Richtlijn. Aspecifieke lage rugklachten

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Richtlijn. Aspecifieke lage rugklachten"

Transcriptie

1 Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten

2 Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten Clfn Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten ISBN , Kwaliteitsinstituut vr de Gezndheidszrg CBO Pstbus 20064, 3502 LB Utrecht Internet: Vr verzeken tt gebruik van tekst(gedeelten) kunt u zich wenden tt de uitgever. Uitgever Van Zuiden Cmmunicatins B.V. Pstbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel. (0172) adres: Alle rechten vrbehuden. De tekst uit deze publicatie mag wrden verveelvudigd, pgeslagen in een geautmatiseerd gegevensbestand, f penbaar gemaakt in enige vrm f p enige wijze, hetzij elektrnisch, mechanisch dr ftkpieën f enige andere manier, echter uitsluitend na vrafgaande testemming van de uitgever. Testemming vr gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk f per en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en adres: zie bven. Deze uitgave en andere richtlijnen zijn te bestellen via: Het Kwaliteitsinstituut vr de Gezndheidszrg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tt del individuele berepsbeefenaren, hun berepsverenigingen en zrginstellingen te ndersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzrg. Het CBO biedt via prgramma s en prjecten ndersteuning en begeleiding bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren en brgen van kwaliteit van de patiëntenzrg.

3 De richtlijn is tt standgekmen p initiatief van: Nederlandse Orthpaedische Vereniging Kwaliteitsinstituut vr de Gezndheidszrg CBO In samenwerking met: Institute fr Medical Technlgy Assessment Kninklijk Nederlands Gentschap Fysitherapie Nederlands Huisartsen Gentschap Nederlands Instituut van Psychlgen Nederlands Vereniging van Artsen vr Revalidatie en Physische Geneeskunde Nederlands Vereniging vr Verzekeringsgeneeskunde Nederlandse Chirpractren Assciatie Nederlandse Patiënten Cnsumenten Federatie Nederlandse Vereniging van Oefentherapeuten Mensendieck Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten de Wervelklm Nederlandse Vereniging vr Anesthesilgie Nederlandse Vereniging vr Arbeids- en bedrijfsgeneeskunde Nederlandse Vereniging vr Ergtherapie Nederlandse Vereniging vr Manuele Therapie Nederlandse Vereniging vr Neurchirurgie Nederlandse Vereniging vr Neurlgie Nederlandse Vereniging vr Radilgie Nederlandse Vereniging vr Reumatlgie Stichting Patiëntenbelangen Orthpaedie Vereniging Bewegingsleer Cesar Vereniging vr Epidemilgie Werkgrep Onderzek Kwaliteit In het kader van het prgramma: Delmatigheid Orthpedie van ZrgOnderzek Nederland en verspreid nder de delgrepen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten Inhudspgave Samenstelling van de werkgrep 7 Inleiding 9 Aanbevelingen 15 Behandeltraject aspecifieke lage rugpijn 18 Acute aspecifieke lage rugklachten 18 Chrnische aspecifieke lage rugklachten 20 1 Aspecifieke lage rugklachten: een inleiding 23 Definitie 23 Incidentie en prevalentie 23 Orzaken 23 Natuurlijk belp 24 Verwachtingen van patiënten ver de behandeling van rugpijn 25 2 Diagnstiek bij aspecifieke lage rugklachten 27 Inleiding 27 Multifactriële diagnstiek 27 Beeldvrmende diagnstiek bij aspecifieke lage rugklachten 32 Patiëntenverwachtingen 34 3 Behandeling acute lage rugklachten (0-12 weken) 35 Inleiding en uitgangspunten 35 Actief blijven 35 Bedrust 36 Oefentherapie 37 Rugschling 38 Manipulatie 39 Tractie 40 Acupunctuur, tilgrdels, EMG-bifeedback, fysische mdaliteiten 41 TENS 42 Massage 42 Medicatie bij acute lage rugklachten 43 Gedragstherapie in engere zin 47 Multidisciplinaire prgramma s 48 Patiëntenverwachtingen 48 5

4 4 Behandeling bij chrnische lage rugklachten 53 Uitgangspunten 53 Bedrust versus actief blijven 53 Oefentherapie 54 Rugschling 56 Manipulatie bij chrnische lage rugklachten 57 Tractie bij chrnische lage rugpijn 58 TENS, EMG-bifeedback en fysische mdaliteiten 59 Massage 61 Lumbale rthesen 62 Medicatie bij chrnische lage rugpijn 65 Invasieve therapie 69 Gedragstherapie 74 Multidisciplinaire behandelprgramma s 75 Patiëntenverwachtingen 78 5 Ksteneffectiviteit 83 Inleiding 83 De mdelstudie 83 De literatuurstudie 84 6 Implementatie 93 Inleiding 93 Diagnstiek 93 Therapie: acuut 94 Therapie: chrnisch 95 Bijlagen 1. Lijst met gebruikte afkrtingen Tabellen met kenmerken van de gebruikte studies Ontstaanswijze en gebruik van cmmunicatiehulpmiddelen; 2- en 3-gesprek Vergelijking van Nederlandse en buitenlandse richtlijnen Knelpuntenanalyse 145 Samenstelling van de werkgrep De werkgrep Aspecifieke Lage Rugklachten bestnd uit de vlgende leden: Prf. dr. B.W. Kes, Vereniging vr Epidemilgie, vrzitter Dr. R.J. Sanders, Nederlandse Orthpaedische Vereniging, vrzitter Mw. drs. M.K. Tuut, epidemilg, Kwaliteitsinstituut vr de Gezndheidszrg CBO, secretaris, vanaf december 2001 Drs. H.J.H. in den Bsch, bewegingswetenschapper, Kwaliteitsinstituut vr de Gezndheidszrg CBO, secretaris, tt december 2001 Dr. P.F. van Akkerveeken, Nederlandse Orthpaedische Vereniging Dr. W.J.J. Assendelft, Nederlands Huisartsen Gentschap Mw. drs. G.E. Bekkering, Kninklijk Nederlands Gentschap Fysitherapie Dr. J.J. van Busschbach, institute fr Medical Technlgy Assessment Dr. A.W. Chavannes, Nederlands Huisartsen Gentschap Dr. G. Cllée, Nederlandse Vereniging vr Reumatlgie Drs. J.W.R. Dijkstra, Nederlandse Vereniging vr Verzekeringsgeneeskunde Prf. dr. L.N.H. Göeken, Nederlandse Vereniging van Artsen vr Revalidatie en Physische Geneeskunde Dr. N.H. Grenman, Nederlands Instituut van Psychlgen Dr. J.M.M. van den Hgen, Nederlands Huisartsen Gentschap Mw. M. Mellink, Vereniging Bewegingsleer Cesar Drs. R.W.J.G. Ostel, Kninklijk Nederlands Gentschap Fysitherapie Drs. W.C. Peul, Nederlandse Vereniging vr Neurchirurgie C.E. Pfeifle, Nederlandse Chirpractren Assciatie Mw. L. Riemens, Stichting Patiëntenbelangen Orthpaedie Drs. N. van de Rer, Institute fr Medical Technlgy Assessment Dr. ir. N. Stenvers, Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten de Wervelklm Mw. P.S. Suyl, Nederlandse Vereniging van Oefentherapeuten Mensendieck Drs. R.A.H.M. Swinkels, Nederlandse Vereniging vr Manuele Therapie Mr. H.A. den Tm, Stichting Patiëntenbelangen Orthpaedie Dr. M.W. van Tulder, Vereniging vr Epidemilgie Dr. J.H.A.M. Verbeek, Nederlandse Vereniging vr Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde Dr. M.J.P. Wensing, Werkgrep Onderzek Kwaliteit Mw. K. Westra, Nederlandse Patiënten Cnsumenten Federatie Drs. H.H. van Werden, Nederlandse Vereniging vr Radilgie Drs. A.P. Wlff, Nederlandse Vereniging vr Anesthesilgie Drs. E.J. Wuda, Nederlandse Vereniging vr Neurlgie 6 7

5 Verschillende nderwerpen vr de richtlijn werden dr subgrepen vrbereid: Diagnstiek: dr. J.M.M. van den Hgen (vrzitter), dr. P.F. van Akkerveeken, drs. J.W.R. Dijkstra, drs. H.H. van Werden, dr. W.J.J. Assendelft, dr. G. Cllée, drs. E.J. Wuda Behandeling acute lage rugklachten: drs. R.A.H.M. Swinkels (vrzitter), mw. drs. G.E. Bekkering, C.E. Pfeifle, prf. dr. B.W. Kes Behandeling chrnische lage rugklachten: prf. dr. L.N.H. Göeken (vrzitter), dr. P.F. van Akkerveeken, dr. A.W. Chavannes, drs. J.W.R. Dijkstra, drs. R.W.J.G. Ostel, C.E. Pfeifle, drs. R.A.H.M. Swinkels, dr. M.W. van Tulder, dr. G. Cllee, dr. N.H. Grenman, mw. M. Mellink, drs. W.C. Peul, mw. P.S. Suyl, drs. A.P. Wlff, drs. E.J. Wuda Patiëntenperspectief: dr. J.H.A.M. Verbeek (vrzitter), mw. L. Riemens, dr. ir. N. Stenvers, mr. H.A. den Tm Implementatie: dr. M.J.P. Wensing, dr. M.W. van Tulder Ksteneffectiviteit: dr. J.J. van Busschbach, drs. N. van de Rer, prf. dr. B.W. Kes Met bijzndere dank aan dr. J.W.S. Vlaeyen vr zijn advies betreffende de gele vlaggen in het hfdstuk ver diagnstiek. Inleiding Aanleiding Aspecifieke lage rugklachten vrmen een grt prbleem vr de gezndheidszrg. De hge prevalentie leidt, met name in de berepsbevlking, tt hge directe en indirecte ksten. Een grt aantal medische en paramedische disciplines heeft met dit klachtenbeeld te maken. Inmiddels is er een aantal Nederlandse, vrnamelijk mndisciplinaire, richtlijnen ten aanzien van lage rugklachten ntwikkeld dr bijvrbeeld het Nederlands Huisartsen Gentschap (NHG), de Nederlandse Vereniging vr Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) en nlangs het Kninklijk Nederlands Gentschap vr Fysitherapie (KNGF). Een multidisciplinaire richtlijn, gebaseerd p de hgste mate van bewijs in de wetenschappelijke literatuur ( evidence-based ), ntbrak vralsng. De Nederlandse Orthpaedische Vereniging (NOV) heeft het initiatief genmen m met financiële steun van ZrgOnderzek Nederland en nder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut vr de Gezndheidszrg CBO een multidisciplinaire richtlijn ver aspecifieke lage rugklachten te ntwikkelen. In 1999 is de multidisciplinaire werkgrep Aspecifieke Lage Rugklachten gestart met het ntwikkelen van een multidisciplinaire richtlijn gericht p de Nederlandse situatie. Aan de basis van deze multidisciplinaire richtlijnntwikkeling heeft een vergelijking van bestaande richtlijnen p het gebied van lage rugklachten gelegen, die naast inhud k p kwaliteit zijn bestudeerd m z de belangrijkste cntrversen blt te leggen. Delstelling Deze richtlijn is een dcument met aanbevelingen en handelingsinstructies bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn. Er is in de richtlijn gekzen vr de naam aspecifieke lage rugpijn m aan te sluiten bij de gangbare beschrijving in de internatinale literatuur (Jaysn MIV, ed. The Lumbar Spine and Backpain. 3rd edn. Bstn: Little Brwn and C; 1985). De richtlijn berust vr zver vrhanden p de resultaten van wetenschappelijk nderzek en aansluitende meningsvrming gericht p het vaststellen van ged medisch handelen. Er wrdt aangegeven wat in het algemeen de beste zrg is vr de patiënt met aspecifieke lage rugklachten. De richtlijnntwikkeling wil alle bij aspecifieke lage rugklachten betrkken disciplines p één lijn te brengen ten aanzien van definiëring van begrippen, de diagnstiek, indicatiestelling vr therapie en de vrlichting aan patiënten. De richtlijn begt een leidraad te geven vr de dagelijkse praktijk van de diagnstiek en behandeling van aspecifieke lage rugklachten. De richtlijn biedt aanknpingspunten vr bijvrbeeld transmurale afspraken f lkale prtcllen, hetgeen vr de implementatie bevrderlijk is. Op deze manier wil de werkgrep die de richtlijn heeft ntwikkeld, bijdragen tt een betere zrg vr patiënten met aspecifieke lage rugklachten. 8 9

6 INLEIDING Gebruikers richtlijn Deze richtlijn is geschreven vr alle leden van de berepsgrepen die tt de ntwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgrep. Samenstelling werkgrep Vr het ntwikkelen van de richtlijn is in december 1999 een multidisciplinaire werkgrep ingesteld, bestaande uit vertegenwrdigers van alle relevante specialismen die met de diagnstiek en behandeling van aspecifieke lage rugklachten te maken hebben (zie hiervr de samenstelling van de werkgrep). De vrdelen van een dergelijke multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wrdt hiermee de zrg het best weerspiegeld, k zal het draagvlak vr de richtlijn ptimaal zijn. De richtlijn is uiteraard gericht p verbetering van de zrg vr de patiënt. Dit del is expliciet gewaarbrgd drdat afgevaardigden vanuit de Stichting Patiëntenbelangen Orthpaedie en de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten de Wervelklm zitting hadden in de werkgrep. Bij het samenstellen van de werkgrep is zveel mgelijk rekening gehuden met de gegrafische spreiding van de werkgrepleden, met evenredige vertegenwrdiging van de diverse betrkken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in academische achtergrnd. De werkgrepleden hebben nafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd dr hun vereniging. Werkwijze werkgrep De diagnstiek en behandeling van aspecifieke lage rugklachten behelst vele aspecten. Om deze te kunnen mvatten zijn zes subgrepen gevrmd die ieder een bepaald deel van het traject hebben vrbereid: diagnstiek; therapie acute lage rugklachten; therapie chrnische lage rugklachten; patiëntenperspectief; ksteneffectiviteit; implementatie. Gedurende een peride van ngeveer twee jaar heeft de werkgrep gewerkt aan de cnceptrichtlijn. De werkgrepleden schreven afznderlijk f in de subgrepen teksten die tijdens vergaderingen besprken en na verwerking van de cmmentaren geaccrdeerd werden. Deze teksten zijn samengevegd en p elkaar afgestemd tt één dcument: de cnceptrichtlijn. Deze is p vrijdag 25 januari 2002 p een landelijke richtlijnbijeenkmst ter discussie aan het publiek aangebden. Vr deze bijeenkmst waren alle leden van alle relevante berepsgrepen, gericht f via een aankndiging in een tijdschrift, uitgendigd. De cmmentaren van deze bijeenkmst zijn verwerkt in de definitieve richtlijn. Methde 3-gesprek De methde 3-gesprek, gefaciliteerd dr de NPCF (Nederlandse Patiënten en Cnsumenten Federatie), bestaat uit een aantal gesprekken tussen patiënten, zrgaanbieders en zrgverzekeraars. Een patiëntenpanel, bestaande uit vertegenwrdigers van de Stichting Patiëntenbelangen Orthpaedie en de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten de Wervelklm, hebben kwaliteitscriteria ntwikkeld. Deze kwaliteitscriteria vrmen de uitgangspunten vr de methde 3-gesprek tussen patiënten, zrgaanbieders en zrgverzekeraars. Een aantal patiënten en zrgaanbieders heeft zwel deelgenmen aan het 3-gesprek als aan de werkgrep m z infrmatie uit te wisselen en de patiëntenparticipatie in de richtlijn ptimaal te integreren. Twee prducten van de methde 3-gesprek, te weten een aandachtspuntenlijst (vr de patiënt) en een cmmunicatierichtlijn (vr de arts), zijn als bijlage aan deze richtlijn tegevegd. Wetenschappelijke nderbuwing De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn vr zver mgelijk gebaseerd p bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk nderzek. Relevante artikelen werden gezcht dr het verrichten van systematische zekacties in de Cchrane database, Medline en Embase. Hierbij is in de literatuur gezcht tt januari Daarna werden alleen ng nieuw verschenen systematische reviews tegevegd. Ok werden andere richtlijnen aangaande aspecifieke lage rugklachten geraadpleegd. Na selectie dr de werkgrepleden bleven de artikelen ver die als nderbuwing bij de verschillende cnclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervlgens dr de werkgrepleden berdeeld p kwaliteit van het nderzek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de nderstaande indeling gebruikt (tabel 1 en 2). Tabel 1. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht interventie A1 A2 B C D Systematische reviews die ten minste enkele nderzeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afznderlijke nderzeken cnsistent zijn. Gerandmiseerd vergelijkend klinisch nderzek van gede kwaliteit (gerandmiseerde, dubbelblind gecntrleerde trials) van vldende mvang en cnsistentie. Gerandmiseerde klinische trials van matige kwaliteit f nvldende mvang f ander vergelijkend nderzek (niet-gerandmiseerd, vergelijkend chrtnderzek, patiëntcntrlenderzek). Niet-vergelijkend nderzek. Mening van deskundigen, bijvrbeeld de werkgrepleden. Tabel 2. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht diagnstiek A1 Onderzek naar de effecten van diagnstiek p klinische uitkmsten bij een prspectief gevlgde ged gedefinieerde patiëntengrep met een tevren gedefinieerd beleid p grnd van de te nderzeken testuitslagen, f besliskundig nderzek naar de effecten van diagnstiek p klinische uitkmsten, waarbij resultaten van nderzek van A2-niveau als basis wrden gebruikt en vldende rekening wrdt gehuden met nderlinge afhankelijkheid van diagnstische tests

7 INLEIDING A2 B C D Onderzek ten pzichte van een referentietest, waarbij van tevren criteria zijn gedefinieerd vr de te nderzeken test en vr een referentietest, met een gede beschrijving van de test en de nderzchte klinische ppulatie. Het met een vldende grte serie van peenvlgende patiënten betreffen, er met gebruikgemaakt zijn van tevren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de guden standaard meten nafhankelijk zijn berdeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnstische tests een rl spelen, is er in principe een nderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierp te zijn aangepast, bijvrbeeld met lgistische regressie. Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de nderzchte test en ppulatie, maar niet de kenmerken die verder nder niveau A staan genemd. Niet-vergelijkend nderzek. Mening van deskundigen, bijvrbeeld de werkgrepleden. Na de berdeling van de literatuur is p basis hiervan de cnclusie gefrmuleerd. Deze cnclusie heeft een bepaald niveau, afhankelijk van de mate van bewijs van de beschikbare literatuur ver het deelnderwerp (tabel 3). er zijn te weinig f geen studies verricht f de studies rapprteren tegenstrijdige resultaten). De mening van de werkgrep geeft dan de drslag in de aanbeveling. Het vlgen van deze prcedure verhgt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte vr een efficiënte discussie tijdens de werkgrepvergaderingen en vergrt bvendien de helderheid vr de gebruiker van de richtlijn. De belangrijkste kenmerken van de berdeelde studies zijn pgenmen in bijlage 2. Het is gebleken dat vr veel interventies de evidence mtrent de effectiviteit ng niet duidelijk is. Om een gede afweging te kunnen maken is in een aantal gevallen nader wetenschappelijk nderzek gewenst, bijvrbeeld met betrekking tt interventies die reeds veelvuldig wrden tegepast f waaraan een grte gezndheidswinst wrdt tegeschreven. Ksteneffectiviteit Dr tenemende aandacht vr ksten in de gezndheidszrg neemt het belang te van richtlijnen die delmatig handelen bevrderen. Het gaat daarbij m aanscherping van de indicatiestelling vr diagnstische en therapeutische interventies. Vr de richtlijn Aspecifieke Lage Rugklachten heeft het institute fr Medical Technlgy Assessment (imta) de wetenschappelijke nderbuwing van de ksteneffectiviteit van verschillende interventies bij aspecifieke lage rugklachten geëvalueerd. Tabel 3. Niveau van de cnclusie p basis van de literatuuranalyse 1 Gebaseerd p één systematische review (A1) f ten minste twee nafhankelijk van elkaar uitgeverde nderzeken van niveau A2. 2 Gebaseerd p ten minste twee nafhankelijk van elkaar uitgeverde nderzeken van niveau B. 3 Gebaseerd p één nderzek van niveau A2 f B, f p nderzek van niveau C. 4 Mening van deskundigen, bijvrbeeld de werkgrepleden. De berdeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug nder het kpje wetenschappelijke nderbuwing. Het wetenschappelijk bewijs is vervlgens krt samengevat in een cnclusie. De belangrijkste literatuur waarp deze cnclusie is gebaseerd, staat bij de cnclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs. Vr het kmen tt een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak ng andere aspecten van belang, bijvrbeeld: patiëntenvrkeuren, ksten, beschikbaarheid (in verschillende echelns) f rganisatrische aspecten. Deze aspecten wrden vermeld nder het kpje verige verwegingen. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs en de verige verwegingen. In de aanbevelingen wrdt nderscheid gemaakt tussen interventies die wrden aanbevlen en interventies die niet wrden aanbevlen. Dat laatste kan, zals in de cnclusie aangegeven, het gevlg zijn van bewijs van negatief effect, maar k van gebrek aan bewijs (bijvrbeeld Implementatie In de verschillende fasen van de richtlijnntwikkeling is geprbeerd rekening te huden met de implementatie van de richtlijn. Daarbij werd expliciet gelet p factren die de invering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevrderen f belemmeren. Hierbij valt bijvrbeeld alleen al te denken aan de multidisciplinaire samenstelling van de werkgrep en het instellen van een subgrep die zich specifiek bezighield met dit nderwerp. De richtlijn wrdt verspreid nder ziekenhuizen en wetenschappelijke verenigingen. Daarnaast wrdt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdsschrift vr de Geneeskunde. Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke vrschriften, maar p evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zrgverleners meten vlden m kwalitatief gede zrg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hfdzakelijk gebaseerd zijn p de gemiddelde patiënt, kunnen zrgverleners p basis van hun prfessinele autnmie z ndig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs ndzakelijk. Wanneer van de richtlijn wrdt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedcumenteerd te wrden. Na vaststelling van de richtlijn dr de werkgrep is deze naar alle deelnemende verenigingen gestuurd, met de vraag deze dr de ledenvergadering te laten accrderen en eventueel, waar ndig, een berepsspecifieke afgeleide p te stellen. In een dergelijke berepsspecifieke afgeleide richtlijn kan specifieker p de eigen taken wrden ingegaan

8 Herziening De Medisch Wetenschappelijke Raad van het Kwaliteitsinstituut vr de Gezndheidszrg CBO beziet uiterlijk in 2006 f deze richtlijn ng actueel is. Z ndig wrdt een nieuwe werkgrep geïnstalleerd m de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn kmt eerder te vervallen indien nieuwe ntwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. In aanvulling p deze richtlijn is inmiddels het initiatief genmen m te kmen tt een richtlijn ver Specifieke lage rugklachten. Dit traject richt zich meer in detail p het invasieve beleid bij lage rugklachten. In ieder geval zullen aan de rde kmen nderwerpen als: injecties met crticsterïden, spinal crd stimulatie, radifrequente laesies en chirurgische interventies. In bijlage 1 is een lijst met gebruikte afkrtingen pgenmen. Aanbevelingen Diagnstiek Het multifactriële mdel dient het uitgangspunt te zijn vr de diagnstiek. Rde vlaggen vrmen indicaties vr meer uitverige diagnstiek. Met behulp van de anamnese en het lichamelijk nderzek is de aanwezigheid van rde vlaggen vast te stellen. Therapie acute aspecifieke lage rugklachten Patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn met wrden geadviseerd zveel mgelijk actief te blijven. Aanbevlen wrdt het bewegen ndanks pijn te stimuleren en de activiteiten tijdcntingent uit te breiden. Patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn wrdt aanbevlen géén bedrust te nemen. Overwgen met wrden patiënten met acute aspecifieke lage rugklachten die binnen vier tt zes weken niet beter gaan functineren, te ndersteunen met actieve efentherapie gericht p functineren. Manipulatie kan wrden gebruikt als nderdeel van een activerend beleid bij patiënten met acute aspecifieke lage rugklachten die niet terugkeren naar hun nrmale activiteitenniveau. Bij patiënten met acute aspecifieke lage rugklachten kan ter vermindering van de pijnklachten en ter ndersteuning van een activerend beleid pijnmedicatie wrden vrgeschreven. Het middel van eerste keus is paracetaml. Bij nvldende effect kan wrden vergegaan p een NSAID. Vanwege de risic s p bijwerkingen en afhankelijkheid zijn krte kuren met anxilytica f zwakke piaten (f cmbinaties hiervan met paracetaml/nsaid s) een laatste keus. Niet aanbevlen Bij patiënten met acute aspecifieke lage rugklachten wrden niet aanbevlen: Bedrust Tractie Acupunctuur Tilgrdels EMG-bifeedback 14 15

9 AANBEVELINGEN Fysische mdaliteiten TENS Massage Epidurale crticïdinjecties Facetgewrichtinjecties Triggerpint-injecties Ligamenteuze injecties Rugschling Gedragstherapie in engere zin Multidisciplinaire behandelprgramma s Therapie chrnische aspecifieke lage rugklachten Aanbevlen Patiënten met chrnische aspecifieke lage rugklachten met wrden geadviseerd zveel mgelijk actief te blijven en bedrust te vermijden. Aanbevlen wrdt bewegen ndanks pijn te stimuleren en de activiteiten tijdcntingent uit te breiden. Oefentherapie kan wrden aanbevlen bij patiënten met chrnische aspecifieke lage rugklachten. Geadviseerd wrdt een gevarieerd efenprgramma aan te bieden. Tijdcntingente efenprgramma s nder supervisie en gericht p het functineren genieten de vrkeur. Ter vermindering van het ziekteverzuim en ter verbetering van het functineren zu rugschling bij patiënten met chrnische aspecifieke lage rugklachten kunnen wrden verwgen. Manipulatie kan wrden gebruikt als nderdeel van een activerend beleid bij patiënten met chrnische aspecifieke lage rugklachten die niet terugkeren naar hun nrmale activiteitenniveau. Bij patiënten met chrnische aspecifieke lage rugklachten kunnen vr een krte peride pijnstillers wrden vrgeschreven, rekening hudend met mgelijke (ernstige) bijwerkingen, inclusief afhankelijkheid. Ok in de multidisciplinaire benadering is plaats vr krt-durend gebruik van pijnstillers. Het vrschrijven van pijnstillers vr langdurig gebruik (langer dan vier weken) is niet geïndiceerd. Middel van eerste keus is paracetaml. Bij nvldende effect kan wrden vergegaan p tramadl f NSAID s en in laatste instantie piaten. Gedragstherapie in engere zin kan bij patiënten met chrnische aspecifieke lage rugklachten wrden aanbevlen. Een multidisciplinaire behandeling gericht p functineel herstel kan wrden aanbevlen wanneer chrnische aspecifieke lage rugklachten samengaan met een grt verlies van functineren en waarbij eerdere behandelingen nvldende resultaat hebben gehad. De werkgrep is van mening dat hewel ligamentaire injecties een mgelijke behandeling kunnen zijn bij een beperkte grep patiënten, terughudendheid p zijn plaats is gezien het invasieve en pijncntingente karakter. Niet aanbevlen Bij patiënten met chrnisch aspecifieke lage rugklachten wrden niet aanbevlen: Bedrust Tractie EMG-bifeedback Fysische mdaliteiten TENS Massage Lumbale rthese Injectietherapie (epiduraal f intra-articulair) met crticsterïden Sclerserende injecties f triggerpint-injecties Ksteneffectiviteit Dure interventies zijn niet bewezen effectiever m het arbeidsverzuim terug te dringen dan gedkpe interventies. Dure interventies meten dan k pas verwgen wrden wanneer de gedkpe alternatieven niet blijken aan te slaan. Implementatie Implementatie van de aanbevelingen mtrent de plaats van psychsciale diagnstiek in het behandeltraject vereist dat lkale verschillen van inzicht hierver tussen zrgverleners wrden verbrugd. Implementatie van aanbevelingen vereist de medewerking van patiënten; dit geldt vral bij de aanbevelingen m fysiek actief te blijven, meestal geen röntgennderzek te verrichten en niet te pereren. Vrlichting aan het publiek kan dit ndersteunen. Implementatie van de aanbevelingen mtrent het bipsychsciale mdel vereist dat lkaal wrdt afgesprken bij welke patiënten een multidisciplinair behandelteam wrdt ingeschakeld

10 AANBEVELINGEN Behandeltraject aspecifieke lage rugklachten Na verweging van de beschikbare wetenschappelijke evidentie heeft de werkgrep het p dit mment ptimale traject vr de behandeling van aspecifieke lage rugklachten vastgesteld. Tepassing van dit traject wrdt dr de werkgrep aan artsen en paramedici aanbevlen. Verder spreekt de werkgrep de wens uit dat tekmstig wetenschappelijk nderzek vral gericht zal zijn p de effectiviteit en de efficiëntie van dit traject. Men dient te beseffen dat de prgnse ged is: verreweg de meeste mensen met acute lage rugpijn repen geen medische f paramedische hulp in. De klachten verdwijnen meestal binnen enige dagen tt weken: spntaan herstel is de regel. Dat geldt k vr pnieuw ptredende rugklachten. De vr u liggende CBO-richtlijn handelt ver lage rugpijn die wel tt prfessinele activiteit leidt. Acute aspecifieke lage rugklachten Rugpijn die krter dan zes weken duurt Als een patiënt zich vr de eerste maal meldt met lage rugpijn, nderzekt de arts allereerst f er al dan niet sprake is van een specifieke lichamelijke afwijking. Dit det hij aan de hand van zgenemde rde vlaggen. Als sprake is van een rde vlag, kan de arts verwegen röntgenpnamen in vr-achterwaartse en zijwaartse richting van de lumbale wervelklm te laten maken f de patiënt naar een medisch specialist te verwijzen. Als hij bij anamnese en lichamelijk nderzek geen aanwijzingen vindt vr een lichamelijke afwijking, is er waarschijnlijk sprake van aspecifieke lage rugklachten. In dat geval is röntgennderzek niet zinvl; de vertuiging van een patiënt die anders verwacht, dient z mgelijk veranderd te wrden. Hiermee is een duidelijke lichamelijke afwijking nwaarschijnlijk, maar is de diagnstiek ng niet afgernd! Immers, lage rugpijn dient met een multifactriële bril te wrden bekeken. Van de andere grepen factren zullen in de acute fase in ieder geval de emtinele reactie en de cgnitieve attributie (pvattingen en ideeën) berdeeld dienen te wrden. Want naarmate de angst en nzekerheid ( distress ) grter zijn, neemt de kans te dat de klachten chrnisch wrden. Angst en nzekerheid zijn vaak een gevlg van catastrferende gedachten en blkkerende vertuigingen. Om zich een idee te vrmen van deze factren kan de arts gebruikmaken van het systeem van gele vlaggen. In de meeste gevallen zullen geruststelling ( de prgnse is ged ) en advies m de activiteiten geleidelijk vlgens het tijdcntingente principe uit te breiden vldende zijn ter ndersteuning van het gunstige belp. Verder medisch ingrijpen is in dit stadium niet ndig f zinvl. Als echter sprake is van een grte mate van distress, zal de behandelaar zijn patiënt uitgebreider en nadrukkelijker gerust dienen te stellen. Veelal zal hij daarbij de njuiste attributies f catastrferende gedachten van zijn patiënt dr middel van uitleg prberen te veranderen in een realistische cgnitie: de angst van de patiënt betreft veelal negatieve verwachtingen vr de tekmst in relatie tt de rugpijn. Als de patiënt zijn angst kwijt is en met vertruwen de tekmst tegemet ziet, zal hij durven meer te gaan bewegen en zijn dagelijkse activiteiten geleidelijk aan te nrmaliseren. Bvendien zal de patiënt bij afnemende angst k vermindering van pijn ervaren. Van essentieel belang daarbij is het advies de activiteiten uit te breiden vlgens het tijdcntingente principe. Zals gezegd, de patiënt zal meer gaan bewegen als hij ervan vertuigd is dat bewegen met pijn geen kwaad kan en geen risic inhudt. De arts zal de vertuiging van de patiënt dienen te tetsen. Als de patiënt aan het einde van het eerste cnsult ng tamelijk angstig en nzeker is, zal de huisarts hem bij vrkeur enkele dagen later pnieuw nderzeken m verder te werken aan angstreductie met als del chrniciteit te vrkmen. De arts zal geen bedrust aanraden. Wel kan hij eventueel krtdurend pijnmedicatie vrschrijven ter ndersteuning van het activerend beleid. De eerste keus hierbij is paracetaml, de tweede keus betreft NSAID s. Ok kan hij de patiënt verwijzen naar een behandelaar die de techniek van manipulatie beheerst. In deze fase is, zals gezegd, verwijzing naar een medisch specialist f een andere hulpverlener niet geïndiceerd. Als de patiënt aan het einde van het eerste cnsult gerustgesteld is, spreekt de arts met hem af zich weer te melden als de klachten na ngeveer vier weken ng aanzienlijk zijn f als zijn dagelijks functineren na zes weken ng beperkt is en geen verbetering vertnt. Als een patiënt zich dan vr de tweede maal meldt, nderzekt de arts wederm f al dan niet sprake is van een lichamelijke afwijking. Verder gaat hij pnieuw de andere assen van de multifactriële diagnstiek na: hij vrmt zich een idee ver de emtinele reactie, ver de cgnities en de attributies van de patiënt en ver diens gedrag. He kijkt de patiënt tegen zijn klachten aan, he gaat hij ermee m en is er al een vrm van pijnvermijdend gedrag ntstaan? Ok vrmt de behandelaar zich een idee ver de werksituatie van de patiënt. Als ng steeds sprake is van de diagnse aspecifieke rugpijn, zal hij pnieuw trachten aan de hand van het multifactriële mdel een ntwikkeling naar chrnische rugpijn te vrkmen. Als het risic hierte aanwezig is, gaat in deze fase (vier tt zes weken na het begin) de vrkeur uit naar verwijzing vr intensieve tijdcntingente efentherapie. De efentherapie heeft een vr de patiënt nrmaal dagelijks activiteitenpatrn tt del. Tijdens de behandeling gaat de paramedicus in p de denkbeelden van de patiënt en de wijze waarp de patiënt met de rugpijn mgaat. Herhaling van eensluidende infrmatie en adviezen blijkt vaak ndig. Na drie weken wrdt het effect van de behandeling geëvalueerd. Als dan geen verbetering in het dagelijks functineren is pgetreden f als zich abnrmaal pijngedrag (zie symptmen van Waddell, gele vlaggen) aan het ntwikkelen is, kan verwijzing naar een multidisciplinair team met ervaring in behandeling van chrnische pijnklachten en hun gevlgen wrden verwgen. Bij verbetering kan de behandeling wrden afgernd vlgens een afgesprken schema

11 AANBEVELINGEN Aan dit activerende beleid kan z ndig k manipulatie wrden tegevegd. Andere interventies, zals lkale injecties, tractie f rthesen, dienen niet te wrden geadviseerd. Verwijzing naar een medische specialist is uitsluitend geïndiceerd als duidelijke aanwijzingen vr een lichamelijke afwijking aanwezig zijn (rde vlaggen), f als de arts blijft twijfelen ver de vraag specifiek f aspecifiek. Rugpijn die langer dan zes en krter dan twaalf weken bestaat In deze fase kan al bijna sprake zijn van chrnische lage rugklachten. Als de patiënt zich dan vr het eerst bij zijn arts meldt, dient deze diagnstiek te bedrijven vlgens het multifactriële mdel: Lichamelijke afwijking: ja f nee? Emtinele reactie: grte f geringe mate van distress? Cgnities en attributies: catastrferende gedachten f blkkerende vertuigingen? Gedragsverandering: pijnvermijdend en inadequaat pijngedrag? (anamnese en lichamelijk nderzek vlgens Waddell). Op grnd van de bevindingen zal de arts een behandelplan pstellen. In dit plan wrden de verschillende relevante aspecten aangepakt zals hierbven beschreven. Chrnische aspecifieke lage rugklachten Als de klachten langer dan twaalf weken aanwezig zijn en als deze samengaan met een sterk verminderd functineren, is er sprake van chrnische lage rugpijn. Deze testand zal samenhangen met inadequaat pijngedrag en vral k angst m te bewegen. Dit veranderd gedrag is vaak een gevlg van de attributies van de patiënt ver zijn ziekte en de kans p genezing. Daarbij kan sprake zijn van catastrfale gedachten, zals: Ik heb een ernstige ziekte, die alleen ng niet ntdekt is. Vaak is k sprake van negatieve gevelens ten aanzien van hulpverleners en een grte vraag naar medicatie en medisch ingrijpen. Ok dat is gebaseerd p njuiste gedachten van de patiënt. Verder is het vertruwen in de eigen arts in deze fase bij velen verminderd. Dat leidt dan tt vragen m een secnd pinin en m verwijzing naar ng een medisch specialist. De patiënt raakt in een neerwaartse spiraal wat betreft de kwaliteit van leven. Het is duidelijk dat in een dergelijke situatie alleen sprake is van een zinnige effectieve behandeling als die multifactrieel is: een zgenemde cgnitieve gedragsmatige aanpak. Een dergelijke zeer intensieve behandeling kan dr een individuele behandelaar wrden uitgeverd; in veel gevallen zal echter de keuze p een multidisciplinair team vallen. Ok in deze fase zal de diagnstiek vlgens het multifactriële mdel dienen te wrden uitgeverd. Het directe del van de therapie zal terugkeer naar een vr de patiënt nrmaal dagelijks activiteitenpatrn zijn, niet alleen met de bedeling de pijn te verminderen. Behandeling dr een multidisciplinair behandelteam kan wrden aanbevlen: chrnische aspecifieke lage rugpijn heft een nrmaal sciaal maatschappelijk functineren niet in de weg te staan. Dat dient dan k de delstelling van de behandeling te zijn. In deze fase kan manipulatie wrden gebruikt. De patiënt dient begeleid te wrden vlgens een duidelijk schema en p vaste tijden. Een gede cördinatie is essentieel, k van kleine details zals het wrdgebruik dat wrdt gebezigd ten pzichte van de patiënt. Eén persn dient centraal te staan. Deze deskundige is verantwrdelijk vr de cördinatie van de verschillende teamleden en vr de cmmunicatie met de patiënt. Het is immers, zals gezegd, van grt belang dat de verbale en nn-verbale cmmunicatie met de patiënt p een eenvrmige en heldere manier plaatsvindt. Verwarrende, tegenstrijdige uitspraken dienen te wrden vermeden. Met pzet nemt de cmmissie hierbij geen bepaalde berepsgrepen f behandelmgevingen, mdat ervaring en expertise vr het uitveren van de beschreven principes belangrijker zijn dan het berep van de individuele hulpverlener. Een aantal behandelingen dient niet te wrden tegepast bij chrnische aspecifieke lage rugklachten, mdat bewezen is dat ze niet nuttig zijn f mdat er geen nderzek naar hun effectiviteit is verricht. Het gaat hierbij cncreet m de vlgende methden: bedrust, tractie, TENS, EMG-bifeedback, fysische behandelmdaliteiten (bijvrbeeld UKG), massage, lumbale rthese en enkele vrmen van injectietherapieën. Pijnmedicatie kan geadviseerd wrden vr krte duur, vral bij acute exacerbaties van bestaande chrnische klachten. Langdurig gebruik met wrden vermeden. Van bedrijfsgeneeskundige zijde wrdt aangegeven dat in plitieke kringen in tenemende mate de werkgever bij langdurig ziekteverzuim (>12 weken) verantwrdelijk wrdt geacht vr en aangesprken p reïntegratie en adequate bedrijfsgeneeskundige begeleiding. Hieruit vleit vrt dat de werkgever in verleg met de bedrijfsarts kan besluiten zijn werknemer buiten de gezndheidszrg m een prfessinele behandeling aan te bieden die te werk gaat vlgens cgnitieve gedragsmatige principes en die (eerdere) werkhervatting tt del heeft. De bedrijfsarts dient zijn beleid in dat geval af te stemmen met de huisarts, cnfrm de richtlijn ver samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts

12 Hfdstuk 1 Aspecifieke lage rugklachten: een inleiding Definitie Lage rugklachten: Pijn f andere als ngewenst ervaren sensaties laag in de rug, al dan niet met uitstraling in één f beide benen. Aspecifiek: Een lichamelijke afwijking die de rugklachten kan verklaren is niet gevnden. 1 Incidentie en prevalentie Bijna alle vlwassenen krijgen it te maken met een episde met lage rugklachten. In epidemilgische studies in de pen bevlking rapprteert 60-90% it last van lage rugpijn te hebben gehad. Het aantal nieuwe gevallen (incidentie) van lage rugpijn in de pen bevlking wrdt geschat p per persnen per jaar. In de huisartspraktijk bedraagt de incidentie per patiënten per jaar, 1 en de jaarlijkse prevalentie bedraagt 35 per ingeschreven patiënten. 2 Lage rugklachten gaan gepaard met hge maatschappelijke ksten. De directe medische ksten vanwege lage rugpijn werden in 1991 geschat p 688 miljen gulden, terwijl de indirecte ksten vanwege werkverzuim en arbeidsngeschiktheid in datzelfde jaar werden geschat p 8,3 miljard gulden. 3 Orzaken In de meeste gevallen, ngeveer 95% van de mensen die zich met lage rugklachten bij hun huisarts melden, zijn de klachten aspecifiek. De precieze rzaak van de klachten is bij deze patiënten niet aan te geven. Ok tijdens de zwangerschap kmen aspecifieke lage rugklachten vaak vr. Tt p heden is het niet mgelijk gebleken een anatmisch substraat te vinden dat bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn p betruwbare en valide wijze de klachten kan verklaren. Vr de meeste gevallen is het echter niet ndig m een precieze rzaak f diagnse vast te stellen m een adequate begeleiding en behandeling te geven. Een in de internatinale literatuur veel gehanteerde nderverdeling van patiënten met aspecifieke lage rugpijn is gebaseerd p de duur van de klachtenepisde. Hierbij is acute lage rugpijn, aspecifieke lage rugpijn die krter dan zes weken bestaat, subacute lage rugpijn, aspecifieke lage rugpijn tussen de zes en twaalf weken, en chrnische lage rugpijn, aspecifieke lage rugpijn die langer dan twaalf weken bestaat. Ten aanzien van deze definitie van chrnische lage rugpijn, die uitsluitend gebaseerd is p de duur van de episde, zijn enige kanttekeningen te plaatsen. Binnen de cmmissie is uitverig 22 23

13 ASPECIFIEKE LAGE RUGKLACHTEN: EEN INLEIDING verleg geverd ver de vraag wanneer een patiënt als chrnisch is te kwalificeren. Naar aanleiding van deze discussie is beslten m vr de definitie van chrnische patiënten en vr het indicatiegebied vr multidisciplinaire behandeling niet alleen de tijdsduur als criterium te hanteren, maar k de mate waarin kenmerken van chrnisch ziektegedrag aanwezig zijn. Verder wrdt het wrd chrnisch in de term chrnisch intermitterend k gebruikt vr mensen met zeer frequente recidieven. Op grnd van deze kenmerken is het mgelijk dat de rugpijn van patiënten die in de huidige episde krter dan twaalf weken last hebben, tch als chrnisch gekwalificeerd wrdt. Onder ziektegedrag f pijngedrag wrdt de respns van de patiënt p de pijn verstaan. Bij chrnische pijn kan het ntstane pijngedrag nbewust de pijn nderhuden en het dagelijks functineren bepalen. Dit zal zich bij de meeste patiënten uiten in een cascade van verschijnselen p psychisch, fysiek en sciaal gebied. In dat geval wrdt k wel gesprken van inadequaat pijngedrag. Daarbij zal meestal geen sprake zijn van een lichamelijke afwijking. Tch kan inadequaat pijngedrag wel degelijk ntstaan bij iemand met een lichamelijke afwijking: inadequaat pijngedrag sluit lichamelijke pathlgie dus niet uit. Specifieke rzaken Een radiculair syndrm p basis van een discusafwijking van het segment L4-L5 f L5-S1 is verreweg de meest vrkmende specifieke afwijking ter verklaring van lage rugpijn. Ten aanzien van de diagnstiek en behandeling van het lumbsacrale radiculaire syndrm zijn er separate richtlijnen en standaarden beschikbaar. 4-6 Bij een aantal mensen bestaat een mengbeeld: een radiculair syndrm kan in de lp van een episde met aspecifieke lage rugklachten ntstaan, en na het genezen van een radiculair syndrm kan een patiënt aspecifieke rugklachten verhuden. 4,5 Meer zeldzame specifieke afwijkingen ter verklaring van rugklachten zijn (vral bven de 55 jaar) maligne aandeningen, steprtische wervelfracturen, stense en (vral nder de 40 jaar) spndylitis ankylpetica (ziekte van Bechterew) en ernstige vrmen van spndyllisthesis Over de diagnstiek en behandeling van specifieke lage rugklachten is mmenteel een andere multidisciplinaire richtlijn in ntwikkeling. Omdat er bij aspecifieke rugklachten in principe geen anatmisch substraat is, is er k geen indicatie vr peratieve ingrepen, wrden hierver in de richtlijn Aspecifieke Lage Rugklachten geen aanbevelingen gedaan. Natuurlijk belp De prgnse van lage rugpijn is in de meeste gevallen gunstig. In de pen bevlking herstelt 50% binnen een week en 95% binnen drie maanden. Bij patiënten die bij de huisarts kmen, duurt het herstel langer. Na vier weken is eenderde van de klachten af en na zes weken de helft. De ernst van de pijn neemt verigens al in de eerste weken snel af. Rugklachten wrden k gekarakteriseerd dr hun recidiverende karakter. 11 In ngeveer 50-80% van de gevallen recidiveren de klachten, in minder ernstige vrm, binnen een jaar. Verwachtingen van patiënten ver de behandeling van rugpijn Er is inmiddels veel nderzek verricht naar de effectiviteit van behandeling. Hieruit kmt naar vren dat er in de acute fase slechts weinig effectieve behandelmethden zijn. Die kmen eigenlijk neer p geruststelling ver de prgnse, pijnstilling en vrlichting. Er zijn studies waaruit blijkt dat er een discrepantie is tussen de effectiviteit en de tevredenheid van patiënten. Zwel uit kwantitatief als kwalitatief nderzek blijkt dat patiënten ver verschillende aspecten van de behandeling van rugpijn ntevreden zijn. Deels betreft dit de cmmunicatie met de behandelaar die in gen van veel patiënten te weinig luistert naar de prblemen en te weinig uitleg geeft ver de medische achtergrnden. 12,13 Uit verschillende nderzeken blijkt dat patiënten meer tevreden zijn ver artsen die een beleid veren dat gebaseerd is p activering en zelfzrg. 14,15 Ontevredenheid van de patiënt ver de behandeling leidt erte dat adviezen slechter wrden pgevlgd en er minder bereidheid is m de hulpverlener pnieuw te cnsulteren. Daarm wrdt geadviseerd bij de diagnstiek en behandeling de verwachtingen van de patiënt mee te nemen. Literatuur 1. Faas A, Chavannes AW, Kes BW, Hgen JMM van den, Mens JMA, Smeele LJM, et al. NHG-Standaard Lage-rugpijn. Huisarts Wet 1996; 39: Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het transitieprject. Lelystad: Meditekst, Tulder MW van, Kes BW, Buter LM. A cst-f-illness study f back pain in The Netherlands. Pain 1995; 62: Centraal Begeleidingsrgaan vr de Intercllegiale Tetsing. Cnsensus het lumbsacrale radiculaire syndrm. Utrecht: CBO, Smeele IJM, Hgen JMM van den, Mens JMA, Chavannes AW, Faas A, Kes BW, et al. NHG-Standaard Lumbsacraal radiculair syndrm. Huisarts Wet 1996; 39: Gezndheidsraad. Diagnstiek en behandeling van het lumbsacraal radiculair syndrm. Den Haag: Gezndheidsraad, Dey RA, Rainville J, Kent DL. What can the histry and physical examinatin tell us abut lw back pain? JAMA 1992; 268: Hekstra GR. Rugafwijkingen znder klachten. Huisarts Wet 1983; 26: Hgen JMM van den, Kes BW, Eijk JThM van, Buter LM. On the accuracy f histry, physical examinatin and erythtrcyte sedimentatin rate in diagnsing lw-back pain in general practice. Spine 1995; 20: Spitzer WO, LeBlanc FE, Dupuis M. Scientific apprach t the assessment and management f activity-related spinal disrders. A mngraphe fr clinicians. Reprt f the Quebec Task Frce n Spinal Disrders. Spine 1987; 12 (supp7): S Crft PR, Macfarlane GJ, Papagergiu AC, Thmas E, Silman AJ. Outcme f lw back pain in general practice: a prspective study. Br Med J 1998; 316: Dey RA, Diehl AK. Patient satisfactin with medical care fr lw-back pain. Spine 1986; 11: Chew CA, May CR. The benefits f back pain. Fam Practice 1997; 14: Krff M vn, Barlw W, Cherkin D, Dey RA. Effects f practice style in managing back pain. Ann Intern Med 1994; 121: Weide WE van der, Verbeek JH, Dijk FJ van. Relatin between indicatrs fr quality f ccupatinal rehabilitatin f emplyees with lw back pain. Occup Envirn Med 1999; 56:

14 Hfdstuk 2 Diagnstiek bij aspecifieke lage rugklachten Inleiding Aspecifieke lage rugklachten is een diagnse p basis van uitsluiting van een lichamelijke afwijking die de klachten verklaart. Indien er geen rde vlaggen aanwezig zijn, kan men de werkdiagnse aspecifieke lage rugklachten hanteren. Empirie, de ervaring en de resultaten van multidisciplinaire behandeling van patiënten met chrnische aspecifieke lage rugklachten maken duidelijk dat het een multifactrieel bepaald prbleem is. Er bestaat cnsensus, zwel nder behandelaars als nder de leden van de werkgrep, dat diagnstiek van verschillende grepen factren ( multi-axiaal ) van belang is in de acute en chrnische fase van lage rugklachten. De duur van de klachten is niet relevant vr de diagnstiek: f iemand zich met acute klachten dan wel met chrnische klachten vr het eerst meldt bij een arts, steeds dient een lichamelijke afwijking die de klachten kan verklaren, bevestigd dan wel uitgeslten te wrden. Aspecifieke acute rugpijn heeft een gunstig belp. Immers, de vergrte meerderheid van de mensen zal binnen enkele weken weer nrmaal en klachtenvrij kunnen functineren. Na herstel kan de rugpijn weer terugkmen. Er zijn schattingen dat bij 60% van de patiënten de klachten binnen één jaar, in minder hevige vrm, recidiveren. Indien het bij een enkele recidiefklacht blijft, wrdt dit als een nieuwe acute episde beschuwd. Indien de klachten frequent recidiveren, bijvrbeeld meer dan drie keer (langer dan een week) gedurende een peride van zes maanden, wrdt het nderscheid met chrnische klachten steeds minder grt. Multifactriële diagnstiek Bij mensen met lage rugpijn kan een aantal factren een rl spelen bij het chrnisch wrden van de klachten terwijl functineel herstel uitblijft. Vanuit een dergelijke multifactriële wijze van kijken is een diagnstisch mdel met allerlei meetinstrumenten in ntwikkeling. De werkgrep benadrukt het belang van deze wijze van kijken: het beleid van hulpverleners bij rugpijn zu in de gen van de werkgrep gesteld dienen te zijn p deze multifactriële zienswijze. 1-5 Het hiernder beschreven diagnstisch mdel is naar de mening van de werkgrep ged te te passen binnen de verschillende disciplines die zich met de behandeling van mensen met rugpijn bezighuden. Binnen de psychlgie is een aantal meetinstrumenten ntwikkeld specifiek vr de niet-lichamelijke factren. Echter, de prgnstische waarde van dergelijke vragenlijsten is slechts in beperkte mate nderzcht

15 DIAGNOSTIEK BIJ ASPECIFIEKE LAGE RUGKLACHTEN Multifactriële diagnstiek heeft alleen zin als therapeutische mgelijkheden bestaan m te te passen bij psitieve bevindingen in de verschillende grepen. Onderzek naar prgnstische factren en effectstudies van therapieën geven aan dat naarmate lage rugklachten langer bestaan, ze meilijker te beïnvleden zijn. Als de klachten eenmaal chrnisch zijn gewrden, gaan ze vaak gepaard met eveneens lang bestaande en cmplexe strnissen in andere deelgebieden van het multifactriële mdel. Experts in binnen- en buitenland gaan ervan uit dat een activerende benadering van hulpverleners gericht p functineel herstel (ndanks de pijn) en p een psitieve cgnitie en attributie in alle fasen van het belp bijdragen tt het vrkmen van chrniciteit en tt herstel van het dagelijks functineren. 1-3 Achtereenvlgens kmen nu de verschillende grepen factren aan de rde: 1. Lichamelijke afwijkingen. 2. Aard van de klachten. 3. Emtinele reactie. 4. Cgnitie en attributie. 5. Gedrag. 1. Lichamelijke afwijkingen Om de diagnse aspecifieke rugpijn te stellen, dienen lichamelijke afwijkingen die de klachten kunnen verklaren, uitgeslten te wrden. De werkgrep adviseert daarte het systeem van rde vlaggen te gebruiken. 1 Rde vlaggen wrden in de Eurpean Guidelines fr the management f acute nnspecific lw backpain in primary care (in preparatin) als vlgt gedefinieerd: 7 Rde vlaggen zijn risicfactren in de vrgeschiedenis van patiënten met lage rugpijn die zijn geasscieerd met een grtere kans p de aanwezigheid van een lichamelijke afwijking die de lage rugpijn verklaart in vergelijking met de vrgeschiedenis van patiënten znder deze risicfactren. Rde vlaggen zijn: Debuut rugklachten ptredend vr het 20 e f na het 55 e jaar. Trauma. Cnstante prgressieve rugpijn. Maligne aandening in de vrgeschiedenis. Langdurig gebruik van crticsterïden. Drugsgebruik, immunsuppressie, HIV. (Regelmatig) algemene malaise. Onverklaard gewichtsverlies. Neurlgische uitval (mtrische uitval, sensibiliteitsstrnissen en/f mictiestrnissen). Lumbale kyfse en/f verstreken lumbale lrdse. Infectieuze aandening. Deze rde vlaggen zijn te vinden dr middel van anamnese en lichamelijk nderzek. Anamnese Uitstralende pijn in een been? De pijn in het been staat p de vrgrnd? Klachten van spierzwakte f verlamming in been, bekken f heupen en/f gevelsverlies en/f mictiestrnissen? Maligne aandening f trauma in de vrgeschiedenis? Gewichtsverlies en/f algemene malaise? Medicijngebruik tetsen. Psychsciale anamnese, nder andere arbeidsfactren. Nachtelijke pijn. Lichamelijk nderzek Psitieve wrtelrekpref (Lasègue, Bragard, mgekeerde en gekruiste Lasègue)? Neurlgische uitval (mtriek, sensibiliteit en/f mictie)? Drukpijn ter plaatse van een geïsleerde prcessus spinsus met asdrukpijn van de wervelklm? Palpabel trapje in verlp van prcessus spinsi (mgelijk een spndyllisthesis)? Lumbale kyfse en/f verstreken lumbale lrdse? Neurlgische uitval, asdrukpijn van de wervelklm en een trapje in het verlp van de prcessus spinsus vergrten de kans p een eventuele afwijking, maar geven geen abslute zekerheid ver de aanwezigheid van een manifeste afwijking. Afwezigheid van deze kenmerken kan dat evenmin uitsluiten. 2. Aard van de klachten Men dient inzicht te krijgen in het patrn van de pijn f van eventuele andere sensaties qua ernst, duur en lcatie. Naast het belp in de tijd is k de dr de patiënt ervaren vermindering van dagelijks functineren in relatie tt de klachten van belang. Aan de ene kant zijn er patrnen die duiden p een lichamelijke afwijking, bijvrbeeld segmentale pijn in een been wijzend p een radiculair syndrm, terwijl anderzijds klachtenpatrnen kunnen wijzen p een zich ntwikkelend pijngedrag en dreigende chrniciteit. Deze laatste grep factren wrdt wel mschreven als gele vlaggen. Gele vlaggen zijn beschreven dr Waddell, bijvrbeeld: 8 Veelvuldige behandelingen met ngewenste neveneffecten. Pijnmedicatie znder effect p de klachten. De patiënt ervaart in tenemende mate functinele beperkingen. Niet alleen rugklachten, maar allerlei lichamelijke klachten. Afnemend psychisch en emtineel welbevinden. Tenemend sciaal islement

16 DIAGNOSTIEK BIJ ASPECIFIEKE LAGE RUGKLACHTEN Verlies van vertruwen in, ja zelfs cnflicten met hulpverleners en/f met mensen in de eigen werkmgeving. 3. Emtinele reactie Naarmate angst, nzekerheid en gevelens van depressiviteit (distress) tenemen, neemt de kans p een chrnisch belp eveneens te. 9 Daarm is het van belang k in de acute fase vast te stellen in heverre sprake is van distress. Als deze distress in de acute fase aanzienlijk is, zal dit uiteraard cnsequenties hebben vr het therapeutisch beleid. Dit zal dan gericht dienen te zijn p het reduceren van die angst en nzekerheid. Anderzijds blijkt bij het chrnisch wrden van de klachten bij velen de emtinele reactie, met name het gevel van uitzichtlsheid en hulpelsheid, te te nemen. Ok hier raadt de werkgrep aan gebruik te maken van gele vlaggen: De patiënt benemt zijn klachten in superlatieven. Hij heeft angst vr pijn en letsel en gaat daardr minder bewegen. Tenemend gevel van hulpelsheid, machtelsheid, depressiviteit. Afnemend gevel van eigenwaarde en zelfvertruwen. Afnemend vermgen m bekrachtigers van geznd gedrag te ntlenen aan dagelijkse activiteiten. 4. Cgnitie en attributie De emtinele reactie die een mens vertnt in relatie tt gebeurtenissen, dus k in relatie tt acuut ptredende klachten, hangt sterk samen met wat hij daarver denkt en met de vertuigingen die hij heeft. Meer cncreet betekent dit het vlgende: als iemand met acute rugklachten denkt dat hij een ernstige ziekte heeft en dat hij misschien wel in een rlstel zal kmen, mdat hij immers al ruim 40 is en iedereen van zijn berepsgrep na zijn 40 e versleten is, is het begrijpelijk dat hij een emtinele reactie van distress zal vertnen. Als deze gedachten en vertuigingen niet verdwijnen, zal hij in de lp van de tijd zijn gedrag steeds meer aan die gedachten gaan aanpassen en werken deze gedachten en vertuigingen blkkerend ten pzichte van functineel herstel. Gele vlaggen in dit kader zijn: Vrtdurende fixatie p een mgelijke ernstige lichamelijke afwijking als verklaring van de klachten. Steeds weer vragen m meer en specialistisch nderzek. Cgnities als: Ik kan niets en Ik kan er niets aan den. 5. Gedrag Zals hierbven beschreven kan sprake zijn van een gedragsverandering als reactie p angst en nzekerheid die een gevlg zijn van bepaalde gedachten en vertuigingen. Immers, als een patiënt ervan vertuigd is dat hij dr bepaalde activiteiten te ndernemen het prbleem alleen maar kan verergeren, zal hij die activiteiten gaan vermijden. Men spreekt dan k van vermijdingsgedrag. Dit patrn vertnt grte individuele verschillen bij patiënten met chrnische rugpijn. Gele vlaggen in dit kader zijn: Overmatig medicijnengebruik. Shpping -gedrag. Tenemende cnflicten met mgeving, behandelaars, werkgever, enzvrt. Afnemende sciale participatie. Langdurig ziekteverzuim c.q. WAO. Inadequaat pijngedrag. Dit laatste aspect is qua patrn van de klachten beschreven nder grep 2. Echter, factren die wijzen p inadequaat pijngedrag, kunnen niet alleen uit de anamnese naar vren kmen, maar k wrden gevnden bij lichamelijk nderzek Bij lichamelijk nderzek wijzen de vlgende kenmerken p inadequaat pijngedrag: Niet duidelijk lkaliseerbare pijn. Aangeven van pijn wanneer belasting wrdt gesimuleerd. Klachten van mtrische/sensibele uitval niet vereenkmend met anatmische grenzen. Abnrmale symptmen bij afleiding van de patiënt. Overreactie. Vr achtergrndinfrmatie bij de gele vlaggen wrdt de lezer verwezen naar de riginele tekst van Waddell. 10 Aanbevelingen Het multifactriële mdel dient het uitgangspunt te zijn vr de diagnstiek. Rde vlaggen vrmen indicaties vr meer uitverige diagnstiek. Met behulp van anamnese en lichamelijk nderzek is de aanwezigheid van rde vlaggen vast te stellen. Literatuur 1. Faas A, Chavannes AW, Kes BW, Hgen JMM van den, Mens JM, Smeele LJM, et al. NHG-Standaard Lage-rugpijn. Huisarts Wet 1996; 39: Spitzer WO, LeBlanc FE, Dupuis M (eds). Scientific apprach t the assessment and management f activity-related spinal disrders. A mngraphe fr clinicians. Reprt f the Quebec Task Frce n Spinal Disrders. Spine 1987; 12: Waddell G. A new clinical mdel fr the treatment f lw-back pain. Spine 1987; 12: Mayu R, Bass C, Sharpe M (eds). The treatment f functinal smatic symptms. Oxfrd: Oxfrd University Press, Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M. Functinal smatic syndrmes: ne r many? Lancet 1999; 354: Crmbez G, Vlaeyen JWS. Assessment van de patiënt met rugpijn. In: Vlaeyen JWS, Heuts PHTG (red). Gedrags

17 DIAGNOSTIEK BIJ ASPECIFIEKE LAGE RUGKLACHTEN geriënteerde behandelingsstrategieën bij rugpijn. Cure & Care develpment. Huten/Diegem: Bhn Stafleu Van Lghum, Tulder MW van, et al. Eurpean guidelines fr the management f acute nnspecific lw back pain in primary care (in preparatin). 8. Waddell G, Main CJ. Illness behavir (ch. 10). In: The back pain revlutin. Edinburgh: Churchill Livingstne, Waddell G, Main CJ, Mrris EW, Di Pala MP, Gray ICM. Chrnic lw back pain, psychlgic distress, and illness behavir. Spine 1984; 9: Waddell G, McCullch JA, Kummel E, Venner RM. Nn-rganic physical signs in lw back pain. Spine 1980; 5: Beeldvrmende diagnstiek bij aspecifieke lage rugklachten Wetenschappelijke nderbuwing De diagnse aspecifieke lage rugklachten hudt in dat een specifieke lichamelijke afwijking ter verklaring van de klacht is uitgeslten. Beeldvrmend nderzek heeft daarbij een plaats, maar de vraag is wanneer en bij wie. Bij het vergrte deel van de patiënten (85-95%) is geen specifieke diagnse aantnbaar, terwijl een deel van deze diagnsen geen aantnbare relatie heeft met lage rugklachten. 1 De vraag naar beeldvrmend nderzek is desndanks grt. Artsen zullen daarm vaak meten uitleggen waarm beeldvrmende diagnstiek nndig is. Gegevens uit de literatuur en cnsensus van deskundigen vrmen de nderbuwing van de aanbeveling m beeldvrmende diagnstiek te reserveren vr patiënten met rde vlaggen. In het geval van het ntbreken van rde vlaggen kan k het belp c.q. het uitblijven van functineel herstel reden zijn m beeldvrmende diagnstiek te verwegen. Het diagnstisch arsenaal van de radilg bestaat uit cnventineel röntgennderzek in twee f vier richtingen, een btscan eventueel met SPECT, CT, NMR, myelgrafie en btdensitmetrie met CT f DEXA-meting. De standaard verzichtsft in vr-achterwaartse en dwarse richting is het meest tegankelijk vr de huisarts. Als aanwijzingen bestaan m meer uitverig beeldvrmend nderzek te verrichten zal de arts bij vrkeur een verwijzing naar een medisch specialist verwegen. Mgelijke te stellen diagnsen p cnventineel röntgennderzek in relatie tt lage rugpijn zijn inmiddels ged uitgekristalliseerd. De vlgende aandeningen zijn te relateren aan pijn: 2 fracturen, wervelaantasting dr een metastase, stemyelitis, steprtische inzakkingen, ernstige hudingsafwijkingen. Als deze diagnsen wrden verwgen, is het aanvragen van een ft dr de huisarts zinvl (bij vrkeur in het ziekenhuis waarheen de eventuele verwijzing zu geschieden). Een verdenking p een fractuur is reden vr nader specialistisch nderzek. Patiënten verdacht van een steprtische wervelinzakking zijn bij uitstek kandidaat vr röntgennderzek. Als p grnd van leeftijd, kliniek en anamnese dit de meest waarschijnlijke diagnse lijkt en de huisarts dit zelf wil behandelen, is een bevestiging met een röntgennderzek p zijn plaats. Helaas is het z dat alleen röntgennderzek geen 100% zekerheid geeft ver de diagnse fractuur, k bijvrbeeld werveldestructie dr metastasen kan vergelijkbare beelden geven. Tch zal het veelal ged mgelijk zijn in cmbinatie met de klachten en lichamelijke verschijnselen vldende zekerheid te verkrijgen. Vr het interpreteren van het röntgenverslag dient men zich te realiseren dat de radilg (helaas) veelal enkel een mrflgische beschrijving geeft znder de klinische relevantie te duiden. Een aantal van de regelmatig beschreven afwijkingen p ft s van de lumbale wervelklm vrmt niet per definitie de verklaring vr lage rugklachten: 2,3 degeneratieve veranderingen en spndylarthrsis, spina bifida, anmalieën en steprse. De diagnse steprse is in afwezigheid van fracturen niet altijd betruwbaar met röntgennderzek te stellen. Een btdichtheidsmeting met DEXA is dan ndzakelijk. De vlgende verwegingen m de patiënt röntgennderzek te nthuden, wrden regelmatig gehanteerd: Schadelijke effecten van iniserende straling (bij een vlwassen patiënt zeer gering). Ongewenste neveneffecten zals rlbevestiging (te vrkmen dr een adequate infrmatievrziening). Fut-psitieve f fut-negatieve bevindingen (geldend vr iedere vrm van diagnstiek). Het is ged m hierbij k in verweging te nemen welke verwachtingen patiënten hebben (zie pagina 34). 4 Het zu njuist zijn m patiënten met rde vlaggen beeldvrmend nderzek te nthuden p basis van deze verwegingen. Beeldvrmende technieken anders dan de blanc ft wrden tt p heden dr de huisarts zelden aangevraagd. Het is niet ndenkbaar dat MRI in de tekmst een belangrijkere rl gaat spelen. Deze techniek is dr zijn grte sensitiviteit en zijn niet-invasieve en nschadelijke karakter uitermate geschikt vr een plaats vreg in de diagnstische wrk-up. Op dit mment is het helaas ng niet zver dat er een gede crrelatie is tussen de afwijkingen p MRI en de kliniek. Onderzek hiernaar is in vlle gang. Aanbeveling Beeldvrmend nderzek is niet aangewezen bij een patiënt met acute aspecifieke lage rugklachten znder rde vlaggen

18 Literatuur 1. Dey RA, Rainville J, Kent DL. What can the histry and physical examinatin tell us abut lw back pain? JAMA 1992; 268: Hall FM. Back pain and the radilgist. Radilgy 1980; 137: Frymyer JW, Newberg A, Ppe MH, Wilder DG, Clements J, MacPhersn B. Spine radigraphs in patients with lw-back pain: an epidemilgical study in men. J Bne Jint Surg 1984; 66-A(7): Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Kerslake R, Miller P. Radigraphy f the lumbar spine in primary care patients with lw back pain: randmised cntrlled trial. Br Med J 2001; 322: Hfdstuk 3 Behandeling acute lage rugklachten (0-12 weken) Patiëntenverwachtingen In kwalitatief nderzek naar pvattingen van patiënten kmt naar vren dat patiënten meite hebben met het gegeven dat rugpijn nzichtbaar is. Ze verwachten van een arts dat er nderzek wrdt verricht m de pijn f de rzaak ervan te bjectiveren: Yu can t fix a car by lking at it. Als plssing vr hun nvermgen m ged te functineren gaan patiënten p zek naar de rzaak van hun pijn. Het zeken van hulp heeft vr hen betekenis in de legitimatie van de pijnklachten. Diagnstische tests vrmen daarvan een belangrijk nderdeel. Bij het bespreken van het diagnstisch beleid met de patiënt dient hierp te wrden ingegaan. 1,2 Dit gegeven wrdt bevestigd in een RCT waarbij de tevredenheid van rugpijnpatiënten grter is wanneer zij een röntgennderzek hebben ndergaan. Overigens rapprteren patiënten die een röntgennderzek hebben ndergaan, meer klachten. In zwel de experimentele als de cntrlegrep zu 80% van de patiënten vr röntgennderzek kiezen als ze de keuze hadden. 3 Literatuur 1. Rhdes LA, McPhillips-Tangum CA, Markham C, Klenk R. The pwer f the visible: the meaning f diagnstic tests in chrnic back pain. Sc Sci Med 1999; 48: Espeland A, Baerheim A, Albrektsen G, Krsbrekke K, Larsen JL. Patient s views n imprtance and usefulness f plain radigraphy fr lw back pain. Spine 2001; 26: Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Kerslake R, Miller P. Radigraphy f the lumbar spine in primary care patients with lw back pain: randmised cntrlled trial. Br Med J 2001; 322: Inleiding en uitgangspunten De behandeling van acute lage rugklachten richt zich p: Preventie van chrniciteit van de lage rugklachten. Het geruststellen en begeleiden van de patiënt m naar zijn nrmale functieniveau terug te keren. Ondersteunen in adequate symptmatische pijnbestrijding. Tijdcntingente benadering. De nderdelen in dit hfdstuk zijn vanuit deze uitgangspunten beschreven, waarbij is gekeken naar welke interventie effectief is bij de behandeling van acute lage rugklachten. De aanbevelingen berusten p de hgste mate van bewijs in cmbinatie met de praktische verige verwegingen. De plaats van deze interventies in het zrgprces van de patiënt met lage rugklachten wrdt in het hfdstuk behandeltraject aspecifieke lage rugpijn beschreven. Actief blijven Wetenschappelijke nderbuwing Er zijn twee reviews gevnden naar de effectiviteit van actief blijven bij acute lage rugpijn. 1,2 Beide reviews mvatten exact dezelfde studies (n=8). De cnclusies van Van Tulder kmen vereen met die van Waddell, namelijk dat er een sterk bewijs is dat actief blijven een zinvlle aanbeveling is in de behandeling van acute lage rugpijn. Ok blijkt uit een RCT dat vregtijdige interventie waarin infrmatie en de aanbeveling m actief te blijven wrden gegeven, het ziekteverzuim bij patiënten met rugpijn vermindert. 3 Bvendien blijkt uit een prspectieve studie dat patiënten die met hun huisarts bespreken he ze hun activiteiten meten ppakken, een hgere kans hebben m te verbeteren dan patiënten die dit niet den

19 BEHANDELING ACUTE LAGE RUGKLACHTEN Cnclusies Niveau 1 Niveau 3 Overige verwegingen Het is aangetnd dat de aanbeveling m actief te blijven, in vergelijking met bedrust, resulteert in een snellere terugkeer naar het werk, minder chrnische beperkingen en minder terugkerende prblemen. Er is sterk bewijs dat de aanbeveling actief te blijven even effectief is als f zelfs effectiever is dan traditinele behandelingen. A1 Waddell, ; Van Tulder, Er zijn aanwijzingen dat het geven van infrmatie en het advies m actief te blijven het werkverzuim vermindert. A2 Hagen, Het del van dit advies is dat de patiënt zijn gedrag verandert. De werkgrep is daarm van mening dat in het advies actief blijven gedragsmatige principes meten wrden ingebuwd. Het tijdcntingent pbuwen van de activiteiten is een nderdeel hiervan. Dit hudt in dat de patiënt stapsgewijs zijn activiteiten pbuwt, gebaseerd p tijd en nafhankelijk van het ptreden van pijn. Bij deze principes staat het functineren, en minder de pijn, centraal. Patiënten met rugpijn die zich melden bij een hulpverlener/arts, zullen vaak angstig zijn en/f vragen hebben ver hun klacht. De hulpverlener stelt de patiënt gerust dr uit te leggen wat er aan de hand is en gaat hierbij in p (mgelijk irreële) denkbeelden die de patiënt ver de rugpijn heeft (bijvrbeeld bewegingsangst). De hulpverlener stimuleert de bewustwrding van de eigen verantwrdelijkheid van de patiënt. Er bestaat vaak behefte aan geruststelling, uitleg en infrmatie. Aanbeveling Patiënten met acute lage rugpijn met wrden geadviseerd zveel mgelijk actief te blijven. Aanbevlen wrdt het bewegen ndanks pijn te stimuleren en de activiteiten tijdcntingent uit te breiden. Bedrust hebben één studie niet meegenmen mdat die is gepubliceerd in De bevindingen en cnclusies van alle reviews zijn cnsistent en laten zien dat bedrust geen zinvlle behandeling is vr acute lage rugpijn en dat hierdr het herstel zelfs kan wrden vertraagd. Cnclusie Niveau 1 Het is aangetnd dat bedrust minder effectief is dan actief blijven en dat twee dagen bedrust even ineffectief is als zeven dagen bedrust. A1 Hagen, ; Waddell, ; Van Tulder, Overige verwegingen Bedrust met niet wrden beschuwd als mag niet en mag nit. Bij smmige patiënten kan het niet anders. Benadruk dan dat het ged is m de bedrust z krt mgelijk te huden en m zdra het kan weer te bewegen. Geef k aan dat bedrust geen behandeling vr maar een gevlg van de rugpijn is. Aanbeveling Patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn wrdt aanbevlen géén bedrust te nemen. Oefentherapie Wetenschappelijke nderbuwing Er is één systematische review gevnden ver de effectiviteit van efentherapie bij acute lage rugpijn. 1 In deze review zijn in ttaal 39 RCT s pgenmen, waarvan 12 trials bij acute lage rugpijn. Indien geëxpliciteerd, gaat het in bijna al deze studies m patiënten die maximaal drie tt vier weken rugpijn hebben. Uit deze systematische review bleek dat efentherapie bij patiënten met acute lage rugpijn in zeven van de acht studies niet effectiever was dan andere actieve behandelingen en in vier studies niet effectiever dan inactieve behandelingen. Onduidelijk is welk type efeningen het beste was. Z bleek dat extensieefeningen effectiever zijn dan flexieefeningen. Ok bleek dat extensieefeningen niet effectiever zijn dan andere behandelingen bij acute lage rugpijn en dat er een matig bewijs is dat flexieefeningen niet effectiever zijn dan andere behandelingen. Wetenschappelijke nderbuwing Er zijn drie reviews gevnden ver de effectiviteit van het advies bedrust bij acute lage rugpijn. Hagen et al. hebben een Cchrane-review uitgeverd. 1 Waddell en Van Tulder hebben, met uitzndering van drie studies, gebruikgemaakt van dezelfde studies. 2,3 Twee studies zijn niet meegenmen dr Hagen mdat zij criteria stelden aan de c-interventie. Waddell en Van Tulder Cnclusies Niveau 1 Er is sterk bewijs dat efentherapie in de acute fase niet effectiever is dan andere actieve f inactieve behandelingen. A1 Van Tulder,

20 BEHANDELING ACUTE LAGE RUGKLACHTEN Niveau 1 Er is matig bewijs dat extensieefeningen beter zijn dan flexieefeningen. Het bewijs ver de effectiviteit van flexieefeningen versus extensieefeningen is tegenstrijdig. Cnclusies Niveau 1 Er is beperkt bewijs dat één rugschlsessie minder effectief is dan efeningen bij acute lage rugpijn. Het is nbekend f rugschling effectief is in vergelijking met wachtlijst f placeb. A1 Van Tulder, A1 Van Tulder, Overige verwegingen De literatuur beschrijft de effectiviteit van efentherapie bij patiënten met rugpijn nderscheiden dr tijd; efentherapie is bij chrnische rugpijn (>12 weken) wel en bij acute lage rugpijn (0-4 weken) niet effectief. Er zijn geen nderzeken bekend die expliciet de effectiviteit van efentherapie hebben nderzcht bij rugklachten langer dan vier en krter dan twaalf weken. Vr de praktijk is het meilijk te beargumenteren m pas na twaalf weken efentherapie in te schakelen, zeker wanneer de patiënt in de lp van de weken niet beter gaat functineren. Bvendien is bekend dat langer disfunctineren geasscieerd is met een ngunstige prgnse (slechter functineel herstel). 2 Niet de pijn maar het functineren is hier de cruciale uitkmstmaat. Het stimuleren van functineel herstel is de belangrijkste reden m efentherapie eerder in te zetten, hewel directe evidentie ntbreekt. Aanbeveling Overwgen met wrden patiënten met acute aspecifieke lage rugklachten die binnen vier tt zes weken niet beter gaan functineren, te ndersteunen met actieve efentherapie gericht p functineren. Niveau 1 Overige verwegingen Er is beperkt bewijs dat rugschling in een werksetting minder ziekteverzuim geeft ten pzichte van placeb. A1 Van Tulder, In slechts één studie is een effect gevnden p werkverzuim bij een beperkte studieppulatie. Wat betreft andere effectmaten is geen verschil gevnden. Daarnaast is rugschling duur en is er in de acute fase van de klachten een grte kans p een gunstig natuurlijk belp van de klachten. In cmbinatie met de gebrekkige evidentie beveelt de werkgrep vralsng rugschling niet aan. Aanbeveling Rugschling wrdt bij patiënten met acute aspecifieke lage rugklachten niet aanbevlen. Manipulatie Rugschling Wetenschappelijke nderbuwing Er is een systematische review gevnden ver de effectiviteit van rugschling bij patiënten met lage rugpijn. 1 Deze review mvatte elf RCT s, waarvan twee bij patiënten met acute lage rugpijn. Een studie tnde aan dat extensieefeningen betere resultaten gaven dan een eenmalige sessie rugschl. De tweede studie betrf een nderzek in de werksetting en tnde, met uitzndering van een vermindering van ziekteverzuim in de rugschlgrep, geen verschil tussen rugschl, fysitherapie en een placebbehandeling. Wetenschappelijke nderbuwing Een review van reviews dr Assendelft et al. in 1995 vermeldt dat van de 51 studies er 34 psitief en 17 neutraal waren. 1 Negen van de tien beste waren psitief. Zij maakten geen nderscheid tussen acuut en chrnisch. Er zijn vier systematische reviews gevnden die van daarna dateren. Kes et al. hebben in 1996 een review verricht waarbij zij stellen dat de effectiviteit van manipulatie bij acute lage rugpijn niet aangetnd is met gede nderzeken. 2 Ze stellen dat er wel degelijk aanwijzingen zijn dat manipulatie effectief zu kunnen zijn bij smmige subgrepen. In 1997 schrijven Van Tulder et al. in een systematische review ver acute klachten dat er beperkt bewijs is dat manipulatie effectiever is dan placeb en dat dr tegenstrijdig bewijs geen uitspraak gedaan mag wrden dat manipulatie effectiever is dan fysitherapie f medicijnen. 3 Na een systematische review in 1997 stelt Brønfrt in 1999 dat er matig bewijs is van krtetermijneffectiviteit van manipulatie bij acute lage rugpijn. 4,5 In deze nderzeken is gekeken naar meerdere relevante uitkmstmaten, waarnder pijnintensiteit (bijvrbeeld Visual Analgue Scale f Numerical Rating Scale), functinele status (bijvrbeeld Rland 38 39

Beslissingsondersteunende instrumenten. Criteria 2016. September 2015 Stichting Kwaliteit in Basis GGZ

Beslissingsondersteunende instrumenten. Criteria 2016. September 2015 Stichting Kwaliteit in Basis GGZ Beslissingsndersteunende instrumenten September 2015 Stichting Kwaliteit in Basis GGZ Beslissingsndersteunende instrumenten Inleiding Stichting Kwaliteit in Basis GGZ gelft dat de mentale zrg in Nederland

Nadere informatie

De aandachtspuntenlijst

De aandachtspuntenlijst De aandachtspuntenlijst Wat is de aandachtspuntenlijst? De aandachtspuntenlijst is een verzicht van nderwerpen die aan de rde kunnen kmen tijdens een afspraak met de neurlg. Onderwerpen waarver u meer

Nadere informatie

Implementatie Taakherschikking

Implementatie Taakherschikking Werkfrmulier Implementatie Taakherschikking Verpleegkundig Specialist Dit frmulier is pgesteld dr de Werkgrep Taakherschikking van de Federatie Medisch Specialisten en wrdt ndersteund dr de V&VN Verpleegkundig

Nadere informatie

Verzuim Beleid. www.smallsteps.info. Opgemaakt door Human Resource Management. Doelgroep Alle werknemers. Ingangsdatum 4 juli 2014. Versie 0.

Verzuim Beleid. www.smallsteps.info. Opgemaakt door Human Resource Management. Doelgroep Alle werknemers. Ingangsdatum 4 juli 2014. Versie 0. Verzuim Beleid Opgemaakt dr Human Resurce Management Delgrep Alle werknemers Ingangsdatum 4 juli 2014 Versie 0.1 www.smallsteps.inf clfn Verzuimbeleid Visie en aanpak verzuim Delgrep: alle werknemers Versie:

Nadere informatie

Helpt de GGZ? Kort verslag van de 2de informatiebijeenkomst over ROM ggz 12 oktober 2010, Amersfoort

Helpt de GGZ? Kort verslag van de 2de informatiebijeenkomst over ROM ggz 12 oktober 2010, Amersfoort Helpt de GGZ? Krt verslag van de 2de infrmatiebijeenkmst ver ROM ggz 12 ktber 2010, Amersfrt Op 12 ktber zijn 50 cliënten, verwanten, leden van cliënten- en familieraden en ervaringsdeskundigen in Amersfrt

Nadere informatie

8.2. Ziekteverzuim en (ziekte)verzuimbegeleiding

8.2. Ziekteverzuim en (ziekte)verzuimbegeleiding 8.2. Ziekteverzuim en (ziekte)verzuimbegeleiding Aangepast d.d. 10 januari 2014. Ziektemelding Persneelsleden dienen zich uiterlijk vr 7.30 uur s mrgens ziek te melden bij de schldirecteur en ingeval van

Nadere informatie

BETER IN BEDRIJF. Voel je Beter in Bedrijf! Uw organisatie Beter in Bedrijf. Verzuimbegeleiding & Arboadvies

BETER IN BEDRIJF. Voel je Beter in Bedrijf! Uw organisatie Beter in Bedrijf. Verzuimbegeleiding & Arboadvies BETER IN BEDRIJF Vel je Beter in Bedrijf! Uw rganisatie Beter in Bedrijf Verzuimbegeleiding & Arbadvies Beter in Bedrijf levert, naast reguliere arbdienstverlening, vral maatwerk in verzuimbegeleiding

Nadere informatie

Projectaanvraag Versterking sociale infrastructuur t.b.v. burgerkracht in Fryslân

Projectaanvraag Versterking sociale infrastructuur t.b.v. burgerkracht in Fryslân 1 Prjectaanvraag Versterking sciale infrastructuur t.b.v. burgerkracht in Fryslân 1. Aanleiding Eind 2012 heeft Prvinciale Staten van de prvincie Fryslân keuzes gemaakt mtrent de 'kerntakendiscussie'.

Nadere informatie

Zijn in de aanvraag bijlagen genoemd en zijn die bijgevoegd? Zo ja, welke? Nummer desgewenst de bijlagen.

Zijn in de aanvraag bijlagen genoemd en zijn die bijgevoegd? Zo ja, welke? Nummer desgewenst de bijlagen. Checklist berdeling adviesaanvraag 1. De adviesaanvraag Heeft de r een adviesaanvraag gehad? Let p: een rapprt is in principe geen adviesaanvraag. Met een adviesaanvraag wrdt bedeld: het dr de ndernemer

Nadere informatie

Implementatie Taakherschikking

Implementatie Taakherschikking Werkfrmulier Implementatie Taakherschikking Physician Assistant Dit frmulier is pgesteld dr de van Federatie Medisch Specialisten en wrdt ndersteund dr de Nederlandse Assciatie Physician Assistants (NAPA).

Nadere informatie

Handreiking functionerings- en beoordelingsgesprekken griffiers

Handreiking functionerings- en beoordelingsgesprekken griffiers Handreiking functinerings- en berdelingsgesprekken griffiers September 2014 Functineringsgesprek Als de griffier is aangesteld, is het verstandig m met elkaar te blijven reflecteren p het functineren.

Nadere informatie

NTA 8009:2007. Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen

NTA 8009:2007. Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen NTA 8009:2007 Veiligheidsmanagementsysteem vr ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszrg verlenen Unifrm en inzichtelijk veiligheidsmanagementsysteem Openheid ver patiëntveiligheid Basis vr interne

Nadere informatie

Tussenrapportage: plan van aanpak raadsenquête grondexploitatie Duivenvoordecorridor.

Tussenrapportage: plan van aanpak raadsenquête grondexploitatie Duivenvoordecorridor. Tussenrapprtage: plan van aanpak raadsenquête grndexplitatie Duivenvrdecrridr. Enquêtecmmissie grndexplitatie Duivenvrdecrridr 16 februari 2015 Inhudspgave: 1. Inleiding 2. Organisatie 3. Verfijning nderzeksvraag

Nadere informatie

Programma Welzijn en Zorg. Nieuwe Zorg en Domotica

Programma Welzijn en Zorg. Nieuwe Zorg en Domotica Prgramma Welzijn en Zrg Nieuwe Zrg en Dmtica Aanleiding De mgelijkheden vr het langer zelfstandig thuis blijven wnen, meten wrden verbreed. Technlgische ntwikkelingen die zrg p afstand en het participeren

Nadere informatie

VOEL OOK DE MAGIE VAN KINDEROPVANG EN NATUUR!

VOEL OOK DE MAGIE VAN KINDEROPVANG EN NATUUR! Ontwikkeling van kinderen, stagnatie van de ntwikkeling en drverwijzen Wij prberen er vr te zrgen dat kinderen zich bij nze pvang plezierig velen en zich kunnen ntwikkelen. Om te kunnen berdelen f dit

Nadere informatie

Federatiestatuut. Walburggroep. -concept -

Federatiestatuut. Walburggroep. -concept - Federatiestatuut Walburggrep -cncept - Federatiestatuut pagina 1/12 Inhud 1 Overwegingen 3 2 Naam en delstelling van de federatie 4 2.1 Naam 4 2.2 Delstelling 4 3 Bestuur 5 3.1 Federatiebestuur, beneming

Nadere informatie

Meldcode bij een vermoeden van kindermishandeling voor scheidingsbegeleiders [versie 28-04-2009]

Meldcode bij een vermoeden van kindermishandeling voor scheidingsbegeleiders [versie 28-04-2009] 1 Algemeen Meldcde bij een vermeden van kindermishandeling vr scheidingsbegeleiders [versie 28-04-2009] 1.1 Iedere ScS Scheidingsspecialist, ScS Zandkasteelcach, ScS OKEE-cach, hierna te nemen scheidingsbegeleider,

Nadere informatie

Cliëntprofielen sector visueel 2015

Cliëntprofielen sector visueel 2015 Cliëntprfielen sectr visueel 2015 Nr Naam prfiel Aard en mvang *) Lptijd 0 Infrmatie, advies & Vrlichting Betreft specifieke functie, niet p individuele cliënt/hulpvraag gericht, delgrep, infrmatie, advies

Nadere informatie

Met vriendelijke groet, mede name;j(s,^hr. W. .CM. Schellekens, hoofdinspecteur curatieve zorg.

Met vriendelijke groet, mede name;j(s,^hr. W. .CM. Schellekens, hoofdinspecteur curatieve zorg. WERKGEBIED ZUIDWEST Bezekadres Pstadres Telefeen Telefax Internet Wilhelmina van Pruisenweg 52 Den Haag Pstbus 90700 2509 LS Den Haag (070)304 15 00 (070) 304 15 00 www.igz.nl STAATSTOEZICHT OP DE VOLKSGEZONDHEID

Nadere informatie

Klachtenreglement Zorgkantoor DWO/NWN

Klachtenreglement Zorgkantoor DWO/NWN Klachtenreglement Zrgkantr DWO/NWN Januari 2015 1. Algemene bepalingen De Wet langdurige zrg (Wlz) is vanaf 1 januari 2015 van kracht. Deze wet wrdt uitgeverd dr de zrgkantren. Deze kantren zijn vr smmige

Nadere informatie

Kwaliteitscriteria voor de zorg, vanuit het perspectief van mensen met longkanker

Kwaliteitscriteria voor de zorg, vanuit het perspectief van mensen met longkanker Kwaliteitscriteria vr de zrg, vanuit het perspectief van mensen met lngkanker Lngkanker Nederland, dé patiëntenrganisatie vr lngkankerpatiënten in Nederland en de België, heeft met ndersteuning vanuit

Nadere informatie

Schade protocol Zuiderpark Stadswalzone

Schade protocol Zuiderpark Stadswalzone Schade prtcl Zuiderpark Stadswalzne Gemeente s-hertgenbsch december 2012 Schadeprtcl Zuiderpark - Stadswalzne In dit dcument staat he de gemeente s-hertgenbsch mgaat met schadeclaims. Het is er p gericht

Nadere informatie

IWI. De Gemeenteraad Postbus 11563

IWI. De Gemeenteraad Postbus 11563 Inspectie Werk en Inkmen Tezicht Gemeentelijk Dmein De Gemeenteraad Pstbus 11563 2502 AN Den Haag Prinses Beatrixlaan 82 2595 AL Den Haag Telefn (070) 304 44 44 Fax (070) 304 44 45 www.lwiweb.nl Cntactpersn

Nadere informatie

Maak van 2015 jouw persoonlijk professionaliseringsjaar

Maak van 2015 jouw persoonlijk professionaliseringsjaar Maak van 2015 juw persnlijk prfessinaliseringsjaar en wrd Nlc erkend Register Lpbaanprfessinal (RL) Nlc erkend Register Lpbaanprfessinal (RL) Deze status wrdt bereikt na certificering dr het nafhankelijke

Nadere informatie

TOEZICHTKADER ACCREDITATIESTELSEL HOGER ONDERWIJS. september 2014

TOEZICHTKADER ACCREDITATIESTELSEL HOGER ONDERWIJS. september 2014 TOEZICHTKADER ACCREDITATIESTELSEL HOGER ONDERWIJS september 2014 INHOUD Inleiding 4 1 Del en uitvering van het tezicht 5 1.1 Wat willen we bereiken? 5 1.2 Werkwijze 5 1.3 Waarderingskader 7 2 Relatie met

Nadere informatie

Start duurzame inzetbaarheid

Start duurzame inzetbaarheid Start duurzame inzetbaarheid Een praktijkcasus Dr: Rlf Weijers, Pauline Miedema Hewel duurzame inzetbaarheid een veelbesprken thema is, blijft het lastig m het cncreet te maken en er handen aan veten aan

Nadere informatie

DiabeteszorgBeter. Let op: Een gedrukte versie is beschikbaar bij uw regio-secretariaat

DiabeteszorgBeter. Let op: Een gedrukte versie is beschikbaar bij uw regio-secretariaat Let p: Een gedrukte versie is beschikbaar bij uw regi-secretariaat DiabeteszrgBeter Kwaliteitsimpuls dr implementatie van een samenhangend transmuraal diabeteszrgprgramma en gebruik van spiegelinfrmatie

Nadere informatie

STAGE PSYCHOLOGIE GERIATRIE. SETTING: Dienst geriatrie in een algemeen ziekenhuis. De mentor maakt tevens deel uit van het geheugencentrum.

STAGE PSYCHOLOGIE GERIATRIE. SETTING: Dienst geriatrie in een algemeen ziekenhuis. De mentor maakt tevens deel uit van het geheugencentrum. STAGE PSYCHOLOGIE GERIATRIE NAAM INSTELLING: AZ Damiaan Ostende ADRES: Guwelzestraat 100 8400 Ostende CONTACTPERSOON: Karen Lernut Diensthfd psychlgie SETTING: Dienst geriatrie in een algemeen ziekenhuis.

Nadere informatie

Het Nieuwe Werken: hieperdepiep hoera? De rol van de OR bij de invoering van Het Nieuwe Werken

Het Nieuwe Werken: hieperdepiep hoera? De rol van de OR bij de invoering van Het Nieuwe Werken Het Nieuwe Werken: hieperdepiep hera? De rl van de OR bij de invering van Het Nieuwe Werken De kans is grt dat er in uw rganisatie al wrdt gesprken ver de invering van Het Nieuwe Werken. En z niet, dan

Nadere informatie

Beleidsregels voorziening jobcoaching Participatiewet 2015

Beleidsregels voorziening jobcoaching Participatiewet 2015 Beleidsregels vrziening jbcaching Participatiewet 2015 1-7-2015 Jbcaching Reginale beleidsregels jbcaching Participatiewet regi Achterhek Inleiding Jbcaching gaat ver het ndersteunen van mensen bij het

Nadere informatie

ct tussen AO-afspraak. ichting

ct tussen AO-afspraak. ichting Handvat VerZUimprOtOCOl Bijlage 4 bij VNG-brief CvA/2i 02004415 Leeswijzer: vetgedrukte tekst is verplicht vr de sectr gemeenten p grnd van wetgeving f De verige tekst kan als handvat gebruikt wrden vr

Nadere informatie

Beweeg Mee! De gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) 1 in de collectieve verzekering voor de minima van de gemeente Den Haag

Beweeg Mee! De gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) 1 in de collectieve verzekering voor de minima van de gemeente Den Haag Beweeg Mee! De gecmbineerde leefstijlinterventie (GLI) 1 in de cllectieve verzekering vr de minima van de gemeente Den Haag Mensen niet alleen aan het bewegen brengen, maar k aan het bewegen huden. Dat

Nadere informatie

Metacognitieve Therapie

Metacognitieve Therapie Metacgnitieve Therapie MODULE 10: TERUGVALPREVENTIE 10.1 terugvalpreventie 10.2 Psychse/schizfrenie: diagnse f stigma? Het begrip psychse, respectievelijk schizfrenie, wekt bij veel mensen een verkeerde

Nadere informatie

GOVERNANCE MVO PLATFORM

GOVERNANCE MVO PLATFORM Gvernancedcument MVO Platfrm, 22 nvember 2012 GOVERNANCE MVO PLATFORM Inleiding Het MVO Platfrm is een in 2002 pgericht infrmeel samenwerkingsverband van maatschappelijke rganisaties 1 en vakbndsrganisaties

Nadere informatie

Pijncentrum. Behandeling van het Carpaal Tunnel Syndroom (CTS)

Pijncentrum. Behandeling van het Carpaal Tunnel Syndroom (CTS) Pijncentrum Behandeling van het Carpaal Tunnel Syndrm (CTS) Inleiding Op het pijncentrum is met u besprken dat uw pijnklachten van het Carpaal Tunnel Syndrm (CTS) behandeld gaan wrden dr middel van een

Nadere informatie

Rapportage inspectiebezoek aan Woon- en zorgcentrum Boschoord te Lunteren op 18 juli 2013. Zwolle, juli 2013

Rapportage inspectiebezoek aan Woon- en zorgcentrum Boschoord te Lunteren op 18 juli 2013. Zwolle, juli 2013 Rapprtage inspectiebezek aan Wn- en zrgcentrum Bschrd te Lunteren p 18 juli 2013 Zwlle, juli 2013 Inhud 1 Inleiding 3 2 Resultaten verbetermaatregelen 4 3 Bevindingen en Cnclusie 7 Pagina 2 van 7 1 Inleiding

Nadere informatie

Asbestbeleidsplan. Beleid en beheer asbest

Asbestbeleidsplan. Beleid en beheer asbest Asbestbeleidsplan Beleid en beheer asbest Dcumenttitel. Asbestbeleidsplan Status. Cncept Definitief Versie. 1.1 Datum. 22-03-2014 Organisatie. Wningcrpratie Rentree Opstellers. Wningcrpratie Rentree i.s.m.

Nadere informatie

Verdiepend onderzoek Wmoinkoopproces

Verdiepend onderzoek Wmoinkoopproces Verdiepend nderzek Wminkpprces Kwalitatief nderzek nder 24 gemeenten Petra Ebben de Jng & Myriam Martens 1 september 2014 Disclaimer en leeswijzer Het ministerie van VWS heeft Q-Cnsult pdracht gegeven

Nadere informatie

Verandertrajecten voor individuele medewerkers

Verandertrajecten voor individuele medewerkers Het Sandelhut Meditatietechnieken, Caching en Training Verandertrajecten vr individuele medewerkers Lcatie: Het Beekse Bshuis Girlesedijk ngenummerd Hilvarenbeek Pst: Gildelaan 41 5081 PJ Hilvarenbeek

Nadere informatie

De burgemeester, het college en de raad van de gemeente Muiden;

De burgemeester, het college en de raad van de gemeente Muiden; Vrbeeld handvest De burgemeester, het cllege en de raad van de gemeente Muiden; Gelet p artikel 169, tweede en derde lid, en artikel 180, tweede en derde lid, Gemeentewet; Hebben de vlgende uitgangspunten

Nadere informatie

Voor- en Vroegschoolse Educatie (VVE) Winterswijk 2013-2018

Voor- en Vroegschoolse Educatie (VVE) Winterswijk 2013-2018 Vr- en Vregschlse Educatie (VVE) Winterswijk 2013-2018 1. Inleiding Vr- en Vregschlse Educatie, als nderdeel van het bredere beleidsterrein nderwijsachterstandbeleid, wrdt sinds 2002 in Winterswijk vrmgegeven.

Nadere informatie

Criteria Plusklassen Samenwerkingsverband WSNS Kop van Noord-Holland

Criteria Plusklassen Samenwerkingsverband WSNS Kop van Noord-Holland Criteria Plusklassen Samenwerkingsverband WSNS Kp van Nrd-Hlland Er is sprake van hgbegaafdheid, blijkens uit: Een ttale intelligentie gelijk f hger dan 130 N.B.: bij een intelligentienderzek wrdt nrmaliter

Nadere informatie

Onze school gebruikt hierbij naast het SPCO veiligheidplan, in ieder geval de volgende hulpmiddelen:

Onze school gebruikt hierbij naast het SPCO veiligheidplan, in ieder geval de volgende hulpmiddelen: Graaf Jan van Mntfrtschl Beleid ter vrkming en/f regulering van pestgedrag 1. 1 Inleiding: Iedere schl heeft een veilig schlklimaat ndig. Op de Graaf Jan van Mntfrtschl zijn wij ns ervan bewust dat veiligheid

Nadere informatie

DGT ACTIE AANTEKENINGEN BIJ INSCHATTEN EN BEHANDELEN VAN ACUUT SUÏCIDE RISICO

DGT ACTIE AANTEKENINGEN BIJ INSCHATTEN EN BEHANDELEN VAN ACUUT SUÏCIDE RISICO DGT ACTIE AANTEKENINGEN BIJ INSCHATTEN EN BEHANDELEN VAN ACUUT SUÏCIDE RISICO Naam Cliënt: Naam Therapeut: Cntact datum: Datum van invullen: Redenen vr het invullen van de aantekeningen: 1. Acuut (f geschiedenis

Nadere informatie

Functie-eisen coördinatoren

Functie-eisen coördinatoren Functie-eisen cördinatren Psitinering De beide cördinatren hebben de leiding van de rganisatie. De vrijwilligers zijn de spil in de rganisatie. Functieniveau De stichting Hspice Zwlle heeft gekzen vr 2

Nadere informatie

Samenvatting Deelprojecten Ouderen Samen

Samenvatting Deelprojecten Ouderen Samen Samenvatting Deelprjecten Ouderen Samen Vughtse Ouderen aan het Wrd In januari 2007 zijn dr het Prject Ouderen Samen vier bijeenkmsten gerganiseerd waarvr alle Vughtse inwners van 55 jaar en uder waren

Nadere informatie

Beoogde resultaten in de beheersovereenkomst voor de periode 2012-2016

Beoogde resultaten in de beheersovereenkomst voor de periode 2012-2016 JAARPLAN 2012 Begde resultaten in de beheersvereenkmst vr de peride 2012-2016 De Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging vr Jeugdgezndheidszrg (VWVJ) werkt aan de realisatie van de vlgende resultaatgebieden:

Nadere informatie

6. Opleidingskader voor de procesopleiding Informatiemanagement

6. Opleidingskader voor de procesopleiding Informatiemanagement 6. Opleidingskader vr de prcespleiding Infrmatiemanagement In het prject GROOTER wrden nder andere een aantal pleidingskaders ntwikkeld vr prcessen nder Bevlkingszrg. Hiernder wrdt het pleidingskader vr

Nadere informatie

Kenneth Smit Consulting -1-

Kenneth Smit Consulting -1- Versneld en cntinu verbeteren van de perfrmance en de resultaten van uw medewerkers en rganisatie. Perfrmance en rendementsverbetering van uw rganisatie is de fcus waarp de activiteiten van Kenneth Smit

Nadere informatie

De huidige wijze waarop de subsidiegelden worden uitgegeven is een verdeling van de subsidie ten behoeve van:

De huidige wijze waarop de subsidiegelden worden uitgegeven is een verdeling van de subsidie ten behoeve van: Stichting Ontwikkelingssamenwerking Lingewaard Inhudelijk en financieel jaarverslag ver 2012 Was het jaar 2011 een jaar van nzekerheid en verleg met de gemeente he in de tekmst met ntwikkelingssamenwerking

Nadere informatie

Huurdersvereniging In De Goede Woning ACTIVITEITENPLAN

Huurdersvereniging In De Goede Woning ACTIVITEITENPLAN ACTIVITEITENPLAN 2014 Activiteitenplan 2014 : INLEIDING In 1997 werd de in Zetermeer pgericht met als del het behartigen van de belangen van huurders van de cmplexen van R.K. Wningbuwstichting De Gede

Nadere informatie

Saxionstudent.nl CE 1

Saxionstudent.nl CE 1 Thema: Marktanalyse (semester 1) Prject: Desk en Fieldresearch 56357 Vrwrd Vr u ligt het plan van aanpak vr het prject Desk en Fieldresearch, vr het thema marktanalyse van semester 1. Het is de bedeling

Nadere informatie

Wat zijn de specifieke omstandigheden van deze locatie waar, bij inpassing van de voorziening, rekening mee gehouden moet worden?

Wat zijn de specifieke omstandigheden van deze locatie waar, bij inpassing van de voorziening, rekening mee gehouden moet worden? Omgevingsscan Achtergrnd prject De gemeente Drdrecht heeft het plan pgevat de prblematiek rndm (merendeels verslaafde) dak- en thuislze mensen in haar stad aan te pakken. In dit kader heeft de gemeente

Nadere informatie

Kenniscentrum en ASS. Achtergrond

Kenniscentrum en ASS. Achtergrond Kenniscentrum en ASS Bij hulpvragen die betrekking hebben p ASS (strnissen in het autistisch spectrum) gaan we in het Kenniscentrum uit van de mschrijving van de DSM IV. In de DSM IV wrdt een aantal strnissen

Nadere informatie

Transmuraal Programma Management

Transmuraal Programma Management Transmuraal Prgramma Management Een prpsitie van Vitha versie 1 Inhudspgave 1 Inleiding... 3 2 Transmurale behandelpraktijken... 3 2.1 Transmurale zrg nader gedefinieerd... 3 2.2 Transmurale zrg in de

Nadere informatie

Voorbehouden en risicovolle handelingen binnen het primair onderwijs. Protocol Medisch Handelen

Voorbehouden en risicovolle handelingen binnen het primair onderwijs. Protocol Medisch Handelen Vrbehuden en risicvlle handelingen binnen het primair nderwijs Prtcl Medisch Handelen J.C. v.d. Wal September 2013 INHOUD Inleiding... 3 1 De leerling wrdt ziek p schl... 4 2 Het verstrekken van medicatie

Nadere informatie

Gemeente Ede. Memo. Bijlage 2 (behoort bij 663983)

Gemeente Ede. Memo. Bijlage 2 (behoort bij 663983) Gemeente Ede Bijlage 2 (behrt bij 663983) Mem Aan : De gemeenteraad van Ede Van : Cllege van burgemeester en wethuders Datum : 12 april 2011 Registratienummer : 663981 Onderwerp : Discussienta vr uitwerking

Nadere informatie

Huiswerk Informatie voor alle ouders

Huiswerk Informatie voor alle ouders Nummer 6 mei 2010 Huiswerk Infrmatie vr alle uders Huiswerk en efening Ged leren lezen en rekenen is belangrijk, want je hebt deze vaardigheden in het dagelijks leven veral ndig. Kinderen ged leren lezen

Nadere informatie

Rollenspel Jezus redt

Rollenspel Jezus redt Rllenspel Jezus redt Krte mschrijving prgrammanderdeel De leerlingen spelen samen een bestuursrechtzaak bij de Raad van State na. De Raad van State is de hgste bestuursrechter van Nederland. In deze rechtszaak

Nadere informatie

Jaarverslag. Format jaarverslag 2013. Ridderkerk, 13 januari 2014 VGS Adivio

Jaarverslag. Format jaarverslag 2013. Ridderkerk, 13 januari 2014 VGS Adivio Jaarverslag Frmat jaarverslag 2013 Ridderkerk, 13 januari 2014 VGS Adivi Inhudspgave VERSLAG VAN DE TOEZICHTHOUDER... 3 OVERVIEW & ALGEMEEN... 4 IDENTITEIT... 5 ONDERWIJS... 6 PERSONEEL... 7 HUISVESTING

Nadere informatie

D i e n s t v e r l e n i n g s d o c u m e n t

D i e n s t v e r l e n i n g s d o c u m e n t D i e n s t v e r l e n i n g s d c u m e n t Ons kantr hudt zich bezig met financiële dienstverlening en heeft zich gespecialiseerd in schade- en levensverzekeringen en is daarbij actief p de zakelijkeen

Nadere informatie

Beleidsregels Hulp bij humanitaire rampen.

Beleidsregels Hulp bij humanitaire rampen. Beleidsregels Hulp bij humanitaire rampen. Inhudspgave 1. Inleiding 3 2. De eerste dagen na een ramp: riëntatie en besluitvrming 4 3. Een hulpkanaal kiezen 5 3.1 Hulpkanaal A: Ndhulp via de SHO 6 3.2 Hulpkanaal

Nadere informatie

Registratie na opleiding in het buitenland

Registratie na opleiding in het buitenland Registratie na pleiding in het buitenland Beleidsregel Uitwerking van de bepalingen inzake de registratie als verpleegkundig specialist na het vlgen van een pleiding in het buitenland, zals vastgelegd

Nadere informatie

Algemene Leveringsvoorwaarden

Algemene Leveringsvoorwaarden Algemene Leveringsvrwaarden 1. Tepasselijkheid 1.1 Deze algemene vrwaarden zijn van tepassing p alle ffertes en alle vereenkmsten, en de uitvering daarvan, welke dr WaterWerk Training, Caching & Cnsultancy

Nadere informatie

Cursussen CJG. (samenwerking tussen De Meerpaal en het onderwijs in Dronten) Voortgezet Onderwijs

Cursussen CJG. (samenwerking tussen De Meerpaal en het onderwijs in Dronten) Voortgezet Onderwijs Cursussen CJG (samenwerking tussen De Meerpaal en het nderwijs in Drnten) Vrtgezet Onderwijs 1 Faalangst (vrtgezet nderwijs) Faalangsttraining is vr jngeren die gespannen zijn en (te) veel nadenken ver

Nadere informatie

Veel gestelde vragen huurbeleid 18 oktober 2012

Veel gestelde vragen huurbeleid 18 oktober 2012 Veel gestelde vragen huurbeleid 18 ktber 2012 Algemeen: 1. Waarm kmt er een nieuw huurbeleid? Een aantal ntwikkelingen heeft ervr gezrgd dat wij ns huurbeleid hebben aangepast. Deze ntwikkelingen zijn:

Nadere informatie

MVO Zelfverklaring Beantwoording 40 vragen

MVO Zelfverklaring Beantwoording 40 vragen MVO Zelfverklaring Beantwrding 40 vragen Auteur: Gert Jan de Grt en Gerda de Raad (Will2Sustain) Datum: 17-12-2015 Versie: 3 Inhudspgave 1. Inleiding... 1 2. MVO principes... 1 3. Stakehlders... 4 4. MVO

Nadere informatie

Plaatsingsrichtlijnen Dr. Nassau College

Plaatsingsrichtlijnen Dr. Nassau College Plaatsingsrichtlijnen Dr. Nassau Cllege vr schljaar 2014-2015 Plaatsingsrichtlijnen p het Dr. Nassau Cllege In de kmende jaren zal de Cit eindtets in het basisnderwijs niet meer afgenmen wrden in februari,

Nadere informatie

ARBOBELEIDSPLAN. voor de stichting PCBO BAARN SOEST

ARBOBELEIDSPLAN. voor de stichting PCBO BAARN SOEST ARBOBELEIDSPLAN vr de stichting PCBO BAARN SOEST Inhudspgave 1. Uitgangspunten Arbbeleid in essentie Preventieve zrg Arbdienst 2. Organisatie Arbcmmissie Arbcördinatr Bedrijfshulpverlening 3. Risic-inventarisatie

Nadere informatie

De zienswijze op deze ontwerp-begroting dient uiterlijk zes weken na versturen bij het dagelijks bestuur van BghU in het bezit te zijn.

De zienswijze op deze ontwerp-begroting dient uiterlijk zes weken na versturen bij het dagelijks bestuur van BghU in het bezit te zijn. Onderwerp: Ingekmen stuk Ontwerpbegrting 2014 BghU - zienswijzeprcedure COLLEGE VAN DIJKGRAAF EN HOOGHEEMRADEN COMMISSIE ALGEMEEN BESTUUR Agendapunt 3D Nummer: 639863 In D&H: 21-05-2014 Steller: M. Oppenhuizen

Nadere informatie

Toelichting Checklist Optimale informatie beleggingsverzekering

Toelichting Checklist Optimale informatie beleggingsverzekering Telichting Checklist Optimale infrmatie beleggingsverzekering Algemeen Infrmatie ver beleggingsverzekeringen Beleggingsverzekeringen zijn cmplexe prducten. Om de klant beter inzicht te geven in de werking

Nadere informatie

Het in kaart brengen van de kwaliteit van bestaan in de gehandicaptenzorg en -ondersteuning

Het in kaart brengen van de kwaliteit van bestaan in de gehandicaptenzorg en -ondersteuning Het in kaart brengen van de kwaliteit van bestaan in de gehandicaptenzrg en -ndersteuning Inventarisatie van instrumenten die wrden gebruikt Significant Thrbeckelaan 91 3771 ED Barneveld +31 342 40 52

Nadere informatie

Handreiking invulling zorgniveau 2 en 3 bij vermoeden ernstige enkelvoudige dyslexie (EED) RSV Breda e.o. OOK

Handreiking invulling zorgniveau 2 en 3 bij vermoeden ernstige enkelvoudige dyslexie (EED) RSV Breda e.o. OOK Handreiking invulling zrgniveau 2 en 3 bij vermeden ernstige enkelvudige dyslexie (EED) RSV Breda e.. OOK Inleiding. Vanaf 1 januari 2015 is de bekstiging en uitvering van beleid met betrekking tt ernstige

Nadere informatie

Vrijwilligersbeleid voetbalvereniging N.B.S.V.V.

Vrijwilligersbeleid voetbalvereniging N.B.S.V.V. Vrijwilligersbeleid vetbalvereniging N.B.S.V.V. Waarm deze richtlijn? Geen enkele amateur-sprtvereniging kan tegenwrdig ng bestaan znder de inzet en bijdrage van (veel) vrijwilligers. Ok binnen nze vereniging

Nadere informatie

De pioniersjaren voorbij

De pioniersjaren voorbij Beleidsvisie Nederlandse Vereniging vr Klinische Geriatrie De piniersjaren vrbij NVKG Pstbus 2704 3500 GS Utrecht inf@nvkg.nl Maart 2007 Beleidsvisie Nederlandse Vereniging vr Klinische Geriatrie De piniersjaren

Nadere informatie

Kenmerken en uitkomsten van professionele echtscheidingsbemiddeling in Vlaanderen

Kenmerken en uitkomsten van professionele echtscheidingsbemiddeling in Vlaanderen Kenmerken en uitkmsten van prfessinele echtscheidingsbemiddeling in Vlaanderen 20 nvember 2015 Prf. Dr. Sfie Vanassche Dr. An Katrien Sdermans Prf. dr. Ken Matthijs Family and Ppulatin Studies, KU Leuven

Nadere informatie

Gedragscode voor de leden van de Beroepsvereniging van Nederlandse Stedebouwkundigen en Planologen

Gedragscode voor de leden van de Beroepsvereniging van Nederlandse Stedebouwkundigen en Planologen Gedragscde vr de leden van de Berepsvereniging van Nederlandse Stedebuwkundigen en Planlgen Gedragscde vr de leden van de Berepsvereniging van Nederlandse Stedebuwkundigen en Planlgen Inhudspgave Hfdstuk

Nadere informatie

Training Faciliteren door middel van de moderatiemethode

Training Faciliteren door middel van de moderatiemethode samen beslist beter besluiten Training Faciliteren dr middel van de mderatiemethde Training Techniek Resultaat Tepasbaar. Dynamisch. Interactief. Visueel. Zelfdcumenterend. Overzichtelijk. Betrkkenheid.

Nadere informatie

Cycloon-beleidsplan 2011 2013. Noord Nederland. Drenthe, Friesland, Groningen

Cycloon-beleidsplan 2011 2013. Noord Nederland. Drenthe, Friesland, Groningen Cycln-beleidsplan 2011 2013 Nrd Nederland Drenthe, Friesland, Grningen Auteur: Stuurgrep Cycln Datum: 1 juni 2011 Versie: 0-5 Clfn Titel: Cycln-beleidsplan 2011-2013 Auteur: Stuurgrep Cycln Nrd Nederland

Nadere informatie

Zorgroutes interne en externe zorgstructuur in basisscholen Versie oktober 2013

Zorgroutes interne en externe zorgstructuur in basisscholen Versie oktober 2013 Zrgrutes interne en externe zrgstructuur in basisschlen Versie ktber 2013 Inhud 1. Inleiding CJG en zrgrutes gemeenten Westerkwartier 2. Meldcde kindermishandeling en huiselijk geweld 3. Criteria zrgrutes

Nadere informatie

Gefaseerde implementatie projectbeheersing methodiek Hogeschool van Utrecht

Gefaseerde implementatie projectbeheersing methodiek Hogeschool van Utrecht Prject Shared Services Gefaseerde implementatie prjectbeheersing methdiek Hgeschl van Utrecht Vervlg van Deelprjectplan Prjectadministraties (januari 2004) Het beheersen van prjectadministraties dr de

Nadere informatie

IMPLEMENTATIE WET VERPLICHTE MELDCODE HUISELIJK GEWELD EN KINDERMISHANDELING GEMEENTEN NOORDOOST-BRABANT

IMPLEMENTATIE WET VERPLICHTE MELDCODE HUISELIJK GEWELD EN KINDERMISHANDELING GEMEENTEN NOORDOOST-BRABANT BIJLAGE 1 IMPLEMENTATIE WET VERPLICHTE MELDCODE HUISELIJK GEWELD EN KINDERMISHANDELING GEMEENTEN NOORDOOST-BRABANT 1. Inleiding Op 1 juli 2013 is de Wet verplichte meldcde huiselijk geweld en kindermishandeling

Nadere informatie

Klachtenbeleid Stichting KOM Kinderopvang

Klachtenbeleid Stichting KOM Kinderopvang Klachtenbeleid Stichting KOM Kinderpvang KOM Kinderpvang verzrgt kinderpvang vr kinderen in de leeftijdsgrep 0 tt en met 12 jaar. Alle medewerkers van de stichting zetten zich vlledig in m kwalitatief

Nadere informatie

een psycholoog die als zodanig is geregistreerd in het kader van de Wet BIG.

een psycholoog die als zodanig is geregistreerd in het kader van de Wet BIG. Deel II: Bijzndere Cntractuele Bepalingen Artikel 1 - Begripsmschrijvingen In deze vereenkmst wrdt verstaan nder: GZ-psychlg een psychlg die als zdanig is geregistreerd in het kader van de Wet BIG. Kinder

Nadere informatie

Communicatie voor beleid Interactie (raadplegen, dialoog, participatie) en procescommunicatie; betrokkenheid, betere besluiten en beleid

Communicatie voor beleid Interactie (raadplegen, dialoog, participatie) en procescommunicatie; betrokkenheid, betere besluiten en beleid Samenvatting BEELDEN OVER COMMUNICATIE TEYLINGEN Bevindingen gesprekken ver Cmmunicatie, raad- en cllegeleden, rganisatie en samenleving In deze ntitie zijn de resultaten van zwel de gesprekken van 9 ktber

Nadere informatie

Beschermd Wonen met een pgb onder verantwoordelijkheid van gemeenten

Beschermd Wonen met een pgb onder verantwoordelijkheid van gemeenten Beschermd Wnen met een pgb nder verantwrdelijkheid van gemeenten Een factsheet vr cliënten, cliëntvertegenwrdigers en familievertegenwrdigers 1 februari 2016 Sinds 1 januari 2015 valt Beschermd Wnen (vrheen

Nadere informatie

Kanker en werk: Ervaringen van werkgevers

Kanker en werk: Ervaringen van werkgevers NFK prject Kanker p de werkvler, ndersteuning van werkgevers Kanker en werk: Ervaringen van werkgevers Tamara Raaijmakers, prjectleider vrlichting en arbeid NFK juli 2011 Wat vr gevlgen heeft kanker vr

Nadere informatie

Deelprojectplan. Projectadministraties

Deelprojectplan. Projectadministraties Deelprjectplan Prjectadministraties Het beheersen van prjectadministraties dr de invering van een hgeschlbrede methdiek. 1 INHOUDSOPGAVE 1. Inleiding 2. Prbleemverkenning en stelling 3. Prjectdelen 4.

Nadere informatie

BEGELEIDING LEERLINGEN MET DYSCALCULIE

BEGELEIDING LEERLINGEN MET DYSCALCULIE BEGELEIDING LEERLINGEN MET DYSCALCULIE Begeleiding van leerlingen met ernstige rekenprblemen en/f dyscalculie Delen en uitgangspunten Binnen het Veluws Cllege Crtenbsch hanteren wij het Prtcl Ernstige

Nadere informatie

Vergaderen Informatieblad (VP) IEV1 Bladzijde 1 van 7. Vergaderen

Vergaderen Informatieblad (VP) IEV1 Bladzijde 1 van 7. Vergaderen Vergaderen Infrmatieblad (VP) IEV1 Bladzijde 1 van 7 Vergaderen Vergaderen Infrmatieblad (VP) IEV1 Bladzijde 2 van 7 Vergaderen Elke vergadering kent een vaste structuur en een vaste vlgrde. Deze structuur

Nadere informatie

Middelen Financiële middelen o De organisatie heeft een actueel beleid met betrekking tot het verkrijgen van de benodigde financiële middelen.

Middelen Financiële middelen o De organisatie heeft een actueel beleid met betrekking tot het verkrijgen van de benodigde financiële middelen. Categrie C Per aspect van het framewrk zijn nrmen pgesteld. Vetgedrukt zijn de verplichte nrmen. Organisaties die nder categrie C vallen, zullen verder zijn met het implementeren van kwaliteitssystemen

Nadere informatie

Formulier voor het indienen van de eerste ronde proeftuinen ihkv decentralisatie jeugdzorg Regio Rotterdam Rijnmond

Formulier voor het indienen van de eerste ronde proeftuinen ihkv decentralisatie jeugdzorg Regio Rotterdam Rijnmond Frmulier vr het indienen van de eerste rnde preftuinen ihkv decentralisatie jeugdzrg Regi Rtterdam Rijnmnd Alléén gemeenten in de regi Rtterdam Rijnmnd kunnen vrstellen vr preftuinen indienen! Dit frmulier

Nadere informatie

EVALUATIE TER STATE. Marion Matthijssen, Marn van Rhee. Centrum voor Onderzoek en Statistiek (COS) juli 2005. In opdracht van Raad van State

EVALUATIE TER STATE. Marion Matthijssen, Marn van Rhee. Centrum voor Onderzoek en Statistiek (COS) juli 2005. In opdracht van Raad van State EVALUATIE TER STATE Marin Matthijssen, Marn van Rhee Centrum vr Onderzek en Statistiek (COS) juli 2005 In pdracht van Raad van State Centrum vr Onderzek en Statistiek (COS) Auteur: Marin Matthijssen en

Nadere informatie

een gezondheidspsycholoog die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

een gezondheidspsycholoog die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Deel II: Bijzndere Cntractuele Bepalingen Artikel 1 - Begripsmschrijvingen In deze vereenkmst wrdt verstaan nder: GZ-psychlg een gezndheidspsychlg die geregistreerd staat cnfrm de vrwaarden als bedeld

Nadere informatie

Deel 1. Procedure voor het indienen van een schakelprogramma

Deel 1. Procedure voor het indienen van een schakelprogramma Deel 1. Prcedure vr het indienen van een schakelprgramma Waarm een schakelprgramma? Vr telating tt de pstinitiële master pleiding Kwaliteit en veiligheid in de patiëntenzrg is een geaccrediteerd master

Nadere informatie

Duurzaam inzetbaar in een vitale organisatie

Duurzaam inzetbaar in een vitale organisatie Duurzaam inzetbaar in een vitale rganisatie Vitaliteit en bevlgenheid vrmen sleutelbegrippen vr het ptimaal en duurzaam inzetten van medewerkers. Vitale medewerkers bruisen van energie, velen zich fit

Nadere informatie

Naar Gekoppelde Toetsing van Koppelverzoeken

Naar Gekoppelde Toetsing van Koppelverzoeken Intentieverklaring tt Samenwerking bij en Afstemming van het tetsen van verzeken tt het kppelen van gezndheidsgegevens van meerdere instellingen ten beheve van wetenschappelijk nderzek aan de hand van

Nadere informatie

Aanbod Diensten Baan in Beeld

Aanbod Diensten Baan in Beeld Aanbd Diensten Baan in Beeld 3751 LM Bunschten inf@baaninbeeld.cm www.baaninbeeld.cm Inhudspgave 1. Over Baan in Beeld p. 3 Wie wij zijn, utplacement en lpbaanadvies, fcus, resultaat en lcatie. 2. Outplacementprgramma

Nadere informatie

Meerjarenplan 2015-2020

Meerjarenplan 2015-2020 Meerjarenplan 2015-2020 Clfn Meerjarenplan 2015 2020 Kenniscentrum Biplaire Strnissen Vastgesteld dr het bestuur van het Kenniscentrum Biplaire Strnissen in ktber 2015. Het Kenniscentrum Biplaire Strnissen

Nadere informatie