WETENSCHAPPELIJK INSTITUUT VOLKSGEZONDHEID KWALITEIT VAN MEDISCHE LABORATORIA COMMISSIE VOOR KLINISCHE BIOLOGIE COMITE VAN DESKUNDIGEN

Transcriptie

1 WETENSCHAPPELIJK INSTITUUT VOLKSGEZONDHEID KWALITEIT VAN MEDISCHE LABORATORIA COMMISSIE VOOR KLINISCHE BIOLOGIE COMITE VAN DESKUNDIGEN GLOBAAL RAPPORT EXTERNE KWALITEITSEVALUATIE VOOR ANALYSEN KLINISCHE BIOLOGIE BEENMERGONDERZOEK ENQUETE 2012 WIV-2012/Beenmergonderzoek/88 Dienst Klinische Biologie J. Wytsmanstraat, Brussel België

2 ISSN: COMITE VAN EXPERTEN tel. fax WIV Secretariaat : 02/ / Dr. Van Blerk : Coördinator : 02/ : mvanblerk@wiv-isp.be Dr. BRUSSELMANS C. : 016/ / : caroline.brusselmans@uzleuven.be Dr. CHATELAIN B. : 081/ / : bernard.chatelain@uclouvain.be Dr. DE CALUWE J-P. : 02/ / : jdecaluwe@his-izz.be Dr. DEMULDER A. : 02/ / : anne.demulder@chu-brugmann.be Dr. DEVREESE K. : 09/ : katrien.devreese@ugent.be Dr. GERARD C. : 04/ / : christiane.gerard@chu.ulg.ac.be Dr. GOTHOT A. : 04/ / : agothot@ulg.ac.be Dr. JACQUEMIN M. : 016/ / : marc.jacquemin@med.kuleuven.be Dr. JOCHMANS K. : 02/ / : kristin.jochmans@uzbrussel.be Dr. MEEUS P. : 053/ : peter.meeus@olvz-aalst.be Dr. PRADIER O. : 02/ / : olivier.pradier@erasme.ulb.ac.be Dr. RUMMENS J.L. : 011/ / : jean-luc.rummens@jessazh.be Dr. VANHONSEBROUCK A. : 03/ / : anne.vanhonsebrouck@rodekruis.be Mr. WIJNS W. : 02/ / : walter.wijns@erasme.ulb.ac.be Alle rapporten zijn tevens te raadplegen op onze website: Expertenvergadering: 29/1/2013 Toestemming verspreiding rapport: Marjan Van Blerk 13/3/2013 Institut Scientifique de Santé Publique Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel Dit rapport mag niet gereproduceerd, gepubliceerd of verdeeld worden zonder akkoord van het WIV-ISP. Beenmergonderzoek, globaal rapport Publicatiedatum: 13/3/ /11

3 Beenmerg H/12155: Acute myeloïde leukemie met cup-like nuclei De laboratoria ontvingen een cd-rom met beelden van het bloeduitstrijkje H/12154 en het beenmerg H/12155 en de volgende klinische en biologische gegevens: 59-jarige patiënt wordt via de dienst spoedgevallen opgenomen wegens een recent opgetreden dyspnoe graad IV en retrosternale, drukkende pijn, die sinds 3 weken bestaat. Hij voelt zich zwak en klaagt over nachtelijk zweten, dat zou te wijten zijn aan een pneumonie, die 2 weken voordien optrad en behandeld werd met antibiotica. Bij klinisch onderzoek worden pijnloze inguinale en axillaire klieren van ongeveer 1.5 cm vastgesteld. Er is geen hepatosplenomegalie. WBC: 18.9 x 10 9 /L RBC: 2.26 x /L HGB: 71 g/l HCT: L/L MCV: 96.0 fl Bloedplaatjes: 23 x 10 9 /L Reticulocyten: 3.1 % RBC Absolute reticulocytose: 70.1 x 10 9 /L Immunofenotype Merkers Andere merkers Andere merkers Progenitor cellen CD1a - clactoferrine - HLA-DR - CD3 - Tdt - CD34 - CD4 - CD38 + CD5 - CD71 - CD7 - B-cellen CD10 - CD19 - CD11a - Cmu - CD11b - ccd79a - CD11c zwak+ T-cellen CD14 (My4) - ccd3 - CD14 (Mo2) - CD2 - CD14 (LeuM3)- CD7 - CD15 - WT31 - CD16 - Tdelta1 - CD20 - Myeloïde merkers CD22 - cmpo zwak+ CD25 - CD13 - CD36 - CD33 zwak+ CD38 + CD117 + CD41 - CD42b - CD45 + CD56 - CD61 - CD65 - CD66 - CD79b - CD235a - sig Kappa - sig Lambda - Beenmergonderzoek, globaal rapport Publicatiedatum: 13/3/ /11

4 De laboratoria dienden enkel resultaten in te sturen voor het beenmerg H/12155 en konden dit doen via internet (toolkit). Wij danken Prof. Chatelain (Cliniques universitaires UCL de Mont-Godinne) voor het bezorgen van beide uitstrijkjes, het verstrekken van de nodige klinische inlichtingen en voor het ontwikkelen van de cd-rom met de virtuele uitstrijkjes. Deelname 100 laboratoria (96.2% van de ingeschreven laboratoria) namen aan deze enquête deel. 91.0% van deze laboratoria hebben de resultaten elektronisch doorgestuurd (toolkit). Kenmerken van de blasten in het beenmergaspiraat Het beenmergonderzoek toont een massieve proliferatie van grote blasten met cytoplasma dat zeer weinig basofiel is en soms azurofiele korrels bevat. Men vindt soms een volumineuze ellipsvormige granule terug. Enkele blasten vertonen een komvormig ingedeukte kern. Deze bijzondere morfologie wordt cup-like genoemd. Bij deze patiënt is de cup-like morfologie beter herkenbaar op de blasten van het perifere bloed. De blasten vertonen een positieve peroxidase reactie (waarbij de korrels voornamelijk aanwezig zijn in het centrum van de komvormige indeuking). Slechts enkele blasten vertonen een positieve chlooracetaat esterase reactie. De α-naphtyl acetaat esterase reactie is negatief waardoor een monocytaire component kan uitgesloten worden. Flowcytometrisch onderzoek toont de aanwezigheid van 92% blasten met volgend fenotype: CD34 -, HLA-DR -, CD117 +, CD33 zwak+, CD13 -, CD38 +, CD123 zwak +, CD11c zwak +, intracytoplasmatisch MPO zeer zwak +. De type I en type II blasten vertegenwoorden 90% van de niet-erytroïde cellen (non-erythroid cells), wat toelaat deze leukemie als een AML M1 te klasseren volgens de FAB indeling. Gezien de blasten CD34 en HLA-DR negatief zijn, zou men ook kunnen gedacht hebben aan een promyelocytaire leukemie. De peroxidase reactie is echter te zwak positief. Bovendien zijn de PT en aptt normaal en bedraagt de fibrinogeenconcentratie 5.49 g/l ( g/l), wat toelaat een diffuse intravasculaire stolling (DIC), die heel vaak voorkomt bij een AML M3, uit te sluiten. De resultaten van het cytogenetisch onderzoek en het opsporen van PML-RARA laten eveneens toe de diagnose van promyelocytaire leukemie uit te sluiten. Beenmergonderzoek, globaal rapport Publicatiedatum: 13/3/ /11

5 Botbiopsie Expressie van CD117 en MPO. De andere onderzochte merkers zijn negatief: CD3, CD20, CD22, CD79a. Dit bevestigt de diagnose van acute myeloïde leukemie. Cytogenetisch onderzoek Normaal karyotype: 46XY. Het opsporen van afwijkingen van de FLT3, MLL, NPM1 en CEBPα genen werd uitgevoerd met (RT-)PCR. Er werd bij deze patiënt een mutatie van exon 12 van het NPM1 gen teruggevonden. In het geval van een normaal karyotype, wat hier het geval is, wordt een NPM1 gen mutatie geassocieerd met een gunstige prognose. Mutaties van de NMP1 en FLT3 genen zijn belangrijk voor de prognose van acute myeloïde leukemieën met normaal karyotype. FLT3 (fms-related tyrosinekinase 3) is een tyrosinekinase betrokken bij de differentiatie en proliferatie van de hematopoëtische stamcellen. Interne tandemduplicatie (ITD) van het FLT3 gen (FLT3-ITD) kan voorkomen (20-40% van de AML) en is geassocieerd met een eerder ongunstige prognose. Omgekeerd lijken mutaties in het NMP1 (nucleofosmine) gen geassocieerd te zijn met een goede prognose. Deze mutaties worden in ongeveer 1/3 van de AML teruggevonden. Behandeling De patiënt krijgt een inductiekuur met Aracytine en idarubicine gevolgd door een consolidatiekuur met Aracytine en amsacrine en een tweede consolidatiekuur met mitoxantrone. Momenteel is de patiënt in persisterende complete remissie met progressief hematopoëtisch herstel. AML met cup-like nuclei De cup-like morfologie is te wijten aan een invaginatie van de kernmembraan. Elektronenmicroscopisch onderzoek toont dat het gaat om een accumulatie van cytoplasmatische organellen. Enkele auteurs stellen een positiviteit van minstens 5% van de blasten voorop. Bij iets minder dan 2/3 van de patiënten, die een cup-like morfologie vertonen, kan de acute myeloïde leukemie volgens de FAB indeling geklasseerd worden als AML M1 of M2. Er werd eveneens aangetoond dat deze cup-like morfologie geassocieerd was met een zwakkere, zelfs negatieve, expressie van CD34 en HLA-DR, wat het geval is bij deze patiënt. Op cytogenetisch vlak is er in meer dan ¾ van de gevallen eveneens een associatie tussen de cup-like morfologie en mutaties in de NPM1 en FLT3-ITD genen. Het is interessant te vermelden dat CD123 expressie geassocieerd werd met deze mutaties. Beenmergonderzoek, globaal rapport Publicatiedatum: 13/3/ /11

6 Referenties Cuplike Nuclei (Prominent Nuclear Invaginations) in Acute Myeloid Leukemia Are Highly Associated With FLT3 Internal Tandem Duplication and NPM1 Mutation, Chen et al, Cancer 2009 Dec 1;115(23): Cup-like acute myeloid leukemia : new disease or artificial phenomenon? Kroschinsky et al, Haematologica 2008 Feb;93(2):283-6 Association of cup-like nuclei in blasts with FLT3 and NPM1 mutations in acute myeloid leukemia, Park et al, Ann Hematol Dec 13 Dhr. Jean-François Classen en Prof. Bernard Chatelain, Cliniques universitaires UCL de Mont-Godinne Resultaten van de deelnemers Volgende grafiek toont het percentage blasten (som van myeloblasten + gekorrelde myeloblasten + blasten) vermeld door de deelnemers: 22, , ,5 % 10 7,5 5 2, Percentage blasten Beenmergonderzoek, globaal rapport Publicatiedatum: 13/3/ /11

7 Op 1 laboratorium na (diagnose van acute maligne hemopathie), hebben alle deelnemers de diagnose van acute myeloïde leukemie gesuggereerd. Volgende tabel geeft een overzicht van de gesuggereerde diagnoses: Diagnose N Acute myeloïde leukemie 34 Acute myeloïde leukemie M1 14 Acute myeloïde leukemie M2 11 Acute myeloïde leukemie (M1) met cup-like nuclei 4 Acute myeloïde leukemie M1/M2 4 Acute myeloïde leukemie M3 variant 4 Acute myeloid leukaemia, not otherwise specified, with maturation (WHO) 4 Acute myeloïde leukemie M3 3 Acute myeloïde leukemie zonder maturatie 3 Acute myeloïde leukemie (M3 uitsluiten) 2 Acute myeloïde leukemie M2/M3 (variant) 2 Acute myeloïde leukemie met maturatie 2 Acute myeloïde leukemie met beperkte maturatie 2 Acute myeloïde leukemie M2/M4 2 Acute myeloid leukaemia, not otherwise specified, without maturation (WHO) 1 Acute myeloïde leukemie M1 (uitsluiten M2 en M3) 1 Acute myeloïde leukemie M1/M3 variant 1 Acute myeloïde leukemie M1 (FAB)/Acute myeloid leukaemia with maturation (WHO) 1 Acute myeloïde leukemie M2 (FAB)/Acute myeloid leukaemia without maturation (WHO) 1 Acute myeloïde leukemie M1/M5a (uitsluiten M3) 1 Acute myelomonocytaire leukemie 1 Acute monocytaire leukemie 1 Acute maligne hemopathie 1 Beenmergonderzoek, globaal rapport Publicatiedatum: 13/3/ /11

8 H/12155 DIGIT Mediaan SD CV,% N MYELOIDE REEKS TOTAAL : % Myeloblasten Gekorrelde myeloblasten Neutrofiele promyelocyten Neutrofiele myelocyten Neutrofiele metamyelocyten Neutrofiele staafkernigen Neutrofiele segmentkernigen Eosinofiele granulocyten Basofiele granulocyten ERYTROIDE REEKS TOTAAL : % Proerytroblasten Basofiele erytroblasten Polychromatofiele erytroblasten Pycnotische erytroblasten M/E RATIO (Myeloïde reeks + monocyten + promonocyten)/erytroïde reeks) ANDERE CELLIJNEN TOTAAL : % Promonocyten Monocyten Macrofagen Lymfoblasten 1 Lymfocyten Plasmacellen Mastcellen 1 BLASTEN TOTAAL: % ABNORMALE CELLEN TOTAAL : % 5 Abnormale cellen 1 5 Abnormale cellen 2 3 Beenmergonderzoek, globaal rapport Publicatiedatum: 13/3/ /11

9 CELLULARITEIT N % Rijk Zeer rijk Normaal Arm Geen antwoord MEGAKARYOCYTEN Aantal N % Afwezig Zeldzaam Weinig talrijk Geen antwoord Normaal Geen antwoord Normaal Klein Micromegakaryocyten Losse kernlobben Monolobulair (type 5q-) MYELOIDE REEKS Aantal N % Hyperplastisch Hypoplastisch Geen antwoord Afwezig Maturatiestop Geen antwoord Dysplastisch Degranulatie Normaal Reuzevormen Pelger-Huet Hypersegmentatie Beenmergonderzoek, globaal rapport Publicatiedatum: 13/3/ /11

10 ERYTROIDE REEKS Aantal N % Hypoplastisch Normaal Geen antwoord Afwezig Normaal Geen antwoord Dysplastisch Reuzevormen Maturatiestop PERLS Siderofagen N % Normaal Verhoogd Geen antwoord Verlaagd Afwezig Sterk verhoogd Pathologische sideroblasten (ringsideroblasten) N % Neen Geen antwoord Ja Indien ja > 15 %? N % Geen antwoord Neen Beenmergonderzoek, globaal rapport Publicatiedatum: 13/3/ /11

11 MONOCYTAIRE REEKS Normaal Geen antwoord Exces LYMFOIDE REEKS Normaal Geen antwoord Exces PLASMOCYTAIRE REEKS Normaal Geen antwoord Exces Einde Beenmergonderzoek, globaal rapport Publicatiedatum: 13/3/ /11