Definitie ef Auditverslag Algemeen Stedelijk Ziekenhuis Aalst Juni 2011

Transcriptie

1 Definitief Auditverslag Algemeen Aalst Juni 2011 Stedelijk Ziekenhuis

2 Inhud 1 Inleiding Tepassingsgebieden Definities Auditprces Samenstelling van het auditteam Auditplan Situering van de instelling Leiderschap Beleidsrganen Organisatiestructuur Beleid en strategie Beleidscyclus Lerende mgeving Frmele afspraken Middelen Infrastructuur Patiëntendssier Medewerkers Persneelsbeleid Artsen Vrming, training en pleiding (VTO) Bestaffing Prcessen Organisatie van zrg Vrijheidsbeperkende maatregelen Medicatiedistributie Sterilisatie- en desinfectieprcessen Infectieziektenbeheersing Leginellabeheersing Resultaten Tegankelijkheid Patiëntgeriënteerde zrg Cntinuïteit van zrg Samenwerking Cijfers Zrg vr kinderen en nenati Zrg vr psychiatrische patiënten Zrg vr chirurgische patiënten Zrg vr nclgische patiënten Zrg vr kritieke patiënten Spedgevallen Intensieve zrgen

3 14 Zrg vr geriatrische patiënten

4 1 Inleiding In het auditverslag bespreken we vreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervlgens bespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zrgtrajecten. Een vrlpige versie van het auditverslag werd pgestuurd p 05/07/2011, waarna een peride van 25 kalenderdagen werd vrzien m pmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapprt in een gemtiveerde reactienta te frmuleren. De mgelijkheid van een sltbespreking werd aan het ziekenhuis gebden waarbij de pmerkingen die drgegeven werden in de reactienta, knden tegelicht wrden. De ziekenhuis wenste van deze mgelijkheid gebruik te maken. Deze sltbespreking ging dr p dinsdag 21/10/2011, m 10 u in het Ellipsgebuw (Kning Albert II-laan 35 te 1030 Brussel), in het lkaal Tepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zrg - Tetsing van de federale erkenningsnrmen; - Evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. - Tijdens de audit wrdt een referentiekader gehanteerd dat bekendgemaakt werd aan het ziekenhuis en te vinden is p de vlgende weblink: 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen wrden gedaan dr het Tezicht Vlksgezndheid. MILIEU EN GEZONDHEID Tezicht p Wetgeving - leginellabeheersing (nieuw Leginellabesluit) 4

5 INFECTIEZIEKTEPREVENTIE Tezicht p Team vr Ziekenhuishygiëne Cmité vr Ziekenhuishygiëne Ziekenhuishygiëne (KB 26 april 2007): - Ontwikkeling, implementatie en pvlging van een beleid in het ziekenhuis in verband met: - standaardvrzrgsmaatregelen m verdracht van besmettelijke kiemen te vrkmen; - islatie van besmette patiënten m verdracht van besmettelijke ziekten in te dijken; - surveillance van ziekenhuisinfecties via indicatren die hun incidentie in de instelling vlgen en bijsturen. - Opzetten van een epidemiebeleid. - Opvlgen van de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten zals: - buwen f verbuwen; - de activiteiten in het peratiekwartier en het verlskwartier; - de aankp van materialen. - Implementatie van richtlijnen en aanbevelingen, pgesteld dr fficiële instanties. - Uitwisselen van infrmatie en ervaring met andere instellingen binnen een samenwerkingsplatfrm vr ziekenhuishygiëne. - Algemeen strategisch plan. - Jaarlijks beleidsplan. - Activiteitenverslag. Verslag ver de werking van het team. Samenstelling van het cmité en frequentie van vergaderen. - Cntrle p technieken van sterilisatie. - Antibiticumbeleid. - Richtlijnen uitwerken en tezicht huden p: - de methden van wassen en verdeling van linnen; - de hygiëne in de bereiding en de distributie van de veding in keuken en melkkeuken; - het verzamelen en verwijderen van ziekenhuisafval. Opstellen van een reglement van inwendige rde vr de peratieafdeling, de bevallingsafdelingen en de risicdiensten. Antibitherapiebeleidsgrep Activiteiten, evaluatie, planning Meldingsplicht infectieziekten Prfylaxedecreet (5 april 1995) en uitveringsbesluiten 1.2 Definities In het auditverslag wrdt gebruik gemaakt van vijf srten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV) Deze elementen scren niet negatief f psitief. Ze wrden beschuwd als nuttige achtergrndinfrmatie, bv. m de cntext te schetsen. 5

6 Sterke punten (SP) Dit zijn punten die de auditren als een meerwaarde vr het ziekenhuis beschuwen. Het minimaal vlden aan de nrmen wrdt niet als een meerwaarde beschuwd. Aanbevelingen (Aanb) De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebnden aan nrmering. Het zijn de adviezen die de auditren wensen mee te geven m de kwaliteit van zrg te verbeteren. Nn-cnfrmiteiten (NC) Dit zijn de elementen die vlgens het team niet aan de wettelijk bepaalde nrm vlden. Omdat het agentschap Zrg en Gezndheid bevegd is vr deze regelgeving en de interpretatie ervan, meten deze nn-cnfrmiteiten wrden gelezen als een "vrstel van nncnfrmiteit". Het agentschap Zrg en Gezndheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekrtkmingen (TK) Dit zijn net als de nn-cnfrmiteiten aspecten waarvr het ziekenhuis nvldende scrt, maar de auditren baseren zich hiervr niet p erkenningsnrmen. Omdat het agentschap Zrg en Gezndheid bevegd is vr deze regelgeving en de interpretatie ervan, meten deze nn-cnfrmiteiten wrden gelezen als een "vrstel van tekrtkming". Het agentschap Zrg en Gezndheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zrg en Gezndheid zal p basis van deze infrmatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsk, vr smmige nn-cnfrmiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevlg met gegeven hebben aan de pmerkingen. Als er geen termijn aan gekppeld werd, met de nn-cnfrmiteit weggewerkt wrden tegen de vlgende audit. Nn-cnfrmiteiten en tekrtkmingen zullen steeds pgevlgd wrden. 1.3 Auditprces Ter vrbereiding van de audit werd dr het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die dr Zrginspectie werden ntwikkeld. Het ziekenhuis heeft zelfevaluaties gemaakt vr de vlgende thema s: algemeen beleid, medisch beleid, verpleegkundig beleid, ethisch beleid, kwaliteitsbeleid, risicmanagement, patiëntenrechten, infectieziekten, dagziekenhuis, aptheek, centrale sterilisatie, materniteit N*, zrgprgramma vr kinderen, zrgprgramma vr de geriatrische patiënt, zrgprgramma vr nclgische basiszrg, palliatieve functie, gespecialiseerde spedgevallen en MUG, intensieve zrgen en peratiekwartier recvery. Daarnaast werden heel wat dcumenten pgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele vrbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en verlegrganen, prcedures, interne reglementen en het kwaliteitshandbek. Op 16/06/2011 vnd aan de hand van deze dcumentatie een risicanalyse plaats dr het auditteam van Zrginspectie ( pre-audit ). De audit vnd plaats p de vlgende data: 20/06/2011 Audit 24/06/2011 Audit 01/07/2011 Opmaak verslag 6

7 Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan p de infrmatie die tijdens de vrbereidende fase verkregen werd. Deze infrmatie was niet enkel afkmstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde dcumenten en de vrstelling dr het ziekenhuis, maar k uit vrige auditverslagen, de website van het ziekenhuis Er werden 58,5 uren interview en rndgang gerganiseerd. Tijdens de interviews waren er gesprekken met 4 directieleden, 1 verpleegkundig diensthfd, 8 artsen waarvan 6 medische diensthfden, 1 arts en 1 verpleegkundige-ziekenhuishygiënist, 32 verpleegkundigen waarvan 20 hfdverpleegkundigen, 1 hfdaptheker, 1 kwaliteitscördinatr, 1 stralingsfysicus, 4 ergtherapeuten, 1 kinesist, 2 sciaal assistenten, 2 medewerkers van de CSA en 2 petsvruwen. Vlgende verpleegafdelingen werden tijdens de audit bezcht: Op campus Aalst: intensieve zrgen, rthpedie, geriatrie links en geriatrie rechts, gastr-enterlgie, gemengd daghspitaal, pediatrie, PAAZ, pneumlgie en nenatlgie. Op campus Geraardsbergen: nenatale afdeling, G3 (chirurgie), geriatrie en het (gemengd) dagziekenhuis. Op campus Wetteren: geriatrie De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd p infrmatie uit de geraadpleegde dcumenten, p infrmatie verkregen tijdens de interviews, p bservaties tijdens de rndgang van diensten en p steekpreven (van bv. patiëntendssiers, medicatievrschriften, registratiegegevens). In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zrgaspecten beschreven. Z wrden leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, prcessen en resultaten binnen het ziekenhuis in kaart gebracht. Daarna wrdt er dieper ingegaan p zrgtrajecten vr specifieke patiëntengrepen. De zrg vr kinderen en nenati, psychiatrische, chirurgische, nclgische, kritieke en geriatrische patiënten kmt achtereenvlgens aan bd. Bij elk zrgtraject wrdt, na een krte situering (d.i. neutrale infrmatie als algemene vaststelling), beschreven he de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, prcessen en resultaten ingevuld wrden vr deze delgrep. 1.4 Samenstelling van het auditteam Tm Wylin Kenraad Fierens Veerle Meeus Marc Nuwen Nele Van Cauteren Tania Vandmmele Christel Bssel Carline Brucke Hanna Massn Ken Scheters Hfdauditr Zrginspectie Auditr Zrginspectie Auditr Zrginspectie Auditr Zrginspectie Auditr Zrginspectie Auditr Zrginspectie Auditr IVA Z&G, afd. Tezicht Vlksgezndheid Auditr IVA Z&G, afd. Tezicht Vlksgezndheid Auditr IVA Z&G, afd. Tezicht Vlksgezndheid Auditr IVA Z&G, afd. Tezicht Vlksgezndheid 7

8 1.5 Auditplan Zrginspectie afdeling Welzijn en Gezndheid, team gezndheid Maandag 20/06/2011 (campus Aalst) 9:00 9:30 9:30 11:30 11:30 13:00 13:00 14:00 14:00 16:00 Tm Wylin Zrg vr chirurgische patiënten Algemeen en medisch beleid Raditherapie Campus Geraardsbergen: zrg vr chirurgische patiënten Nele Van Cauteren Veerle Meeus Kenraad Fierens Telichting bij het auditprces dr de auditren (15 ) en krte vrstelling van het ziekenhuis (15 ) Zrg vr geriatrische patiënten Verpleegafdelingen: fixatie en islatie Tania Vandmmele Medicatiebeleid: aptheek Zrg vr nclgische patiënten: D- afdeling Middagmaal Zrg vr kinderen Overleg auditren Marc Nuwen Zrg vr psychiatrische patiënten Verpleegafdelingen heelkunde: dssier en medicatiedistributie Zrg vr kritieke patiënten: intensieve zrgen Verpleegafdeling Verpleegafdeling (inwendige ziekten) Vrijdag 24/06/2011 9:00 11:00 11:00 13:00 13:00 14:00 Tm Wylin Tania Vandmmele (Campus Wetteren) - Zrg vr geriatrische patiënten: afdeling - Verpleegkundig beleid Nele Van Cauteren (Campus Aalst) Sterilisatie en desinfectieprcessen Middagmaal Kenraad Fierens (Campus Aalst) Zrg vr kritieke patiënten: sped en MUG Lerende mgeving: kwaliteitsbeleid en patiëntveiligheid Veerle Meeus (Campus Geraardsber gen) N*-eenheid + Verpleegafdeling: dssier en medicatiedistributie Verpleegafdeling: dssier en medicatiedistributie Verpleegafdeling Marc Nuwen - - 8

9 Agentschap Zrg en Gezndheid afdeling Tezicht Vlksgezndheid, team infectieziektebeheersing Maandag 20/06/2011 Christel Bssel, Carline Brucke, Hanna Massn 9:00 9:30 9:30 13:00 13:00 14:00 14:00 16:00 Telichting bij het auditprces dr de auditren (15 ) en krte vrstelling van het ziekenhuis (15 ) Rndgang p de verpleegafdelingen p verschillende campi Middagmaal Gesprek met team ziekenhuishygiëne Agentschap Zrg en Gezndheid afdeling Tezicht Vlksgezndheid, team milieugezndheidszrg Maandag 20/06/2011 Ken Scheters 9:30 12:30 Gesprek ver leginellabeheersplan Rndgang waterdistributiesysteem in het kader van de leginellaprblematiek Vrijdag 01/07/2011: Redactie van het verslag te Brussel Wensdag 06/07/2011: Verzending van het vrlpig verslag naar het ziekenhuis 9

10 2 Situering van de instelling Naam Algemeen Stedelijk Ziekenhuis Adres Merestraat 80 Gemeente 9300 Aalst Telefn 053 / Fax 053 / Website inf@asz-aalst.be Erkenningsnummer 176 Inrichtende macht Algemeen Stedelijk Ziekenhuis Autnme Verzrgingsinstelling Vrzitter van de Raad van Bestuur Vrzitter: Mevr. Daisy Van Gheit Directiecmité Waarnemend Algemeen directeur Vrzitter Raad van Bestuur Ondervrzitter Raad van Bestuur Ondervrzitter Raad van Bestuur Ondervrzitter Raad van Bestuur Vertegenwrdiger Stad Aalst Vertegenwrdiger Stad Aalst Vertegenwrdiger Stad Geraardsbergen Vertegenwrdiger Gemeente Wetteren Vrzitter vzw MSSZ Vrzitter Medische Raad Directeur patiëntenzrg Financieel directeur Waarnemend administratief directeur Hfdgeneesheer Penningmeester Directeur persneelszaken Mevr. Sabine Siau Mevr. Daisy Van Gheit Mevr. Christiane Brms Dhr. Guid De Padt Dhr. Albert Dimmck Dhr. Dylan Casaer Dhr. Serge Gryslle Dhr. Erwin Franceus Dhr. Alain Pardaen Dr. Eddy Van Hedent Dr. Michaël Rsseel Mevr. Sabine Siau Dhr. Linel De Vs Dhr. Alain Parewyck Dr. Yves Gryslle Dhr. Dirk De Pauw Mevr. Hilde Van Smpel 10

11 Achtergrnd Mmenteel heeft het ziekenhuis vanwege de Vlaamse verheid een erkenning vr vlgende diensten, functies, zrgprgramma s en medisch-technische diensten: Campus C D G M A Sp E TOTAAL Aalst pall Geraardsbergen chr 160 Wetteren Ttaal/kenletter bedden - Functie van ziekenhuisaptheek - Functie van lkale nenatale zrg (Aalst + Geraardsbergen) - Functie van palliatieve zrg - Functie van chirurgische daghspitalisatie (Aalst + Geraardsbergen + Wetteren) - Functie van eerste pvang spedgevallen (Wetteren) - Functie van gespecialiseerde spedgevallenzrg (Aalst + Geraardsbergen) - Functie mbiele urgentiegrep (Geraardsbergen) - Functie vr intensieve zrg (Aalst: 10C + 8D) - Functie ziekenhuisbledbank - Functie niet-chirurgische daghspitalisatie (Aalst + Geraardsbergen + Wetteren) - Medisch-technische dienst medische beeldvrming met CT-scan (Aalst: 1 + Geraardsbergen: 1 + Wetteren: 1) - Medisch-technische dienst medische beeldvrming met N.M.R. (Aalst: 1) - Zrgprgramma cardiale pathlgie A (Aalst + Geraardsbergen + Wetteren), P (Aalst) en E (Aalst) - Zrgprgramma vr nclgische basiszrg (Geraardsbergen + Wetteren) - Zrgprgramma vr nclgie (Aalst) - Gespecialiseerd nclgisch zrgprgramma vr brstkanker (Aalst) - Zrgprgramma vr kinderen (Aalst) - Zrgprgramma vr de geriatrische patiënt (Aalst + Geraardsbergen + Wetteren) - Assciatie met het O.L.Vruwziekenhuis (erkend van 1/1/2011 tt en met 31/3/2011), vr de gezamenlijke explitatie van een functie mbiele urgentiegrep met alternerende werking (erkend van 1/4/2006 tt en met 31/3/2011). - Assciatie met het Universitair Ziekenhuis Brussel (erkend van 1/1/2008 tt en met 31/3/2011) vr de gezamenlijke explitatie van een zrgprgramma cardiale pathlgie B (erkend van 1/1/2008 tt en met 31/3/2011) p 2 vestigingsplaatsen (Aalst en Brussel). - Assciatie met het Universitair Ziekenhuis Brussel (erkend van 20/12/2010 tt en met 31/03/2013) vr de gezamenlijke explitatie van een medisch-technische dienst vr raditherapie (erkend van 20/12/2010 tt en met 31/03/2011) p 2 vestigingsplaatsen (Aalst en Brussel). - Assciatie met het Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde (erkend van 1/1/2011 tt en met 31/12/2015) vr de gezamenlijke explitatie van een lab vr klinische bilgie p 4 vestigingsplaatsen (Aalst, Geraardsbergen, Wetteren en Oudenaarde). Het ziekenhuis heeft een planningsvergunning vanaf 1/10/2010 vr de prichting van 40 Spbedden (20 Sp-cardipulm en 20 Sp-lc) p de campus Wetteren, mits afbuw van 48 C/Dbedden p de campus Wetteren en 7 C/D (3C en 4D)-bedden p de campus Aalst. Deze recnversie past bij het besluit van de Raad van Bestuur van 1/6/2010 m de campus Wetteren niet langer als acute campus te behuden, nadat de Vlaamse verheid eerder een negatief advies gegeven had vr plannen in die richting. 11

12 Geschiedenis Het Algemeen Stedelijk Ziekenhuis ntstnd uit een middeleeuwse instelling achter de Sint- Martinuskerk. Op het eind van de 19 de eeuw verhuisde men naar een nieuw cmplex in de Gasthuisstraat, dat p 19 december 1989 verlaten werd ten de huidige site aan de Merestraat in gebruik genmen werd. Ok in Geraardsbergen kent het ziekenhuis een middeleeuwse vrlper: het Onzer Liever Vruwen Hspitaal wrdt al genemd in de 11 de eeuw. In 1797 werd het klsterbestuur vervangen dr een burgerbestuur en kreeg het ziekenhuis de naam L Hpital de Grammnt, later werd dit het Stedelijk Ziekenhuis Geraardsbergen. In 1986 fusineerde dit ziekenhuis met de privékliniek Heilig Hart, m samen de vereiste minimumcapaciteit van 150 bedden te halen. In 1991 werd een nieuwbuw p de grnden van het middeleeuwse ziekenhuis gezet. Tien jaar later, p 1 januari 2001 fusineerde het dan met het Algemeen Stedelijk Ziekenhuis van Aalst. In Wetteren ntstnd het ziekenhuis in 1853, met de prichting van het Hspice. De zusters Apstlinnen breidden het gebuw samen met de cmmissie van Openbaren Onderstand (COO) uit tt het heelkundig gesticht in In 1982 verhuisde men naar het huidige gebuw dat ten 120 bedden telde. Dr de recnversies in de jaren 80 zu dit aantal dalen, zdat men nmgelijk aan de minimale capaciteitsnrm kn vlden. Men ks ervr m in 1998 de fusie aan te gaan met het Algemeen Stedelijk Ziekenhuis. In 2004 beschikte men ng ver 82 bedden, een aantal dat verder zakte naar de huidige 72 ten p 1/12/2007 de materniteit geslten werd. In Aalst is er ng een tweede ziekenhuis, met name het Onze-Lieve-Vruwziekenhuis met 844 bedden, verspreid ver drie campussen (Aalst, Asse en Ninve). De samenwerking tussen beide ziekenhuizen beperkt zich tt de explitatie van een medische urgentiegrep met alternerende werking. 12

13 3 Leiderschap 3.1 Beleidsrganen Het Algemeen Stedelijk Ziekenhuis van Aalst is een autnme verzrgingsinstelling vlgens hfdstuk XII van de O.C.M.W.-wetgeving. Drdat de drie gefusineerde ziekenhuizen penbare instellingen waren, zijn de gemeenten en OCMW s van Aalst, Geraardsbergen en Wetteren vertegenwrdigd in de Algemene Vergadering (2 bijeenkmsten per jaar) en de Raad van Bestuur (maandelijks). Onder meer hierdr zijn deze bestuursrganen zeer mvangrijk qua aantal leden (respectievelijk 36 en 31 leden). In de Raad van Bestuur kmen de 17 beraadslagende leden en 8 van de 14 raadgevende leden uit de gemeenteraden f OCMW s van Aalst, Geraardsbergen en Wetteren. Maar een beperkt aantal van deze leden bezit specifieke expertise in hedendaags ziekenhuismanagement, hguit kan men bgen p de pgedane ervaring in de eigen raad van bestuur f in de raden van bestuur van de ziekenhuizen van vr de fusie. (AV) Ok het directiecmité telt een grt aantal leden (17). Naast de klassieke directieleden (algemeen directeur, directeur patiëntenzrg, financieel directeur, administratief directeur, hfdgeneesheer en directeur persneelszaken) is er een delegatie van plitici uit de Raad van Bestuur (vrzitter, de 3 ndervrzitters, 4 vertegenwrdigers van de steden en de penningmeester van de stad Aalst). Net als in de Raad van Bestuur en de Algemene Vergadering zetelen k de vrzitter van de geneesheren-vzw (Medische Specialisten Stedelijk Ziekenhuis = MSSZ) en van de Medische Raad in het Directiecmité. (AV) We raden aan m de samenstelling en werking van de Algemene Vergadering, de Raad van Bestuur en het Directiecmité dr te lichten aan de hand van de principes van Hspital Gvernance. Z zu het nuttig zijn m na te gaan welke expertise er ntbreekt en zu men functieprfielen kunnen pstellen vr tekmstige leden. Het werken met expertfuncties (HRM, veiligheid, hedendaags ziekenhuismanagement, experten p facilitair en technisch vlak ) is aangewezen. (Aanb) Het managementcmité kmt wekelijks bijeen en bestaat uit de algemeen directeur, de administratief directeur, de financieel directeur, de directeur patiëntenzrg, de hfdgeneesheer, de persneelsdirecteur en de financieel beheerder penningmeester. Dit cmité bereidt het directiecmité vr en heeft een belangrijk aandeel in het dagelijks bestuur. Om de 14 dagen wnt de vrzitter van de Medische Raad een deel van de vergadering bij. (AV) Het strategisch cmité kmt maandelijks bijeen. Het bestaat uit een aantal directieleden (algemeen directeur, administratief directeur, directeur persneelszaken en hfdgeneesheer), vertegenwrdigers van de medici (een arts, de vrzitter van de medische raad en de vrzitter van de vzw MSSZ), de verpleegkundige diensthfden van de campus Wetteren en Geraardsbergen, het diensthfd administratie en studiedienst, en de kwaliteits- en strategiecördinatr. Hier gebeurt nder meer de pvlging van de algemene strategie, zals die uitgetekend is in de ziekenhuisbrede strategiekaart en via allerhande prjecten gecncretiseerd wrdt. (AV) Dr de aanwezigheid van vertegenwrdigers van de Medische Raad en de vzw MSSZ in de verschillende bestuursrganen is er een ptimale afstemming en gedragenheid bij de artsen van de gekzen verbeterprjecten. (SP) Hierdr is er geen nd aan een apart Permanent Overleg Cmité (POC). Wel is er een financiële cmmissie. (AV) Overleg met de vakbnden gebeurt binnen het Bijznder Overleg Cmité (BOC). Enkele jaren geleden (en k tijdens deze audit) werd men gecnfrnteerd met sciale nrust (11 13

14 dagen staking) ten men beslt m niet langer statutair persneel aan te werven. Dit was een van de eerste stappen m ls te kmen van de klassieke regeling vr verheidspersneel, waarbij men wil kmen tt een flexibeler, mdern en cmpetitief HRM-beleid. Zlang deze nderhandelingen niet rnd zijn, met men het vregere systeem ( CAO Kelchtermans ) tepassen. Hewel het ziekenhuis al 2 jaar znder algemeen en administratief directeur zit, wil men wachten m de vacatures pen te stellen tt deze nderhandelingen afgernd zijn. (AV) De functiemschrijvingen van de verschillende beleids- en verlegrganen zijn verspreid ver verschillende dcumenten (functiemschrijvingen, huishudelijke reglementen, statuten ), niet p elkaar afgestemd en weinig tegankelijk vr de medewerkers. We raden aan m de functiemschrijvingen samen te brengen, aan te vullen en uit te breiden waar ndig met de taken en bevegdheden en hierbij aandacht te besteden aan de werking (aantal vergaderingen, data, vetrecht), nderlinge samenhang en de cmmunicatielijnen (aanspreekpunt, wie vertegenwrdigt wie, wijze van verslaggeving en verspreiding). Daarna kunnen ze samen met het nieuwe rgangram verspreid wrden naar alle medewerkers, zdat vr iedereen duidelijk wrdt he het ziekenhuis beleidsmatig werkt en waar men vr specifieke vragen en/f meilijkheden terecht kan. (Aanb) De medische raad (MR) telt 13 leden. De laatste verkiezingen gingen dr in Mmenteel zijn de mandaten verdeeld per campus: 7 vr Aalst, 3 vr Wetteren en 3 vr Geraardsbergen. Het is ng niet duidelijk f men in de tekmst met dezelfde verdeelsleutel zal verder werken. (AV) Alle aangelegenheden met een financiële cmpnent wrden drgeschven naar de vzw MSSZ. Deze vzw, die uit 13 medici bestaat, die geen lid zijn van de medische raad, int de hnraria die de artsen genereren. Daarna zrgt de vzw vr een verdeling vlgens discipline, terwijl een deel van de inkmsten wrdt aangewend vr medische en andere investeringen in het ziekenhuis. Om misverstanden te vermijden, wrdt de factuur van de vzw dr de facturatiedienst van het ziekenhuis samen met de ziekenhuisfactuur pgestuurd. (AV) In het verleden maakte de artsen-vzw bepaalde grte investeringen mgelijk (bv. aanzienlijke medefinanciering van gebuwen, persneel en apparatuur). (SP) Gezien de mvang van de investeringen eiste men een maximale transparantie van het beleid naar de medici te, hetgeen gerealiseerd werd via de participatie van de medische raad en de vzw aan de bestuursrganen van het ziekenhuis. Jaarlijks stelt de medische raad 1 vergadering pen vr de verschillende huisartsenkringen. Bij die gelegenheid wrden belangrijke strategische beslissingen en investeringen tegelicht (bv. pstart raditherapiedienst i.s.m. UZ Brussel), wrden nieuwe stafleden vrgesteld en wrdt het verslag van de mbudsartsen besprken (waarbij huisartsen met hun klachten ver de dienstverlening van het medisch crps terecht kunnen). Ok wrdt er gepeild naar de verwachtingen en de pmerkingen van de huisartsen ten aanzien van het hele ziekenhuis en ten aanzien van de campussen. (SP) Er zijn heel wat artsen geasscieerd. Enkele assciaties zijn ziekenhuisbreed (anatmpathlgie, klinische bilgie, endcrinlgie, nefrlgie, neurlgie, nclgie, radilgie, sped en urlgie), (SP) maar de meeste disciplines zijn per campus geasscieerd (anesthesie, gastrlgie, gynaeclgie, ftalmlgie, rthpedie, pneumlgie) f de assciatie beperkt zich tt Aalst en Geraardsbergen, terwijl Wetteren een andere regeling vlgt (cardilgie, abdminale heelkunde, vaatheelkunde versus heelkunde Wetteren en interne Wetteren). (AV) Dit beperkt de mbiliteit van de artsen ver de campusgrenzen heen en remt z de integratie na de fusie af. Daarnaast ntbreekt een grte assciatie van de NKO-artsen en van de pediaters. Ok dit kan een rem vrmen p het unifrmiseren van het medisch beleid. In de praktijk stellen we vast dat er grte verschillen bestaan in de rganisatie van de zrg tussen de campussen (wel f niet multidisciplinair verleg, verschillen in gebruikt instrumentarium ). Tussen de NKO-artsen p de campus Geraardsbergen alleen al 14

15 verschillen heel wat prcedures vr eenzelfde ingreep per arts (bv. 3 prcedures vr tnsillectmie, adentmie, micrlaryngscpie ). Gebrek aan unifrmiteit kan een brn van futen vrmen en maakt de pleiding van nieuwe medewerkers ndels cmplex. (TK) In een ziekenhuis met de medische activiteit z gerganiseerd wrden dat ze er in ptimale mstandigheden kan geschieden. Naast de hierbven genemde beleidsrganen (AV, RvB, DC, MR, managementcmité, strategisch cmité) zijn er ng heel wat andere adviesrganen, cmmissies, cmités en werkgrepen actief. (AV) Van heel wat van deze rganen is het aantal vergaderingen beperkt tt het wettelijk minimum, en is de participatiegraad van artsen en directieleden laag. (TK) Naast tijdsgebrek is een van de rzaken hiervr de afstand tussen de campi en de tijd die men ndig heeft m zich naar een vergadering van een cmité p een andere campus te begeven. Het ziekenhuis denkt er aan een systeem van videcnferenties in te veren. Dit zu de participatiegraad aan vergaderingen wellicht gunstig beïnvleden. 3.2 Organisatiestructuur Recent heeft men een rgangram ntwikkeld vlgens de kantelfilsfie, waarbij men een 8-tal zrggrepen nderscheidt (vruw- en kindzrg, thrax- en vaatcentrum, abdminale pathlgie, lcmtrisch centrum, uderenzrg, hfd-hals-huid, palliatieve zrg en psychiatrie), die drkruist wrden dr de kritieke diensten, de medisch-technische diensten en de multidisciplinaire diensten. Deze 11 diensten wrden in hun functineren gehlpen dr de ndersteunende diensten (.a. IT, administratie, aptheek, kwaliteitstudiedienst ). Dit rgangram is ng niet helemaal afgewerkt en ng niet verspreid naar alle medewerkers. (AV) Op de werkvler werkt men p de klassieke departementale wijze en per campus (aparte campusverantwrdelijken). Ok van deze rganisateiwijze bestaat een rgangram. De verschillende verantwrdelijkheden en (functinele en hiërarchische) bevegdheden, met aandacht vr de bestaande cmmunicatielijnen, dienen p een crrecte wijze te wrden weergegeven in een rgangram. Paramedici dienen bijgevlg k crrect pgenmen te wrden in het rgangram. Het verpleegkundig departement wrdt aangestuurd dr de directeur patiëntenzrg. Zij wrdt bijgestaan dr 5 verpleegkundige middenkaders (diensthfden en stafmedewerkers), samen 5 VTE. Het wettelijk vereiste aantal middenkaderleden bedraagt 3,9 VTE. Zij staan allen in lijnfunctie. Drie van de vijf leden zijn actief p de campus Aalst. Daarnaast zijn er twee campusgebnden diensthfden: een vr Wetteren en een vr Geraardsbergen. Sinds twee jaar vervult de directeur patiëntenzrg k de functie van waarnemend algemeen directeur. Hierdr is de werkbelasting hg en wrden een aantal taken vergenmen dr leden van het managementcmité f gedelegeerd naar middenkaders en hfdverpleegkundigen. (AV) De hfdgeneesheer is vltijds aangesteld. Vreger had hij een klinische activiteit in het ziekenhuis. De hfdgeneesheer wrdt telkens vr 6 jaar benemd, hij is mmenteel met zijn 2 de termijn bezig. (AV) Hij vlgde een tweejarige specifieke pleiding p het gebied van ziekenhuismanagement. (SP) Hij beschikt ver administratieve ndersteuning (0,7 VTE). (AV) Er zijn 22 medische diensten. Smmige hiervan wrden pgesplitst in afdelingen per campus (bv. C- en D-dienst, chirurgische en niet-chirurgische daghspitalisatie, gespecialiseerde spedgevallenzrg ). Daarnaast zijn er 32 afdelingen, met telkens een afdelingshfd. Een cumul van afdelingshfd en diensthfd is mgelijk (bv. A-dienst en PAAZ, E-dienst en afdeling kindergeneeskunde, afdeling diagnse van wiegendd en afdeling N*). Overleg met de hfdgeneesheer gaat ad hc p individuele basis dr, (NC) enkel met het diensthfd van de C- en D-dienst is er maandelijks een verleg. 15

16 Per 3 jaar is er een functineringsgesprek naar aanleiding van de herbeneming. De staf van geneesheren kmt 4 keer per jaar samen, p gezamenlijk initiatief van de vzw MSSZ en de Medische Raad. (AV) 10 jaar na de fusie is er ng steeds een sterke campusgebnden werking binnen het ziekenhuis. (TK) Tijdens de audit sprak men meermaals ver de andere campi als andere ziekenhuizen. De ligging van campus Geraardsbergen (40 minuten vanuit de andere campi) wrdt als sterk belemmerend ervaren m de fusie in de praktijk en tt p de werkvler te realiseren. De aansturing van de diensten bestendigt dit. Verpleegkundige diensthfden werken campusgebnden. Het verleg met de directeur patiëntenzrg wrdt hfdzakelijk campusgebnden gehuden. Gezamenlijk verleg tussen alle diensthfden gaat slechts ad hc dr (in praktijk ngeveer 3 maandelijks). Wel is er een materialencmmissie waaraan alle diensthfden participeren. Afdelingen die eenzelfde patiëntengrep pvangen (geriatrie, materniteit, OK, sped ) wrden dr verschillende diensthfden aangestuurd. Er is geen gestructureerd inhudelijk verleg tussen de verschillende diensthfden m de werking p elkaar af te stemmen. Ok daarnaast is er sms weinig campusverschrijdend verleg tussen afdelingen die eenzelfde patiëntengrep pvangen (afdelingen geriatrie, kritieke diensten, zrgprgramma vr kinderen ). Hfdverpleegkundigenvergaderingen gaan hfdzakelijk campusgebnden en met de verpleegkundige diensthfden dr. Men heeft p de ene campus weinig zicht p de activiteiten en werking van de andere campi (bv. activiteitencijfers, prtcls). Tijdens de audit werden regelmatig bij pgevraagde gegevens enkel de namen f activiteiten van de campus Aalst drgegeven (bv. namen middenkaders, interne liaisn geriatrie ). Er zijn prjecten gestart die de fusie en de synergie die dit teweeg brengt, duidelijker meten maken. De mvrming van de campus Wetteren naar subacute revalidatiecampus en de integratie van de heelkundige activiteiten van deze campus te Aalst, maakt daar deel van uit. (AV) Mmenteel zijn er binnen het ziekenhuis 7,5 VTE psychlgen tewerkgesteld. (SP) Zij maken deel uit van het verpleegkundig departement, werken in lnverband en wrden rechtstreeks aangestuurd dr de directeur verpleging. Er is p regelmatige basis verleg met de directie verpleging. De psychlgen zijn tegewezen aan een aantal diensten (PAAZ, palliatieve eenheid, nclgie, pediatrie, cardilgie en neurlgie). Daarnaast kunnen ze k in cnsult gevraagd wrden dr andere afdelingen. (AV) Op de dienst geriatrie behrt de psychlg niet tt het multidisciplinaire team dat betrkken is bij de zrg vr de patiënten en wrdt zij niet frequent bij de zrg vr de patiënt betrkken. (TK) Op de afdeling neurlgie wrdt de psychlg hfdzakelijk ingezet vr neurpsychlgische testen. We bevelen aan m na te gaan in welke mate k vr deze patiëntengrep (die vaak met verlieservaringen te maken krijgt) een psychlg meer systematisch en structureel kan ingezet wrden vr psychlgische begeleiding. (Aanb) Paramedici maken deel uit van het verpleegkundig departement en werken deels in lnverband, deels p zelfstandige basis. (AV) Er is ruimte vr verbetering wat betreft de aansturing van paramedici. (TK) Het is niet steeds duidelijk wie instaat vr de aansturing p de werkvler. Vr kinesisten gebeurt dit grtendeels dr de dienst fysitherapie, maar een aantal kinesisten wrden k tewerkgesteld vanuit de vzw van de artsen f hebben een cntract met de BVBA Immesete (reumakliniek). Andere paramedici werken p zelfstandige basis en wrden niet aangestuurd dr het ziekenhuis. Binnen de grep van kinesisten is er geen campusverschrijdend verleg. Er is niet vr elke disciplines (ergtherapie, lgpedie) een diensthfd f verantwrdelijke aangesteld. Niet met alle paramedici gaan er functineringsgesprekken dr. 16

17 4 Beleid en strategie 4.1 Beleidscyclus Het missin statement werd p 22/6/2004 dr de Raad van Bestuur gedgekeurd. Missie, delstellingen en strategie werden in september 2009 geherfrmuleerd en pgenmen in een ziekenhuisbrede strategiekaart. In een tweede fase is men nu bezig een strategiekaart per rganisatrische eenheid (dienst/functie/zrgprgramma ) te ntwikkelen. Dit gebeurt dr de verpleegkundigen en artsen, en wrdt besprken met directie en p niveau van de Raad van Bestuur. Het gehele prces gebeurt nder de begeleiding van een externe firma. Telkens wrdt er vrafgaandelijk een zelfevaluatie (een gedeeltelijke SWOT met aanwezige en te ntwikkelen kritische succesfactren) gemaakt aan de hand van het sjabln dat dr deze firma wrdt gehanteerd. (AV) Men heeft gekzen vr een kernachtige missie: het Algemeen Stedelijk Ziekenhuis is een penbaar ziekenhuis met respect vr eenieders levensvisie. Het biedt hgkwalitatieve, innvatieve, tegankelijke en veilige gezndheidszrg in een mensgerichte mgeving. Deze missie wrdt dan verder vertaald in 5 strategische delstellingen, die p alle strategiekaarten terugkeren: Wij willen abslute klanttevredenheid. Wij willen tevreden verwijzers. Wij willen een greiend en financieel geznd penbaar ziekenhuis zijn. Wij willen een ziekenhuis zijn dat supra-reginaal erkend wrdt vr de uitmuntende kwaliteit. Wij willen tevreden en gemtiveerde medewerkers die samenwerken in een aangename werksfeer. Dit keert terug in verschillende prjecten, die met een kleurcde berdeeld wrden in de strategiekaarten (gren = gerealiseerd, ranje = deels gerealiseerd, rd = ng niet gerealiseerd). Nageneg alle afdelingen beschikken ver een kwaliteitshandbek, dat een srt van jaarverslag en beleidsplan bevat. Deze zijn niet multidisciplinair pgebuwd. (Aanb) Ieder jaar wrdt in principe een halve dag per afdeling vrzien vr de pvlging van de vrderingen van het uitgestippelde beleid, waarbij de directie samenzit met het medisch afdelingshfd f diensthfd en de hfdverpleegkundige, maar dit ging niet dr p alle afdelingen. Qua inhudelijke uitwerking zijn er ng grte verschillen nderling. Smmige diensten werkten dit sterk uit (PAAZ, materniteit), andere minder. (AV) Op ziekenhuisniveau ntbreekt een algemeen (TK) en een medisch jaarverslag. (NC) Men is van plan dit in de tekmst uit te werken, vertrekkende van de gegevens die via de afdelingen kunnen aangeleverd wrden, in cmbinatie met wat p centraal niveau aanwezig is. Het verpleegkundig departement beschikt wel ver een geïntegreerd jaarverslag / beleidsplan. (AV) Dit mvat vral cijfers i.v.m. het persneelsbeleid. Het zu interessant kunnen zijn m dit medium te gebruiken m de verwezenlijkingen van het laatste jaar binnen een aantal (hfdzakelijk verpleegkundige en paramedische) kwaliteitsprjecten hier aan te halen en krt te bespreken. (Aanb) Ondanks het feit dat er heel wat cijfermateriaal aanwezig is (activiteitsgegevens zals ligduur, leeftijd, geslacht maar k kwaliteitsindicatren, MVG-gegevens, gebenchmarkte indicatren uit de Navigatr -databank, infrmatie uit werkgrepen, terugkppeling van de tevredenheidsmeting ), wrdt dit ng niet naar alle afdelingen teruggekppeld en dus meestal niet benut vr een grndige interdisciplinaire bespreking. 17

18 Deze gegevens wrden daardr niet steeds mee pgenmen in de SWOT-analyse. (Aanb) Het ziekenhuis is bezig met de uitvering van haar zrgstrategisch plan, dat geactualiseerd werd eind (AV) 4.2 Lerende mgeving Beleid en strategie Het ziekenhuis kiest ervr een NIAZ-accreditatie te behalen midden In 2012 starten de vrbereidingen hiervr. (AV) Men kiest binnen het ziekenhuis vr de INK/Kwadrant methdiek. Het ziekenhuis beschikt ver een kwaliteitshandbek dat per jaar ge-updatet wrdt, zdat de verwezenlijkingen en evluties zichtbaar zijn vr de meeste prjecten. (AV) Het kwaliteitshandbek wrdt mmenteel niet gecmmuniceerd aan de medewerkers en is in de eerste plaats een werkdcument (srt archivering van alle verwezenlijkingen) vr de kwaliteitscördinatr. De huidige uitwerking ervan is heel lijvig en leent zich minder als een cmmunicatiemiddel binnen het ziekenhuis. We bevelen aan aandacht te hebben vr de cmmunicatie rnd kwaliteit (ls van de strategiekaarten) binnen het ziekenhuis. (Aanb) Het ziekenhuis werkt aan kwaliteit.a. dr middel van strategiekaarten. De strategiekaart van het ASZ en de daarbij hrende initiatieven zijn transparant vr de gehele rganisatie. Op basis van de centrale strategiekaart werden strategiekaarten p niveau van de diensten/zrgprgramma s pgemaakt. Deze strategiekaarten bevatten de visie, de delstellingen en de kritische succesfactren. Vr het behalen van deze delstellingen werden strategische initiatieven bepaald zwel p centraal als p decentraal niveau. De verbeteracties wrden steeds uitgeschreven met een prjectgrep al dan niet nder begeleiding van een extern cnsulting bureau. Er is aandacht vr multidisciplinariteit en vr timing. De kwaliteitscördinatr zit in alle prjectgrepen. De meerderheid van de verpleegafdelingen beschikt eveneens ver een kwaliteitshandbek waarin de structuur, de rganisatie, de prcessen, de zelfevaluatie en de strategische initiatieven werden pgenmen. (SP) Ng niet alle afdelingen beschikken ver strategiekaarten, beleidsplannen f kwaliteitshandbeken. Er zijn afdelingen waar de beleidsmatige strategie beperkt is tt welbevinden medewerkers werving persneel en wndzrg. Meestal zijn dit diensten waar veel disciplines betrkken zijn en waar de multidisciplinaire werking ng beperkt is. Het is belangrijk k deze diensten ten vlle te betrekken bij het kwaliteitsbeleid en het vrtdurend verbeteren van hun eigen kwaliteit en dienstverlening. (Aanb) Eenmaal per jaar wrden alle medewerkers en artsen (en k de leden van de RVB) uitgendigd vr een verlegmment. Hier wrden de resultaten van de strategiekaarten besprken en wrden nieuwe initiatieven bepaald. Z is iedereen binnen het ziekenhuis p de hgte van de verwezenlijkingen en nieuwe vruitzichten en verbeterplannen. (SP) Men kiest binnen het ziekenhuis vr een kwaliteitscördinatr, deze cmbineert ng heel wat bijkmende taken zals.a. de uitwerking van het intranet, (tijdelijke vername van) klachten, vrbereiding visitatie, vrbereiding accreditatie, deelname werkgrepen, klinische paden, interne audits De kwaliteitscördinatr is bijgevlg van heel wat zaken binnen het ziekenhuis p de hgte. (SP) Het vele werk dat binnen het ziekenhuis al gerealiseerd is rnd kwaliteit (strategiekaarten, SWOT, prjecten, klinische paden ), kan men direct linken met de inzet van de kwaliteitscördinatr. We bevelen aan de kennis van (en het werk vr) de kwaliteitscördinatr te delen met één f meerdere bijkmende medewerkers zdat er steeds in cntinuïteit kan vrzien wrden. (Aanb) 18

19 De vrnaamste verlegstructuren mtrent kwaliteit en patiëntveiligheid in dit ziekenhuis zijn: (AV) De stuurgrep kwaliteit en patiëntveiligheid neemt strategische beslissingen, frmuleert delstellingen en vrziet in planning p vlak van kwaliteit en patiëntveiligheid. Sinds de prichting van het strategisch cmité (februari 2010) kmen de kwaliteitsinitiatieven hier aan bd. Het cmité patiëntveiligheid vrziet in pvlging van indicatren, cördinatie van verschillende prjecten patiëntveiligheid, analyse en acties bij meldingen van incidenten. Het team patiëntveiligheid (= mmenteel enkel de kwaliteitscördinatr) staat in vr de dagelijkse uitvering. Verschillende werkgrepen (.a. fixatie, secti, indicatren IZ ). Prcessen De prcedure van de prcedure staat vermeld in het kwaliteitshandbek. Tijdens de audit werden ng prcedures pgemerkt znder frmele gedkeuring, versiedatum, verantwrdelijke (TK) Ng vr de audit rnd was werden een aantal van deze prcedures via de frmele weg gefficialiseerd. (AV) Bij de rndgang p de afdeling werd vastgesteld dat heel wat prcedures niet gekend en/f gevlgd werden. Smmige ziekenhuisbrede prcedures waren enkel p één campus gekend. Er is niet vrzien in een cntrle p naleving. (TK) De betrkkenheid van de artsen aan het kwaliteitsbeleid, nder de vrm van prjectgrepen (met directe link naar hun discipline/werkgebied), is grt, (SP) in tegenstelling tt de betrkkenheid van de artsen aan het verkepelende ziekenhuisbrede kwaliteitsbeleid (bv. aanwezigheden p verschillende (verplichte/wettelijke) cmités). (TK) Mmenteel zijn er een zestal klinische paden binnen het ziekenhuis. In dit aantal zitten enkel de fficiële klinische paden, welke vlgens de juiste methdlgie werden pgemaakt (.a. literatuurstudie, metingen ). Naast deze fficiële klinische paden zijn er ng verschillende andere zrgpaden in gebruik. Deze wrden stapsgewijs aangepakt m eveneens tt klinische paden te wrden mgevrmd. Mmenteel is men het pad diabetes aan het bestuderen. (AV) Het ziekenhuis beschikt vr een zicht p de klinische perfrmantie ver (AV): een sterkte-zwakte analyse pgenmen in het ZSP; verslagen van klinische perfrmantie indicatren (MKG, SPE, rthpedische gegevens, Navigatr ); algemene strategiekaarten en de strategiekaarten van de diensten. Uit gesprek blijkt dat heel wat disciplines ver eigen metingen en cijfergegevens beschikken, die mmenteel niet gekppeld zijn aan de algemene klinische sterkte-zwakte analyse van het ziekenhuis. Dergelijke kppeling en een betrekken van alle disciplines bij de pmaak van de SWOT zu een accurater beeld geven en gerichte verbeteracties mgelijk maken. (Aanb) Binnen de vier verplichte dmeinen vlgens het kwaliteitsdecreet werden vlgende verbeterprjecten gekzen: (AV) Klinische perfrmantie: decubitusprject, prject valincidenten, pijnprject en het actualiseren van verschillende prcedures. Operatinele perfrmantie: ntwikkeling en implementatie van verschillende klinische paden (.a. diabetes, secti, heup, knie ) en het actualiseren van verpleegtechnische prcedures Tevredenheid van de gebruiker: vr de patiënten zal men zich fcussen p schnmaak, nthaal, dssier, maaltijden vr de huisartsen fcust men zich p de ntslagbrief, de cmmunicatie en de rganisatie van afspraken. 19

20 Tevredenheid van de medewerker: functinerings- en evaluatiebeleid, agressiebeleidsplan, gedragscde, cmmunicatieplan, refter De tevredenheid van de medewerkers werd 5 jaar geleden glbaal bevraagd binnen het ziekenhuis. Sindsdien werd de tevredenheid enkel per gekzen afdeling bevraagd (.a. afdelingen met meilijke multidisciplinaire samenwerking, wrijvingen ). Sped, materniteit, IZ en nthaal werden al bevraagd. Verbeteracties werden pgezet. Het uitwerken van een gedragscde p sped is hiervan een vrbeeld. Ok de tevredenheid van de medewerkers p afdelingen znder nemenswaardige wrijvingen, verdient de ndige aandacht zdat k vldende infrmatie naar lpbaanplanning, cmmunicatie, vrming, verlning aan bd kan kmen. (AV) Er wrdt in 2011 een tweede cultuurmeting uitgeverd binnen het ziekenhuis, waaraan men de ndige acties wil kppelen. (AV) Mmenteel maakt het ziekenhuis, naast het FONA-systeem gebruik van het SNAPmeldsysteem (elektrnisch meldsysteem). Op mment van de audit werd de aankp en installatie van een nieuw systeem gedgekeurd. Dit geïntegreerde veiligheidsmanagementsysteem waar (bijna-) incidenten kunnen wrden gemeld vlgens de Internatinal Classificatin fr Patient Safety (taxnmie) van de WHO, zal eveneens een practieve analyse van incidenten mgelijk maken. Mmenteel wrdt het melden van incidenten ng nvldende tegepast binnen het ziekenhuis. (TK) Vrig jaar waren er 133 meldingen, hfdzakelijk valincidenten en bijna uitsluitend dr de G-diensten gemeld. Artsen melden in beperkte mate binnen dit ziekenhuis. (TK) Er is geen feedbackrapprt rnd incidentenmeldingen pgemaakt, wel is er een jaarrapprt rnd valincidenten pgemaakt. Incidenten wrden niet p afdelingsniveau besprken. (AV) Wel geven ze aanleiding tt verbeteracties: agressie incidenten p sped waren de aanleiding m een agressieprtcl p te maken, bijschlingen rnd mgaan met agressie te rganiseren en het pstarten van gesprekken rnd een gedragscde. (SP) Resultaten Er gebeuren interne audits binnen het ziekenhuis, (SP) deze wrden vrbereid en uitgeverd dr de kwaliteitscördinatr. Er wrden verschillende indicatren pgevlgd: Navigatr, eigen indicatren, MZGgegevens, patiëntveiligheidsindicatren, indicatren in kader van de klinische paden, verschillende tevredenheidsmetingen, multifunctinele feedback van administratieve gegevens (SP) Er zijn verschillende diensten met certificeringen en/f kwaliteitslabels binnen het ziekenhuis (.a. lab, aptheek ). (SP) 4.3 Frmele afspraken We raden aan de samenwerking tussen verschillende diensten te frmaliseren, bv. aan de hand van SLA s: (Aanb) Afspraken tussen de OK s en de chirurgische daghspitalen betreffende de planning van ingrepen bij vlwassen en kinderen, afspraken rnd de mdaliteiten waarmee uders hun kind kunnen begeleiden en hierver geïnfrmeerd wrden, afspraken rnd het mgelijk maken dat artsen tussendr hun patiënten kmen ntslaan ; Afspraken tussen de spedgevallendiensten en de radilgie ver het vlt heen en terug verwijzen van patiënten; taakafspraken tussen het chirurgisch en het niet-chirurgisch daghspitaal met de pnamedienst; 20

21 taakafspraken tussen de nclgische daghspitalen en de pnamedienst, de radilgie, het lab, de dienst kerngeneeskunde en de aptheek. De algemene en financiële regeling en het reglement van de centrale inningsdienst gelden sinds 01/01/2001. Het medisch reglement is van kracht sinds 25/09/2000. (AV) Het medisch reglement is slechts p pediatrie en in het peratiekwartier verder uitgewerkt p dienstniveau. (TK) Deze reglementen zijn deels veruderd: (TK) z is er in het medisch reglement ng geen sprake van de campus Geraardsbergen, legt men het aantal leden van de medische raad vast p 11 terwijl er nu 13 zijn, zijn een aantal wetteksten waarnaar men verwijst intussen gewijzigd f gehercördineerd, zijn het aantal diensten en afdelingen veranderd We bevelen aan na te gaan welke reglementen geactualiseerd meten wrden en het medisch reglement verder p dienstniveau uit te werken met aandacht vr de zaalrndes (bv. dagziekenhuizen), multidisciplinaire verlegmmenten en specifieke multidisciplinaire klinieken (bv. diabetes, besitas ). (Aanb) 21

22 5 Middelen 5.1 Infrastructuur Qua brandveiligheid beschikt het ASZ: Campus Aalst ver een verslag van de brandweer van 29/05/2009 en een gunstig attest van de burgemeester van 29/05/2009; (AV) Campus Geraardsbergen ver een verslag van de brandweer van 06/04/2011 en een gunstig attest van de burgemeester van 06/04/2011; (AV) Campus Wetteren ver een verslag van de brandweer van 08/04/2011 met pmerkingen. In de peride tussen de audit en het finale verlegmment leverde de burgemeester van Wetteren een gunstig attest af dd. 15/07/2011 mits aan de pmerkingen uit het brandweerverslag gevlg wrdt gegeven. Tijdens het finaal verlegmment werd er p gewezen dat er intussen een nieuwe inspectie gebeurde en dat aan de pmerkingen is vldaan. (AV) Men streeft in het kader van patiëntveiligheid unifrmiteit van apparatuur na. (SP) Z is er gekzen vr eenzelfde merk mnitrs en beademingsapparatuur p de OK s en is er verregaande unifrmisering van apparatuur per campus (eenzelfde merk per dienst per campus). Daarentegen merken we dat p de intensieve zrgen eenheid er drie verschillende srten beademingstestellen in gebruik zijn. (TK) Gebrek aan unifrmiteit verhgt de kans p futen bij deze vitale testellen. In een ziekenhuis met de zrg z gerganiseerd wrden, dat ze in ptimale mstandigheden kan geschieden. Dit impliceert nder andere verregaande unifrmisering van apparatuur en werkwijzes in het kader van patiëntveiligheid. Vr het nderhud, het ijken en nazicht van apparatuur (beademingstestellen, infuuspmpen, weegschalen, rthermmeters ) beschikt men ver een eigen bitechnische dienst. Vr een aantal testellen is er een nderhudscntract met de betrkken firma s. Vr de andere testellen staat iemand binnen de bitechnische dienst in vr het herstel en de systematische cntrle en kalibratie van de testellen. Uniek is dat men het nderhud van de raditherapietestellen zelf det. Hierte zijn er meerdere ingenieurs in dienst die de testellen ten grnde kennen en die beschikken ver een vrraad wisselstukken. (SP) Het ziekenhuis diende in 2004 een zrgstrategisch plan in dat vrzag in de renvatie en uitbreiding van de drie campussen. In eerste instantie werden een aantal dringende werken gedgekeurd p de campussen Aalst en Geraardsbergen, terwijl het deel van het plan dat betrekking had p de campus Wetteren afgekeurd werd. In 2009 vlgde dan een actualisatie van het plan, waarbij de campus Wetteren werd geherriënteerd tt subacute campus, m z een antwrd te bieden p de negatieve kritiek p het rsprnkelijke plan. Op de campus Aalst is men mmenteel bezig met tussen de PAAZ en het hfdgebuw een apart chirurgisch daghspitaal te maken dr de aanbuw van 2 peratiezalen en de cnstructie van bijkmende kamers. Later wil men een G-gebuw ptrekken p de parking waarin men nder meer 2 geriatrische afdelingen, de cnsultatieruimten van de geriaters en de psychlgen, de pijnkliniek en het geriatrisch dagziekenhuis wil nderbrengen. Ok zu men z een wisselafdeling kunnen vrijmaken, wat de renvatie van het hfdgebuw zu vergemakkelijken. Aangezien men hierdr echter een deel van de parking met inleveren, wil men p de bestaande parkeerruimte een parkeertren ptrekken. In de verdere tekmst wil men de bijkmende blkken met het hfdgebuw en het G-gebuw verbinden dr middel van een zrgstraat ; een verbindingsgang in drie niveaus, waardr men de bezekersstrmen wil scheiden van de patiënten- en lgistieke bewegingen. 22

23 Op de campus Wetteren is men nu klaar met de renvatie en mbuw van de 3 de verdieping tt geriatrieafdeling. De vierde verdieping zit in de afwerkingsfase en wrdt verbuwd tt revalidatieafdeling, net als de eerste verdieping later dit jaar, zdat men tegen het eind van 2011 de gemengde C/D-afdeling kan sluiten en 2 revalidatieafdelingen (Sp-cardipulmnair met 20 bedden en Sp-lcmtrisch met eveneens 20 bedden) kan penen. Op de campus Geraardsbergen heeft men de kans m de gebuwen van het naastgelegen wn- en zrgcentrum ver te nemen ( Verhaeghe-gebuw ). Hierin zu men de administratieve diensten in nderbrengen, zdat in het ziekenhuisgebuw ruimte vrij kmt m een nieuwe afdeling intensieve zrgen te realiseren. Daarna zu het peratiekwartier de ruimte die nu dr de medium careafdeling gebruikt wrdt, kunnen benutten, wat een antwrd zu bieden p het nijpend plaatsgebrek en het gebrek aan een aparte recvery vr kinderen. Intussen plant men in het peratiekwartier de verbuwing van de vierde zaal (nu vr kleine ingrepen en clscpieën) tt een vlwaardige zaal. Verder werden de verschillende afdelingen recent gerenveerd en werd een vlledig nieuwe spedgevallendienst gerealiseerd. (AV) Op het mment van de audit werden er p de afdeling pneumlgie verbuwingswerken uitgeverd. 2 kamers is men aan het mbuwen tt slaaplab. Na de werken zullen de 3 slaaplab s dan gecentraliseerd zijn. Dit wil zeggen dat men mmenteel met 2 bedden minder met werken (29/31). Daarnaast gaat men vrzien in een bureau vr de hfdverpleegkundige. (AV) Ondanks de verbuwingen gaat men geen extra ruimte creëren en blijft er een prbleem van plaatsgebrek vr het stckeren van materiaal allerhande. (TK) Vlgende infrastructurele tekrtkmingen werden pgemerkt: (TK) Smmige afdelingen zijn niet aangepast aan de delgrep: Eetzaal, ROT (RealiteitsOriëntatieTraining), ruimtes vr activatie en mgelijkheid tt grepstherapie, ruimtes vr aangepaste therapie vr cgnitief zwakke patiënten vr geriatrische patiënten. De veiligheid vr de kinderen kan niet gegarandeerd wrden: berging, keuken, afdeling zijn niet afgeslten en petsprducten staan p de gang. Niet in alle sanitaire cellen is het prepsysteem ged bereikbaar vr patiënten die zich aan de lavab bevinden. Er zijn ng p vele afdelingen vierpersnskamers. We bevelen aan te nderzeken f het werken met dergelijke kamers ng ndig is. (Aanb) Niet p alle afdelingen beschikken de hfdverpleegkundigen ver een apart bureau. In het kader van hun specifieke pdracht (beleidsvrbereiding, vertruwelijke gesprekken ) is dit eerder een ndzaak dan een luxe. Op veel plaatsen is er een gebrek aan bergruimte. De afdelingen geriatrie zijn beveiligd tegen weglpgedrag (deur met cijferslt). Daarnaast beschikt men ver een detectiesysteem (armbandjes) vr patiënten met weglpgedrag. (SP) 5.2 Patiëntendssier In het ASZ wrden verschillende systemen gebruikt m patiëntengegevens te registreren: (AV) Smmige artsen hanteren een elektrnische medisch dssier, meestal is dat MEDDOS. Heel wat artsen, waarnder nageneg iedereen p campus Geraardsbergen, werken daarnaast f uitsluitend met een papieren medisch dssier. 23