Bloedbeelden hematologie

Transcriptie

1 Bloedbeelden hematologie Zie ook zeker de klinieken om nog eens te kunnen oefenen!!! Algemeenheden - Alles in relatie tot elkaar zien (Vooral bij de WBC formule: % vs. absolute aantallen) - Reticulose bij anemie: Beenmerg probeert te compenseren voor de anemie - MCHC = Hb /Hct - Normaalwaarden (gegeven tijdens het examen): Labowaarden vrouw Referentiewaarden man Hemoglobine g/dl g/dl hematocriet % % Rode bloedcellen x /L x /L MCV MCH fl pg reticulocyten WBC 4-10 x 10 9 /L blasten <0 promyelocyten <0 myelocyten <0 metamyelocyten <0 staven 2-5 % segmenten % eosinofielen <6 % basofielen <1 % lymfocyten % monocyten 2-10 bloedplaatjes x 10 9 /L bilirubine Bloedbeelden hematologie - Verhoef Page 1 of 14

2 totaal direct CRP Calcium LDH AST ALT Alkalische fosfatasen Gamma GT Creatinine Ijzer transferrine Ferritine <1 mg/dl <0.5 mg/dl <5 mg/l mg/dl U/L <38 U/L <41 U/L <270 U/L <53 U/L mg/dl µg/dl g/l µg/dl WBC x 10 9 /L 4-10 Neutro s (%) Neutro s (absoluut) Eo s (%) <6 Eo s (absoluut) <0.4 Baso s (%) <1 Baso s (absoluut) <0.1 Lymfo s (%) Lymfo s (absoluut) Mono s (%) 2-10 Mono s (absoluut) Bloedbeelden hematologie - Verhoef Page 2 of 14

3 Verschillende ziektebeelden Verhoogde beenmerg activitieit - Reticulocytose - Leukocytoe - Nucleaire erythrocyten in the perifere bleod - Polychromasis - Normoblastaire erthroide hyperplasie van het beenmerg Verhoogde RBC afbraak - Anemie - Sferocyten - Coombs positief - fecale en urnaire urobilinogeen - indirect bilirubine - Hb in bloed (Alleen bij intravasale hemolyse) - Hb in urine (Alleen bij intravasale hemolyse) - LDH Thalassemie - Microcytaire hypochrome anemie met sterk afwijkende erytrocytenmorfologie (target cells) en normaal Fe - Tekens van hemolyse met gestegen reticulocytenwaarden - haptoglobine - indirecte bilirubine en LDH - Erytroïde hyperplasie en dysplasie in het beenmerg - ijzer- en ferritinespiegels - Beta: elektroforese: hemoglobinetypes Hb A2 (alfa2, delta2) en Hb F (alfa2, gamma2) - Indelingen van Beta-thalassemie Major MCV/MCH - ++ Reticulocytose - 35% Target cellen - Hb: 7g/dl Intermedia - + MCV/MCH Bloedbeelden hematologie - Verhoef Page 3 of 14

4 - + Reticulocytose - + Target cellen - Hb: 7-10 g/dl Minor - + MCV/MCH - Geen reticulocytose - +- Target cellen - Hb: >10g/dl Sikkelcelanemie - Hb S op hemoglobine-elektroforese met afwezigheid van HbA - Perifeer bloeduitstrijkje Heriditaire sferocytose - reticulocytose - haptoglobine - indirecte bilirubine en LDH - perifere uitstrijkje: typische sferocyten - MCHC - osmotische fragiliteit - Een flowcytometrische screeningtest is sinds kort beschikbaar. Pseudothrombopenie - MCV - MHC - bloedplaatjes - Geen kliniek Ferriptieve anemie = ijzerdeficiëntie - Microcytaire hypochrome anemie - Fe - bloedplaatjes - CRP - bindingscapaciteit (saturatie van transferrine lager dan tien procent) - ferritine (minder dan 12 mg/100ml) ( kan vals positief verhoogd zijn) Bloedbeelden hematologie - Verhoef Page 4 of 14

5 - ev. vals transferrine (inflammatoir) - Ernstige ferriprieve anemie: lichte leukopenie aan - Trombocytose (ev. actieve bloeding) Megaloblastische anemie (Foliumzuur of Vit B12 deficiëntie) - Hb (zonder compensatie van de reticulocyten) - Hct - MCV - MCH - evt pancytopenie - massief gestegen LDH Anemie bij chronische aandoeningen - Normochroom, normocytair, soms licht microcytair - Transferrine - Fe serum - Ferritine niet verlaagd tot hoog (vals verhoogd als acute-fasereactant) - Ijzerreserves in beenmerg overvloedig (inbouwstoornis) - CRP Immuungemedieerde hemolytische anemie: Auto-immuun hemolytische anemie (AIHA) door warmetypeantilichamen - Hemolyse: anemie, macrocytose, reticulocytose, gedaald haptoglobine, indirect bilirubine en LDH - Positieve directe coombsreactie. - Het perifere bloeduitstrijkje: polychromasie door reticulocyten en typische sferocyten; soms is er ook immuuntrombocytopenie (evanssyndroom) - Zeldzaam is er een leuko-erytroblastische formule. Verworven Hemolytische anemie - Normochoroom, normocytair, soms licht macrocytair (door aantal reticulocyten) - Reticulocytose en tekens van bloedafbraak (LDH, indirect bilirubine, ev. verlaagd hapto) - Gemeenschappelijk (afbraak en compensatie) Normocytair tot licht Macrocytaire anemie Bloedbeelden hematologie - Verhoef Page 5 of 14

6 Reticulocytose (hoge immature fractie) Hyperbilirubinemie - indirect! Urobilinurie Gestegen LDH - Afhankelijk van oorzaak Hemoglobinemie- hemoglobinurie Fragmentocyten! (intravasculair- mechanisch-microangiopathisch) Agglutinatie RBC MCV+++ (vals!) Coombs test positief - Differentiaal diagnose (MCV verlaagd) Gedaalde Fe-reserve ferriprieve anemie Normale Fe-reserve anemie bij chronische ziekte Thalassemie (sideroblastische anemie) Megaloblastische anemie door foliumzuur-gebrek - Macrocytaire hyperchrome anemie - Vaak intramedullaire hemolyse - Ev. leukopenie en trombopenie kunnen voorkomen - LDH is sterk gestegen - Foliumzuurgehalte in het serum Hemolytische anemie - Hb (met compensatie van de reticulocyten) - Hct - MCV - MCH - Bloedplaatjes - Bilirubine totaal en direct - CRP, LDH - Direct Coombs positief Congenitale sferocytose - Hb met compensatie van de reticulocyten normocytair Bloedbeelden hematologie - Verhoef Page 6 of 14

7 - Hct - MCHC - WBC - Ferritine - Totaal bili - CRP, LDH Thrombocytopenie na virale infectie - Lymfocyten - Monocyten - bloedplaatjes - CRP Moschcowitz disease, Thrombotische Thrombocytopenische Purpura - Hb (met antwoord van beenmerg) - bloedplaatjes - Indirect bilirubine, CRP en LDH - MCV - Coombs negatieve hemolytische anemie Aanwezigheid van schistocyten/fragmentocyten Gestegen indirect bilirubine Gestegen LDH (hemolyse + weefselbeschadiging) - Trombocytopenie In acute fase zeer laag (<20000/μL) Vaak bloedingstekens - Gestegen serum creatinine, microscopische hematurie, proteinurie - Dat samen met een kliniek van koorts, CZS klachten en frequente renale afwijkingen Immunologisch gemedieerde afbraak (immuun trombocytopenie of ITP) - Bloedplaatjesgeassocieerde antilichamen zijn niet diagnostisch - MPV (overmaat aan jonge plaatjes) - Beenmergonderzoek: normale of hyperactieve megakaryoeytaire reeks, wat het bewijs levert voor perifere afbraak - Bloedplaatjesoverlevingstesten wijzen op een versnelde afbraak Bloedbeelden hematologie - Verhoef Page 7 of 14

8 Dysplasie - Cytopenie (zeer vaak kleine macrocytose) - In combinatie met - Dysplasie in één of meer cellijnen (bloed, beenmerg cytologie / histologie) - Met of zonder klonale afwijkingen Leukemoide reactie - Reactieve en excessieve leucocytose - Aanwezigheid van immature voorlopers (myeloblasten, promyelocyten, myelocyten etc) in perifeer bloed Aplastische anemie (urgentie!!!) - Hb - Hct - WBC % lymfocyten monocyten - Reticulocyten - Ferritine, CRP - Pancytopenie (myelosuppressie door bv. geneesmiddel)!! Normochrome anemie met reticulocytopenie Granulocyten<1.5 x 109/L (severe versus very severe) Trombopenie (<10x109/L is very severe) - Geen voorlopers in bloed - Lage cellulariteit in beenmerg <25% (biopt) - Ernst van aplastische anemie ~ diepte van de pancytopenie Polycythemia (rubra) vera - Hct (>50%) - Hb: niet zelden 20 g/dl en meer - RBC - ev MCH, MCV - Hematocriet>49% (man) of 48% (vrouw), of Hb >16.5 g/dl (mannen) of >16.0 g/dl (vrouwen) of Hb >17 g/dl (mannen) of >15 g/dl (vrouwen) Bloedbeelden hematologie - Verhoef Page 8 of 14

9 - Vaak doen WBC en bloedplaatjes mee (want stamcelaandoening) - In combinatie met JAK 2 V617F mutatie - ev. leukocytose en trombocytose - urinezuur - LDH - vitamine - Secundaire vormen uitsluiten: meting van de p02, evaluatie van de nieren, bepaling van de EPO-spiegels Essentiële trombocytose - Bloedplaatjes sterk (Trombocyten 450 x 109/L) - RBC normaal, ev. WBC - APO: Beenmergbiopt met voornamelijk megakaryocytaire toename met atypische grote megakaryocyten. - Ook frequente JAK 2 V617F mutatie Primaire Myelofibrose (myelosclerose) (uitsluitinsdiagnose) - In beginfase weinig afwijkingen - Later: pancytopenie - Aanwezigheid van megakaryocyt proliferatie en atypie, gewoonlijk vergezeld van reticuline- en / of collageen fibrose of, bij afwezigheid van significante reticuline fibrose, moeten de megakaryocytveranderingen vergezeld gaan van een e beenmergcellulariteit gekenmerkt door granulocytische proliferatie en vaak verminderde erytropoëse - LDH - Anemie - Leukoerythroblastische formule - WBC - Hb - Hyperulricemie Leukemie: Vergelijking AML/CLL en CML/CLL Presentatie Acute leukemie (AML, ALL) Chronische leukemie (CML, CLL) Begin Abrupt (kinderen: zeer snel, volwassenen: weken) jaren Bloedbeelden hematologie - Verhoef Page 9 of 14

10 Sterftekans (zonder behandeling) Weken tot maanden jaren Leeftijd Jong/oud Volwassen/oud Witte bloedcellen /normaal/verlaagd (CML: voorlopers, CLL: WBC ) Celkenmerken Blastair (onrijp) rijp Neutropenie Meestal zelden Anemie Meestal soms Trombopenie Vaak Nee/soms Organomegalie Gering uitgesproken Chronische lymfoïde leukemie - Hb - Hct - RBC - % Staven - Ferritine - Ca++ - Creatinine - CRP Chronische myeloide leukemie - WBC (gem.100*10^9/l) in alle rijpingsstadia (myelocyten, pro-myelocyten en promyeloblasten) - Dikwijls trombocytose (½ patiënten) - ev. Hb, Hct, RBC - aantal eosinofiele en basofiele granulocyten - DD! WBC kan ook op veel zaken wijzen, vooral goedaardig zaken: belang van Philadelphia chromosoom Acute leukemie - Beenmergfalen Anemia (macrocytair) Neutropenia Bloedbeelden hematologie - Verhoef Page 10 of 14

11 Thrombocytopenia Leukopenie ( aleukemische leukemie ) - Hyperulricemie - Hyperleukocytose ( blasten : myeloblasten-lymfoblasten-monoblasten...) - Abnormale formule: 88% blastaire cellen - LDH - Wisselend CRP - Specifiek : intravasale stolling, nierblokkage, leverfunctiestoornissen, hypercalcemie, hypokaliemie Acute myeloide leukemie - anemie, normochroom, normocytair, - trombocytopenie, - hyperleukocytose (70% patiënten) (ev. zelfs aleukemische leukemie), - witte bloedcelformule: die toont meestal een hoog percentage (20-29%) aan myeloof lymfoblasten. - urinezuur - LDH - Beenmergonderzoek: infiltratie met blastaire elementen, met al dan niet begeleidende dysplastische kenmerken in de overige reeksen. Hodgkin lymfoom - CRP of sedimentatie - anemie - leukocytose - lymfopenie - hypoalbuminémie (< 40 g/l) MGUS: Monoclonale Gammopathie van Onbekende Betekenis - Piek op electroforese - Zonder verdere afwijkingen in het bloedbeeld - < 3 g/dl paraproteïne in het serum - Geen paraproteïne in de urine (Bence-Jones) - <10% plasmacellen in het beenmerg - Normaal Albuminie, Hb Bloedbeelden hematologie - Verhoef Page 11 of 14

12 Multiple Myeloom - CARB criteria - Calcium levels (serum calcium > 0.25 mmol/l above upper limit of normal or > 2.75 mmol/l (or 11 mg/dl)) - Creatinine > 170 mmol/l (or 2 mg/dl) - Anaemia (Hb 2.0 g/dl below lower limit of normal or < 10 g/dl) - Lage β-2-microglobuline - Stage I Hb > 10 g/dl Ca++ < 10 mg/dl Paraproteine - IgG < 50 g/l - IgA < 30 g/l - Lichte ketens in urine < 4 g/24h Geen botlesies - Stage II: niet stage I of III - Stage III : Hgb < 8.5 g/dl Ca++ > 12 mg/dl Paraproteine - IgG > 70 g/l - IgA > 50 g/l Stage A: creatinine <2md/dl Stage B: creatinine 2 mg/dl Ziekte van Waldenström- macroglobulimie - Electroforese: typische monoklonale piek - Typische lymfoplasmocytoïdecellen in het beenmerg Differentiële diagnosen van klinische beelden DD van Splenomegalie - Hemolytische anemieën, congenitaal of verworven - Hematologische maligniteiten: lymfomen, chronische leukemieën, myeloproliferatieve ziekten - Leverinsufficiëntie en portale hypertensie Bloedbeelden hematologie - Verhoef Page 12 of 14

13 - Stapelingsziekten (Gaucher, amyioïdose) - Congestief hartfalen - Bacteriële, virale of malaria-infecties - Systeemziekten (lupus) DD van macrocytose - Alcohol - Vitamine Bi2- en/of foliumzuurgebrek - Myelodysplasie - Reticulocytose - Cytostatica (bijv. hydroxy-urea) - Leverinsufficiëntie - Myxoedeem - Neonataal DD van intravasculaire hemolyse - Mismatcht bloedtransfusie (ABO-incompatibiliteit) - Rodebloedceifragmentatiesyndromen: Mechanisch (marathon, hartkleppen enzymen.) TTP en HUS Andere vormen van microangiopathische hemolyse (o.a. ecclampsie, maligne hypertensie, DIC, diffuse intravasale coagulatie, carcinomen, meningokokkensepsis enzymen.) - Chemisch (nitrieten, chloraten) - Fysisch (brandwonden, beademing met hyperbare zuurstof) - Sommige auto-immune hemolytische.aandoeningen (o.a.chad) - Sommige medicaties (o.a. cyclosporine) - Infecties {o.a. clostridium, malaria) - Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) - Glucose-6-fosfaatdehydrogenase(G-6-PD-)deficiëntie DD van pancytopenie 1. Apiastische anemie 2. Myelodysplasie 3. Aleukemische acute leukemie 4. Langbestaande vitaminedeficiëntie (vitamine B i2, foliumzuur) Bloedbeelden hematologie - Verhoef Page 13 of 14

14 5. Myelofibrose, osteopetrose 6. Beenmerginfïltratie 1. lymfomen, vooral hairy cell-leukemie 2. myelomen 3. carcinomen, diffuus gemetastaseerd 4. stapelingsziekten (Gaucher e.a.) 7. Hypersplenisme (congestiefofinfïltratief) 8. Beenmergnecrose (paraneoplastisch) 9. Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie 10. Varia: anorexia nervosa, fulminante sepsis, DIC, sarcoïdose; hemofagocytose DD van microcytose - ijzergebrek - Thalassemieën - Chronische inflammatoire ziekten - Lood intoxicatie - Congenitale sideroachrestische anemie Bloedbeelden hematologie - Verhoef Page 14 of 14