Interpretatie van laboratoriumuitslagen

Transcriptie

1 Interpretatie van laboratoriumuitslagen De rol van de klinisch chemicus? Dr Joyce Curvers Klinisch chemicus / Specialist Laboratoriumgeneeskunde Joyce.curvers@cze.nl

2 Onderwerpen Anemie Hartziekten Calciumhuishouding Allergiediagnostiek (als er tijd over is )

3 Interpretatie van labuitslagen: casus 1 Komt een vrouw bij de dokter: Van 28 jaar, Nederlandse komaf met algehele malaise sinds 2 weken, moeheid en een zwangerschapswens. U besluit algemeen labonderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: BSE Hb MCV Kreatinine Ureum ASAT ALAT LD CRP 15 mm/uur 5.6 mmol/l 90 fl 80 mmol/l 4.0 mmol/l 25 U/L 30 U/L 180 U/L <6 mg/l Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, ijzertabletten en over 4 weken nog eens prikken 2. Ja, vervolgonderzoek: IJzer transferrine ferritine Vit B12 of MMA folaat haptoglobine Schildklierscreening bloedceldifferentiatie anders, nl..

4 Interpretatie van labuitslagen: casus 1 Komt een vrouw bij de dokter: Van 28 jaar, Nederlandse komaf met algehele malaise sinds 2 weken, moeheid en een zwangerschapswens. U besluit algemeen labonderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: BSE Hb MCV Kreatinine Ureum ASAT ALAT LD CRP 15 mm/uur 5.6 mmol/l 90 fl 80 mmol/l 4.0 mmol/l 25 U/L 30 U/L 180 U/L <6 mg/l Nadeel: Diagnostische delay als het geen ijzergebrek blijkt te zijn. Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, ijzertabletten en over 4 weken nog eens prikken 2. Ja, vervolgonderzoek: IJzer transferrine ferritine Vit B12 of MMA folaat haptoglobine Schildklierscreening bloedceldifferentiatie anders, nl..

5 NHG Anemie: aanmaak vsafbraak

6 NHG Anemie: de waarde van het MCV

7 MCV bij diagnostiek naar anemie MCV toegevoegde waarde <80fL: hoge sensitiviteit, lage specificiteit. MCV >80fL is een thalassemie onwaarschijnlijk, alle andere diagnoses mogelijk.

8 Interpretatie van labuitslagen: casus 1 Komt een vrouw bij de dokter: Van 28 jaar, Nederlandse komaf met algehele malaise sinds 2 weken, moeheid en een zwangerschapswens. U besluit algemeen labonderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: BSE Hb MCV Kreatinine Ureum ASAT ALAT LD CRP 15 mm/uur 5.6 mmol/l 90 fl 80 mmol/l 4.0 mmol/l 25 U/L 30 U/L 180 U/L <6 mg/l Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, ijzertabletten en over 4 weken nog eens prikken 2. Ja, vervolgonderzoek: IJzer transferrine ferritine Vit B12 of MMA folaat haptoglobine Schildklierscreening bloedceldifferentiatie anders, nl..

9 Ijzer, ferritine en transferrine Fe 2+ / Fe 3+ IJzerconcentratie in lichaam (4-5 g) 75% in hemoglobine 20% in ferritine 5%in eiwitten 1%in transferrine Belangrijkste cellen: enterocyt, erythrocyt hepatocyt, macrofaag

10 IJzerstatus: beste voorspeller is ferritine

11 Ferritine Een ferritine <30ug/L is zeer sterke aanwijzing voor ijzergebreksanemie.

12 Oorzaken ijzergebreksanemie Komt veel voor, slechts 1-2% leid tot daadwerkelijke anemie (>65 jaar vaker) Verhoogd verlies: bloeding (evt door trauma), GI bloeding, maar ook bloeddonatie, menstruatie Verhoogde behoefte: zwangerschap Verlaagde absorptie: ondervoeding (alcoholici) of algemene malabsorptie syndromen (coeliakie, gastritis) NB Bij mannen en postmenopauzale vrouwen past geen ijzergebrek: diagnose onderliggende aandoening!

13 Interpretatie van labuitslagen: casus 1 Komt een vrouw bij de dokter: Van 28 jaar, Nederlandse komaf met algehele malaise sinds 2 weken, moeheid en een zwangerschapswens. U besluit algemeen labonderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: BSE Hb MCV Kreatinine Ureum ASAT ALAT LD CRP 15 mm/uur 5.6 mmol/l 90 fl 80 mmol/l 4.0 mmol/l 25 U/L 30 U/L 180 U/L <6 mg/l Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, ijzertabletten en over 4 weken nog eens prikken 2. Ja, vervolgonderzoek: IJzer transferrine ferritine Vit B12 of MMA folaat haptoglobine Schildklierscreening bloedceldifferentiatie anders, nl..

14 MCV? OOk hier geldt: MCV<80fL hoge specificiteit voor uitsluiten B12/folaat deficientie Slechts een fractie heeft MCV>100fL Scand J Clin Lab Invest Feb;60(1):9-18.

15 Vitamine B12/ folaat (MMA en Hcy) folaat vitb6 cysteine

16 B12 en methylmalonzuur (MMA) Interpretatieve tekst bij uitslag. Rekening houdend met eerdere uitslagen en Hcy, VitB6, VitB12 uitslagen Wat is uw ervaring?

17 B12 of folaat deficientie Vaak als gevolg van ontbreken voedingsstoffen (ook bij alcoholabuses, darmziekten (bacteriele overgroei, Crohn, coeliakie) Zelden als uiting van myeloproliferatieve aandoening/cytostatica, verbruik. Vit B12: anti-intrinsic factor antistoffen of anti-parietaal cel antistoffen Folaat: methotrexaat gebruik

18 Interpretatie van labuitslagen: casus 1 Komt een vrouw bij de dokter: Van 28 jaar, Nederlandse komaf met algehele malaise sinds 2 weken, moeheid en een zwangerschapswens. U besluit algemeen labonderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: BSE Hb MCV Kreatinine Ureum ASAT ALAT LD CRP 15 mm/uur 5.6 mmol/l 90 fl 80 mmol/l 4.0 mmol/l 25 U/L 30 U/L 180 U/L <6 mg/l Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, ijzertabletten en over 4 weken nog eens prikken 2. Ja, vervolgonderzoek: IJzer transferrine ferritine Vit B12 of MMA folaat haptoglobine Schildklierscreening bloedceldifferentiatie anders, nl..

19 Verhoudingtussen Hb en ery Vaak is er sprake van verhoogd #ery s bij het lage Hb. Vaak sprake van laag MCV, zeker laag MCH Vormafwijkingen (anisoplanie, schietschijfcellen (zgn targetcells).

20 Thalassemieen ander Hemoglobine synthese in mrna van reti (BM) 2 en 4 globuline allelen en worden alleen in embryonale fase gemaakt Na de geboorte wordt HbF geproduceert, verdwijnt na 1 jr

21 Hb-varianten en thalassemie naam genotype opmerking HbA % HbA <3.5% HbF 2 2 Verdwijnt 6-12 mnd na geboorte (<3%) HbS HbC/D/E -thalassemie -thalassemie 6A3 Hetero/homo Hetero/homo Hetero (minor) /homo (major) deoxyhbs vormt Hbmultimeren, sikkelcellen gendeleties, totale hoeveelheid Hb >200 mutaties, totale hoeveelheid Hb b+ en b0 varianten; vn HbF Kwantitatief defect, kan ook leiden tot hemolytische anemie

22 Hb electroforese De verhouding tussen erytrocyten en Hb verraad een Hb-variant/thalassemie vaak Eenvoudige scheiding op lading Eventueel gevolgd door DNA onderzoek op (alfa-)thalassemie Kan mogelijk gevolgen hebben voor zwangerschap, soms partneronderzoek geindiceerd HbA1c-methode is dezelfde als de Hb-electroforese: soms verwarrende diagnostiek terug.

23 Interpretatie van labuitslagen: casus 1 Komt een vrouw bij de dokter: Van 28 jaar, Nederlandse komaf met algehele malaise sinds 2 weken, moeheid en een zwangerschapswens. U besluit algemeen labonderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: BSE Hb MCV Kreatinine Ureum ASAT ALAT LD CRP 15 mm/uur 5.6 mmol/l 90 fl 80 mmol/l 4.0 mmol/l 25 U/L 30 U/L 180 U/L <6 mg/l Ferritine <10 ug/l Folaat Vit B12 12 mmol/l 110 mmol/l Gecombineerde deficienties Nader onderzoek: anti-ttg >100U/L Diagnose Coeliakie Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, ijzertabletten en over 4 weken nog eens prikken 2. Ja, vervolgonderzoek: IJzer transferrine ferritine Vit B12 of MMA folaat haptoglobine Schildklierscreening bloedceldifferentiatie anders, nl..

24 NHG Anemie: de waarde van het MCV Kreatinine ivm nierfalen Kopje Anemie

25 Benauwdheid Er komt een man bij de dokter: Van 63 jaar, klaagt over moeheid en benauwd gevoel, soms pijn op de borst. U besluit algemeen labonderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: Hb 7.0 mmol/l MCV 90 fl Kreatinine 180 mmol/l Ureum 6.3 mmol/l Natrium 138 mmol/l Kalium 4.6 mmol/l Troponine T 40 ng/l NTpro-BNP 100 pmol/l CRP <6 mg/l Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, gelijk doorsturen naar SEH-cardiologie. 2. Nee, geen vervolgonderzoek, aspirine en doorverwijzing. 2. Ja, vervolgonderzoek: herhaal TnT bloedceldifferentiatie anders, nl.. herhaling in ander laboratorium

26 Coronaire ziekten Coronair atherosclerose Thrombose Ischemie Necrose Volume overbelasting Angina pectoris Instabiele Angina pectoris Non-ST elevated Myocard Infarct (STEMI) ST elevated Myocard Infarct (STEMI) Acuut / Chronisch Hartfalen

27 Cardiac markers - Troponine Bij het acuut coronair syndroom zit er dynamiek in de troponine uitslag, klinische diagnosestelling NSTEMI. Bij slechte nierfunctie is m.n. TnT verhoogd Bij niet acute ischemische schade (IAP) kan de TnT/TnI verhoogd zijn, zonder dynamiek

28 Let op: platform en referentiewaarden Catharina ziekenhuis TnT Roche < 30 ng/l actiegrens Diagnostiek voor U TnI Abbott < 0.03 ug/l Referentiewaarde (95% CI) Maxima Medisch Centrum TnT Roche < 0.03 ug/l actiegrens St Anna Geldrop TnT Roche < 0.03 ug/l actiegrens Elkerliek Helmond TnI Beckman Coulter < 0.03 ug/l Referentiewaarde (95% CI)

29 Harmonisatie tussen assays? Invloed van nierfalen? De laboratoriumspecialist is zich hiervan bewust De huisarts moet zich hierover niet hoeven buigen Concordance, Variance, and Outliers in 4 Contemporary Cardiac Troponin Assays: Implications for Harmonization Clinical Chemistry 2012; v. 58, p.274.

30 Cardiac markers (NTpro)BNP Geklaard door de nieren Geklaard door receptormechanisme en beetje via nieren

31 Harmonisatie en interpretatie? Catharina ziekenhuis NTpro-BNP Roche <35 pmol/l Acuut hartfalen onwaarschijnlijk actiegrens (<50j) 105 (50-75j) 210 (>75j) pmol/l Acuut hartfalen minder waarschijnlijk >53 (<50j) 105 (50-75j) 210 (>75j) pmol/l Acuut hartfalen waarschijnlijk Diagnostiek voor U BNP Abbott < 29 pmol/l Referentiewaar de (95% CI) MMC NTpro-BNP Roche Gelijk aan CZE actiegrens St Anna Geldrop NTpro-BNP Roche Gelijk aan CZE actiegrens Elkerliek Helmond BNP Beckman Coulter BNP afkapwaarde hartfalen: 100 pg/ml < 45 jaar < 24 < 47 pg/ml actiegrens jaar < 39 < 72 pg/ml jaar < 72 < 81 pg/ml jaar < 63 < 95 pg/ml 75 jaar < 78 < 180 pg/ml

32 Hartfalen: de richtlijn Clinical Chemistry 2006, 52: Aanvullend onderzoek naar de aanwezigheid van hartfalen Maak bij vermoeden van hartfalen een ECG en bepaal het (NT-pro)BNP. Bij een abnormaal ECG of een verhoogd (NT-pro)BNP is nader onderzoek geïndiceerd in de vorm van aanvullend laboratoriumonderzoek, echocardiografie en eventueel een thoraxfoto. De afkapwaarden voor (NT-pro)BNP verschillen bij acuut hartfalen (NT-proBNP >400 pg/ml; BNP >100 pg/ml) en geleidelijk ontstaan hartfalen (NT-proBNP >125 pg/ml; BNP >35 pg/ml). Verdere diagnostiek ter bepaling van de oorzaak, ernst en prognose laboratoriumbepalingen: CRP, leukocyten met differentiatie, Hb, Ht, glucose, natrium, kalium, creatinine en berekende klaring, ALAT, ASAT en gamma-gt, TSH, lipidenprofiel

33 Benauwdheid Er komt een man bij de dokter: Van 63 jaar, klaagt over moeheid en benauwd gevoel, soms pijn op de borst. U besluit algemeen labonderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: Hb 7.0 mmol/l MCV 90 fl Kreatinine 180 mmol/l Conclusie: MDRD Ureum Natrium Kalium Troponine T NTpro-BNP CRP 33 ml/min/bsa 6.3 mmol/l 138 mmol/l 4.6 mmol/l 40 ng/l 100 pmol/l <6 mg/l Gezien leeftijd (50-75j) en uitslag van TnT en BNP vermoedelijk sprake van verminderde klaring waardoor verhoogde waarden voor TnT en BNP. Wel slechte overall-prognose Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, gelijk doorsturen naar SEH-cardiologie. 2. Nee, geen vervolgonderzoek, aspirine en doorverwijzing. 2. Ja, vervolgonderzoek: herhaal TnT bloedceldifferentiatie anders, nl.. herhaling in ander laboratorium

34 Botpijn Er komt een man bij de dokter: Van 54 jaar, klaagt over moeheid en pijn in de botten, is geen drinker. U besluit algemeen labonderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: BSE Hb MCV 55 mm/uur 7.0 mmol/l 90 fl Kreatinine 120 mmol/l Ureum ASAT ALAT LD Alk Fosf Calcium CRP 4.0 mmol/l 25 U/L 30 U/L 180 U/L 130 U/L 2.61 mmol/l <6 mg/l Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, 4 weken nog eens op spreekuur. 2. Ja, vervolgonderzoek: Reumafactor PTH magnesium M-proteine fosfaat Alkalisch fosfatase iso-enzymen vitamine D bloedceldifferentiatie anders, nl..

35 Bot Dient voor stevigheid, mechanische functies en opslag mineralen (Ca, P, Mg) Matrix bestaat uit type I collageen, osteocalcine, zouten (calcium 99%, fosfaat 85%, Magnesium 55%, Natrium, Kalium), hydroxyapatiet kristallen. Remodeling units: Activatie- resorptie- reversal- formatie- rust 10-30% remodeling elk jaar

36 Calcium homeostase PTH Ca 2+ Hoog vrij calcium Calcitonine (door bijschildklier) Calciumopname in bot Verminderde opname uit darm Verhoogde uitscheiding urine lager calcium

37 Oorzaken hypercalciemie Endocrien: Hyperparathyreoidie (primair/ tertiair) Hyperthyreoïdie Acute adrenocorticale insufficiëntie Fam. hypocalciurische hypercalciëmie PTH-rp Andere metabole oorzaken Vitamine D intoxicatie Milk-alkali syndroom Sarcoïdose Botziekten Medicijnen

38 Hyperparathyreoidie Primair (Prevalentie 1/500-1/1000) : gaat samen met verhoogd calcium adenoom (88%) een of twee klieren onderdeel van MEN (multipele endocriene neoplasie) hyperplasie (11%) carcinoom (1%) Secundair : gaat samen met verlaagd calcium, dat onherstelbaar is Nierfalen Vitamine D tekort Idiopatische hypercalciurie Hypermagnesiemie Langdurig lithium gebruik etc.

39 Botpijn Er komt een man bij de dokter: Van 54 jaar, klaagt over moeheid en pijn in de botten, is geen drinker. U besluit algemeen labonderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: BSE Hb MCV 55 mm/uur 7.0 mmol/l 90 fl Kreatinine 120 mmol/l Ureum ASAT ALAT LD Alk Fosf Calcium CRP 4.0 mmol/l 25 U/L 30 U/L 180 U/L 130 U/L 2.61 mmol/l <6 mg/l Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, 4 weken nog eens op spreekuur. 2. Ja, vervolgonderzoek: Week later weer bij dokter: Pijn in nierloges (nierstenen), calcium gestegen naar 3.1 PTH 23 pmol/l, bijschildklier scintigrafie: primaire tumor: resectie lost probleem op. Reumafactor PTH magnesium M-proteine fosfaat Alkalisch fosfatase iso-enzymen vitamine D bloedceldifferentiatie anders, nl..

40 Botpijn Dezelfde man komt bij u. U besluit algemeen labonderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: BSE Hb MCV 12 mm/uur 7.0 mmol/l 90 fl Kreatinine 80 mmol/l Ureum ASAT ALAT LD Alk Fosf Calcium CRP 4.0 mmol/l 25 U/L 30 U/L 180 U/L 70 U/L 1.78 mmol/l <6 mg/l Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, 4 weken nog eens op spreekuur. 2. Ja, vervolgonderzoek: Albumine: 45 g/l PTH: niet meetbaar Vitamine D: 35 nmol/l Reumafactor PTH magnesium M-proteine fosfaat Albumine vitamine D bloedceldifferentiatie anders, nl..

41 Vitamine D Polulatiestatistiek (n=20000) nmol/l Classificatie 0-13 nmol/l Deficiëntie nmol/l Onvoldoende nmol/l Hypovitaminose D nmol/l Voldoende >250 nmol/l Toxisch Nederlandse Gezondheids Raad (2000) Streefwaarde >30 nmol/l NVKC Streefwaarde > 50 nmol/l Tachtig is prachtig

42 Botpijn Er komt een man bij de dokter: Van 54 jaar, klaagt over moeheid en pijn in de botten, is geen drinker. U besluit algemeen labonderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: BSE Hb MCV 55 mm/uur 6.7 mmol/l 90 fl Kreatinine 120 mmol/l Ureum ASAT ALAT LD Alk Fosf Calcium CRP 4.0 mmol/l 25 U/L 30 U/L 180 U/L 70 U/L 2.61 mmol/l <6 mg/l Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, 4 weken nog eens op spreekuur. 2. Ja, vervolgonderzoek: Reumafactor PTH magnesium M-proteine fosfaat Alkalisch fosfatase iso-enzymen vitamine D bloedceldifferentiatie anders, nl..

43 M-proteine leukemie Lymfoom (meestal B-lymfo s) Ookwel paraproteinemie genoemd Vaak verhoogde bezinking, soms verhoogd totaal eiwit. Bij anemie, nierfalen en bezinking, calcium zeker in Dd! In eiwitspectrum een piek, duidend op een monoklonale immuunglobuline die door (mono)klonale B-celpopulatie (rijpe plasmacellen) wordt uitgescheiden. Kan ook voorkomen bij auto-immuunziekten, andere B- celmaligniteiten. Reden doorverwijzing 2e lijn? 10-15% bij >70jr MGUS Slechts 0.5-1% ontwikkelt Multiple Myeloom myeloom

44 Interpretatie van allergie-uitslagen Er komt een kind bij de dokter: Van 6 jaar, heeft in het voorjaarsseizoen last van een waterige snotneus met jeuk in de ogen en kriebel in de mond bij het eten noten en appel. U besluit algemeen allergie-onderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: Inhalatiemix positief Voedselscreening (mix) positief Huisstofmijt 7.5 ku/l Soja 1.2 Kattenroos <0.35 Koemelk <0.35 Hondenroos <0.35 Kippeneiwit <0.35 Graspollenmix 1.0 Tarwe 1.8 Boompollenmix 18 ku/l Kabeljauw <0.35 Hazelnoot 14 ku/l Pinda 5.6 Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, allergenen die positief zijn vermijden. 2. Ja, vervolgonderzoek: Dubbelblind gerandomiseerd placebo gecontroleerde voedselprovocatie in overleg met kinderarts 2. Ja, vervolgonderzoek: anti-ttg (coeliakie) graspollenmix uitsplisten boompollemix uitsplitsen componenten pinda sige tegen appel notenmix anders, nl:

45 IgEgemedieerde allergie

46 Primaire sensibilisatie vskruisreactiviteit

47 Relatie tussen component, skin prik en klinische symptomen

48 Primaire sensibilisatie vskruisreactiviteit Betv1 is component van de ruwe berk die zeer sterk lijkt op component van de hazelnoot Cora8 Primaire sensibilisatie door Berk kan leiden tot (niet klinische maar orale) klachten bij eten van hazelnoot. Daarnaast zijn er andere allergeen componenten die een sterk klinische reactie kunnen geven op componenten uit dezelfde groep: Noten, topoisomerase-allergenen (schaal/schelpdieren)

49 Interpretatie van allergie-uitslagen Er komt een kind bij de dokter: Van 6 jaar, heeft in het voorjaarsseizoen last van een waterige snotneus met jeuk in de ogen en kriebel in de mond bij het eten noten en appel. U besluit algemeen allergie-onderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: Inhalatiemix positief Voedselscreening (mix) positief Huisstofmijt 7.5 ku/l Soja 1.2 Kattenroos <0.35 Koemelk <0.35 Hondenroos <0.35 Kippeneiwit <0.35 Graspollenmix 1.0 Tarwe 1.8 Boompollenmix 18 ku/l Kabeljauw <0.35 Hazelnoot 14 ku/l Pinda 5.6 Anamnese het belangrijkst bij (voedsel)allergie; Welke producten hebben geleid tot welke reactie Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, allergenen die positief scooren vermijden. 2. Ja, vervolgonderzoek: Dubbelblind gerandomiseerd placebo gecontroleerde voedselprovocatie in overleg met kinderarts 2. Ja, vervolgonderzoek: anti-ttg (coeliakie) graspollenmix uitsplisten boompollemix uitsplitsen componenten pinda sige tegen appel notenmix anders, nl: