Hb-pathie. Jennita Slomp. Marjolein Peters. Laboratorium specialist klinische chemie en hematologie. Kinderarts/hematoloog

Transcriptie

1 Hb-pathie Marjolein Peters Kinderarts/hematoloog Jennita Slomp Laboratorium specialist klinische chemie en hematologie 1

2 Indeling verhaal Inhoud: Normale opbouw hemoglobine Afwijkende beelden a.h.v. casuistiek Diagnostiek Kliniek inclusief behandeling Hielprikscreening Bloedtransfusie Leerpunten Hb-P 2

3 Hemoglobine

4 Hemoglobinopathie Expressie defecten β α β α Structuur defecten Te kort aan β- globines β-globine mutanten β-thalassemie > 600 puntmutaties >200 puntmutaties De meest frequente HbS = Sikkelcelziekte Tekort aan α-globines α-thalassemie >80% door 7 deleties α-globine mutanten >450 puntmutaties 4

5 Hb-gen alfa-thalassemie 5

6 Hemoglobine ketens Plaats van aanmaak milt Totale globine synthese (%) lever dooierzak Zwangerschapsduur (weken) geboorte beenmerg Leeftijd (weken) 6

7 Genotype αα/αα β/β γ/γ δ/δ Keten α β γ δ Gevormde globine αβ αγ αδ Hemoglobine α 2 β 2 α 2 γ 2 α 2 δ 2 Hoeveelheid Hb A F A 2 Volwassenen 96-97% 1% 2,0-3,0% Neonaten 20-30% 70-80% <1% Normaal 7

8 Onder normale omstandigheden de rode cellen bevatten HbA >96% HbA % HbF 1% MCV: fl 8

9 Normale neonaat HbA 20-30% HbA 2 <1% HbF 70-80% MCV: fl 9

10 Sikkelcelziekte en thalassemie

11 Casus 1 Vrouw 26 jaar. Zwanger Oorspronkelijk afkomstig uit Turkije Tijdens zwangerschap Hb 5,5 mmol/l, MCV 60 fl IJzer suppletie: geen effect Hb-typering: HbA1: 88,5%, HbA2: 4,5%, HbF: 7% Conclusie:? Hb-P 11

12 Casus 1 Vrouw 26 jaar. Zwanger Oorspronkelijk afkomstig uit Turkije Tijdens zwangerschap Hb 5,5 mmol/l, MCV 60 fl Hb-typering: HbA1: 88,5%, HbA2: 4,5%, HbF: 7% Conclusie: Dragerschap β-thalassemie Hoe groot is de kans op een kind met een homozygote vorm van β-thalassemie? Hb-P 12

13 Hielprik uitslag 1 - HBTY_ #5 [modified by HPLC1] Asante FLU_1 2 - HBTY_ #9 [modified by HPLC1] Controle AFSC-1 FLU_1 180 mv HbA1: 20-30% HbF : 70-80% HbS HbC Conclusie: Normaal Hb patroon Echter β-thalassemie dragerschap is niet uit te sluiten. Hielprik verdenking β-thalassemie major: HbA1<2.5% Incidentie: 2-5/jaar HbF HbA HbA min Hb-P 13

14 Genotype αα/αα -/- γ/γ δ/δ Keten α β γ δ Gevormde globine αβ αγ αδ Hemoglobine α 2 β 2 α 2 γ 2 α 2 δ 2 Hb A F A 2 Hoeveelheid β-thalassemie 14

15 Neonaat β-thalassemie major HbA <2,5 % HbA 2 <1% HbF>97,5 % 15

16 Hielprikscreening sinds 2007 Sikkelcelziekte β-thalassemie major α-thalassemie 40/ jaar 5/ jaar 20/ jaar Kind: Kinder-hematoloog in ac. zkhs Start voorlichting en behandeling Comprehensive care programma Ouders: Klin. Geneticus voor counseling Dragers Sikkelcelziekte 800/ jaar Bericht naar ouders en huisarts

17 Afwijkende vormen HbPathie hielprikscreening Hb-P 17

18 β-thalassemie major β-thalassemie major: Ernstige bloedafbraak vanaf 3-6 de maand Alleen HbF Bloedtransfusie afhankelijk IJzerstapeling Hartfalen Leverfalen Levensverwachting: Zonder behandeling: Bloedtransfusies: Bloedtransfusies en ontijzering: 10 jaar 20 jaar 40 jaar Genezing: Stamceltransplantatie

19 Vervolg casus 1 Hb-pathie onderzoek op leeftijd van 1 jaar: HbA 2 5%, HbF 17% Conclusie: Vader: eveneens drager van β-thalassemie Preconceptie counseling: Mutatie analyse (LUMC) Volgende zwangerschap: Prenatale diagnostiek β thalassemie major. Zwangerschapsonderbreking 19

20 Casus 2: Patiënte HP, 14 jaar Sinds enkele dagen braken, diarree, alg. malaise en niet meer op haar benen kunnen staan Huisarts stuurt patiënte in i.v.m. verdenking meningeale prikkeling 20

21 Patiënte HP, 14 jaar Lichamelijk onderzoek Niet ziek, erg bleek, mager meisje, Vietnamese afkomst Gewicht 35 kg HF 140/min; RR 64/39; krachtige pols Temperatuur 37,5ºC Pulmonaal: VAG bdz, zonder bijgeluiden Cardiaal: S1S2, systolische souffle gr III/IV. Abdomen: normale peristaltiek, lever en milt niet palpabel Geen meningeale prikkeling 21

22 Patiënte HP, 14 jaar Lab: Hb 1,6 mmol/l MCV fl Ery 1,4x10 12 Reti 80x10 9 Trombocyten 154x10 9 WBC 10,3x10 9 CRP 106 mg/l LDH 2509 U/l Bili-totaal 60 umol/l Bili-direct 24 umol/l ASAT, ALAT, γgt, AF: geen afwijkingen Haptoglobine 0,1 g/l Glucose 7,8 mmol/l 22

23 Patiënte HP, 14 jaar Hb-P 23

24 Patiënte HP, 14 jaar X-thorax: groot hart drukke tekening peri-hilair geen duidelijke infiltraten. 24

25 HP, 14 jaar HbH/Bart s 20% HbF 4,6% HbA 2 0,9% HbA 74,6% 25

26 HP, 14 jaar DNA-onderzoek: -- SEA /αα CS SEA deletie Constant Spring mutatie 26

27 Chromosoom 16 Hb-P 27

28 Sequentieanalyse HBA2: c.427t>c (Constant Spring) Patiënt met Constant Spring-mutatie en SEA-deletie 28

29 Genotype --/-α β/β γ/γ δ/δ Keten α β γ δ Gevormde globine αβ ββ αγ γγ αδ Hemoglobine α 2 β 2 β 4 α 2 γ 2 γ 4 α 2 δ 2 Hb A H F Bart s A 2 Hoeveelheid α-thalassemie 29

30 Mutaties en ziekte bij α-thalassemie 2 α-genen per chromosoom aanwezig!! α 2 α 1 Genotypen Fenotypen Normaal (αα /αα) Normaal α + thalassemie heterozygoot (-α/αα) α + thalassemie homozygoot (-α/-α) ook puntmutaties α 0 thalassemie heterozygoot (--/αα) ook deletie promotor α + /α 0 combinatie (-α/--) α 0 thalassemie homozygoot (--/--) MCV fl MCV fl, anemie kan MCV fl, anemie kan MCV fl, HbH-ziekte Hb-Bart s, lethaal 30

31 α-thalassemie HbH ziekte 31

32 Bij α-thalassemie HbH ziekte ¾ minder α globine Vrij β globine vormt homotetrameren (HbH) 32

33 HbH inclusion bodies 33

34 Patiënte HP, 14 jaar Ferritine 1800 ug/l Fe-verzadiging 0,91 mol/mol Foliumzuur 30 nmol/l Vit B pmol/l Parvovirus positief aplastische crise bij parvovirus infectie 34

35 Stamboom familie H. * Asian 2 * Asian 1 * 3- Asian αα α- 3.7 αα CS -- SEA β β E 1, 2, 3-Asian framework β-gen * IVS2-308 (-A) 35

36 Casus 3: Kenninia, 5 jaar Hangerig, bleek, negroїd meisje Ouders oorspronkelijk uit Suriname Ongecompliceerde zwangerschap en partus LO: bleek, snelle hartslag. Zeer grote milt Hb 1,3 mmol/l Erys 1.0x10 9 /l MCV 80 fl Reticulocyten 210x 10 9 /l Trombo s 134x 10 9 /l, Leuco s 4,7x 10 9 /l Bili 35 µmol/l, LDH 696 U/l Coombs: negatief 36

37 Conclusie: Ernstige hemolytische normocytaire anemie DD: Hb-pathie (Sikkelcelziekte?? Hielprik vanaf 2007) Enzym afwijking (o.a. G6PD deficientie) Coombs negatieve AIHA

38 Conclusie Hb-typering: HbSS Diepe anemie door miltsequestratie Geboren in Belgie Geen hielprik Regelmatig botpijnen Ouders: beide drager (HbAS) HbF 7,8% HbS 91% HbA 2 2,2% 38

39 Sikkelcelziekte: HbS/S Geen HbA, veel HbS, ± 3% HbA 2 en HbF. β s globine eiwit Hoge γ-globine expressie: hoog % HbF Klachten afhankelijk van de HbF% MCV normaal/licht verlaagd 39

40 Meest voorkomende combinaties van mutanten die Sikkel Cel Ziekte veroorzaken Afwijking HBB Aminozuur % HbX %HbA2 %HbF HbS/S c.20a>t (hom) Glu Val % HbS 2-5% 5-10% Kan tot 40% HbS/C c.19g>a c.20a>t Glu Lys Glu Val 35-50% HbS 35-50% HbC 2-5% 1-4% HbS/E c.20a>t c.79g>a Glu Val Glu Lys >50% HbS 25-30% HbE 2-5% 1-5% HbS/ β-thal c.20a>t mutatie β- thal Glu Val >50% HbS 0-40% HbA 3,5-8% 5-15% 40

41 Sikkelcelziekte HbS/C β c globine eiwit Geen HbA, HbS en HbC β s globine eiwit Normaal tot licht microcytair MCV 41

42 β E globine eiwit Sikkelcelziekte HbS/E Geen HbA, HbS en HbE β s globine eiwit Laag MCV 42

43 Sikkelcelziekte: β-thalassemie/hbs HbF HbS>50% Verlaagd MCV HbA 2 43

44 α-thalassemie/hbs-trait ¼ minder α globine MCV verlaagd. 44

45 Alfa-thalassemie en HbS 4 α blokken: 35-40% HbS 3 α blokken: 35-30% HbS 2 α blokken: 30-25% HbS 1αblok: 25-20% HbS HbS 26%, α- 3.7 /α

46 Sikkelcelziekte: bij lage zuurstofspanning ontstaat polymerisatie van het Hb en de vorming van sikkelcellen Hoog HbF remt dit proces 46

47 Kliniek sikkelcelziekte Vaatafsluitingen Botten (botpijnen) Milt (pneumococceninfectie) Hersenen (CVA) Longen Chronische hemolytische anemie Bleek en geel zien Galstenen Hartfalen Diepe anemie Miltsequestratie (plots zeer grote milt) Aplastische anemie Hemolytische crise 47

48 Voorlichting! Preventie infectie Preventie Pneumovax en penicilline profylaxe Preventie anemie Foliumzuur Preventie botpijnen Hydroxyureum ( HbF) Preventie CVA bij stenose Chroninsch Bloedtransfusie schema 48

49 Transfusie Acuut (wisseltransfusie of top up transfusie) Acute Chest Syndrome Cerebro Vasculair Accident (CVA) Sepsis Anemie < 3.5 mmol/l of cardio-resp problemen Preventief Pre-operatief (Doel: Hb> 6 mmol/l of HbS < 30% Chronisch (1x 4weken) Doel: HbS<30% Preventie CVA Recidiverende Acute Chest Syndrome

50 Keuze bloedproducten: ABO/RhD compatibel ABO-Bloedgroepen Grondsubstantie H Nac-galactosamineglucosyltransferase A-substantie Alfa-galactose-glycosyltransferase B-substantie 42% 8% Rhesus-D Rhesus D-pos (85%): Eiwit voor Rhesus D is aanwezig Rhesus D-neg (15%): Eiwit voor Rhesus D is afwezig of incompleet Puntmutatie in RhD (negroïden) Deletie RhD (Kaukasiërs) Rhesus D is zeer immunogeen 3% 47% 50

51 Rhesus C/E D C/E R 1 = CDe R 2 = cde R 0 = cde R z = CDE r = cde r = Cde r = cde r y = CdE CcDee R 1 r 34,5% CCDee R 1 R 1 17,6% ccdee rr 16,0% ccdee R 2 r 12,6% CdDEe R 1 R 2 13,4% ccdee R 2 R 2 2,6% ccdee R 0 r 1,6% Ccdee r r 0,8% ccdee r r 0,8% 51

52 CBO richtlijn bloedtransfusie 2004: Matchen voor RhCDE en Kell 2011: Typeren voor Rhesus, Kell, Duffy, Kidd en MNS systeem, (S- / s- neg: ook U typeren) Matchen voor RhCDE en Kell en Fyª Indien mogelijk tevens Jkb-, S- en s-neg compatibel bij patiënten die negatief zijn voor deze antigenen (in volgorde van belang)

53 Sikkelcelanemie en thalassemie Tot 50% van de patiёnten vormt antistoffen Patiëntengroep at risk voor hyperhemolyse Volgorde selectie antigenen om rekening mee te houden is afhankelijk van het voorkomen van antistoffen bij deze patiёntengroepen Rh, K, Fya, (Jkb, S/s) Bronnen: Tahhan et al; Transfusion 1994 Armeen R et al;transfusion 2003 Schonewille et al; Transfusion

54 Duffy bloedgroep in negroïden FY*A/*B; 125 G>A TATC 1 2 GATA-1 erytroïd specifiek transcriptiesignaal -33 T>C; Fya-/Fyb- in negroïden Duffy antigeen is de receptor voor malaria vivax Ca. 70% van de negroïde bevolking in West Afrika Erytroïd silent FYES-FYB Maken geen anti FY-B (wel anti FY-A) Duffy antigeen wel aanwezig in longweefsel, milt en colon 54

55 Leerpunten Hb-pathie Verschillende vormen van Hb-pathieen komen frequent voor in de huidige samenleving Dragers thalassemie: microcytair bloedbeeld Dragers SCZ: normocytair bloedbeeld Veel combinaties mogelijk Eerste levensjaar: verhoogd HbF Hielprikscreening: sikkelcelziekte en ernstige thalassemie Vanaf 2007 en in NL geboren! Dragerschap α- en β-thalassemie: niet gediagnosticeerd. Alleen HbAS wordt gerapporteerd. Preventie begint bij diagnostiek en voorlichting! 55

56 Vragen? Hb-P 56