Auteur(s): A. Lagerberg Short Hamstrings? Jaargang: 18 Jaartal: 2000 Nummer: 5 Oorspronkelijke paginanummers:

Transcriptie

1 Auteur(s): A. Lagerberg Titel: Short Hamstrings? Jaargang: 18 Jaartal: 2000 Nummer: 5 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 SHORT HAMSTRINGS? Aad Lagerberg Aad Lagerberg, Fysiotherapeut. Vakgroep Beweging & Analyse opleiding Bewegingstechnologie Haagse Hogeschool; Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht. Inleiding Lenigheid wordt als een benijdenswaardige eigenschap gezien. Menige 50 plusser ziet het als een teken van een goede lichamelijke gesteldheid dat hij of zij (nog) met de handen plat op de grond kan komen bij het vooroverbuigen vanuit stand met gestrekte knieën. Minder positief wordt er over het algemeen gedacht over een meer dan gemiddelde lenigheid indien dit te constateren is in één gewricht. Een forse mate van overstrekking van de knie of de elleboog wordt eerder als een uiting van een ondeugdelijk kapsel-bandapparaat gezien dan dat u er op verjaardagen bewondering mee oogst. Dit artikel bespreekt de factoren die samenhangen met de lenigheid in een keten van gewrichten waarbij de musculatuur een begrenzende factor vormt. Voorbeelden van dergelijke situaties zijn het eerder genoemde vooroverbuigen met gestrekte knieën, het dorsaalflecteren in het enkelgewricht met een gestrekte knie en het extenderen in de heup met een maximaal gebogen knie. In al de genoemde situaties vormt het bereiken van de maximale lengte van een poly-articulaire spier de begrenzing van de gecombineerde bewegingsuitslag. Om die reden wordt deze vorm van lenigheid ook wel geduid als spierlenigheid en wordt een gebrekkige score toegeschreven aan te korte spieren. In dit artikel wordt ingegaan op de rol van de hamstrings bij het heffen van het gestrekte been. Naast de bekende straight leg raising test om vast te stellen of er sprake is van voldoende spierlenigheid komen hierbij ook de vinger-bodem test en de sit-and reach test aan de orde. Deze testen worden in de dagelijkse praktijk van de fysiotherapeut en de sportkeuring gebruikt als maat voor de lengte van de hamstrings. In een eerdere publicatie in dit tijdschrift is al eens uitgebreid stilgestaan bij een aantal factoren die van groot belang zijn bij de interpretatie van deze tests (3). Na een korte samenvatting van de belangrijkste punten uit dit betoog, wordt in dit artikel vooral ingegaan op een aantal aspecten van de uitvoering van deze testen. Zowel bij sit and reach als bij de bepaling van de vinger-bodem afstand wordt de maximale reikafstand van de armen in de richting van de voeten gemeten bij gestrekte knieën. Uitvoering van beide testen bij hetzelfde individu leert dat de testen echter niet noodzakelijkerwijs hetzelfde resultaat opleveren. In dit artikel wordt ingegaan op de met de uitvoering van de tests samenhangende factoren die verantwoordelijk zijn voor dit verschil. De lenigheid van een spier in vivo en in vitro Met de lenigheid van een spier wordt hier de mate van verlenging die een spier kan ondergaan vanuit de rustlengte bedoeld. In vivo kan deze maximaal mogelijke verlenging nooit rechtstreeks worden gemeten. Het langer of korter worden van spieren wordt in vivo zichtbaar als een hoekstandsverandering in een gewricht of gewrichtsketen (figuur 1a). In vitro kan de verlenging of verkorting van een spier wel rechtstreeks worden gemeten indien de spier uit het lichaam wordt geprepareerd, wordt opgehangen of ingeklemd en kunstmatig wordt geprikkeld (figuur 1b). Figuur 1. Het verlengen en verkorten van een spier is in vivo slechts zichtbaar als een hoekstandsverandering. Uitsluitend onder laboratorium-omstandigheden (b) kan verlenging rechtstreeks gemeten worden.

3 De limiterende factor voor de verlengingsmogelijkheid van een spier wordt gevormd door de parallel elastische component van het spierbindweefsel. In het ongestoorde geval komt dit parallel aan de spiervezel gelegen bindweefsel op spanning bij het bereiken van de uiterste verleningsmogelijkheid van de sarcomeren en voorkomt daarmee dat de spiervezel overmatig verlengt. De maximaal mogelijke verlenging en verkorting van een spiervezel hangt om die reden direct samen met de dimensies van de sarcomeer. Aangezien de afmetingen van actine en myosine filamenten bekend zijn (4), kan hieruit herleid worden wat de maximale verkortings- en verlengingspercentages van een spiervezel zijn. Myosine filamenten hebben een lengte van 1.6 µm. Actine filamenten zijn 1.27 µm lang (figuur 2). Vanuit de rustlengte van 2.7 µm (waarbij er een optimale overlap is tussen actine en myosine) kan een sarcomeer 41% verkorten en 52% verlengen (zie figuur 3). Figuur 2. De afmetingen van de onderdelen van een sarcomeer. Figuur 3. Maximaal mogelijke verkorting en verlenging vanuit de rustlengte. Spieren verschillen qua procentuele verlengings- en verkortingsmogelijkheden dus niet van elkaar. Het spreken van lenige en minder lenige spieren heeft dus geen enkele grond, daar waar het de procentuele mogelijkheden betreft. De procentuele lengteverandering is natuurlijk een veel zinniger maat dan de absolute lengteverandering om de eigenschappen van een spier aan te duiden. De absolute verlengings- en verkortingsmogelijkheden van spieren kunnen wel van elkaar verschillen en hangen in vitro (onder laboratoriumcondities zoals bedoeld in figuur 1) samen met de volgende twee factoren: De penate hoek van de spiervezels. De absolute lengte van de spierbuik. Figuur 4. Parallel vezelige spieren (a) hebben bij een gelijke vezellengte een grotere hefhoogte dan pennate spieren (b). Figuur 4a toont een parallelvezelige spier die vanuit de getoonde positie 50% verlengt. De vezelverlenging en de verticale verandering van de afstand tussen origo en insertie (negatieve hefhoogte) zijn in dit geval precies gelijk aan elkaar. In figuur 4b wordt een spier getoond met vezels van identieke lengte als in situatie a. De vezels staan nu echter niet parallel aan de werklijn van de spier maar maken een hoek van 15 met de verticaal (de pennate hoek). Ook deze spiervezels verlengen 50% (in de vezelrichting). De lengteverandering van de spier als geheel (in verticale richting) is echter minder groot aangezien de spiervezels onder een hoek staan ten opzichte van de werklijn van de spier. De lengteverandering in verticale richting (negatieve hefhoogte) is nu te vinden met de formule: hefhoogte = vezelverkorting. cos 15

4 De absolute lengte van de spier heeft in vitro een evidente invloed op de hefhoogte (figuur 5). Een spier met een dubbel zo lange vezel heeft in vitro (bij een gelijk verkortings- of verlengingspercentage) natuurlijk eveneens een dubbele hefhoogte. Op basis van dit gegeven en onder deze condities zou men kunnen volhouden dat lange spieren leniger zijn dan korte. In vivo is deze uitspraak echter niet zondermeer waar. Figuur 5. Langere spiervezels hebben bij een gelijk contractiepercentage een grotere hefhoogte dan kortere spiervezels. In vivo kan niet worden gesproken van hefhoogte maar komt het verlengen en verkorten van een spier tot uiting in een hoekstandsverandering in een gewricht. Onder die omstandigheden spelen niet alleen de twee bovengenoemde factoren een rol, maar is de inklemverhouding van een spier eveneens van invloed op de relatie tussen verlenging en hoekverdraaiing. De inklemverhouding van een spier is de verhouding tussen de afstand origo-as en de afstand insertie-as (figuur 6). De invloed van de inklemverhouding op de relatie tussen de verlenging van een spier en de daarbij optredende hoekstandsverandering wordt uiteengezet met behulp van een eenvoudig model (figuur 7). Figuur 6. De inklemverhouding is de verhouding tussen de afstand Origo - As en Insertie - As.

5 Figuur 7. Het model waarmee de relatie tussen inklemverhouding en hoekuitslag wordt onderzocht (verdere verklaring in de tekst). Het model bestaat uit een been en een bekken met daartussen een spier (voorstellend een polyarticulair deel van de hamstrings) die vanaf het tuber ischiadicum verloopt naar de tibia. Aangezien de knie in het model steeds gestrekt wordt gehouden is uitsluitend de flexie van het been in het heupgewricht van invloed op de lengteverandering van de spier. De inklemverhouding van de spier in het model wordt gevarieerd door de afstand van de origo (op het tuber ischiadicum) tot de heupas te wijzigen. In het model wordt uitgegaan van een spier die in de uitgangssituatie in zijn rustlengte verkeerd en dus maximaal 52% langer kan worden. De volgende afmetingen worden in het model gebruikt. Afstand origo - as: 4, 6 en 8cm. Initiële tuberhoek: 25. Afstand insertie - as: 42 cm. Spiervezellengte: 6,3 cm. De initiële tuberhoek is de hoek tussen de verbindingslijn insertie-as en de lijn origo-as (25 in figuur 7c). De spiervezellengte komt overeen met de gemiddelde lengte van de spiervezels van de m. semimembranosus. De maten van dit model zijn ontleend aan het eerder genoemde werk van Riezebos en Koes (3). Vanuit de startpositie wordt het been gestrekt geflecteerd in het heupgewricht over een zodanige hoek dat de spiervezels 52% verlengen (figuur 8 a t/m c). In situatie a wordt getoond wat de maximale hoekuitslag is bij een tuberlengte van 4 cm. Deze blijkt 57 te bedragen. Situatie b toont de maximale uitslag bij een tuberlengte van 6 cm. (40 ) en in figuur c wordt de hoekuitslag getoond bij een tuberlengte van 8 cm. (29 ). De variatie in de inklemverhouding in deze drie voorbeelden heeft dus invloed op de maximaal mogelijke hoekuitslag. Ondanks het feit dat de spier in dit model in de drie getoonde gevallen even lenig is (gelijke absolute en procentuele lengteverandering) is de met deze lengteverandering samenhangende hoekuitslag zeer verschillend. In het model is bewust gekozen voor de introductie van de m. semimembranosus aangezien deze spier kortere vezels bezit dan de twee andere poly-articulaire spieren van de hamstringsgroep. De vezellengte van de m. semitendinosus bedraagt ongeveer 16 cm. De m. biceps femoris (caput longum) heeft vezels van ongeveer 8,5 cm. (5). Aangezien de inklemverhouding van de drie genoemde spieren niet wezenlijk verschilt, is het zeer aannemelijk dat de m. semimembranosus als eerste de maximaal verlengde positie bereikt tijdens het gestrekt heffen van het been. Dit laatste is uitsluitend waar indien de drie genoemde spieren in de startpositie van het model allen hun rustlengte bezitten. Helaas ontbreekt het ons aan gegevens om deze aanname te verifiëren. Uit het voorgaande rekenvoorbeeld blijkt dat de score bij het gestrekt heffen van een been niet uitsluitend afhangt van de lenigheid van de musculatuur.

6 Figuur 8. De invloed van de tuberlengte op de hoekuitslag (verdere verklaring in de tekst). Variaties in de inklemverhouding (hier ten gevolge van andere verhoudingen in het bekken, te weten de lengte van het tuber) blijken invloed te hebben op de mogelijke hoekuitslag bij een identieke lenigheid van de spier. Een tweede variatie in de bouw van het bekken die van invloed is op de relatie tussen hoekuitslag en spierverlenging is de eerder genoemde initiële tuberhoek. Variatie van deze hoek (zonder lengteverandering van het tuber) blijkt eveneens van invloed op de relatie spierverlenging - hoekuitslag. Dit wordt getoond in figuur 9. In figuur 9a is het eerder gebruikte model getoond met een tuberlengte van 6 cm en een initiële tuberhoek van 25. Zoals eerder al werd getoond kan in dit model het been 40 worden geheven alvorens de m. semimembranosus zijn maximale lengte bereikt. In situatie b bedraagt de tuberhoek in de startpositie slechts 15 (alle overige variabelen in het model zijn ongewijzigd). Dit verschil in bouw van het bekken maakt dat het been nu (met een gelijke lenigheid van de spier) verder kan worden geheven (tot 47 ). Situatie c tenslotte toont de begin en eindstand bij een tuberhoek van 35. De maximale heffing bedraagt nu slechts 36. De voorbeelden maken duidelijk dat de hoekuitslag die met het gestrekte been gemaakt kan worden uitsluitend als maat voor spierlenigheid kan worden gebruikt indien de inklemverhouding van de spier bij de betrokkene bekend is. In de dagelijkse praktijk is dit natuurlijk niet mogelijk. Het gebruiken van de hoekuitslag als maat voor de verlengbaarheid van een spier is om die reden niet valide. Indien verzuimd wordt de inklemverhouding in de analyse te betrekken wordt het immers onmogelijk om vast te

7 stellen of een geringe hoekuitslag werkelijk duidt op een korte spier of op een ongunstige inklemverhouding en/of tuberhoek. Dit bezwaar geldt niet indien uitspraken worden gedaan over verschillen in de uitslag bij hetzelfde individu (bijvoorbeeld onder invloed van training).wijzigingen in de mogelijke flexiehoek bij hetzelfde individu kunnen tenslotte niet worden toegeschreven aan een gewijzigde inklemverhouding. De straight leg raising is echter geen valide meetinstrument om de verschillen in spierlenigheid tussen verschillende individuen te bepalen. Er is echter nog een tweede probleem bij de interpretatie van de straight leg raising. Figuur 9. De invloed van de initiële tuberhoek op de hoekuitslag. (verdere verklaring in de tekst). Model en werkelijkheid Indien we uit de hier gebruikte modellen het meest lenige tegenover het meest stijve model zetten, ontstaat het volgende beeld (zie figuur 10). Bij een tuberlengte van 4 cm. en een tuberhoek van 15 is het gestrekt heffen mogelijk over een hoek van 65 (figuur 10a). Figuur b toont de ongunstige situatie waarbij het tuber 8cm lang is en staat onder een hoek van 35. Onder deze condities kan het been slechts 28 worden geheven. Het meest lenige model in bovenstaande voorbeelden kan het gestrekte been dus heffen over 65. In de beoordeling van short hamstrings wordt meestal een straight leg raising van minder dan 80 en of een vinger-bodemafstand groter dan 0 gehanteerd als criterium voor de diagnose (1). Zelfs het lenigste model uit bovenstaande rekenvoorbeelden zou volgens deze criteria dus tot de te korte categorie behoren. Indien een model zulke afwijkingen met de werkelijkheid vertoont, verdient het aanbeveling de aannamen in het model nog eens goed te bezien. De gebruikte spiervezellengte is gekozen op basis van een gemiddelde uit de literatuur. Om in het model de hoekuitslag van 80 te halen dient de vezellengte niet gesteld te worden op 6,3, maar op 8,3 cm. Een dergelijke lengte van de spiervezels van de

8 m. semimembranosus is echter niet te rijmen met de bevindingen in de literatuur. De overige maten in het model zijn gebaseerd op metingen aan skeletmateriaal en x-fotos. Ook daarmee lijkt weinig mis. De gebruikte lengte van het tuber in het lenigste model (4 cm.) is op basis van de metingen eerder veel te kort. Het verbeteren van het model in die richting zou de hoekuitslag dus slechts verder reduceren en zeker niet in de richting van de gewenste 80 brengen. De insertie-afstand die in het model gekozen is blijkt nauwelijks van invloed op de gedragingen van het model. Indien het model lijkt te deugen dient de werkelijkheid nog eens nader beschouwd te worden. Kunnen mensen het gestrekte been werkelijk 80 heffen in het heupgewricht? Figuur 10. Lenig en stijf. (verdere verklaring in de tekst). Straight leg raising Bij het diagnostiseren van short hamstrings wordt over het algemeen volstaan met het meten van de hoekuitslag van het been ten opzichte van de tafel of de lengterichting van de romp. De op deze wijze mogelijke hoekuitslag van het been komt echter niet uitsluitend tot stand door rotatie van het been in het heupgewricht, maar wordt voor een niet onbelangrijk deel veroorzaakt door het achterover kantelen van het bekken. In figuur 11 wordt dit eerst modelmatig gedemonstreerd. Figuur 11. Bij het gestrekt heffen van het been is de uiteindelijke hoekuitslag een optelsom van de flexie in de heup (b) en de achterover kanteling van het bekken (c). Vanuit ruglig wordt het been 40 geheven in het heupgewricht (figuur 11b). Dit is voor deze persoon de maximale hoekuitslag in het heupgewricht. Bij voortzetting van de beweging blijkt het been ten opzichte van de tafel tot 60 geheven te kunnen worden. De overige 20 heffing komen echter tot stand door een achterover kanteling van het bekken. Dit gaat gepaard met een kyfosering van de lumbale wervelkolom (figuur 11c). In figuur 12 wordt deze situatie gedemonstreerd met behulp van een proefpersoon. De proefpersoon blijkt in staat tot het passief heffen van het gestrekte been over een hoek van ongeveer 70 (figuur 12a). Deze hoekstand is bepaald met een digitale hoekmeter. Het meten van de mogelijke hoekuitslag in het heupgewricht is slechts mogelijk indien de kanteling van het bekken wordt verdisconteerd in de totale uitslag of door het fixeren van het bekken. Een praktische methode, die goed toepasbaar is in de dagelijks praktijk, is het verhinderen van een achterover kanteling van het bekken door het opvullen van de ruimte tussen rug

9 Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie,18e jrg 2000, no.5 (pp ) en bank. De onderarm van de proefpersoon wordt hiertoe in de ruimte tussen de lumbale wervelkolom en de onderzoeksbank gebracht (figuur 12b). Indien de test nu opnieuw wordt uitgevoerd is het resultaat heel anders. Het heffen van het been is nu slechts tot ongeveer 50 mogelijk. De totale heffing van het been ten opzichte van de bank wordt in dit geval dus over 20 met behulp van een bekkenkanteling uitgevoerd. Figuur 12. Bijdrage van de heupflexie en de bekkenkanteling bij een proefpersoon. (verdere verklaring in de tekst). Dergelijke hoekuitslagen in het heupgewricht (50 ) zijn al veel meer in overeenstemming met de voorspellingen uit het model. Deze indrukken zijn bovendien in overeenstemming met de bevindingen van Halbertsma.(2). In zijn onderzoek wordt met behulp van goniometers de hoekuitslag van het been in het heupgewricht gemeten (figuur 13a). In figuur 13a wordt de gebruikte proefopstelling getoond. Figuur 13. De proefopstelling van Halbertsma (overgenomen uit (3)). Het te onderzoeken been wordt via een hefframe (3) in flexie gebracht. Dit frame wordt aangedreven door een elektromotor. De kracht die nodig is om het been te heffen wordt via een sensor (2) gemeten. Met behulp van deze kracht en de afstand tot het draaipunt wordt het noodzakelijke moment berekend om het been te heffen. De hoek tussen het frame en de tafel wordt geregistreerd door een goniometer (5). Een tweede goniometer registreert de hoekstand tussen het been en het bekken (4) (zie figuur 13b). De proefpersoon heeft een knop in de hand waarmee de elektromotor gestopt kan worden op het moment dat de test te pijnlijk wordt. De proefpersonen werden geselecteerd op basis van een vinger bodem-afstand groter dan 0. De gemiddelde hoekuitslag in het heupgewricht met een gestrekt been bedraagt hierbij 48 (goniometer 4). De hoek die het been ten opzichte van de tafel maakt is daarbij gemiddeld 77 (goniometer 5).

10 Bij een andere groep proefpersonen, die wel in staat waren tot het raken van de grond, vond hij een gemiddelde maximale heuphoek van 55 (goniometer 4) bij een gemiddelde hoek tussen been en tafel van 84 (goniometer 5). De spreiding in deze hoekuitslagen is overigens zodanig dat er personen in beide groepen bestaan met een gelijke maximale heuphoek. Deze waarden stemmen goed overeen met de resultaten van de modelmatige voorspelling. Bij een keuze van de tuberlengte van 6 cm. en een tuberhoek van 15 bleek het model in staat tot 47 heffing. Een kleine afname van de tuberlengte (met ongeveer 1 cm) of een kleine wijziging van de tuberhoek volstaat om het model leniger te maken en een hoekuitslag van 55 te halen. Vinger-bodem afstand en sit and reach Zelfs bij de bovenstaande methode (met een nauwkeurige registratie van de werkelijke heuphoek) is de straight leg raising een slechte indicator van spierlenigheid aangezien niet bekend is of de inklemverhouding of de vezellengte van de m. Semimembranosus verantwoordelijk is voor een geringe hoekuitslag. Indien de fixatie van het bekken ontbreekt, zoals veelal in de praktijk het geval is, wordt het nog veel meer gissen naar de reden voor een beperkte heffing. Het aantal factoren dat van invloed is op de testuitslag neemt dan alleen maar toe. Aan dit bezwaar lijden ook de vinger bodem afstand- en de sit and reach test. Naast de genoemde mogelijkheid tot roteren in de heup met een gestrekt been spelen ook andere factoren een rol bij de uitslag van deze reiktesten. Voor beide testen geldt dat verschillen in de flexie mogelijkheid van de wervelkolom en de verhouding tussen arm en beenlengte een evidente invloed hebben op de testuitslag. Er zijn echter een tweetal andere factoren die wellicht wat minder voor de hand liggen die eveneens van invloed zijn Figuur 14. De in stand noodzakelijke plantairflexie in de enkelgewrichten is verantwoordelijk voor de verschillen in de score tussen de vinger-bodem test en de sit and reach test (verdere verklaring in de tekst) op de score. Een factor die wel van invloed is op de score bij een vinger-bodem test maar niet bij de sit and reach test is de noodzakelijke plantairflexie in de enkelgewrichten (figuur 14). In stand is het bij het vooroverbuigen van de romp noodzakelijk om in de enkelgewrichten het lichaam als geheel achterover te kantelen. Zonder een dergelijke tegenkanteling zou de desbetreffende persoon immers voorover vallen. Figuur 14a toont een persoon met een zodanige lenigheid dat de vingers in de getoonde positie juist aan de grond komen. De figuur is vervaardigd met behulp van een computerprogramma (humsim) dat op basis van vooraf ingestelde verhoudingen tussen de diverse deelmassa s in elke positie van de figuur de ligging van het lichaamszwaartepunt berekent. Aan de ligging van het zwaartepunt van de figuur is te zien dat hij in deze situatie voorover dreigt te vallen. De noodzakelijke plantairflexie in de enkelgewrichten is in figuur 14b uitgevoerd. Alle overige hoekstanden zijn gelijk gelaten (de armen zijn wel weer opnieuw verticaal getekend). Zoals blijkt uit de vergelijking van de twee figuren wordt de vinger bodem afstand negatief beïnvloed door de noodzaak tot plantairflecteren. Aangezien deze noodzaak ontbreekt tijdens de sit and reach test, valt te verwachten dat de score bij deze laatste uitvoering weer 0 cm. zal zijn (figuur 14c). De mate waarin plantairflexie in de enkelgewrichten tijdens het reiken naar de grond noodzakelijk is, blijkt variabel (figuur 15).

11 Figuur 15. Variatie in de noodzakelijke plantairflexie bij de vinger-bodem test. Deze verschillen hangen samen met de massaverhoudingen van het lichaam en de lenigheid van de betrokkene. Indien de romp relatief zwaar is ten opzichte van de benen wordt bij het voorover buigen relatief veel massa naar ventraal verplaatst en moet er flink worden terug geroteerd in de enkelgewrichten De invloed van de massaverdeling op de testuitslag wordt getoond in figuur 16. In figuur 16 wordt een model met een verzwaarde romp (a en b) vergeleken met een model waarbij juist de benen zijn verzwaard (c en d). De mate van heup en rompflexie die beide modellen uitvoeren is identiek (vergelijk a en c). In verband met de verzwaarde romp ligt bij model a het lichaamszwaartepunt in deze houding echter verder naar ventraal en craniaal. Figuur 16. De invloed van de massaverdeling op de vinger-bodem test. De noodzakelijke plantairflexie, om het zwaartepunt terug in het steunvlak te brengen, is om die reden in situatie b ook groter dan in situatie c. Indien de zwaartepunten van de twee modellen in situatie a en c precies op één lijn vanuit het enkelgewricht zouden liggen is de noodzakelijke plantairflexie overigens weer identiek. Ondanks de volkomen identieke lenigheid (in termen van mogelijke hoekuitslagen) en gelijke lengten van van arm en been scoren deze twee modellen toch verschillend op deze test. Ook de lenigheid speelt een rol. Indien iemand in staat is de romp ver te buigen komt het deelzwaartepunt van de romp uiteindelijk weer betrekkelijk dicht bij het steunvlak te liggen en volstaat een geringe plantairflexie (figuur 17). Het minst lenige model (a en b) moet ondanks identieke verhoudingen van de deelmassa s verder plantairflecteren dan het lenige model van figuur c en d.

12 Figuur 17. De invloed van de lenigheid op de vinger-bodem test. Figuur 18. Demonstratie van de optredende verplaatsingen van de voeten tijdens het uitvoeren van een sit and reach test. Op basis van deze inzichten kan worden voorspeld dat de verschillen tussen de uitslag van een sit and reach test en een vinger bodem test toenemen (in het voordeel van sit and reach) naarmate de plantairflexie in de enkelgewrichten tijdens de uitvoering in stand groter is. De plantairflexie noodzaak is groter bij een geringere lenigheid en een relatief zwaar bovenlichaam. Een uitvoeringsaspect waarmee rekening moet worden gehouden bij de sit and reach test wordt getoond in figuur 18.Vanuit een liggende positie komt de proefpersoon tot een maximale sit and reach poging. Ter hoogte van de schoenzolen is een markering aangebracht. Tijdens het tot zit komen blijken de voeten een flink stuk voorbij de markering te verplaatsen (figuur 18b). Deze verplaatsing is het gevolg van het feit dat het bekken bij het voorover kantelen ten opzichte van de vloer, eerst over het sacrum en daarna over de tubera, naar voren rolt (figuur 19). De afgelegde weg over de tubera is hierbij gelijk aan de afgelegde weg over de vloer.

13 Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie,18e jrg 2000, no.5 (pp ) Figuur 19. Modelmatige verklaring voor de optredende verplaatsingen. Het bekken rolt over de onderlaag. Figuur 20. De invloed van de noodzakelijke verplaatsingen op de sit and reach test (verdere verklaring in de tekst ) Bij een sit and reach test worden de voeten echter tegen een vast voorwerp geplaatst (figuur 20). Indien een proefpersoon vanuit de uitgangshouding bij de sit and reach test nog in staat is tot het (voorover) kantelen van het bekken, wordt deze beweging gehinderd door het gegeven dat de voeten niet naar voren kunnen verplaatsen (figuur 20b). Het voorwaarts verplaatsen van het bekken kan worden gecompenseerd door het flecteren in de kniegewrichten (figuur 20c). Die beweging is echter niet toegestaan en dus bereikt de proefpersoon een lage testscore. Indien de test wordt uitgevoerd op een voldoende gladde ondergrond bestaat de mogelijkheid dat het bekken niet zoals hierboven beschreven rollend, maar slippend over de vloer wordt gedraaid en ontstaan bovengenoemde problemen niet (figuur 21 en 22).

14 Figuur 21. Het slippen van het bekken over de onderlaag bij een voldoende gladde ondergrond. Figuur 22. Modelmatige weergave van het slippende bekken.

15 Discussie Met het meten van de mogelijkheid tot het gestrekt heffen van een been, een sit and reach of vinger bodem test is op zichzelf niets mis. In het kader van keuringen voor (sport)activiteiten waarbij een dergelijke vaardigheid gewenst is, kan het zelfs zeer nuttig zijn om deze testen te verrichten. Bezwaar moet echter worden gemaakt tegen de interpretatie van deze tests indien zij gebruikt worden als een instrument voor de diagnose short hamstrings. Bovenstaande voorbeelden hebben aangetoond dat een identieke lenigheid van de spier op basis van een gering verschil in de inklemverhouding kan leiden tot verschillen in de testscore bij een straight leg raising. De uitslag bij de sit and reach of een vinger bodem test wordt behalve door de mogelijke heuphoek zelfs door nog veel meer variabelen beïnvloed. Het meest fundamentele bezwaar geldt echter niet zo zeer de bovengenoemde problemen met de validiteit van de test, maar de diagnose zelf. Laten we ons eens voorstellen dat er wel een goede onderzoeksmethode zou bestaan waarmee de vezellengte van spieren bij een individu in vivo kan worden gemeten. Op basis van onderzoek in een voldoende grote en representatieve groep zou dan de gemiddelde vezellengte van de m. semimembranosus bekend kunnen zijn. In dat geval zou de vezellengte van een individu kunnen worden gediagnostiseerd als korter of langer dan gemiddeld. De gedachte om in dat geval een vezellengte die korter dan gemiddeld is te kort te noemen, is net zo merkwaardig als schoenmaat 38 als te klein te bestempelen, indien zou blijken dat de gemiddelde afmeting van de voet in een populatie maat 40 is. Een gemiddelde moet nooit tot norm worden verheven. De individuele spiervezellengte is een zorgvuldig tot stand gekomen optimum, waarbij factoren als de gevraagde contractiesnelheid en de bewegingstrajecten waarin gewoonlijk bewogen wordt een belangrijke rol spelen. Rondom de rustlengte van de spiervezel (de overlap tussen actine en myosine is bij deze lengte optimaal) kan een spier het meest efficiënt kracht leveren. Spieren streven ernaar deze rustlengte te laten samenvallen met de trajecten waarin het individu het meest frequent functie van de spier vraagt. Lengte en functie van de spier zijn dus direct aan elkaar gekoppeld. Onder invloed van wijzigingen in de functie-eisen die aan een spier gesteld worden, blijkt de vezellengte van een spier te kunnen adapteren. Indien iemand bijvoorbeeld gewend was als tapijtlegger de kost te verdienen maar besluit om een functie in de plafondafwerking te aanvaarden vindt er een duidelijke wijziging plaats in de gewrichtsposities (en dus in de spierlengte) waarin kracht moet worden geleverd. Dit soort wijzigingen in het gebruik van een spier hebben hun weerslag op de lengte van de spiervezel. Dergelijke a- daptaties zijn net zo waardevol voor de uiteindelijke prestatie van het individu als bijvoorbeeld hypertrofie ten gevolge van een training. Dit zorgvuldig tot stand gekomen individuele optimum verdient beter dan te worden afgedaan als te kort. LITERATUUR 1. Cornbleet, S. L., Woolsey, N.B. Assessment of hamstring muscle lenght in school-aged children using the sit and reach test and the inclinometer measure of hip joint angle. Phys. Ther 1996 aug; 76 (8): ( ) 2. Halbertsma, J.P.K. Short Hamstrings & Stretching: A study of muscle elasticity. Thesis University of Groningen ISBN: Riezebos, C.J.W., Koes E. De spierverkorting Stichting Haags Tijdschrift voor fysiotherapie, Den Haag (1988). ISBN: Walker, S.M, Schrodt, G. R. I segment lenghts and thin filament periods in skeletal muscle fibers of rhesus monkey and the human Anat. Rec. 178: (1973) 5. Wickiewicz, T. et al. Muscle architecture of the human lower limb Clin. Orth. Rel. Res. (1983) 173. p