Immuun trombocytopenie (ITP) Een overzicht

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Immuun trombocytopenie (ITP) Een overzicht"

Gustaaf van der Meer
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Immuun trombocytopenie (ITP) Een overzicht Dr. Peter A.W. te Boekhorst Internist-hematoloog Erasmus MC

2 ITP: Inleiding Ziekte van Werlhof Paul Werlhof ( ) Idiopathische trombocytopenische purpura Immuun trombopenie

3 ITP: kliniek

4 ITP: kliniek

5 ITP: kliniek

6 ITP: kliniek

7 ITP: Bloedingen in relatie tot leeftijd % Voorspelde 5 jaars bloedingsrisico Fatale bloeding Ernstige, niet-fatale bloeding < > 60 n=571 n=240 n=183 Leeftijdsgroep (jaren) Adapted from: Cohen et al. Arch Intern Med 2000;160:

8 Epidemiologie van ITP bij volwassenen 3.5 Vrouw Man Patienten (per 100,000) Leeftijd in jaren 1 3 nieuwe ITP-patiënten per per jaar

9 ITP: Perifeer bloedbeeld

10 ITP: Beenmerg aspiraat

11 ITP: Oorzaak Experiment: In 1951 WJ Harrington diende zich bloed toe van een ITP patient. Gevolg: diepe trombopenie van voorbijgaande aard. Vervolg experiment: Vrijwillige proefpersonen lieten zich infunderen met bloed van ITP patienten. Gevolg: zie figuur hiernaast

12 ITP

13 ITP: mechanisme

14 ITP: diagnostiek Geisoleerde trombopenie( T <100x10 9 /L) Geen duidelijk onderliggende oorzaak Lab: bloedbeeld met leuco/diff Virologie: HIV, HCV, evt EBV, CMV Lupus anticoagulans Medicatie Afmeting milt Uitsluiten pseudotrombopenie TSH Evt Helicobacter Pylori diagnostiek Evt BM (leeftijd/bloedbeeld) Onderzoek naar auto-antistoffen?

15 ITP en therapie Vraag: Welke ITP patienten behandelen? Plaatjes aantal? Bij presentatie: <30x10 9 /L Bij recidief: <20x10 9 /L Bloedingsproblemen: Behandeling onafhankelijk van trombocyten aantal indien bloedingscomplicaties optreden

16 ITP: Therapeutische opties Prednison Vinblastine Anti-D Danazol Cyclosporine Mycophenolaat Azathioprine Vitamin C Rituximab Vincristine Plasmaferese CVP Colchicine Cladribine Dapson Cyclofosfamide IFN-α Gamma-globuline HP-eradicatie TPO-receptor agonist

18 ITP: therapie 1e-lijnsbehandeling: - Prednison 1 mg/kg, indien effectief respons meestal <3 wkn Respons bij 50-70% Aanhoudende remissie: 30% - Gammaglobulines (1 g/kg/dag, 2 dagen), snelle respons (dagen) Respons: 80% Over het algemeen geen aanhoudende respons

19 ITP: therapie 2/3/4e-lijnsbehandeling???: - Splenectomie Remissie:70-80% (langdurig effect) Vaccinatie Sepsis risico - (anti-cd20 behandeling) Niet geregistreerd voor deze indicatie! Effectief zowel voor als na splenectomie Repons: 50-60% (lange termijn 15-20%) Meestal repons binnen 3 weken - TPO-receptor agonist

20 ITP therapie Overige therapieen: - lage effectiviteit, welke varieert van 20-35% respons (mate van respons is weer afhankelijk van gebruikte definities). Vaak trage respons. - Aanzienlijk risico op bij werkingen, bijvoorbeeld nierfunctiestoornissen/hypertensie bij ciclosporine leucopenie bij imuran virilisatie bij danazol

21 ITP: Nieuwe inzichten en concepten Klassiek model: auto-antistoffen zorgen voor verhoogde afbraak van trombocyten. ECHTER Nieuwe inzichten: Klassiek model klopt, echter ook sub-optimale aanmaak van trombocyten.

22 Suppressie van megakaryocytengroei door ITP plasma 100 % Control Megakaryocytes ITP-1 ITP-2 ITP-3 ITP-4 ITP-5 ITP-6 ITP-7 ITP-8 ITP-9 ITP-10ITP-11ITP-12 Blood. McMillan R, et al. Blood. 2004;103:

23 Regulation of platelet production liver TPO megakaryocytes platelet mass [TPO] stem cells

25 Verhoogde Trombocyten Produktie Thrombopoëtine: Mechanisme TPO Thrombopoëtine Receptor Romiplostim Inactive Receptor Eltrombopag Actieve Receptor Cell Membrane Cytoplasma STAT P P P JAK SHC GRB2 P SOS MAPKK RAS/RAF p42/44 Signaal Transductie

26 Therapie Therapieën vaak gericht op remmen afbraak Stimulatie megakaryocyten AMG531 (Romiplostim ) Toediening s.c., (1x per week) Eltrombopag (Revolade ) Toediening oraal (1 dd, nuchter!)

27 TPO-receptor-agonisten: effectiviteit Placebo Eltrombopag 100 p<0.001 p<0.005 p=n/e Responders (%) n=39 n=95 n=12 n=37 n=27 n=58 0 Alle patienten Post splenectomie Geen splenectomie Stasi R, et al. Haematologica 2009; 94(Suppl 2): 231 (Presented at EHA 2009)

28 TPO-receptor-agonisten: effectiviteit 80 Placebo Romiplostim Durable Platelet Response (%) (p = ) (p < ) (p < ) Post-splenectomie, n=42 Geen splenectomie, n=41 Totaal, n=83 Kuter et al. Lancet. 2008;371: Romiplostim ODAC Meeting Briefing Document, 12 March 2008.

29 TPO-R agonisten: geassocieerde toxiciteit Algemeen Rebound trombocytopenie: 7% to 10% met romiplostim of eltrombopag vs 6% with placebo Trombose Reticuline afzetting (reversibel) Romiplostim Hoofdpijn Eltrombopag Cataract Leverenzymstoornissen

30 Veiligheidsprofiel in de extensiestudie vergelijkbaar met de fase 3 studies Bijwerkingen in de gecombineerde fase 3-studies Bijwerkingen >10% in een van de behandelarmen Het gevonden veiligheidsprofiel in de extensiestudie was vergelijkbaar Kuter. Lancet 2008;371: ; Bussel. Blood, 2009;113: ; Nplate Summary of Product Characteristics. Breda, The Netherlands: Amgen Europe B.V

31 ITP en indicatie TPO-R agonisten Registratie voor TPO-R agonisten Vanaf de tweede lijn (dus steroid-refractair) EN Post-splenectomie Uitzondering: Bij contra-indicatie voor splenectomie mag een TPO-R agonist vanaf de tweede lijn voorgeschreven worden.

32 ITP: richtlijnen Zowel internationaal als nationaal: consensus en richtlijnen. Nationale richtlijn: Werkgroep niet-maligne hematologie subgroep ITP Richtlijn gepubliceerd 2010 Website Nederlandse Vereniging voor Hematologie:

Vergelijkbare documenten

Nieuwe behandelingsmogelijkheden bij ITP

Nieuwe behandelingsmogelijkheden bij ITP Martin Schipperus Internisthematoloog HagaZiekenhuis Den Haag Diagnose ITP Trombocytopenie (< 100 x 10 9 /L) Geen onderliggende ziekte als oorzaak trombopenie.