Klinische Dag NVvH 2 oktober Disclosure belangen Anke Bruns. Geen (potentiële) belangenverstrengeling

Transcriptie

1 Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Disclosure belangen Anke Bruns Geen (potentiële) belangenverstrengeling

2 Diarree na cord blood transplantatie 2 oktober 2014 Klinische dag NVvH Anke Bruns, Moniek de Witte, Reinier Raymakers

3 Casus Mevr. M. 39 jaar Voorgeschiedenis 2013 (aug): Poor risk AML-M5 (FLT3-ITD +, 47XX +8) wv behandeling in H102 arm B, CR1 Complicaties: HSV infectie, C. difficile infectie, lijninfectie, rhinovirus infectie 2013 (dec): 3e kuur HOVON 102 ivm moeizame donor search, MRD 3% 2014 (5-feb): Overplaatsing UMCG naar UMCU voor Allogene CB SCT conditionering cyclo/fluda/tbi. (CMV neg/neg/neg; EBV pos/neg/neg; BG: O+/AB+/O+) Complicaties: fungale infectie sinus sfenoidalis, verhoogde intracraniele druk bij ciclosporine 2014 (april): Beenmergonderzoek CR en chimerisme 100% donor

4 Casus 2m na allo CB SCT opname i.v.m. ernstige diarree x per dag groene waterdunne ontlasting - Prerenale nierinsuffitiëntie, creatinine 179 umol/l - 4kg gewichtsverlies, albumine 27 g/l Conclusie: Verdenking acute GVHD dd. infectieus Beleid: - Opname, infuus - TPV - Faeces PCR: allen negatief - Sigmoïdoscopie met biopten - Start Prednison 2mg/kg met sirolimus

5 Sigmoïdbiopten Granuloom vorming

6 Sigmoïdbiopten Paneth cel metaplasie

7 Sigmoïdbiopten Minimaal apoptose Gezien de actieve ontsteking en granuloomvoming op de voorgrond staan is er een voorkeur voor cord colitis boven een GVHD. CMV negatief

8 Cord Colitis syndroom Herrera et al, NEJM 2011

9 Cord colitis -kliniek 11/104 patiënten (10.6%) Dana-Farber Cancer institute, Boston VS Tijdstip onstaan: mediaan 131d (81-314d) na allo CB SCT Kliniek Waterige niet bloederige diarree (91%) Koorts (64%) Gewichtsverlies Coloscopie : erytheem mucosa (82%), oedeem mucosa (45%), ulceraties (36%) Behandeling: Metronidazol +/- Fluoroquinolon Respons na 1 week Behandelduur tot verdwijnen klachten minimaal 14d (10-90d) 45% recidief, gemiddeld na 1 week (4-60d) Recidief langdurige herbehandeling, 120d ( d) Herrera et al, NEJM 2011

10 Diagnose door patholoog gesteld Cord colitis Granulomen Paneth cel metaplasie Chronische actieve ontsteking Geen tot minimaal apoptose GVHD Apoptose Graad 1: single cel apoptose crypten Graad 2: apoptotische cryptabcessen Graad 3: focale mucosale necrose en ulceratie Graad 4: diffuse necrose, ulceratie Herrera et al, NEJM 2011

11 Cord colitis syndroom - Incidentie UMC Utrecht vlgs Patholoog

12 Cord colitis syndroom etiologie????, Hypothese Manifestatie van late onset GVHD? Transfusie gerelateerde colitis Inflammatie door interactie van 2 cords Auto-immuunziekten (ulceratieve colitis) Bradyrhizobium enterica 5 patiënten cord colitis Niet in gezonde controles, colon carcinoom of GVHD Bhatt et al, NEJM 2013; Daikeler et al, Blood 2013

13 Cord colitis syndroom bestaat het echt? JAPAN 49 allosct (10 CB SCT) Alle ptn diarree Biopten 50d na allosct Geen cord colitis gediagnosticeerd Chronische ontsteking ook bij GVHD SEATTLE 45 CB-SCT en 45 matched controls allosct (SIB/MUD) 25% ptn diarree Biopten 70d-1jr na allosct Geen cord colitis gediagnosticeerd Geen verschil in voorkomen chronische colitis tussen CB SCT en controles (58% vs. 62%) Shimoji, BMT 2013, F. Milano et al. Biol Blood Marrow Transplant 2014

14 Terug naar de casus... Start prednison 2mg/kg 2w, nadien 1mg/kg, sirolimus en metronidazol 2w (+ 4w): geen herstel coloscopie: Ernstige colitis met grote ulcera PA: meest passend bij cord colitis achtergrond GVHD (uitgebreide chronische onsteking, geen granulomen, enkele apoptose) Beleid: herstart metronidazol, steroïden afbouwen (+ 6w): Aanhoudende diarree Beleid: Toch weer ophogen steroïden, sirolimus continueren, MSC s (+8w) Fors rectaal bloedverlies met transfusie behoefte Coloscopie: ernstige colitis van rectum tot flexura lienalis met ulcera PA: cord colitis Beleid: Levofloxacine, steroïden versneld afbouwen

15 Dilemma CORD COLITIS?? (bestaat het wel echt...) Of toch GVHD? GVHD Cord colitis Pathologie Apoptose Granulomen Paneth cell metaplasie Pathogenese T cellen Bradyrhizobium? Kliniek Langdurige beloop Snelle respons Behandeling Steroiden Antibiotica Prognose Hoge mortaliteit Relatief gunstig

16

17 Subtotale colectomie subtotale colectomie met eindstandig ileostoma Complicaties: wondinfect, aanvankelijk high-output stoma Ontslag naar huis met sondevoeding sirolimus en prednison afbouwschema 5mg PA resectie preparaat: ulcera tot in muscularis propria. Geen aanwijzingen voor M. Crohn of GVHD. DD: Toxisch medicamenteuze colitis? cord colitis?

18 Conclusie GVHD en cord colitis, lastige DD diagnose waarin PA bepalend is Echter wat is de diagnostische waarde? Controverse in literatuur over bestaan cord colitis 1 single center studie Locale invloeden? Cord colitis melangé van verschillende entiteiten? (medicatie/gvhd) Colectomie is een last resort optie voor ernstige colitis Zeer lang, intensief en multidiciplinair behandeltraject

19

20 Colonbiopten

21

22

23 Subtotale colectomie

24