Reflecterend testen. Een kwaliteitsverbetering voor huisarts en patient. Jeffrey Keuren, klinisch chemicus i.o. Atrium Medisch Centrum, Heerlen

Transcriptie

1 Reflecterend testen Een kwaliteitsverbetering voor huisarts en patient Jeffrey Keuren, klinisch chemicus i.o. Atrium Medisch Centrum, Heerlen

2 Overzicht Wat is reflecterend testen Casus Waardering door aanvragers Effectiviteit?

3 Wat is Reflecterend testen? 1. Toevoegen van testen wanneer noodzakelijk 2. Door een laboratoriumspecialist 3. Op basis van richtlijnen/afspraken (bij voorkeur) 4. Toevoegen van commentaar/interpretatie

4 Nieuwe term die het toevoegen van testen door de laboratoriumspecialist definieert: reflective testing J Clin Pathol 2004; 567: 273

5 J Clin Pathol 2004; 57: Kosteneffectiviteit? Ethische vragen Behoefte aan evidence-based resultaten

6 Probleem: Voor huisarts in bepaalde situaties moeilijk te bepalen welke testen aangevraagd moeten worden Laboratoriumspecialist kan hierbij helpen Projectdoel: Voor patiënt: Snellere diagnostiek One-stop lab-diagnostiek Voor huisarts: Gerichte consultering en advisering

7 Computerprogramma om te signaleren: -Extreme uitslagen -Zeldzame combinaties van uitslagen -Sterke veranderingen WP Oosterhuis et al. Clinical Chemistry 2000; 1811

8

9

10

11 Casus: Man 1954 Test Uitslag Eenheid Referentiewaarde Kalium 4.2 mmol/l Kreatinine 95 umol/l MDRD 72 ml/min/1.73m2 >90 Bilirubine totaal * 27.3 umol/l % Direct bilirubine 11 % 0-40 Alkalisch fosfatase 74 U/L Gamma GT 23 U/L 0-40 ALAT 19 U/L 0-40 LDH totaal 431 U/L Haptoglobine 1.91 g/l

12 Casus: Man 1934 Test Uitslag Eenheid Ref.waarde Gamma GT 34 U/L 0-40 ALAT * 42 U/L 0-40 Ferritine * 472 ug/l Toegevoegd: Serum ijzer 22,4 umol/l Transferrine 2,10 g/l 1,9-3,2 %Transf.verz. * 48 % Commentaar: - Hoog ferritine: mogelijk hemochromatose. - Is er sprake van een andere oorzaak ijzerstapeling zoals metabool syndroom (alc.)? - Overweeg DNA onderzoek of verwijzing interne geneeskunde Aanvullend onderzoek (interne geneeskunde): Drager van hemochromatose gen (homozygoot) KC7J291454

13 Casus: Man 1962 Creatinine 77 umol/l MDRD >90 ml/min >90 BSE 1 mm/h 1-15 Hemoglobine * 7.6 mmol/l Haematocriet * 0.39 L/L MCV *64 fl Erytrocyten E12/L Ferritine 88 ug/l Commentaar: Microcytaire anemie, geen ijzergebrek. Kan er sprake zijn van thalassemie? Overweeg dan hemoglobine electrophorese.

14 Hb-elektroforese Hemoglobine-A *89.6 % Hemoglobine-A2 * 5.0 % 1-4 Hemoglobine-F * 2.2 % 0-1 Hemoglobine-S 0.0 % 0-5 Commentaar: Microcytaire anemie met toegenomen HbA2. Beta-thalassemia minor.

15 Casus: Vrouw 1929 Test Uitslag Ref.waarde Kalium 3.9 mmol/l Kreatinine * 169 umol/l MDRD * 25 ml/min/1.73m2 >90 Glucose * 10.9 mmol/l Hemoglobine * 6.8 mmol/l PTH * 29.4 pmol/l Commentaar: Hoog kreatinine met verschijnselen van verminderde nierfunctie: Anemie Hoog PTH (secundaire hyperparathyreoidie)

16

17 Statistieken-Frequentie 20 dagen reflecterend testen 512±44 1e lijns uitslagrapporten per dag Autorisatiesoftware selecteert 64±21 rapporten per dag Reflecterend testen toegepast bij 13.5±3.1 rapporten per dag Gemiddeld aantal toegevoegde testen is 3.2±3.1.

18 Statistieken-Effectiviteit Steatose Schildklier Anemie Nierfalen -PTH Gilbert MCV -B12 Overig Alleen commentaar Totaal Aantal (%) 80 (30%) 54 (20%) 43 (16%) 10 (4%) 7 (3%) 7 (3%) 52 (19%) 17 (6%) 270 (100%) Bevestigend patroon (%) 32 (40%) 33 (61%) 37 (86%) 6 (60%) 7 (100%) 5 (71%) 21 (40%) 141 (56%) Commentaar (%) 36 (45%) 51 (94%) 29 (67%) 10 (100%) 7 (100%) 6 (86%) 31 (60%) 17 (100%) 187 (69%)

19 Vraag Wat vinden de huisartsen van deze service?

20 Tijdspad - Juni 2006: Start reflecterend testen door laboratoriumspecialisten - November 2006: Enquête 1. Wordt reflecterend testen gewaardeerd door de huisarts? - September 2007: Enquête 2. Heeft reflecterend testen volgens de huisarts effect op het patiëntbeleid?

21 Enquete 1: Waardering door huisartsen 10 klinische scenario s, overgenomen uit een Engelse studie*, verstuurd naar 155 G.P. s. Voor elk scenario 4 opties: 1. Toevoegen van testen en commentaar 2. Huisarts bellen en casus bespreken 3. Commentaar toevoegen 4. Niets doen, alleen getal rapporteren * Darby et al, Reflective testing-what do our users think? Ann Clin Biochem 2006:

22 Enquete 1: Waardering door huisartsen jaar oude vrouw met anemie, MCV hoog. Foliumzuur/B12 toegevoegd jaar oude man met verhoogd AF. Lab voegt GGT toe jaar oude man met een lipemisch monster. Het lab voegt een lipidenprofiel toe jaar oude man met een geschiedenis van pijn op de borst. CK is verhoogd. Lab voegt Trop T toe jaar oude vrouw met hoog Kreatinine, verdubbeld in een jaar. Lab voegt Ca, Fosf, Bicarbonaat en PTH toe jaar oude vrouw met moeheid. TSH verhoogd bij normaal vrij T4. Anti- TPO toegevoegd jaar oude man met lage rugpijn. BSE verhoogd. Lab voegt Alb en totaal eiwit toe (is verhoogd). M-proteine screening inzetten (Multipel myeloom) jaar oude man met verhoogd alk fosf. PSA toegevoegd jaar oud meisje met laag FSH. hcg toegevoegd jaar oude vrouw met amenorroe, FSH is laag. hcg toegevoegd (pilgebruik of zwangerschap)

23 Enquete 1: Waardering door huisartsen 155 vragenlijsten verstuurd; respons 45% Frequentie B12 2.gGT 3.Tg 4.Trop 5.PTH 6.aTPO 7.elec 8.PSA 9.HCG 10.HCG Casus Add Tests Phone Add Comment Do nothing

24 Enquête 1: Waardering door huisarts 94 huisartsen ontvingen historische uitslagrapporten (n=200) Respons: 70 uitslagrapporten (35%) geretourneerd door 31 huisartsen (33%) Totaal gemiddeld rapportcijfer: 7,3 (n=70) 90% geeft een voldoende, waarvan de helft een 8 of hoger is

25 Enquête 2: Effect op patiëntbeleid 200 achtereenvolgende uitslagrapporten verzonden aan 89 huisartsen Een vragenlijst werd toegevoegd waarop de huisarts kon aangeven hoe het reflecterend testen het patientenbeleid had beinvloed.

26 Enquête 2: Effect op patiëntbeleid Patiëntnummer:.. Het toevoegen van testen/commentaar door de laboratoriumspecialist heeft het beleid A m.b.t. deze patiënt*: Positief beïnvloed, namelijk: snellere diagnose/behandeling aanpassing medicatie aanvullende diagnostiek (bijvoorbeeld echo) aanvullende diagnostiek overbodig gemaakt eerdere verwijzing naar specialist anders, namelijk:... Niet beïnvloed, maar: informatie wel zinvol (bijvoorbeeld uitsluiten pathologie, benoemen subklinische afwijking) informatie niet zinvol Negatief beïnvloed, namelijk:

27 Enquête 2: Effect op patiëntbeleid 200 rapporten en vragenlijsten zijn gestuurd naar 89 huisartsen. Respons: 152 teruggestuurd (76%) door 75 huisartsen (84%)

28 Conclusies Huisartsen vinden ondersteuning door het laboratorium in de vorm van reflecterend testen wenselijk. Volgens de ondervraagde huisartsen leidt reflecterend testen tot een kwaliteitsverbetering van de behandeling.

29 Jury: Patiënten, werknemers, zorgverzekeraar, bankdirecteur, kwaliteitsmedewerker

30 jaarlijks uitgereikt aan een origineel en van origine klinisch chemisch project dat aantoonbaar in positieve zin een grote impact heeft voor patiënten en/of hun omgeving.

31 Jury: voorzitter patientenvereniging, klinisch chemicus (PR), huisarts (NHG), journalist, tweede kamerlid, ministerie VWS "Grensoverstijgend" noemt de jury van de publieksprijs klinische chemie dit winnende initiatief van de Heerlense laboratoriumspecialisten. Juryvoorzitter Marjolein de Booys (NPCF): "Voor patiënten is dit echt een heel belangrijke ontwikkeling. Het is nu aangetoond dat de expertise van het laboratorium echt een toegevoegde waarde heeft, waarmee de huisarts nog beter ondersteund kan worden. Bovendien hoeven patiënten niet nog een keer terug te komen voor aanvullende onderzoeken. We hopen dan ook dat dit project snel navolging krijgt in het hele land."

32 Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A486

33 Vervolgonderzoek Effectiviteit van reflecterend testen in een huisartsen-patiëntenpopulatie. Evidence Based Medicine bij laboratoriumdiagnostiek (SKMS projectnr ) Randomized controlled / clinical trial Aantal patiënten: 600 (300 in interventiegroep, 300 in controlegroep) Follow-up periode: 6 maanden. Hoe zinvol aanvullende testen en/of het commentaar? Hoe is behandeling met/zonder reflecterend testen?

34 Evidence Based Medicine bij laboratoriumdiagnostiek Analyse: m.b.v. expert panel (internist / hematoloog, klinisch chemicus / laboratoriumarts en huisarts). Van elke patiënt die heeft deelgenomen aan het onderzoek wordt een casus gemaakt. Per casus worden 3 vragen voorgelegd aan het expert panel: Hoe zinvol waren de aanvullende testen en / of het commentaar voor de patiënt? Was er een verbetering van de gezondheid van de patiënt waarneembaar? Was de behandeling in de controle groep afdoende (zonder aanvullende informatie van toegevoegde testen)? Beoordeling zal plaatsvinden via een scoresysteem (negatief effect, geen effect, positief effect).

35

36 Jeffrey Keuren Wilhelmine Verboeket Henne Kleinveld Maarten Raijmakers Mathie Leers Wytze Oosterhuis Imke Munnix