Welkom. Bloedwaarden. Hematondag 3 oktober Jan de Jong, arts np

Transcriptie

1 Welkom Bloedwaarden Jan de Jong, arts np Hematondag 3 oktober 2015

2 Laboratoriumonderzoek Programma Getallen zijn maar getallen Rol laboratoriumonderzoek Normale waarden Veel voorkomende bepalingen Lab en controle Lab resultaten en starten therapie Zelf bijhouden lab uitslagen

3 Aantal mensen bij wie jaarlijks CLL wordt vastgesteld? Pharos register: 600 Ned Ver v Hematologie IKNL (kankerregistratie) 940 Zijn cijfers betrouwbaar? Wat is er gemeten? Wat is er vergeten? Oude of recente data??

4 Dokters behandelen patiënten, géén getallen!

5 Laboratoriumonderzoek Waarom? Bevestigen diagnose Uitsluiten diagnose Volgen effecten behandeling Screening

6 Hoe komt diagnose tot stand? Specifieke anamnese Algemene anamnese Anamnese: het verhaal van de patiënt Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek * laboratorium * beeldvorming * functietesten

7 Hoe komt diagnose tot stand? Specifieke anamnese Klachten van patiënt vormen hoeksteen Algemene anamnese Voorgeschiedenis Andere klachten Gebruik medicijnen, drugs/genotmiddelen Ziekten in familie etc

8 Hoe komt diagnose tot stand? Lichamelijk onderzoek Belangrijke hematologische aspecten: Huid: bloedingen? Slijmvliezen: bleekheid Lynfklieren: vergroot? Lever en milt: vergroot?

9 Hoe komt diagnose tot stand? Specifieke anamnese Algemene anamnese Lichamelijk onderzoek } Voorlopige diagnose (meest waarschijnlijke verklaring van de bevindingen) Differentiaal diagnose (alternatieve verklaringen)

10 Op basis waarschijnlijkheidsdiagnose Aanvullend onderzoek Bevestiging diagnose Uitsluiten diagnose(s) Laboratorium Radiodiagnostiek, echografie Functieonderzoek (bv ECG, longfunctie, scopie)

11 Laboratoriumonderzoek Normale waarden bloedtesten 100 gezonde mannen Hemoglobine: gemiddeld 9,75 mmol/l Standaarddeviatie (SD) : 0,625 SD x 2: 1,25 Normaalwaarde bovengrens: gemiddelde + 2x SD Normaalwaarde ondergrens: gemiddelde 2x SD 8,5 11,0 mmol/l Per definitie valt 5% per definitie buiten normale waarden!

12 Laboratoriumonderzoek Diagnostische testen Positieve test: duidt op aanwezigheid ziekte Negatieve test: duidt op afwezigheid ziekte Sensitiviteit (gevoeligheid): Het percentage positieve testen onder patiënten die de ziekte hebben Idealiter: 100% Specificiteit: Het percentage negatieve testen onder niet-zieken Idealiter: 100%

13 Laboratoriumonderzoek Diagnostische testen Ideale test (100% specifiek en 100% gevoeligheid) bestaat niet. Bij elke test moet de optimale balans worden gevonden tussen sensitiviteit en specificiteit. Een lage sensitiviteit mist een aantal zieken Ideale test, links gezond, rechts ziek Realiteit, overlap tussen ziek en gezond Een lage specificiteit geeft een positieve test bij gezonde mensen

14 Voorbeeld: Bevolkingsonderzoek darmkanker Laboratoriumonderzoek Bij mensen van jaar Om de twee jaar Test van ontlasting op bloed Bij positieve test: darmonderzoek (coloscopie)

15 Bevolkingsonderzoek darmkanker Laboratoriumonderzoek Test 1000 gezonde mensen Bij 84 is de test positief 5 hebben darmkanker 42 hebben een poliep 37 hebben geen afwijking Als de grens tussen pluis en niet pluis wordt verhoogd hoeven minder gezonde mensen een coloscopie te ondergaan, maar loop je meer kans poliepen te missen. Als je de grens verlaagt vindt je mogelijk iets meer poliepen, maar moeten veel meer gezonde mensen een coloscopie ondergaan.

16 Laboratoriumonderzoek

17 Laboratoriumonderzoek Valkuilen Afname Transport en bewaren Bewerken Apparatuur Verwisseling monsters Stoorfactoren Dagritme Referentiegroep

18 Laboratoriumonderzoek Bloed Cellen Plasma Serum Serum is plasma zonder stollingseiwitten (fibrinogeen)

19 Laboratoriumonderzoek Bloedcellen beenmerg bloed

20 Laboratoriumonderzoek Bloedcellen Rode cellen (erytrocyten) M 4,6 6,2 x /l V 4,2 5,4 x /l Witte cellen (leukocyten) 4-10 x 10 9 /l Bloedplaatjes (trombocyten) x 10 9 /l

21 Laboratoriumonderzoek Erytrocyten rode bloedcellen - RBC s Aantal: 25 biljoen Levensduur: 120 dagen Productie: 200 miljard/d

22 Hematocriet - Ht Laboratoriumonderzoek

23 Laboratoriumonderzoek Reticulocyten Jonge rode cellen met nog restanten ribosomaal RNA Restanten zijn na ca 2dagen verdwenen Aantal in bloed: 0,5 2,5 % van de rode cellen x 10 9 /l

24 Laboratoriumonderzoek Hemoglobine - Hb - Hgb Transport Zuurstof: O 2 Kooldioxyde: CO 2

25 Laboratoriumonderzoek Erytrocyten hematocriet hemoglobine M 4,6-6,2x10 12 /l 0,41 0,51 l/l 8,5 11,0 mmol/l V 4,2-5,4x10 12 /l 0,36 0,47 l/l 7,5 10,0 mmol/l MCV fl MCH 1,7-2,1 fmol MCHC 19,3-22,5 mmol/l RDW % Anemie: MCV: gemiddelde volume van een rode cel MCH: gemiddelde hoeveelheid hemoglobine per rode cel MCHC: gemiddelde hemoglobineconcentratie per rode cel RDW: maat voor variatie in volume van de rode cellen Hb <8 mmol/l M < 7 mmol/l V

26 Laboratoriumonderzoek Leukocyten witte bloedlichaampjes Neutrofiele granulocyten Eosinofiele granulocyten Basofiele granulocyten Lymfocyten Monocyten

27 Laboratoriumonderzoek Witte bloedcellen Tellen bekijken Gebeurt machinaal Voor meer details: flowcytometer

28 Leukocyten witte bloedlichaampjes Laboratoriumonderzoek Neutrofiele granulocyten 1,8-7,3 x 10 9 /l Eosinofiele granulocyten - 0,7 x 10 9 /l Basofiele granulocyten - 0,15 x 10 9 /l Lymfocyten 1,5-4,0x 10 9 /l Monocyten 0,2-1,0x 10 9 /l

29 Laboratoriumonderzoek Leukocyten witte bloedlichaampjes diff. Neutrofiele granulocyten % Eosinofiele granulocyten 1 5 % Basofiele granulocyten 0,2 1,3 % Lymfocyten % Monocyten 3 6 % Zeker bij vervolgen ontwikkeling CLL en bijwerkingen cytostatica moeten aantallen lymfocyten resp neutrofielen in absolute waarden worden opgegeven.

30 Neutrofiele granulocyten Laboratoriumonderzoek Belangrijke rol in onschadelijk maken bacteriën Aantal: ca 3 x waarvan slechts 1% in bloed Dagelijkse aanmaak: 125 x 10 9

31 Neutrofiele granulocyten Normale waarden: 1,83 7,25 x 10 9 /l Laboratoriumonderzoek Milde neutropenie: 1,0 1,5 x 10 9 /l Matige neutropenie: 0,5 1,0 x 10 9 /l Ernstige neutropenie: < 0,5 x 10 9 /l

32 Laboratoriumonderzoek Lymfocyten B-lymfocyt 10-20% lymfocyt plasmacel T-lymfocyt 80-90% T4 - helpercellen T8 - suppressor T8 - cytotoxische T4/T8 ratio: 0,9-3,7

33 Laboratoriumonderzoek Lymfocyten Totaal aantal: 500 x Lymfklieren 40% Milt 15% Beenmerg 11% Thymus 11% B: 40% T: 60% Bloed 2%

34 Laboratoriumonderzoek Lymfocyten Lymfocytose: > 5 x 10 9 /l (monoklonaal voor diagnose CLL) Immunofenotypering CD19 + CD20 + (zwak) CD5 + CD23 +

35 Trombocyten - bloedplaatjes Rol bij bloedstolling Laboratoriumonderzoek Aantal: x 10 9 Bloed: x 10 9 Levensduur: 10 dagen

36 Trombocyten - bloedplaatjes Normale waarden: x 10 9 /l Trombocytose: > 450 x 10 9 /l Trombopenie: < 100 x 10 9 /l Laboratoriumonderzoek

37 Prognostische factoren CLL Laboratoriumonderzoek Bepaling niet zinvol voor individuele patiënt CD 38 (>30%) Zap-70 (20%) IgVH ongemuteerd (< 3%) } } slechtere } } prognose

38 Laboratoriumonderzoek Cytogenetica Techniek: FISH del17p (TP53) - del11q - del13q + trisomie 12 -

39 Beenmergonderzoek Indicaties (bij CLL): anemie trombopenie Laboratoriumonderzoek

40 Laboratoriumonderzoek Afweer is een samenspel van Macrofagen NK-cellen Lymfocyten Neutrofiele granulocyten Dendritische cellen Monocyten Mestcellen Complementsysteem Ontstekingseiwitten Afweereiwitten (gemaakt door plasmacellen)

41 Totaal eiwit bestaat uit: Albumine α-globuline β-globuline γ-globuline IgA IgD IgE IgG: IgM Laboratoriumonderzoek g/l 6 15 g/l

42 Laboratoriumonderzoek Gestoorde afweer al in beginfase CLL Stoornis neemt toe Wordt erger door behandeling (fludarabine)

43 Afweer bij CLL - HCL Slechte reactie op vaccinatie Geen levende vaccins gebruiken - BMR - BCG - Polio (oraal) - Tyfus (oraal) - Gele koorts - Herpes zoster Immunoglobuline (IVIG) toediening bij - recidiverende infecties èn - laag IgG (<3 g/l) Adequate antibiotica bij infecties Profylaxe met antivirale en antibacteriële middelen (bij behandeling)

44 Laboratoriumonderzoek Nierfunctie Principe: de bloedconcentratie van stoffen die normaal door de nier uit het lichaam worden verwijderd is een indicatie voor de nierfunctie. Ureum boven 60 e 2,5-6,4 mmol/l 2,9-7,5 mmol/l Kreatinine M μmol/l V μmol/l Kreatinineklaring ml/min/1,73m 2 MDRD: > 60 mmol/l MDRD = 186 x (kreat plasma x 0,011312) x (leeftijd) x (vrouwen)

45 Laboratoriumonderzoek Leverfunctie Principe (o.a.): de bloedconcentratie van stoffen die zich normaal in de levercel bevinden is een indicatie voor eventuele leverbeschadiging. ASAT: aspartaat-aminotransferase ALAT: alanine-amintransferase LDH: lactaatdehydrogenase < 25 U/l < 30 U/l U/l γgt: gamma-glutamyltransferase M: < 40 U/l V: < 25 U/l AF: alkalische fosfatase U/l Bilirubine totaal < 17 μmol/l direct < 5 μmol/l

46 Controle Klachten? Onderzoek - lymfklieren - lever en milt Laboratorium - Lymfocyten - Hb - Trombocyten (Leuco s, diff, % lymfo s) neutrofielen Ht, MCH, MCV, RDW

47 Controle Klachten? Onderzoek lymfklieren lever en milt Laboratorium lymfocyten granulocyten trombocyten Hb Behandeling Hart en longen Oedeem? Zenuwstelsel leverfuncties nierfunctie electrolyten urinezuur ECG

48 Wanneer starten met therapie (CLL)? 1. Eén van de volgende verschijnselen: 10% gewichtsverlies in < 6 maanden extreme vermoeidheid (performance status 2 38,6⁰ gedurende 2 weken nachtzweten zonder infecties 2. Toenemend beenmergfalen 3. Auto-immuunanemie of trombopenie niet reagerend op steroïden 4. Massale (>6cm) of progressieve splenomegalie 5. Massale klieren of pakketten (>10cm) 6. Progressieve lymfocytose (>50% binnen 2 maanden, of verwachte verdubbeling in minder dan 6 maanden)

49 Uw eigen dossier Inzagerecht Digitale toegang - Anamnese en bevindingen - Uitslagen onderzoeken - Kopieën onderzoeken (foto s) - Verslagen (PA, OK) - Correspondentie

50 Lab uitslagen bijhouden Ordner Ruitjespapier Excel App?

51 Laboratoriumonderzoek

52 Meer informatie: Dank voor uw aandacht Vragen?