Klinische Dag. 3 oktober 2013 Disclosure belangen spreker. (potentiële) belangenverstrengeling

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Klinische Dag. 3 oktober 2013 Disclosure belangen spreker. (potentiële) belangenverstrengeling"

Frans de Ruiter
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Klinische Dag 3 oktober 2013 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen

2 Diagnostiek en behandeling ernstige aplastische anemie bij volwassenen NVvH werkgroep aplastische anemie Stijn Halkes, LUMC Cynthia Huisman, AMC Utrecht 3 oktober 2013

3 Diagnostiek en behandeling ernstige aplastische anemie bij volwassenen

4 Hypoplastisch beenmerg met pancytopenie

5 Incidentie 2-4 per miljoen per jaar 3 2,5 2 1,5 1 0,5 < >60 Etiologie Congenitaal versus verworven 0 Voorkomen in Latijns Amerika per miljoen personen per jaar Maluf Haematol 2009

6 Is het wel verworven aplastische anemie? Mw. S. 18 jaar, Sinds weken vermoeid echter al jaren snel hematomen. Nichtje acute leukemie op kinderleeftijd Lichamelijk onderzoek: wat spits gezicht verder geen duidelijke afwijkingen Hb 2.4, trombocyten 15, Granulocyten 0.2*10 9 /L Crista biopsie: aplastisch beenmerg, geen cytogenetische afwijkingen Doet u aanvullend onderzoek naar congenitale aplastische anemie?

7 Fanconi anemie autosomaal recessief hoge frequentie spontane chromosoombreuken vaak groeiretardatie, afwijkingen skelet, nieren, huid Predispositie maligniteiten Dyskeratosis congenita overerving afhankelijk van type mutatie verkorte telomeren gehyperpigmenteerde rash nageldystrofie mucosale leukoplakie scala andere kenmerken predispositie maligniteiten

8 Fanconi anemie 25-30% van patiënten hebben geen of nauwelijks uiterlijke afwijkingen (Flynn family, Fanconi) Dyskeratosis congenita Mutaties in genen die geassocieerd zijn met in stand houden van adequate telomeer lengte aanwezig in 10-15% van patiënten met aplastische anemie (TERT, TERC, TINF2) Associatie met familiaal voorkomen levercirrose, longfibrose, MDS, vroegtijdig grijze haren Telomeer ziekte

9 Fanconi anemie 25-30% van patiënten hebben geen of nauwelijks uiterlijke afwijkingen Advies: < 40 jaar Mitomycine gevoeligheid test doen Dyskeratosis congenita Mutaties in genen die geassocieerd zijn met in stand houden van adequate telomeer lengte aanwezig in 10-15% van patiënten met aplastsiche anemie Associatie met familiaal voorkomen levercirrose, longfibrose, MDS, vroegtijdig grijze haren Telomeer ziekte Advies: bij verdachte (familie) anamnese: gerichte mutatie analyse doen

10 Etiologie Immuun-gemedieerd idiopathisch (80%) viraal-geassocieerd (hepatitis non-a,b,c, CMV, EBV, HIV, HHV-6) geneesmiddelen, chemicaliën zelden: zwangerschap, SLE, thymoom, eosinofiele fasciitis

11 Is het wel aplastische anemie? Dhr.C. 41 jaar Hb 2.4, Trombocyten 19, granulocyten 0.23 Crista biopsie: aplasie (celrijkdom < 1%), geen cytogenetische afwijkingen PNH onderzoek: Binnen de granulocyten-populatie brengt 41% geen GPI-verankerde eiwitten tot expressie. Binnen de monocyten-populatie brengt 52% geen GPI-verankerde eiwitten tot expressie Bilirubine 10, haptoglobine <0.1, LDH 508 Wat is uw diagnose: 1. Aplastische Anemie 2. Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie

13 Algemene behandeling transfusies ontijzering antibiotica profylaxe? Wat zou u dhr C geven: Antivirale medicatie? Anti schimmel medicatie? Anti bacteriele medicatie?

14 Algemene behandeling transfusies ontijzering antibiotica profylaxe? Wat zou u dhr C geven: Antivirale medicatie? Anti schimmel medicatie? Anti bacteriele medicatie? Advies: in ieder geval aspergillus profylaxe sterk overwegen

15 Specifieke behandeling: twee in opzet curatieve behandel mogelijkheden Allogene stam cel transplantatie versus Behandeling met Antithymocyten Globuline (ATG) Dhr. C. (A*02:01:01, B*07:02:01, C*07:02:01, DRB1*03:01:01, DRB1*15:01:01, DRB3*01:01:02, DRB5*01:01:01, DQB1*02:01:01, DQB1*06:02:01) heeft 1 gezonde zus. Wat zou u doen? HLA zus bepalen en op uitslag wachten Zo snel mogelijk starten met ATG

16 ATG beperkte toxiciteit ouderen, comorbiditeit + AlloSCT snel herstel neutrofielen kans sec. bloedziektes tijd tot ontstaan effect risico recidief sec. bloedziektes +/-15% - graft falen graft-versus-host ziekte TRM

17 Voor zowel allosct als ATG geldt: hoe jonger de patiënt hoe beter het resultaat

18 IST versus AlloSCT Locasciulli Haematologica 2007

19 ATG +/- ciclosporine Frickhofen Blood 2003 toevoegen G-CSF, sirolimus of cellcept: geen betere uitkomst

20 ATG injectie humane thymuscellen of T-ALL cellijn (Jurkat) in paard of konijn polyclonale antistoffen, deels humaan specifiek konijn: Thymoglobuline, ATG Fresenius sterker immuunsuppressief, meer specifiek T-celdepletie paard: Lymphoglobuline, ATGAM

22 NIH studie opgezet om superioriteit van Thymoglobuline tov ATGAM aan te tonen Scheinberg NEJM 2011

23 Sinds 2007 produktie Lymfoglobuline gestopt Ook in Nederlandse cohort analyse betere respons percentage na paard- ATG vergeleken met konijn ATG Halkes NEJM 2011

24 Hoe verder met niet-responderende patiënten? Konijn ATG na falen paard ATG (respons 27-77%) Alemtuzumab (respons 37%) AlloSCT Hoe verder met responderende patiënten? Ciclosporine langzaam afbouwen (bij 15-20% lukt dat niet) Levenslang onder controle houden in verband met late complicaties

25 Late complicaties na behandeling met ATG 1 Uitgroei GPI deficiënte klonen: PNH kloon bij diagnose: 40% Omvang PNH kloon stijgend na ATG: 15% Omvang PNH kloon >50%: 9%

26 Late complicaties na behandeling met ATG 1 Uitgroei GPI deficiënte klonen: PNH kloon bij diagnose: 40% Omvang PNH kloon stijgend na ATG: 15% Omvang PNH kloon >50%: 9% Advies: minimaal jaarlijks PNH kloon meten

27 Late complicaties na behandeling met ATG 2 Recidief aplastische anemie Bij afbouwen ciclosporine Bij zwangerschap (retrospectieve analyse EBMT 6/32 recidief)

28 Late complicaties na behandeling met ATG 3 Ontstaan MDS, AML en solide maligniteit 60% 50% 40% 30% Maligniteit Solide tumor MDS-AML 20% 10% 0% 3 jaar 6 jaar 7 jaar 10 jaar 11 jaar 15 jaar 15 jaar 25 jaar Incidentie van maligniteiten in patienten met verworven aplastische anemie na behandeling met IST (met ATG). (Frickhofen Blood 2003, Rosenfeld JAMA 2003, Tichelli Leuk and Lymphoma 1994, Paquette Blood 1995, Scheinberg, JAMA 2010, Tichelli Blood 2011). Advies: minimaal één maal BMP doen na bereiken respons op ATG

29 Allogene stam cel transplantatie Wordt beschouwd als standaard behandeling voor jonge patiënten met (zeer) ernstige aplastsiche anemie. Wat heeft uw voorkeur als bron voor de stamcellen? Perifere stamcellen Beenmerg stamcellen Geen voorkeur

30 Allogene stam cel transplantatie Bij patiënten met aplastische anemie voorkeur voor beenmerg als bron stamcellen Bacigalupo Haematol 2012

31 Allogene stam cel transplantatie T-cellen in transplantaat graft-versus-leukemia/tumor graft-versus-host ziekte Bij aplastische anemie: verhoogde kans graft falen (5-10%) geen GvL-effect nodig belang vermijden late effecten

32 Allogene stam cel transplantatie

33 Hoe nu te behandelen?

34 Tekortkomingen Weinig prospectieve studies Kleine aantal patiënten Huidige richtlijnen gebasseerd op oude data Huidige richtlijnen gebasseerd op data uit diverse populaties ATG is geen standaard geneesmiddel

35 Toekomst aplastische anemie in Nederland 1. Januari 2014 NVvH registry aplastische anemie volwassenen 2. Opzetten van biobank voor (diagnose) materiaal 3. Mei 2014: Studie ATG/ciclosporine +/- eltrombopag?

39 Diagnostiek en behandeling ernstige aplastische anemie bij volwassenen Vragen?

Vergelijkbare documenten

Richtlijn verworven aplastische anemie

Richtlijn verworven aplastische anemie Stijn Halkes Afdeling hematologie LUMC Subwerkgroep aplastische anemie Nederlandse Vereniging voor Hematologie Belangenverklaring In overeenstemming met de regels