Rationeel aanvragen De waarde van Spiegelinformatie over de aap en de mouw

Transcriptie

1 Doelstelling Feedback op opvallende aanvraagpatronen Rationeel aanvragen De waarde van Spiegelinformatie over de aap en de mouw Persoonlijke spiegelinformatie 2012 Gecombineerd verschillen inzichtelijk & bespreekbaar LESA: Diagnostisch ToetsOverleg 2013 volgt bv HAGRO verband 20 Nov 2013 Nascholing huisartsen C Doelman, R Brouwer klinisch chemici 2015: Voorwaarde vanuit Zorgverzekeraars Onderwerpen Spiegelinformatie Individueel rapport Groepsrapport Onderwerpen voor vanavond Korte voorbeelden ter illustratie waarde van spiegelinformatie Verdiepende onderwerpen (vit B12, vit D, D-Dimeer) Tarieven / veranderende financiering eerste lijns diagnostiek Diverse parameters aanvraagfrequentie aanvragen per order (%) # orders Huisarts 78 Huisarts 77 Huisarts 2 Huisarts 1 aanvraagfrequentie aanvragen per order (%) 1

2 Interpretatie van spiegelinformatie Interpretatie van spiegelinformatie Volume vergelijking van absoluut volume aan lab diagnostiek lastig part-time, HIDHA, POH, praktijkgrootte, concurrentie geen invloed op vergelijking van aanvraag frequentie van analyses zolang volume niet te laag Patiënten populatie onbekend voor ons absoluut medebepalend voor aanvraagpatroon Probleem georiënteerde formulier herkenbare patronen, dus voor vele HA sturend goed instrument kritisch op inhoud en vormgeving Mogelijk dat de opzet van spiegelinformatie de indruk wekt: dat gemiddeld goed is dat meer of minder duur of slechtere zorg zou zijn Spiegelinformatie is een middel om tot discussie te komen over: Wat is rationeel voor kwaliteit van zorg met in achtneming van uw specifieke patienten populatie? Wat is rationeel voor kostenbeheersing van zorg? Opzet voor deze nascholing > 300 huisartsen in twentebreed bestand Selectie van huisartsen die > 1000 orders per jaar aanvragen - volume geen issue: patroon representatief voor werkwijze - voorbeelden zijn geanonimiseerd - opbouw patiënten populatie is onbekend - landelijk gemiddelde is ~ 6-7 bepalingen per order Volgens goed Twents gebruik (1) Schildklierdiagnostiek Rationele voorbeelden uit de praktijk - wat zou u doen? 2

3 Volgens goed Twents gebruik (1) Volgens goed Twents gebruik (1) De extremen Combinatie met ft4 1,0x TSH 1 ft4 hoge incidentie, verkeerde indicatie ft4, veel therapiecontroles 5,8x TSH 1 ft4 Potentieel overdiagnostiek TSH TSH gerichter aanvragen? min max Volgens goed Twents gebruik (1) Conclusies - TSH meest sensitief voor screening primaire schildklier afwijkingen indien afwijkend volgt automatisch een ft4 via PGA formulier Zeer zelden komt centrale hypo- hyperthyreoidie voor waarbij TSH = & ft4 afwijkend - Voor therapie controle hypo- hyperthyreoidie: ft4 en TSH doel: normalisatie TSH bij ft4 in referentie gebied TSH reageert traag bij verandering therapie of tgv aanwezige auto-antistoffen (6-8 weken) Leverenzymen 3

4 ALAT>GGT>bili 55 HA vnl triplet 21 HA vnl ALAT, ggt 2 HA vnl ALAT Volgens goed Twents gebruik (1) Conclusies - Gebruik leverenzymen zeer variabel - Keuze voor parameters bij niet standaard triplet (ALAT, ggt, Bili) is vaak goed - ALAT geeft indruk leverparenchym - ggt geeft o.a. indruk van galweg pathologie, dus aanvullend - Bili is relatief trage marker van leverschade Volgens goed Twents gebruik (3) anemie - Aantal HA gebruikt frequent ASAT, AF en/of amylase - Mn ASAT heeft weinig aanvullende waarde - AF kan aanwijzingen opleveren voor onverwachte maligniteit b.v. botmetastase - Amylase uitsluiten pancreatitis (bv tgv hoog TG, alcoholisme) 4

5 Anemie reflextesting -Hb+ MCV - indien afwijkend Hb dan vervolgonderzoek Wat valt op? Vervolgen van anemie onderdiagnostiek? overdiagnostiek? Selectie HA: Frequent gebruikers (> 50% Hb) Gebruik van anemiescreen wisselend - Veel variatie incidentie anemie per praktijk - Verkeerd gebruik van opties - veel ijzergebrek? - frequent vervolgen? - overdiagnostiek? 1. 25% van de aanvragers > 1000 vraagt meer Fe aan dan Ferritine 2. 90% van de aanvragers > 1000 vraagt wel eens Fe aan zonder verdere ijzerstatus 5

6 Conclusies Anemie reflextesting -Hb+ MCV - indien afwijkend Hb dan vervolgonderzoek Efficient bij onbekend Hb => overdiagnostiek bij bekende oorzaak Normaal: kosten Hb Afwijkend: kosten afh van vervolgonderzoek - Gebruik juiste opties op PGA formulier: - Anemiescreening: indien onbekend Hb en oorzaak van evt anemie - Hb, MCV: indien anemie & oorzaak bekend (vervolgen therapie) Herhaling anemiescreening bij bekende oorzaak leidt tot onnodige diagnostiek - Anemiescreening draagt bij aan zinnig & zuinige inzet diagnostiek - Bv analyse ijzerdeficientie - Bv alleen vervolgdiagnostiek indien anemie D-Dimeer Gebruik van D-dimeer D-dimeer Gem 1,0% Min 0,0% Max 2,8% 6

7 D-Dimeer NHG standaard M86 Overdiagnostiek?? Onderdiagnostiek?? Verwachting obv incidentie in geselecteerde groep HA (> 1000 orders) 10 / 1000 * 100 = 1,0 % 10 / 1500 * 100 = 0,7 % Concluderend Grosso modo ligt aanvraag D-dimeer redelijk in lijn der verwachting onderdiagnostiek? tenzij verwijzing 2 e lijn (duur) tenzij specifieke populatie (jong?) overdiagnostiek? juiste toepassing eerste lijns beslisregel? tenzij specifieke populatie (oud?) D-Dimeer D-Dimeer Indicaties - Aantonen/uitsluiten van stollingsactivatie - veneuze tromboembolie - DIS NHG standaard M86 DVT: diagostiek & behandelen LE: verwijzen Achtergrond - D-dimeer is een afbraakproduct van fibrine Verhoging bij - Secundaire stollingsactivatie en subsequent fibrinedegradatie - Kinetiek: - Binnen 1 uur na trombusvorming - T1/2 = 4-8 uur - meestal > 1 week verhoogd d-dimeer In voorbereiding tussen de lijnen: Diagnostisch traject HA lab radiologie - interne 7

8 D-Dimeer Conclusies Welke grens te hanteren? - klassiek: <500 µg/l - Referentie waarde D-dimeer stijgt met leeftijd, zo ook risico op DVT - D-dimeer minder bruikbaar door stijging FP (spec. omlaag) - Geen noodzaak om acuut te veranderen: FP omhoog FN omlaag - Maar potentieel overdiagnostiek met echo / doorverwijzing, dus mogelijk toepassing van leeftijds afhankelijke afkapwaarden - D-Dimeer is een afbraak product van fibrine - Verhoogd D-dimeer stollingsactivatie aspecifieke activatie (ziekte, maligniteit, ouderdom) wondherstel trombose - Gebruik D-dimeer is wisselend, zowel laag als hoog frequent aanvragers - Meerwaarde D-dimeer is uitsluiten van trombose bij lage verdenking (3 of lager) Bv 1000 µg/l > 60 jr (Harper 2007) 750 µg/l > 60 jr (Haas 2009) leeftijd x 10 >50 jr (Douma 2012) - Hoge klinische score (4 of hoger) direct compressie echo 8

9 Medlon Verloop van aantal vitamine D analyses Bronnen: - voeding (vette vis, paddenstoelen) IE per dag - huid (oiv UV nm) tot IE (seizoen en expositie afh) Klassieke functie van vitamine D Regulatie van calcium huishouding: nierfunctie afhankelijk (activatie vit D oiv PTH) langzame regulator van plasma calcium met behoud van bot voorraad oiv vitamine D verhoging darmopname Calcium 10% 30% Fosfaat 60% 80% Overige associaties met Spierfunctie Afweer Auto-immuniteit Maligniteit MS, DM, IBD, RA, astma, SLE, maligniteit (prostaat, colon, mamma) ± 3% van de genen staat onder controle van een Vit D Responsive Element Effecten: - remming proliferatie - differentiatie - remming angiogenese - stimulering insuline productie - 9

10 wat is normaal? nmol/l Let op seizoens variatie: nmol/l Chronisch zieken Inflammatoire darm ziekten Coeliakie Bariatrische chirurgie Nefrotisch syndroom Prim hyperparathyreoidie Granulomateuze ziekten (sarcoidose) Klachten: Spierzwakte Spierpijn Botpijn Malaise Veel discussie in literatuur wat grenswaarden zijn voor deficiënt insufficiënt sufficiënt Argumenten Vit D concentratie waarbij - PTH normaliseert (± 50 nmol/l) - Referentiewaarden bij mensen die veel buiten werken (± 100 nmol/l) - Efficiëntie van Calcium absorptie niet meer toeneemt (± nmol/l) wat is normaal? referentiewaarden - streefwaarden - klinische beslisgrens Wanneer bepalen? - Geen populatie screening - Alleen patiënten uit risicogroepen: - chronisch zieken (darmziekten, nierziekte, lymfomen, spierzwakte) - ouderen - na bariatrische chirurgie - weinig zonexpositie: - bedlegerig - werk-gerelateerd - allochtonen - evt zwangeren - bij passende klachten spierzwakte, spierpijn, Wat bepalen? - 25-OH vitamine D - Kosten NZA: 11,30 euro 10

11 Kosten van lab onderzoek Kosten van lab onderzoek Bekostiging eerstelijns diagnostiek is aan verandering onderhevig Tot 1 Jan Vastgestelde analyse tarieven door NZA - Wisselende ordertarieven ivm verschillende afrekensystematiek Vanaf Jan Maximum NZA tarieven, te onderhandelen met zorgverzekeraars bestaande uit order, analyse en honorarium component - 1 budget voor alle eerstelijns diagnostiek - Forse korting zoals het er naar uit ziet om de markt onderdruk te zetten VGZ: teveel versnippering van de markt 8,26 3,95 1 Kreatinine 26 Trombo 2 Glucose nuchter 27 ASAT 3 Hb 1,81 28 NTproBNP 22,61 4 K 29 Ht 5 lipidenprofiel 8,79 30 Foliumz 6 HbA1c 9,28 31 Ferritin 7 TSH 32 AF 8 BSE 1,81 33 Ca 9 Leuco 34 Ureum 10 anemie screening 35 TE_U_kw 11 ALAT 36 Fe 12 CRP 4,90 37 LD 13 GGT 1,81 38 Uraat 14 Neutro 39 Inhalatie allergie 27,22 15 Alb Kr ratio 40 Erytrocyten 16 Na 41 Amylase 17 Bilirubine totaal 42 CK 18 Glucose nn 43 Alb 19 FT4 44 RF_IgM 20 microalbumine in Urine 45 D_Dimeer 21 urinescreen 46 CRP POCT 22 25OH D3 47 hs Troponine 23 Actief B12 48 Fosfaat 24 PSA 49 FSH 25 Differentiatie 50 VitB6 Kosten per bepaling zie TB/CU landelijk gemiddelde is ~ 6 bepalingen per order 11