Tijdens het noteren van de aantekeningen in Promedico werd pas duidelijk welke cliënten nog niet of niet recentelijk gezien waren of van wie er bijvoorbeeld nog geen gegevens bekend waren. Achteraf werd een gestuurd met een lijst van de cliënten die volgens de criteria die eerder en in het stroomdiagram zijn genoemd,nog een keer door de AVG zouden moeten worden gezien. Act: Bij een volgend woningoverleg is het aan te raden om van te voren al een lijst te maken van de cliënten en hun ZZP-indicatie en daarbij alvast uit te zoeken of er gegevens bekend zijn bij de medische dienst en wanneer het laatste PGO is geweest. Kwaliteitsproject Marlise Andriesen

7 4 e cirkel van Deming Plan: Het plan was om nogmaals een woningoverleg te doen van een andere woning, rekening houdend met de verbeterpunten van vorige woningoverleggen. Do: Er werd weer een woningoverleg gehouden. Dit keer heb ik van tevoren een lijst gemaakt van de cliënten die besproken zouden moeten worden en hierbij genoteerd wanneer het laatste PGO is geweest en of er medische gegevens in Promedico stonden. Check: Het bleek erg handig om een lijst bij de hand te hebben met de namen van de cliënten om zo ook te kunnen prioriteren welke cliënten er als eerst besproken moesten worden. Bij dit overleg was maar 1 uur ingepland, wat onvoldoende was om 8 cliënten te bespreken. Act: Aan de werkwijze is toegevoegd dat de AVG van tevoren een lijstje maakt van de cliënten van de betreffende woning en wanneer zij voor het laatst besproken zijn of een PGO hebben gehad. Hierna heb ik de werkwijze met stroomdiagram voorgedragen bij het artsenteam zodat ook zij de werkwijze konden uitproberen. Kwaliteitsproject Marlise Andriesen

8 Conclusie en aanbevelingen Er lijkt een verschil te bestaan tussen de zorg die wij als AVG s leveren aan cliënten wonend op ons instellingsterrein en de zorg voor cliënten die buiten het instellingsterrein wonen. Iedere cliënt met een behandelindicatie heeft echter recht op betrokkenheid van een AVG. Om deze zorg tussen deze groepen cliënten weer recht te trekken, werd dit kwaliteitsproject opgezet. Uit cijfers van onze locatie van s Heeren Loo bleek dat ongeveer de helft van de cliënten buiten het terrein nog niet adequaat in beeld was gebracht. Met behulp van de werkwijze die is ontwikkeld kunnen cliënten buiten het instellingsterrein jaarlijks in kaart worden gebracht in een zogenaamd Woningoverleg. In dit overleg met de AVG, PB er(s) en de gedragswetenschapper kan in korte tijd geïnventariseerd worden welke cliënten uitgebreider gezien dienen te worden door de AVG. Ook wordt er gekeken wie reguliere afspraken moet krijgen en wie na een jaar pas weer op het woningoverleg besproken hoeft te worden. Vanwege de afstanden is het niet altijd mogelijk voor de AVG om aan te sluiten bij de Persoonlijk Planbespreking (PP). Tijdens het woningoverleg kan worden geïnventariseerd voor welke cliënten het wel gewenst is dat de AVG erbij is. Omdat het de verantwoordelijkheid van de AVG is om proactieve zorg te leveren aan onze cliënten, ligt ook hier de verantwoordelijkheid voor het initiëren van het woningoverleg. Eén van de knelpunten was het tempo waarop de PGO s ingepland werden. Als het inplannen van de PGO s aan de PB er over werd gelaten, werd dit niet altijd gedaan. Ik moest daar in sommige gevallen vaker achteraan. Het was dan ook niet altijd duidelijk hoe veel tijd er ingepland moest worden. Echter als we de poli-assistent deze afspraken zouden laten maken, zaten we met het probleem dat er op de woning niemand te bereiken was, of niet de juiste PB er aanwezig was. Het is daarom aan te bevelen om tijdens het woningoverleg duidelijke afspraken te maken wie wat doet. De AVG zou in een mailtje naar de poli kunnen aangeven over welke cliënten binnenkort gebeld gaat worden om een PGO in te plannen, hoe veel tijd hiervoor nodig is, of dit op de poli of op de woning plaats gaat vinden en welke gegevens er dan eventueel opgevraagd moeten worden bij de huisarts. Het heeft de voorkeur om zelf als AVG bij het woningoverleg te zijn. Er zou echter te zijner tijd nagedacht kunnen worden of bepaalde taken, zoals de inventarisatie, ook door de verpleegkundig specialist uitgevoerd zouden kunnen worden. Zeker indien er een tekort aan AVG s ontstaat of als onze werkwijze overgenomen zou worden door een instelling waar de AVG-bezetting minder ruim is. Naast de werkwijze die is ontwikkeld voor dit kwaliteitsproject is ook de samenwerking met de huisartsen die betrokken zijn bij woningen buiten het terrein belangrijk voor de kwaliteit van zorg voor de cliënten die hier wonen. Dit heb ik buiten het bestek van dit kwaliteitsproject gehouden, maar hier wordt intern wel aandacht aan besteed. Gezien wordt dat ook de huisartsen de zorg voor onze cliënten allemaal op hun eigen manier invullen. Kwaliteitsproject Marlise Andriesen

9 Borging Om ervoor te zorgen dat alle AVG s op uniforme wijze omgaan met de zorg voor cliënten buiten het instellingsterrein zal ik de ontwikkelde werkwijze introduceren bij mijn collega-avg s en bij iedere nieuwe arts (AVG/aios/anios) die op deze locatie komt te werken en te maken krijgt met woningen buiten het terrein. Voorlopig blijf ik op deze locatie werken om het implementeren op gang te brengen. Door de woningoverleggen jaarlijks te laten plaatsvinden, wordt voorkomen dat AVG s deze cliënten uit het oog verliezen. Uit deze woningoverleggen komen echter ook diverse acties waaronder het doen van een PGO. Uit PGO s komen vaak ook weer acties of interventies die na enige tijd geëvalueerd dienen te worden. Op deze manier blijft de AVG meer op de hoogte van de cliënten en blijft er contact met de begeleiding van deze woningen. De drempel voor begeleiding om contact te zoeken met de AVG zal vermoedelijk dan ook lager worden. Omdat de AVG dan betrokken is bij meerdere cliënten van de woning, zal het jaarlijkse woningoverleg vooral nog zinvol zijn om die cliënten in het vizier te houden of krijgen die(ogenschijnlijk) minder medische zorg behoeven of de cliënten die tussendoor op de woning zijn komen wonen. Problemen die eventueel nog kunnen spelen in het traject van implementeren, zijn AVG s die het liever op hun eigen manier willen blijven doen. Ik heb echter zo veel mogelijk rekening gehouden met ieders werkwijze en wensen daarin. Bovendien bestond bij de meeste collega s de behoefte aan handvatten hierin en zijn blij dat de werkwijze er nu is. Van tevoren was ik bang dat de poli-assistenten wellicht terughoudend zouden zijn, maar voor hen komt er niet meer werk bij dan gebruikelijk is rondom de PGO s. Het zou nog steeds kunnen zijn dat begeleiders de meerwaarde van de betrokkenheid van de AVG en van het doen van PGO s nog niet zo inzien. Sommige woningen hebben het tenslotte langere tijd prima zonder gedaan. Hier ligt een taak voor de AVG om de rol en meerwaarde te verduidelijken tijdens de woningoverleggen. Literatuur 1. Lennox N, Effects of health screening for adults with intellectual disability: a pooled analysis. Br J Gen Pract Mar 1; 61(584): Brown M, Systemwide Initiative Documents Robust Health Screening for Adults With Intellectual Disability Oct;54(5): Bakker-van Gijssel EJ, Health assessment instruments for people with intellectual disabilities-a systematic review. Res Dev Disabil May;64: Kwaliteitsproject Marlise Andriesen

10 Bijlage 1. Werkwijze handicapgerelateerde zorg voor cliënten buiten het instellingsterrein Stap 1: Jaarlijks woningoverleg - De AVG vraagt de woning om een woningoverleg in te (laten) plannen waarin alle cliënten kunnen worden besproken. - De PB er geeft opdracht aan het secretariaat om een woningoverleg in te plannen waarbij alle of, indien het een grote groep/woning betreft, een deel van de cliënten wordt besproken (circa 6-8 cliënten). Duur: 1,5-2 uur. - Aanwezig bij dit woningoverleg: o PB er(s) o AVG o Gedragswetenschapper o Eventueel de manager van de woning - AVG neemt toestemmingsformulieren voor het opvragen van medische gegevens mee naar woningoverleg zodat de PB er deze door de wettelijk vertegenwoordiger kan laten tekenen indien hier nog geen toestemming voor is gegeven. - De AVG maakt van tevoren een lijstje met de cliënten en zoekt op wanneer zij voor het laatst besproken zijn of een PGO hebben gehad. Tevens kan alvast bekeken worden of er recente medische gegevens in Promedico staan. - Tijdens het woningoverleg worden in grote lijnen de volgende onderwerpen besproken: o Gezondheidsproblemen o Gedragsproblemen o Gebruik van psychofarmaca o Epilepsie o Betrokken specialisten o Vrijheidsbeperkingen o ZZP o Medisch beleid (indien nodig) o Noodzaak om als AVG bij het Persoonlijk Plan (PP) aanwezig te zijn - De AVG beslist welke cliënten er uitgebreider gezien dienen te worden. Dit is het geval als er sprake is van: o een nieuwe cliënt o cliënten die nog nooit of langer dan 2 jaar geleden in beeld zijn gebracht o een syndroom waarvoor een Healthwatch bestaat o gezondheids- en/of gedragsproblematiek die verder uitgezocht moet worden. - De AVG stelt vast wie periodiek gezien moet worden vanwege gebruik van psychofarmaca of anti-epileptica (mits de cliënt niet bij een psychiater of epileptoloog onder controle is). Hierbij wordt een terugkerende taak in Promedico aangemaakt voor de poli-assistente om jaarlijks een consult bij de AVG in te plannen. - De PB er maakt notulen van het woningoverleg met actielijst en de AVG maakt eigen aantekeningen in Promedico. Kwaliteitsproject Marlise Andriesen

11 Stap 2: Voorbereiding PGO Indien PGO of Healthwatch gewenst is, is de voorbereiding als volgt: - De AVG geeft door aan de poli-assistente: o wie er gezien moeten worden o op welke locatie (poli of woning) o gewenste duur van het consult o of er een vragenlijst naar de PB er gestuurd moet worden (zie bijlage 2) o welke gegevens er eventueel opgevraagd moeten worden bij de huisarts - De poli-assistente en de PB er maken de afspraak voor PGO/Healthwatch. - Er kan ook gekozen worden om een aantal PGO s achter elkaar te doen op de woning - Poli-assistente vraagt bij de huisarts gegevens op die vervolgens worden ingescand in Promedico. Tenzij er door de AVG om specifieke gegevens of brieven wordt gevraagd, wordt er minimaal opgevraagd: o episodelijst incl. huidige medicatie o laatste laboratoriumonderzoek o journaalregels van de laatste 2 jaar - Poli-assistente mailt vragenlijst (zie bijlage 2) als voorbereiding naar de woning - PB er vult vragenlijst in en mailt deze naar de AVG of neemt deze mee naar het consult Stap 3: PGO/Healthwatch - PB er neemt het volgende mee naar het consult (conform PGO-vragenlijst): o ingevulde vragenlijst (bijlage 2) o huidige medicatielijst o aanvalskalender (indien epilepsie) o defecatielijst o weeglijst - De PB er is aanwezig bij het consult, ook als het consult op de woning plaatsvindt - Indien mogelijk worden de eerste controles verricht door doktersassistent of praktijkverpleegkundige, voorafgaand aan het PGO (zoals dit afgesproken is bij PGO s) Stap 4: Vervolg Acties: - Cliëntgebonden afspraken worden gemaakt - Indien bloedprikken nodig is, wordt dit n.a.v. het PGO aangevraagd. Uitslag gaat in de CC naar de huisarts. - In geval van psychofarmacacontrole of epilepsiecontrole maakt de AVG een terugkerende taak aan voor de poli-assistente om een (half)jaarlijks consult in te plannen. Documentatie: - De AVG noteert de bevindingen in Promedico - Berichtgeving naar huisarts indien er een, voor de huisarts relevante, wijziging is gedaan in het beleid, kan via een van de volgende media: o Telefoon o Zorgmail o Edifact o Post - Medische kaart wordt ingevuld of geüpdatet in Caress. Kwaliteitsproject Marlise Andriesen

12 Bijlage 2. Vragenlijst voor persoonlijk begeleider betreffende het Proactieve Gezondheidsonderzoek (PGO) Meenemen naar de arts: Actuele medicatielijst - Aanvalskalender Defecatielijst Weeglijst 1. Zijn er recente veranderingen/bijzonderheden van de algehele conditie/gezondheid? 2. Zijn er veranderingen/bijzonderheden bij het eten? (toename/afname eetlust, verslikken, hoesten rond de maaltijd, oprispingen) 3. Zijn er veranderingen/bijzonderheden bij het plassen of het ontlastingspatroon? (frequentie, persen, hoe ziet het er uit: hard/zacht, kleur, bloed erbij; obstipatie of diarree) 4. Zijn er signalen dat het gezichtsvermogen achteruitgaat? 5. Zijn er signalen dat het gehoor achteruitgaat? 6. Zijn er bijzonderheden/veranderingen m.b.t. gedrag/stemming de laatste maanden? 7. Zijn er bijzonderheden/veranderingen van het slapen? (slecht slapen, overdag veel slapen, snurken, ademstops) 9. Zijn er veranderingen in de zelfstandigheid van de cliënt (ADL, eten, mobiliteit)? 10. Deelname aan bevolkingsonderzoeken Indien van toepassing, neemt de cliënt deel aan het bevolkingsonderzoek op: - Borstkanker (vrouwen tussen 50e en 75e jaar)? Zo nee, waarom niet? - Baarmoederhalskanker (vrouwen tussen 30e en 60e jaar)? Zo nee, waarom niet? - Darmkanker (mannen en vrouwen tussen 55e en 75e jaar)? Zo nee, waarom niet?... Kwaliteitsproject Marlise Andriesen

13 Bijlage 3. Stroomdiagram Werkwijze handicapgerelateerde zorg voor cliënten die buiten het instellingsterrein wonen AVG, gram PB ers, GW Beslissing AVG Taken poli-assistente Taken AVG AVG vraagt woning om jaarlijks woningoverleg in te plannen via secretariaat Woningoverleg AVG signaleert als overleg niet ingepland wordt AVG neemt toestemmingsformulieren mee Bespreken: - Gezondheid - Gedrag - Psychofarmaca - Epilepsie - Betrokken specialisten - Vrijheidsbeperkingen - ZZP - Medisch beleid, indien nodig - Noodzaak om als AVG bij PP aanwezig te zijn Actie nodig? Volgend jaar weer in MDO bespreken Ja, want sprake van - nieuwe cliënt - nog nooit in beeld gebracht - syndroom waarvoor Healthwatch nodig is - gezondheids- /gedragsproblemen Nee, want - is al recent (<2 jr) in beeld gebracht en/of geen nieuw vervolg nodig - psychiater doet de psychofarmacacontroles - neuroloog doet de epilepsiecontroles - PB er belt naar poli voor inplannen afspraak - poli stuurt vragenlijst naar woning - poli vraagt gegevens op bij huisarts - laatste lab - episodelijst incl. huidige medicatie - journaalregels laatste 2 jaar - vooronderzoek op dag van PGO (indien op poli) Ja, want sprake van - psychofarmaca - anti-epileptica - afspraak inplannen - AVG maakt terugkerende taak voor assistent voor jaarlijks consult in Promedico Cliënt wordt gezien door AVG i.v.m.: - PGO - Healthwatch - Psychofarmacacontrole - Epilepsiecontrole Dossiervoering door AVG - in Promedico - evt. updaten medische kaart (Caress) Berichtgeving naar huisarts Kort en bondig via één van de volgende media: - telefonisch - zorgmail - edifact - post AVG: Arts voor Verstandelijk Gehandicapten. PB er: persoonlijk begeleider. GW: gedragswetenschapper. PGO: proactief gezondheidsonderzoek. ZZP: zorgzwaartepakket. PP: Persoonlijk Planbespreking