Hemolytische ziekte van de pasgeborene. 11e Pediatrisch transfusiesymposium Natasja Dors, kinderarts hematoloog/oncoloog CZE

Transcriptie

1 Hemolytische ziekte van de pasgeborene 11e Pediatrisch transfusiesymposium Natasja Dors, kinderarts hematoloog/oncoloog CZE

2 Inleiding Hemolytische ziekte van de pasgeborene In dit verhaal: Casus Differentiaal diagnose Klinische presentatie pre en postnataal Behandeling In verhaal van Masja de Haas: uitgebreid ingegaan op antistofvorming, prenatale screening en recente veranderingen 2

3 Incidentie: 60% van pasgeborenen wordt zichtbaar icterisch 1% van de pasgeborene ongeconjugeerde hyperbilirubinemie, boven fysiologische grenzen (1800 kinderen p/jaar) Incidentie kernicterus: onduidelijk Wisseltransfusie: % (50 80 p/jaar in NL) Oorzaak: o.a hemolytische ziekte 3 NVK protocol 2009 Hyperbilirubinemie Maisels, NEJM,

4 Pathofysiologie: Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie Intra uterien: via placenta naar moeder en verwerkt Neonaat: Excessieve formatie van bilirubine op basis van verhoogde turnover van rode bloedcellen (HbF) Verminderde verwerking van bilirubine door de lever conjugatie door enzym UGT1 (uridinefosfoglucuronultransferase 1a) postpartum is enzym nog deficient (meer bij prematuren) Verhoogde enterohepatische kringloop bij weinig intake of borstvoeding ip excretie bilirubine in gal en heropname in dunne darm 4

5 Pathofysiologie (incl werking fototherapie) 5 Maisels, NEJM, 2008, 358,

6 Casus A terme neonaat, M Thais, P, NL G2 P1 Zwangerschap: geen problemen Goede start, 3400 gram Ivm sectio bij moeder op kraam gebleven Dag 2 geel: verpleegkundige bilirubine geprikt: 300 micromol/l Hb goed. Lichamelijk onderzoek: icterisch, verder gb 6

7 7 Protocol NVK 2009

8 Beleid: Risicofactoren 8

9 Risicofactoren: Snelle hemolyse Bloedgroepantagonisme, G6PD deficientie Albumine laag of binding aan albumine van bilirubine verminderd, dus meer vrij bilirubine Infectie, waarvoor antibiotica Pre/dysmaturiteit Hypo albuminemie Bloed hersenbarriere mogelijk meer toegankelijk Sepsis/meningitis Tekenen acute bilirubine encefalopathie 9

10 Behandeling: start Fototherapie Maar wat is de oorzaak?? 10

11 Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie bij neonaten Differentiaal diagnose Bloedgroepincompatibiliteit G6PD deficiëntie Erytrocytaire membraan defecten (sferocytose) Infectie (viraal, bacterieel) Prematuriteit Cefaal hematoom/hematomen elders Polycythemie UDP glucuronyltransferase deficientie (Crigler Najar,Gilbert) Slechte voedingsintake 11

12 Aanvullend onderzoek Bloedgroep moeder en kind Hb, Ht, reticulocyten, LDH. Bilirubine Directe Coombs 12

13 Diagnose Directe Coombs positief M Bloedgroep O, Kind bloedgroep A Hb 11,0 mmol/l mcv 110 fl reticulocyten 100 x 10 9/l Hyperbilirubinemie obv Bloedgroep antagonisme (AO antagonisme) 13

14 Directe Coombs test Erytrocyt: veel bloedgroepantigenen Tegen elke bloedgroep antistoffen mogelijk 14

15 Hemolytische ziekte van de pasgeborene 15

16 Antigenen: Sterk immunogeen Antigen A, Antigen B Rhesus D Antigen c Antigen E Antigen K(ell) 16

17 Kliniek: prenataal Hydrops foetalis: Anemie door afbraak erytrocyten Aanmaak wordt gestimuleerd, maar is niet voldoende: hepatosplenomegalie Decompensatio Cordis Pulmonaal oedeem, ascites, pericardvocht Overlijden DD Parvo virusinfectie, ernstige alfa thalassemie 17

18 Behandeling prenataal: Intra uteriene transfusie Bij immunisatie tegen bv Rhesus D antigen, Kell, c en E. Bij ontdekking ziektebeeld en evidente kliniek/ laag Hb bij foetus: Intra uteriene transfusies in centrum met ervaring (LUMC) 18

19 Prenataal: preventie en tijdig opsporen belangrijk 19

20 Kliniek postnataal 1: Icterus Suf, weinig drinken Hypotoon 2: Geïrriteerd Hypertoon Hoog huilen 3: Ophistotonus Retrocollis Apnoe 4: Convulsie Coma overlijden 20

21 Kliniek postnataal 1: Icterus Suf, weinig drinken Hypotoon 2: Geirriteerd Hypertoon Hoog huilen Acute bilirubine encefalopathie 3: Ophistotonus Retrocollis Apnoe 4: Convulsie Coma overlijden 21

22 Kliniek postnataal 1: Icterus Suf, weinig drinken Hypotoon 2: Geirriteerd Hypertoon Hoog huilen Acute bilirubine encefalopathie 3: Ophistotonus Retrocollis Apnoe KERNICTERUS 4: Convulsie Coma overlijden 22

23 Kernicterus vaak niet bij bilirubine < 400 micromol/l Incidentie onbekend Lange termijn gevolgen: Spastische parese Gehoorstoornissen Mentale retardatie 23

24 Behandeling postnataal: voorkomen kernicterus Hoeksteen: Fototherapie 24

25 Behandeling postnataal: Wisseltransfusie Bij stijging onder fototherapie met waarde boven wisseltransfusie grens of een snelle stijging > 20 micromol/uur onder FT: Doel: Wisseltransfusie Uitwassen hyperbilirubinemie ter voorkoming van kernicterus Uitwassen antistoffen van moeder en verkorten periode hemolyse 25

26 Wisseltransfusie: welk bloed? 26

27 Wisseltransfusie: welk bloed? < 5 dagen oude erytrocyten Erytrocyten, gematched op bloedgroep kind en moeder Plasma toegevoegd: AB plasma Citraatbloed (ontstolling) ml/kg Verwachting: bilirubine daalt met ongeveer 50% 27 Concept consensus Bloedtransfusie 2011

28 Wisseltransfusie 28

29 Complicaties: 2 3:1000 kinderen Door citraatbloed: metabole veranderingen: Hyper /hypoglycemie Hypernatriemie Stijging osmolaliteit Acidose Daling trombocyten Door procedure: hypotensie Aandachtspunten kinderarts: Ervaring! Monitorbewaking Labcontroles Zn correctie afwijkingen Trombocytentransfusie indien < 50 x 10 9/l Cave: hersenbloedingen en ritmestoornissen 29

30 Behandeling postnataal: follow up Follow up nodig indien bloedgroepantagonisme oorzaak is Antistoffen zijn ongeveer 2 3 maanden in lichaam van kind Hemolyse gaat door Poliklinische controle belangrijk, incl instructie ouders Hb controle 2 weken na ontslag tot ongeveer 2 3 maanden oud (of tot Hb spontaan duidelijk stijgt) Soms nog erytrocytentransfusie nodig (mn Rhesus antagonisme of irregulaire antistoffen) Overweeg 30 foliumzuur: voor genoeg aanmaak in hematopoese.

31 Samenvattend Ongeconjugeerde hyperbilirubinemiekomt vaak voor in kliniek Differentiaal diagnose: Immuun gemedieerde hemolyse obv bloedgroepantagonisme (maar denk ook breder als je geen aanwijzingen hiervoor hebt) Behandeling postnataal: Gericht op voorkomen kernicterus Door fototherapie en zn wisseltransfusie Plaats IVIG nog niet duidelijk, maar nu wel in NVK protocol Poliklinische follow up belangrijk Belangrijk: prenatale screening en zo mogelijk behandeling 31

32 Take work message Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie komt veel voor in praktijk kinderarts Bloedgroepantagonisme hoog in DD Postnatale behandeling egricht op voorkomen kernicterus: Fototherapie en wisseltransfusie Denk aan poliklinische follow up Prenatale Screening! 32

33 33

34 Indirecte Coombs 34

35 Verschillen in frequentie van bloedgroepantigenen Kaukasiers Negroiden D 85% 92% C 68% 27% E 29% 22% c 80% 96% e 98% 98% K 9% 2% Fy(a) 66% 10% Fy(b) 83% 23% Jk(a) 77% 92% Jk(b) 74% 49% S 52% 31% s 89% 94% 35