Casus 11. Geen klinische gegevens ingevuld Man, 45 Jaar. Hb: 8,9 WBC: 25,2. Plt: 159 MCV 89,1. Neutro s 13,6 Mono s: 2,52. Casus 6

Transcriptie

1 Casus 11 Geen klinische gegevens ingevuld Man, 45 Jaar Hb: 8,9 MCV 89,1 WBC: 25,2 Neutro s 13,6 Mono s: 2,52 Plt: 159 Casus 6

2 Bloed uitstrijkje Casus 6

3 Wat nu? Anamnese Beenmergonderzoek t(9;22) Bloedkweek Casus 6

4 Wat nu? Anamnese Beenmergonderzoek t(9;22) Bloedkweek Casus 6

5 Verdere diagnostiek Anamnese: de patient gebruikte GCS-F voor stamcel collectie voor auto-psct myeloom Casus 6

6 Casus 12 Vrouw, 60 jaar Trombocytopenie. Vorig jaar longcaviteit, uitgebreide diagnostiek geen oorzaak Hb: 8,2 MCV: 81,9 WBC: 13,9 Plt: 35 Casus 7

7 Bloed uitstrijkje Casus 7

8 Wat is uw volgende actie? Tellen in citraat Beenmerg onderzoek Expectatief Behandelen als ITP Casus 7

9 Wat is uw volgende actie? Tellen in citraat Beenmerg onderzoek Expectatief Behandelen als ITP Casus 7

10 Verdere diagnostiek De diagnose werd gesteld op ITP Er werd een behandeling gestart met corticosteroiden Er werd een beenmerg gedaan ivm. met de longcaviteit en de te verwachten immunosuppressie. Casus 7

11 Casus 13 Man, 25 jaar. Sinds 4 maanden progressief vermoeid en voelt zelf klieren in de hals Geen koorts, geen nachtzweten, wel duizelig, niet afgevallen Huisarts verricht bloedonderzoek

12 Bloed Hb: 9,7; MCV: 88; leuko: 46,0; trombo s: 54. Dif: neutrofielen: 6,4; lymfocyten: 34,5; monocyten: 1,4; eo s: 0,5; baso s: <0,1; Pt wordt verwezen naar het ziekenhuis alwaar een beenmerg wordt geprikt.

13 Beenmerg immuno

14 Beenmerg immuno

15 Beenmerg immuno

16 Beenmerg, immuno

17 Vraag : van welke maligniteit is hier sprake? 1. Er is een AML 2. Er is een B-ALL 3. Er is een T-ALL 4. Er is een MDS

18 Vraag : van welke maligniteit is hier sprake? 1. Er is een AML 2. Er is een B-ALL 3. Er is een T-ALL 4. Er is een MDS

19 Casus 14: Vrouw, 62 jaar Meerdere malen epistaxis, nabloeden na ingreep voor paronychia, oro-mucosale bloedingen sinds enkele weken Familie anamnese : geen verhoogde bloedingsneiging 2 kinderen gekregen zonder problemen, nooit OK gehad

20 laboratoriumonderzoek Factor VIII 18% VWF act < 25% VWF ag < 12% BSE> 140 mm/hr

21 Welk onderzoek gaat u nu verrichten? 1. Beenmergonderzoek 2. Bloedingstijd en trombocytenaggregatietest 3. Eiwitspectrum en electroforese 4. Totaal eiwit, calcium A: B: eerst 2, als normaal dan 1 C: 3 + 4

22 Welk onderzoek gaat u nu verrichten? 1. Beenmergonderzoek 2. Bloedingstijd en trombocytenaggregatietest 3. Eiwitspectrum en electroforese 4. Totaal eiwit, calcium A: B: eerst 2, als normaal dan 1 C: 3 + 4

23 TE: 114g/l, kreatinine en calcium is normaal Eiwitspectrum volgt Wat doet u nu? 1. Plasmaferese 2. X-skelet 3. Beenmergonderzoek 4. Viscositeitsmeting en ICC oogarts A B C- 4, als abnormaal dan 1

24 TE: 114g/l, kreatinine en calcium is normaal Eiwitspectrum volgt Wat doet u nu? 1. Plasmaferese 2. X-skelet 3. Beenmergonderzoek 4. Viscositeitsmeting en ICC oogarts A B C- 4, als abnormaal dan 1

25 beenmerg

26 beenmerg

27 Plaatje beenmerg

28 Uitslag botbiopt

29 Wat is uw diagnose? 1. Lymfoplasmocytair lymfoom 2. Multipel myeloom

30 Wat is uw diagnose? 1. Lymfoplasmocytair lymfoom 2. Multipel myeloom

31 beloop Plasmaferese, dexamethason en cyclofosfamide zijn gestart Plasmaferese kan niet goed gestaakt ondanks chemotherapie

32 twijfel: werkt de behandeling wel en zo niet wat is de reden daarvan? Wat kunt u doen om de twijfel weg te nemen? 1. MYD88 op biopt 2. Cycline D1 kleuring op biopt 3. X-skelet 4. Botbiopt herhalen A- al bovenstaande B- 1 en 3 C- 1 en 3 en 4

33 twijfel: werkt de behandeling wel en zo niet wat is de reden daarvan? Wat kunt u doen om de twijfel weg te nemen? 1. MYD88 op biopt 2. Cycline D1 kleuring op biopt 3. X-skelet 4. Botbiopt herhalen A- al bovenstaande B- 1 en 3 C- 1 en 3 en 4

34

35 botbiopt

36 Wat is uw conclusie en wat stelt u voor 1. Het is een multipel myeloom, we starten velcade erbij en gaan richting HDM 2. Het is een lymfoplasmocytair lymfoom en we starten rituximab erbij, eventuele verhoging van IgM hierdoor fereren we er wel uit.

37 Wat is uw conclusie en wat stelt u voor 1. Het is een multipel myeloom, we starten velcade erbij en gaan richting HDM 2. Het is een lymfoplasmocytair lymfoom en we starten rituximab erbij, eventuele verhoging van IgM hierdoor fereren we er wel uit.

38 Casus 15 Vrouw, 28 jaar Met spoed opgenomen in verband met spierzwakte benen. Buiktumor rond lumbale wervelkolom Hb: 6,1 WBC: 7,7 Plt: 110 In dif enkele blastaire cellen Casus 8

39 Morfologie Beenmerg aspiraat Casus 8

40 Wat verder? Flow cytometry: CD19+, CD10+, sig - TdT FISH met break-apart probe voor chr8 Ki 67 Niets, want u kunt de diagnose Burkitt lymfoom al stellen Casus 8

41 Wat verder? Flow cytometry: CD19+, CD10+, sig - TdT FISH met break-apart probe voor chr8 Ki 67 Niets, want u kunt de diagnose Burkitt lymfoom al stellen Casus 8

42 Verdere diagnostiek TdT: neg, CD34: neg FISH t(14;18): pos FISH MYC- probe (chr 8) translocatie met? Diagnose: double-hit lymfoom Casus 8

43 Casus 16 Man, 66 jaar Geen klinische gegevens Hb: 10.1 MCV: 81 WBC: 11.1 Plt: 725 Beenmerg hypocellulair met voornamelijk neutrofile segmenten. Opvallende megakaryocyten: Casus 9

44 Beenmerg aspiraat Casus 9

45 Wat is uw volgende diagnostische interventie? Difje bekijken Karyotypering Vit B12 / foliumzuur JAK2 / CALR / MPL Casus 9

46 Wat is uw volgende diagnostiche interventie? Difje bekijken Karyotypering Vit B12 / foliumzuur JAK2 / CALR / MPL Casus 9

47 Resultaten: Difje bekijken: altijd goed Karyotypering: niet gedaan, geen verdenking MDS Vit B12 / foliumzuur: normaal MCV, normaal vit B12 JAK2 / CALR / MPL: sterke verdenking op MPN - ET Casus 9

48 Verdere diagnostiek JAK-2: gemuteerd Casus 9

49 Casus 17 Vrouw 21 jaar, kwam op Eerste Hulp in verband met duizeligheid en onwel zijn. Men toont u het uitstrijkje Hb: 4,8 MCV: 60,6 WBC: 9.3 Plts: 551 CRP: 209 Alb: 21 Casus 10

50 Bloeduitstrijk Casus 10

51 Wat is uw volgende diagnostische interventie? beenmerg aspiraat leverfuncties ijzerstatus Hb electroforese Casus 10

52 Wat is uw volgende diagnostische interventie? beenmerg aspiraat leverfuncties ijzerstatus Hb electroforese Casus 10

53 Verdere diagnostiek: ferritine: 142 serum ijzer: 0.9 saturatie: 3 transferrine: 14 vit B12: 523 foliumzuur: normaal Casus 10

54 Casus 18 Man, 48 jaar Sinds een jaar een pijnloze zwelling op linker bovenbeen Onderzoek: 4 cm x 4 cm paars/ bruine, scherp begrensde geïndureerde plaque, caudaal ervan een 2 mm grote papel VG trombosebeen links

55 Huidlesie

56

57

58 CD45

59 TdT

60 Biopt huid

61 Vraag : wat is uw diagnose? 1. B-lymfoblastair lymfoom/ leukemie 2. T-lymfoblastair lymfoom/ leukemie 3. Rijpcellige lymfatische maligniteit 4. Myeloïd sarcoom 5. Onvoldoende gegevens voor de diagnose

62 Vraag : wat is uw diagnose? 1. B-lymfoblastair lymfoom/ leukemie 2. T-lymfoblastair lymfoom/ leukemie 3. Rijpcellige lymfatische maligniteit 4. Myeloïd sarcoom 5. Onvoldoende gegevens voor de diagnose

63 Vervolg Onder verdenking B-lymfoblastair lymfoom werd verder (stadiërings)onderzoek verricht

64 Bloedonderzoek Bepaling Uitslag Bepaling Uitslag BSE 20 Hb 8,6 MCV 87 Leukocyten 33,7 Trombocyten 136 Reticulocyten 26 Neutrofiele granulocyten 27,3 Segmentkernige granulocyten 17,9 Staafkernige granulocyten 4,9 Metamyelocyten 0,98 Myelocyten 2,44 Promyelocyten 1,15 Lymfocyten 2,9 Monocyten 2,6 Eosinofiele granulocyten 0,5 Basofiele granulocyten 0,5 Ureum 3,4 Kreatinine 110 Natrium 140 Kalium 4,6 Calcium 2,53 Fosfaat 1,14 Alk. Fosfatase 61 ggt 59 ASAT 26 ALAT 21 LDH 191 Tot eiwit 82 Albumine 50 CRP 1 Urinezuur 0,38 Bilirubine 10

65 Beenmergaspiraat

66

67

68 Beenmerg, conclusie Zeer celijk beenmergaspiraat net een hyperproliferatie van alle cellijnen. Er is een toename van eosinofielen (12%) en de megakaryocyten zijn morfologisch normaal. Geen aanwijzingen voor een B-ALL. Vooralsnog eerder reactief dan passend bij een MPN. Botbiopt: conform

69 Bloed, immuunfenotypering

70

71 Vraag : welke (combinatie van) markers wilt u aanvullend inzetten op het huidbiopt? 1. CD4, CD123, CD56 2. CD68, CD33, CD34 3. CD64, CD300, CD CD7, CD123, CD2

72 Vraag : welke (combinatie van) markers wilt u aanvullend inzetten op het huidbiopt? 1. CD4, CD123, CD56 2. CD68, CD33, CD34 3. CD64, CD300, CD CD7, CD123, CD2

73 Immuno revisie huidbiopt Tumorcellen: CD45RA+, CD33+, CD4+, CD56+, CD123+, TdT+

74 Wat is uw diagnose? 1. B-lymfoblastair lymfoom/ leukemie 2. T-lymfoblastair lymfoom/ leukemie 3. Rijpcellige lymfatische maligniteit 4. Plasmacytoïd dendritisch cel neoplasma 5. Onvoldoende gegevens voor de diagnose

75 Wat is uw diagnose? 1. B-lymfoblastair lymfoom/ leukemie 2. T-lymfoblastair lymfoom/ leukemie 3. Rijpcellige lymfatische maligniteit 4. Plasmacytoïd dendritisch cel neoplasma 5. Onvoldoende gegevens voor de diagnose

76 Diagnose

77 Casus 19: Vrouw, 76 jaar Algehele malaise Milt palpabel, 6 cm Huisarts vond trombocytose

78 lab

79 perifeer

80 centraal

81 centraal

82 Telling centraal (%) PA: Goed beoordeelbaar botbiopt met tussen de lamellair gebouwde botbalkjes opvallend hypercellulair beenmerg. Opvallend is het grote aantal megakaryocyten. Er worden forse clusters van megakaryocyten gezien. De megakaryocyten hebben veelal maar niet allemaal gehyperlobuleerde kernen met soms pycnotische kernen, de kernen zijn opvallend blazig. Ca. 30% van het beenmerg is ingenomen door deze atypische megakaryocyten. Naast de megakaryocyten wordt een uitrijpende myeloide reeks gezien die vooral ook uitrijpen richting eosinofiele granulocyten. Enkel verspreid gelegen erytronen. In de Gomori-kleuring wordt een lichte toename van vezels gezien (1+). CD 34 laat een opvallende toename gezien van positieve kleine blasten (focaal tot wel ca. 10 %). Beenmerg met een myeloproliferatieve afwijking waarvan het beeld zou kunnen passen bij zowel een essentiele trombocythemie als een beginnende primaire myelofibrose. Voorts een forse toename van blasten, focaal 10%, cave een zich ontwikkelende AML.

83 vraag Van welke test verwacht u een positieve uitslag als u op uw eigen ogen vertrouwt? 1. Calreticuline mutatie 2. Jak2 mutatie 3. Bcr-abl PCR 4. FIP1L1PDGFRa

84 vraag Van welke test verwacht u een positieve uitslag als u op uw eigen ogen vertrouwt? 1. Calreticuline mutatie 2. Jak2 mutatie 3. Bcr-abl PCR 4. FIP1L1PDGFRa

85 Casus 20

86 Patient : klinische gegevens man, 35 jaar B symptomen + DAGT-neg haemolytische anaemia lymfadenopathie hepatosplenomegalie

87 Patient : beenmerg aspiraat, MGG

88 Patient : flow cytometrie 1

89 Patient : flow cytometrie 2

90 Patient : flow cytometrie 3

91 Wat is uw diagnose? T-cell LGL Anaplastic large cell lymphoma, ALK + Peripheral T cell lymphoma Hepatosplenic T-cell lymphoma

92 Patient : beenmerg histologie, immuno CD8 CD5

93 What is your diagnosis? T-cell LGL Anaplastic large cell lymphoma, ALK + Peripheral T cell lymphoma Hepatosplenic T-cell lymphoma Phenotype: CD3+, TCRd+, TCRab-, CD56+/-, CD4-, CD8-/+, CD5- Genetics: isochromosome 7q

94 Casus jarige vrouw Blanco voorgeschiedenis Wordt verwezen door de huisarts in verband met extreem laag Hb

95 Casus 21 Anamnese: altijd goed gezond geweest Laatste maanden toenemende vermoeidheid Nachtzweten, 7 kg afgevallen, menstruates waren al enige tijd weggebleven Lichamelijk onderzoek: extreem mager, verder geen bijzonderheden L: 1,78; gewicht: 56 kg; BMI: 18,5

96 Casus 21, vervolg Hb: 3,2; MCV: 82, Leukocyten: 1,4; trombocyten: 28 Dif: neutrofiele granulocyten: 0,5; lymfocyten: 0,7; monocyten: 0,1; eosinofiele granulocyten: <0,5; basofiele granulocyten: <0,5 Er wordt aanvullend labonderzoek en een spoed beenmergpunctie verricht

97 Beenmergaspiraat

98

99

100 Aanvullend labonderzoek Bepaling Uitslag Bepaling Uitslag BSE 5 CRP 1 Haptoglobine 0,1 Vitamine B Foliumzuur 7 Ferritine 8 IJzer 3 Ureum 3,4 Kreatinine 84 Natrium 140 Kalium 4,6 Calcium 2,48 Fosfaat 1,12 Alk. Fosfatase 61 ggt 30 ASAT 26 ALAT 21 LDH 186 Tot eiwit 58 Albumine 35 Urinezuur 0,32 Bilirubine 10

101 Vraag : wat is uw diagnose? 1. Aplastische anemie 2. Hypoplastische AML 3. Hypoplastisch MDS 4. Gelatineuse beenmergtransformatie

102 Vraag : wat is uw diagnose? 1. Aplastische anemie 2. Hypoplastische AML 3. Hypoplastisch MDS 4. Gelatineuse beenmergtransformatie

103 Aanvullende info Bij heteroanamnese bleek ze een slechte eter te zijn At sinds vroegste jeugd alleen patat en appelmoes Laatste maanden nog minder gegeten

104 Getalineuse beenmergtransformatie Synoniem: sereuze atrofie Atrofie van vetcellen, toename van extracellulaire matrix Beenmerg ziet er snotterig uit Oorzaken: cachexie, anorexia, extreme vermagering Klinisch: reversibele pancytopenie