Chronische Nierschade dr. HAH Kaasjager, nefroloog Rijnstate ziekenhuis Arnhem
Kennistoets 1. Bij sedimentafwijkingen met een normale egfr is er nog geen sprake van nierschade 2. Patiënten met proteïnurie altijd verwijzen naar de nefroloog 3. Metabole ontregeling bij een gestoorde nierfunctie betekent vooral een hyperglycemie
4. Een fysiologisch verlaagde nierfunctie heeft verder geen consequenties 5. Nierschade is ook een cardiovasculaire risicofactor 6. Het streven van vermindering van proteïnurie is < 1 gram
7. Bij proteïnurie is bloeddrukbehandeling het allerbelangrijkste, maakt niet uit hoe 8. Bij een klaring van < 45 ml/min kan een overvulling verwacht worden 9. Bij een klaring van < 60 ml/min altijd verwijzen naar de nefroloog 10. Preventie chronische nierschade is vooral cardiovasculaire preventie
Theorie Nierschade
De Nier: bouw en functie
Functies van de nier aanvoer Grote eiwitte n water zouten Kleine eiwitten afvalstoffen geneesmiddel Kalium, H + Verwijderen van afvalstoffen Water- en zoutbeheer Zuur-base evenwicht Productie van hormonen De Nier = Filter In de praktijk = Nierfunctie = filtratie afvoer glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) = hoeveelheid filtraat per tijdseenheid =
Glomerulaire filtratie snelheid Hoe meten we het? Wat is normaal?
Meten van klaring Klaring x = U x * V P x Inuline Cr 51 -EDTA J 125 -thalamaat Nadelen:Exogeen, intraveneus, duur
Creatinine gebruiken als nierfunctie Creatinine is afbraakproduct van creatininefosfaat uit spierweefsel Waarde serum creatinine daardoor afhankelijk van: v Nierfunctie v Spiermassa v ((Hoeveelheid spier in voeding))
Serum creatinine: niet sensitief voor geringe veranderingen in GFR Verhave et al 2007
Verband creatinine waarde en klaring
Schatting van GFR: MDRD formule beter bij nierinsufficiëntie
Effect van creatinine calibratie (VS) 12,5% 3,2% Prevalentie van nierinsufficientie bij niet diabeten in VS NHANES III data
Nierfunctie Voor het schatten van de nierfunctie wordt geadviseerd de 4-variabelen MDRD formule te gebruiken MDRD = GFR ml/min/1,73 m 2 175 x (IDMS-creat x 0,0113) -1,154 x age -0,203 x (0,742 female) x 1,212 (black)
Nierschade Afwijkingen in de urine: eiwit, erythrocyten Verminderde filtratie (=GFR) Waarom is nierschade belangrijk? Nierschade à cardiovasculair lijden Nierschade à terminaal nierfalen
Hoe classificeer je nierschade? Indeling in stadia van nierschade Op basis van sediment, albuminurie en nierfunctie (=GFR) Voorgesteld door K/DOQI
Stadia van nierschade
Chronische nierinsufficiëntie in Nederland Stadium GFR (ml/min/ 1,73m 2 ) Albuminurie > 30 mg/24 hr Prevalentie VS (%) Prevalentie Nederland (%) 1 >90 Ja 3,3 1,3 2 60-89 Ja 3,0 3,8 3 30-59 Ja/nee 4,3 5,3 4 15-29 Ja/nee 0,2 0,1 5 <15 Ja/nee 0,1 <0,1 VS: Jones 1998; Nederland: de Zeeuw 2005
MDRD-GFR in gezonde vrouwen
Concluderend Leeftijd boven 65 jaar en een MDRD>45 ml/min Hoeft geen aanwijzing te zijn van nierziekte -> als fysiologisch beschouwen
Behandeldoelen CNS 1.voorkomen van verdere achteruitgang nierfunctie 2.voorkomen van late complicaties vooral cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit Voorkomen progressie nierinsufficientie en voorkomen cardiovasculaire complicaties: dezelfde factoren spelen een rol
Voorkomen van verdere achteruitgang nierfunctie Preventie progressie nierinsufficientie ü Behandeling van hoge bloeddruk ü Minimaliseren van proteinurie ü Stoppen met roken ü Hyperlipidemie ü Eiwitbeperkt dieet ü Verminderen overgewicht Preventie ontstaan additionele nierschade ü Dehydratie/ondervulling ü Nefrotoxische medicatie ü Gebruik rontgencontrast
Voorkomen late complicaties Preventie cardiovasculaire complicaties Preventie stoornissen Ca-fosfaathuishouding ü secundaire hyperparathyreoidie ü extraossale calcificaties ü renale osteodystrofie Preventie anemie Preventie uremische klachten Behandeling symptomen zoals oedeem
Nierschade als cardiovasculaire risicofactor Patiënten met nierschade hebben sterk verhoogd risico op mortaliteit en morbiditeit Het betreft met name cardiovasculaire events Dit geldt niet alleen voor patiënten met eindstadium nierfalen maar ook voor patiënten met slechts licht gestoorde nierfunctie
GFR als cardiovasculaire risicofactor ESRD Verhoogde cardiovasculaire mortaliteit bij dialysepatiënten population Foley AJKD 1998;32:S112
Behandeling van hoge bloeddruk Hierbij drie vragen: 1. Wat is behandelingsdoel? 2. Welk medicament(en) en waarom? 3. Wat veroorzaakt de hoge bloeddruk? - Na + -retentie - activatie RAAS - overactiviteit sympathicussysteem
Hypertensie Hoe behandelen? niet farmacologisch Na+ beperking 5 gr zout/dag overgewicht voorkomen overmatig alcoholgebruik meer bewegen farmacologisch geactiveerd RAAS bij CNI ACE en/of ARB centrale plaats
Hypertensie De initiele daling van nierfunctie gaat daarna gepaard met minder snelle achteruitgang nierfunctie Bij onvoldoende response combineren met thiazide Behandeling van bloeddruk bij CNS leidt ook tot afname cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit
Indeling albuminurie Albuminurie 24 uurs urine overnacht Portie ochtendurine (/mmol creat) Mannen vrouwen normo < 30 mg/24 uur < 20 µg/min < 2,5 mg/mmol < 3,5 mg/mmol micro 30-299 mg/24 uur 20 200 µg/ min 2,5 25 mg/mmol 3,5 35 mg/ mmol macro > 300 mg/24 uur > 200 µg/min > 25 mg/mmol > 35 mg/mmol Macro-albuminurie = proteinurie
Albuminurie als cardiovasculaire risicofactor CHD Stroke 40 40 % % 20 20 0 Non-diabetics NIDDM 0 Non-diabetics NIDDM % 40 20 Amputation % 60 40 20 ASVD 0 Non-diabetics NIDDM 0 Non-diabetics NIDDM U-Prot <150 mg/l U-Prot 150-300 mg/l U-Prot >300 mg/l Miettinen et al. Sroke 1996;27:2033
Chronische nierinsufficiëntie Achteruitgang GFR en Daling GFR (ml/min/jaar) 12 9 6 3 bloeddrukverlaging 4.7 mmhg lager 130/80 mmhg 0 <1 g/day 1-3 g/day 3 g/day Klahr, N Engl J Med 1994,330:877 Lazarus, Hypertension 1997,29:641
ü Progressie en RR: Welk medicament(en) en waarom? Meta-analyse: Het effect van ACE versus andere antihypertensiva op proteinurie 0-10 Non-DM DM 0-5 Uprot (change %) -20-30 -40-10 -15-20 MAP (change %) -50 N=18 N=16 N=22 N=18-25 n=355 n=238 n=385 n=247 ACEi Others Gansevoort et al. Nephrol Dial Transplant 1995,10:1963
Progressie en proteinurie ü Combinatie ACE + AII-antagonist?
Hypertensie hypertensie die optreedt bij CNS behandelen om progressie NS tegen te gaan en om het CV-risico te verminderen streefwaarde RR 130/80 mmhg bij proteinurie < 0.5-1 gram/24-uur en 125/75 mmhg bij proteinurie>1 gram/24 uur
Roken CNS en roken: stoppen! zowel progressie nierinsufficientie als cardiovasculair risico
Het effect van roken op de progressie van nierfunctieachteruitgang bij dm2 patienten ml/min/month -0 n=20 n=16 non-smokers Decline in Ccr -0.4-0.8-1.2 smokers -1.6 p<0.025 Biesenbach G et al. Clin Nephrol 1997,48:146-50
Overgewicht/adipositas Adipositas: vergroot de kans op het ontwikkelen van CNS, ESRD en cardiovasculaire complicaties Advies: afvallen
Afvallen en nierfunctie
Afvallen en proteinurie
Hyperlipidemie/statine Pten met CNS stadium 3-5 dienen evt behandeld te worden met statine ter preventie cardiovasculaire complicaties (secundaire preventie) Echter: geen/zeer gering gunstig effect op beloop nierfunctie
Geen bewijs voor Acetylsalicylzuur Niet vaker grote bloedingscomplicatie
Eiwitbeperking en progressie + preventie late complicaties Ø geen studies eiwitbeperking tijdens ACE/ARB Ø geen studies eiwitbeperking en cardiale uitkomst, maar: ü vermindering eiwitinname leidt ook tot afname fosfaatbelasting cq verlaging serumfosfaatspiegel Frohling PT Proc Eur Dial Transplant Assoc Eur Ren Assoc 1984;21:561-6 Parillo M et al. Am J Clin Nutr 1988;48:255-9 Combe C, Aparicio M. Kidney Int 1994;46:1381-6
Voorkom additionele nierschade ondervulling/dehydratie voorkomen nefrotoxische medicamenten in stadium 3-5 CNS specifieke maatregelen bij indicatie voor gebruik van rontgencontrastmiddelen
Anemie Normochroom, normocytair, laag reticulocyten aantal Bij klaring < 45 ml/min Oorzaken: - Verminderde productie van erythropoietine - Gastro-intestinaal bloedverlies - Verkorte levensduur van erythrocyten Behandeling: Erythropoietine sc en ijzerpreparaten.
Renale anemie Bij pten met CNS en renale anemie moet een serum Hb 6.8-7.4 mmol/l worden nagestreefd Risico myocardinfarct 2-5 maal verhoogd; toename hartfalen Zorgdragen voor goede ijzersuppletie (transferrinesat > 0.2 en ferritine 100-500 ug/l)
Calciumfosfaathuishouding Eerst stijgt PTH 60 ml/min Dan verminderde uitscheiding fosfaat 30 ml/min Dit leidt ook weer tot PTH productie Renale botziekte en sterke toename cardiovasculair risico van pten met stadium 3 en hoger Bij dialysepten met hoog fosfaat en PTH toegenomen mortaliteit; toename calcificaties coronairen
Achtergrond Calcium-fosfaat metabolisme Phosphate retention Hypocalcemia 1,25(OH)D 3 PTH Abnormal vascular calcification Soft-tissue calcifications High-turnover bone disease Aortic sclerosis Neuronal dysfunction Anemia Malnutrition
Elektrolytstoornissen Elektrolytstoornissen moeten worden voorkomen ter preventie van cardiovasculaire complicaties bij oedeemvorming een zoutbeperkt dieet en/of diuretica voorkom hyperkaliaemie ter preventie van hartritmestoornissen Vanaf stadium 4 lisdiuretica voorkeur Bij kalium> 6 mmol/l zn orale kationenwisselaars
Gevolgen behandeling progressie nierfalen cardiovasculaire complicaties Behandeling van hypertensie Verlagen proteinurie <1 g/dag Behandelen CaPO 4 -stoornis Behandeling anemie Stoppen met roken Behandeling lipidenstoornissen Overgewicht + + + - - -/+ - + + + -/+ + + +
Theorie vertaald naar de praktijk
Op grond van deze prevalentiegetallen ü 635.000 personen met stadium 3 CNI in Nederland ü meer bewustwording gestoorde nierfunctie nodig ü Huisartsen ü Urologen ü Cardiologen ü vaatchirurgen ü goede behandelrichtlijn nodig
Risicogroepen voor CNS Risicogroepen: Hypertensie DM HVZ Bekende nierziekte/andere nieraandoening Systeemziekten zoals bv SLE
Definitie CNI Stadium 1 >3 maanden persisterend microalbuminurie of afwijkingen urinesediment met een klaring>90 ml/min Stadium 2 zie boven en een verminderde klaring 60-89 ml/min Stadium 3 30-59 ml/min Stadium 4 15-29 ml/min Stadium 5 < 15 ml/min preterminale nierinsufficientie nog geen dialyse
Kanttekening I Deze indeling is bedoeld voor personen bij wie een nieraandoening is vastgesteld en is dus niet ontwikkeld voor screeningsdoeleinden Bij ieder gebruik buiten het gebied van bestaande nierziekten de uitkomst altijd met omzichtigheid interpreteren
Diagnostiek CNS Albuminurie Albumineteststroken pas bij fors eiwitverlies positief (1+-resultaat wijst op albuminurie van ongeveer 300 mg/l) Laboratorium Albumineconcentratie urine Albumine/creatinine-ratio
Diagnostiek CNS Albuminurie Uitsluiten andere oorzaken (menstruatie, koorts, uwi) Eiwituitscheiding in de urine varieert gedurende de dag en van dag tot dag Advies: Positieve uitslag teststrook volgt altijd een laboratoriumbepaling van de albumineconcentratie of albumine/creatinine-ratio Wanneer bij jaarlijkse controle DM2 of hypertensie microalbuminurie bevestigen door een tweede bepaling binnen enkele maanden
Schatting van nierfunctie MDRD formule geeft een tamelijk nauwkeurige schatting voor GFR in het bereik van 15-60 ml/min Nodig: creatininebepaling laboratoria calibreren op deze bepaling
Taken huisarts Diagnostiek door de huisarts bij: Patiënten met albuminurie of verminderde nierfunctie (bij toeval gevonden) Patiënten met een verhoogd risico op CNS DM2 Hypertensie
Taken huisarts Micro-albuminurie zonder verminderde egfr: vrijwel altijd eerste lijn behandelen > 65 jaar en een egfr 45-60 ml/min: fysiologisch verminderde nierfunctie; kunnen in eerste lijn vervolgd worden < 65 jaar en een egfr 45-60 ml/min en > 65 jaar en een egfr 30-45 ml/min is vaak gezamenlijke behandeling mogelijk Tweede lijn: proteinurie < 65 jaar en egfr < 45 ml/min > 65 jaar en egfr < 30 ml/min vermoeden onderliggende nierziekte
Vervolgbeleid Behandeling door nefroloog» Voorbereiden op en tijdig verwijzen nierfunctievervangende therapie Overige verwijsindicaties:» Macroalbuminurie» < 65 jaar en egfr < 45 ml/min» >65 jaar en een egfr < 30 ml/min» < 65 jaar en een egfr 45-60 ml/min en > 65 jaar en een egfr 30-45 ml/min overweeg gezamenlijke behandeling» Vermoeden primaire nieraandoening» Snelle progressie nierfunctiestoornis (>3-5 ml/min/ jaar)» Onvoldoende behandeling mogelijk
casuistiek
58-jarige vrouw met hypertensie. egfr 48 ml/ min. Wat zijn uw volgende stappen? 82-jarige vrouw heeft een egfr van 48 ml/min. Wat zijn uw volgende stappen? 48-jarige vrouw met hypertensie heeft een alb/ creat ratio van 45 mg/mmol. Wat zijn uw volgende stappen? 48-jarige man heeft sedimentafwijkingen. Wat zijn uw volgende stappen? 62-jarige man heeft een alb/creat ratio 15 mg/ mmol. Wat zijn uw volgende stappen?
62-jarige man heeft hypertensie, waarvoor ACEi. egfr is > 60 ml/min en alb/creat ratio > 25 mg/ mmol. Wat zijn uw volgende stappen? 65-jarige man met een egfr van 52 ml/min. Hoe bepaalt u de metabole ontregeling? 28-jarige vrouw met > 20 ery s in de urine. Wat zijn uw volgende stappen? 68-jarige man met een egfr van 28 ml/min en dyspnoe. Wat zijn uw volgende stappen?
Kennistoets 1. Bij sedimentafwijkingen met een normale egfr is er nog geen sprake van nierschade 2. Patiënten met proteïnurie altijd verwijzen naar de nefroloog 3. Metabole ontregeling bij een gestoorde nierfunctie betekent vooral een hyperglycemie
4. Een fysiologisch verlaagde nierfunctie heeft verder geen consequenties 5. Nierschade is ook een cardiovasculaire risicofactor 6. Het streven van vermindering van proteïnurie is < 1 gram
7. Bij proteïnurie is bloeddrukbehandeling het allerbelangrijkste, maakt niet uit hoe 8. Bij een klaring van < 45 ml/min kan een overvulling verwacht worden 9. Bij een klaring van < 60 ml/min altijd verwijzen naar de nefroloog 10. Preventie chronische nierschade is vooral cardiovasculaire preventie
Afsluiting Leerpunten