Myelopoïese en afwijkingen van de leucocyten

Transcriptie

1 Lessenreeks Hematologie Myelopoïese en afwijkingen van de leucocyten Caroline Brusselmans & Mieke Develter LAG

2 Samenstelling perifeer bloed Rode bloedcellen Trombocyten Witte bloedcellen BLOEDCELLEN

3 WBC differentiatie Ref. leeftijdsgebonden!

4 Hematopoiese Hematopoietische stamcel groeifactoren Myeloïde stamcel- CFU GEMM Lymfoïde stamcel

5 B E E N M E R G B L O E D

6 myeloïdematuratie myeloblast grootte: µm N/C ratio: hoog (5 7) kern grote, rond tot ovale kern losmazig kernchromatine nucleolen cytoplasma basofiel geen/zeldzame granules aanwezigheid afwezig in perifeer bloed beenmerg: 0.3 3%

7 myeloïde maturatie promyelocyt grootte: µm N/C ratio: 3 5 (lager dan blast) kern ovaal met frequent lichte indeuking lichte condensatie kernchromatine nucleolen cytoplasma basofiel opklaringszone ( thv Golgi zone) primaire granules aanwezigheid perifeer bloed: reactief/leukemieën % in beenmerg

8 myeloïdematuratie myelocyt grootte: µm N/C ratio: 1 2 (lagere) kern rond tot ovaal denser kernchromatine geen nucleolen cytoplasma minder basofiel secundaire granules neutrofiel eosinofiel basofiel aanwezigheid perifeer bloed: reactief, leukemieën beenmerg: %

9 myeloïdematuratie metamyelocyt grootte: µm N/C ratio: 1,5-1 kern nier-/ U-vorm denser chromatine cytoplasma roze secundaire granules neutrofiel eosinofiel basofiel aanwezigheid perifeer bloed: reactief, zeldzaam bij gezonde personen beenmerg: 3,1 10,7%

10 myeloïdematuratie neutrofiele staafkernigen (bandvorm) grootte: µm N/C ratio: 1/1,5-1/2 kern dens kernchromatine C,S, U-vorm cytoplasma roze veel granules aanwezigheid perifeer bloed: 0 5%, reactief beenmerg: 5,4 16,2%

11 myeloïdematuratie neutrofiele segmentkernigen grootte: µm N/C ratio: 1/3 kern 2-5 segmenten zeer grof chromatinepatroon cytoplasma: ruime hoeveelheid roze kleur veel fijne korrels aanwezigheid perifeer bloed 35-79% beenmerg 15-35%

12 functies granulocyten functie eosinofielen parasitaire aandoeningen allergische aandoeningen functie basofielen allergische aandoeningen functie basofielen fagocytose

13 abnormale neutrofielen kern hypersegmentatie Pelger-Huët bizarre kernvormen kerclumping ringvormen cytoplasma toxische korreling Alder granulatie Chédiak-Higashi vacuolisatie Döhle bodies May-Hegglin hypogranulatie

14 abnormale neutrofielen kern hypersegmentatie Pelger-Huët bizarre kernvormen kerclumping ringvormen >5 kernsegmenten voorkomen -megaloblastische anemie (vit B12/foliumzuur deficiëntie) -alcoholisme, sepsis, nierziekte -myeloproliferatieve aandoeningen myelodysplastische syndromen

15 abnormale neutrofielen kern hypersegmentatie Pelger-Huët bizarre kernvormen kerclumping ringvormen kern -lobben: één of twee (gelijke ronde) (brilvorm, pince-nez) -chromatinepatroon: zeer grof (clumping) voorkomen -Pelger-Huet: erfelijke ziekte, autosomaal dominant -myelodysplastische syndromen, ernstige infectie, myeloïde leukemie vaak ook hypogranulatie

16 abnormale neutrofielen kern hypersegmentatie Pelger-Huët bizarre kernvormen kerclumping ringvormen abnormale segmentatie voorkomen myelodysplastische syndromen myeloïde leukemie infecties

17 abnormale neutrofielen kern hypersegmentatie Pelger-Huët bizarre kernvormen kerclumping ringvormen kern samenklontering van het kernchromatine (segmenten en voorlopers) voorkomen MDS myeloïde leukemie myeloproliferatieve aandoeningen

18 abnormale neutrofielen kern hypersegmentatie Pelger-Huët bizarre kernvormen kerclumping ringvormen voorkomen MDS myeloïde leukemie myeloproliferatieve aandoeningen

19 abnormale neutrofielen cytoplasma toxische korreling Alder granulatie Chédiak-Higashi vacuolisatie Döhle bodies May-Hegglin hypogranulatie dikke azurofiele korrels in het cytoplasma (primaire korrels zoals in de promyelocyten) voorkomen infectie, ontsteking, verbrandingen zwangerschap groeifactoren intoxicatie

20 abnormale neutrofielen cytoplasma toxische korreling Alder granulatie Chédiak-Higashi vacuolisatie Döhle bodies May-Hegglin hypogranulatie grove rode korrels in het cytoplasma (groter dan bij toxische korreling) alle leukocyten (granulocyten, monocyten, lymfocyten) voorkomen erfelijk autosomaal recessief metabole ziekte

21 abnormale neutrofielen cytoplasma toxische korreling Alder granulatie Chédiak-Higashi vacuolisatie Döhle bodies May-Hegglin hypogranulatie abnormale granulae grote rode, blauwachtige, groen-grijze alle leucocyten (granulocyten, lymfocyten, monocyten) voorkomen zeldzame autosomale recessieve ziekte myelodysplastisch syndromen myeloïde leukemie

22 abnormale neutrofielen cytoplasma toxische korreling Alder granulatie Chédiak-Higashi vacuolisatie Döhle bodies May-Hegglin hypogranulatie holtes in het cytoplasma (gefagocyteerd materiaal) voorkomen ernstige infecties (vaak met toxische korreling en Döhle bodies)

23 abnormale neutrofielen cytoplasma toxische korreling Alder granulatie Chédiak-Higashi vacuolisatie Döhle bodies May-Hegglin hypogranulatie licht blauwgrijze insluitsels (1-3 μm) (ribosomaal materiaal) voorkomen infectieziekte, ontsteking, verbranding, groeifactoren zwangerschap MDS

24 abnormale neutrofielen cytoplasma toxische korreling Alder granulatie Chédiak-Higashi vacuolisatie Döhle bodies May-Hegglin hypogranulatie grote (2-5μm) blauwgrijze ronde, ovale, maanvormige inclusies (~Döhle bodies) leukocyten (granulocyten en monocyten) voorkomen erfelijk autosomaal dominant

25 abnormale neutrofielen cytoplasma toxische korreling Alder granulatie Chédiak-Higashi vacuolisatie Döhle bodies May-Hegglin hypogranulatie korreling verminderd/afwezig homogene licht blauw/grijsachtige kleur voorkomen myelodysplasie myeloïde leukemie myeloproliferatieve aandoening

26

27 monocytoïde maturatie monoblast grootte: mm Ø kern rond-ovaal, fijnmazig chromatinepatroon, nucleoli (1-2) duidelijk zichtbaar cytoplasma ruim aanwezig grijsblauw

28 monocytoïde maturatie promonocyt grootte: mm Ø kern rond-ovaal tot ingesnoerd cytoplasma homogene licht blauw/grijsachtige kleur soms kleine azurofiele korrels aanwezigheid afwezig in beenmerg afwezig in perifeer bloed

29 monocytoïde maturatie monocyt grootte: mm Ø N/C ratio: 4 2 kern rond, ovaal, onregelmatig, niervormig, lobben chromatine: licht geklumpt nucleoli: geen (soms kleine nucleool) cytoplasma ruime hoeveelheid grijsblauw vaak fijne azurofiele (rode) korrels, vacuolen aanwezigheid perifeer bloed: 2 8% beenmerg: 0,4 5,2%

30 functies monocyten monocyt fagocytose productie van cytokines, prostaglandines en groeifactoren monocyt in de weefsels omgevormd tot macrofagen macrofaag fagocytose aanbieden van Ag aan lymfocyten

31

32 lymfoïde maturatie lymfoblast grootte: mm Ø N/C ratio 7 5 kern rond-ovaal, sporadisch geplooid, chromatine: fijn (grover dan myeloblast) nucleoli: 1-2 (soms onduidelijk) cytoplasma basofiel agranulair soms vacuolisatie soms aan één kant van de kern gelegen ("hand mirror"appearance)

33 lymfoïde maturatie kleine lymfocyt grootte: 7-15 mm Ø N/C ratio: 5-2 kern: rond-ovaal tot niervormig excentrisch gelegen bij grote cellen chromatinepatroon: grof nucleoli: meestal geen cytoplasma weinig tot matig ruim bleek blauw soms enkele azurofiele (rode) korrels aanwezig

34 lymfoïde maturatie large granular lymphocyte grootte: >2 RBC kern rond tot ovaal kernchromatine geklumpt nucleoli afwezig/onopvallend cytoplasma licht blauw azurofiele korrels aanwezigheid normaal aanwezig in perifeer bloed (10-15% van lymfocyten) toename bij LGL leukemie - reactionele veranderingen

35 functie lymfocyten antistof productie en secretie vernietiging van virus-geïnfecteerde en tumorcellen

36 abnormale lymfocyten geactiveerde lymfocyten polymorf voorkomen infecties (HIV,CMV, EBV, HSV, ) chronisch inflammatoire aandoeningen

37 Kwantitatieve veranderingen normaalwaarden leukocyten volwassen persoon (>16 jaar) Aantal Absoluut Percentages Relatief leucocyten 4,00 10, /µl 100% neutrofielen 2,50 7, /µl 38 77% lymfocyten 1,50 3, /µl 20 50% monocyten 0,20 0, /µl 2 10% eosinofielen 0,04 0, /µl 0 6% basofielen 0,00 0, /µl 0 1%

38 Kwantitatieve veranderingen leucocytose (> /L) neutrofilie eosinofilie basofilie lymfocytose monocytose reactief maligne chronisch myeloproliferatieve aandoeningen infecties: bacterieel, (viraal) inflammatie: trauma, auto-immune aandoeningen weefselnecrose: brandwonden, trauma, infarct, jicht metabool: acidose, uremie, ecclampsie hemolyse medicatie/toxische stoffen: adrenaline, corticosteroïden, lithium, toxines, groeifactoren andere: stress, inspanning, zwangerschap, roken

39 Kwantitatieve veranderingen leucocytose (> /L) neutrofilie eosinofilie basofilie lymfocytose monocytose leukemoïde reactie sterke verhoging van de neutrofiele granulocyten met linksverschuiving van het myeloide systeem ernstige infecties vergiftigingen, verbranding bij sommige vaste tumoren

40 Kwantitatieve veranderingen neutrofilie eosinofilie basofilie lymfocytose monocytose reactief maligne chronisch myeloproliferatieve aandoeningen parasitaire infecties acute leukemieën allergieën huidaandoeningen bindweefselaandoeningen maligniteiten: carcinomen, lymfomen, ALL

41 Kwantitatieve veranderingen neutrofilie eosinofilie basofilie lymfocytose monocytose reactief maligne chronisch myeloïde leukemie allergische aandoeningen en overgevoeligheidsreacties chronische nierziektes inflammatie: vb. CU, RA infectie

42 Kwantitatieve veranderingen neutrofilie eosinofilie basofilie lymfocytose monocytose reactief maligne CLL, NHL acute infecties: mononucleosis, rubella, mazelen, hepatitis, CMV chronische infectie: TBC, toxoplasmosis, syphilis na inentingen

43 Kwantitatieve veranderingen neutrofilie eosinofilie basofilie lymfocytose monocytose reactief chronische bacteriële infectie: TBC, bacteriele endocarditis Hodgkin lymfoom, NHL herstel na agranulocytose behandeling met GM-CSF maligne acute leukemie met monocytaire uitrijping chronische myelomonocytaire leukemie

44 Kwantitatieve veranderingen leucopenie (< /L) neutropenie eosinopenie basopenie lymfopenie monocytopenie aanmaak afbraak immuunneutropenie: geneesmiddelen infectie splenomegalie met hypersplenisme selectieve remming van de granulopoiese geneesmiddelen (pijnstillers, antibiotica): rechtsstreekse toxiciteit op precursoren infecties: rechtstreeks toxiciteit remming beenmerg verdringing door tumor (meestal pancytopenie) BM ablatieve therapie (chemotherapie, bestraling) NB: agranulocytose = sterk uitgesproken neutrofiele granulopenie

45 Kwantitatieve veranderingen neutropenie eosinopenie basopenie lymfopenie monocytopenie acute infectie Syndroom van Cushing auto-immuun aandoening toediening van steroïden

46 Kwantitatieve veranderingen neutropenie eosinopenie basopenie lymfopenie monocytopenie hyperthyroidie stress toestanden (hartinfarct, bloedend maagulcus, anafylactische shock) steroïden

47 Kwantitatieve veranderingen neutropenie eosinopenie basopenie lymfopenie monocytopenie infectieus verworven immuundeficientie syndroom (AIDS) therapie bestraling chemotherapie steroïden

48 Kwantitatieve veranderingen neutropenie eosinopenie basopenie lymfopenie monocytopenie Hairy cell leukemie

49 Klinische casussen TVM

50 Kliniek Otitis media drie weken voor opname Nadien aanslepend: Vermoeidheid Blijvende temperatuursverhoging Oorloop Toenemende bleekheid Toenemende adenopathieën Verwijzing vermoeden leukemie

51 Kliniek Bleek, goede algemene toestand Enkele petechieën Palpabele leverrand Milt palpabel tot 7 cm onder ribben Multipele adenopathieën: cervicaal, suboccipitaal, inguinaal, axillair Verder normaal klinisch onderzoek

52 Biochemie Sedimentatie 0 mm/h CRP 1.3 mg/l Urinezuur 6.4 mg/dl LDH 939 U/l Ferritine 9 µg/l PT 66% aptt 38 sec

53 Perifeer bloed Hyperleukocytose: WBC **9/L bij opname, tot maximum van **9/L Absolute neutrofilie, monocytose en eosinofilie Volledig linksverschoven formule (tot blast) Normale morfologie Matige thrombopenie (65 10**9/L) Microcytair bloedbeeld (Hb 14.9 g/dl, MCV 68.9 fl, MCH 22.0 pg, MCHC 32.0 g/dl)

54 Perifeer bloed: morfologie

55 Beenmerg Hypercellulair Myeloïde hyperplasie (M/E ratio 12/1) Lichte myeloïde uitrijpingsstoornissen (hypogranulatie) Geen blastenexces Centrale eosinofilie (10.2%) DD tussen CML (JCML) en leukemoïde reactie

56 Beenmerg: morfologie

57 Beenmerg: morfologie

58 Beenmerg: morfologie

59 APO lymfeklier Morfologisch en immuunfenotypisch beeld passend bij een T-ALL Blastaire populatie positief voor TdT, CD5 en CD4, met partieel verlies van CD3.

60 APO botboor Goed ontwikkelde myelopoiese Focaal tumorale populatie met blastaire kenmerken, eenzelfde morfologie als in de lymfeklier Blasten niet positief voor TdT

61 Moleculaire diagnostiek PCR diagnostisch voor CML: negatief voor Bcr-Abl p190 en p210 Normaal karyotype in BM Klierbiopsie: tetraploidie (92XXYY) in 1 kloon, 1 kloon 46XY, geen clonale rearrangements, geen SIL-TAL fusiegen

62 Symptomatologie bij presentatie Aanslepende koorts, adenopathieën, HSM, petechieën en bleekheid WBC aantal 76,9 bij diagnose, maximum **9/L Linksverschuiving IG 6-13% Blasten% perifeer Niet hoger dan 2% WBC morfologie Normaal (niet toxisch, niet dysplastisch) Absoluut Eosinofielen aantal Absoluut Basofielen aantal Absoluut Monocyten aantal Erythropoiese Gestegen: 10,5 10**9/L Normaal 3,1 10**9/L (met normale relatieve waarden: 3,5-5%) Microcytair en hypochroom bloedbeeld Bloedplaatjestelling Lichte thrombopenie (79 10**9/L) Beenmerg Hypercellulair cellulariteit Beenmerg: % 3,2% op ANC blasten Beenmerg: M Hyperplasie met lichte DysM ovv hypogranulatie Beenmerg: E Normaal, lichte verdringing Beenmerg: MgK Normaal, lichte verdringing Beenmerg: andere Centrale eosinoflie (10,2%) Cytogenetica Negatief voor bcr-abl (p190 en p210)

63 Evolutie Toenemende adenopathieën Therapie: chemotherapie EORTC AR2 (prephase corticoiden, inductie: vincristine, HD-MTX, cyclofosfamide, daunorubicine, asparaginase, IT) Remissie na inductie.

64 Evolutie WBC aantal 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Datum

65 Kenmerk Reactieve neutrofilie CML CNL CMMoL acml Symptomatologie bij Infectie of inflammatie, Vaak geen (soms HSM, vaak B-symptomen en Anemie en thrombopenie. symptomen van HSM, anemie, B- symptomatisch en bloedingsneiging, presentatie maligniteit symptomen) anemie HSM Splenomegalie WBC aantal Zeldzaam > 60 10**9/L > *9/L, >= 25 10**9/L Variabel: 50% **9/L. normaal of licht soms hoger, gedaald (monocytose voornamelijk en absolute neutropenie), 50% segmenten, staven gestegen (monocytosis en en myelocyten neutrofilie) Linksverschuiving Beperkt tot matig Prominent, IG > IG < 5% IG < 10% IG 10-20%. 20% (myelo) Blasten% perifeer Zeldzaam < 2% Zeer zeldzaam < 2% > 2% WBC morfologie Toxisch Geen Dysplasie Geen Dysplasie, DysM, soms Uitgesproken DysM soms toxisch. promonocyten Absoluut Eosinofielen Meestal verminderd bij 90% gestegen Normaal Subset met eosinofilie Zeldzaam gestegen aantal Absoluut Basofielen Meestal verminderd > 2% (soms Normaal < 2% < 2%, soms hoger aantal voorlopers) Absoluut Monocyten Kan gestegen zijn < 3% (soms Normaal Per definitie > 1,0 > 3-10% absolute stijging 10**9/L, relatief > aantal door leukocytose) 10% van WBC. Erythropoiese meestal anemie milde, NN anemie, Normaal Milde anemie, vaak Matige anemie, vaak DysE soms NRBC NN Bloedplaatjestelling Variabel Normaal of hoog Normaal Variabel, maar vaak is Thrombopenie aantal (>1000 er een matige 10**9/L) soms MgK thrombopenie met perifeer macrothrombocyten LAF score Verhoogd Verlaagd Variabel Variabel Variabel

66 Kenmerk Reactieve neutrofilie CML CNL CMMoL acml Beenmerg cellulariteit Normo tot hyper Hyper Hyper Hyper Hyper Beenmerg: % blasten Normaal < 5% Normaal < 10%, indien tussen Licht exces, maar <20% 10-19%: CMMoL-2 Beenmerg: M Hyperplasie met Hyperplasie (M/E Hyperplasie (M/E Hyperplasie met Hyperplasie (M/E ratio vaak ratio > 10/1), veel ratio 20/1 of voornamelijk pro- en groter), verhoogd prominente Baso en Eo, weinig myelocyten. GEEN aantal mature aanwezigheid van Mono GEEN cellen GEEN < 10/1), minder Baso en Eo, Dysplasie Dysplasie Dysplasie promonocyten. DysM meer Mono. ALTIJD DysM Beenmerg: E Hypoplasie Hypoplasie Hypoplasie Soms hyperplasie. DysE DysE. Ringsideroblasten. Beenmerg: MgK Niet specifiek Kleinere MgK en Niet specifiek DysMgk DysMgK hypolobair Beenmerg: andere Pseudo Gaucher cellen en hemelsblauwe macrofagen. Cytogenetica Normaal Bcr-abl fusiegen in 90-95% van de patienten Soms plasmocytenexces >90% normaal, zeldzaam klonale afwijkingen, nooit bcr-abl. Geen specifieke afwijkingen Geen specifieke afwijkingen

67 Besluit T-NHL stadium III met leukemoïde reactie