Casus 1. Man, 52 jaar. Pancytopenie. Hb: 5,4 WBC: 3,8 granulo s 1.68 Plt: 98 LDH: 450. Casus 1

Transcriptie

1 Casus 1 Man, 52 jaar. Pancytopenie Hb: 5,4 WBC: 3,8 granulo s 1.68 Plt: 98 LDH: 450 Casus 1

2 Difje Casus 1

3 Wat is de volgende stap? Vit B12 / foliumzuur Bloedkweek Beenmerg aspiraat Direkte antiglobuline test Casus 1

4 Wat is de volgende stap? Vit B12 / foliumzuur Bloedkweek Beenmerg aspiraat Direkte antiglobuline test Casus 1

5 Verdere diagnostiek Beenmerg aspiraat: trilineaire dysplasie, 11% blasten Karyotype: 46,XY, der 18, t(17;18) Diagnose: RAEB-2 Casus 1

6 Casus 2 Vrouw, 72 jaar Anaemie en trombocytopenie Hb: 6,1 WBC: 5,3 Plt: 78 LDH: 1211 Casus 2

7 Beenmerg aspiraat Casus 2

8 Welke 2 van de genoemde CD s wilt u inzetten CD10 CD19 CD34 CD56 Casus 2

9 Welke 2 van de genoemde CD s wilt u inzetten CD10 CD19 CD34 CD56 Casus 2

10 Verdere diagnostiek Immunofenotypering: CD3: neg CD13: 32% CD19: neg CD20: neg CD33: 99% CD34: neg CD36: 80% CD56: 95% CD64: 98% CD79a: neg CD117: 12% HLA-DR: 61% TdT: neg Conclusie: immunofenotype passend bij AML of AMoL Casus 2

11 Casus 3 Man, 60 jaar, komt via de huisarts voor routinematig bloedonderzoek. Hb: 7,8; leukocyten: 15,6; trombocyten: 114, dif: neutrofiele granulocyten: 3,2; lymfocyten: 10,1; monocyten: 0,8; eosinofiele granulocyten: 0,5; basofiele granulocyten: 1,0 Er wordt een immuunfenotypering van de lymfocyten verricht

12 Bloedbeeld

13 bloedbeeld

14

15

16

17

18 Vraag : wat is de afwijkende populatie? 1. Myeloïde cellen 2. Geen afwijkende populatie 3. T-cellen 4. B-cellen

19 Vraag : wat is de afwijkende populatie? 1. Myeloïde cellen 2. Geen afwijkende populatie 3. T-cellen 4. B-cellen

20 T-cellen

21 Waar zou de typering bij kunnen passen? 1. Reactieve T-cel populatie 2. T-cel lymfoom 1. Beide kunnen nog, ik heb onvoldoende info 2. Het is reactief 3. Het is een T-cel lymfoom 4. Er is sprake van een andere ziekte

22 Waar zou de typering bij kunnen passen? 1. Reactieve T-cel populatie 2. T-cel lymfoom 1. Beide kunnen nog, ik heb onvoldoende info 2. Het is reactief 3. Het is een T-cel lymfoom 4. Er is sprake van een andere ziekte

23 Aanvullende info

24 Welke informatie wilt u nog meer? 1. Geen extra informatie 2. Clonaliteitsonderzoek T-cellen 3. CD 26, CD127, (CD158k) a. 1. b. 2+3 c. 3 is voldoende d. 2 is voldoende

25 Welke informatie wilt u nog meer? 1. Geen extra informatie 2. Clonaliteitsonderzoek T-cellen 3. CD 26, CD127, (CD158k) a. 1. b. 2+3 c. 3 is voldoende d. 2 is voldoende

26 Casus 4: man 52 jaar VG: DM2, hypertensie, obesitas, psychische decompensatie SAB bij AV malformatie, wv clip RvK: Zwelling testis, nachtzweten. LO/:gezwollen re testis

27 LDH: 1200 U/l

28 Wat doet u nu? PET-CT LP Beenmergbiopt Orchidectomie

29 Wat doet u nu? PET-CT LP Beenmergbiopt Orchidectomie

30 PA testis De tumorcellen zijn positief voor CD45, CD56 en CD4. CD3, CD8, TIA1, TdT, CD1A, CD45RA, EBER en CD30,CD20, PAX5, MPO, CD117 en CD34 zijn negatief, er is geen expressie van kiemcel markers.

31 Waar denkt u aan? Testiscarcinoom perifeer T cel lymfoom NOS T-ALL andere solide tumor geen van bovenstaande

32 Waar denkt u aan? Testiscarcinoom perifeer T cel lymfoom NOS T-ALL andere solide tumor geen van bovenstaande

33 Wat doet u nu? PET-CT LP Beenmerg onderzoek IF perifere blasten

34 Wat doet u nu? PET-CT LP Beenmerg onderzoek IF perifere blasten

35 beenmerg

36 beenmerg

37 beenmerg

38 Sudan black

39 PET-CT re li

40 Uitslag PET-CT

41 Cyt MPO immuunfenotypering CD45 CD45 CD33 CD34 CD65 CD11b CD15 Cyt TdT Tevens CD11c+/- CD56++ CD36+ CD64+ CD4+.

42 CD45+ CD34- CD117- CD13+ CD33+ CD133- DR+ cmpo- CD11b+ CD11c+/- CD15+ CD14- CD56++ CD36+ CD64+ CD4+. Immuno

43 uitslag overig Cytogenetica: 46 XY Moleculaire diagnostiek: NPM1pos, FLT3ITD neg

44 Uiteindelijke diagnose: AML NOS, myelomonocytair AML met recurrente genetische afwijking Myeloid sarcoom AML NOS, met minimale differentiatie

45 Uiteindelijke diagnose: AML NOS, myelomonocytair AML met recurrente genetische afwijking Myeloid sarcoom AML NOS, met minimale differentiatie

46 Wat is uw behandeling? A: 2 kuren chemotherapie B: Intrathecaal mtx C: Radiotherapie contralaterale testis D: Allogene stamceltransplantatie E: Autologe stamceltransplantatie 1. A+B+C+D 2. A+B+D 3. A+B+C+E 4. A+C+E

47 Wat is uw behandeling? A: 2 kuren chemotherapie B: Intrathecaal mtx C: Radiotherapie contralaterale testis D: Allogene stamceltransplantatie E: Autologe stamceltransplantatie 1. A+B+C+D 2. A+B+D 3. A+B+C+E 4. A+C+E

48 Casus 5 Jongen, 4 jaar. Keelontsteking, koorts Lichamelijk onderzoek: tumor wang, buik opgezet Hb: 4,2 WBC: 0,2 Plt: 17 LDH 2324 Casus 3

49 Beenmerg aspiraat Casus 3

50 Welke merker combinatie is het meest discriminatief CD7 CD19 CD19 CD10 CD34 CD117 CD45 CD56 Casus 3

51 Welke merker combinatie is het meest discrimatief CD7 CD19 CD19 CD10 CD34 CD117 CD45 CD56 Casus 3

52 Verdere diagnostiek BONE MARROW TREPHINE (Right and Left): Metastatic neuroblastoma. These cells show diffuse and strong positive staining with CD56 and variable positive staining with synaptophysin. The cells show negative staining with WT1 and desmin. CD3, CD20 and TdT show normal background marrow cells. Casus 3

53 Casus 6 Bloed werd door de huisarts ingezonden vanwege verdenking anaemie. Man, 62 jaar Hb: 5,9 MCV: 79,5 WBC: 3,1 Plt: 6 Casus 4

54 Bloed uitstrijkje Casus 4

55 Welke bepaling vraagt u aan? direkte antiglobuline test Hb electroforese JAK2 / CALR DIC pakket Casus 4

56 Welke bepaling vraagt u aan? Direkte antiglobuline test Hb electroforese JAK2 / CALR DIC pakket Casus 4

57 Verdere diagnostiek Beenmerg aspiraat: dry tap BONE MARROW TREPHINE: A hypercellular and fibrotic marrow which shows myeloid hyperplasia and approximately 5 to 10% CD117 positive cells. The features are in keeping with primary myelofibrosis. MPL exon 12 mutatie: positief Casus 4

58 Casus 7 Man, 66 jaar Wordt verwezen via de cardiologie, alwaar voor pijn op de borst. Reden voor verwijzing: afwijkend bloedbeeld.

59 Bloedbeeld Hb: 2,9; MCV 114; trombo: 46; leuko: 16,0 Dif: neutrofiele granulocyten: 4,6; lymfocyten: 2,2; monocyten: 0,3; eosinofiele granulocyten: 0,3; blasten: 8,6 beenmergpunctie

60 Morfologie

61 Morfologie

62 Flowcytometrie

63

64

65 Vraag : wat is uw diagnose? 1. Er is sprake van een MDS 2. Er is sprake van een AML 3. Er is sprake van een B-ALL 4. Er is sprake van een T-ALL

66 Vraag : wat is uw diagnose? 1. Er is sprake van een MDS 2. Er is sprake van een AML 3. Er is sprake van een B-ALL 4. Er is sprake van een T-ALL

67 Vraag : welke translocatie verwacht u positief? 1. T(15;17), op basis van HLA-dr 2. T(8;21), op basis van CD19 en TdT zwak 3. t(v;11q23) MLL AML, op basis van CD15 4. Geen relatie tussen dit fenotype en een translocatie

68 Vraag : welke translocatie verwacht u positief? 1. T(15;17), op basis van HLA-dr 2. T(8;21), op basis van CD19 en TdT zwak 3. t(v;11q23) MLL AML, op basis van CD15 4. Geen relatie tussen dit fenotype en een translocatie

69 Extra info Beenmerg: morfologisch 49% blasten en weinig uitrijping verder dan promyelocyt/ myelocyt Cytogenetica: 45,X,-Y,t(8;21)(q22;q22)4 Moleculaire diagnostiek: mutatie C-kit receptor

70 Vraag : u mag 1 PCR inzetten, welke kiest u? 1. Geen extra onderzoek, het betreft een prognostisch gunstige AML 2. C-kit mutatie 3. NPM1 4. CEBPa

71 Vraag : u mag 1 PCR inzetten, welke kiest u? 1. Geen extra onderzoek, het betreft een prognostisch gunstige AML 2. C-kit mutatie: relatie met prognose 3. NPM1 4. CEBPa

72 Casus 8 Man, 41 jaar Bekend met lage rugpijn, ineens verergering van de stekende pijn en bolle buik Bezoek: SEH bij toeval afwijkend bloedbeeld gevonden

73 Bloedonderzoek Hb: 10,3, MCV: 90; leukocyten: 12,3, trombocyten: 34 Dif: neutrofiele granulocyt: 3,0; lymfocyt: 7,1; monocyt: 1,4; eosinofiele granulocyt: 0,1; basofiele granulocyt: 0,1; blasten: 0,6 Bloed en beenmergonderzoek wordt aangevraagd

74 Bloedbeeld

75 Beenmerg

76 Beenmerg

77 flowcytometrie

78

79

80

81 Vraag : er is hier sprake van een: 1. B-ALL 2. AML 3. Rijpe B-cel maligniteit 4. T-ALL

82 Vraag : er is hier sprake van een: 1. B-ALL 2. AML 3. Rijpe B-cel maligniteit 4. T-ALL

83 Vraag : welke translocatie is hier prognostisch van belang? 1. t(8;21) 2. t(9;22) 3. t(15;17 4. t(v;11q23) MLL

84 Vraag : welke translocatie is hier prognostisch van belang? 1. t(8;21) 2. t(9;22): BCR-ABL1 3. t(15;17 4. t(v;11q23) MLL

85 Cytogenetica: Uitslagen:

86 Follow up Patiënt wordt behandeld voor zijn B- lymfoblastaire leukemie/ lymfoom Elke controle: liquor was schoon Na een 3 maanden en een half jaar werd een beenmerg herhaald

87 Beenmerg na 6 maanden: recidief?

88 Vraag : is er hier sprake van een recidief? 1. Er is een jonge B-cel populatie passend bij een recidief 2. Er worden geen jonge B-cellen gevonden 3. Er is een myeloïde maligniteit, CD Er is sprake van hematogonen

89 Vraag : is er hier sprake van een recidief? 1. Er is een jonge B-cel populatie passend bij een recidief 2. Er worden geen jonge B-cellen gevonden 3. Er is een myeloïde maligniteit, CD Er is sprake van hematogonen

90

91 Onze patiënt Follow up Oorspronkelijke maligniteit

92 Casus 9: Man, 1951 pijn in knie Orthopeed: MRI knie Multiple scherp omschreven laesies proximale tibia, distale femur en proximale fibula

93 bloedbeeld Hb 6.8 mmol/l Thrombo 28x10 9 /l Leuco 8.8x10 9 /l

94 Wat doet u nu? 1. Paraproteine bepalen 2. Beenmergonderzoek 3. PET scan 4. Bloeduitstrijkje bekijken

95 Wat doet u nu? 1. Paraproteine bepalen 2. Beenmergonderzoek 3. PET scan 4. Bloeduitstrijkje bekijken

96 Uitslag

97 Perifeer bloed

98

99 Wat doet u nu? 1. X skelet 2. Total body MRI 3. Immuunfenotypering perifere bloed 4. Beenmergonderzoek

100 Wat doet u nu? 1. X skelet 2. Total body MRI 3. Immuunfenotypering perifere bloed 4. Beenmergonderzoek

101 Morfologie beenmerg

102 Morfologie beenmerg

103 Morfologie beenmerg

104 Morfologie beenmerg

105 botbiopt gomorri HE

106 PA CD34 MPO lysozym

107 PA CD117 Plasmacellen: evenveel kappa als lambda tryptase

108 Wat staat in uw differentiaal diagnose? 1. Multipel myeloom 2. CMML 3. Mastocytose 4. Al bovenstaande diagnosen

109 Wat staat in uw differentiaal diagnose? 1. Multipel myeloom 2. CMML 3. Mastocytose 4. Al bovenstaande diagnosen

110 Welke van onderstaande opties wilt u doen? 1. Total body MRI 2. Biopt uit een lesie van de knie 3. D816V c-kit mutatie 4. Immuunfenotypering mestcellen

111 Welke van onderstaande opties wilt u doen? 1. Total body MRI 2. Biopt uit een lesie van de knie 3. D816V c-kit mutatie 4. Immuunfenotypering mestcellen

112 Immuunfenotypering mestcel

113 Wat kunt u nu afstrepen? 1. Multipel myeloom 2. CMML 3. Mastocytose 4. Geen van bovenstaande diagnosen

114 Wat kunt u nu afstrepen? 1. Multipel myeloom 2. CMML 3. Mastocytose 4. Geen van bovenstaande diagnosen

115 Wat doet u vervolgens? 1. Total body MRI 2. Biopt uit een lesie van de knie 3. Starten behandeling 4. Cytogenetica beenmerg afwachten

116 Wat doet u vervolgens? 1. Total body MRI 2. Biopt uit een lesie van de knie 3. Starten behandeling 4. Cytogenetica beenmerg afwachten

117 Cytogenetica gekweekte cellen (24hr): 45,XY,-7[10] geïsoleerde plasmacellen (van 1% in oorspronkelijke sample naar 78% in geïsoleerde fractie): amplificatie 1q in 22% -13/del(13q14) in 75% -14/del(14q32) in 60% FISH: amplificatie 1q niet in gekweekte cellen

118 Wat kunt u nu afstrepen? 1. Multipel myeloom 2. CMML 3. Mastocytose 4. Geen van bovenstaande diagnosen

119 Wat kunt u nu afstrepen? 1. Multipel myeloom 2. CMML 3. Mastocytose 4. Geen van bovenstaande diagnosen

120 Wat doet u vervolgens? 1. Total body MRI 2. Biopt uit de lesie in de knie 3. Immuunfenotypering van de plasmacellen in het beenmerg 4. Starten behandeling

121 Wat doet u vervolgens? 1. Total body MRI 2. Biopt uit de lesie in de knie 3. Immuunfenotypering van de plasmacellen in het beenmerg 4. Starten behandeling

122 Immuunfenotypering plasmacellen CD138 CD27 CD19 Cyt lambda CD19 CD19

123 Wat kunt u nu afstrepen? 1. Multipel myeloom 2. CMML 3. Mastocytose 4. Geen van bovenstaande diagnosen

124 Wat kunt u nu afstrepen? 1. Multipel myeloom 2. CMML 3. Mastocytose 4. Geen van bovenstaande diagnosen

125 Wat voor aanvullend onderzoek wilt u minimaal doen om te beslissen welke behandeling je gaat geven? 1. Bloedbeeld herhalen 2. Paraproteine herhalen 3. Biopt uit lesie in de knie 4. X skelet A B-3 C-1+3 D-1+2+3

126 Wat voor aanvullend onderzoek wilt u minimaal doen om te beslissen welke behandeling je gaat geven? 1. Bloedbeeld herhalen 2. Paraproteine herhalen 3. Biopt uit lesie in de knie 4. X skelet A B-3 C-1+3 D-1+2+3

127 Behandeling: Uitslag Biopt: CMML Bloedbeeld: toenemende trombopenie en anemie

128 Welke behandeling zou u kiezen en in welke volgorde? 1. Behandelen van de mastocytose 2. Behandelen van de CMML 3. Behandelen van multipel myeloom A-eerst 1 dan 2 B-eerst 2 dan 3 C-eerst 3 dan 2

129 Welke behandeling zou u kiezen en in welke volgorde? 1. Behandelen van de mastocytose 2. Behandelen van de CMML 3. Behandelen van multipel myeloom A-eerst 1 dan 2 B-eerst 2 dan 3 C-eerst 3 dan 2

130 Docentendia: conclusie CMML-1, hoog risico, want monosomie 7 plasmocytose zowel kappa als lambda echter 2 populaties plasmacellen en wel amplificatie 1q. dd m myeloom of MGUS Aberrante mestcellen Eerst CMML behandelen gezien cytopenie mn door CMML wordt veroorzaakt en ook bv therapie voor m myeloom zal bemoeilijken. Maar ook mastocytose tegelijk (CMML=AHNMD). Dan kijken hoeveel plasmacellen er nog zijn, allotx ter consolidatie (met melfalan component??)

131 Casus 10 Recente infectie. Trombocytopenie Vrouw, 60 jaar. Hb: 9,1 MCV: 88,4 WBC: 5,1 Neutro s: 2,7 Mono s: 1,29 Lymfo s: 1,1 Plt: 17 Casus 5

132 Bloeduitstrijkje Casus 5

133 Wat gaat u doen? Bloedbeeld herhalen over 3 weken Beenmerg morfologie Behandelen als ITP Immunofenotypering bloed Casus 5

134 Wat gaat u doen? Bloedbeeld herhalen over 3 weken Beenmerg morfologie Behandelen als ITP Immunofenotypering bloed Casus 5

135 Verdere diagnostiek en beloop Hypocellular aspirate with mild dysplastic features in the erythropoiesis and the myelopoiesis. Peripheral and central increase of monocytes. Blasts 6%. In keeping with CMML-1 Karyotype: 46, XX [20] NPM1 exon 12 mutation : Not detected FLT3 internal tandem duplication : Not detected FLT3 tyrosine kinase domain mutation : Not detected 4 maand later > 20% blasten in het bloed Casus 5