WORKSHOP ANEMIE. een Maastrichtse aanpak. Michel van Gelder internist-hematoloog

Transcriptie

1 WORKSHOP ANEMIE een Maastrichtse aanpak Michel van Gelder internist-hematoloog met dan aan: Sacha Zeerleder(hematoloog, AMC) & Arno Gingele(1 e jaarsaios, MUMC)

2 Na deze Workshop ben je ONGETWIJFELD in staat om: - IJzergebrek betrouwbaarder vast te stellen - aan-/afwezigheid Vit.B12/foliumzuur deficiëntie vast te stellen - en MDSjuist te analyseren - eerste Analyse Hemolyse in te zetten NRC, 9-okt-2014

3 een zak met knikkers kost 20 de knikkers zijn 18 duurder dan de zak hoeveel kost de zak? Antwoord: 1 (1 +18 = 19; = 20)

4 een zak met knikkers kost 20 de knikkers zijn 18 duurder dan de zak hoeveel kost de zak? Antwoord: de zak kost 1 (1 +18 = 19; = 20)

5

6 niet verhoogd Wat zal oorzaak anemie zijn? Verklaar MCV en reti s

7 Anemie: MCV en reticulocyten MCV laag: gestoorde Hb productie hoog: gestoorde uitrijping Reticulocyten niet hoog: hoog: productieprobleem geen productieprobleem

8 IJzerdeficiëntie Welke test(en) naast MCV en reti s zijn bruikbaar voor diagnose ijzerdeficiëntie? Bij welke waarde van deze test(en) is zeer waarschijnlijk sprake van ijzerdeficiëntie?

9 Sensitiviteit, specificiteit, PPV en NPV van ferritine (1) 5 uit 54 patiënten met afwezig ijzer in beenmerg, plus 8 anderen met Hb stijging op ijzertherapie sensitiviteit specificiteit PPV NPV Ferritine % 98% Mast et al., Clin Chemistry 1998; 44: 45-51

10 Sensitiviteit, specificiteit, PPV en NPV van ferritine (1) 5 uit 54 patiënten met afwezig ijzer in beenmerg, plus 8 anderen met Hb stijging op ijzertherapie sensitiviteit specificiteit PPV NPV Ferritine % 98% Ferritine-30 92% 98% Mast et al., Clin Chemistry 1998; 44: 45-51

11 IJzerdeficiëntie Welke test(en) naast MCV en reti s zijn bruikbaar voor diagnose ijzerdeficiëntie? Bij welke waarde van deze test(en) is zeer waarschijnlijk sprake van ijzerdeficiëntie? als er inflammatie is?

12 Sensitiviteit, specificiteit, PPV en NPV van ferritine (2) 48 patiënten met afwezig beenmergijzer (IDA) 17 patiënten met afwezig beenmergijzer en inflammatie (COMBI) 64 met anemie van chronische ziekte (ACD) Ferritine-41 sensitiviteit specificiteit PPV NPV IJzergebrek 98% 98% IJzergebrek+ inflammatie 98% 100% Punnonen et al., Blood 1997; 89:

13 Anemie van de chronische ziekte (ACD)

14 ACD & transferrine saturatie transferrine (Tf): ijzer-transporter in bloed transferrine saturatie maat voor hoeveelheid aan Tf gebonden Fe afhankelijk van ijzervoorraad mogelijkheid tot Fe-release uit voorraadcellen

15 ACD & transferrine saturatie transferrine saturatie Hoog geen ijzergebrek Laag ijzergebrek, of onmogelijkheid tot Fe-release uit voorraadcellen

16

17 Anemie van chronische ziekte IDA = iron deficiency anemia ACD = anemia of chronic disease

18 Casus B, 47 jarige vrouw laatste weken toenemend moe, zwak op de been bleek Hb1.4

19 Casus B, 47 jarige vrouw laatste weken toenemend moe, zwak op de been bleek Hb1.4 Wat nu?

20 wat ontbreekt?

21 reticulocyten verhoogd wat is de D.D.?

22 celafbraak in D.D. TTP auto-immuunhemolyse+ ITP reticulocyten verhoogd

23 celafbraak in D.D. TTP auto-immuunhemolyse+ ITP reticulocyten verhoogd Hoe differentieer je hiertussen?

24 bijttp fragmentocyten

25 bijauto-immuunhemolyse directecoomb sof directeantiglobulinetest patiënt ery s anti-immuunglobuline antiserum agglutinatie

26 wat is nu de D.D.? reticulocyten niet verhoogd

27 wat is nu de D.D.? reticulocyten niet verhoogd foliumzuur deficiëntie vitamine B-12 deficiëntie MDS beenmergverdringing acute leukemie multipel myeloom.. hypothyreoïdie

28

29 verdere onderzoeken vit-b foliumzuur 4.7 ferritine 1428 Microscopie: geen fragmentocyten wel hypersegmentatie directe antiglobuline test negatief

30 foliumzuur deficiëntie? foliumzuur 4.7 normaal waarden 3-20

31 foliumzuur deficiëntie? foliumzuur 4.7 normaal waarden 3-20 UpToDate: One hospital meal can normalize the serum folate level in patients who are folate deficient

32 foliumzuur deficiëntie? foliumzuur 4.7 normaal waarden 3-20 UpToDate: One hospital meal can normalize the serum folate level in patients who are folate deficient Pregnacy, alcohol intakke, certain anticovulsants, or a few days of decreased dietary intake can lower serum folate level, despite the presence of adequate tissue stores

33 foliumzuur deficiëntie? foliumzuur 4.7 normaal waarden 3-20 hoe kun je beter onderscheid maken tussen foliumzuur of vitamine B12 deficiëntie wanneer beide waarden in serum nogal laag zijn?

34 aanvullend onderzoek methylmalonzuur: normaal in plasma totaal homocysteine: verhoogd in plasma

35 Foliumzuur vitamine B12 & foliumzuur

36 Foliumzuur foliumzuur-deficiëntie

37 foliumzuur-deficiëntie Foliumzuur X

38 foliumzuur-deficiëntie Foliumzuur X X

39 foliumzuur-deficiëntie Foliumzuur X X X

44 Foliumzuur Vitamine B12-deficiëntie

45 vitamine Foliumzuur B12-deficiëntie X

46 vitamine Foliumzuur B12-deficiëntie X X

47 vitamine Foliumzuur B12-deficiëntie X X

48 vitamine Foliumzuur B12-deficiëntie X X X

49 vitamine Foliumzuur B12-deficiëntie X X X X

52 pitfals Methylmallonzuur renaal geklaard Homocysteïne moet DIRECT na afname geanalyseerd worden ook laag bij B6 deficiëntie invloed door andere, zeldzamere, aandoeningen Zie ook: &

53 Beloop

54 * Chronische ziekte* MDS

55 Casus C 73-jarige vrouw asymptomatisch Hb 6.3, MCV 105, reti s niet verhoogd normale ijzerstatus, VitB12 en foliumzuur Je vermoedt MDS

56 MDS = myelodysplastisch syndroom maligne beenmergziekte gestoorde (= dysplastische) bloedcelvorming zeldzaam, ziekte van ouderen gevolg: een of meerdere cytopenieën MCV minder sterk verhoogd dan bij vitb12/foliumzuur deficiëntie meestal < 110 fl >25% krijgt acute leukemie

57 Dysplastische erytropoiese normaal beenmerg dysplastisch beenmerg normale rode bloedcelvoorlopers opgeblazen cytoplasma, eccentrische kern meerkernig ringsideroblasten

58 Dysplastische megakaryopoiese normaal beenmerg dysplastisch beenmerg normale megakaryocyt losse kernlobben eenkernige

59 Dysplastische granulopoiese normaal dysplastisch normale segmentkernige granulocyt teveel kernsegmenten slechts twee kernsegmenten, en vrijwel geen korrels

60 60

61 Indeling MDS (naar WHO classificatie) Op basis van bloed en beenmerg morfologie en cytogenetica Dysplasie in 1 of meerdere lijnen MDS met geïsoleerde deletie 5q Dysplasie in 1 of meerdere lijnen met toename blasten

62 Casus D, 2 jaarlater Hb gedaald van 6.3 naar 4.9 symptomatisch Beenmerg: geen toename blasten

63 Casus D, 2 jaarlater Hb gedaald van 6.3 naar 4.9 symptomatisch Beenmerg: geen toename blasten epospiegel <400 epo proef-behandeling bij falen G-CSF toevoegen, of transfusies

64 Casus D 76 jarige vrouw opname wegens instabiele AP Hb 5.4 mmol/l, MCV 95, reti s niet trombocyten 80 leukocyten 7.5, normale machine diff. wat is de D.D. en je aanvullend onderzoek?

65 Casus 76 jarige vrouw opname wegens instabiele AP Hb 5.4 mmol/l, MCV 95, reti s niet ferritine 10 trombocyten 80 leukocyten 7.5, normale machine diff. wat is nu de D.D.?

66

67 oefening bij anemie wat is in de volgende gevallen het MCV? en zijn de reticulocyten verhoogd of niet? ijzerdeficiëntie vitamine B12 tekort chronisch bloedverlies beenmergverdringing door acute leukemie acute fase van bloedverlies nierinsufficiëntie hemolyse anemie bij inflammatie MCV reticulocyten

68 oefening bij anemie wat is bij ijzerdeficiëntie het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? ijzerdeficiëntie MCV reticulocyten

69 oefening bij anemie wat is bij vitamine B12 deficiëntie het MCV? en zijn de reticulocyten verhoogd of niet? vitamine B12 tekort MCV reticulocyten

70 oefening bij anemie wat is bij vitamine B12 deficiëntie het MCV? en zijn de reticulocyten verhoogd of niet? MCV reticulocyten vitamine B12 tekort hoog niet hoog

71 oefening bij anemie wat is bij chronisch bloedverlies het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? chronisch bloedverlies MCV reticulocyten

72 oefening bij anemie wat is bij chronisch bloedverlies het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? MCV reticulocyten chronisch bloedverlies laag niet hoog

73 oefening bij anemie anemie door chronisch bloedverlies is ijzergebreksanemie MCV reticulocyten ijzerdeficiëntie laag niet hoog chronisch bloedverlies laag niet hoog

74 oefening bij anemie wat is bij acute leukemie het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? beenmergverdringing door acute leukemie MCV reticulocyten

75 oefening bij anemie wat is bij acute leukemie het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? MCV reticulocyten beenmergverdringing door acute leukemie normaal* niet hoog * afhankelijk van dysplastische voorfase

76 oefening bij anemie wat is bij acuut bloedverlies het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? acute fase van bloedverlies MCV reticulocyten * afhankelijk van dysplastische voorfase ** bij tevoren normale ongehinderde hematopiese

77 oefening bij anemie wat is bij acuut bloedverlies het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? MCV reticulocyten acute fase van bloedverlies normaal** laag, later hoog ** bij tevoren normale ongehinderde hematopiese

78 oefening bij anemie wat is bij nierinsufficiëntie het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? nierinsufficiëntie MCV reticulocyten

79 oefening bij anemie wat is bij nierinsufficiëntie het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? MCV reticulocyten nierinsufficiëntie normaal niet hoog Epo tekort

80 oefening bij anemie wat is bij hemolyse het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? hemolyse MCV reticulocyten

81 oefening bij anemie wat is bij hemolyse het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? MCV hemolyse normaal hoog reticulocyten hoog

82 oefening bij anemie wat is bij inflammatie het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? anemie bij inflammatie (of anemie bij chronische ziekte (ACD)) MCV reticulocyten

83 oefening bij anemie wat is bij inflammatie het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? anemie bij inflammatie (of anemie bij chronische ziekte (ACD)) MCV laag of normaal reticulocyten niet hoog

84 oefening bij anemie wat is in de volgende gevallen het MCV? en zijn de reticulocyten verhoogd of niet? MCV reticulocyten ijzerdeficiëntie laag niet hoog vitamine B12 tekort hoog niet hoog chronisch bloedverlies laag niet hoog beenmergverdringing door acute leukemie normaal* niet hoog acute fase van bloedverlies normaal** laag, later hoog nierinsufficiëntie normaal niet hoog hemolyse normaal hoog anemie bij inflammatie laag of normaal hoog niet hoog * afhankelijk van dysplastische voorfase ** bij tevoren normale ongehinderde hematopiese