Bloed: Functies en Ziekten

Transcriptie

1 Bloed: Functies en Ziekten Keuzemodule EASBFZ01K docent: Dr. M.H.A. van der Wardt-Kester

2 Keuzemodule Bloed: Functies en Ziekten Omvang: Werkvorm: 2 ECTS zes hoor/werkcolleges van 100 minuten + zelfstudie Toetsing: eindtoets in week 8 Programma: Les 1: Inleiding Functies van bloed Les 2: Anemie / hemoglobinopathie Les 3: Trombose Les 4: Trombotische Trombocytopenische Purpura (TTP) / Hemolytisch Uremisch Syndroom (HUS) Les 5: Leukemie Les 6: Moleculaire diagnostiek van hematologische maligniteiten Gastcollege door Dr. P. Valk, Moleculair Bioloog afdeling Hematologie Erasmus MC Afronding; vragen stellen Week 8: Tentamen (meerkeuze vragen) Week 10: Hertentamen (open vragen) De bijbehorende PowerPoint presentaties en modulewijzer zijn te vinden op internet: med.hro.nl/kesmh/easbfz01k 2

3 Les 1 Inleiding Een menselijk lichaam bevat diverse organen die ieder hun eigen functie hebben en met elkaar moeten communiceren. Eén van de organen is bloed, weliswaar wat vreemd gevormd en bovendien vloeibaar als het goed is. Bloed wordt beschouwd als een functionele eenheid. De functies zijn onder andere transport van een heleboel verschillende stoffen en bescherming tegen infecties. De transportfunctie kan het bloed goed uitoefenen, omdat het in contact staat met alle organen in het lichaam. Ook de samenstelling van het bloed is zodanig dat het de functies zo optimaal mogelijk kan uitvoeren. Water is de basiscomponent, zodat alle wateroplosbare verbindingen goed kunnen worden getransporteerd. Voor het transport van stoffen, die niet of niet in voldoende mate in water oplossen, zijn er dus andere voorzieningen getroffen. Vaak worden deze verbindingen vervoerd door ze eerst te binden aan eiwitten. Zuurstof is hiervan een voorbeeld. De oplosbaarheid in water is klein, te klein voor de behoefte van het lichaam. De hoeveelheid te transporteren zuurstof wordt vergroot door de aanwezigheid van het transporteiwit voor zuurstof, het hemoglobine. Dit eiwit komt niet apart voor in oplossing maar in een gespecialiseerde cel, de erytrocyt. Daarmee zijn we aangeland bij een volgende component van bloed: de bloedcellen. Hiervan zijn veel soorten, die elk een eigen functie hebben. Veel witte bloedcellen zijn betrokken bij de afweerreacties in het lichaam. In deze module komen verschillende onderwerpen aan de orde. Na een algemene inleiding over de functies van bloed, zullen verschillende hematologische afwijkingen en hun achtergrond worden behandeld aan de hand van een inleidend hoorcollege en een hierop volgend werkcollege, waarin vragen over betreffend onderwerp moeten worden beantwoord. Indeling van de hematologie De hematologie kan ingedeeld worden in een aantal deelgebieden, die onderling natuurlijk samenhang vertonen. 1. Morfologie: dit duidt op de herkenbaarheid van de soorten bloedcellen, aan de hand van hun vorm, grootte, insluitsels, kleur (na een kleuring) enz. Dit alles via microscopische beoordeling. 2. Hemo(cyto)metrie: hierbij worden meetgegevens verzameld, die betrekking hebben op het bloed als geheel (hemometrie) en op de cellen afzonderlijk (hemocytometrie). Dit gebeurt tegenwoordig meestal met behulp van telautomaten. 3. Hemostase: deze houdt zich bezig met de bloedstelping, dat wil zeggen er wordt gekeken naar de factoren, die een rol spelen bij het stoppen van een bloeding (primaire hemostase) en naar het stollingsproces van het bloed. 4. Immuunhematologie: deze houdt zich bezig met bloedgroepen en ook met weefselantigenen in verband met het toedienen van bloedtransfusies en orgaantransplantaties en de manier waarop het afweersysteem hier invloed op uitoefent. Daarnaast wordt hierbij ook wel de immunologische celtypering bijgerekend. Bloed is een lichaamsvloeistof (net als lymfevocht, maagsap, gal, enz.), waarin zich verschillende soorten cellen bevinden. De vloeistof alleen wordt plasma genoemd. Het bloed bevindt zich in de bloedvaten en kan zo alle delen van het lichaam bereiken. Om alle delen van het lichaam goed te bereiken is het van belang, dat het bloed het vaatstelsel voldoende vult, dat de samenstelling zo homogeen mogelijk is en dat de viscositeit niet te groot is. 3

4 De vulling van de circulatie is afhankelijk van het hart en de conditie van de bloedvaten. De homogene samenstelling wordt meestal automatisch in stand gehouden, ondanks dat de bloedcellen een grotere dichtheid hebben (1,045-1,095) dan bloedplasma (1,026-1,031). Dat toch homogeniteit bereikt wordt, komt omdat het bloed voortdurend in beweging is en de bloedcellen, die een kleine negatieve oppervlakte lading hebben, elkaar afstoten. De lading van de bloedcellen is afhankelijk van de ph van het bloed, die gewoonlijk 7,34 (arterieel) bedraagt. De viscositeit van het bloed bepaalt mee de snelheid waarmee het bloed stroomt en hangt af van de hoeveelheid cellen, hun vorm en de eiwitconcentratie van het plasma. De verdeling van de cellen over het bloed kan veranderen door: verandering van houding, temperatuurschommelingen, lichamelijke inspanning en emoties (stress). Hiermee dient rekening gehouden te worden bij bloedafname en bij interpretatie van de laboratoriumuitslagen! Soms is het van belang om het bloedvolume van een patiënt te weten te komen. Er bestaat een relatie tussen het lichaamsgewicht en volume bloed, dat iemand heeft: bij benadering is bij volwassenen 1/13 van het lichaamsgewicht het gewicht aan bloed; bij een pasgeborene is dit 1/11. Het bloedvolume kan nauwkeurig gemeten worden met behulp van radioactieve isotopen. Bij ziekten kunnen variaties optreden in het bloedvolume: 1. plasmavolume (bv. uitdroging) 2. erytrocyten volume (bv. anemie) 3. beiden (bv. bloedverlies). Functies van bloed Het bloed heeft in het menselijk lichaam een aantal functies: 1. Het is het transportmiddel voor voedingsstoffen (suikers, aminozuren), afvalstoffen, gassen (O 2, N 2), hormonen, eiwitten. Het bloed bevat ook speciale transporteiwitten als hemoglobine en transferrine, die respectievelijk zuurstof en ijzer transporteren. 2. Het heeft een beschermende taak: een deel van het afweersysteem tegen micro-organismen en virussen bevindt zich in het bloed; maar het bloed beschermt het lichaam ook tegen bloedverlies, door bij beschadiging van een bloedvat de bloedstelping op gang te brengen. 3. Het bloed speelt een rol bij de temperatuurregulatie van het lichaam, door in het lichaam ontwikkelde warmte af te voeren naar de huid en de longen. 4. Tot slot speelt het bloed een rol in de waterhuishouding van het lichaam en bij de handhaving van de optimale ph. 4

5 Samenstelling van het bloed De samenstelling van het bloed kan niet zo eenvoudig opgegeven worden omdat deze zeer complex is en afhangt van de persoon en diens gezondheidssituatie. Maar de volgende groepen stoffen komen bij iedereen in het plasma voor: water; meer dan 100 verschillende eiwitten, waaronder albumine, fibrinogeen en immuunglobulinen; mineralen, waarbij de ionen Na +, K +, Ca 2+, Cl -, HCO 3-, SO 4 2- van belang zijn; organische klein moleculaire stoffen als glucose, steroïd hormonen, peptide hormonen, ureum, kreatine en kreatinine; de gassen CO 2, O 2, en N 2. Zoals hierboven vermeld, komen er ook nog verschillende typen cellen voor: rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes; respectievelijk aangeduid met de namen erytrocyten, leukocyten en trombocyten. Aangezien de hematologie zich voornamelijk bezighoudt met de cellen van het bloed, zal het een deel van de hierna volgende lessen gewijd zijn aan het functioneren en ontstaan en de afwijkingen van die bloedcellen. Daarnaast houdt de hematologie zich bezig met de hemostase, dat wil zeggen, dat proces, dat er voor zorgt, dat een beschadigd bloedvat afgesloten wordt. Wanneer bloed van een patiënt zonder meer wordt opgevangen in een glazen of plastic buis, zonder toevoeging van een antistollingsmiddel, dan treedt, vooral in de glazen buis, na enige tijd stolling op. Hierbij wordt onder meer fibrinogeen omgezet in fibrine. Het fibrine vormt een netwerk van draden, waarin alle bloedcellen gevangen zitten. Na verloop van tijd trekt het stolsel zich samen, waardoor er vloeistof uitgeperst wordt: serum. Bloedafname Alvorens ook maar één hematologische laboratoriumbepaling te kunnen verrichten, zal het nodig zijn om bloed van de patiënt te verkrijgen. Dit kan uit drie verschillende vaatsoorten verkregen worden, namelijk uit capillairen, venen (aders) en arteriën (slagaders). Bloed verkrijgen uit arteriën is wat riskanter dan een venapunctie (en ook een medische handeling!) en dus voorbehouden aan artsen; er wordt hier daarom niet nader op ingegaan. Afhankelijk van het soort bepaling kan volstaan worden met capillair bloed, waarvan de opbrengst slechts enkele druppels is, of veneus bloed, waarvan de opbrengst enkele druppels tot enkele tientallen milliliters bedraagt. Naast deze manieren om bloed te verkrijgen kan het nodig zijn om van een patiënt beenmerg te verzamelen. Dit gebeurt door een beenmergpunctie of een botbiopsie. Ook dit zijn handelingen, die door een arts verricht moeten worden en worden hier dan ook verder niet besproken. Capillair bloed Hematologische bepalingen kunnen tegenwoordig met een grote mate van precisie verricht worden, daarom is het van groot belang dat er geen fouten in de hemo(cyto)metrische waarden komen door een verkeerde bloedafname. Bij de keuze of er veneus of capillair bloed gebruikt wordt moet men zich laten leiden door 1. het aantal bepalingen dat verricht moet worden; 2. de vraag of de samenstelling van het bloed van belang is en 3. of eventueel een bepaling nog herhaald zou moeten worden. Belangrijk is verder nog dat het afgenomen bloedmonster op de juiste wijze van de patiënten codering voorzien wordt. Het bijhouden van een goede administratie is voor de patiënt letterlijk van levensbelang! Het capillaire bloed is afkomstig van de kleine arteriolen (slagadertjes) en venen van vingertoppen of oorlel. Bij hele kleine kinderen wordt bloed verkregen uit een prik in de zijkant van de hiel. Voordat men een venapunctie uitvoert, moet men er voor zorgen dat de huid ontvet en gedesinfecteerd wordt. Bij een prik in de vinger of oorlel wordt hier gewoonlijk alcohol 70 % gebruikt, bij een venapunctie wordt ook alcohol 70 % of een jodiumoplossing 2 % als desinfectans genomen. 5

6 Met de bloeddruppels kunnen achtereenvolgens een trombocyten telling, een leukocytentelling, een bloeduitstrijkje, hematocriet of hemoglobinebepaling gedaan worden. Moeten al deze bepalingen uitgevoerd worden dan kan men beter uitgaan van veneus bloed. Veneus bloed Is voor een onderzoek vrij veel bloed nodig, dan zal er overgegaan moeten worden op het verrichten van een venapunctie. Hiervoor heeft men nodig: een stuwband, een steriele naald en een steriele spuit of een vacuüm afname systeem. De punctie wordt meestal verricht in de elleboogplooi, voornamelijk in de vena mediana cubita. Eerst wordt de stuwband om de bovenarm gebracht en zo aangetrokken dat er wel gestuwd wordt, maar de polsslag voelbaar blijft. De plaats waar geprikt wordt, wordt gedesinfecteerd met alcohol 70 % met daarin chloorhexidine of met een 2 % jodiumoplossing. De arm wordt gestrekt met de handpalm naar boven. Om het wegrollen van de vene te voorkomen, wordt links en rechts ervan met duim en wijsvinger de huid strak gehouden, waardoor de vene gefixeerd wordt De naald wordt dan met de geslepen kant naar boven met een korte beweging door de huid en door de vaatwand gedreven. Aan het andere eind van de naald is al een spuit bevestigd, of er kan een vacuümbuis aan bevestigd worden. Zit de naald eenmaal in de vene dan wordt de stuwband iets losgemaakt en zuigt men langzaam bloed op door aan de plunjer van de spuit te trekken. Als de spuit geheel vol is wordt de stuwband losgemaakt. Een steriel gaasje wordt dan over de punctieplaats gelegd en vastgehouden (nog niet aandrukken, dit is namelijk erg pijnlijk voor de patiënt!), terwijl de naald voorzichtig uit de ader terug getrokken wordt. Het gaasje wordt onmiddellijk enigszins aangedrukt en de arm wordt iets omhoog gebracht; de hand moet daarbij ontspannen zijn. Nadat de bloeding gestopt is, wordt het wondje afgedekt met een steriel gaasje, dat bevestigd wordt met een pleister. Het bloed uit de spuit kan nu leeg gespoten worden in een buis. Vaak bevat de spuit al een anticoagulans, zodat dit niet meer hoeft te worden toegevoegd. Maakt men gebruik van een vacuümafname systeem dan bevat het buisje al dan niet een toevoeging, bijv. een anticoagulans. Door de verlaagde druk in zo'n buis, zal deze zich vanzelf vullen. Het soort anticoagulans is te zien aan de kleur van de stop op de buis en staat ook vermeld op het etiket. Verschillen tussen capillair en veneus bloed worden veroorzaakt door verschil in plaats waar het bloed wordt afgenomen en doordat bij het capillaire bloed makkelijk bijmenging van weefselvocht optreedt. Verder wordt bij een slechte circulatie in capillair bloed een te hoge leukocyten en/of erytrocyten concentratie gevonden. Bij lang stuwen bij veneuze bloedafname wordt een te hoge erytrocyten concentratie en/of een activatie van de stolling gevonden. Anticoagulantia In veel gevallen zal het niet mogelijk zijn om alle te verrichten bepalingen direct uit te voeren en moet het bloed enige tijd bewaard worden alvorens tot uitvoering van die bepalingen overgegaan kan worden. In die gevallen zal men vaak uitgaan van onstolbaar gemaakt bloed. Voor het onstolbaar maken van bloed gebruikt men twee principes: 1. Ca 2+ binding: calcium ionen zijn nodig om stolling te verkrijgen, worden de calcium ionen uit het bloed gebonden (gecomplexeerd) dan treedt de stolling niet meer op. Hiervoor worden met name citraat of ethyleendiaminotetraacetaat (EDTA, complexon, titriplex) gebruikt. 2. Heparine: heparine is een zuur polysaccharide dat veel sulfaat- en carboxylgroepen bevat en dat sterk bevorderend werkt (samen met het eiwit antitrombine III uit plasma) op de inactivatie van het stollingsbevorderende trombine. Trombine is verantwoordelijk voor de omzetting van fibrinogeen in fibrine. Citraat als anticoagulans wordt in opgeloste toestand gebruikt (3,1 of 3,8 g trinatriumcitraat 2H 20/100 ml demiwater; 1 ml hiervan wordt gebruikt om 4 ml (bezinking) of 9 ml (stolling) bloed te ontstollen). Het nadeel van ontstolling met een oplossing is, dat men bij de venapunctie, waarbij het 6

7 bloed rechtstreeks opgevangen wordt in de citraatoplossing, nooit de exacte verdunning weet en dus kan men dan geen precieze bepalingen meer verrichten. Citraatbloed wordt gebruikt voor het bepalen van de bezinkingssnelheid van erytrocyten, voor het bepalen van de trombocyten aggregatie en voor stollingstesten. EDTA is een uitstekend te gebruiken anticoagulans voor vele bepalingen, echter niet voor trombocyten aggregatietesten. Het wordt gebruikt als het di- of trinatrium of dikalium zout in een concentratie van 1,4 mg/ml bloed. In de handel zijn buizen verkrijgbaar met de vereiste hoeveelheid EDTA voor 5 of 10 ml bloed. Omdat het bloed op deze wijze vrijwel niet verdund wordt, is op deze wijze ontstold bloed uitstekend geschikt voor de bepaling van de hematocriet, hemoglobine concentratie, aantallen cellen, het maken van uitstrijk preparaten enz. Direct na afnemen van het bloed moet er zeer goed gemengd worden om het EDTA op te lossen. De morfologie van de bloedcellen blijft gedurende enige uren hetzelfde, met het maken van bloeduitstrijkjes moet dus niet te lang gewacht worden! Heparinebloed wordt in de hematologie vrijwel niet gebruikt. Verdunning van het bloed treedt vrijwel niet op (als het tenminste in vaste toestand met het bloed gemengd wordt), maar de invloed op de stolling is onvoorspelbaar en het zou de aggregatie van trombocyten bevorderen. In de stolling wordt het heparine gehalte van therapeutisch toegediend heparine bepaald. De hoeveelheid, die gebruikt wordt om het bloed te ontstollen, is 10 E(enheden) per ml bloed. Dit bloed wordt wel gebruikt voor het bepalen van de osmotische resistentie van erytrocyten. Het heparine draagt als groot moleculaire stof weinig bij tot de osmotische druk. Heparine bloed is niet geschikt om bloeduitstrijkjes mee te kleuren, het is te zuur en geeft dan een te rode kleur. Ook bij het afnemen van beenmerg wordt het beenmerg wel opgevangen in gebufferd heparine, om stolling van het beenmerg te voorkomen. EDTA bloed en citraatbloed moeten koel bewaard worden, maar voor gebruik moet de buis eerst op kamertemperatuur gebracht worden! De bezinkingssnelheid van erytrocyten In veneus, onstolbaar gemaakt bloed zullen erytrocyten (die een dichtheid van 1,08 à 1,09 hebben) bezinken, omdat de dichtheid ervan groter is, dan die van bloedplasma (1,03). De snelheid van bezinken is normaal gesproken klein, maar kan verhoogd zijn als gevolg van ziekte. De BSE is onder meer afhankelijk van de volgende factoren: 1. De verhouding tussen erytrocyten en plasma volume. Bij een verlaagde erytrocyten concentratie is de BSE hoger dan bij een normale concentratie. 2. De onderlinge verhouding van de hoeveelheden van plasma eiwitten (zoals fibrinogeen, glycoproteïnen, gammaglobulinen en de aanwezigheid van abnormale eiwitten in het plasma (paraproteïnemieën). 3. De vorm en grootte van de erytrocyten en erytrocyten aggregaten (klonten). De samenklontering van de erytrocyten wordt bevorderd door een abnormale verhouding van de plasma eiwitten (vooral als het fibrinogeen of de immuunglobulinen verhoogd zijn). 4. De onderlinge afstoting van erytrocyten door hun negatieve lading wordt beïnvloed door afscherming door bijvoorbeeld eiwitten; de samenklontering wordt erdoor bevorderd. 5. De dichtheid van de erytrocyten, die nauw samenhangt met de vulling met hemoglobine. 6. De viscositeit van plasma: als de viscositeit stijgt, daalt de BSE. 7. De temperatuur, omdat deze invloed heeft op de viscositeit. Plasma versus serum Voor een aantal laboratorium bepalingen is het noodzakelijk om de bloedcellen te scheiden van het plasma, terwijl een enkele keer volstaan kan worden met het gebruik van serum. Het verschil tussen serum en plasma zit in het feit, dat plasma fibrinogeen en een aantal stollingseiwitten bevat, die ontbreken in serum. Plasma wordt vooral gebruikt bij het testen van de stolling. Hierbij wordt uitgegaan van citraatbloed dat opgevangen is in plastic of gesiliconeerde glazen buizen. Door het bloed te centrifugeren wordt 7

8 een scheiding verkregen tussen de cellen en het plasma. Het plasma kan afgepipetteerd worden met een plastic pipet en op ijs in een plastic buis bewaard worden. Serum wordt verkregen door bloed op te vangen in een gewone glazen buis zonder anticoagulans. Na enige tijd treedt dan stolling op en na nog weer enige tijd trekt het stolsel samen. Dit kan bevorderd worden door de buis bij 37 C te zetten. Dit verschijnsel noemt men retractie. Het rode en witte bloedbeeld, morfologie Zoals al eerder is opgemerkt komen er in het bloed een aantal verschillende soorten cellen voor: erytrocyten (rode bloedcellen), trombocyten (bloedplaatjes), monocyten, lymfocyten, staafkernige en segmentkernige neutrofiele granulocyten en eosinofiele en basofiele granulocyten. Om al deze cellen op grond van hun morfologie van elkaar te onderscheiden en te onderzoeken op eventuele afwijkingen, is onderzoek van bloed en/of beenmerguitstrijkjes met behulp van een microscoop noodzakelijk. Alvorens echter een uitstrijkje goed onder de microscoop beoordeeld kan worden, is het nodig om het preparaat te kleuren, om een aantal specifieke morfologische eigenschappen van cellen duidelijker tot uitdrukking te brengen. De interpretatie van bloeduitstrijkjes blijkt aan grote variaties onderhevig te zijn. Dit wordt onder meer veroorzaakt door de waarnemer (de ene waarnemer beoordeelt anders dan de andere), kleurverschillen en ongelijkmatige leukocyten verdeling. Veel aanvragen om een leukocyten-differentiatie hebben weinig zin, omdat andere bepalingen vaak meer of betere informatie geven. Alleen gerichte vragen om een leukocyten differentiatie hebben over het algemeen zin. Voorbeelden van gerichte vragen zijn: differentiatie bij kwaadaardige bloedziekten, virusinfecties (Pfeiffer), bacteriële infecties enz. Hetzelfde geldt voor de beoordeling van het rode bloedbeeld: de aanvragen hier hebben het meeste zin als het gaat om afwijkende typen rode cellen. Toch moet er bij elke aanvraag om de beoordeling van een bloedcel preparaat, op alle afwijkingen van zowel de erytrocyten, de leukocyten als de trombocyten gelet te worden. Eisen voor de toets de functies van bloed kunnen noemen de globale samenstelling van bloed kunnen noemen de in bloed voorkomende cellen bij gezonde mensen kunnen noemen de functies van de verschillende bloedcellen kort kunnen noemen uit kunnen leggen waarom geen weefselvocht bij afgenomen bloed mag komen verschillen tussen veneus en capillair bloed kunnen noemen de bij bloedafname gebruikelijke anticoagulentia kunnen noemen en hun werking verklaren 8

9 Les 2 Hemocytometrie De bepalingen, die in het hematologische laboratorium het meest aangevraagd worden, hebben betrekking op de rode bloedcel, namelijk: hematocriet, aantal erytrocyten en de hemoglobine concentratie; dit wordt ook wel hemocytometrie genoemd. Uit deze in het laboratorium bepaalde grootheden worden de z.g. indices berekend, dat wil zeggen, de MCV (mean corpuscular volume), de MCH (mean cellular hemoglobin) en de MCHC (mean cellular hemoglobin concentration). Wat deze grootheden zijn en wat ze betekenen, wordt hier verder uitgewerkt. De hematocriet De hematocriet is gedefinieerd als de verhouding tussen het volume van de erytrocyten en het totale bloedvolume, dus: volume rode bloedcellen Ht = (dimensie: l/l). volume totale bloed Het zal duidelijk zijn dat de hematocriet beïnvloed wordt door het aantal erytrocyten en door het volume van de afzonderlijke erytrocyten. Een verlaagd aantal erytrocyten geeft een lage hematocriet (anemie), terwijl een verhoogd aantal erytrocyten een hoge Ht waarde op zal leveren (polycythemie, polyglobulie). Bij een verlaagd aantal erytrocyten met een gemiddeld groot volume kan de Ht toch (vrijwel) normaal zijn. Om het volume van de rode bloedcellen te bepalen moeten deze goed op elkaar gepakt worden. Dit zou bereikt kunnen worden door de erytrocyten te laten bezinken onder invloed van de zwaartekracht, alleen is dan de hoeveelheid ingesloten plasma relatief groot en dus wordt de hematocriet dan foutief hoog. Om het bezinken van de erytrocyten te versnellen en om het tussen de erytrocyten ingesloten plasma eruit te persen wordt de zwaartekracht kunstmatig vergroot. Dit gebeurt door middel van centrifugatie. Er mag niet te lang en te hard gecentrifugeerd worden, omdat dan vloeistof uit de erytrocyten geperst wordt en een te lage waarde voor de Ht ontstaat. Het tellen van bloedcellen Zoals hierboven al aangegeven is, is ook het aantal erytrocyten per volume eenheid van belang. Er zijn hiervoor twee methoden ter beschikking: 1. de microscopische telling 2. de electronische telling Op beide methoden zal in deze module niet verder worden ingegaan. Hemoglobine De concentratie van hemoglobine in bloed is ca. 2-2,5 mmol/l, in de erytrocyt is deze ongeveer 5 mmol/l. Deze waarden zijn gebaseerd op molen eiwit. Meestal wordt de concentratie gebaseerd op het aantal mol ijzer in het hemoglobine en wordt dus 4 * zo hoog opgegeven: ca. 9 mmol/l in bloed en ca. 20 mmol/l in de erytrocyt. De concentratie van hemoglobine in bloed wordt bepaald door de hemoglobinebepaling. Op de methode waarop dit gebeurt zal in deze module niet verder in worden gegaan. Wel volgt hier enige achtergrond over de bouw en functie van hemoglobine. 9

10 Hemoglobine is een min of meer bolvormig eiwit uit erytrocyten dat ca. 85 % uitmaakt van alle in de erytrocyt aanwezige eiwit. Het is rood gekleurd, omdat het vier heem groepen per molecuul hemoglobine bevat, met daarin centraal gelegen vier ijzer atomen. Het globine deel van het hemoglobine bestaat uit vier polypeptide ketens, die door middel van niet-covalente bindingen aan elkaar gebonden zijn. De ketens zijn twee aan twee gelijk. De aanduidingen voor deze ketens zijn de griekse letters:, ß,, en. Vrijwel altijd worden twee ketens gecombineerd met twee van de andere mogelijke ketens: 2 2 (HbA, volwassenen), 2 2 (HbF, foetus gedurende de tweede helft van de zwangerschap), 2 2 (HbA 2, volwassenen) en 2 2 (foetus midden zwangerschap). Een uitzondering op het voorkomen van de 2 ketens vormt het in de eerste drie maanden van de zwangerschap voorkomende 4 en het bij thalassemieën voorkomende 4en 4 hemoglobine. De polypeptide ketens bestaan ieder uit ongeveer 140 aminozuren. Een defect in de biosynthese van de of ß keten, waardoor deze niet of in verminderde mate aangemaakt worden, leidt tot de z.g. Middellandsezee ziekte of thalassemie. Ook komt het voor dat bij de aanmaak van één van de polypeptide ketens één van de aminozuren vervangen wordt door een ander aminozuur (puntmutatie). Dit leidt meestal tot hemoglobine varianten, die minder gunstige eigenschappen hebben. Dit is het geval bij de sikkelcel anemie, maar er zijn er veel meer bekend. Bij de sikkelcel anemie is het aminozuur no. 6 (vanaf de N-terminale zijde) in de ß keten, glutaminezuur, vervangen door het apolaire valine (HbS) of het basische lysine (HbC). Dit heeft tot gevolg, dat dit hemoglobine wat minder goed oplosbaar is, vooral bij verminderde O 2 spanning en dan lange polymeren vormt, die de erytrocyten de kenmerkende sikkelvorm geven. Eén van de veel voorkomende aminozuren in normaal hemoglobine is het histidine. Deze histidine resten geven het hemoglobine een bufferende werking, maar daarnaast is aan één van deze histidine resten het heem gebonden. Heem is de prosthetische groep van het hemoglobine. Het heeft de structuur zoals weergegeven in Figuur 2. Het heem is opgebouwd uit vier pyrrool ringen verbonden door metheen (-CH=) bruggen en het bevat ook verschillende zijketens. Figuur 2 (Uit: Inleiding Hematologie en bloedgroepenserologie; Jost en Knoche; ISBN ) Het heem met daarin het centraal gelegen tweewaardige ijzer ion bindt het molecuul zuurstof. Het ijzer in het heem heeft in totaal zes mogelijkheden om bindingen aan te gaan; vier ervan worden bezet door de N atomen van de vier pyrrool groepen, één ervan wordt bezet door histidine en de laatste binding is gereserveerd voor O 2. Aangezien elke polypeptide keten in het hemoglobine molecuul één heemgroep bevat kan het hemoglobine in totaal vier moleculen zuurstof opnemen. Bij binding van zuurstof aan het ijzer (II) ion in heem vindt géén oxidatie plaats. Het proces van binding en dissociatie wordt oxygenatie resp. deoxygenatie genoemd. 10

11 Opbouw en afbraak van hemoglobine en van erytrocyten De opbouw van het hemoglobine en het heem vindt plaats in de onrijpe erytrocyt: de erytroblast en de reticulocyt. De uitgerijpte erytrocyt kan geen hemoglobine meer aanmaken. Het ijzer, dat in de heemgroep ingebouwd wordt, komt via het bloed, gebonden in de Fe(III) vorm aan transferrine, in het beenmerg en wordt door de onrijpe bloedcellen opgenomen en als Fe(II) aan het protoporfyrine gebonden door het enzym ferrochelatase. Het zo ontstane product is het heem, dat samen met het eiwitdeel het hemoglobine vormt. Het protoporfyrine wordt gemaakt uit eenvoudige metabolieten; er komen veel enzymen aan te pas. Als er iets mis is met één van deze enzymen of het ferrochelatase, dan lekt het laatst gesynthetiseerde tussenproduct weg en komt uiteindelijk in urine en faeces terecht. Als dit het geval is heeft de betreffende patient een porfyrie. De uitgerijpte erytrocyt heeft een levensduur van ongeveer 120 dagen. Hierna wordt de erytrocyt afgebroken in het mononucleaire fagocyten systeem (het MPS), vroeger reticulo-endotheliale-systeem (RES) genoemd. Hierbij wordt de erytrocyt vooral in de milt gefagocyteerd ("opgegeten") door monocyten. Dagelijks worden zoveel erytrocyten afgebroken als voorkomen in 30 tot 40 ml bloed. Het eiwitdeel wordt afgebroken door inwerking van proteasen, het heem deel wordt afgebroken tot biliverdine en bilirubine en het ijzer wordt aan het bloed afgegeven aan transferrine, dat het weer naar het beenmerg transporteert, waar het opnieuw ingebouwd wordt in heem. Het bilirubine wordt afgegeven aan het bloed waar het bindt aan albumine (indirect bilirubine) en naar de lever vervoerd wordt. In de lever wordt het vrije bilirubine gekoppeld aan glucuronzuur (direct bilirubine). Het aan glucuronzuur geconjugeerde bilirubine wordt in de dunne darm onder invloed van de darmbacteriën omgezet tot urobilinogeen en nog verder tot urobiline. Van het urobilinogeen II wordt nog weer een klein deel opgenomen in het bloed en via de nieren uitgescheiden als urobiline. Het grootste deel echter wordt via de faeces als urobiline uitgescheiden. Als erytrocyten om welke reden ook in de bloedbaan kapot gaan, dit heet intravasale hemolyse, komt het hemoglobine vrij. Dit hemoglobine wordt onmiddellijk gebonden aan haptoglobine. Het complex wordt opgenomen in het MPS en daar verder afgebroken. Als de intravasale hemolyse zo groot is dat de hoeveelheid haptoglobine in het bloed niet voldoende is, dan daalt de vrije haptoglobine concentratie tot nul. Het vrije hemoglobine wordt voor een deel aan albumine gebonden, nadat heem afgesplitst is. Dit albumine wordt methemalbumine genoemd. Het geeft het plasma een bruine kleur. Het vrije hemoglobine kan ook in de nieren uitgescheiden worden: de urine ziet dan rood, dit heet hemoglobinurie. De indices Uit de tot nu toe bepaalde grootheden: hematocriet, aantal erytrocyten en concentratie hemoglobine per liter kunnen het gemiddelde celvolume (MCV), het gemiddelde cellulaire hemoglobine gehalte (MCH) en de gemiddelde cellulaire hemoglobine concentratie (MCHC) berekend worden. De MCV wordt gedefinieerd als: hematocriet in l/l MCV = aantal erytrocyten/l, uitgedrukt in fl. De MCH wordt uitgedrukt als: MCH = hemoglobine concentratie in mmol/l aantal erytrocyten/l, in fmol of amol. De MCHC wordt gedefinieerd als: 11

12 hemoglobine concentratie in mmol/l MCH MCHC = =, mmol/l. hematocriet in l/l MCV Hierin staan de letters f (in fl, femtoliter) en a (in amol, attomol) voor resp en Met de MCV kunnen de erytrocyten naar hun volume geklassificeerd worden. Als de MCV lager, binnen of hoger dan de referentiewaarden valt, dan zijn ze resp. microcytair, normocytair of macrocytair. Met de MCHC kan vastgesteld worden of de hemoglobine concentratie van de erytrocyten normaal is. Valt de MCHC binnen de referentiewaarden dan zijn de erytrocyten normochroom; is de MCHC lager dan de referentiewaarden, dan zijn de erytrocyten hypochroom en is de MCHC groter dan de referentiewaarden, dan zijn ze hyperchroom (dit komt nauwelijks voor). Door combinatie van de MCV en de MCHC kan de toestand van de erytrocyt gerubriceerd worden. De mogelijkheden zijn dan: 1. normocytaire, normochrome erytrocyten 2. normocytaire, hypochrome erytrocyten; 3. microcytaire, normochrome erytrocyten; 4. microcytaire, hypochrome erytrocyten; 5. macrocytaire, normochrome erytrocyten; 6. macrocytaire, hypochrome erytrocyten. Deze beschrijving van de erytrocyt met hematocriet, aantal erytrocyten per liter en de hemoglobineconcentratie per liter zegt iets over de grootte, volume en vulling van de erytrocyten en dus over het soort anemie dat de patient heeft. Een anemie is te beschrijven als een tekort in zuurstof transporterend vermogen. Hyperchromie treedt slechts zelden op: alleen als de erytrocyten water verliezen (uitdroging; osmotische oorzaak bij glucose ontregeling) of als de erytrocyten membraan veranderd is door immuunreacties. De MCH is een goede parameter voor het opsporen van een geïsoleerde storing in de aanmaak van het hemoglobine (bijv. bij ijzergebrek). De MCH is al verlaagd als de MCHC nog niet duidelijk verlaagd is. De referentiewaarden In tabel 1 staan de referentiewaarden vermeld voor alle tot nu toe besproken grootheden. Deze waarden zijn apart vermeld voor mannen en vrouwen, voorzover ze verschillend zijn. De waarden voor pasgeborenen zijn gedeeltelijk afwijkend. Tabel 1 Grootheid Vrouwen Mannen Pasgeborenen Eenheid Ht (hematocriet) 0,36-0,46 0,41-0,51 0,44-0,62 l/l RBC (aantal ery's) 4,2-5,4 4,6-6,2 (electr.) 4,5-6, /l Hb 7,4-9,6 8,6-10,9 11,0-17,0 mmol/l MCV 83,5-104, fl MCH amol MCHC 19,3-22,9 22,4 mmol/l 12

13 Anemie Eerder is al aan de orde geweest dat een anemie is te beschrijven als een tekort in zuurstof transporterend vermogen. Er is besproken dat door combinatie van de MCV en de MCHC de toestand van de erytrocyt gerubriceerd kan worden. De mogelijkheden waren: 1. normocytaire, normochrome erytrocyten 2. normocytaire, hypochrome erytrocyten 3. microcytaire, normochrome erytrocyten 4. microcytaire, hypochrome erytrocyten 5. macrocytaire, normochrome erytrocyten 6. macrocytaire, hypochrome erytrocyten Deze beschrijving van de erytrocyt met hematocriet, aantal erytrocyten per liter en de hemoglobineconcentratie per liter zegt dus iets over de grootte, volume en vulling van de erytrocyten en dus over het soort anemie dat de patiënt heeft. Ook de MCV en de RDW (red cell distrbution width = spreiding in grootte van de ery s) kunnen gecombineerd worden: zo wijst bv. een lage MCV met een normale RDW op een heterozygote thalassemie of chronische ziekte, een lage MCV met een hoge RDW wijst op een ijzerdeficiëntie, of een combinatie van sikkelcelanemie en een bepaalde vorm van thalassemie. Verder kan een normale MCV met een hoge RDW wijzen op een vroege ijzerdeficiëntie of vroege vitamine B 12 of foliumzuurdeficiëntie of hemoglobinopathie, terwijl een hoge MCV en een hoge RDW kan wijzen op hemolytische anemie, een langer bestaande vitamine B 12 of foliumzuur deficiëntie en homozygote sikkelcelanemie. Zoals je ziet zijn er veel verschillende oorzaken voor een anemie. Thalassemie, sikkelcelziekte, ijzergebreksanemie en megaloblastaire anemie zullen hieronder nader worden besproken. IJzergebreksanemie (Uit: Het lichaam gebruikt ijzer opnieuw. Wanneer rode bloedcellen afsterven, komt het ijzer uit deze cellen terug in het beenmerg, waar het opnieuw in rode bloedcellen wordt ingebouwd. Het lichaam verliest alleen maar grote hoeveelheden ijzer wanneer er rode bloedcellen verloren gaan door een bloeding, waardoor ijzertekort ontstaat. IJzertekort is een van de meest voorkomende oorzaken van anemie en bij volwassenen is bloedverlies praktisch de enige oorzaak van ijzertekort. Voeding die weinig ijzer bevat, kan bij zuigelingen en kleine kinderen ijzertekort veroorzaken omdat ze tijdens de groei meer ijzer nodig hebben. Bij mannen, en bij vrouwen na de menopauze, duidt ijzertekort meestal op een bloeding in het maag-darmkanaal. Bij vrouwen op de vruchtbare leeftijd kan de maandelijkse menstruatie oorzaak van ijzertekort zijn. De dagelijkse hoeveelheid ijzer in de voeding is meestal niet voldoende om het ijzertekort door een bloeding aan te vullen. Bovendien heeft het lichaam maar een kleine reservevoorraad ijzer. Daarom moet een ijzertekort met ijzerpreparaten worden aangevuld. Omdat een groeiende foetus ijzer nodig heeft, gebruiken zwangere vrouwen soms eveneens ijzerpreparaten. In de westerse wereld bevat de normale voeding ongeveer 6 milligram ijzer per 1000 calorieën, zodat de gemiddelde mens ongeveer 10 tot 12 milligram ijzer per dag gebruikt. Vlees is de beste ijzerbron, al kan ook uit andere voedingsmiddelen enig ijzer worden opgenomen. De opname van ijzer neemt af door het gebruik van plantaardige vezels, fosfaten, zemelen en zuurremmende geneesmiddelen omdat deze ijzer binden. Vitamine C (ascorbinezuur) is de enige voedingsstof die de opname van ijzer stimuleert. Het lichaam neemt elke dag ongeveer 1 tot 2 milligram ijzer uit de voeding op, wat ruwweg overeenkomt met de hoeveelheid die het lichaam dagelijks kwijtraakt. 13

14 Hoe ijzergebreksanemie ontstaat Een ijzergebreksanemie ontstaat gewoonlijk geleidelijk, in een aantal stadia. De symptomen ontstaan pas in de latere stadia. Stadium 1 Het ijzerverlies is groter dan de ijzeropname, waardoor de ijzervoorraad in vooral het beenmerg uitgeput raakt. De hoeveelheid ferritine (een eiwit dat ijzer opslaat) in het bloed neemt steeds sneller af. Stadium 2 Omdat de uitgeputte ijzervoorraad niet meer aan de ijzerbehoefte voor de aanmaak van rode bloedcellen kan voldoen, worden minder rode bloedcellen gevormd. Stadium 3 Het beenmerg probeert het ijzertekort te compenseren door de celdeling te versnellen en zeer kleine rode bloedcellen (microcyten) te vormen. Microcyten zijn kenmerkend voor ijzergebreksanemie. Stadium 4 Er ontstaat anemie. In dit stadium zien de rode bloedcellen er aanvankelijk nog gezond uit, maar het aantal neemt af. Het hemoglobinegehalte en het hematocriet dalen. Stadium 5 Naarmate het ijzertekort en de anemie verergeren, kunnen de symptomen van anemie heviger worden. Symptomen Anemie leidt uiteindelijk tot oververmoeidheid, kortademigheid en andere symptomen. Door ijzertekort kunnen specifieke symptomen ontstaan, zoals pica (een sterke neiging tot het eten van als voedsel ongeschikte stoffen als kalk, potlood en hout), irritatie van de tong (glossitis) en scheurtjes in de mondhoeken (cheilose) en in de vingernagels, die lepelachtig misvormd zijn (koilonychie). Diagnose De diagnose anemie wordt aan de hand van bloedonderzoek gesteld. Meestal wordt een anemiepatiënt op ijzertekort onderzocht. Het ijzergehalte van het bloed kan worden bepaald. De ijzer- en transferrinespiegels (het eiwit dat ijzer transporteert wanneer het zich niet in de rode bloedcellen bevindt) worden gemeten en vergeleken. Als minder dan 10% ferritine met eiwit verzadigd is, is een ijzertekort waarschijnlijk. De gevoeligste test voor ijzertekort is echter de bepaling van het ferritinegehalte (een eiwit dat ijzer opslaat) in het bloed. Een lage ferritinespiegel duidt op een ijzertekort. Ondanks ijzertekort kan de ferritinespiegel soms echter normaal of zelfs hoog zijn: de ferritinespiegel kan kunstmatig hoog zijn door leverbeschadiging, ontstekingsverschijnselen, infectie en kanker. Behandeling De meest voorkomende oorzaak van ijzertekort is overmatig bloedverlies. Daarom dient als eerste stap de plaats van de bloeding te worden gelokaliseerd en de bloeding te worden gestopt. Geneesmiddelen of een operatie kunnen nodig zijn bij de behandeling van overmatig menstrueel bloedverlies, een bloedende zweer, om een poliep uit de dikke darm te verwijderen of om een nierbloeding te stoppen. Over het algemeen is toediening van ijzer als aanvulling van het ijzerverlies onderdeel van de behandeling. De meeste ijzerpreparaten bevatten ferrosulfaat, ferrogluconaat of een 14

15 polysacharide. IJzertabletten worden het best opgenomen wanneer deze 30 minuten vóór de maaltijd worden ingenomen. Over het algemeen zijn een tot drie ijzertabletten per dag voldoende. Omdat de darmen slechts een beperkte hoeveelheid ijzer kunnen opnemen, zijn hoge doses verspilling van ijzer met als bijwerking maagklachten en obstipatie. Door het gebruik van ijzer wordt de ontlasting zwart van kleur; dit is een normale, onschadelijke bijwerking. Het duurt gewoonlijk drie à zes weken voordat het ijzertekort met ijzerpreparaten weer is aangevuld. Nadat de anemie is verdwenen, dient de patiënt het ijzerpreparaat nog zes maanden in te nemen om ook de lichaamsvoorraad weer op peil te brengen. Gewoonlijk wordt periodiek bloedonderzoek uitgevoerd om te controleren of er voldoende ijzer wordt toegediend en de bloeding is gestopt. In zeldzame gevallen moet ijzer worden geïnjecteerd. IJzerinjecties zijn voorbehouden aan patiënten die geen ijzertabletten verdragen of die door een chronische bloeding grote hoeveelheden bloed verliezen. Ongeacht of ijzer per tablet of per injectie wordt toegediend, de herstelperiode bij anemie blijft gelijk. Megaloblastaire anemie Vitaminetekort Behalve ijzer heeft het beenmerg voor de aanmaak van rode bloedcellen zowel vitamine B 12 als foliumzuur nodig. Als een van deze twee stoffen ontbreekt, kan megaloblastaire anemie ontstaan. Bij deze vorm van anemie produceert het beenmerg grote, abnormale rode bloedcellen (megaloblasten). De witte bloedcellen en de bloedplaatjes vertonen meestal ook afwijkingen. Hoewel megaloblastaire anemie gewoonlijk ontstaat door een tekort aan vitamine B 12 of foliumzuur in de voeding of door een gestoorde opname van deze vitaminen, wordt deze vorm soms veroorzaakt door medicijnen die tegen kanker worden gebruikt, zoals methotrexaat, hydroxycarbamide, fluorouracil en cytarabine. Pernicieuze anemie Pernicieuze anemie is een megaloblastaire anemie veroorzaakt door een tekort aan vitamine B 12. Pernicieuze anemie ontstaat doordat er onvoldoende vitamine B 12 (cobalamine) wordt opgenomen. Deze vitamine, aanwezig in vlees, wordt normaal gesproken gemakkelijk in het ileum (het laatste gedeelte van de dunne darm dat uitmondt in de dikke darm) opgenomen. Vitamine B 12 kan echter alleen worden opgenomen in combinatie met de intrinsic factor, een eiwit dat in de maag wordt geproduceerd. Intrinsic factor zorgt ervoor dat vitamine B 12 naar het ileum wordt getransporteerd en daar via de wand van het ileum in de circulatie terechtkomt. Zonder intrinsic factor blijft vitamine B 12 in de darmen en wordt met de ontlasting uitgescheiden. Bij pernicieuze anemie produceert de maag geen intrinsic factor, wordt vitamine B 12 niet opgenomen en ontstaat er anemie, ook al bevat de voeding grote hoeveelheden vitamine B 12. Omdat er in de lever een grote hoeveelheid van deze vitamine is opgeslagen, ontstaat een pernicieuze anemie pas twee à vier jaar nadat het lichaam geen vitamine B 12 meer opneemt. Hoewel een tekort aan intrinsic factor de meest voorkomende oorzaak van een vitamine-b 12-tekort is, zijn er andere mogelijke oorzaken, onder meer abnormale bacteriegroei in de dunne darm, waardoor de opname van vitamine B 12 wordt belemmerd, een aandoening als de ziekte van Crohn en operatieve verwijdering van de maag of dat deel van de dunne darm waar vitamine B 12 wordt opgenomen. Ook een streng vegetarisch dieet kan de oorzaak zijn van vitamine-b 12-tekort. Behalve dat de aanmaak van rode bloedcellen afneemt, wordt ook het zenuwstelsel door een vitamine-b 12-tekort aangetast. Hierdoor ontstaan tintelingen in handen en voeten, gevoelsstoornissen in benen, handen en voeten en spastische bewegingen. Andere symptomen 15

16 zijn onder meer een bepaalde vorm van kleurenblindheid, gewichtsverlies, donkere verkleuring van de huid, verwardheid, depressie en vermindering van de verstandelijke vermogens. Diagnose De diagnose vitamine-b 12-tekort wordt meestal gesteld aan de hand van het standaard bloedonderzoek bij anemie. Bij microscopisch onderzoek van een bloedmonster zijn megaloblasten (grote rode bloedcellen) te zien. Ook kunnen veranderingen van witte bloedcellen en bloedplaatjes worden waargenomen, vooral bij patiënten bij wie de anemie al langere tijd bestaat. Wanneer een dergelijk tekort wordt vermoed, wordt het gehalte aan vitamine B 12 bepaald. Als het tekort wordt bevestigd, kan onderzoek plaatsvinden om de oorzaak te achterhalen. Deze onderzoeken richten zich gewoonlijk op de intrinsic factor. Eerst wordt er in een bloedmonster gezocht naar antistoffen tegen de intrinsic factor, die bij 60 tot 90% van de patiënten met pernicieuze anemie worden gevonden. Behandeling De behandeling van een vitamine-b 12-tekort of pernicieuze anemie bestaat uit toediening van vitamine B 12. Bij veel patiënten met dit tekort wordt via de mond ingenomen vitamine B 12 niet door het lichaam opgenomen, maar moet vitamine B 12 worden geïnjecteerd. Aanvankelijk worden de injecties dagelijks of wekelijks toegediend totdat na een aantal weken het gehalte aan vitamine B 12 is genormaliseerd. Daarna kunnen de injecties één keer per maand worden toegediend. Patiënten met dit tekort dienen de rest van hun leven vitamine B 12 te blijven gebruiken. Anemie door foliumzuurtekort Anemie door foliumzuurtekort is een megaloblastaire anemie ten gevolge van een tekort aan foliumzuur. Foliumzuur is een vitamine die voorkomt in verse groente, vers fruit en vlees. Door het voedsel te koken, bakken of braden wordt foliumzuur echter meestal vernietigd. Doordat het lichaam maar een kleine hoeveelheid foliumzuur in de lever opslaat, leidt voeding zonder foliumzuur al binnen enkele maanden tot een tekort. In de westerse wereld komt foliumzuurtekort vaker voor dan vitamine-b 12-tekort doordat veel mensen onvoldoende verse bladgroenten eten. Patiënten met dunnedarmziekte, in het bijzonder de ziekte van Crohn en spruw, kan de opname van foliumzuur problemen opleveren. Ook door bepaalde middelen tegen epilepsie en orale anticonceptiva kan de opname van deze vitamine worden geremd. Bij zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en hemodialysepatiënten kan dit tekort ook ontstaan doordat er een verhoogde behoefte aan foliumzuur bestaat, maar dit komt minder vaak voor. Verder ontstaat foliumzuurtekort bij mensen die grote hoeveelheden alcohol drinken doordat dit de opname en omzetting van foliumzuur beïnvloedt. In geval van een foliumzuurtekort ontstaat er anemie. Bij zuigelingen, niet bij volwassenen, kunnen neurologische afwijkingen ontstaan. Bij zwangere vrouwen kan foliumzuurtekort de oorzaak zijn van ruggenmergafwijkingen of andere misvormingen bij de ongeboren vrucht. Om deze reden wordt bij vrouwen die zwanger willen worden een dagelijkse inname van foliumzuur geadviseerd. Wanneer bij een patiënt met anemie megaloblasten (grote rode bloedcellen) worden gevonden dan wordt het gehalte aan foliumzuur van het bloed bepaald. Als de diagnose foliumzuurtekort wordt gesteld, bestaat de behandeling meestal uit toediening van één tablet foliumzuur per dag. Patiënten die foliumzuur slecht opnemen, dienen de rest van hun leven foliumzuurtabletten te blijven gebruiken. 16

17 Sikkelcelziekte (Uit: Sikkelcelziekte is een erfelijke afwijking, gekarakteriseerd door sikkelvormige rode bloedcellen en chronische hemolytische anemie (anemie door afbraak van rode bloedcellen). Sikkelcelziekte komt vrijwel uitsluitend bij het negroïde ras voor. Ongeveer 10% van de negroïde bevolking van de Verenigde Staten heeft één gen voor sikkelcelziekte (ze hebben sikkelcel-trait), maar krijgt de ziekte niet. Ongeveer 0,3% heeft twee genen: bij hen ontstaat de ziekte wel. Bij mensen van Surinaamse of Antilliaanse afkomst is de frequentie van voorkomen in dezelfde orde van grootte. Bij blanke Nederlanders is sikkelcelziekte zeldzaam. Bij sikkelcelziekte bevatten de rode bloedcellen een abnormale vorm van hemoglobine (het eiwit dat zuurstof transporteert), waardoor de hoeveelheid zuurstof in de rode bloedcellen afneemt en deze sikkelvormig worden. De sikkelvormige cellen verstoppen en beschadigen de kleinste bloedvaten in de milt, nieren, hersenen, botten en andere organen, waardoor de zuurstoftoevoer afneemt. Omdat deze misvormde cellen kwetsbaar zijn, vallen ze terwijl ze door de bloedvaten stromen uiteen. Hierdoor ontstaat ernstige bloedarmoede, wordt de bloedstroom geblokkeerd en kan de patiënt overlijden. Symptomen Bij patiënten met deze ziekte bestaat altijd een zekere mate van anemie en lichte geelzucht, maar verder hoeven ze niet veel andere symptomen te vertonen. Maar elke omstandigheid waarbij de hoeveelheid zuurstof in hun bloed afneemt, zoals zware inspanning, bergbeklimmen, vliegen op grote hoogte zonder goede zuurstofvoorziening of een ziekte, kan aanleiding zijn voor een sikkelcelcrisis: acute verergering van de bloedarmoede, pijn (vaak buik- en botpijn), koorts en soms kortademigheid. De buikpijn kan ernstige vormen aannemen en de patiënt kan braken; de symptomen kunnen lijken op die van appendicitis of een ovariumcyste. Bij de meeste patiënten met sikkelcelziekte raakt de milt in de vroege jeugd vergroot. Rond de leeftijd van negen jaar is de milt zo ernstig beschadigd dat deze verschrompelt en niet meer functioneert. Omdat de milt een rol speelt bij de bestrijding van infecties, lopen deze patiënten een verhoogd risico van een pneumokokkenpneumonie en andere infecties. Vooral door virale infecties kan de aanmaak van bloedcellen afnemen, waardoor de anemie verslechtert. De lever wordt tijdens het leven steeds groter en er ontstaan vaak galstenen uit de kleurstof van de beschadigde rode bloedcellen. Het hart neemt vaak in omvang toe. Kinderen met sikkelcelziekte hebben vaak een relatief kort bovenlichaam met lange armen, benen, vingers en tenen. Door veranderingen in de beenderen en het beenmerg kan botpijn ontstaan, vooral in handen en voeten. Er kunnen aanvallen van gewrichtspijn met koorts optreden en het heupgewricht kan zodanig beschadigd raken dat dit uiteindelijk moet worden vervangen. Door een slechte doorbloeding van de huid kunnen beenzweren ontstaan, vaak bij de enkels. Beschadigingen van het zenuwstelsel kunnen leiden tot een cerebrovasculair accident (CVA, 'beroerte'). Bij ouderen kan de long- en nierfunctie achteruitgaan. Jonge mannen kunnen last hebben van een langdurige, vaak pijnlijke erectie (priapisme). Diagnose Bij jonge mensen van het negroïde ras worden anemie, maag- en botpijn en misselijkheid herkend als symptomen van een sikkelcelcrisis. Onder de microscoop zijn in een bloeduitstrijkje sikkelvormige rode bloedcellen en fragmenten van beschadigde rode bloedcellen te zien. Met elektroforese, een bloedtest, kunnen hemoglobineafwijkingen worden aangetoond, die een aanwijzing zijn voor sikkelcel-trait of sikkelcelziekte. Aantonen van sikkelcel-trait kan belangrijk zijn voor de gezinsplanning om het risico van een kind met sikkelcelziekte te bepalen. Behandeling en preventie In het verleden werden patiënten met sikkelcelziekte zelden ouder dan 20 jaar, maar tegenwoordig worden ze meestal ouder dan 50. Een enkele keer overlijdt iemand met sikkelceltrait plotseling tijdens zware lichamelijke inspanning die tot ernstige uitdroging heeft geleid. 17

18 Sikkelcelziekte kan niet worden genezen en de behandeling is dus gericht op het voorkomen van een crisis en bloedarmoede en op verlichting van de klachten. Patiënten met deze aandoening dienen activiteiten te vermijden waarbij de hoeveelheid zuurstof in het bloed afneemt. Verder dienen ze bij elke vorm van ziekte onmiddellijk medische hulp in te roepen, hoe minimaal de ziekte ook is (een virusinfectie bijvoorbeeld). Omdat deze patiënten een verhoogd infectierisico hebben, dienen ze tegen pneumokokken te worden gevaccineerd. Bij een sikkelcelcrisis kan opname noodzakelijk zijn. De patiënt krijgt grote hoeveelheden vocht intraveneus toegediend en geneesmiddelen tegen de pijn. Als de anemie zeer ernstig is of als er risico van een cerebrovasculair accident, hartinfarct of longschade bestaat, worden transfusies en extra zuurstof toegediend. Tegelijkertijd wordt de aandoening behandeld die de crisis heeft veroorzaakt, bijvoorbeeld een infectie. Momenteel wordt er onderzoek gedaan naar geneesmiddelen, zoals hydroxycarbamide, die sikkelcelziekte onder controle kunnen houden. Dit middel stimuleert de aanmaak van een vorm van hemoglobine die voornamelijk bij de ongeboren vrucht wordt aangetroffen. Hierdoor neemt het aantal sikkelvormige rode bloedcellen af, waardoor een sikkelcelcrisis minder vaak voorkomt. Ook kan er beenmerg worden getransplanteerd van een familielid zonder het sikkelcelgen of van een andere donor bij een patiënt met deze ziekte. Hoewel een transplantatie genezing kan bewerkstelligen, is het een risicovolle ingreep en de ontvanger moet levenslang geneesmiddelen gebruiken die het immuunsysteem onderdrukken. Ook worden de mogelijkheden van gentherapie onderzocht. Dit is een techniek waarbij gezonde genen in precursorcellen (cellen waaruit bloedcellen ontstaan) worden ingebracht. Hemoglobineziekten Hemoglobine-C-ziekte ontstaat bij 2 tot 3% van de negroïde bevolking. Anemie, die in ernst kan variëren, ontstaat alleen bij mensen met twee genen voor deze aandoening. Bij patiënten met deze ziekte, en vooral bij kinderen, kunnen aanvallen van buik- en gewrichtspijn optreden, een vergrote milt en een lichte vorm van geelzucht, maar een ernstige crisis doet zich niet voor. Over het algemeen doen zich maar weinig symptomen voor. Hemoglobine-SC-ziekte ontstaat bij mensen met één gen voor sikkelcelziekte en één gen voor hemoglobine-c-ziekte. Deze aandoening komt veel vaker voor dan hemoglobine-c-ziekte en de symptomen zijn dezelfde als bij sikkelcelziekte, alleen minder hevig. Thalassemie Thalassemie is een groep aangeboren afwijkingen als gevolg van een onevenwichtige vorming van één van de vier aminozuurketens waaruit hemoglobine is opgebouwd. Thalassemieën worden naar de afwijkende aminozuurketen ingedeeld. De belangrijkste vormen zijn alfathalassemie (de alfaketen is aangetast) en de bètathalassemie (de bètaketen is aangetast). Verder worden thalassemieën ingedeeld afhankelijk van of er één (thalassaemia minor) of twee (thalassaemia major) defecte genen aanwezig zijn. Alfathalassemie komt het meeste voor bij negroïde mensen (25% is drager van ten minste één gen), bètathalassemie bij personen afkomstig uit Middellandse-Zeegebied en Zuidoost-Azië. Eén gen voor bètathalassemie leidt tot asymptomatische lichte tot matige anemie, twee genen leiden tot ernstige anemie mét symptomen. Bij ongeveer 10% van de personen met ten minste één gen voor alfathalassemie komt ook een lichte vorm van anemie voor. Alle thalassemieën hebben dezelfde symptomen, alleen verschillen ze in hevigheid. De meeste mensen vertonen een lichte anemie. Bij de ernstiger vormen als bètathalassaemia major kunnen geelzucht, huidzweren, galstenen en een (soms zeer) vergrote milt ontstaan. Door overactief beenmerg kunnen sommige beenderen, vooral die van de schedel en het gezicht, dikker en groter worden. De pijpbeenderen kunnen verzwakken en daardoor gemakkelijk breken. Kinderen met thalassemie kunnen trager groeien en daardoor later dan normaal de puberteit bereiken. Omdat de ijzeropname verhoogd kan zijn en er regelmatig bloedtransfusies nodig zijn (waardoor nog meer ijzer in het lichaam terechtkomt), kan er ijzerophoping optreden waarbij ijzer in de hartspier wordt afgezet, wat uiteindelijk tot hartfalen leidt. Thalassemieën zijn moeilijker te 18

19 diagnosticeren dan andere hemoglobineaandoeningen. Elektroforese van een druppel bloed kan zinvol zijn, maar hoeft, vooral bij alfathalassemie, niet van doorslaggevende betekenis te zijn. Daarom berust de diagnose gewoonlijk op erfelijkheidspatronen en specifieke hemoglobinetests. De meeste patiënten met een thalassemie hoeven niet te worden behandeld, maar bij patiënten met een ernstige vorm kan een beenmergtransplantatie noodzakelijk zijn. Gentherapie is nog in onderzoek. Eisen voor de toets de opbouw (polypeptideketens) van HbA en HbF kunnen noemen de functie van ferritine en ferrochelatase kunnen noemen de begrippen porfyrie, intravasale hemolyse en hemoglobinurie uit kunnen leggen aan kunnen geven wat de volgende afkortingen betekenen, en te hoge en te lage waarden bij gegeven referentiewaarden kunnen interpreteren: hematocriet, bezinkingssnelheid, MCV, MCH, MCHC voorbeelden kunnen noemen van macrocytaire, normocytaire en microcytaire anemie aan de hand van symptomen en uitslagen van hemocytometrische bepalingen aan kunnen geven van welk type anemie een patiënt wordt verdacht uit kunnen leggen hoe ijzergebreksanemie ontstaat uit kunnen leggen wat wordt verstaan onder sikkelcelziekte, thalassemie, Hb-C-ziekte en Hb- SC-ziekte, en uit kunnen leggen hoe de verschillende ziekten ontstaan de belangrijkste symptomen van bovengenoemde ziekten kunnen noemen en kunnen verklaren het begrip hemoglobinopathie kunnen uitleggen 19

20 Les 3 Trombose De bloedstolling (Uit: De stolling is een belangrijk verdedigingsmechanisme van het lichaam om bloedverlies te voorkomen of beperken. De stolling is dan ook een heel krachtig mechanisme. Het is belangrijk dat dit mechanisme onder controle wordt gehouden, het mag alleen werken waar en wanneer dat noodzakelijk is. We willen niet dat bijvoorbeeld de hals dichtstolt als er een kleine verwonding aan de grote teen is. Ook willen we bijvoorbeeld dat bij een kleine verwonding aan de grote teen de stolling beperkt is tot de onmiddellijke omgeving van de verwonding en niet dat de hele voet dichtstolt. Al deze voorwaarden maken dat het stollingssyteem redelijk ingewikkeld is. Voor een goede stolling zijn bloedplaatjes (trombocyten) en stollingseiwitten (stollingsfactoren) nodig. De bloedplaatjes worden door het beenmerg gemaakt en de stollingseiwitten door de lever. Niet-geactiveerde trombocyten Geactiveerde trombocyten Rode bloedcellen gevangen in een fibrinenetwerk Als eerste maatregel bij een beschadiging van een bloedvat wordt er een prop bestaande uit bloedplaatjes in het gat in het bloedvat geplaatst. Dit houdt maar enkele uren stand en moet dringend verstevigd worden door een netwerk van fibrinedraden. Dit netwerk wordt gevormd door de zogenaamde stollingscascade waarin de stollingseiwitten (stollingsfactoren) de hoofdrol spelen. De stollingsfactoren worden door de lever gemaakt en circuleren in het bloed. Ze circuleren normaal in een inactieve vorm zodat alles wel aanwezig is om te kunnen stollen maar zonder dat dit ook daadwerkelijk gebeurt. Bij een beschadiging van een bloedvat komen er producten vrij (weefselfactor) die de stollingscascade gaan activeren. Eén voor één worden de verschillende stollingfactoren geactiveerd en op hun beurt activeren zij de volgende factoren. Zo verloopt er een hele cascade (waterval) waarbij de éne na de andere stollingsfactor wordt geactiveerd tot de omzetting van fibrinogeen in fibrine gebeurt. Dit is het eindproduct van de stollingscascade. Op de bloedplaatjesprop wordt zo het fibrinenetwerk gelegd zodat het stolsel tot enkele weken aanwezig kan blijven. De stollingsfactoren worden met Romeinse cijfers aangeduid (Factor I, II, V, 20

21 X, etc.) en omdat het stollingsmechanisme als een cascade (waterval) opgebouwd is, zijn ze dus allemaal nodig. Als er een stollingsfactor ergens in de cascade ontbreekt, werkt het hele systeem slecht. Stollingscascade eindigend met de vorming van fibrine. Als de bloedstolling bij een verwonding in gang wordt gezet, dan moet er voor worden gezorgd dat hij ook weer op tijd stopt. Anders kan een stolsel te groot worden en kan een bloedvat worden afgesloten, terwijl dat niet de bedoeling is. Dit noemen we trombose. Om dit te voorkomen beschikt het lichaam over een aantal regelmechanismen. Deze zorgen er dus voor dat de bloedstolling op tijd wordt afgeremd. Ook hierbij spelen een aantal eiwitten een rol, die ook weer in de lever gemaakt worden en in het plasma circuleren. Er kan ook iets mis zijn met de regelmechanismen, doordat één of meerdere van deze eiwitten te weinig wordt gemaakt. Een verhoogde tromboseneiging is dan het gevolg. Er zijn twee grote remmingssystemen voor de stolling: Antitrombine-III dat de enzymen (IIa, Xa, IXa, XIa, XIIa) uit de stollingscascade remt, en het Proteine C & S systeem dat de cofactoren (Va, VIIIa) remt. Een deficiëntie van Antitrombine III, Proteine C en Proteine S geeft een verhoogde tromboseneiging. Deze eiwitten worden door de lever gemaakt en circuleren in het bloed waar ze normaal niet actief zijn. Het is pas als de stolling actief wordt en er dus actieve stollingsfactoren in circulatie komen, dat deze remsystemen actief worden. Het effect van Antitrombine III wordt versterkt door heparine. Dit is de wijze waarop de antistolling door heparine werkt. Heparine De heparines zijn naast de coumarines de belangrijkste antistollingsmiddelen. Heparines worden ook in het menselijk lichaam gevonden en de producten die commercieel beschikbaar zijn, worden uit dierlijk materiaal gemaakt. Het zijn ketens met een wisselende lengte en opgebouwd uit een serie suikers. De lengte van de keten bepaalt de eigenschappen ervan. Heparine heeft een remmende werking op een aantal stollingsfactoren (IIa, Xa, IXa, XIa) die in het bloed circuleren. Deze remming gebeurt via een eiwit (Antitrombine-III) dat ook in het lichaam 21

22 aanwezig is en daar het belangrijkste antistollingssysteem is. Omdat de remming gebeurt op de ciculerende stollingsfactoren is het effect van heparine dan ook onmiddellijk. Bij de coumarines (acenocoumarol, phenprocoumon) wordt de productie van bepaalde stollingsfactoren (II, VII, XI, X) geremd zodat daar pas een effect waarneembaar is als de stollingsfactoren die nog in het bloed circuleren verdwenen zijn en het gevolg van de verminderde productie begint te tellen. Dit is de reden dat bij een antistollingsbehandeling van een trombose eerst met heparine wordt gestart om een onmiddellijk effect te hebben, en de coumarines tegelijkertijd of iets later worden opgestart om nadien de behandeling over te nemen. Bij een trombosebehandeling is bewezen dat het geven van tenminste 5 dagen heparine de kans op een nieuwe trombose wordt verkleind. Heparine is een antistollingsmiddel zodat de toediening ervan en bloedingsrisico met zich meebrengt. Het is niet teratogeen (geeft geen afwijkingen aan het ongeboren kind) zodat het in alle fasen van de zwangerschap kan worden gebruikt. Vitamine K afhankelijke stollingsfactoren Een aantal van de stollingsfactoren worden de vitamine K afhankelijke factoren genoemd. Dit zijn de factoren II, VII, IX en X. Zij kunnen alleen maar goed in de lever gemaakt worden als er voldoende vitamine K aanwezig is. Het zijn deze factoren waarvan de productie is verminderd als patienten coumarines (marcoumar, sintrom of warfarine) innemen. De lever heeft in normale omstandigheden slechts kleine hoeveelheden vitamine K nodig omdat er een recyclagesysteem bestaat voor de vitamine K. Iedere molecule vitamine K kan verschillende malen gebruikt worden om stollingsfactoren mee te maken. De coumarines blokkeren dat recyclagesysteem zodat iedere molecule vitamine K maar 1 maal gebruikt kan worden. De lever heeft zo een veel hogere behoefte aan vitamine K om in de productie van de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren te voorzien. Normaal krijgt iedereen voldoende vitamine K binnen met de voeding. Het zit voornamelijk in de groene groenten en de koolachtigen. Nederlanders krijgen veel vitamine K met de voeding binnen, anders dan bijvoorbeeld in het Verre Oosten waar de voeding veel minder vitamine K bevat. Vitamine K heeft buiten haar rol in de stolling ook nog achtere functies zoals bij de aanleg van de botten en het zenuwstelsel bij het kind tijdens de zwangerschap. Wat is trombose? In ons lichaam stroomt het bloed door een uitgebreid stelsel van bloedvaten (bloedsomloop). Het bloed wordt rondgepompt door ons hart. De slagaders (arteriën) vervoeren het bloed van het hart naar de organen via de linkerkamer van het hart. De slagaders vertakken zich in kleinere vaten en uiteindelijk tot heel kleine bloedvaatjes, de haarvaten. Na uitwisseling van zuurstof en koolzuur in de weefsels keert het zuurstofarme bloed via de aders (venen) naar de rechter voorkamer van het hart terug. Uit de rechter kamer vertrekt het zuurstofarme bloed door de longslagaders naar de longen waar een omgekeerde uitwisseling plaatsvindt van koolzuur en zuurstof. Het zuurstofrijke bloed bereikt de linker voorkamer van het hart via de longaders waarna de cyclus opnieuw begint. te voorkomen. Als het systeem in werking treedt zonder dat sprake is van een bloeding, dan wordt in het bloedvat een bloedstolsel gevormd. Dit bloedstolsel noemen we trombose. Het gevolg van trombose is dat het bloedvat, een ader of een slagader, ter plaatse of verderop in de bloedcirculatie geheel of ten dele wordt afgesloten. Trombose ontstaat dus doordat op het verkeerde moment en op de verkeerde plaats bloedstolling plaatsvindt. Trombose in de aders wordt diep veneuze trombose genoemd, trombose in de slagaders wordt arteriële trombose genoemd. 22

23 Oorzaken van trombose Afhankelijk van het feit of het een veneuze of arteriële trombose is, spelen één of meerdere van deze punten de hoofdrol. Immobilisatie is een klassiek voorbeeld van een vertraagde bloedstroom. Erfelijke stollingsafwijkingen zijn een voorbeeld van veranderingen aan het bloed. Beide spelen vooral bij veneuze trombose een belangrijke rol. Roken geeft veranderingen aan de vaatwand en speelt een belangrijke rol bij de arteriële problemen. Welke ziektebeelden kunnen ontstaan door trombose? Wanneer een slagader door een trombose verstopt raakt, spreken wij dus over een arteriële trombose. De toevoer van zuurstof naar een bepaald orgaan wordt door de trombose afgesloten. Als dit orgaan ook nog van andere slagaders bloed krijgt, kunnen de gevolgen soms meevallen. Indien dit niet het geval is of als het stolsel niet tijdig kan worden opgelost, dan sterft het weefsel achter de trombose af omdat het geen zuurstof meer krijgt. We spreken dan van een infarct. Een hartinfarct ontstaat dus door een verstopping van één of meer kransslagaders, de slagaders die in een krans om het hart lopen. Een stuk van de hartspier sterft dan af. Na genezing blijft altijd een litteken zichtbaar. Bij trombose in de aders, bijvoorbeeld in het been, ontstaat een trombosebeen (diep veneuze trombose). Raakt een stukje van de trombus (bloedstolsel) in het been los en wordt dit meegevoerd met de bloedstroom, dan kan dit vastlopen in een longslagader. Dit veroorzaakt op dat moment een longembolie. Een longembolie veroorzaakt een longinfarct. Dat wil zeggen dat het longweefsel achter de bloedprop zal afsterven. De ernst hangt af van de grootte van de embolie. Veel mensen weten niet dat een longembolie levensbedreigend kan zijn. Wanneer de toevoer van bloed door een trombose naar de hersenen wordt afgesloten, is sprake van een herseninfarct. Afhankelijk van de grootte van de embolie en de plaats van de afsluiting kunnen verschillende verschijnselen optreden zoals bewusteloosheid, verlammingen en/of spraakstoornissen. De behandeling van trombose 1. Diep veneuze trombose wordt in de acute fase behandeld met laagmoleculairgewicht heparine. Laagmoleculairgewicht heparine wordt per injectie onder de huid toegediend. De patiënt kan dit zelf doen. Tegelijkertijd wordt gestart met het slikken van antistollingsmedicijnen (coumarines). Met de injecties van laagmoleculairgewicht heparine wordt gestopt op het moment dat de antistollingsbehandeling het juiste antistollingsniveau heeft bereikt. 23

24 2. Na het doormaken van een arteriële trombose wordt de antistollingsbehandeling meestal preventief ingezet om te voorkomen dat de arteriële trombose opnieuw ontstaat. Afhankelijk van het ziektebeeld zal de behandeling levenslang worden voortgezet. 3. Patiënten met een kunsthartklep worden levenslang preventief met antistollingsmiddelen behandeld om te voorkomen dat trombose ontstaat op de kunstklep. De behandeling van patiënten met trombose dan wel de preventieve behandeling ter voorkoming van het krijgen van trombose wordt in Nederland uitgevoerd door de trombosediensten. De Nederlandse trombosediensten zijn verenigd in de Federatie van Nederlandse Trombosediensten. Trombofilie Trombofilie wordt gedefiniëerd als een afwijking met een verhoogde tromboseneiging, zowel erfelijk als verworven. Het wordt meestal gediagnosticeerd omwille van een trombose op jonge leeftijd, herhaalde trombose, familiale geschiedenis van trombose, of een trombose op een ongewone plek. Redenen voor de verhoogde tromboseneiging kunnen zijn: te veel stollingsfactoren te veel bloedplaatjes een tekort aan natuurlijke antistollingsmiddelen Stollingsstoornissen kunnen niet alleen aangeboren of verworven zijn. Ook bepaalde medische aandoeningen kunnen leiden tot een te hoge bloedstolling. Bij kanker, hartziekten door een te hoge cholesterol en bij bepaalde combinaties van geneesmiddelen kan het bloed gemakkelijker stollen dan normaal. In zeldzame gevallen hebben mensen een natuurlijk tekort aan bepaalde bloedeiwitten die een te sterke bloedstolling voorkomen, zoals antitrombine III, proteïne C of proteïne S. Het is heel moeilijk om dergelijke tekorten efficiënt te behandelen. Veel van deze patiënten zijn vóór de geboorte al sterk aangetast door de gevolgen van de verhoogde bloedstolling. Eisen voor de toets Kunnen definiëren wat de bloedstelping is De indeling van de bloedstelping kunnen geven in aggregatie (propvorming) en stolling Uit kunnen leggen hoe de samenwerking is tussen trombocyt en stolling bij normale bloedstelping Uit kunnen leggen wat trombose inhoudt Uit kunnen leggen wat we verstaan onder embolie De belangrijkste oorzaken van trombose kunnen noemen De werking van heparine, coumarines en acetylsalicylzuur kunnen geven Aan kunnen geven hoe de verschillende vormen van trombose het beste behandeld kunnen worden Uit kunnen leggen wat wordt verstaan onder trombofilie De redenen voor de verhoogde bloedingsneiging bij trombofilie kunnen noemen 24

25 Les 4 Trombotische Trombocytopenische Purpura (TTP) / Hemolytisch Uremisch Syndroom (HUS) Trombocytopenie (Uit: Trombocytopenie is een tekort aan bloedplaatjes (trombocyten), die een rol spelen bij de bloedstolling. Het bloed bevat gewoonlijk x 10 9 bloedplaatjes per liter. Er kunnen abnormale bloedingen ontstaan wanneer het aantal bloedplaatjes daalt tot onder 30 x 10 9 /l. De problemen treden meestal pas aan het licht wanneer dat aantal tot onder 10 x 10 9 /l daalt. Veel ziekten kunnen een tekort aan bloedplaatjes veroorzaken. De vier belangrijkste oorzaken zijn: het beenmerg produceert onvoldoende bloedplaatjes, de bloedplaatjes worden vastgehouden in een vergrote milt, het verbruik of de vernietiging van bloedplaatjes is toegenomen en het aantal bloedplaatjes is uitverdund. Oorzaken van trombocytopenie Het beenmerg produceert te weinig bloedplaatjes leukemie aplastische anemie megaloblastaire anemieën bepaalde beenmergaandoeningen Een vergrote milt houdt bloedplaatjes vast levercirrose met miltvergroting door bloedstuwing Bloedplaatjes worden uitverdund Verbruik of vernietiging van bloedplaatjes neemt toe idiopathische trombocytopenische purpura HIV-infectie geneesmiddelen als heparine, kinidine, kinine, sulfaatantibiotica, sommige orale middelen die worden gebruikt bij diabetes mellitus, goudverbindingen, rifampicine systemische lupus erythematodes aandoeningen waarbij stolling in de bloedvaten optreedt, zoals complicaties tijdens de zwangerschap/bevalling, kanker, bloedvergiftiging (sepsis), hersenletsel door een ongeval trombotische trombocytopenische purpura hemolytisch-uremisch syndroom aanvulling van grote hoeveelheden bloed of wisseltransfusie (omdat bloedplaatjes niet lang goed blijven in opgeslagen bloed) Symptomen Een huidbloeding kan het eerste symptoom zijn van te weinig bloedplaatjes. Er verschijnen vaak zeer veel paarse puntvormige bloeduitstortingen op de onderbenen en bij kleine letsels kunnen kleine verspreide bloeduitstortingen ontstaan. Bloedend tandvlees kan voorkomen en urine en ontlasting kunnen bloed bevatten. De menstruatie kan ongewoon hevig verlopen. Operaties en ongelukken kunnen gevaarlijk zijn omdat bloedingen moeilijk te stelpen zijn. Naarmate het aantal bloedplaatjes afneemt, worden de bloedingen ernstiger. Patiënten met zeer weinig bloedplaatjes (meestal minder dan 5-10 x 10 9 /l) kunnen in het maag-darmkanaal grote hoeveelheden bloed verliezen. Verder kunnen er ook zonder letsel levensbedreigende hersenbloedingen optreden. 25

26 Diagnose Bij mensen met abnormale bloeduitstortingen en bloedingen wordt aan trombocytopenie gedacht. Bij patiënten met een aandoening waarbij trombocytopenie kan voorkomen, wordt routinematig het aantal bloedplaatjes bepaald. Soms wordt trombocytopenie ontdekt bij patiënten zonder bloedingsverschijnselen wanneer om andere redenen bloedonderzoek worden verricht. Om de aandoening te kunnen behandelen, is het van essentieel belang dat de oorzaak van de trombocytopenie wordt vastgesteld. Er dient te worden nagegaan of de patiënt een aandoening heeft die trombocytopenie veroorzaakt. Indien dit niet het geval is, kunnen bepaalde symptomen aanwijzingen voor de oorzaak opleveren. Patiënten hebben bijvoorbeeld vaak koorts wanneer trombocytopenie het gevolg is van een infectie, een auto-immuunziekte als systemische lupus erythematodes of trombotische trombocytopenische purpura. Gewoonlijk treedt geen koorts op wanneer geneesmiddelen of idiopathische trombocytopenie de oorzaak zijn. Een vergrote milt, die tijdens lichamelijk onderzoek kan worden vastgesteld, duidt erop dat bloedplaatjes in de milt worden vastgehouden en dat trombocytopenie het gevolg zou kunnen zijn van de aandoening die de vergrote milt veroorzaakt. Met microscopisch onderzoek van het bloed of bepaling van het aantal en het volume van de bloedplaatjes kan de ernst van de trombocytopenie worden vastgesteld en kunnen aanwijzingen voor de oorzaak worden opgespoord. Met een naald van een spuit kan wat beenmerg worden opgezogen (beenmergpunctie). Dit kan onder de microscoop worden onderzocht en informatie opleveren over de aanmaak van bloedplaatjes. Behandeling Trombocytopenie veroorzaakt door een geneesmiddel kan meestal worden gecorrigeerd door het gebruik van het middel te staken. Patiënten met een zeer laag aantal bloedplaatjes worden vaak opgenomen of krijgen het advies in bed te blijven om letsel te voorkomen. Bij een ernstige bloeding kunnen transfusies met bloedplaatjes worden uitgevoerd, vooral wanneer trombocytopenie het gevolg is van een verminderde aanmaak van bloedplaatjes. Auto-immuuntrombocytopenische purpura Auto-immuuntrombocytopenische purpura (vroeger ook wel idiopathische trombocytopenische purpura genoemd) is een aandoening waarbij een laag aantal bloedplaatjes door een autoantistof een abnormale bloeding tot gevolg heeft. De oorzaak van het tekort aan bloedplaatjes is een autoantistof tegen bloedplaatjes. Het lijkt erop dat hierbij een abnormale reactie van het immuunsysteem (auto-immuunreactie), waarbij antistoffen de eigen bloedplaatjes vernietigen, hierbij een rol speelt. Hoewel het beenmerg de aanmaak van bloedplaatjes verhoogt om het tekort door de vernietiging aan te vullen, verloopt de afbraak sneller dan de aanmaak. Bij kinderen ontstaat deze aandoening vaak na een virusinfectie en verdwijnt zonder behandeling weer na een paar weken of maanden. Symptomen en diagnose De symptomen kunnen plotseling (de acute vorm van de aandoening) of geleidelijk (de chronische vorm) ontstaan. Tot de symptomen behoren rode, puntvormige huidvlekjes, onverklaarde blauwe plekken, tandvlees- en neusbloedingen en bloed bij de ontlasting. De diagnose wordt gesteld wanneer een klein aantal bloedplaatjes wordt vastgesteld, bloed- en beenmergmonsters uitwijzen dat er sprake is van een versnelde afbraak van bloedplaatjes in plaats van een vertraagde aanmaak en de anti-bloedplaatjesantistof is aantoonbaar in het bloed. Behandeling Bij de behandeling van volwassenen wordt eerst gepoogd de immuunreactie te onderdrukken met hoge doses corticosteroïden als prednison. Door corticosteroïden neemt het aantal bloedplaatjes vrijwel altijd toe, alleen kan dit van tijdelijke aard zijn. Omdat langdurig gebruik van corticosteroïden een aantal ongewenste bijwerkingen veroorzaakt, wordt de dosis zo snel 26

27 mogelijk afgebouwd. Ook worden soms geneesmiddelen als azathioprine gebruikt om het immuunsysteem te onderdrukken. Wanneer geneesmiddelen niet helpen of wanneer de aandoening opnieuw optreedt, genezen de meeste patiënten door de milt te verwijderen (splenectomie). Trombocytopenie als gevolg van een ziekte Besmetting met het humaan-immunodeficiëntievirus (HIV), het virus dat aids veroorzaakt, heeft vaak trombocytopenie tot gevolg. De oorzaak lijkt gelegen in antistoffen die de bloedplaatjes vernietigen. De behandeling is vergelijkbaar met de behandeling van autoimmuuntrombocytopenische purpura. Een agressieve behandeling kan evenwel later worden gestart omdat gevaarlijke bloedingen zich bij aidspatiënten pas bij een lager aantal bloedplaatjes lijken voor te doen. Het middel AZT (zidovudine), toegediend om de vermeerdering van HIV te vertragen, verhoogt vaak het aantal bloedplaatjes. Diverse andere ziekten kunnen trombocytopenie veroorzaken. Bij systemische lupus erythematodes (SLE) neemt het aantal bloedplaatjes af doordat er antistoffen worden geproduceerd (gericht tegen het bindweefsel). Trombotische trombocytopenische purpura Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) is een zeldzame levensbedreigende aandoening waarbij overal in het lichaam acuut kleine bloedstolsels ontstaan, met als gevolg een scherpe daling van de aantallen bloedplaatjes en rode bloedcellen, koorts en uitgebreide aantasting van vele organen. Deze ziekte staat ook wel bekend als het Moschkovitz Syndroom. Deze naam komt van Moschkovitz die in 1924 voor het eerst de ziekte benoemde. Moschkovitz was de eerste om een verschil te zien tussen TTP en HUS. HUS staat voor Hemolytisch Uremisch Syndroom en lijkt in veel opzichten sterk op TTP. In veel gevallen is bij patiënten ook niet met zekerheid vast te stellen of ze TTP of HUS hebben. Vaak is bij HUS de oorzaak een infectie met bacteriën. Het is meestal ook niet vast te stellen waarom een patiënt TTP krijgt. In ongeveer 80% van de gevallen ontstaat de ziekte spontaan. In de overige gevallen wordt er een link gelegd met medicijnen en/of drugs, zwangerschap of andere ziekten. Kenmerken van TTP TTP is kenmerkt zich door de volgende zaken: hemolytische anemie, trombocytopenie, neurologische verschijnselen, koorts en nierstoornissen. Hemolytische anemie betekend dat er sprake is van bloedarmoede (de anemie) die wordt veroorzaakt door de afbraak van rode bloedcellen (hemolyse). De afbraak van rode bloedcellen wordt veroorzaakt door klonteringen van bloedplaatjes in het vatenstelsel. Deze klonteringen zijn te groot om door de fijnste haarvaten heen te bewegen en blijven hier steken. Het vat waar de klonteringen blijven steken raakt hierdoor verstopt en er kunnen dus geen rode bloedcellen meer langs. De rode bloedcellen worden echter wel het haarvat in gepompt en slaan kapot als ze tegen de verstopping aan botsen. Als de rode bloedcellen kapot gaan, komt er hemoglobine vrij. Als deze hemolyse lang doorgaat, komt er zoveel hemoglobine vrij, dat de patiënt een gele huidskleur krijgt. Trombocytopenie staat voor een laag aantal bloedplaatjes in het bloed, zoals hierboven al besproken is. Dit wordt veroorzaakt door het samenklonteren van de bloedplaatjes. Doordat veel van de bloedplaatjes samenklonteren, neemt het aantal bloedplaatjes in het bloed af. De klonteringen blijven zoals eerder gezegd steken in de kleinste haarvaten. Dit gebeurt vaak in de hersenen, de nieren, de onderbuik en het hart. Door de verstopping van de haarvaten raken de weefsels waarin de verstoppingen plaatsvinden beschadigd. Dit gebeurt doordat de 27

28 achterliggende weefsels (tijdelijk) geen bloed krijgen. De weefsels raken ook beschadigd door de hoge bloeddruk die ontstaat voor de verstopping. Onderarm met Purpura De klonteringen van de bloedplaatjes zijn vaak ook zichtbaar aan de huid van de patiënt. Er zijn dan kleine rode puntjes (mini blauwe plekken) van ongeveer 1 mm te zien. Dit heet purpura. De neurologische verschijnselen, koorts en nierstoornissen zijn gevolgen van TTP. Door de klonteringen die vaten verstoppen raken omliggende weefsels beschadigd. Vaak gebeurt dit in de hersenen, waardoor neurologische verschijnselen optreden. De ernst van de neurologische verschijnselen verschillen per patiënt. Er zijn patiënten die nergens last van hebben. Vaak zijn mensen duizelig of weten ze niet goed wat er om hen heen gebeurt. In sommige gevallen komt een coma ook voor. Nierstoornissen komen minder vaak voor en verschillen sterk in ernst. Veel patiënten hebben nergens last van, maar andere patiënten lopen ernstige nierbeschadigingen en zijn de rest van hun leven afhankelijk van dialyse. Het is niet bekend waarom patiënten koorts krijgen, maar dit hangt waarschijnlijk samen met ontstekingen die veroorzaakt worden door de verstoppingen in het vatenstelsel. Symptomen Er zijn een aantal uiterlijke kenmerken bij TTP. De precieze symptomen verschillen per patiënt, afhankelijk van waar de bloedklonters blijven hangen. Vaak begint het ziektebeeld met een onbehaaglijk gevoel, hoofdpijn, koorts en soms diaree. Later kan er purpura voorkomen, of 'normale' blauwe plekken. Ook komen spontane bloedingen voor, vooral een bloedneus of bloedend tandvlees. Door verstopte vaten in hersenen of nieren, kunnen hoofdpijn, duizeligheid, problemen met praten, of een verdoofd of stijf gevoel voorkomen. Ook kan er sprake zijn van een verhoogde bloeddruk. Als de afbraak van bloed sneller verloopt dan de aanmaak van nieuwe bloedcellen, ontstaat er bloedarmoede. Dit uit zich in een bleke huidskleur, moeheid en kortademigheid. Als de afbraak van rode bloedcellen erg snel verloopt kan de urine een roodbruine kleur krijgen. Na een bloedtest kan worden aangetoond dat de hoeveelheden rode bloedcellen en bloedplaatjes lager liggen dan normaal. De hoeveelheid afvalstoffen in het bloed ligt veel hoger dan normaal, zeker als nieren ook beschadigd zijn. Zo kan bijvoorbeeld de hoeveelheden bilirubine, LDH en creatinine in het bloed verhoogd zijn. De bilirubine komt vrij bij de hemolyse en heeft een gelige kleur. Dit zorgt ervoor dat de patiënt een gele huidskleur krijgt en het bloedplasma krijgt een bruine kleur. LDH is een afvalstof die vrijkomt bij afbraak van vrijwel alle lichaamsstoffen. Door de grote afbraak van rode bloedcellen komt er veel LDH vrij. Creatinine is een afvalstof die door de nieren uit het lichaam wordt verwijderd. Als de nieren beschadigd zijn, kunnen ze de creatinine niet voldoende uit het bloed zuiveren, waardoor de hoeveelheid in het bloed toeneemt. Von Willebrand factor Waardoor de bloedplaatjes gaan klonteren is tot op de dag van vandaag niet met honderd procent zekerheid vast te stellen. De meest waarschijnlijke veroorzaker is een factor (plasmaeiwit) die een rol speelt in de klontering van bloedplaatjes. Dit is de Von Willebrand factor. Iedereen heeft deze factor in zijn bloedplasma zitten. Als iemand een wond heeft, helpt deze factor bij het 'vastlijmen' van de bloedplaatjes, zodat er een korstje kan ontstaan op de wond. Normaal worden er grote moleculen van deze factor geproduceerd, die bijna direct in kleinere 28

29 moleculen worden verdeeld. Dit gebeurt door het enzym Von Willebrand Splitsend Factor. Bij TTP-patiënten is waarschijnlijk de productie van de Von Willebrand Splitsend Factor (= VWF cleaving protease = VWF-CP) verstoord, waardoor er veel grote Von Willebrand factorcellen in het bloed voorkomen. Deze grote cellen hebben een extreem sterke 'plakkracht', waardoor de bloedplaatjes in het lichaam kunnen gaan klonteren. Waardoor het enzym ontbreekt, is niet zeker. Als het bij jonge kinderen voorkomt is het waarschijnlijk een erfelijke kwestie. Als het op latere leeftijd gebeurt, is er zeer waarschijnlijk een antilichaam in het bloed aanwezig die de werking van het enzym beïnvloed. Behandeling Door meerdere keren plasmaferese (uitwisseling van plasma) toe te passen of door transfusies van grote hoeveelheden plasma (het vloeibare deel van bloed dat overblijft nadat de cellen uit het bloed zijn verwijderd) kan de afbraak van de bloedplaatjes en rode bloedcellen worden gestopt. Corticosteroïden en geneesmiddelen die de werking van bloedplaatjes tegengaan, zoals aspirine, kunnen worden toegepast, maar het is niet zeker of deze middelen effect hebben. Hoewel trombotische trombocytopenische purpura een eenmalige gebeurtenis kan zijn, moeten patiënten die aan deze ziekte hebben geleden nog een aantal jaren door middel van bloedtests en lichamelijk onderzoek worden gecontroleerd. Een acuut recidief dat behandeling noodzakelijk maakt, is namelijk niet ongewoon. Hemolytisch-uremisch syndroom Het hemolytisch-uremisch syndroom is een aandoening waarbij het aantal bloedplaatjes plotseling daalt, rode bloedcellen worden vernietigd en de nieren niet meer functioneren. Dit syndroom komt zeer vaak voor bij zuigelingen, kleine kinderen en vrouwen die zwanger zijn of pas zijn bevallen, maar kan ook voorkomen bij oudere kinderen, volwassenen en niet-zwangere vrouwen. Soms lijkt het hemolytisch-uremisch syndroom door bacteriële infecties, geneesmiddelen tegen kanker als mitomycine of sterke immunosuppressiva te ontstaan, maar meestal is de oorzaak niet bekend. Symptomen en diagnose De symptomen zijn, zoals al eerder vermeld, vergelijkbaar met trombotische trombocytopenische purpura. Er doen zich echter weinig neurologische verschijnselen voor en de nierbeschadiging is altijd ernstig van aard. Behandeling en prognose De meeste zuigelingen en kleine kinderen genezen, hoewel regelmatig hemodialyse ('nierdialyse') nodig kan zijn totdat de nieren hersteld zijn. Bij veel volwassenen herstelt de nierfunctie zich vaak nooit meer volledig. Plasmaferese is de beste behandeling en verbetert de prognose sterk. Eisen voor de toets Het begrip trombocytopenie kunnen definiëren De belangrijkste oorzaken van trombocytopenie kennen De belangrijkste symptomen van trombocytopenie kunnen noemen en verklaren De belangrijkste symptomen en de oorzaak van auto-immuuntrombocytopenische purpura kennen Weten hoe patiënten met auto-immuuntrombocytopenische purpura het beste behandeld kunnen worden Weten hoe HIV en SLE trombocytopenie veroorzaken De belangrijkste kenmerken van TTP kunnen noemen en verklaren 29

30 De oorzaak van aangeboren TTP kennen, en een aantal oorzaken van verworven TTP kunnen noemen De functie van het Von Willebrand Factor splitsend enzym weten Overeenkomsten en verschillen tussen HUS en TTP kunnen noemen De therapie voor TTP en HUS kunnen uitleggen 30

31 Bijlage Von Willebrand Factor Cleaving Protease en trombotische trombocytopenische purpura (Uit: J. Voorberg en J.A. van Mourik) Von Willebrand factor (VWF) speelt een belangrijke rol bij de regulering van adhesie van bloedplaatjes aan een beschadigde vaatwand. Bij dit proces spelen met name de hoogmoleculaire polymeren een belangrijke rol. In plasma van patiënten met trombotische trombocytopenische purpura (TTP) vindt onvoldoende processing van VWF multimeren plaats en is de concentratie van hoogmoleculaire VWF polymeren verhoogd. Dit wordt veroorzaakt door het ontbreken van een zogenaamde VWF-cleaving protease (VWF-CP) dat de grootte van VWF polymeren in plasma reguleert. Recent is VWF-CP uit plasma gezuiverd en is de identiteit van dit eiwit vastgesteld. VWF-CP behoort tot een familie van metalloproteases (ADAMTS) die betrokken is bij de processing van eiwitten die in de extracellulaire matrix aanwezig zijn. De identificatie van VWF-CP als ADAMTS13 vormt een belangrijke doorbraak bij het onderzoek naar de moleculaire mechanismen die ten grondslag liggen aan TTP. In dit artikel wordt de identificatie van VWF-CP als ADAMTS13 en de implicaties daarvan voor de diagnostiek van TTP besproken. Inleiding Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) is een zeldzame aandoening die onder meer gekenmerkt wordt door microangiopathische hemolytische anemie, trombocytopenie, neurologische disfunctie en koorts [1]. Behandeling door toediening van grote hoeveelheden plasma is in het algemeen effectief. De moleculaire mechanismen die ten grondslag liggen aan de vorming van occlusieve trombi in de microcirculatie bij patiënten met TTP zijn lange tijd onduidelijk geweest. In 1982 werd door Moake en medewerkers vastgesteld dat in plasma van patiënten met TTP VWF multimeren met een zeer hoog molecuulgewicht aanwezig zijn [2]. VWF is een plasma-eiwit dat betrokken is bij de adhesie van bloedplaatjes aan een beschadigde vaatwand. Gedurende de biosynthese worden er disulfide bruggen tussen verschillende subunits van VWF gevormd die resulteren in de vorming van polymeer VWF (Figuur 1). Met name de multimeren met een hoog molecuulgewicht zijn actief bij de adhesie van bloedplaatjes aan een beschadigde vaatwand. De aanwezigheid van hoogmoleculaire VWF multimeren in de circulatie van patiënten met TTP zou een verklaring kunnen vormen voor de trombotische complicaties bij deze patiënten. In plasma wordt de grootte van VWF-multimeren gereguleerd door een zogenaamd von Willebrand factor cleaving protease (VWF-CP). Dit protease knipt na Tyr842 in het A2 domein van VWF (Figuur 1). Het VWF-CP reguleert op deze wijze de grootte van de VWF-multimeren in plasma. Op dit moment zijn er twee aandoeningen bekend waarbij het VWF- CP een rol speelt. Verhoogde proteolytische processing van VWF wordt gezien bij patiënten met de ziekte van von Willebrand type 2A. Genetische afwijkingen in het gen coderend voor VWF die resulteren in aminozuursubstituties in het A2 domein, liggen ten grondslag aan een verhoogde bloedingsneiging. De mutaties in het A2 domein zorgen waarschijnlijk voor een conformatieverandering in dit deel van het VWF eiwit waardoor het VWF-CP beter in staat is om VWF te processen (zie figuur 1). Onlangs is aangetoond dat bij sommige patiënten met TTP een congenitale VWF-CP deficiëntie voorkomt [3]. Door de afwezigheid van VWF-CP is de processing van VWF verstoord en worden er in het plasma van deze patiënten hoogmoleculaire, hyper-actieve VWF multimeren aangetroffen (zie Figuur 1, linker panel). Naast een congenitale kan ook een verworven deficiëntie van VWF-CP aanleiding geven tot de aanwezigheid van hoogmoleculaire VWF-multimeren. Antistoffen gericht tegen VWF-CP zijn inmiddels aangetoond bij een groot aantal TTP patiënten [4,5]. Een congenitale deficiëntie van VWF-CP lijkt daarentegen minder vaak voor te komen. Samenvattend kan gesteld worden dat zowel een verworven als een congenitale deficiëntie van VWF-CP ten grondslag kan liggen aan TTP. 31

32 Zuivering en identificatie van VWF-CP De activiteit van VWF-CP wordt gedetecteerd door de mate van proteolyse van VWF onder denaturerende condities in de aanwezigheid van Zn2+ of Ca2+ te bepalen. Na incubatie van VWF met VWF-CP wordt vrijwel al het aanwezige VWF geknipt in het A2 domein. De multimeren vallen nu uit elkaar en dit weerspiegelt zich in de afwezigheid van hoogmoleculaire multimeren van VWF (Figuur 1, rechter panel). Figuur 1 Schematische weergave van de processing van VWF multimeren VWF subunits worden tijdens de biosynthese van VWF in endotheelcellen aan elkaar gekoppeld met behulp van disulfide bruggen. Een mengsel van VWF polymeren met een verschillend molecuulgewicht is in de circulatie aanwezig. Processing van een Tyr842-Met843 peptide binding in het A2 domein door VWF- CP reguleert de grootte van VWF polymeren in plasma. Afwezigheid van VWF-CP resulteert in de aanwezigheid van ultra large VWF (UL-VWF) multimeren in plasma van patiënten met TTP (zie linker panel). De activiteit van VWF-CP wordt bepaald zoals aangegeven in het rechter panel. Polymeer VWF wordt gesplitst in kleinere stukjes (VWF dimeren en tetrameren) na overnacht incubatie met VWF-CP. Zeer recent is door twee verschillende onderzoeksgroepen VWF-CP uit plasma gezuiverd. De groep van Furlan gebruikte gezuiverd IgG afkomstig van een patiënt met antistoffen gericht tegen VWF-CP om dit eiwit te zuiveren [6]. De groep van Fujikawa maakte onder andere gebruik van de affiniteit van het protease voor heparine om gezuiverd VWF-CP in handen te krijgen [7]. Analyse van het gezuiverde eiwit met behulp van SDS-polyacrylamide gelelektroforese toonde aan dat VWF-CP heterogeen van samenstelling kan zijn. Door beide groepen is de amino-terminale sequentie van het gezuiverde eiwit bepaald. Vervolgens is het gen dat codeert voor VWF-CP in het humane genoom opgespoord. Het gen coderend voor VWF-CP bleek samen te vallen met een gedeeltelijk gekarakteriseerd gen (C9ORF8) op chromosoom 9. Inmiddels is VWF-CP cdna gekloneerd en de domein structuur van het eiwit opgehelderd [8]. Op grond hiervan is VWF-CP ingedeeld in de familie van ADAMTS metalloproteases. ADAMTS staat voor A Disintegrin-like And Metalloprotease with ThromboSpondin type I motifs. VWF-CP is het meest recente lid van deze familie en de officiële naam van dit eiwit is nu ADAMTS13. Van slechts enkele leden van de ADAMTS familie is de fysiologische functie opgehelderd. ADAMTS2 is betrokken bij de proteolytische splitsing van procollageen I en II. Functionele afwezigheid van ADAMTS2 is geassocieerd met type VII Ehlers- 32