Adviseren over specialistisch onderzoek: hemoglobinopathieën

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Adviseren over specialistisch onderzoek: hemoglobinopathieën"

Nienke Moens
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Adviseren over specialistisch onderzoek: hemoglobinopathieën PAOKC-cursus Consultverlening Ede, 19 september 2013 dr. Henk J. Adriaansen Klinisch Chemisch & Hematologisch Laboratorium, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn-Zutphen

2 Consultverlening bij hemoglobinopathie (Hb-pathie) in drie fasen van de diagnostiek 1. Het opsporen van dragerschap van een Hb-pathie Ernstige vormen van Hb-pathie zo vroeg mogelijk detecteren cq voorkomen Voorkomen van onnodige ijzersuppletie 2. Het stellen van de diagnose Hb-pathie 3. Advies in geval van een Hb-pathie of dragerschap daarvan

mogelijk detecteren cq voorkomen Voorkomen van onnodige ijzersuppletie 2.

3 De structuur van hemoglobine Bestaat uit vier globine ketens (tetrameer) met elk een hemegroep HbA: twee α-ketens en twee β-ketens HbA2: twee α-ketens en twee δ-ketens HbF: twee α-ketens en twee γ-ketens

4 Hb-vormen voor en na de geboorte α2β2 = HbA α2δ2 = HbA2 (volw: 2,5-3,5%) α2γ2 = HbF (volw: <2%)

5 De moleculaire basis van hemoglobine

6 Stoornissen van Hb-moleculen: Hb-pathieën Hemoglobine aanmaakstoornissen α-thalassemie β-thalassemie Hemoglobinevarianten hemoglobine S (sikkelcelanemie) hemoglobine C, D, E.etc. De HbE-mutatie resulteert in een verminderde β-keten productie: thalassemie-beeld! Een tekort van één van de ketens resulteert in een overmaat van de andere ketens én in microcytaire erytrocyten. Evt. ontstaat hemolyse en een ineffectieve erytropoïese. Afwijkende β-ketens kunnen resulteren in gewijzigde moleculaire eigenschappen: evt. hemolyse en een ineffectieve erytropoïese. Persisterende foetale Hb synthese

Een tekort van één van de ketens resulteert in een overmaat van de andere ketens én in microcytaire erytrocyten. Evt.

7 Heterozygote β-thalassemie toename van HbA2

8 Heterozygotie voor HbS naast HbA een piek op HbS positie

9 Hemoglobinopathieën in Nederland Dragerschap Hb-pathie: Noord-Europeaan: 1:1300 Aziaten: 1:30 Mediterrane afkomst: 1:20 12% van de bevolking heeft een niet westerse allochtone achtergrond Voorspelling: ongeveer 40 ernstige Hb-pathieën per jaar

1:20 12% van de bevolking heeft een niet westerse allochtone

10 Mogelijkheden voor het opsporen van Hb-pathie dragerschap Eenmalige Hb-pathie screening Iedereen Niet westerse allochtonen Analyse naar HbS met HPLC in de Neonatale hielprikscreening Vooralsnog geen beleid! Prima voor opsporen HbS en sikkelcelanemie. Uitsluitend HbS wordt gerapporteerd. Opsporen dragerschap met anemieprotocol HbA1c-analyse met HPLC Geschikt voor Hb-pathieën welke een microcytaire anemie geven: thalassemieën en HbE Patiënten met diabetes mellitus. Geschikt voor Hb-varianten: HbS, HbC, HbD, HbE,

11 Anemie-analyse Eerste differentiatie op het Hb Anemie Geen anemie Tweede differentiatie op het volume van de erytrocyten Microcytair Normocytair Macrocytair

12 Beslisboom anemie-analyse

13 Anemie-protocol in de Gelre Ziekenhuizen In 1998 implementatie anemieprotocol Hb-pathie analyse niet automatisch ingezet t/m 2007 geen interpretatie van de resultaten door het laboratorium Per 1 januari 2008 interpretatie resultaten door een laboratoriumspecialist Bij verdenking Hb-pathie Hb-pathie analyse Laag MCV Hoog aantal erytrocyten Normale RDW Niet afwijkende ijzerparameters Hoeveelheid Hb op single cell niveau

2008 interpretatie resultaten door een laboratoriumspecialist Bij verdenking Hb-pathie Hb-pathie analyse

14 Vrouw 78 jaar heterozygote β-thalassemie Parameter Analyse Referentiewaarde BSE 17 <20 mm/uur Hb mmol/l MCV fl RDW % Erytrocyten /pl Ferritine µg/l IJzer µmol/l Transferrine g/l Reticulocyten (abs) /nl LDH - < 250 U/L % hypochroom % % hyperchroom % % macro % % micro % CHC reticulocyten mmol/l HDW %

30 /pl Ferritine 314 15-150 µg/l IJzer - 10-25 µmol/l Transferrine - 2.0-4.

15 Meerwaarde interpretatie anemie-analyse Aantal aanvragen anemie-analyse Aantal gevonden anemieën Aantal microcytaire anemieën Aantal aangevraagde Hb-pathie analyses Aantal gevonden β-thalassemieën Per dag 20 tot 30 te interpreteren uitslagen.

666 Aantal gevonden anemieën 5367 6673 Aantal microcytaire anemieën 1534

16 Toename van het aantal patiënten waarbij een Hb-pathie wordt gevonden Resultaten Hb-pathie analyse in 2007 en door huisarts 2008 door huisarts 2008 via protocol 2008 t.o.v Hb-pathie analyses ,1 keer β-thalassemie 10 (=24%) 3 (=6%) 43 (=56%) 4,6 keer Heterozygote HbS 3 (=7%) 7 (=14%) 0 Heterozygote HbE 0 1 (=2%) 4 (=5%) 4,0 keer α-thalassemie 3 (=7%) 5 (=10%) 9 (=12%) 4,6 keer Geen afwijking 25 (=61%) 34 (=68%) 21 (=27%)

17 Vrouw 76 jaar februari 2008 diagnose heterozygote β-thalassemie

18 Het aantal patiënten waarbij een thalassemie is gevonden periode Aantal opgespoorde patiënten met een thalassemie in de periode 2008 t/m totaal β-thalassemie α-thalassemie Inwoners in de regio van de Gelre ziekenhuizen met een Turkse afkomst Totaal aantal inwoners * aantal prevalentie β-thalassemie totaal Afkomstig uit Turkije 7581* 2,2% (regionaal 0,9-11,7%)** 166 *CBS Demografische kerncijfers per gemeente 2011 **HEMOGLOBIN, 25(2), (2001)

Gelre ziekenhuizen met een Turkse afkomst Totaal aantal inwoners 290.

19 Opsporen van Hb-pathie met HbA1c-analyse Uitsluitend detectie bij patiënten met diabetes mellitus Relatief oudere patiënten HbA1c-analyse met HPLC Indien immunochemische analyse HbA1c bij voorkeur de eerste aanvraag ook middels HPLC analyseren (Hb-pathie mode) Bij vinden Hb-pathie: familie-onderzoek

met HPLC Indien immunochemische analyse HbA1c bij voorkeur de eerste

20 Diagnostiek van Hb-pathieën VHL-protocol Cave combinatie van afwijkingen Indien niet eenduidig of bijzonder Analyse expertisecentrum Rapport van de werkgroep hemoglobinopathieën van de Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek. Enquêteresultaten en aanbevelingen t.b.v. dragerschapdiagnostiek en preventie van de hemoglobinopathieën P.C. Giordano e.a. Interpretatie dient te bevatten Korte uitleg van de Hb-pathie Ernst aandoening / te verwachten klinische verschijnselen Advies m.b.t. onderzoek bij verwanten

21 Rapportage heterozygote β-thalassemie man, 36 jaar Patient is heterozygoot drager voor de hemoglobinevariant HbC. In het algemeen geeft dit geen symptomen, behoudens een iets sterkere rode bloedcel turnover. Er wordt meestal een normale MCV (geen microcytose) gezien. Het percentage HbC was 33%. Combinatie van HbC met HbS (HbSC-ziekte) geeft een klinisch beeld dat vergelijkbaar is met sikkelcelziekte (HbSS-ziekte). Actief opsporen van dragerschap in de familie is derhalve geïndiceerd. Bij deze patiënt betreft dit onderzoek bij de ouders en eventueel broers en zussen. Voor alle dragers is bij kinderwens onderzoek bij de partner geïndiceerd. Samenvattend: Heterozygote vorm van HbC-afwijking. dr. H.J. Adriaansen

22 Advies bij rapportage van een Hb-pathie VHL-protocol Advies over diagnostiek bij verwanten Bij voorkeur gericht aangeven bij welke verwanten onderzoek gewenst is Ouders Zussen en broers Kinderen en kleinkinderen Advies over nader onderzoek in geval van een zwangerschap of een zwangerschapswens Onderzoek bij de partner Informatie breed verspreiden Aanvragend arts Huisarts Patiënt zelf Vitale informatie EPD

23 Rapportage heterozygote Er is een toename van HbA2. Dit wordt veroorzaakt door een afname van HbA, door een verminderde synthese van betaketens. Dit past bij een heterozygote beta-thalassemie. Dit verklaart de milde anemie. Hierbij passen ook het verlaagde MCV en het hoge aantal erytrocyten. Gezien het risico op (ernstige) vormen van hemoglobinopathie in het nageslacht van ouders die beide drager zijn van een Hbafwijking is actief opsporen van dragerschap geïndiceerd. Bij deze patiënt betreft dit onderzoek bij kinderen en eventueel broers en zussen. Voor alle dragers is bij kinderwens onderzoek bij de partner geïndiceerd. Samenvattend: Heterozygote beta-thalassemie. dr. H.J. Adriaansen β-thalassemie man, 36 jaar Wordt er voldoende vervolg gegeven aan het advies tot onderzoek bij verwanten? NEEN Zie ook: J.O. Kaufmann et al. Basic haemoglobinopathy diagnostics in Dutch laboratories; providing an informative test result. Int. J. Lab Hem. 2013,35,

24 Moeder Een echtpaar, beiden een heterozygote vorm van HbO-Arab 2004 onderzoek elders: Hoog HbF verder geen afwijkingen. Vage formulering uitslag (de meest voorkomende oorzaken van alfa-thalassemie zijn uitgesloten. Indien er echter op grond van het klinische beeld en laboratorium desondanks duidelijke aanwijzingen zijn voor een alfa-thalassemie, kan er sprake zijn van een zeer zeldzame vorm van deze afwijking als gevolg van een puntmuatie) tie). Door de internist geïnterpreteerd als heterozygote alfa-thalassemie in kader anemie-analyse analyse heteozygote HbO-Arab. Vader 2005 Heterozygote HbO-Arab. April 2010 verloskundige verwijst zwangere vrouw i.v.m. dragerschap Hb-pathie. Gynaecoloog ziet alleen de brief van de internist uit Advies: geen probleem! November 2010 Geboorte jongen met een homozygote HbO-Arab. Vermelden dragerschap Hb-pathie in EPD bij vitale informatie

25 Consultverlening bij hemoglobinopathie (Hb-pathie) in drie fasen van de diagnostiek 1. Het opsporen van dragerschap van een Hb-pathie Ernstige vormen van Hb-pathie zo vroeg mogelijk detecteren cq voorkomen Voorkomen van onnodige ijzersuppletie 2. Het stellen van de diagnose Hb-pathie 3. Advies in geval van een Hb-pathie of dragerschap daarvan

26 Interpretatie Bij complexe diagnostiek is een interpretatie onontbeerlijk Zorg ervoor dat je zoveel mogelijk weet Indicatie / vraag / klinische achtergrond Uitslagen ander (laboratorium) onderzoek Interpreteren is niet het herhalen van het resultaat Wees zo duidelijk mogelijk! Nuancering mag, maar geen lange overweging met alleen maar twijfels Geen opsomming van de gehele differentiaal diagnostiek Durf zo nodig een rangorde aan te geven Benoem de aandoeningen met de juiste term Gebruik de taal om de zekerheid weer te geven: Kan passen bij / past bij / het betreft etc.

Vergelijkbare documenten

het anemieprotocol in de eerstelijn

Interpreteren en becommentariëren van uitslagen: het anemieprotocol in de eerstelijn Dr. ing. M.P.G. Leers, klinisch chemicus PAOKC Consultverlening NVKC 2013 Anemie Hb concentratie < ondergrens ref.waarde