Auditverslag AZ Lokeren Mei 2012

Transcriptie

1 Auditverslag AZ Lkeren Mei 2012

2 Inhud 1 Inleiding Tepassingsgebieden Definities Auditprces Samenstelling van het auditteam Auditplan Situering van de instelling Leiderschap Organisatiestructuur Beleids- en adviesrganen Beleid en strategie Beleidscyclus Lerende mgeving patiëntveiligheid Frmele afspraken Middelen Infrastructuur Patiëntendssier Medewerkers Persneelsbeleid Artsen VTO Bestaffing Prcessen Organisatie van zrg Prcedurebeheer Vrijheidsbeperkende maatregelen Medicatiedistributie Sterilisatie- en desinfectieprcessen Infectieziektenbeheersing Resultaten Tegankelijkheid Patiëntgeriënteerde zrg Cntinuïteit van zrg Samenwerking Cijfergegevens Zrg vr kinderen Zrg vr chirurgische patiënten Zrg vr kritieke patiënten Spedgevallen Intensieve zrgen Zrg vr geriatrische patiënten Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

3 1 Inleiding In het auditverslag bespreken we vreerst de ziekenhuisbrede aspecten. Vervlgens bespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zrgtrajecten. Het ntwerpverslag wrdt per bezrgd aan het ziekenhuis. Vervlgens is een peride van 25 kalenderdagen vrzien m pmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapprt in een gemtiveerde reactienta te frmuleren. Facultatief bieden we de mgelijkheid tt een sltbespreking waar de pmerkingen die drgegeven werden in de reactienta, kunnen tegelicht wrden. Deze sltbespreking werd gepland p dinsdag 04/09/2012, m 10u in zaal 0.01 in het Ellipsgebuw, Kning Albert II-laan 35 te 1030 Brussel. 1.1 Tepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zrg - Tetsing van de federale erkenningsnrmen; - Evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. - Tijdens de audit wrdt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis en te vinden is p vlgende weblink: 2. De vaststellingen van infectieziektepreventie wrden gedaan dr het Tezicht Vlksgezndheid. INFECTIEZIEKTEPREVENTIE Tezicht p Team vr Ziekenhuishygiëne - Ziekenhuishygiëne (KB 26 april 2007): - Ontwikkeling, implementatie en pvlging van een beleid drheen het ziekenhuis in verband met: - standaardvrzrgsmaatregelen ter preventie van verdracht van besmettelijke kiemen; - islatie van besmette patiënten ter indijking van verdracht van besmettelijke ziekten; - surveillance van ziekenhuisinfecties aan de hand van indicatren die telaten hun incidentie in de instelling te vlgen en bij te sturen. - Opzetten van een epidemiebeleid. - Opvlgen van de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten zals: - het buwen f verbuwen; - de activiteiten in het peratiekwartier en het verlskwartier; - de aankp van materialen. - Implementatie van richtlijnen en aanbevelingen pgesteld dr fficiële instanties. - Uitwisselen van infrmatie en ervaring met andere instellingen binnen het kader van een samenwerkingsplatfrm p het gebied van Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

4 Cmité vr Ziekenhuishygiëne ziekenhuishygiëne. - Algemeen strategisch plan. - Jaarlijks beleidsplan. - Activiteitenverslag. - Verslag ver de werking van het team. - Samenstelling van het cmité en frequentie van vergaderen. - Cntrle p technieken van sterilisatie. - Antibiticumbeleid. - Uitwerken van richtlijnen vr en huden van tezicht p: - de methden van wassen en verdeling van linnen; - de hygiëne in de bereiding en de distributie van de veding in keuken en melkkeuken; - het verzamelen en verwijderen van ziekenhuisafval. Opstellen van een reglement van inwendige rde vr de peratieafdeling, de bevallingsafdelingen en de risicdiensten. Antibitherapiebeleidsgrep - Activiteiten, evaluatie, planning Meldingsplicht infectieziekten - Prfylaxedecreet (5 april 1995) en uitveringsbesluiten 1.2 Definities In het auditverslag wrdt gebruik gemaakt van 5 srten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV) Deze elementen scren niet negatief f psitief. Ze wrden beschuwd als nuttige achtergrndinfrmatie, bv. m de cntext te schetsen. Sterke punten (SP) Dit zijn punten die de auditren als een meerwaarde vr het ziekenhuis beschuwen. Het minimaal vlden aan de nrmen wrdt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen (Aanb) De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebnden aan nrmering. Het zijn de adviezen die de auditren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zrg. Nn-cnfrmiteiten (NC) Dit zijn de elementen die vlgens het team niet aan de wettelijk bepaalde nrm vlden. Omdat het agentschap Zrg en Gezndheid bevegd is vr deze regelgeving en de interpretatie ervan, meten deze nn-cnfrmiteiten wrden gelezen als een "vrstel van nncnfrmiteit". Het agentschap Zrg en Gezndheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekrtkmingen (TK) Dit zijn net als de nn-cnfrmiteiten aspecten waarvr het ziekenhuis nvldende scrt, maar de auditren baseren zich hiervr niet p erkenningsnrmen. Omdat het agentschap Zrg en Gezndheid bevegd is vr deze regelgeving en de interpretatie ervan, meten k deze tekrtkmingen wrden gelezen als een "vrstel van tekrtkming". Het agentschap Zrg en Gezndheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zrg en Gezndheid zal p basis van deze infrmatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsk, vr smmige nn-cnfrmiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevlg met gegeven hebben aan de pmerkingen. Als er geen termijn aan gekppeld werd, met de nn-cnfrmiteit weggewerkt wrden tegen de vlgende audit. Nn-cnfrmiteiten en tekrtkmingen zullen steeds pgevlgd wrden. Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

5 1.3 Auditprces Ter vrbereiding van de audit werd dr het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die dr Zrginspectie werden ntwikkeld. Het ziekenhuis heeft zelfevaluaties gemaakt vr de thema s algemeen beleid, medisch beleid, verpleegkundig beleid, kwaliteitsbeleid, dagziekenhuis, aptheek, centrale sterilisatie, zrgprgramma vr kinderen en N*, zrgprgramma vr de geriatrische patiënt, nclgie, infectieziektenbestrijding, gespecialiseerde spedgevallen, palliatieve zrg, intensieve zrgen en peratiekwartier recvery. Daarnaast werden heel wat dcumenten pgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele vrbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleids- en verlegrganen, prcedures, interne reglementen en het kwaliteitshandbek. Op 11/05/2012 vnd aan de hand van deze dcumentatie een risicanalyse plaats dr het auditteam van Zrginspectie ( preaudit ). De audit vnd plaats p vlgende data: 15/05/2012 Audit 24/05/2012 Audit 31/05/2012 Audit 07/06/2011 Opmaak verslag Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan p de infrmatie die tijdens de vrbereidende fase bekmen werd. Deze infrmatie was niet enkel afkmstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde dcumenten en de vrstelling dr het ziekenhuis, maar k bv. uit vrige auditverslagen, uit het zrgstrategisch plan, de website van het ziekenhuis, Er werden p de drie auditdagen in ttaal 29 uren interview en rndgang gerganiseerd. Tijdens de interviews waren er gesprekken met 4 directieleden, 3 patiënten, 8 artsen waarvan 5 medische diensthfden, 17 verpleegkundigen waarvan 10 hfdverpleegkundigen, 2 apthekers, het team ziekenhuishygiëne, de kwaliteitscördinatr, 1 spelbegeleidster, 1 sciaal verpleegkundige, 1 ergtherapeut, 1 CSA-medewerker. Vlgende afdelingen werden tijdens de audit bezcht: OK met recvery, spedgevallen, gemengd dagziekenhuis, kinderafdeling, IZ, geriatrie, inwendige 3, heelkunde 2, heelkunde 4, N*. De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd p infrmatie uit de geraadpleegde dcumenten, p infrmatie verkregen tijdens de interviews, p bservaties tijdens de rndgang van diensten en p steekpreven (van bv. patiëntendssiers, medicatievrschriften, registratiegegevens). Er werden 18 patiëntendssiers ingekeken. In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zrgaspecten beschreven. Z wrden leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, prcessen en resultaten binnen het ziekenhuis in kaart gebracht. Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

6 Daarna wrdt er dieper ingegaan p enkele zrgtrajecten vr specifieke patiëntengrepen. De zrg vr kinderen, chirurgische, kritieke en geriatrische patiënten kmt achtereenvlgens aan bd. Bij elk zrgtraject wrdt, na een krte situering (d.i. neutrale infrmatie als algemene vaststelling), beschreven he de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, prcessen en resultaten ingevuld wrden vr deze delgrep. 1.4 Samenstelling van het auditteam Veerle Meeus Kenraad Fierens Hanna Massn Carline Brucke Auditr Zrginspectie Hfdauditr Zrginspectie Auditr IVA Z&G, afd. Tezicht Vlksgezndheid Auditr IVA Z&G, afd. Tezicht Vlksgezndheid 1.5 Auditplan Zrginspectie Kenraad Fierens Dinsdag 15/05/2012 Veerle Meeus 9:00 9:30 Vrstelling van de auditren (20) en vrstelling van het ziekenhuis (20 ) 10:00 11:30 11:30 13:00 13:00 14:00 14:00 16:00 Zrg vr kritieke patiënten: sped Zrg vr kritieke patiënten: IZ/medium care Zrg vr kinderen Verpleegafdeling Middagmaal Overleg auditren Kenraad Fierens Dnderdag 24/05/2012 Veerle Meeus 9:00 11:00 11:00 13:00 13:00 14:00 14:00 16:00 Zrg vr chirurgische patiënten: peratiekwartier, recvery, CSA, dagziekenhuis Verpleegafdeling Zrg vr geriatrische patiënten Verpleegafdeling Middagmaal Overleg auditren Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

7 Kenraad Fierens Dnderdag 31/05/2012 Veerle Meeus 9:00 11:00 11:00 13:00 13:00 14:00 14:00 16:00 Medicatiedistributie, aptheek Medisch beleid (1u) Algemeen beleid (1u) Aspecten van verpleegkundig beleid (.a. HRM, VTO, kwaliteitsbeleid) Verpleegafdeling Middagmaal Overleg auditren Agentschap Zrg en Gezndheid Tezicht Vlksgezndheid, team infectieziektebeheersing Dnderdag 24/05/2012 Hanna Massn en Carline Brucke 9:00 13:00 Rndgang p de verpleegafdelingen p verschillende campussen 13:00 14:00 14:00 16:00 Middagmaal Gesprek met team ziekenhuishygiëne Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

8 2 Situering van de instelling Naam Algemeen Ziekenhuis Lkeren, partner van UZ Gent Adres Lepelstraat, 2 Gemeente 9160 Lkeren Telefn +32 (0) Website Linn.Trfs@azlkeren.be Erkenningsnummer 265 Inrichtende macht AZ Lkeren AV Lepelstraat, Lkeren Vrzitter van de Raad van Bestuur Dhr. Luc De Blck Directiecmité Van Vaerenberg, Dirk vrzitter algemeen directeur AZL De Blck, Luc lid vrzitter raad van beheer AZL De Sweemer, Cindy lid financieel directeur AZL Van Winckel, Dirk lid hfdgeneesheer AZL Van Rijsselberghe, Marleen lid directeur verpleging AZL De Bndt, Dilia secretaris diensthfd persneelszaken Achtergrnd Het AZ Lkeren is in rsprng een OCMW-ziekenhuis. Op 1 januari 2005 werd dit mgevrmd tt een autnme verzrgingsinstelling met een frmeel samenwerkingsverband met het UZ Gent (partner). Mmenteel wrdt dit ziekenhuis beheerd dr het OCMW, de stad Lkeren en het UZ Gent. Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

9 Erkenningstestand Het ziekenhuis heeft een erkenning (tt 31/12/2011) vr 170 bedden: C D G M E Het ziekenhuis is k erkend vr: - Functie gespecialiseerde spedgevallenzrg - Functie palliatieve zrg - Zrgprgramma cardiale pathlgie A - Zrgprgramma cardiale pathlgie P - Zrgprgramma nclgische basiszrg - Zrgprgramma vr kinderen - N*-functie - Zrgprgramma vr de geriatrische patiënt - Functie ziekenhuisaptheek - Dienst medische beeldvrming waarin een transversale tmgraaf staat pgesteld - Functie ziekenhuisbledbank Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

10 3 Leiderschap 3.1 Organisatiestructuur De kern van het directiecmité is reeds lang actief binnen het ziekenhuis, in leidinggevende functies. Zij waren reeds in functie van vr de mvrming tt autnme verzrgingsinstelling. De hfdgeneesheer werd benemd in (AV) Men werkt vlgens een klassieke departementale rganisatiestructuur, met een rgangram dat pgebuwd is per berepsgrep (geen integratie medisch-verpleegkundig) en per medische discipline. Er zijn geen pathlgiegerelateerde clusters. Elke dienst heeft een (waarnemend) hfdverpleegkundige. Zwel de directeur verpleging en de adjunct-verpleegkundig directeur sturen hiërarchisch en zrginhudelijk aan. De verpleegkundige ziekenhuishygiëne stuurt vrnamelijk zrginhudelijk aan. Zij neemt echter k een deel van de chtendter (bespreking bestaffing en inzet mbiele equipe) en wachtdiensten vr haar rekening waarin ze wel hiërarchische beslissingen neemt. (AV) Niet alle diensten (bv. IZ, dagziekenhuis) hebben een eigen medisch diensthfd. (TK) Hfdverpleegkundigen wenden zich in die gevallen vr prblemen p hun afdeling tt verschillende artsen (bv. behandelende geneesheer, diensthfd van een bepaalde discipline, ). Het is vr de medewerkers niet steeds duidelijk tt wie ze zich meten wenden vr een bepaalde prblematiek p hun dienst. De ergtherapeut (1 VTE), lgpedist (0,5 VTE), diëtisten (2 VTE), psychlgen en een sciaal verpleegkundige zijn in lndienst tewerkgesteld binnen het ziekenhuis en behren tt het verpleegkundig departement. (AV) Zij zijn niet weergegeven in het rgangram. (TK) Een andere sciaal verpleegkundige behrt bij het administratief departement. We bevelen aan m na te gaan f aansturing van al de sciaal verpleegkundigen vanuit het verpleegkundig departement aangewezen is. (Aanb) Hiernaast zijn er ng paramedici (ergtherapeut, lgpedist, kinesisten) en labranten werkzaam in het ziekenhuis die niet in lndienst van het ziekenhuis zijn. Zij werken privé vr de specialist fysische geneeskunde (dienst fysitherapie). (AV) Zij wrden niet vermeld in het rgangram van het ziekenhuis. (TK) 3.2 Beleids- en adviesrganen De algemene vergadering telt veertien leden en kmt twee maal per jaar samen. De Raad van Beheer (RvB) telt zeven stemgerechtigde leden (stadsbestuur/ocmw en de afgevaardigd beheerder van het UZ Gent) en vier adviserende leden (= directie AZL). Er is een maandelijkse vergadering van de RvB (behalve in augustus). Het directiecmité (DC), met zes leden, vergadert maandelijks. Er is geen apart verlegrgaan tussen RvB en DC, mdat directieleden in de RvB zetelen en de vrzitter van de RvB deelneemt aan de vergaderingen van het DC. Er is geen afvaardiging van de medische raad (MR) aanwezig p de vergaderingen van de RvB. (AV) De medische raad telt 9 leden en vergadert ngeveer maandelijks. De hfdgeneesheer neemt als waarnemer deel aan alle vergaderingen van de MR. In nvember 2011 werd een nieuwe medische raad verkzen. De vrzitter behield zijn functie. (AV) De verslagen van de MR zijn enkel tegankelijk vr de leden en vr de hfdgeneesheer. We bevelen aan m alle artsen inzage te geven in deze verslaggeving. (Aanb) Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

11 Er is geen financiële cmmissie f POC (vergadering tussen RvB en MR ver de financiële strmen binnen de instelling) in het ziekenhuis. (NC) Jaarlijks wrden de rekeningen en de begrting gedgekeurd dr de MR. Op regelmatige basis (ngeveer 4x/j) kmen leden van de MR samen met directieleden (geen andere leden van de RvB) m de financies van het ziekenhuis te bespreken. Niet alle geldstrmen wrden daarbij transparant. Er wrden gestructureerde medische diensthfdenvergaderingen gerganiseerd, maar de mtivatie van de artsen m deel te nemen is te beperkt. De vergaderfrequentie is laag (slechts 1x/j) en de participatiegraad ligt een stuk beneden de 50%. Het zijn bvendien steeds dezelfde artsen die systematisch afwezig zijn. (TK) Dit belangrijke beleidsrgaan heeft een andere finaliteit als de MR en is hieraan cmplementair. De medische diensthfdenvergadering met dringend gereactiveerd wrden m de rganisatie van en de afstemming tussen de diensten te rganiseren en de medische sturing van het ziekenhuis mee te helpen cncretiseren. Een frmele mschrijving van het taken en verantwrdlijkheden van de medische diensthfdenvergadering kan hierte een begin zijn. We bevelen aan m bijkmende inspanningen te leveren m de frequentie en de participatiegraad van dit verlegplatfrm p te drijven. (Aanb) Er is een functiebeschrijving vr alle directieleden (AV), behalve vr de hfdgeneesheer. Vr deze functie gebruikt men de betreffende paragrafen uit de wetgeving, wat te beperkt is in de mderne managementcntext van een ziekenhuis. We bevelen aan m vr alle leidinggevende functies een frmele beschrijving p te maken van hun taken en verantwrdelijkheden. (Aanb) Er is via de statuten een frmele beschrijving van de bevegdheden van de RvB en van het DC). (AV) Er is geen frmele beschrijving van de bevegdheden van de medische raad en van een financiële cmmissie. (TK) We bevelen aan m taken en verantwrdelijkheden van alle advies- en bestuursrganen binnen het ziekenhuis frmeel te beschrijven en ged te keuren, zdat hun pdracht duidelijk en eenduidig is en hun slagkracht en efficiëntie beter gewaarbrgd kan wrden, en m deze functiemschrijvingen te cmmuniceren binnen het ziekenhuis. (Aanb) Te weinig artsen nemen actief deel aan het management van hun zrginstelling. (TK) Veel artsen zijn niet geïnteresseerd in de beleidsmatige aspecten van het ziekenhuis. Vrming betreffende managementvaardigheden wrdt niet gevlgd. Artsen leveren nauwelijks een bijdrage tt de pmaak van evaluaties van de werking (bv. SWOT-analyses), beleidsplannen en jaarverslagen van hun dienst. Minder dan de helft van de medische diensthfden neemt deel aan de vergaderingen van medische diensthfden met de hfdgeneesheer. Er zijn medische diensthfden die systematisch afwezig zijn p de diensthfdenvergadering. Er gebeuren nvldende systematische evaluaties van de klinische resultaten. De MR hudt zich nvldende bezig met het kwaliteitsbeleid. We bevelen aan m een bindende functiebeschrijving p te maken vr medische diensthfden waarin de taken en verantwrdelijkheden expliciet pgelijst wrden. Men heeft dan bjectieve criteria m de juiste kandidaten te benemen in deze belangrijke leidinggevende functie en men kan adequaat bijsturen en relevante bijschling p maat aanbieden. Vrming in managementvaardigheden vr artsen met meer gestimuleerd wrden dr het ziekenhuis. (Aanb) Het verpleegkundig departement wrdt aangestuurd dr de directeur verpleging. De verpleegeenheden wrden rechtstreeks dr de directeur verpleging aangestuurd. De medisch technische diensten wrden dr de adjunct-directeur verpleging, tevens kwaliteitscördinatr aangestuurd. Het verpleegkundig departement det berep p twee stafmedewerkers: een verpleegkundig ziekenhuishygiënist en de Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

12 inschlingsverantwrdelijke/vrmingscördinatr. (AV) Het supprtteam (bestaande uit twee psychlgen) wrdt k aangestuurd dr de directeur verpleging. Om de drie weken is er hfdverpleegkundigenvergadering waarbij de directeur verpleging, de adjunct directeur verpleging (kwaliteitscördinatr), de verpleegkundige ziekenhuishygiëne en de elf hfdverpleegkundigen aanwezig zijn. Ad hc zijn k de psychlgen, de diëtisten, de aptheek en ergtherapeuten aanwezig p deze hfdverpleegkundigenvergadering. (AV) Er is maandelijks een infrmeel verleg (znder verslaggeving) tussen de hfdaptheker en de directie. Daarnaast zijn zwel aptheker als directieleden aanwezig p de vergaderingen van het MFC. (AV) Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

13 4 Beleid en strategie 4.1 Beleidscyclus Een masterplan werd pgemaakt in Een nieuwe missie en visie werden pgesteld in 2010 dr directieleden met een insteek van ziekenhuishygiëne en bekrachtigd dr de RvB. Een SWOT-analyse leidde tt het cncept van zrgstrategisch plan (ZSP) dat dateert van nvember Op basis hiervan werden missie en visie bijgesteld in Het zrgstrategisch plan fungeert als beleidsplan en bevat de strategische en peratinele delstellingen. Dit ZSP werd reeds gedgekeurd dr de medische raad. (AV) Vr het jaar 2011 werd een uitgebreid medisch jaarverslag pgemaakt, dat verwijst naar de strategie vr de tekmst. Naast een jaarverslag van het verpleegkundig departement 2011, dat een verzicht geeft vlgens het INK-kwaliteitsmanagement mdel van wat er het vrbije jaar al dan niet werd gerealiseerd, beschikt elke afdeling ver een verpleegkundig jaarverslag. (AV) Dr de pmaak via het INK-kwadrantmdel van het afdelingsjaarverslag hebben de hfdverpleegkundigen systematisch een actieve participatie aan de beleidscyclus. (SP) Op dienstniveau is de bijdrage van de artsen tt de beleidscyclus zwak. (TK) Er zijn quasi geen medische jaarverslagen en de medische diensthfden werkten geen gestructureerde dienstspecifieke (medische) beleidsplannen uit vr hun dienst. In 2011 werd dr het verpleegkundig departement (directeur verpleging, adjunct directeur verpleging, verpleegkundige ziekenhuishygiëne en een afvaardiging van de hfdverpleegkundigen) een SWOT-analyse uitgeverd. Hfdverpleegkundigen wrden aangemedigd m met hun team een SWOT analyse te maken, waarbij medewerkers de mgelijkheid hebben m vrstellen te frmuleren in het verbeteren van de rganisatie en de zrg p de afdeling. (AV) Onder andere via de hfdverpleegkundigenvergadering wrden cijfers (ligdagen, aantal patiënten, verbruik alchlgel, feedback van meld- en leersysteem, kstprijs materiaal, ) teruggekppeld naar de hfdverpleegkundigen. (AV) Deze infrmatie wrdt in een nvldende praktisch frmaat aangebden m de hfdverpleegkundigen te te laten hier gebruik van te maken m de werking van hun dienst te verbeteren. Aanbeveling m deze cijfers in bruikbare brdtabellen terug te kppelen waardr men meer zicht krijgt p de werking van zijn afdeling en benchmarking mgelijk is. Het is k nuttig m aan te geven welke cijfers in een werkverleg besprken meten wrden. (Aanb) Cnclusie: betreffende het pmaken van jaarverslagen en beleidsplannen bestaan ng een aantal verbetermgelijkheden: (TK) Het ZSP gaat tt p het niveau van strategische en peratinele delstellingen, maar deze werden niet SMART gefrmuleerd. Er zijn k geen activiteitentiming f verantwrdelijken aangeduid. Het medische beleidsplan vr het ziekenhuis wrdt in principe dr de hfdgeneesheer pgemaakt in samenspraak met de medische diensthfden. Aan elk medisch diensthfd kan wrden gevraagd m vlgens de INK-lgica een disciplinair beleidsplan p te stellen vr een bepaalde peride. In de realiteit slaagt geen enkele dienst er in een peratineel medisch f multidisciplinair beleidsplan p te stellen met SMARTgefrmuleerde delstellingen, cncrete activiteiten, timing en pvlging. Artsen, paramedici en psychlgen zijn te weinig betrkken in de multidisciplinaire aansturing, nemen nvldende deel aan beleidsmatig verleg (bv. pmaak van SWOT-analyse, dienstvergaderingen) en geven weinig f geen input vr het afdelingsbeleidsplan. Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

14 Medische SWOT-analyses bestaan niet p dienstniveau. Het medisch jaarverslag bevat geen glbale evaluatie van bjectieve zrgresultaten en (klinische) perfrmantie, zdat het beter zu kunnen benut wrden als beleidsinstrument. Meerdere afdelingen beschikken ver een verpleegkundig jaarverslag, dat p bepaalde diensten vlgens een INK-sjabln pgemaakt werd. (AV) Men geeft in deze jaarverslagen een verzicht van de activiteiten van de dienst en eventueel van de inzet van persnele en infrastructurele middelen. Er is meestal een rapprtage van (kwaliteits)initiatieven maar geen weergave van andere aspecten van de werking, zals pvlging van indicatren. Cijfers wrden van uit het centrale niveau p een nvldende bruikbare wijze teruggekppeld naar de afdelingen, znder analyse die de hfdverpleegkundige cncreet helpt bij het uitstippelen van het dagelijks beleid. Er wrdt geen medisch jaarverslag pgemaakt vr de functie spedgevallen met daarin een tetsing van de kwaliteit van de medische activiteit. (NC) We bevelen aan m jaarverslagen en beleidsplannen zveel mgelijk multidisciplinair p te stellen (medisch-verpleegkundig-paramedisch-, ) en dit te nderbuwen met bjectief en relevant cijfermateriaal. (Aanb) Daarnaast adviseren we m een realistisch peratineel medisch-verpleegkundig beleidsplan uit te schrijven vr het ziekenhuis, dat een cncrete vertaling is van het ZSP naar de specifieke berepsgrepen. Dit kan de herkenbaarheid, de identificatie, het draagvlak en dus de participatiegraad van medewerkers en artsen met de delstellingen en prjecten versterken. (Aanb) De vrnaamste cmmunicatiekanalen tussen directie, persneel en artsen zijn: (AV) medische raad (maandelijks) directiecmité (maandelijks) hfdverpleegkundigenvergadering (tweewekelijks) werkverleg p de afdelingen (naar ndzaak) vakbndsverleg persneelsblad gazet Lkeren (trimestrieel) intranet Daarnaast wrden er ng een aantal permanente cmités en werkgrepen ingericht waarbij de infrmatie-uitwisseling tussen de diverse actren in het ziekenhuizen vrp staan: cmité ziekenhuishygiëne (trimestrieel) werkgrep ziekenhuishygiëne materialencmmissie (maandelijks) medisch farmaceutische cmité (maandelijks) antibiticacmmissie (trimestrieel) ethisch cmité (trimestrieel) stuurgrep en prjectteams kwaliteit (maandelijks) cmité vr preventie, bescherming en welzijn p het werk (tweemaandelijks) transfusiecmité prjectgrepen ad hc In geval van dringende zaken maakt men gebruik van vlgende instrumenten: dienstnta hiërarchische lijn (dagelijkse rndgang) De hfdgeneesheer cmmuniceert frequent naar de andere artsen en naar de apthekers via mailberichten. Vr het medisch investeringsbeleid plant men 1 jaar vruit. Meestal gaat het m vrstellen van individuele artsen en disciplines, tenzij vr grte aankpen, die dan dr de RvB gedgekeurd wrden. We bevelen aan m de medische investeringen glbaal ver Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

15 heel het ziekenhuis samen te brengen en de tijdshrizn van de planning te verruimen, bv. naar drie à vijf jaar. (Aanb) 4.2 Lerende mgeving patiëntveiligheid Beleid en strategie Het ziekenhuis zal p middellange termijn vergaan tt aanvraag van accreditering. De eerste stappen zijn hiervr gezet p de beheerraad van 23 februari 2012 waarin expliciet de pdracht gegeven wrdt m een prijsvraag bij NIAZ en JCI te den in verband met het accreditatietraject vr de kmende jaren. (AV) In het AZ Lkeren wrdt het INK-kwaliteitsmanagement mdel als kwaliteitsstructuur gehanteerd. Binnen de stuurgrep werd in 2004 beslist m de psitiebepaling van het INKmanagementmdel te den vr de ganse rganisatie nadat dat er een Quickscan gebeurd werd vlgens het INK-managementmdel. In 2009 werd er pnieuw een INK-bepaling gedaan en een pririteitenlijst uitgewerkt. (AV) Het kwaliteitsbeleid in het ziekenhuis heeft zich vral tp-dwn geïnstalleerd. Weinig artsen zijn intrinsiek gemtiveerd m deel te nemen aan kwaliteitsinitiatieven en -sturing. (TK) Vral p afdelingsniveau wrdt de inbreng van de artsen en paramedici nderbenut. We bevelen aan m een duale (medisch-verpleegkundige) sturing p decentrale echelns uit te buwen. Men kan dit.a. bevrderen dr geïnteresseerde artsen te benemen p beleidsmatige sleutelfuncties en deze te ndersteunen met relevante vrming p vlak van (ziekenhuis)management. (Aanb) Artsen en paramedici wrden tch betrkken bij de uitwerking van klinische paden. (AV) De MR is als beleidsrgaan nvldende betrkken bij het kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis. Enkel de gedkeuring van de implementatie van de surgical safety checklist wrdt vermeld als cncrete bijdrage en werd het cntract patiëntveiligheid gedgekeurd. Tt nu te hield de MR zich niet expliciet bezig met de evaluatie van de klinische perfrmantie binnen het ziekenhuis. Men merkt een verhgde participatie van artsen als er een financiële cmpensatie wrdt tegenver gesteld. De uitwerking van cncrete activiteiten betreffende kwaliteit in het ziekenhuis lijkt vral een zaak te zijn van de directie, de verpleegkundigen, de ziekenhuishygiënisten en enkele individuele artsen. De MR kan meer inspanningen leveren m de kwaliteit van de zrg te verbeteren. Hiervr kan men bv. nderwerpen betreffende kwaliteit van zrg agenderen p e vergaderingen, kunnen leden van de MR systematisch gaan zetelen in stuur- en werkgrepen en kunnen cllega s meer gestimuleerd wrden m te participeren aan initiatieven ter verbetering van de kwaliteit van de zrg (bv. ntwikkelen van klinische paden, rganisatie vrming, ). (Aanb) Binnen het AZ Lkeren wrdt via verschillende kanalen aan kwaliteit gewerkt: (AV) Uitgaande van de zelfevaluatie via de psitiebepaling wrdt via het cmité patiëntveiligheid/kwaliteit een keuze gemaakt van kwaliteitsprjecten waar binnen het ziekenhuis aan gewerkt wrdt. Vrbeelden van dergelijke keuzes zijn het pstarten van het elektrnisch medicatievrschrift, de patiëntveiligheidskaart, het meld- en leersysteem, Er is naar aanleiding van het pstellen van het ZSP een SWOT-analyse gebeurd p ziekenhuisniveau. Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

16 Decentraal wrden kleinere prjecten pgestart p niveau van de afdeling. Dit kan uitgaan van de resultaten van de patiënttevredenheidsenquête (bv. stilte p de afdeling, infrmatieverstrekking p pediatrie, ), resultaten van metingen vanuit klinische paden (bv. klinisch pad de nrmale bevalling ) pgesprd aan de hand van het meld- en leersysteem, maar k aan de hand van input dr de medewerkers en hfdverpleegkundigen (bv. peratieplanning). Verpleegkundige SWOT-analyses werden.a. gemaakt p de diensten intensieve zrgen, pediatrie en medische beeldvrming. Het cmité patiëntveiligheid/kwaliteit (1/maand) is de vrnaamste verlegstructuur mtrent kwaliteit en patiëntveiligheid. Leden van het cmité zijn de verpleegkundig directeur, de kwaliteitscördinatr, de verpleegkundige ziekenhuishygiëne, de hfdgeneesheer, de algemeen directeur en de ziekenhuisaptheker. Directieleden, het team ZHH en de aptheek zijn de belangrijkste drijvende kracht vr het kwaliteitsbeleid in AZ Lkeren. (AV) Prcessen Mmenteel zijn er 3 klinische paden binnen het ziekenhuis (TKP, THP, vaginale bevalling). (AV) Aspecten van patiëntentevredenheid wrden hierbij niet bevraagd. (Aanb) We bevelen aan dat bijkmende klinische paden verder multidisciplinair ntwikkeld wrden. Een actieve participatie van en samenwerking tussen de arts-specialisten binnen de betrkken discipline is hierbij nntbeerlijk. (Aanb) Het ziekenhuis beschikt ver een meld- en leersysteem in kader van risicmanagement en patiëntveiligheid. Via het meld- en leersysteem wrden er verbeteracties ntwrpen. Het meld- en leersysteem kan dr elke medewerker gebruikt wrden. De meldingen kunnen anniem f p naam gedaan wrden. Alle meldingen wrden besprken in het cmité patiëntveiligheid/kwaliteit en daar wrdt beslist f er al dan niet een PRISMA-analyse wrdt uitgeverd. Dr de hfdverpleegkundigen en eventueel de medewerkers te betrekken bij de PRISMA-analyse kunnen ze zelf k actief meedenken ver de verbeteracties. De analyse van een incident dat plaatsgevnden heeft p een afdeling, wrdt besprken p een werkverleg van deze afdeling. Dr het pmaken van een jaarrapprt kunnen alle medewerkers van de rganisatie zien welke verbeteracties er genmen zijn. (AV) Bijna alle meldingen kmen vanuit het verpleegkundig departement. De artsen hebben quasi ng geen meldingen gedaan (TK) ndanks een sensibilisatie p een artsenvergadering eind augustus Het meld- en leersysteem met verder ntwikkeld wrden. Het systeem is ng maar pas geïmplementeerd en met ng verder greien. Binnen de vier verplichte dmeinen (vlgens het kwaliteitsdecreet) wrden dr het ziekenhuis vlgende verbeterprjecten aangegeven: (AV) Klinische perfrmantie: Klinische paden: de nrmale bevalling, ttale knieprthese, ttale heupprthese. De peratinele perfrmantie: Operatieplanning, medicatiebeheer Evaluatie dr de gebruiker: Klachtenregistratie, patiënttevredenheidsmeting Evaluatie dr de medewerker: uitwerken individueel pleidingsplan, uitwerken van gunstige arbeidsvrwaarden, arbeidsmstandigheden, persnlijke ntwikkelingsmgelijkheden, persneelsvrzieningen,... De tevredenheid van patiënten wrdt bevraagd via jaarlijkse tevredenheidsenquêtes uitgeverd bij verschillende patiëntengrepen. (AV) Omwille van de haalbaarheid wrdt beslist m de patiëntenppulatie p te splitsen in 3 grepen: patiënten van de verpleegafdelingen heelkunde 2, 4 en inwendige 3 en IZ, patiënten van pediatrie en Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

17 materniteit, patiënten binnengekmen via sped. De bevragingen kmen m de 3 jaar terug bij dezelfde patiëntenppulatie. Per patiëntenppulatie wrdt een aangepaste vragenlijst gebruikt. De tevredenheid van de medewerkers werd bevraagd in 2006 en De artsen waren hierbij niet betrkken. (Aanb) In 2010 werden de resultaten teruggekppeld naar de hfdverpleegkundigen. Twee belangrijke actiepunten die na de meting gebeurde zijn: het uitwerken van een stappenplan i.v.m. de aanpak van een traumatische gebeurtenis en het pstarten van de uitgave gazet, een infrmatietijdschrift vr alle medewerkers, artsen en huisartsen. (AV) 4.3 Frmele afspraken De algemene en financiële regeling en het medisch reglement dateren van 01/01/2004. Er is een nieuw (cncept) medisch reglement in bespreking. We bevelen aan m te bekijken he deze kerndcumenten kunnen geactualiseerd wrden na de mvrming tt autnme verzrgingsinstelling, het partneriaat met het UZ Gent, de nieuw uitgeschreven visie en missie en het zrgstrategisch plan. (Aanb) Het medisch reglement werd nergens uitgewerkt p dienstniveau. (TK) Dit is één van de pdrachten van het medisch diensthfd. Er zijn nvldende frmele afspraken ver de werking en de rganisatie p dienstniveau (bv. zaalrndes, RIO p kritieke diensten). (TK) 5 Middelen 5.1 Infrastructuur AZ Lkeren beschikt ver een brandweerverslag en een attest brandveiligheid van de burgemeester. (AV) In 2011 werd gestart met de buw van een nieuwe vleugel (vr medische beeldvrming, kinderziekenhuis en dagziekenhuis) achter het hfdgebuw. In een latere fase zal het hfdgebuw (wrdt uiteindelijk afgebrken) vervangen wrden dr een vlledig nieuw ziekenhuis dat verbnden wrdt met de nieuwe vleugel. De nieuwbuw (znder VIPAsubsidie) wil men afwerken in Na verhuis van deze diensten is het mgelijk m in de vrijgekmen ruimten te starten met de verbuwing naar een intern dagziekenhuis, nieuwe sterilisatie en uitbreiding plikliniek waarvan de afwerking vrzien wrdt in (AV) De plikliniek kan niet beantwrden aan de vraag vr cnsultaties. (TK) Er wrdt dr ziekenhuisartsen geklaagd ver een tekrt aan cnsultatieruimtes in het ziekenhuis. De beschikbare ruimtes wrden nu dr meerdere artsen gedeeld, maar ng meten velen hun raadplegingen privé rganiseren. Daarnaast verkiezen een aantal artsen hun privéraadplegingen bven cnsultaties in het ziekenhuis. Enkele weerkerende knelpunten p het vlak van infrastructuur werden pgemerkt: (TK) Op de afdelingen zijn de verpleegpsten te klein. Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

18 Artsen hebben vaak geen eigen bureau p de afdelingen, zdat ze de PC s en de beschikbare ruimte steeds met de andere medewerkers meten delen. In verschillende lkalen was de temperatuur slecht geregeld. Meestal was het te warm. Er is p vele diensten nvldende bergruimte. De infrastructuur is sms naangepast aan zittende patiënten (bv. spiegels vr rlstelgebruikers). Er is geen efficiënt beheer van het reanimatiemateriaal, zdat men niet zeker kan zijn dat dit steeds vlledig en intact is. (TK) Er is geen systematiek in het nazicht (geen duidelijke afspraken met wie wat wanneer na kijkt, iedere dienst det het p een andere manier). Het gecntrleerde reanimatiemateriaal was niet afgeslten en verzegeld; er waren geen inhudslijsten en geen prcedure bij het materiaal gevegd. Men streeft in het kader van patiëntveiligheid unifrmiteit van inrichting en apparatuur na p het peratiekwartier en p IZ. (SP) In het OK is er nvldende aandacht vr unifrmisering en standaardisering p vlak van klinische prcedures (TK), wat.a. een impact heeft p de aankp en samenstelling van de materiaalsets en p het werk van de OK-medewerkers (bv. instrumenterende verpleegkundigen). Een aantal artsen zijn m histrische redenen eigenaar van (een deel van) hun materiaal. Nieuwe aankpen wrden sinds enkele jaren, in verleg, dr het ziekenhuis gedaan. (AV) 5.2 Patiëntendssier Men verde in het ziekenhuis prgressief IT-applicaties in m het beheer van data in het patiëntendssier en de medicatiedistributie efficiënter te laten verlpen. (AV) Niet alle diensten gebruiken deze applicaties p dezelfde manier. De verschillende benamingen (en afkrtingen) wrden dr elkaar gebruikt. Er zijn ng delen van gegevens betreffende het patiëntendssier waarvr papieren dragers gebruikt wrden: Men maakt p sped gebruik van het elektrnisch patiëntendssier (CPD) in Infhs waarin men een k resultatenviewer kan vinden en waar een medisch (Medds) luik aan gelinkt is. Via Medibridge wrden ntslagbrieven naar de huisartsen gestuurd, die k kunnen inlggen m gegevens betreffende hun eigen patiënten p te vlgen. (AV) Niet alle artsen en diensten gebruiken Medds (bv. p dagziekenhuis), waardr sped niet steeds snel ver het vlledige dssier kan beschikken. Het kan tt vier dagen duren eer het patiëntendssier van het dagziekenhuis ingescand en beschikbaar is in het CPD. Als in die tussentijd een patiënt (bv. met cmplicaties) zich aandient p sped, met men fysiek (sleutel dagziekenhuis ligt p sped) naar het dagziekenhuis gaan m de papieren gegevens tp te halen. (TK) Het patiëntendssier van de kinderafdeling bestaat uit verschillende delen die nvldende geïntegreerd zijn en sms nvldende wrden ingevuld: (TK) Er is een papieren verpleegkundig dssier met aangepaste anamnese vr de kinderen. Er is een elektrnisch medisch dssier (Medds). Verpleegkundigen hebben geen tegang tt dit elektrnisch dssier. In één dssier was p de verpleegkundige anamnese niet te achterhalen wat de diagnse was. Een medisch pdrachtenblad met rders was niet afgetekend dr een arts. (NC) Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

19 De spelbegeleidster nteert per kind p een apart papieren frmulieren dat tijdens de dag in de speelruimte wrdt bewaard f nteert bservaties in het verpleegkundig dssier. (SP) Kinesisten nteren niets in het verpleegkundig dssier en geven enkel mndeling bservaties weer. Men maakt gebruik van een verdrachtspapier. De nagekeken checklists (safe surgery checklist) waren vlledig ingevuld. (SP) In de verpleegpst van de materniteit en nenatlgie werden 4 briefjes pgemerkt aan artsen met vragen van de verpleegkundigen ver patiënten i.v.m. nder andere ntslag en medicatie. Op één briefje werd dr een arts schriftelijk geantwrd. Op deze manier is het niet zeker f alle infrmatie in het dssier terecht kmt. (NC) Het dssier dat gebruikt wrdt p geriatrie ndersteunt de multidisciplinaire werking niet. (TK) Men beschikt ver een elektrnisch patiëntendssier (EPD). Hierin rapprteren de arts en de paramedici. Verpleegkundigen hebben tegang in dit dssier. De arts beschikt naast het EPD k ver een medisch papieren dssier. Verpleegkundigen werken met een papieren zrgdssier. Het verslag van het multidisciplinair verleg zit in het EPD. Het medicatieschema wrdt elektrnisch pgemaakt. Patiëntenbriefinglijsten wrden afgeprint m te gebruiken bij de zaalter f tijdens de briefing. De psychlg nteert niets in het verslag en rapprteert enkel mndeling. Het elektrnisch patiëntendssier met ng verder uitgewerkt en in gebruik genmen wrden vr alle diensten. We bevelen aan m alle elektrnische dssierdelen, met inbegrip van het medicatievrschrift, dienstspecifiek te verfijnen en verder ziekenhuisbreed uit te rllen en te verzekeren dat alle IT-pakketten nderling gelinkt zijn. (Aanb) 6 Medewerkers 6.1 Persneelsbeleid Er zijn p mment van de audit 198 medewerkers (159,6 VTE) actief in het verpleegkundig departement van het ziekenhuis. Vr de verpleegkundigen ligt de verhuding 62,50 % bachelr niveau en 33,17% gediplmeerde verpleegkundigen. (AV) Tijdens schlvakanties wrdt er een berep gedaan p jbstudenten. Zij wrden tewerkgesteld als zrgkundigen. In 2011 werden in de maanden juli en augustus 9 jbstudenten vr 1 maand ingezet. (AV) Er wrdt een berep gedaan p interimkrachten binnen het verpleegkundig departement vanuit twee interim kantren. (AV) Aanbeveling m vr de interim medewerkers een infrmatiebrchure p te stellen en de inzet van de interimmedewerkers krt p te vlgen dr gebruik te maken van een feedbackdcument dat per dag ingevuld wrdt. (Aanb) In 2011 werden 2 verpleegkundigen tewerkgesteld nder de vrm van prjectstaffing. (AV) Er zijn tal van functiemschrijvingen uitgewerkt. (AV) We bevelen aan m deze systematisch te actualiseren en hierbij vldende te differentiëren naar de afdelingsspecifieke functies die pgenmen wrden. (Aanb) Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

20 Het ziekenhuis stelt dat functineringsgesprekken m de twee jaar gepland wrden vr alle medewerkers van het verpleegkundig departement. (AV) Het aantal geverde gesprekken wrdt niet systematisch pgevlgd. (TK) Het verslag wrdt bewaard in het centrale medewerkersdssier p de persneelsdienst. (AV) Men beschikt niet ver een uitgeschreven prcedure disfunctineren. (TK) Exitgesprekken wrden dr de verpleegkundig directeur geverd, geregistreerd en gedcumenteerd. In 2011 werden er 2 exitgesprekken geverd. (AV) De inhud van de exitgesprekken wrden aangegrepen als verbetermgelijk. Feedback wrdt indien ndig gegeven aan de Raad van Beheer en het directiecmité. (SP) Op een aantal afdelingen is er een hge werkdruk. (AV) Bepalende elementen zijn bv. het tijdelijk persneelstekrt (.a. ziektes, zwangerschappen), de inzet van interim medewerkers de grte verscheidenheid aan artsen waarmee samengewerkt wrdt, het gebrek aan een drgedreven taakuitzuivering, patiënten van verschillende disciplines kmen terecht p één afdeling, in 2011 werden er in ttaal 5620 veruren (3,5 VTE) genteerd. (verpleegkundigen, hfdverpleegkundigen en lgistieke medewerkers) Hfdverpleegkundigen zijn sms gendzaakt m mee in te staan vr de zrg. Functineringsgesprekken kunnen sms niet drgaan wegens tijdsgebrek. p de geriatrieafdeling slaagt men er nvldende in m een aangepast psychsciaal klimaat aan te bieden (dragen dagkledij, gezamenlijke maaltijden) Op basis van het aantal bedden dient men te beschikken ver een mbiele equipe van 7 VTE, waarvan 4,9 VTE verpleegkundigen en 2,1 VTE verzrgenden. Men beschikt ver een mbiele equipe van 2,25 VTE, waarvan 0,75 VTE vredvruw, 0,75 VTE bachelr in de verpleegkunde en 0,75 VTE gediplmeerde verpleegkundige is. (AV) Er is een kwantitatief tekrt van 4,75 VTE. (NC) De mbiele equipe wrdt hfdzakelijk p dagbasis tegewezen vr ziektevervanging, pvang van acute zrgzwaarte en vervanging van afwezigheden dr vrming. De tewijzing gebeurt in functie van de cmpetenties van de drie medewerkers. De tewijzing gebeurt elke weekdag tussen 8u en 9u dr de directeur verpleging, adjunct directeur verpleging f verpleegkundige ziekenhuishygiëne. Vlgens een beurtrl gaat één van deze medewerkers dagelijks rnd p de afdelingen m de inzet van de mbiele equipe te rganiseren. De medewerkers van de mbiele equipe starten m 8u30 f m 9u, één van hen is inzetbaar p zaterdag. (AV) Er zijn 12,5 VTE lgistieke medewerkers (patiëntenverver, verpleegkundig magazijn, p de afdelingen) en 4,6 VTE administratieve medewerkers tegekend binnen de afdelingen en het secretariaat van de directie verpleegkunde. (AV) Men det berep p 11 vrijwilligers in het ziekenhuis. (AV) De aansturing is niet weergegeven in het rgangram van het ziekenhuis. (TK) Hfdverpleegkundigen zijn de cördinatr van de zrgen en spelen een centrale rl in de infrmatiedrstrming tussen disciplines. (AV) Er is ng nvldende ndersteuning m hfdverpleegkundigen te begeleiden in hun managementstaken: (TK) Hfdverpleegkundigen wrden niet ndersteund dr adjuncthfdverpleegkundigen. De medische bijdrage tt het beleid (dagelijkse werking en rganisatie) p dienstniveau is p smmige diensten te beperkt en de interdisciplinaire samenwerking verlpt niet steeds even vlt. Hierdr meten de hfdverpleegkundigen daar in verhuding veel tijd en energie blijven insteken. Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

21 Hfdverpleegkundigen hebben geen zicht p de jaarverslagen van andere afdelingen en de jaarverslagen wrden niet in de hfdverpleegkundigenvergadering besprken Er is geen specifieke inschlingshandleiding f peter/meterwerking vr hfdverpleegkundigen. (Aanb) Hfdverpleegkundigen zijn sms gendzaakt m mee in te staan vr de zrg. Er is vanuit centraal niveau nvldende praktische feedback van gegevens ver de werking van de eigen dienst Er is ng nvldende aandacht vr taakuitzuivering / taakverschuiving. (TK) Ondanks een aantal maatregelen (inzet van lgistieke medewerkers en administratieve medewerkers p de afdelingen) staan verpleegkundigen ng vaak in vr nietpatiëntgerelateerde taken (bv. maaltijdbedeling, patiëntenverver, transprt medicatie, administratieve taken, afwassen). De pvang van persneelsleden na een emtineel ingrijpende gebeurtenis is uitgewerkt in een stappenplan. Dit was een actiepunt na de meting i.v.m. medewerkerstevredenheid. (AV) Opmerkelijk is het minieme persneelsverlp in het verpleegkundig departement van het AZ Lkeren. (SP) 6.2 Artsen In het AZ Lkeren werken 62 artsen-specialisten. Niet alle disciplines vrmen een assciatie, er zijn sms meerdere assciaties per discipline naast individuele artsen. Er zijn geen ASO s en geen stagiair-artsen in het ziekenhuis. (AV) De hfdgeneesheer trad in functie p 01 februari 2004 vr een peride van zes jaar. Hij gent een pleiding in ziekenhuismanagement. (SP) De HG is aanwezig als waarnemer f adviserend lid p alle vergaderingen van de MR en van de RvB. (SP) De hfdgeneesheer beschikt niet ver een functiebeschrijving die alle taken en verantwrdelijkheden beschrijft; men beperkt zich tt de betreffende paragrafen uit de ziekenhuiswet. De hfdgeneesheer krijgt drie halve dagen per week tebedeeld vr deze directiefunctie, maar deze tijdsbesteding wrdt ndgedwngen in de praktijk steeds verschreden. De verige tijd gaat naar klinische activiteiten (NKO binnen het eigen ziekenhuis en in de thuispraktijk). Hij heeft geen ndersteuning van een (staf)medewerker, nch administratieve ndersteuning. De beschikbare tijd is nvldende m alle pdrachten uit te veren die vallen nder het takenpakket van een hfdgeneesheer. (TK) Men dient het vlledige mandaat van de medisch directeur uit te schrijven en te bekijken he meer tijd kan besteed wrden aan deze functie en he een aantal taken eventueel kunnen gedelegeerd wrden aan stafmedewerkers f administratieve krachten. Een aantal vacatures vr artsen, eventueel als cnsulent, geraken niet ingevuld. Z zekt men nder meer een geriater, een ftalmlg, een pneumlg, een psychiater, een intensivist, (AV) Vr nieuwe artsen bestaat er een inschlingstraject. (AV) Er gebeuren geen functineringsgesprekken, geen evaluaties en geen exitgesprekken met artsen. (TK) Dit wrdt dr het artsenkrps niet aanvaard. Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

22 6.3 VTO Men beschikt in het algemeen ziekenhuis Lkeren ver een vrmingsreglement en een vrmingsbeleid (AV) De vrmingscel bestaat uit de algemeen directeur, de kwaliteitscördinatr en de inschlingsverantwrdelijke/vrmingscördinatr. (AV) De taak van de begeleider herintreder (inschlingsverantwrdelijke/vrmingscördinatr) wrdt ingevuld dr een stafmedewerker (1 VTE). (AV) Er wrdt vr 2012 een streefdel van maximum 7,5u interne en externe pleiding per jaar gehanteerd vr de basisverpleegkundigen. (AV) Dit is niet gekend dr al de medewerkers. (TK) De klemtn in 2012 wrdt gelegd p het verder uitbuwen van interne vrming, zwel dr interne als externe lesgevers. Externe vrming wrdt, vaak m budgettaire redenen, eerder afgeremd mdat men een vldende grt aanbd interne vrming heeft. (AV) Het aantal gevlgde uren vrming (van alle persneelsleden van het ziekenhuis) wrdt dr de inschlingsverantwrdelijke /vrmingscördinatr bijgehuden in een database. (AV) De vrbije jaren is gewerkt rnd een blauwdruk van de afdelingen (in vrbereiding van het Individueel Ontwikkelings Plan (IOP), waarbij uitgeschreven staat welke kennis, vaardigheden en cmpetenties vereist zijn vr die specifieke tewerkstellingsplaats. Tekmstgericht vrmt dit de basis vr de rganisatie van interne vrmingen en het vrmingsbeleid. (AV) Aanbeveling m k een IOP p te stellen vr de hfdverpleegkundigen. (Aanb) Vrming in het kader van hiërarchische lpbaan wrden gezien als persnlijke ntpliing. (AV) Hier wrden geen cmpensaties vr gegeven. Advies m te bekijken he dit dr het ziekenhuis beter kan ndersteund en gestimuleerd wrden. (Aanb) Op mmenten van meerdere aanwervingen (bv. einde juni schlverlaters) wrden er 2 inschlingsdagen gerganiseerd, waarbij.a. een pakket infrmatie wrdt gegeven mtrent de werking van het ziekenhuis en zijn diensten. Aspecten zals ziekenhuishygiëne, ndplan, vrmingsbeleid, missie, visie, reanimatieprcedure, kmen hierbij aan bd. (AV) Er zijn geen dienstspecifieke inschlingshandleidingen met stappenplan uitgewerkt vr nieuwe medewerkers p de afdelingen. (TK) Er zijn checklists per afdeling die gebruikt wrden bij de inschling van de nieuwe medewerkers. Dit mvat een verzicht van de verpleegkundige vaardigheden, technieken, een administratief luik en specifieke prcedures. Dit kan actief gebruikt wrden dr de hfdverpleegkundige naar nieuwe medewerkers. (AV) Er is geen inschlingstraject vr nieuwe hfdverpleegkundigen. (TK) Smmige persneelsleden vlgen veel vrming, andere geen f zeer weinig. Ok tussen de afdelingen zijn er grte verschillen. Medewerkers wrden hier niet p alle afdelingen ver aangesprken. (TK) In 2011 werd vr 3238,5 uren interne vrming en 797,7 uren externe vrming tegekend binnen het verpleegkundig departement. De kst van de gevlgde bijschlingen (betaalde inschrijvingsgelden, reisksten, lnkst vrming en lnkst vrmingscördinatr) binnen het verpleegkundig departement in 2011 kwam p ,84 eur vr het verpleegkundig persneel. (AV) Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei

23 6.4 Bestaffing Er is een nrmatief persneelstekrt: (NC) Van 4,75 VTE vr de mbiele equipe. Van 0,4 VTE verpleegkundigen/paramedici p de geriatrieafdeling. Er is een kwalitatief persneelstekrt: (NC) Kwalitatief is er een tekrt van 2 VTE verpleegkundigen die beschikken ver een BBT/BBB p de afdeling geriatrie. De vereiste permanentie kan niet gegarandeerd wrden p vlgende diensten: (NC) Er is geen cntinu tezicht p N*. Auditverslag AZ Lkeren, E265, mei