Auditverslag PZ Heilige Familie Kortrijk November december 2013

Transcriptie

1 Auditverslag PZ Heilige Familie Krtrijk Nvember december 2013

2 Inhud 1 Inleiding Tepassingsgebieden Definities Auditprces Samenstelling van het auditteam Auditplan Situering van de vrziening Cntactgegevens Organgram Geneesheer diensthfd per dienst Gemachtigd geneesheer vr tezicht p gedwngen pname Erkenningssituatie Situering van het ziekenhuis in de regi Leiderschap Beleidsrganen Organisatiestructuur Beleid en strategie Beleid Lerende mgeving Middelen Infrastructuur Patiëntendssier Medewerkers Persneelsbeleid Vrijwilligers Vrming, training en pleiding (VTO) Bestaffing Prcessen Organisatie van zrg Medicatiebeleid Agressiebeleid en dwangmaatregelen Suïcidepreventiebeleid Patiëntenrechten Resultaten Tegankelijkheid Infrmatieverstrekking Patiënt/familiegeriënteerde zrg Samenwerking

3 1 Inleiding In het auditverslag wrden de afdelingen niet apart besprken. De bevindingen p de verschillende afdelingen wrden drheen het verslag gekppeld aan de bespreking van de ziekenhuisbrede aspecten. Het ntwerpverslag wrdt per bezrgd aan het ziekenhuis. Vervlgens is een peride van 25 kalenderdagen vrzien m pmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapprt d.m.v. een gemtiveerde reactienta te frmuleren. Facultatief bieden we de mgelijkheid tt een sltbespreking waar de pmerkingen die drgegeven wrden in de reactienta, kunnen tegelicht wrden. Deze sltbespreking is gepland p 31 januari 2014, in zaal m 10 u in het Ellipsgebuw (Kning Albert-II laan 35 te 1030 Brussel). 1.1 Tepassingsgebieden Tijdens de audit wrdt gefcust p kwaliteit van zrg: - Tetsing van de federale erkenningsnrmen; - Evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. De auditren hanteren een referentiekader dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis en te vinden is p vlgende weblink: Definities In het auditverslag wrdt gebruik gemaakt van vijf srten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV) Deze elementen scren niet negatief f psitief. Ze wrden beschuwd als nuttige achtergrndinfrmatie, bv. m de cntext te schetsen. Sterke punten (SP) Dit zijn punten die de auditren als een meerwaarde vr het ziekenhuis beschuwen. Het minimaal vlden aan de nrmen wrdt niet als een meerwaarde beschuwd. Aanbevelingen (Aanb) De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebnden aan nrmering. Het zijn de adviezen die de auditren wensen mee te geven m de kwaliteit van zrg te verbeteren. Nn-cnfrmiteiten (NC) Dit zijn de elementen die vlgens het auditteam niet aan de wettelijk bepaalde nrm vlden. Omdat het agentschap Zrg en Gezndheid bevegd is vr deze regelgeving en de interpretatie ervan, meten deze nn-cnfrmiteiten wrden gelezen als een "vrstel van nncnfrmiteit". Het agentschap Zrg en Gezndheid kan deze kwalificatie wijzigen. 3

4 Tekrtkmingen (TK) Dit zijn net als de nn-cnfrmiteiten aspecten waarvr het ziekenhuis nvldende scrt, maar de auditren baseren zich hiervr niet p erkenningsnrmen. Omdat het agentschap Zrg en Gezndheid bevegd is vr deze regelgeving en de interpretatie ervan, meten k deze tekrtkmingen wrden gelezen als een "vrstel van tekrtkming". Het agentschap Zrg en Gezndheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zrg en Gezndheid zal p basis van deze infrmatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsk, vr smmige nn-cnfrmiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de vrziening gevlg met gegeven hebben aan de pmerkingen. Als er geen termijn aan gekppeld werd, met de nn-cnfrmiteit weggewerkt wrden tegen de vlgende audit. Nn-cnfrmiteiten en tekrtkmingen zullen steeds pgevlgd wrden. 1.3 Auditprces Ter vrbereiding van de audit werd dr het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die dr Zrginspectie werden ntwikkeld. Het ziekenhuis heeft zelfevaluaties gemaakt vr vlgende thema s: algemeen beleid, medisch beleid, therapeutisch beleid, cijfergegevens, persneelsbeleid, kwaliteitsbeleid - lerende mgeving, patiëntenrechten en mbudsfunctie, aptheek en PZ-afdelingen. Daarnaast werden heel wat dcumenten pgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele vrbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en rganen, prcedures, interne reglementen en het kwaliteitshandbek. Aan de hand van deze zelfevaluaties vnd een risicanalyse plaats dr het auditteam van Zrginspectie. Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan p de infrmatie die tijdens de vrbereidende fase verkregen werd. Deze infrmatie was niet enkel afkmstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde dcumenten en de vrstelling dr het ziekenhuis, maar k bv. uit vrige auditverslagen, uit het bij de verheid ingediende pvlgingsverslag, de website van het PZ, Er werden 25,5 uren interview en rndgang gerganiseerd. Tijdens de interviews waren er gesprekken met 4 directieleden, 3 psychiaters, 1 stafmedewerker, 13 verpleegkundigen waarvan 7 hfdverpleegkundigen, 1 aptheker, 2 psychlgen, 1 maatschappelijk werker, 1 ergtherapeut en 2 mbudspersnen. Vlgende afdelingen en zrgprgramma s werden tijdens de audit bezcht: - De Blder - De Kiel - De Beg - De Vlnder - De Krbeel - De Pati. De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd p infrmatie uit de geraadpleegde dcumenten, p infrmatie verkregen tijdens de interviews, p bservaties tijdens de rndgang van diensten en p steekpreven (inzage in 19 patiëntendssiers, inzage in 10 afznderingsfiches, medicatievrschriften, registratiegegevens). 4

5 1.4 Samenstelling van het auditteam Kurt Lievens Veerle Meeus Kenraad Fierens Lindsay Vissenaekens Hfdauditr Auditr Auditr Observatr 1.5 Auditplan Vrijdag, 29 nvember 2013 Kenraad Fierens Kurt Lievens Veerle Meeus 9:00 10:00 telichting bij het auditprces dr de auditren (15 ) en krte vrstelling van en dr het ziekenhuis 10:00 12:00 medicatiebeleid (aptheek) afdelingsbezek afdelingsbezek afdelingsbezek - check medicatie in dssiers 12:00 13:00 middagmaal + verleg auditren (auditren alleen) 13:00 14:00 afdelingsbezek therapeutisch beleid dwangmaatregelen, agressiebeleid, 14:00 15:00 suïcidebeleid Dnderdag, 5 december 2013 Kenraad Fierens Kurt Lievens Veerle Meeus 9:00 10:00 afdelingsbezek mbudsfunctie intern afdelingsbezek mbudsfunctie extern 10:00 11:00 kwaliteitsbeleid afdelingsbezek 11:00 12:00 + resultaten van klanten en medewerkers persneelsbeleid 12:00 13:00 Medisch beleid algemeen beleid 13:00 14:00 middagmaal + verleg auditren (auditren alleen) 14:00 14:30 afrndend gesprek 5

6 2 Situering van de vrziening 2.1 Cntactgegevens Naam Adres Greningeprt 4 Gemeente Psychiatrisch Ziekenhuis Heilige Familie 8500 Krtrijk Telefn Fax Websites Facebk Twitter Inrichtende macht Vrzitter Raad van Bestuur inf@pzhfamilie.be Gezndheidszrg Heilige Familie vzw Prf. Dr. Marnix Ckelaere 2.2 Organgram Algemeen directeur Adjunct algemeen directeur Financieel-administratief directeur Directeur patiëntenzrg Hfdarts Vrzitter medische raad Patrick Ckelaere Olivier Peene Patrick Bvijn Mieke Demeestere Dr. Paul Ldewyck Dr. Sarah-An Van Lysebeth 2.3 Geneesheer diensthfd per dienst A-dienst K-dienst Dr. Eva Debusscher Dr. August Degels 2.4 Gemachtigd geneesheer vr tezicht p gedwngen pname Dr. Eva Debusscher 6

7 2.5 Erkenningssituatie Mmenteel heeft het ziekenhuis vanwege de Vlaamse verheid een erkenning vr: A a(d) K k(d) k(n) Ttaal Functie ziekenhuisaptheek Daarnaast baat het ziekenhuis k 8 IBE-bedden type Fr-K uit (waarvan 1 zgenaamd hervalbed ), evenals 2 crisisbedden (intern JRB-bedden genemd), en dit ter uitvering van een samenwerkingsprtcl tussen de federale verheid en de Vlaamse Gemeenschap ver de rganisatie van een zrgtraject vr jngeren met een psychiatrische prblematiek die vallen nder de tepassing van artikel 36, 4 en artikel 52 van de wet van 8 april 1965 betreffende de jeugdbescherming, het ten laste nemen van minderjarigen die een als misdrijf mschreven feit hebben gepleegd en het herstel van de dr dit feit verrzaakte schade, als nderdeel van een glbaal zrgprgramma vr kinderen en jngeren. In het kader van artikel 107 zijn p het mment van de inspectie geen bedden buiten gebruik gesteld. Er zijn k geen cncrete plannen in die richting. 2.6 Situering van het ziekenhuis in de regi PZ Heilige Familie is een acuut ziekenhuis, en pereert in een regi met relatief weinig aanbd vr (vral chrnische) psychiatrische zrg. Krtrijk - PAAZ / EPSI AZ Greninge: 60 A + 7 a(d) + 30 Sp psychgeriatrie - Kmpas ((crisis)behandeling verslavingszrg): 16 bedden - BW De Blster: 40 plaatsen - PZT: 3 VTE - vestigingsplaats CGG Mandel en Leie Menen (+/- 15 km) - PC OLV van Vrede: 30 A + 4 a(d) + 4 a(n) + 90 T + 75 t(d) + 3 t(n) + 30Tg - BW Eigen Wnst: 84 plaatsen - PZT: 1.5 VTE - vestigingsplaats CGG Mandel en Leie Waregem (+/- 20 km) - PAAZ OLV van Lurdes: 30 A - antenne CGG Mandel en Leie Rumbeke (+/- 25 km) - PVT Valckeburg (samenwerking tussen PZ Heilige Familie (Krtrijk), PZ OLV van Vrede (Menen) en Kliniek Sint-Jzef (Pittem)): 60 bedden 90 à 95 % van de patiënten kmt uit West-Vlaanderen, waarvan het vergrte deel uit het zuiden van de prvincie. 7

8 3 Leiderschap 3.1 Beleidsrganen Het PZ Heilige Familie maakt deel uit van de Grep Zrg Heilige Familie, een grep (znder rechtspersnlijkheid) van vrzieningen in de geestelijke gezndheids- en uderenzrg in West-Vlaanderen ( die werden pgericht dr de Cngregatie van de Zusters van de Heilige Familie uit Krtrijk. (AV) Binnen de geestelijke gezndheidszrg mvat deze grep naast PZ Heilige Familie (inclusief de kinder- en jeugdpsychiatrische werking De Krbeel en de frensisch-jeugdpsychiatrische afdeling De Pati ) k ng IBW De Blster en (in samenwerking met PC OLV van Vrede in Menen en Kliniek Sint-Jzef in Pittem) PVT Valckeburg. Daarnaast bestaat de grep uit vier wnzrgcentra (2 in Krtrijk, 1 in Ledegem, 1 in Ostkamp). (AV) Op het niveau van de grep is er een managementcmité, dat maandelijks bijeenkmt. Enerzijds bestaat dit cmité uit de algemene directies f verantwrdelijken van de verschillende vrzieningen, en anderzijds uit de experten van de grep p het vlak van een aantal dmeinen als management en bestuur, financieel-administratief beleid, kwaliteitsbeleid, aankp en verzekeringen, HRM en persneelsbeleid, technische dienst en werfpvlging, ICT, veiligheid en zrg. Het managementcmité wil een ndersteunende en faciliterende rl spelen t.a.v. de algemene directies. Op deze manier kunnen de vrzieningen een berep den p expertise die ze gezien hun kleinschaligheid niet allemaal intern kunnen verwerven. (AV) De inrichtende macht van PZ Heilige Familie is de vzw Gezndheidszrg H. Familie, die daarnaast k het p dezelfde campus gelegen WZC Sint-Carlus expliteert. (AV) De Raad van Bestuur van Gezndheidszrg H. Familie vzw bestaat uit 11 persnen met een gevarieerde expertise (bv. juridisch, financieel, kwaliteitsbeleid, medisch) en kmt in principe maandelijks samen. Alternerend behandelt de Raad van Bestuur enkel agendapunten m.b.t. PZ Heilige Familie en agendapunten van beide vrzieningen. (AV) Het vltallige directiecmité wnt de vergaderingen van de Raad van Bestuur bij. (SP) Het Directiecmité kmt tweewekelijks samen en bestaat uit de algemeen directeur, de adjunct algemeen directeur, de financieel-administratief directeur, de directeur patiëntenzrg en de hfdarts. (AV) Ongeveer tien keer per jaar wrdt het Directiecmité uitgebreid met de stafmedewerker en de kwaliteitscördinatr (Directiecmité+). Anderen, zals het diensthfd persneelsdienst, technische dienst en infrmatica, wrden uitgendigd indien punten wrden besprken die hen aanbelangen. (SP) De medische raad vergadert ngeveer maandelijks (10 keer per jaar). De verslagen zijn in QPR (zie verder) tegankelijk vr alle artsen en vr de leden van de directie. De beslissingen wrden gebrieft p de vergadering van de raad van bestuur. (AV) Delegaties van de medische raad en van de raad van bestuur ntmeten elkaar 4 keer per jaar in een POC. (AV) Twee maal per jaar kmt de medische staf bij elkaar vr verleg. Deelnemers zijn de artsen-stafleden, de tegelaten artsen-specialisten, de mnipractici en de aptheker. (SP) Van dit verleg wrdt geen verslag pgemaakt. (TK) Wekelijks is er een verpleegverleg, bestaande uit alle hfdverpleegkundigen, de stafmedewerker patiëntenzrg en de directeur patiëntenzrg. (AV) Op het niveau van de A-dienst is er een therapeutische staf, die maandelijks bijeenkmt. Deze vergadering bestaat uit alle betrkken geneesheren, psychlgen, cördinatren, een vertegenwrdiger van de ergtherapeuten, van de maatschappelijk werkers en van 8

9 de vaktherapeuten, en wrdt k bijgewnd dr de directeur patiëntenzrg, de adjunct algemeen directeur, de stafmedewerker en de kwaliteitscördinatr. Een gelijkaardige vergadering bestaat p het niveau van de K-dienst ( beleidsvergadering Krbeel ) en van de Fr-K-dienst ( beleidsvergadering Pati ). (AV) De diensthfden (zijnde de cördinatren/hfdverpleegkundigen) van de verschillende zrgprgramma s kmen 4- tt 6-wekelijks samen in een diensthfdenvergadering, samen met de stafmedewerker, de algemeen directeur, de adjunct-algemeen directeur en de directeur patiëntenzrg. (AV) De zrgprgramma s binnen de A-dienst wrden aangestuurd dr een beleidstri (psychiater, hfdverpleegkundige/cördinatr, psychlg), en binnen de K- en Fr-K-dienst dr een beleidsquatr (kinder- en jeugdpsychiater, hfdverpleegkundige/ cördinatr, psychlg, maatschappelijk werker). (AV) Het verleg van de beleidstri s is niet p alle A-afdelingen even sterk gestructureerd (bv. geen pmaak agenda, geen verzrgde verslaggeving, geen vaste verlegmmenten; glbaal dus nvldende systematiek). We bevelen aan m de bestaande gede praktijken van de meeste afdelingen veral te te passen. (Aanb) We bevelen k aan m de precieze rl van en de nderlinge samenwerking tussen de leden van de beleidstri s en -quatr s in het afdelingsbeleid te expliciteren, evenals de tijd die zij hieraan kunnen f meten besteden (bv. in hun functiemschrijving) m z de ndige duidelijkheid te creëren, evenals de mgelijkheid tt bjectieve evaluatie. (Aanb) Per afdeling f zrgprgramma vindt jaarlijks minstens één denkdag plaats, die er vral p gericht is het verleden te evalueren en de tekmst te plannen. Dergelijke denkdag wrdt bijgewnd dr alle teamleden, inclusief de artsen, en verlpt interactief. Het beleidstri f quatr bereidt de agenda vr, na input van het team. Tijdens deze denkdagen wrden bv. wijzigingen in het therapeutisch aanbd besprken, wrden verbeterprjecten p teamniveau gekzen, en wrden vrmingsnden besprken. Deze denkdagen leveren een belangrijke input vr het afdelingsbeleidsplan. (SP) Er zijn naast het verpleegverleg en de medische verlegfra k ng enkele andere mndisciplinaire verlegvergaderingen: de psychlgen, de sciale dienst, de ergtherapeuten en de andere vaktherapeuten kmen regelmatig nderling bijeen. De vregere dienstenstructuur per discipline werd evenwel verlaten. (AV) Het Cmité vr ziekenhuishygiëne kmt 4 keer per jaar bijeen. (AV) Het Medisch-Farmaceutisch Cmité kmt drie keer per jaar bijeen. (AV) Het PZ Heilige Familie beschikt ver een intern ethisch cmité dat een samenwerkingsvereenkmst heeft met PC OLV van Vrede (Menen) in functie van een gezamenlijk ethisch cmité dat recent werd pgericht. Alle hfdverpleegkundigen/teamcördinatren nemen deel aan het intern ethisch cmité. Ze kunnen daar zelf casussen aanbrengen, waarvan smmige meegenmen wrden naar het verkepelende ethische cmité. In het kader van geneesmiddelennderzek is er een samenwerking met AZ Greninge (Krtrijk) als cmmissie vr medische ethiek met vlledige erkenning. (AV) De verlegstructuren in het ziekenhuis zijn talrijk, en de vergaderfrequenties zijn hg. Het resultaat is dat infrmatie, knelpunten, risic s, afspraken en verbeteracties vlt drstrmen vanuit de werkvler naar staf en directie, en mgekeerd. De samenstelling van de verschillende verlegrganen is gericht p een effectieve cmmunicatie, waarbij verschillende punten dr verschillende medewerkers, langs verschillende kanalen pgepikt wrden en p het juiste frum behandeld wrden. (SP) Er is een grte betrkkenheid van de artsen bij het beleid van het ziekenhuis, en dit p alle beleidsniveaus. De artsen participeren tevens aan de denkdagen die jaarlijks per afdeling f zrgprgramma gerganiseerd wrden; k p een beleidstweedaagse die recent 9

10 plaats vnd waren alle artsen aanwezig. (SP) Kwaliteit van zrg en patiëntveiligheid, de crebusiness van het ziekenhuis, wrden uitverig behandeld p verlegrganen van verschillende niveaus (Raad van Bestuur, Directiecmité, therapeutische staf, beleidsvergadering, ). (SP) 3.2 Organisatiestructuur Onder de algemeen directeur en zijn adjunct pereren de hfdarts, de directeur patiëntenzrg en de financieel-administratief directeur. Zij vrmen samen het Directiecmité. (AV) De technische dienst, de persneelsdienst, de preventie-adviseur, de aptheek, de infrmaticadienst en het directiesecretariaat vallen nder rechtstreekse aansturing van de algemeen directeur. (AV) De algemeen directeur van PZ Heilige Familie is k algemeen directeur van WZC Sint- Carlus (gelegen p dezelfde campus als het PZ) en van WZC Rustenhve in Ledegem. Hij is daarnaast gedelegeerd bestuurder van BW De Blster en van beide andere WZC van de Grep Zrg Heilige Familie. Ok de financieel-administratief directeur werkt gedeeltelijk vr andere vrzieningen uit de grep. (AV) Het departement patiëntenzrg wrdt aangestuurd dr de directeur patiëntenzrg (1 VTE). Zij bekleedt deze functie sinds 1995 en werkte vrdien als stafmedewerker in het ziekenhuis. Haar taken wrden mee ndersteund dr de stafmedewerker patiëntenzrg (0,80 VTE). Er is geen afznderlijk therapeutisch directeur. Frmeel gezien geeft de directeur patiëntenzrg leiding aan de verpleegkundigen en aan de therapeutische medewerkers, inclusief de psychlgen. (AV) Binnen de A-dienst zijn er vijf zrgprgramma s: De Blder, De Kiel, Het Anker, De Beg en De Vlnder. Daarnaast zijn er ng het zrgprgramma De Krbeel (kinder- en jeugdpsychiatrie) en het zrgprgramma De Pati (frensische jeugdpsychiatrie). De inhudelijke aansturing van de multidisciplinaire teams rnd de patiënten ligt bij het beleidstri (A) f -quatr (K en Fr-K) van de zrgprgramma s. De tri s bestaan uit de psychiater, de hfdverpleegkundige/cördinatr en de psychlg. Bij de quatr s kmt daar ng de maatschappelijk werker van het zrgprgramma bij. (AV) De vltallige directie heeft tweejaarlijks een teamverleg per afdeling. Daarnaast huden de adjunct algemeen directeur en de directeur patiëntenzrg zicht p de afdelingswerking dr.a. een jaarlijks verleg met het beleidstri f -quatr (wat wrdt vrbereid aan de hand van een sjabln) en plant de directeur patiëntenzrg infrmele cntacten (kwartaalcntacten) met het team. (SP) We bevelen aan m te nderzeken f de aanwezigheid van de hfdarts bij al deze verlegmmenten een meerwaarde kan zijn. (Aanb) Het rgangram dient p een aantal punten te wrden verduidelijkt: (TK) Frmeel gezien is het POC een verlegrgaan tussen de Raad van Bestuur en een vertegenwrdiging van de Medische Raad, niet als een verlegrgaan p een niveau tussen Raad van Bestuur en algemeen directeur, zals het rgangram suggereert. Naast de verantwrdelijke vr de begeleiding van de (her)intreders, ntbreekt k de aansturing van de directeur patiëntenzrg, van de vrijwilligers en van de mbiele equipe. Het rgangram vermeldt een directie aankp, waarvan verder nergens sprake is. Het rgangram laat uitschijnen dat De Krbeel wrdt aangestuurd dr één arts en één cördinatr, wat niet vereenstemt met de realiteit. 10

11 Een versie van het rgangram met vermelding van de namen van de medewerkers die de functies invullen zu de duidelijkheid ten gede kmen. (Aanb) In de verschillende dcumenten wrden termen als teamcördinatr, hfdverpleegkundige, grepsleiding en diensthfd dr elkaar gebruikt, wat de duidelijkheid niet altijd ten gede kmt. Bij gebruik van het wrd diensthfd is k niet altijd duidelijk f het medisch diensthfd dan wel de cördinatr bedeld wrdt. (Aanb) 11

12 4 Beleid en strategie 4.1 Beleid Het PZ werd in 1950 pgericht dr de Cngregatie van de Zusters van de Heilige Familie uit Krtrijk. Het charisma Wat gij aan de minsten van de Mijnen hebt gedaan, hebt gij aan Mij gedaan. en Heb elkander lief zals Ik u heb liefgehad. blijft tt p vandaag de inspiratiebrn vr het handelen. De kernpdracht wrdt verwrd als de gezndheid, het welzijn en de levenskwaliteit van mensen met acute psychische meilijkheden ptimaliseren dr het aanbieden van kwalitatieve, hggespecialiseerde en multidisciplinaire behandeling, en dit p maat van én samen met de patiënt en zijn mgeving. (AV) De missie ( mensen centraal in de zrg ), de kernwaarden (prfessinaliteit, respect, engagement en teamwrk) en de rganisatiegebnden kerncmpetenties (klantgerichtheid, verbetergerichtheid, leerbereidheid en verantwrdelijkheidszin) werden duidelijk geëxpliciteerd en wrden actief gecmmuniceerd. De kernwaarden werden gecncretiseerd p het niveau van de verschillende zrgprgramma s en zelfs p het niveau van de ndersteunende diensten. (SP) Er is veel aandacht vr visientwikkeling, en dit zwel p rganisatrisch als p zrginhudelijk-klinisch vlak. De ziekenhuisbrede klinische visie is verder gespecificeerd vr elk afznderlijk zrgprgramma. (SP) De strategische delstellingen en de strategie werden kernachtig vastgelegd a.d.h.v. de Balanced ScreCard, en wrden van daaruit geperatinaliseerd in beleidsplannen. Het beleidsplan wrdt pgebuwd vlgens een duidelijk uitgeschreven prces. In een eerste fase wrdt een beleidsplan pgebuwd vanuit de Grep Zrg, directie en staf, artsen en ndersteunende diensten. Dit wrdt teruggekppeld naar de diensthfden die p hun beurt een afdelingsbeleidsplan ntwikkelen met hun team, rekening hudende met de delstellingen en plannen p de hgere niveaus binnen de rganisatie. De afdelingsbeleidsplannen wrden dan pgenmen in het verkepelende beleidsplan. Er wrdt gewerkt met meerjarenbeleidsplannen, die verder wrden pgedeeld in jaarbeleidsplannen, die lpen van september tt september. (AV) De beleidsplannen zijn verzichtelijk pgebuwd, vlgens gestandaardiseerde mdellen (EFQM/INK, PDCA) zwel verkepelend als p afdelingsniveau. Dezelfde lgica wrdt cnsequent gevlgd vr alle echelns en de beleidsplannen zijn duidelijk nderling gelinkt. De visie en strategische delstellingen van het ziekenhuis zijn hierin herkenbaar en kritische succesfactren wrden p wetenschappelijk nderbuwde wijze pgevlgd. Op afdelingsniveau en ziekenhuisbreed wrden delstellingen mgezet naar actieplannen en prjectfiches. Deze prjectfiches hebben een vast sjabln, met een duidelijk eigenaarschap en timing per prject, alsk een mschrijving van de delstellingen, het begde resultaat, he dit zal gemeten wrden, en he de behaalde resultaten zullen gebrgd wrden. Dr de pbuw van de beleidsplannen zijn alle prjectfiches k duidelijk gekppeld aan de strategische delen van de rganisatie. De prjectfiches zijn, net als alle andere dcumenten, cnsulteerbaar in een dynamische QPR-mdule. (SP) In het beleidsplan zijn 56 rganisatiebrede en 77 team- f afdelingsspecifieke prjecten pgenmen. (AV) In gesprekken kn wrden vastgesteld dat zwel de beleidstri s/-quatr s als de werkvler weliswaar binnen het uitgewerkte kader vanuit het ziekenhuisbeleid een effectieve inbreng den in het vastleggen van de delstellingen (bv. via de denkdagen) en het uitwerken en pvlgen van de bijhrende prjecten. (SP) 12

13 Op basis van een steekpref van ingevulde prjectfiches p enkele A-afdelingen kunnen enkele verbetermgelijkheden aangestipt wrden. Z is de inbreng van de artsen niet steeds duidelijk aangegeven. Ze geven wel input, maar in de fiche wrden ze niet vermeld (andere disciplines wel). Ok met men blijvend aandacht geven aan het SMART frmuleren van prjectdelen en pvlgindicatren. (Aanb) Gevnden mschrijvingen van indicatren als teambarmeter f TVO zijn te vaag. Het jaarverslag wrdt centraal pgemaakt vlgens een gestandaardiseerd sjabln waarin de strategische delstellingen herkenbaar zijn. Dit ziekenhuisbrede jaarverslag levert p een verzichtelijke manier een terugblik p de behaalde resultaten en is nmiddellijk gelinkt aan de verdere beleidscyclus. Het jaarverslag is vr alle medewerkers tegankelijk via QPR. (SP) De bijdrage aan het jaarverslag vanuit de afdelingen is eerder beperkt: ver het algemeen geven zij enkel hun lpende f gefinaliseerde prjecten dr. Ok p het vlak van de terugkppeling ten aanzien van de medewerkers, dus een verder echeln dan de beleidstri s en -quatr s, kan ng winst gebekt wrden. Medewerkers geven tijdens de interviews aan dat er nvldende specifieke feedback is p afdelingsniveau en dat ze verspeld wrden met data. De gegevens zijn wel vlt tegankelijk via het intranet en wrden glbaal vrgesteld aan de teams, maar ze kunnen actiever teruggekppeld wrden via een cncrete vertaalslag met duiding. Hierbij zu een frequentere fysieke aanwezigheid vanuit de staf f het management (bv. kwaliteitscördinatr, adjunct-directeur, directeur patiëntenzrg), ter ndersteuning van de beleidsteams en de prjectgrepen, een meerwaarde kunnen bieden m de juiste betekenis van de cijfers uit te leggen en het ptentieel vr het afdelingsbeleid en de rl van de individuele medewerkers hierbij beter in de verf te zetten. Z kan de uitgebreide dataset ng efficiënter benut wrden, bv. bij de keuze van afdelingsdelstellingen en prjecten. Op deze manier kan de betrkkenheid van alle medewerkers verder verhgd wrden. (Aanb) Medisch beleid Merkwaardig is dat er geen afznderlijk medisch beleidsplan bestaat. Elementen van het medisch beleid zitten versnipperd in allerlei dcumenten, plannen en prcedures (zals bv. het jaarverslag). (AV) Enerzijds is het lvenswaardig dat het medische beleid deel uit maakt van het algemene beleid en een geïntegreerd therapeutisch denkkader, maar anderzijds blijft de visie en strategische lijn van het medisch krps binnen de vrziening ngal vaag. De afdelingsbeleidsplannen tnen een afznderlijke kers en de nderlinge cherentie is niet altijd duidelijk zichtbaar. Het verdient aanbeveling m het medische beleid duidelijker te frmuleren in het licht van de (nieuwe) richting die men uitgaat. Z gebeurt er binnen een jaar een verdracht naar een nieuwe hfdarts (die nu dubbel lpt), men wil de integratie pliklinische activiteiten residentiële werking ng sterker maken (maakt deel uit van het masterplan met verbuwingen), de begeleiding van assistent-artsen met herbekeken wrden en men werkt aan een betere afstemming tussen het A- en het K-gedeelte binnen de vrziening. Binnen dit vernieuwend elan zu k het medisch reglement, mmenteel ngal summier (1 pagina) en te algemeen pgemaakt, geactualiseerd (dateert van 2009) en specifieker uitgewerkt kunnen wrden. (Aanb) Vr de hfdarts wrden structureel slechts 6u/week vrzien m zijn beleidsverantwrdelijkheden uit te efenen. Daarnaast is hij klinisch actief binnen het PZ. Er is bvendien geen ndersteuning vast tegewezen aan de hfdarts: ad hc trachten stafleden, andere directieleden en administratieve medewerkers naast hun andere taken de hfdarts z ged mgelijk bij te staan. Dit is nvldende m alle taken die verbnden zijn aan deze functie vlledig p te nemen. (TK) Binnen het PZ Heilige Familie werken 7 psychiaters-stafleden (4 vr de A-dienst en 3 vr de K-dienst) en 1 cnsulterende kinder- en jeugdpsychiater. Daarnaast zijn er meerdere tegelaten artsen actief in het PZ: neurlgen, psychiaters, kinderpsychiaters, pediaterneurlg en drie mnipractici die elk tegewezen zijn aan een dienst (A, K en Fr-K). Tijdens het huidige academiejaar ( ) is er geen ASO psychiatrie in het ziekenhuis. 13

14 Er zijn meerdere plaatsen vr studenten geneeskunde die stage lpen als kennismaking met de psychiatrische discipline. (AV) Er zijn twee medische diensthfden aangeduid, respectievelijk vr de A- en vr de K- dienst. (AV) De hfdarts verlegt met ieder van hen afznderlijk, znder frmele f met zeer beknpte verslaggeving. We bevelen aan m een gezamenlijk medisch diensthfdenverleg p te starten en de gemaakte afspraken te ntuleren met verslag in QPR. (TK) De algemeen directeur heeft jaarlijks een functineringsgesprek met de hfdgeneesheer. (AV) Er gebeuren geen frmele functineringsgesprekken met de artsen. Vr een aantal medische functies met ng een functiebeschrijving pgemaakt f meer in detail uitgeschreven wrden. Er is bv. nergens vastgelegd wat de taken en verantwrdelijkheden van de mnipractici zijn. (TK) De psychiaters van het PZ Heilige Familie participeren in een wachtdienst met rtatiesysteem met cllega s van het AZ Greninge in Krtrijk. Hiervr bestaat een frmeel samenwerkingsakkrd en rganiseert men regelmatig verleg. Het gaat m een reële medische permanentie, waarbij deze specialisten daadwerkelijk in beide ziekenhuizen actief zijn. Z interveniëren de psychiaters van het PZ bv. p de EPSI van het AZ. (SP) Therapeutisch beleid De missie en visie van PZ Heilige Familie zijn nder meer vertaald in een ziekenhuisbrede tekst nze visie p zrg. Er is een verdere specificatie in een therapeutische visietekst p het niveau A-dienst, en visieteksten per nderliggend zrgprgramma. Ok p het niveau van de K-dienst is er een visietekst, verder gespecificeerd vr de leefgrep 1, 2 en 3. Binnen de Pati is er een visietekst vr de residentiële en een vr de utreachende werking. Er is k een prcedure ntwikkelen van een psychtherapeutische visie. (SP) Vr iedere dienst (A, K, Fr-K) is er een beleidsrgaan waarin de verschillende disciplines gezamenlijk het (nder meer therapeutisch) beleid verder uitwerken. Deze beleidsvergaderingen kmen ngeveer maandelijks een uur samen. Vr de A-dienst is dit de therapeutische staf, bestaande uit de beleidstri s van de zrgprgramma s, aangevuld met alle artsen, psychlgen, een vertegenwrdiging van de maatschappelijk werkers en een vertegenwrdiger van de erg- en de vaktherapeuten (muziektherapeuten, bewegingstherapeuten, creatieve therapeuten, ). Ok de directeur patiëntenzrg en de adjunct-directeur sluiten vaak aan, evenals de kwaliteitscördinatr en/f andere stafmedewerker. Vr de K- en vr de Fr-K-dienst heten deze rganen respectievelijk de beleidsraad Krbeel en de beleidsraad Pati, met mutatis mutandis dezelfde samenstelling als de therapeutische staf van de A-dienst; in de beleidsraad Pati sluiten verder k de brugfunctie en de zrgcördinatr aan. Het vrzitterschap van de beleidsraden K en Fr-K wrdt pgenmen dr de directeur patiëntenzrg, waar dit bij de therapeutische staf bewust dr een arts wrdt ingevuld, mdat men p die manier wil benadrukken dat de fcus van de vergadering zrginhudelijk met zijn. Uit de vrgelegde verslaggeving blijkt de agenda van de drie beleidsvergaderingen zwel uit therapeutisch-inhudelijke als uit rganisatrische aspecten te bestaan. (AV) De verschillende disciplines werkzaam in de A-dienst kmen regelmatig samen in mndisciplinaire verlegvergaderingen. Dit is bv. het geval vr de psychlgen, de ergtherapeuten en de maatschappelijk werkers. Ok binnen de K-dienst hebben de psychlgen en de vaktherapeuten dergelijk verleg. Psychlgen den k 1 keer per kwartaal aan inter (casusbesprekingen). De vregere dienstenstructuur (met bijhrende diensthfden) werd al enige tijd geleden verlaten: de therapeuten behren nu in eerste instantie tt het team waarin ze functineren. (AV) De sciale dienst heeft k een disciplineverleg vr A, K en Fr-K gezamenlijk. We bevelen aan m na te gaan f k vr de andere disciplines (al dan niet ccasineel) ziekenhuisbreed disciplinegebnden verleg tt meer cherentie en slagkracht kan leiden. (Aanb) 14

15 Elk zrgprgramma binnen de A-dienst wrdt geleid dr een beleidstri (psychiater, psychlg, teamcördinatr/hfdverpleegkundige); vr de leefgrepen binnen K en Fr-K zijn dat beleidsquatr s (kinder- en jeugdpsychiater, psychlg, teamcördinatr/hfdverpleegkundige en maatschappelijk werker). (AV) Het beleidsplan van de zrgprgramma s wrdt pgesteld naar aanleiding van de jaarlijkse denkdag, en wrdt vervlgens besprken met het team, de kwaliteitscördinatr en de directeur patiëntenzrg. (AV) Er is behrlijk veel aandacht m het zrgaanbd af te tetsen aan en/f af te stemmen p de wetenschappelijke stand van zaken en z te streven naar evidence based werken: (SP) In de prcedure ntwikkelen van een therapeutische visie is tetsing aan de wetenschappelijke stand van zaken vrzien, evenals regelmatige evaluatie (eerst in het beleidstri/-quatr, vervlgens te bespreken in het team en ged te keuren dr de therapeutische staf f de beleidsraad). In principe wrden de zrgprgramma s jaarlijks afgetetst aan de beschikbare richtlijnen tijdens de denkdagen; dit kan k tijdens super- f intervisie. Enkele van de richtlijnen zijn beschikbaar via QPR (acute verwardheid APA, schizfrenie Trimbs, depressie Trimbs, afhankelijkheid VAD en Trimbs.). Vrmingsvragen van teamleden wrden afgetetst aan de mate waarin ze aansluiten bij wetenschappelijke richtlijnen. Op meerdere afdelingen wrdt de praktijk getetst wrden een aantal richtlijnen gevlgd.b.v. prblematiek Er gebeuren medical audits, waarbij casussen besprken wrden nder cllega s. De biblitheek binnen PZH Familie is vr alle persneelsleden tegankelijk. Het klinisch secretariaat registreert alle tijdschriften en beken. Van ieder tijdschrift wrdt telkens de inhudstafel gescand en wrdt een mail gestuurd naar psychlgen, dkters en hfdverpleegkundigen m z lezen aan te medigen. De inhudstafel blijft k raadpleegbaar p het intranet. Zrgverstrekkers van het ziekenhuis nemen deel aan pleidingen extra murs (bv. stagebegeleiding, lespdrachten in het hger nderwijs, ). In de verschillende zrgprgramma s van de A-diensten wrdt al geruime tijd aan utcmemnitring gedaan. Daarbij is er niet alleen aandacht vr symptmreductie maar k vr kwaliteit van leven. Na een week en na twee maanden pname (f bij ntslag indien de pname krter was dan twee maanden) wrden bij elke patiënt de SCL-90 en de MANSA (Manchester Shrt Assessment f Quality f Life) afgenmen. De resultaten wrden p het niveau van de verschillende zrgprgramma s verwerkt, en wrden gezamenlijk besprken, zdat de verschillende teams van elkaar kunnen leren. (SP) Mmenteel wrdt bekeken he de resultaten van de utcme-metingen k p individueel klinisch niveau ng beter kunnen wrden aangewend. Uitkmstenmeting in de Pati en deels vr Leefgrep 3 van de Krbeel gebeurt (sinds krt) via HNOSCA (The Health f the Natin Outcme Scales fr Children and Adlescents), die de evlutie meet p een aantal ntwikkelingsdmeinen van de jngere. De resultaten wrden ingevuld dr de verschillende disciplines en p individueel niveau besprken tijdens het multidisciplinair verleg. Er lpt een prject m k de geaggregeerde gegevens aan te wenden ter evaluatie van de aangebden zrg. (SP) Daarnaast lpt er k een prject m in de nabije tekmst aanvullend de kidscreen af te nemen in leefgrepen 2 en 3 van de Krbeel; dit instrument dient te wrden ingevuld dr kinderen en uders, en peilt vral naar levenskwaliteit. Er is k behrlijk veel aandacht vr (psych)diagnstiek: (SP) Er zijn uitgeschreven prcedures vr het psychdiagnstisch prces p het niveau van de A-dienst, de K-dienst, de ambulante K-werking, en vr zwel de residentiële werking als de utreachende werking in de Pati. Vr de Pati is een psychlge verantwrdelijk vr de specifieke psychdiagnstiek 15

16 Bij de planning van de investeringen gebeurt jaarlijks een bevraging nder de medewerkers naar de nd aan investeringen p het vlak van psychdiagnstiek, hetzij in materiaal, hetzij in vrming. We bevelen aan m de diagnstische prcedures en de gebruikte methdieken en materialen ng verder te expliciteren in functie van specifieke diagnses. Op die manier kan de kennis en ervaring die wrdt pgebuwd verankerd wrden, en minder afhankelijk gemaakt wrden van de individuele expertise van de huidige medewerkers. (Aanb) 4.2 Lerende mgeving Situering Tijdens de audit werd het kwaliteitsbeleid besprken met de adjunct-algemeen directeur. De kwaliteitscördinatr was afwezig (bevallingsverlf). Ok tijdens andere gesprekken met leidinggevenden en p de afdelingen werd het kwaliteitsbeleid getetst. Beleid Het kwaliteitsbeleid maakt integraal deel uit van het algemeen beleid van het ziekenhuis. Mderne managementmdellen (BSC EFQM/INK PDCA-cyclus) vrmen de fundamenten van dit rganisatiebeleid, van de visie en pdrachtverklaring via strategische delstellingen tt prjecten, zwel rganisatiebreed als p de afdelingen. Aan iedere kritische succesfactr binnen het strategisch plan is een indicatrenset gekppeld. In het ziekenhuis heerst een cultuur waarbij elke medewerker p een methdische wijze verantwrdelijkheid draagt vr beleidsprcessen en -resultaten (via.a. SMART frmuleren van delstellingen en pvlgparameters, PDCA-cyclisch denken, pmaak van afdelingsbeleidsplannen, prjectfiches met eigenaarschap, ). (SP) Het ziekenhuis beschikt ver een beleidsrgaan vr kwaliteit en patiëntveiligheid (Q&Sstuurgrep): pgeleide directieleden, de kwaliteitscördinatr (die rapprteert aan de adjunct-algemeen directeur), een delegatie van de raad van bestuur, een arts en een verpleegkundige vanp de afdelingen, nemen deel aan deze stuurgrep. Zij velen zich verantwrdelijk vr de uitvering, pvlging, bijsturing en brging van de verschillende kwaliteitsverbeterende initiatieven. (SP) Bij het medisch krps is een duidelijke interesse in evidence-based werken en kwaliteitsbeleid zichtbaar. Alle artsen zijn betrkken bij het kwaliteitsbeleid van het eigen zrgprgramma. De hfdarts en het medisch diensthfd van de K-dienst zijn betrkken in de Q&Sstuurgrep. Het medisch diensthfd van de K-dienst neemt deel aan de IIP-stuurgrep. Twee artsen-stafleden vlgden een auditpleiding. (SP) Er werden heel wat vrmingen (intern en extern) vrzien ver kwaliteitssystemen, leiderschap en delgericht werken. De beleidstri s/-quatr s zijn actief betrkken bij deze vrmingen. (SP) Het ziekenhuis zu de cachende rl van de leidinggevende teams (tri s in de A-dienst; quatr s in de K- en de Fr-K-dienst) ten aanzien van de medewerkers p de afdelingen meer kunnen benadrukken. (Aanb) Decentrale beslissingen wrden vaak genmen dr de leidinggevenden van het mesniveau in samenspraak met het centrale niveau, hewel input gevraagd wrdt van de medewerkers (bv. p de denkdagen). Men kan de medewerkers p de werkvler gerichter infrmeren, pleiding aanbieden en stimuleren tt actieve deelname bij de keuze van verbeterdelen. Het PZ Heilige Familie participeert actief aan het kwaliteitsindicatrenprject van de Vlaamse verheid en de kepelverenigingen. (SP) 16

17 Prcessen In het kwaliteitshandbek werden vele verbeteracties gekzen die nder de 4 dmeinen van het kwaliteitsdecreet vallen. De pbuw van het kwaliteitshandbek is breder pgevat en anders gestructureerd dan het decreet, zdat de 4 dmeinen niet als zdanig wrden weergegeven. De verbeterprjecten vallen vr de klinische perfrmantie nder de strategische plannen vr finaliteit en klantenperspectief. Ze zijn (vr wat de A-dienst betreft) vaak gelinkt aan de resultaten van de SCL-90 en de MANSA. Prjecten betreffende de peratinele perfrmantie zijn pgenmen in de plannen bij intern perspectief en leren en grei. De enquêtes bij patiënten en medewerkers leiden tt strategische plannen bij klantenperspectief en leren en grei. De verbeterprjecten vinden hun plaats binnen het ziekenhuisbrede kwaliteitssysteem tt p afdelingsniveau. De thema s uit het kwaliteitsdecreet wrden in vele prjecten teruggevnden. (AV) De sftware-tepassing QPR (Quality Prcess Results Ackinas) speelt een belangrijke ndersteunende rl binnen het peratinele kwaliteitsmdel. QPR vrziet in een platfrm dat tegankelijk is vr elke medewerker en bevat drie grte nderdelen: (AV) Prcessen: in deze mdule zijn alle prcedures van tepassing binnen het ziekenhuis verzichtelijk gevisualiseerd. Deze mdule bevat alle dcumenten behrend tt een bepaald prces. Elke prcedure en elk dcument heeft een eigenaar en wrdt jaarlijks gereviseerd in functie van actualisatie en/f verbetering. Het prcesmdel laat te innvaties en verbeteringen duurzaam te brgen. Beleidsplan/prjecten: deze mdule vrziet in een verzichtelijke weergave van de (verbeter)prjecten in het kader van de (meerjaren)beleidsplanning. Indicatren: deze mdule laat te de indicatren p een verzichtelijke manier p te vlgen. Er wrden m en bij de 400 indicatren verzameld. Ok de vergaderverslagen zijn via hetzelfde systeem raadpleegbaar. Het cnsequent gebruik van hetzelfde kwaliteitssysteem ver gans het ziekenhuis, eenvudig te vinden binnen het intranet (QPR), zrgt er vr dat iedereen, nafhankelijk van berepsgrep f hiërarchisch niveau, hetzelfde jargn gebruikt en dat de cmmunicatie rnd kwaliteit eenduidig kan verlpen. (SP) In het ziekenhuis wrdt gewerkt met een intern auditsysteem p basis van het NIAZreferentiekader. Men maakte in dit kader.a. een zelfevaluatierapprt p. Daarnaast wrden k externe drlichtingen ndergaan, sms vr deelaspecten van de rganisatie. De resultaten van de audits wrden benut in de beleidscyclus. (AV) In het ziekenhuis wrdt gewerkt met afdelingsbeleidsplannen. Binnen deze plannen zitten verschillende prjecten die de afdelingsteams hebben geselecteerd en verder uitgewerkt nder de vrm van prjectfiches dr (tijdelijke) prjectgrepen. De verantwrdelijkheid vr deze prjecten ligt binnen de teams. Ondersteuning en pvlging (tussentijdse en eindevaluaties) van de verbeteracties dr het centrale niveau is ingebuwd in het kwaliteitssysteem. (SP) Tt 2013 werden incidenten geregistreerd via een zelf ntwikkeld Access-bestand dat niet z efficiënt was. In 2013 werd een nieuw incidentmeldingssysteem uitgerld: incidenten wrden nu geregistreerd met een mdule binnen OBASI (EPD). Ok incidenten met betrekking tt de medicatiedistributie zijn pgenmen in dit systeem. Verschillende gestandaardiseerde analysemethdes zijn mgelijk, zwel prspectief (bv. SAFER) als retrspectief (bv. PRISMA). Dr de recente invering van dit nieuwe meldingssysteem werd hierver ng niet glbaal teruggekppeld, vral mdat ng nvldende data ter beschikking zijn. Zwel individuele terugkppeling (bv. per incident) als meer glbale evaluaties (bv. per afdeling) zijn vrzien maar wrden ng ntwikkeld binnen OBASI. Individuele incidenten wrden wel reeds peratineel pgevlgd p de afdelingen. (AV) 17

18 Vanuit het meldingssysteem vertrekt bij de registratie van elk incident autmatisch een mail naar de directie. Het melden van een incident gebeurt dr een medewerker die ingelgd is in het EPD. Bij smmigen leeft daardr de perceptie dat de melder traceerbaar is, wat een inhiberend effect kan hebben in bepaalde gevallen. De mgelijkheid tt anniem en blame free melden met de link naar een verbetercultuur wrdt aanbevlen en met sluitend aangetnd wrden aan de medewerkers. (Aanb) Resultaten Met betrekking tt de nden en verwachtingen van patiënten van de A-dienst maakt het ziekenhuis gebruik van enquêtes die driemaandelijks p alle afdelingen van de patiënten wrden afgenmen, anniem en nder begeleiding van de afdelingspsychlg. Patiënten participeerden aan de pmaak van deze vragenlijsten. (SP) Sms wrdt aan de afname van de tevredenheidsvragenlijsten k een grepsgesprek gekppeld. Daarnaast zijn er ng tijdens de wekelijkse patiëntvergaderingen mgelijkheden m als patiënt suggesties te den. (AV) Op de K-dienst wil men na een nderbreking van drie jaar inzake tevredenheidsbevraging binnenkrt starten met eigen vragenlijsten bij ntslag, die aangepast zijn aan de specifieke delgrep (leeftijd). Er werd hiervr een werkgrep pgericht. Op de Fr-K werd pas gestart met een tevredenheidsbevraging. (AV) We bevelen aan m de nderzeken naar de ervaringen van patiënten dienstverschrijdend te bekijken. (Aanb) Heel wat cncrete verbeterprjecten werden pgestart naar aanleiding van de uitgeverde patiëntenbevragingen. (AV) Sinds 1996 wrdt vierjaarlijks een tevredenheidsenquête afgenmen van alle medewerkers. Vr deze enquête wrdt samengewerkt met een extern bureau. De resultaten wrden besprken p de ndernemingsraad, het directiecmité en de verschillende afdelingen/diensten. Na de bekendmaking en bespreking van de resultaten wrden verbeteracties gefrmuleerd en pgenmen in het beleidsplan. De vlgende enquête wrdt vrzien in Een aantal medewerkers is niet meer gemtiveerd m de weerkerende tevredenheidsenquête in te vullen, mdat een aantal knelpunten die meermaals gemeld werden tch blijven bestaan. (AV) Vanaf 2013 wrdt eveneens in iedere afdeling jaarlijks een teambarmeter afgenmen, waarvan de resultaten besprken wrden p de denkdag en waaraan desgevallend verbeterprjecten en resultaten gekppeld wrden. Ok tijdens functinerings-, evaluatie- en exitgesprekken wrdt gepeild naar de tevredenheid van medewerkers. (AV) Het ziekenhuis behaalde al drie keer p rij het IiP-certificaat (Investrs in Peple). (SP) 18

19 5 Middelen 5.1 Infrastructuur Het psychiatrisch ziekenhuis heeft een brandveiligheidsverslag van de brandweer ( ) en een attest ver de brandveiligheid van de burgemeester ( ). (AV) Het ziekenhuis ligt in het stadscentrum van Krtrijk, en vrmt een infrastructureel geheel met het Wn- en Zrgcentrum Sint-Carlus (uitgebaat dr dezelfde inrichtende macht) en met de bijhrende serviceflats en kapel. Bepaalde ruimtes wrden gedeeld. (AV) Het PZ is gehuisvest in een vier verdiepingen hg gebuw. Op de benedenverdieping bevinden zich de twee geslten afdelingen: De Blder (A) en De Pati (Fr-K). Op het gelijkvlers bevinden zich enerzijds de keuken, cafetaria en lunchzaal en anderzijds kantren (van de administratie, directie, infrmaticadienst, persneelsdienst, en verder k van artsen en enkele paramedici), een vergaderzaal en de aptheek. Vanp dit niveau zijn er k drgangen naar het WZC Sint-Carlus en naar De Krbeel (K), waarvan de kamers, leefruimtes, les- en therapielkalen verspreid zijn ver drie verdiepingen. Op de eerste verdieping bevinden zich de kamers en lkalen van het Anker en de Kiel, en een verdieping hger die van De Beg en de Vlnder. Op de bvenste verdieping zijn er sprt- en bewegingsruimtes. De pliklinische werking van de K-dienst is gehuisvest in een gerestaureerd herenhuis vlakbij het ziekenhuis. (AV) Het PZ vrmt een erg cmpact geheel. Dr de specifieke ligging had het PZ de vrbije jaren weinig tt geen mgelijkheden tt fysieke uitbreiding f tt het creëren van pen ruimte en gren. Recent werden evenwel de terreinen van een nabijgelegen schl verwrven (+/ m²). Mmenteel wrdt gewerkt aan een masterplan m de kmende jaren zwat een vlledig nieuw ziekenhuis te realiseren. Het masterplan vrziet nder meer in een verbuwing van een klster tt bureau- en vergaderruimte en de buw van een administratief blk, het buwen van aangepaste therapeutische infrastructuur vr de K-dienst, het buwen van een ndergrndse persneelsparking nder een nieuwbuw met nder meer een Fr-K-afdeling, en sprtinfrastructuur vr de K-dienst. Op iets langere termijn staan k tal van nieuwbuwprjecten vr de A-dienst gepland (therapiegebuwen, sprtinfrastructuur). (AV) Verschillende medewerkers gaven aan dat ze in alle fases wrden betrkken bij de cnceptualisatie van de nieuwbuw, en dat er rekening gehuden wrdt met hun wensen. (SP) Vlgende sterke punten qua infrastructuur werden pgemerkt: (SP) Ondanks de zeer strenge veiligheidsmaatregelen die een frensische afdeling vereist, is men er in de Pati in geslaagd m een gevangenis-achtige aanblik te vermijden. De kamers van de Fr-K-afdeling zijn ruim. Dit was aanvankelijk geen bewuste keuze, maar gezien de psitieve effecten die dit blijkt te hebben p de betrkken patiënten die meestal lang in De Pati verblijven wrdt er naar gestreefd m deze ruime kamers k in de nieuwbuw te vrzien. De verpleegafdelingen vertnen een aantal infrastructurele tekrtkmingen: (TK) De meeste afdelingen hebben een vrij klinische uitstraling en vertnen weinig huiselijkheid. Een aantal afdelingen hebben te weinig bureau- en therapieruimtes. Z is het kantr van de psychlgen van De Kiel gelegen in WZC Sint- Carlus, wat niet ideaal is vr de integratie in het team. Er zijn weinig eenpersnskamers. Op smmige afdelingen, bij uitstek p de crisisafdeling, zu een hger aantal eenpersnskamers kunnen bijdragen tt 19

20 een betere agressiebeheersing f zu dit een therapeutische meerwaarde kunnen betekenen (bv. de Beg, de Vlnder). In bepaalde kamers valt de temperatuur meilijk nder cntrle te huden p warme dagen. Het interieur is p diverse plaatsen aan pfrissing te. Het gemeenschappelijk sanitair (bv. p de Kiel / het Anker) kan niet hypermdern genemd wrden en geeft niet z n frisse indruk, nder meer drdat de gekzen antislipbekleding meilijk te reinigen is. De infrastructuur p een aantal afdelingen hudt risic s in p het vlak van suïcidepreventie (bv. handdekstangen in de sanitaire ruimtes, deurklinken). Op de geslten afdelingen werden de ndige maatregelen genmen m het risic zveel mgelijk te beperken. Smmige afdelingen (bv. De Kiel / Het Anker en De Beg / De Vlnder) hebben geen prikkelarme ruimte, hewel smmige pgenmen patiënten er therapeutisch baat zuden bij hebben en de patiënten zelf er frequent m vragen (cfr. tevredenheidsenquête). Tijdens de terugkmdag geeft het ziekenhuis aan dat een aantal zaken in 2014 geremedieerd wrden f wrden pgenmen in het masterplan. 5.2 Patiëntendssier Er wrdt in het ziekenhuis sinds begin 2012 algemeen gebruik gemaakt van een multidisciplinair elektrnisch patiëntendssier (OBASI ). In een verzichtsblad heeft elk multidisciplinair teamlid nmiddellijk zicht p de belangrijkste infrmatie (vrijheidsgraad, verhgd suïciderisic, ). Het dssier is een cntinuüm bij transferts tijdens een pname en ver verschillende pnames heen. Het patiëntendssier is gelinkt met andere applicaties (incidentenregistratie, afznderingsregistratie) en al deze infrmatie is geïntegreerd p patiëntenniveau. Dit dssiersysteem laat te dat elke discipline haar bevindingen en delstellingen kan inveren. Alle acties binnen het EPD zijn traceerbaar via een lgin (individueel paswrd). Nageneg alle ntities wrden interdisciplinair gedeeld en zijn dr alle behandelaars van de patiënt te cnsulteren. Ok de neerslag van de wekelijkse multidisciplinaire patiëntbesprekingen is terug te vinden in het EPD. Deze infrmatisering ndersteunt de multidisciplinaire teamwerking. (AV) Externe artsen nteren k in het EPD. Binnen het EPD zit de tegang tt het medicatievrschrift en het medicatieschema van de patiënten (vlledig elektrnisch). Het systeem laat enkel vr ingelgde artsen een medicatievrschrift te. (SP) Er werden k enkele verbetermgelijkheden gezien: (Aanb) Het aantal cntacten dat een bepaalde discipline (bv. psychlg f psychiater) met de patiënt had, kn niet eenduidig wrden afgeleid uit het dssier: enkel p basis van de ingebrachte bservaties (die chrnlgisch verschijnen, ls van de inbrengende discipline) kan afgeleid wrden wanneer een bepaalde discipline een cntact heeft gehad met de betrkken patiënt, en dit p vrwaarde dat k effectief een bservatie werd ingebracht (wat niet systematisch blijkt te gebeuren). Ok gesprekken met familie f andere leden uit de cntext meten vral uit de (sms lange lijst met) bservaties wrden bijeengepuzzeld. De heldere getrapte en samenhangende structuur die p beleidsvlak wrdt gevlgd in het ziekenhuis, wrdt niet in dezelfde mate teruggevnden in de pbuw van het patiëntendssier. Z meten de behandeldelstellingen van de patiënt meestal gezcht wrden in het verslag van de teamvergadering waarp die werden vastgelegd, waardr de systematiek in het handelen en de samenhang met de meest recente acties niet ptimaal ndersteund wrden dr het dssier. 20