BRRRRRRRuin Serum. MMC Eindhoven 26 maart 2015

Transcriptie

1 BRRRRRRRuin Serum MMC Eindhoven 26 maart 2015

2

3 Casus 1 Jongen, 2 jaar Overplaatsing uit ander ziekenhuis Sinds een week algehele malaise; minder eetlust, koorts. Eenmalig braken; bloederige diarrhee gehad Roodgekleurde urine Elders reeds 2 erytrocytentransfusies gehad ivm snel dalend Hb

4 Casus (vervolg) Lab: Hb bij opname alhier 4,9 mmol/l Reticulocytose; sferocyten; erytrofagocytose Leukocytose (32.10*9/l) LDH 4180 U/L ALAT 45 U/l, ASAT 214 U/l, gamma GT 67 U/l Bilrubine totaal 113 umol/l, bilirubine direct 21 umol/l Haptoglobine < 0,08 g/l Opvallend: groen bruin serum

5 Casus (vervolg) Materiaal ingestuurd voor irregulaire antistofscreening en DAT Screening irregulaire antistoffen: zwak positief (cel 1) DAT positief met anti-complement

6 Casus (vervolg) AC (+) - (+) 1+ (+) Panel IAT: geen duidelijke specificiteit Cel 1 Cel 2 Cel 3 AC (+) herhaling screening in andere techniek

7 Casus 1 (vervolg) Vraag behandelend arts: gezien kliniek, is dit nu een kind met een paroxysmale koude hemoglobinurie???? En bij evt transfusie noodzaak: advies?

8 Paroxysmale koude hemoglobinurie Komt voor op jonge leeftijd (< 9 jaar), vaker bij jongens dan bij meisjes Meestal presentatie met verkoudheid of griepachtig beeld Acuut ontstaan: koorts, algemene malaise, buikpijn Opvallend:rode/roodbruine urine Geassocieerd met: met brede range infectieziekten: mazelen, parvo, coxsackievirus, CMV, mycoplasma pneumoniae, Klebsiella, Adenovirus etc Lab bevindingen: zie volgende dia

9 Casus 1: Anemie, reticulocytose Sferocyten, erytrofagocytose Hemoglobinurie leukocytose Hb 2,9 mmol/l ja ja 32.10*9/l Aanvullende MMB resultaten: EBV/CMV/Influenza/ Parvo virus/ Para influenza virus: negatief; adenovirus positief

10 Bifasische hemolysinen IgG complement bindende antistoffen: de antistoffen worden bij lagere temperatuur gebonden, bij hogere temperatuur (37 0 ) ontstaat hemolyse (complementactivatie MAC) Binding antistoffen hemolyse

11 Bifasische hemolysinen: onderzoek De Donath Landsteiner test: gebaseerd op aflezen hemolyse: Principe van de test: het patientserum (met en zonder toevoeging van complement) wordt met P-positieve en P-negatieve erytrocyten getest waarbij het bifasische principe van de antistoffen wordt nagebootst (smeltend ijs: binding, gevolgd door 37 graden: hemolyse) Specificiteit: meestal anti-p, ook andere specificiteiten beschreven

12 Bifasische hemolysinen Behandeling: Meestal spontaan herstel P-negatief bloed = zeldzaam.

13 Casus 2 Jongen, 2 jaar Overplaatsing uit ander ziekenhuis Aldaar opgenomen ivm milde temperatuurstijging, spugen, diarrhee Rode urine in de luier

14 Casus 2 (vervolg) Lab: Hb 1,4 mmol/l leukocytose LDH 4000 U/L Bilirubine totaal 74 umol/l Haptoglobine < 0,08 Opvallend bruin serum

15 Casus 2 (vervolg) Aanvraag voor een eenheid erytrocyten Screening irregulaire antistoffen: negatief DAT: negatief DAT met anti-iga en anti-igm: negatief Eluaat negatief

16 Casus 2 (vervolg) Cel 1 Cel 2 Cel 3 AC screening Vraag behandelend arts: gezien kliniek, is dit nu ook een kind met een paroxysmale koude hemoglobinurie????

17 Casus 2 kliniek en lab waarden vergelijkbaar met casus 1 bloedgroep serologie levert echter geen aanknopingspunt op! Bifasische hemolysine test negatief Aanvullende anamnese:

18 Glucose-6 PD deficientie G6PD: essentieel in het glutathion systeem (bescherming tegen schadelijke effecten van zuurstofradicalen). Gereduceerd glutathion neutraliseert zuurstofradicalen in de cel en wordt in dit proces zelf geoxideerd Om terug te komen in de gereduceerde vorm is NADPH nodig, dat gevormd wordt in een door G6PD gekatalyseerde reactie. Zonder G6PD ontstaat een tekort aan gereduceerd glutathion en wordt de erytrocyt niet beschermd tegen zuurstofradicalen. Rode cellen zijn kernloos, hebben geen eiwitsynthese en verliezen hun reducerende vermogen snel Tuinbonen bevatten sterk oxiderende verbindingen waardoor er onvoldoende gereduceerd glutathion gevormd kan worden: oxidatie van Hb (hemolyse)

19

20 Nav de casussen: vervolg Casus 1: adenovirus infectie, geen (verdere) transfusie noodzaak; bij controle poliklinisch: Hb 7,7 mmol/l, DAT negatief Casus 2: G6PD sterk verlaagd; Hb na transfusie 5,5 mmol/l Dieet richtlijnen (medicatie!!!)

21 Tenslotte Klinisch beeld zoals geillustreerd in deze twee casussen: denk aan Paroxysmale Koude Hemoglobinurie Goede anamnese is belangrijk!!!! Donath Landsteiner test kan uitsluitsel geven(casus 1)