Laboratoriumonderzoek bij vraagstelling/behandeling anemie

Transcriptie

1 Laboratoriumonderzoek bij vraagstelling/behandeling anemie 12 februari 2013 Dr. Anja Leyte Dr. Simone Smits

2 Anemie Anemie: Hb lager dan de ondergrens van de referentiewaarde Man: mmol/l Vrouw: mmol/l (lager in de zwangerschap) Kinderen < 16 jr: afhankelijk van leeftijd Anemie is een laboratoriumdiagnose en geen aandoening; kan een symptoom van een onderliggende ziekte zijn Onderverdeling anemie Op grond van het gemiddelde celvolume van de erytrocyten (MCV): microcytaire anemie: macrocytaire anemie: normocytaire anemie: MCV < 80 fl MCV > 100 fl MCV fl 2

3 Oorzaken anemie 1. Gestoorde aanmaak erytrocyten - beenmergziekte (ACD, aplastische anemie, pure red cell aplasia) - tekort aan voedingsmiddelen (ijzer, vitb12, foliumzuur, erytropoietine) 2. Bloedverlies 3. Verhoogde afbraak erytrocyten A. Erfelijke hemolytische anemie - Hb pathieën (Hb varianten en thalassemieën) - enzymdeficienties (G6PD, pyruvaatkinase) - defecten in erytrocytenmembraan (hereditaire sferocytose/elliptocytose) B. Verworven hemolytische anemie - auto-immuun hemolytische anemie (DAT+) - mechanische en toxische oorzaken (hartklep, marshemoglobinurie) - Paroxysmale Nachtelijke Hemogloblinurie (PNH) 3

4 Typen anemie 1. Normocytaire anemie - bloedverlies - aanmaakstoornis beenmerg - EPO te kort - anemie van de chronische ziekten (ACD) 2. Microcytaire anemie - ijzergebrek - thalassemie - anemie van de chronische ziekten (ACD) - sideroblastaire anemie (inbouw ijzer), lood-intoxicatie (hemesynthese) 3. Macrocytaire anemie - vitb12/foliumzuur deficientie - MDS - reticulocytose - alcoholmisbruik, leverziekten, hypothyreoidie, medicatie 4

5 Incidentie anemie 1. Belangrijkste microcytaire anemieën: - ijzergebreksanemie - anemie door een chronische ziekte Toename allochtone achtergrond deel van bevolking:toename milde microcytaire anemie agv dragerschap thalassemie. Schatting: 2-10% van de allochtone bevolking is drager van thalassemie/hb pathie 2. De belangrijkste macrocytaire anemieën: - Vitamine B12- gebrek (met name de pernicieuze anemie) - foliumzuurgebrek 3. Een normocytaire anemie is meestal een ijzergebreksanemie in het beginstadium of een anemie door een chronische ziekte Hb en MCV: geen uitsluitsel over oorzaak anemie vervolgonderzoek 5

6 Normo- of microcytaire anemie (LESA) Vervolgdiagnostiek: ferritine Ferritine < 15 ug/l: Ferritine > 100 ug/l: ijzergebreksanemie ijzergebreksanemie zeer onwaarschijnlijk Ferritine > 15 ug/l en mogelijk ACD: serumijzer en transferrine bepalen - ijzergebrek: serumijzer verlaagd en transferrine verhoogd. - ACD (zonder ijzergebrek): serumijzer verlaagd en transferrine verlaagd/normaal Ferritine > 15 g/l icm microcytaire anemie + risico thalassemie: Hb varianten Ferritine > 15 g/l icm normocytaire anemie zonder vermoeden ACD: reticulocyten, leukocyten, trombocyten en lactaatdehydrogenase (LDH) Afkappunt - Ferritine < 30 ug/l: sensitiviteit = 92%; specificiteit = 98% - Ferritine < 12 ug/l: sensitiviteit = 25%; specificiteit = 98% 6

7 IJzerparameters (ijzer aan tf) (oplosbare transferrinereceptoren) Gouden standaard Vroege en sensitieve marker Zeer beperkte waarde Lage sensitiviteit/specificiteit Veelbelovend Onderzoek loopt Veelal verlaagd wanneer ijzervoorraad is uitgeput Graad I: afgenomen ijzerhoeveelheid zonder dat de erytropoiese is aangedaan Graad II: erytropoiese is aangedaan door ijzertekort Graad III: het ijzertekort leidt tot een daadwerkelijk afname in Hb Geen toegevoegde waarde boven ferritine: - Serumijzer: onbetrouwbare maat voor ijzerstatus (grote fysiologische variatie) - Transferrine: geen toegevoegde waarde boven ferritine - Transferrineverzadiging: geindiceerd bij diagnostiek hemochromatose 7

8 IJzerparameters (ijzer aan tf) (oplosbare transferrinereceptoren) Gouden standaard Vroege en sensitieve marker Zeer beperkte waarde Lage sensitiviteit/specificiteit Veelbelovend Onderzoek loopt Veelal verlaagd wanneer ijzervoorraad is uitgeput Graad I: afgenomen ijzerhoeveelheid zonder dat de erytropoiese is aangedaan Graad II: erytropoiese is aangedaan door ijzertekort Graad III: het ijzertekort leidt tot een daadwerkelijk afname in Hb Mogelijk toegevoegde waarde: - Hepcidine (onderscheid ijzergebreksanemie en ACD) - Hb in reticulocyten (RET-Hb/RET-He/Chr) - Zink protoporfyrine (ZPP) 8

9 Hepcidine Remt ijzerexport naar plasma vanuit enterocyt/macrofaag door binding aan een specifieke ijzerexporter ferroportine (opname darm, afgifte macrocyten ) Verhoogd: IJzerstapeling of inflammatie Verlaagd: verhoogde beenmergactiviteit, anemie en/of hypoxie 9

10 Ret-Hb - Reticulocyten circuleren uur in perifeer bloed - Mogelijk minder gevoelig voor acute fase - Therapie monitoring: respons binnen uur zichtbaar 10

11 Zink protoporfyrine (ZPP) 11

12 Macrocytaire anemie (LESA) Vervolgdiagnostiek: vitb12, foliumzuur, LDH, reticulocyten, leukocyten, trombocyten, Meest voorkomend: - vitb12 deficientie (auto-immuungemedieerde atrofische gastritis) - foliumzuur te kort (deficiënte voeding bij alcoholmisbruik) Kenmerken vitb12 en/of foliumzuur deficientie: MCV, reticulocyten en LDH Hemolyse: LDH, reticulocyten Maligniteit: reticulocyten, trombocyten en leukocyten afwijkend Cave: vitb12 deficientie kan gevonden worden zonder macrocytaire anemie (subklinische deficientie, combinatiebeelden) 12

13 Anemie diagnostiek (NHG) 13

14 Anemie diagnostiek (NIV) 14

15 Anemiediagnostiek HKCL - CBC (Hb, Ht, indices, trombo s, leuko s, reti s) - ijzerstatus, foliumzuur, vitb12 - Hb varianten en thalassemie (HPLC) - alfa-thalassemie (DNA) - morfologie perifeer bloed - beenmerg diagnostiek - hemolyse onderzoek (haptoglobine, LDH, bilirubine, DAT) 15

16 Aanvraagformulieren HKCL 1 ste lijn Probleem georiënteerd 16

17 Aanvraagformulieren HKCL Parameters los aanvragen + kreat Geen standaard commentaar + transferrine en ijzer Standaard commentaar + advies eventueel vervolgonderzoek 1 ste lijn Probleem georiënteerd 17

18 Standaard commentaar Hemoglobine Mild Ernstig 7.5 < Hb < 8.5 (M), 6.5 < Hb < 7.5 (V) Hb < 7.5 (M), Hb < 6.5 (V) MCV: normocytair (MCV fl), microcytair (MCV<80 fl), macrocytair MCV>100 fl IJzergebrek (obv referentiewaarden): ferritine < 30 ug/l (M), < 13 ug/l (V) Thalassemie Verdenking thal. dragerschap bij MCV<65 fl en/of Hb:ery ratio < 1.5 (MCH<1500) VitB12 Verdenking vitb12 deficientie: 100 pmol/l < vitb12 < 200 pmol/l VitB12 deficientie: vitb12 < 100 pmol/l (antistoffen intrinsic factor en pariëtale cellen) CRP: acute fase Kreatinine: nierfunctie (ACD) 18

19 Interpretatie en advies eventueel vervolgonderzoek 19

20 Overig commentaar (losse aanvragen) - Verdenking thalassemie: MCV < 65 fl en Hb/ery < Hb< 4 mmol/l: differentiatie - Pathologische uitslagen (incl differentiatie): meestal maligniteiten 20

21 Hb controle na behandeling (LESA) Vaststellen effect behandeling: Hb na vier weken controleren - Orale ijzertoediening: gemiddeld 0,5 mmol/l per week - vitb12 of foliumzuur: stijging met 10% van het Hb (na 4 weken) 21

22 Casuïstiek Veel voorkomende praktijksituaties 12 februari 2013 Dr. Anja Leyte Dr. Simone Smits

23 Casus 1 een vrouw uit

24 Casus 1 Hb 6.5 [ mmol/l] Erytrocyten 4.5 [ x10 12 /l] MCV 76.1 (2 jr eerder 89.3) [ fl] Waar denkt u aan? Wat wilt u verder weten? Ferritine 4 [ ug/l] IJzersaturatie 6 [15-55 %] Transferrine 42.4 [ umol/l] IJzer 5 [10-25 umol/l] CRP <0.6 [<10 mg/l] Kreatinine 83 [50-95 umol/l] Reticulocyten 10 [5-20 ] Conclusie: ijzergebrek 24

26 Casus 2 Hb 7.3 [ mmol/l] Erytrocyten 4.5 [ x1012/l] MCV 79.0 [ fl] Waar denkt u aan? Wat wilt u verder weten? Ferritine 52 [ ug/l] IJzersaturatie 5 [15-55 %] Transferrine 29.0 [ umol/l] IJzer 3 [10-25 umol/l] CRP 23 [<10 mg/l] Kreatinine 64 [50-95 umol/l] Reticulocyten 9 [5-20 ] Conclusie: kan passen bij ijzergebrek (verhoogd ferritine door acute fase kan een ijzergebrek maskeren) 26

27 Casus 3 een man uit

28 Casus 3 Hb 5.8 [ mmol/l] Erytrocyten 2.3 [ x1012/l] MCV [ fl] Waar denkt u aan? Wat wilt u verder weten? VitB12 46 [ pmol/l] Foliumzuur 37 [7-40 nmol/l] Leukocyten 4.8 [ x109/l] Trombocyten 149 [ x109/l] LDH 1394 [<250 IU/l] Kreatinine 62 [ umol/l] Reticulocyten 12 [5-20 ] Conclusie: vitb12 deficientie 28

29 Casus 4 een man uit

30 Casus 4 Hb 7.7 [ mmol/l] Erytrocyten 6.4 [ x1012/l] MCV 60.4 (2 jr eerder: MCV 60.5 fl) [ fl] Waar denkt u aan? Wat wilt u verder weten? Ferritine 264 [ ug/l] IJzersaturatie 25 [20-55 %] Transferrine 32.5 [ umol/l] IJzer 16 [14-28 umol/l] CRP 0.7 [<10 mg/l] Kreatinine 86 [ umol/l] Reticulocyten 10 [5-20 ] Waar denkt u nu aan? Wat wilt u verder nog meer weten? HbA 92 % HbA2 5.2 [ %] HbF 0.8 [ %] Conclusie: beta thalassemie dragerschap 30

31 Beta thalassemie HbA: 2 en 2 HbA2: 2 en 2 HbF: 2 en 2 31

33 Casus 5 Hb 7.8 [ mmol/l] Erytrocyten 4.9 [ x1012/l] MCV 77.0 [ fl] Waar denkt u aan? Wat wilt u verder weten? Ferritine 40 [ ug/l] IJzersaturatie 16 [15-55 %] Transferrine 33.5 [ umol/l] IJzer 11 [10-25 umol/l] CRP <0.6 [<10 mg/l] Waar denkt u nu aan? Wat wilt u verder nog meer weten? HbA 96 % HbA2 2.2 [ %] HbF <0.7 [ %] Conclusie: Kan passen bij alfa thalassemie dragerschap (DNA: alfa,-3.7/alfa,alfa) 33

35 Casus 6 Hb 6.9 [ mmol/l] Erytrocyten 5.1 [ x1012/l] MCV 67.7 [ fl] Waar denkt u aan? Wat wilt u verder weten? Ferritine 29 [ ug/l] IJzersaturatie 20 [15-55 %] Transferrine 28.1 [ umol/l] IJzer 11 [10-25 umol/l] CRP <0.6 [<10 mg/l] Waar denkt u nu aan? Wat wilt u verder nog meer weten? HbA 96 % HbA2 2.2 [ %] HbF <0.7 [ %] Conclusie: Kan passen bij alfa thalassemie dragerschap (DNA: alfa,-3.7/alfa,-3.7) 35

36 Alfa thalassemie HbA: 2 en 2 HbA2: 2 en 2 HbF: 2 en 2 Type 2 Type 1 36

37 Hb varianten kliniek Hb MCV HbC - HbAC - HbCC - HbSC - HbC/ + - HbC/ - Asymptomatisch Milde chronische anemie Sikkelcelziekte Milde chronische anemie Matig tot ernstige anemie Normaal Normaal tot matig verlaagd Normaal tot verlaagd Normaal tot matig verlaagd Verlaagd Licht microcytair Microcytair Normaal tot licht verlaagd Microcytair microcytair HbE - HbAE - HbEE Asymptomatisch Asymptomatisch Normaal tot licht verlaagd Normaal tot licht verlaagd microcytair microcytair HbD - HbAD - HbDD Asymptomatisch Milde anemie Normaal Normaal tot matig verlaagd Normaal microcytair HbS - HbAS - HbSS - HbS/ - Asymptomatisch* Sikkelcelziekte Sikkelcelziekte Normaal Normaal tot verlaagd Normaal tot verlaagd Normaal normaal microcytair * Ernstige hypoxie/koorts kan sikkelen uitlokken Dragers: asymptomatisch genetisch onderzoek familieleden erg belangrijk 37