Periodieke medicatiebeoordeling. Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten

Transcriptie

1 Periodieke medicatiebeoordeling Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten Tamara Rybak, AIOS AVG Noordwijkerduin, s Heerenloo West Mei 2011

2 Achtergrond Hoe meer geneesmiddelen iemand gebruikt, hoe groter zijn/haar kans op interacties en bijwerkingen. Ook het risico op medicatiefouten wordt groter en de therapietrouw wordt minder. Polyfarmacie (het chronisch gebruik van vijf of meer geneesmiddelen) vergroot hiermee het risico op ziekenhuisopname. Wanneer medicatiegerelateerde problemen zouden worden opgenomen in de lijst van meest voorkomende doodsoorzaken zou het op de vijfde plaats van doodsoorzaken komen. 5 In 2006 publiceerde het Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences een belangrijke studie naar de medicatieveiligheid in Nederland, genaamd Hospital Admissions Related to Medication (HARM). Deze HARM-studie laat zien dat 5,6% van alle acute opnames in ziekenhuizen te maken heeft met geneesmiddelen. Hiervan is 46% potentieel vermijdbaar. Dit komt neer op opnames per jaarin Nederland die mogelijk te voorkomen waren. De belangrijkste onafhankelijke risicofactoren zijn polyfarmacie, therapieontrouw, verminderde cognitie, meerdere aandoeningen in de medische voorgeschiedenis, verminderde nierfunctie en het niet zelfstandig wonen. Een groot deel van deze risicofactoren komt voor bij de ouderen en gehandicapten die zorg krijgen in een instelling of thuis. Mensen met verstandelijke beperking gebruiken net als iedereen medicijnen. Echter hebben ze vaak bijzondere en complexe zorgvragen waarbij sprake kan zijn van specifieke en complexe medische aandoeningen en gebruik van veel verschillende medicijnen. Het is bekend dat mensen met een verstandelijke beperking vaker medicatie gebruiken dan mensen in de algemene bevolking. Schrojenstein Lantman et al. deden in 1995 onderzoek naar het medicijngebruik van 1164 mensen met een verstandelijke beperking van alle leeftijden in gezinsvervangende tehuizen en instituten in Noord-Brabant en Limburg. 4 Van deze mensen gebruikte 57% gebruikte een of meerdere soorten medicatie. In de groep mensen ouder dan zestig jaar was dit zelfs 64,1%. In 2007 vergeleken Straetmans et al. het aantal nieuw voorgeschreven medicijnen aan 868 mensen met een verstandelijke beperking met het aantal nieuw voorgeschreven medicatie aan 4305 mensen zonder een verstandelijke beperking in 71 huisartspraktijken in Nederland. 8 Mensen met een verstandelijke beperking kregen gemiddeld 4,3 nieuwe medicijnen voorgeschreven per jaar, vergeleken met 3,1 in de controle groep (P<0.001). Epilepsie, psychiatrische aandoeningen, gedragsstoornissen en maagdarmproblemen komen veel voor en hier wordt vaak chronisch medicatie voor voorgeschreven. Bovendien klagen mensen met een verstandelijke handicap zelden over bijwerkingen of over symptomen van medicijninteracties en kunnen ze zelf niet altijd aangeven of medicijnen een gunstig effect hebben of niet. Dit alles maakt dat een regelmatige controle op het geneesmiddelengebruik een belangrijk onderdeel is bij het leveren van goede medische zorg. Cirkel van Deming Voor de uitvoering van dit kwaliteitsproject wordt gebruik gemaakt van het model van de cirkel van Deming: 2

3 In dit model worden een aantal fasen doorlopen die gezamenlijk moeten leiden tot een verbetering van kwaliteit van zorg. Deze fasen zijn: Plan In deze fase wordt een probleem gesignaleerd. Vervolgens worden er doelstellingen opgesteld die moeten worden behaald om ervoor te zorgen dat de kwaliteit van zorg verbetert en indien mogelijk ervoor te zorgen dat het probleem wordt opgelost. Op basis van deze doelstellingen wordt een werkplan gemaakt waarin wordt beschreven hoe deze doelstellingen kunnen worden bereikt. Do In deze fase wordt het werkplan uitgevoerd. Check In deze fase worden de resultaten van de uitvoer gemeten en worden deze vergeleken met de opgestelde doelstellingen. Huidige stand van zaken Op de instelling waar ik werkzaam ben kwam ik de afgelopen jaren regelmatig de medicatielijsten tegen waarop meer dan vijf geneesmiddelen stonden. De reden van het medicatiegebruik was niet altijd te achterhalen. De medicatie van de cliënten werd niet systematisch geëvalueerd, slechts tijdens een reguliere medisch consult, als het medicatiegebruik ter sprake kwam. Daarnaast werden de medicatielijsten van alle cliënten verstrekt aan artsen door de apotheek bij het uitdelen van een nieuwe kist met medicijnen (1 keer per 6 weken). Artsen controleren en accorderen deze lijsten die vervolgens terug worden gegeven aan de apotheek. Omdat de lijsten snel terug bij de apotheek worden verwacht gebeurt het vaak dat ze blind worden getekend zonder een degelijke controle. Hier was dus sprake van een zorgelijke situatie: het gebruik van meerdere medicijnen tegelijkertijd door de cliënten zonder periodieke systematische evaluatie daarvan. Om goede medische zorg te bieden, maar ook in het kader van het voldoen aan de eisen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, is een jaarlijkse medicatie-evaluatie een minimumvereiste. Dit was voor mij een aanleiding om dit onderwerp Periodieke medicatiebeoordelingen te kiezen voor mijn kwaliteitsproject en hier verbeteringen aan te brengen. Doelstelling: 3

4 Een jaarlijkse medicatie-evaluatie zal structureel moeten worden georganiseerd. Deze medicatieevaluatie moet periodiek worden herhaald omdat er veranderingen plaats kunnen vinden bij de cliënt zelf (leeftijd, aandoeningen, leefstijl) waardoor er medicijnen bij kunnen komen, en omdat farmacotherapeutische richtlijnen voortdurend aan veranderen. Het doel van de jaarlijkse medicatie-evaluatie is: - Optimaliseren van de medicamenteuze behandeling - Terugdringen van polyfarmacie en hiermee verminderen risico s op geneesmiddelengerelateerde problematiek - Bevorderen van therapietrouw - Bevorderen van doelmatig medicijngebruik - Beschikbaar hebben van goede en actuele cliëntgegevens - Leerzaam - Contacten bevorderen met de groepsleiding De medicatie van elke cliënt wordt 1 keer per jaar door zijn behandelend arts gecontroleerd en als zodanig geregistreerd in Medicom. Plan fase: 1. Vaststellen van het moment van periodieke medicatie-evaluaties: In het artsenoverleg werd gebrainstormd over het wanneer, waar, bij wie en welke medicatie geëvalueerd moet worden, wie zou verantwoordelijk moeten zijn voor het organiseren en het uitvoeren van medicatie-evaluaties. Afgesproken is dat voor het uitvoeren van periodieke medicatiebeoordeling wordt gebruik gemaakt van de zorgplanbesprekingscyclus. De zorgplanbesprekingen vinden 1 keer per jaar plaats. De medicatie-evaluaties worden gekoppeld aan de persoonlijke plan besprekingen: Een keer per 2 jaar is er een ALO (Algemeen Lichamelijk Onderzoek) en tijdens het ALO vindt ook de medicatie-evaluatie plaats. Daarom is het ook van groot belang dat de cliëntcoördinator, die de meest actuele en volledige informatie beschikt over cliënt, naar de afspraak komt. De afspraak voor het ALO zal ook langer gaan duren (+/- 45 min). Het andere jaar neemt de cliëntcoördinator contact met de arts op het telefonisch spreekuur voor de medicatie-evaluatie. De arts kan beslissen of de medicatie-evaluatie of telefonisch kan plaatsvinden of dat er een afspraak voor moet worden gemaakt. Voor de extramurale cliënten is de situatie anders. Bij de medische zorg zijn zowel AVG als huisarts betrokken. Volgens de landelijke afspraken ligt de medische verantwoordelijkheid voor de zorg bij de huisarts. De huisarts schrijft ook de reguliere medicatie voor. De AVG is verantwoordelijk voor het medische deel van het individuele zorgplan en voor de preventieve gezondheidszorg. En natuurlijk voor de zaken waarvoor de AVG specifiek deskundig is. In de praktijk komt het erop neer dat AVG geconsulteerd wordt voor syndroomgerelateerde medische problematiek, gedragsproblematiek, spasticiteit en daaraan gerelateerde problemen. Voor deze medische problematiek kang de AVG ook medicatie voorschrijven. Een grote probleem is dat de AVG geen toegang heeft tot de elektronische gegevens (medische dossiers) van deze extramurale cliënten waardoor het niet mogelijk is om te achterhalen de reden waarom de huisarts bepaalde medicatie voorschrijft. Daarom is ervoor gekozen dat in het kader van periodieke medicatiebeoordeling alleen gedragsmedicatie en anti-epileptica onder de loep wordt genomen (de medicatie die voornamelijk door de AVG wordt voorgeschreven). Uiteraard blijft de AVG ook 4

5 kritisch kijken naar de hele medicatielijst en bij twijfel wordt er contact met de huisarts opgenomen. 2. Contact maken met kwaliteitsfunctionaris In het overleg met de kwaliteitsfunctionaris heb ik verteld over mijn kwaliteitsproject. Het bleek dat het onderwerp goed aansloeg bij het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg. Een van de indicatoren van dit Kwaliteitskader heeft betrekking op het percentage cliënten waarvan de medicatie de afgelopen 12 maanden is geëvalueerd. Om ervoor te zorgen dat dit onderwerp jaarlijks terugkomt werd voorgesteld om de medicatieevaluaties op te laten nemen in de agenda van de persoonlijke planbespreking, echter dit blijkt een lang proces, omdat het door de regiomanagers moet worden goedgekeurd. 3. Aanpassing aan de huidige ALO-lijst met vermelding van punt Medicatie evaluatie 4. Checklijst opstellen welke als leidraad voor de arts zal dienen tijdens de medicatiebeoordeling en deze checklijst voorleggen aan de apotheker. 5. Aankondiging van de medicatie-evaluaties. Bekend maken aan de cliëntcoördinatoren, woningen/teammanagers, orthopedagogen en huisartsen. 6. Maken van het registratiesysteem. De polikliniekassistentes maken in Medicom bij de probleemlijst een apart hoofdstuk medicatie evaluatie. Hierin noteert de behandelend arts dat de medicatie-evaluatie uitgevoerd is. Do-fase: Uitvoeren van de medicatie-evaluaties Check-fase: Tussenevaluatie 4 maanden later tijdens het artsenoverleg: - Telefonische medicatie-evaluaties lopen nog niet: artsen worden hier incidenteel voor gebeld. Dit wordt, ondanks de aankondiging per , toegeschreven aan toch onbekendheid op de groep. Ook staat de medicatie-evaluatie op dit moment nog niet op de agenda voor persoonlijke planbespreking. - Artsen vergeten vaak de verrichte medicatie-evaluaties te registreren in Medicom. - Medicatie-evaluaties kunnen niet altijd plaatsvinden tijdens het ALO vanwege afwezigheid van de persoonlijke begeleider (belangrijke informatiebron!) - ALO formulier hoeft niet te worden aangepast. - Afgesproken medicatie-evaluaties te registreren in Medicom met de ICPC code A50 en ALO s met de ICPC code A30. Een geplastificeerde A4 met de erop aangegeven ICPC code wordt opgehangen in de onderzoekskamer ter ondersteuning van de afspraak. Act-fase: naar aanleiding van de tussenevaluatie - De teammanager van het medisch team stuurt nogmaals de brief op naar de teammanagers van de woningen met de nadruk op de aanwezigheid van persoonlijke begeleider tijdens het ALO. 5

6 - Contact opgenomen met de kwaliteitsfunctionaris over de afspraak dat de medicatieevaluaties worden ingevoerd als een agendapunt: de agenda wordt binnenkort voorgelegd aan de regiomanager waarna het na accoorderen snel kan worden geïmplementeerd. Do-fase: uitvoeren van medicatie-evaluaties waarbij dit ook geregistreerd wordt met de code s A50/A30. Check-fase: Tussenevaluatie 2 d.d In week 23 heb ik de planninglijst van de zorgplanbesprekingen voor januari t/m april 2010 doorgenomen. - In totaal waren er 176 cliënten die tussen 1 januari en 30 april 2010 een zorgplanbespreking zouden krijgen. - Van deze cliënten is nagegaan of er in de periode tussen 1 december 2009 t/m 7 juni 2010 medicatie-evaluatie geregistreerd was in Medicom. Er werd gecheckt op de codering A50 en A30. - De uitgevoerde medicatie-evaluatie stond geregistreerd in Medicom bij 26 % van de cliënten. Echter onduidelijk of de zorgplanbespreking daadwerkelijk is geweest. Dit kan namelijk ook nog na deze periode hebben plaatsgevonden. - Er werd per arts nagegaan hoe vaak medicatie-evaluaties worden geregistreerd. Daaruit is gekomen dat de juniorartsen het beste scoren, medicatie-evaluaties beter uitvoeren en registreren. De seniorartsen, daarentegen, scoorden het slechtst op beide punten. - In het artsenoverleg zijn de mogelijke knelpunten en de verklaringen waarom het nog niet loopt besproken: medicatie-evaluaties is nog geen agendapunt voor de zorgplanbespreking; medicatie-evaluaties worden wel uitgevoerd echter vergeten artsen deze steeds te registreren; nog steeds is er geen cliëntcoördinatoren bij het ALO. Geen goede situatie buitenlocaties i.v.m. slechte toegankelijkheid medische dossiers van de cliënten. Act fase: - Een herinnering aan de artsen over registratie van medicatie-evaluaties in Medicom opgehangen op elke artsenkamer. - Overleg met de kwaliteitsfunctionaris: de agenda voor de zorgplanbespreking met erin medicatie-evaluaties als agendapunt is klaar, zal snel geïmplementeerd worden. - De teammanager van het medisch team werkt aan het aanleggen van VPN tunnels zodat de medische dossiers van de cliënten van buitenlocaties ook voor de AVG toegankelijk zijn. Do fase: gedurende mijn aanwezigheid i.v.m. verlof worden medicatie-evaluaties uitgevoerd. Check-fase: Tussenevaluatie december 2010 tijdens artsenoverleg: - Medicatie-evaluaties worden voornamelijk tijdens ALO s uitgevoerd. De meeste artsen geven aan dat het loopt. Telefonische medicatie-evaluaties blijven moeizaam, artsen worden hier nauwelijks voor gebeld. Waarschijnlijk heeft het te maken met a) het kleine draagvlak van de begeleiding; b) er wordt getwijfeld of de informatie goed is overgekomen op de groepen en of alle persoonlijke begeleiders weten dat ze moeten bellen en wanneer; c) artsen geven zelf aan dat telefonische medicatie-evaluaties moeilijk in te plannen zijn in hun drukke agenda s. Er moet immers van ongeveer 450 cliënten 6

7 - Er wordt behoefte uitgesproken aan een andere manier van medicatie-evaluaties waarbij het draagvlak onder de begeleiding groter is en het voor artsen minder tijd kost om dit te organiseren en uit te voeren. Medicatie-evaluaties verricht door de artsen op de groepen zou aan deze eisen kunnen voldoen. Iedereen vindt het een goed voorstel en is hiermee akkoord. Act-fase: - Overleg met kwaliteitsfunctionaris: goed plan, het organiseren en uitvoeren van de medicatie-evaluaties is de verantwoordelijkheid van de artsen, en niet van de begeleiding. Volgens de kwaliteitsfunctionaris wordt deze manier van medicatie-evaluaties (groepsgebonden) makkelijker gedragen door de woningen: hiervoor moet immers 1 afspraak worden gemaakt waarbij de medicatie van alle cliënten van desbetreffende woning wordt geëvalueerd en de begeleiding hoeft niet van de woning af. Bovendien zal dit pro-actieve gedrag van het artsenteam bijdragen aan een betere beeldvorming naar buiten. Ze gaat ervoor zorgen dat op de woningen medicatiefunctionarissen worden aangesteld (1 per woning), met wie arts medicatie-evaluaties kan overleggen. Gezien de meningsverschillen binnen het team poliklinisch assistentes werd ervoor gekozen om de organisatie van de medicatie-evaluaties gedurende een periode van een jaar bij artsen neer te leggen. Plan/doelstelling: Het oorspronkelijke doel wordt niet veranderd: De medicatie van elke cliënt wordt 1 keer per jaar door zijn behandelend arts gecontroleerd en als zodanig geregistreerd in Medicom. De uitvoering van de medicatie-evaluaties wordt wel anders. Het uitgangspunt is dat arts verantwoordelijk is voor zowel het organiseren als het uitvoeren van de medicatie-evaluaties. De jaarlijkse medicatiebeoordelingen worden door artsen op de woningen uitgevoerd. Het voordeel hiervan is dat artsen hierbij minder afhankelijk zijn van een andere partij en zelf controle behouden over de organisatie van de evaluaties. Het nadeel is dat de planning van de medicatie-evaluaties meer tijd gaat kosten en veel discipline van de artsen vraagt. Mogelijk wordt dit opgelost indien de planning door de poliklinisch assistentes wordt uitgevoerd. Daarnaast blijft medicatie-evaluatie een vast onderdeel van het ALO. Aan het begin van het jaar neemt arts zelf contact op met de woningen om een jaarplanning te maken voor de medicatie-evaluaties. Elke arts houdt in een excel bestand bij op welke woningen en bij welke cliënten medicatie-evaluatie is geëvalueerd. Op deze manier kunnen artsen nagaan bij welke woningen/cliënten medicatie nog niet is geëvalueerd en kunnen alsnog maatregelen nemen. Aan het einde van het jaar worden alle lijsten bij mij ingeleverd. Voor het uitvoeren van medicatie-evaluaties neemt de arts een laptop mee om de actuele gegevens van de cliënten bij de hand te hebben en de verrichte medicatie-evaluaties in Medicom te verwerken. Evaluatie wordt gepland aan het eind van het jaar 2011 waarbij alle ingevulde excel bestanden bij mij worden ingeleverd. Dan worden de knelpunten geëvalueerd. Tevens wordt dan besproken om de planning bij de poliklinisch assistentes neer te leggen. 7

8 Helaas is er onlangs sprake geweest van onvoorziene veranderingen binnen het medisch team: twee collegeartsen gaan op korte termijn ons team verlaten en er zijn twee collegeartsen langdurig ziek. Als gevolg van deze veranderingen voorzie ik problemen met de implementatie van de medicatie-evaluaties waarbij tijd het belangrijkste knelpunt is. Gezien de krappe formatie worden komende tijd andere prioriteiten gesteld binnen de activiteiten van het medisch team waarbij de acute en basis zorg voor de cliënten voorrang hebben. Borging: De periodieke medicatie-evaluatie heeft een plek gekregen binnen het bedrijfsproces van de instelling: het is een onderdeel geworden van het zorgplan. Echter medicatie-evaluaties zullen beter geïntegreerd moeten worden in de werkroutines van artsen. Omdat het een nieuwe werkwijze is kan de implementatie hiervan problemen opleveren omdat het in strijd is met de huidige werkroutine. Mensen zijn immers geneigd vast te houden aan hun huidige werkwijze waarmee ze bekend zijn. Het doorbreken van een huidig handelingspatroon kan als vervelend worden ervaren 3. Ik zal het begeleiden van dit project en monitoren van het voortgang ervan verder op mij nemen omdat ik er blijf werken na voltooiing van de opleiding. Er zijn een aantal mogelijkheden om een terugval in de oude gewoontes te voorkomen. Daarbij zijn tussentijdse evaluatiemomenten van belang om de mogelijke knelpunten te achterhalen en de maatregelen te nemen om die knelpunten op te lossen, maar ook het geven van feedback. Daarnaast is het ook van groot belang om bewust te zijn dat artsen met veel ervaring het lastiger vinden om oude gewoonten te laten varen en dat ze ondanks hun motivatie een belemmering kunnen vormen voor de implementatie. Doordat er binnenkort een drietal nieuwe collega s aangenomen worden zie ik wel mogelijkheden om medicatie-evaluaties vanaf het begin te integreren in de werkroutines van de nieuwe artsen (aandacht hiervoor tijdens het inwerkprogramma). Ook het opnemen hiervan in de werkprotocollen zou het integreren van periodieke medicatiebeoordeling in de werkprocessen bevorderen. Conclusie: Met dit kwaliteitsproject heb ik de eerste stappen gezet om de periodieke medicatiebeoordelingen in te bouwen in de dagelijkse praktijk van het artsenteam. Dit om ervoor te zorgen dat de medicatie van elke cliënt jaarlijks wordt geëvalueerd en geregistreerd. Het neerleggen van de verantwoordelijkheid bij de persoonlijke begeleiders voor het organiseren van de medicatie-evaluaties heeft niet tot het gewenste resultaat geleid. Nu deze verantwoordelijkheid voor het organiseren en uitvoeren hiervan bij artsen is neergelegd zal het naar verwachting een beter resultaat opleveren. Door het invoeren van een registratiesysteem in Medicom worden alle verrichte medicatieevaluaties vastgelegd. In de eerste instantie heb ik de medicatie-evaluaties aan de standaard procedures van de ALO s gekoppeld. Het voordeel hiervan is dat de ALO s ook bij de groepen goed bekend waren en een 8

9 deel uitmaakten van een zorgplan. Dit verklaart dan ook waarom de medicatiebeoordelingen tijdens ALO goed lopen. Daarin tegen hebben de telefonische evaluaties minder goed gelopen daar dit een nieuw fenomeen zowel voor artsen als voor de begeleiding was. Samen met een te grote tijdsinvestering heeft dit bijgedragen aan het mislukken van de implementatie van deze manier van medicatie-evaluatie. De groepsgewijze medicatie-evaluaties is ook een nieuw fenomeen die ook in strijd is met de huidige werkroutine van artsen. Het bewust blijven van dit knelpunt en het blijven monitoren van de voortgang van het proces zal de kans op succesvolle implementatie vergroten. Door de samenwerking met de kwaliteitsfunctionaris hebben periodieke medicatiebeoordelingen een plek gekregen in het zorgplanformat wat het behoud van deze vernieuwing ondersteunt. Wat heb ik geleerd: - Helder blijven communiceren met de betrokken partijen. Een uitleg over het belang van het kwaliteitsproject kan het draagvlak vergroten! - Keep it simple voor de collega s, dit stimuleert hen bij de motivatie om mee te werken. - Betrek zo vroeg mogelijk kwaliteitsfunctionaris, deze kan ervoor zorgen dat je kwaliteitsproject wordt ingebouwd in het bedrijfsproces. - Er zijn allerlei factoren die kwaliteitsverbetering kunnen bevorderen dan wel belemmeren. Het al in een vroeg stadium in kaart brengen van potentiële knelpunten zal de kans op succesvolle implementatie vergroten. - Constant blijven monitoren van het voortgangsproces is een must. 9

10 Literatuurlijst 1. Grol, R. Kwaliteitsbevordering voor en door huisartsen. 1995, NHG. 2. Straetmans JMJAA et al. Health problems of people with intellectual disabilities: the impact for general practice. Br J Gen Pract 2007; 57 (534): Wollersheim H. Kwaliteit en veiligheid in patientenzorg van Schrojenstein Lantman- de Valk HMJ et al. Medicijngebruik door verstandelijk gehandicapten in instituten en gezinsvervangende tehuizen. Ned. Tijdschr. Geneeskunde 1995; 139 (21) Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN; Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies; JAMA 1998; 279: