DEFINITIEF JAARRAPPORT HEMATOLOGIE/COAGULATIE/IMMUNOHEMATOLOGIE 2012

Transcriptie

1 scope EXPERTISE, DIENSTVERLENING EN KLANTENRELATIES KWALITEIT VAN MEDISCHE LABORATORIA COMMISSIE VOOR KLINISCHE BIOLOGIE COMITE VAN EXPERTEN EXTERNE KWALITEITSEVALUATIE VOOR ANALYSEN KLINISCHE BIOLOGIE DEFINITIEF JAARRAPPORT HEMATOLOGIE/COAGULATIE/IMMUNOHEMATOLOGIE 2012 WIV-2012/Hematologie/coagulatie/immunohematologie/89 Expertise, dienstverlening en klantenrelaties Kwaliteit van medische laboratoria J. Wytsmanstraat, Brussel België

2 ISSN: COMITE VAN EXPERTEN WIV (secretariaat) TEL: 02/ FAX: 02/ Enquêtecoördinator: Dr. Van Blerk M. TEL: 02/ Vervanger TEL: 02/ enquêtecoördinator: Dr. Vernelen K. Experten: Dr. Brusselmans C. TEL: 016/ FAX: 016/ Dr. Chatelain B. TEL: 081/ FAX: 081/ Dr. De Caluwé J-P. TEL: 02/ FAX: 02/ Dr. Demulder A. TEL: 02/ FAX: 02/ Dr. Devreese K. TEL: 09/ FAX: Dr. Gérard C. TEL: 04/ FAX: 04/ Dr. Gothot A. TEL: 04/ FAX: 04/ Dr. Jacquemin M. TEL: 016/ FAX: 016/ Dr. Jochmans K. TEL: 02/ FAX: 02/ Dr. Meeus P. TEL: 053/ FAX: Dr. Pradier O. TEL: 02/ FAX: 02/ Dr. Rummens J-L. TEL: 011/ FAX: 011/ Dr. Van Honsebrouck A. TEL: 03/ FAX: 03/ Mr. Wijns W. TEL: 02/ FAX: 02/ Expertenvergadering: 07/05/2013 Alle rapporten zijn tevens te raadplegen op onze website: Toestemming verspreiding rapport: door M. Van Blerk (enquêtecoördinator) op 05/06/2013. FORM 43/125/N v4 2/28

3 INHOUDSTAFEL Celtelling 4 Cytologie 11 Beenmergonderzoek 14 Coagulatie 15 Studie effect nieuwe orale anticoagulantia op routine stollingstesten 24 Immunohematologie 25 FORM 43/125/N v4 3/28

4 De evaluaties hebben enkel betrekking op de Belgische laboratoria, die erkend zijn in het kader van het RIZIV. CELTELLING Staalmateriaal In maart (H/11724, H/11725) en november (H/12080, H/12081) werden telkens twee verse op K 2 EDTA afgenomen bloedstaaltjes rondgestuurd. De stalen werden licht gestabiliseerd (0.025% glutardialdehyde) om de effecten van staalveroudering tegen te gaan. Deelname Volgende tabel geeft voor de verschillende parameters het aantal geëvalueerde deelnemers weer: Aantal deelnemers Maart November Rode bloedcellen Witte bloedcellen Hemoglobine Hematocriet MCV Trombocyten Reticulocyten % RBC Meetapparatuur 99.0% van de gebruikte apparatuur behoorde tot de series van Sysmex (51.2%), Siemens (19.7%), Beckman Coulter (16.7%) of Abbott (11.3%) (enquête van november). Resultaten Er werd de laboratoria gevraagd om de stalen zo vlug mogelijk na ontvangst te analyseren. De statistische verwerking werd enkel uitgevoerd op de resultaten bepaald op dag 1 en dag 2 (dag 0: dag van de verzending). Om de stalen zo vlug mogelijk ter plaatse te brengen werd gebruik gemaakt van Taxipost 24h. De laboratoria werden op dag 0 via op de hoogte gebracht van de verzending. In de enquête 2012/1, ontvingen slechts 3 laboratoria de stalen op dag 2. Desondanks hebben 20 laboratoria (9.6%) de analysen pas uitgevoerd op dag 2. Eén laboratorium ontving de stalen pas op dag 3. In de enquête 2012/3, ontvingen slechts 5 laboratoria de stalen op dag 2. Desondanks hebben 22 laboratoria (10.8%) de analysen pas uitgevoerd op dag 2 Eén laboratorium ontving de stalen pas op dag 3. FORM 43/125/N v4 4/28

5 De volgende tabel geeft de globale medianen en CV (%) weer voor de rondgestuurde stalen: H/11724 H/11725 H/12080 H/12081 Mediaan CV Mediaan CV Mediaan CV Mediaan CV RBC /L WBC 10 9 /L HB g/l HCT L/L MCV fl PLT 10 9 /L De interlaboratorium resultaten voor 2012 zijn bevredigend. Reticulocytenbepaling op automaten De volgende tabel geeft de globale medianen (% RBC) en CV (%) weer bekomen voor de rondgestuurde stalen: Enquête Staal Mediaan CV 2012/1 H/ H/ /3 H/ H/ De spreiding van de resultaten is vergelijkbaar met deze van Elektronische rapportering van de resultaten 97.0% (2012/3) tot 97.6% (2012/1) van de laboratoria hebben de resultaten elektronisch doorgestuurd. Evaluatiecriteria De evaluatieprocedure omvat 2 methoden, die hieronder beschreven worden. 1. Methode van de z-scores Deze methode bestaat er in om voor elk resultaat x een z-score te berekenen: x M = SD z (Eq.1) waarbij M en SD overeenstemmen met respectievelijk de mediaan en de standaardafwijking van de resultaten geleverd door de laboratoria, die gebruik maken van eenzelfde doseringsmethode voor parameter X. Als N het aantal resultaten aangeeft dat door een laboratorium werd geproduceerd tijdens de cyclus 2012, dan bekomt men N waarden voor z. Deze z-scores kunnen met elkaar vergeleken worden daar ze geen eenheid meer hebben. FORM 43/125/N v4 5/28

6 Onder deze voorwaarden kan de globale laboratoriumkwaliteit weergegeven worden door het percentage buiten de limiet (+ of 3 SD vallende) z-scores (Pz). Pz wordt berekend, zoals hieronder getoond wordt, uit het totaal aantal geproduceerde z-scores (N) en het aantal resultaten waarbij z > 3, (Nz). P NZ = 100 (%) (Eq.2) N Z Hoe kleiner Pz, hoe beter de performantie van een laboratorium. Hoe hoger de Pz, des te verontrustender is het kwaliteitsniveau. Een laboratorium met Pz = 0% heeft in 2012 geen enkel resultaat geleverd dat buiten de grenzen lag, zijn globale kwaliteit is perfect. Omgekeerd, indien Nz = N, dus Pz = 100%, vielen alle resultaten buiten de grenzen (extreem geval). Gebruikmakend van de hierboven beschreven methodologie werd voor elk laboratorium een Pz-index berekend, die de globale kwaliteit van het laboratorium gedurende de voorbije cyclus weergeeft. Op deze wijze hebben we de laboratoriumresultaten die ons werden geleverd samengevat in één enkele parameter Pz. Het bestuderen van de distributie van de Pz-waarden, bekomen door alle gecontroleerde laboratoria samen, laat nu toe om, bijvoorbeeld, de Pz-waarde te bepalen, die slechts door 10% van de laboratoria overschreden wordt (percentiel 90 of Pz 90 ). Ook elk ander percentiel van de Pz-distributie kan zo berekend worden. Zo is de Pz 50 de mediaan van de Pz-waarden en is de Pz 25 het eerste kwartiel, dat door 75% van de laboratoria wordt overschreden. Opmerkingen 1) Het is niet altijd mogelijk een z-score te berekenen (Eq.1). Dit is het geval bij laboratoria, die een zeldzame methode gebruiken (minder dan 6 deelnemers) en waarvoor men geen M en SD kan berekenen. Daarom is de berekening van de Pz enkel gebaseerd op het geheel van de beschikbare z-scores. 2) De z-scores worden enkel berekend op de resultaten bekomen op dag 1 en dag 2 (dag 0: dag van de verzending). 2. Methode met vaste limieten Een gelijkaardige benadering als deze van de z-scores kan gebruikt worden door de aanvaardbaarheidscriteria te definiëren als vaste limietwaarden. Naar analogie met de berekening van de z-scores worden de resultaten x omgezet in u-scores volgens de vergelijking: x M u 100 M (%) = (Eq.3) waarbij M de mediaan is van de resultaten geleverd door laboratoria, die dezelfde methode gebruiken voor de dosering van een parameter X. De grootheid u drukt de afwijking (in %) van een resultaat x uit ten opzichte van de mediaan M (er wordt dus geen rekening meer gehouden met de standaarddeviatie). FORM 43/125/N v4 6/28

7 Het resultaat x is "buiten de grenzen" indien u > d, waarbij d de procentuele aanvaardbare afwijking is tussen x en M, gebaseerd op de criteria van de WHO (Quality assurance in haematology, WHO/LAB/98.4). Parameter Aanvaarbaarheidslimiet (d,%) RBC 4 WBC 10 Trombocyten 15 MCV 5 Hemoglobine 4 Hematocriet 4 Reticulocyten % RBC 30 Als N het totaal aantal resultaten is dat door een laboratorium werd geleverd, kan men dus de globale kwaliteit van een laboratorium bekomen door de berekening van het aantal keer (Nu) dat een u-waarde buiten de grenzen ligt. Het Pu-percentage wordt als volgt berekend: P NU = 100 (%) (Eq.4) N U Zoals Pz is ook Pu een globale indicator van de kwaliteit van een laboratorium. Hoe kleiner Pu is, hoe beter de performantie van een laboratorium. Omgekeerd, moet een hoge Pu-waarde de aandacht trekken van de laboverantwoordelijke, zeker als deze boven de Pu 90 ligt. De studie van de Pz-distributie (percentage resultaten buiten de limieten M ± 3SD) en van de Pu-waarden (percentage resultaten buiten de vaste limieten) wordt voor het geheel van de laboratoria van de cyclus 2012 weergegeven in volgende figuur. Pz-Pu (n=194) 100 Cumulatief aandeel laboratoria (%) pz pu Percentage z-scores en u-scores "buiten limietwaarden" Cumulatieve P Z - en P U -diagrammen voor het geheel van de laboratoria voor het jaar 2012 FORM 43/125/N v4 7/28

8 De karakteristieken van de Pz- en Pu-distributie worden weergegeven in onderstaande tabel. Pz Pu P P P P P P P P P P P P P P Gemiddelde ± SD 2.5 ± ± 4.8 N Minimum - maximum Het maximum aantal geëvalueerde resultaten per laboratorium bedroeg 32 voor de P z - berekening en 28 voor de P u -berekening. Deze tabel toont o.a. dat een Belgisch laboratorium in 2012 gemiddeld 2.5% resultaten > 3 SD rapporteerde en 2.8% resultaten, die niet conform waren aan de criteria van de WHO. Volgende tabel toont voor de verschillende parameters het aantal geëvalueerde resultaten, het percentage resultaten > 3 SD en het percentage resultaten, die niet conform waren aan de criteria van de WHO: Parameter Aantal % > 3 SD Aantal % > WHO resultaten resultaten RBC WBC Trombocyten MCV Hemoglobine Hematocriet Reticulocyten % RBC FORM 43/125/N v4 8/28

9 Kenmerken van de distributie van de Pz-waarden in 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 en 2012: gemiddelde (m) ± standaarddeviatie (SD), percentielen, minimum en maximum: Cyclus N m ± SD P 25 P 50 P 75 P 90 P 95 P 99 Min-max ± ± ± ± ± ± ± ± Kenmerken van de distributie van de Pu-waarden in 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 en 2012: gemiddelde (m) ± standaarddeviatie (SD), percentielen, minimum en maximum: Cyclus N m ± SD P 25 P 50 P 75 P 90 P 95 P 99 Min-max ± ± ± ± ± ± ± ± Om op een individuele wijze de kwaliteit van elk laboratorium weer te geven, werd voor elke deelnemer een overzichtsrapport opgesteld voor het jaar Overzichtsrapport met z-scores Voor elke parameter en voor elk monster wordt een overzicht gegeven van het resultaat, de methode en de z-score. Deze z-score wordt in het vet afgedrukt indien ze buiten de aanvaardbare grenzen valt (± 3 SD). Onderaan het rapport wordt de globale P Z -score van het laboratorium weergegeven, zoals hierboven gedefinieerd. Gebruikmakend van de bovenstaande grafiek en tabel heeft de bioloog de mogelijkheid om zijn resultaten ten opzichte van de andere gebruikers te situeren. Voorbeeld: Heeft een laboratorium een Pz-waarde = 6.6, dan betekent dit dat 90% van de laboratoria een betere performantie hebben. 2. Overzichtsrapport met u-scores Voor elke parameter en voor elk monster wordt een overzicht gegeven van het resultaat, de methode en de u-score (%). Deze laatste wordt in het vet afgedrukt indien ze buiten de aanvaardbare grenzen valt. Onderaan het rapport wordt de globale Pu-score van het laboratorium weergegeven, zoals hierboven gedefinieerd. Gebruikmakend van de bovenstaande grafiek en tabel heeft de bioloog de mogelijkheid om zijn resultaten ten opzichte van de andere gebruikers te situeren. Voorbeeld: Heeft een laboratorium een Pu-waarde = 4.2, dan betekent dit dat 80% van de laboratoria een betere performantie hebben. FORM 43/125/N v4 9/28

10 Inadequate resultaten Pz 95 en Pu 95 worden als kritische drempelwaarden beschouwd voor slechte prestaties. Dit wil zeggen dat een laboratorium beschouwd wordt als minder goed presterend indien 95% van de collega s betere performanties bekomen. Gedurende de cyclus 2012 bekwamen 18 laboratoria (15 ziekenhuislaboratoria en 3 privaat laboratoria) een Pz- en/of Pu-score boven de P 95 drempel. Onder deze laboratoria werden er 5 reeds eerder geciteerd in FORM 43/125/N v4 10/28

11 CYTOLOGIE Staalmateriaal en deelname Volgende bloeduitstrijkjes werden in 2012 opgestuurd: Ronde 2012/1, H/11664: Grey platelet syndroom 183 deelnemers stuurden hun antwoorden in. Ronde 2012/2, H/11883: Normaal bloedbeeld 185 laboratoria namen aan deze ronde deel. Ronde 2012/3, H/12004: Hereditaire sferocytose 183 deelnemers stuurden hun antwoorden in. Evaluatiecriteria Het niet terugvinden van de aanvaardbare diagnostische oriëntatie wordt als inadequaat beschouwd. Het antwoord wordt eveneens als inadequaat beschouwd indien de anomalieën van het uitstrijkje niet in significante hoeveelheid opgemerkt worden of indien afwijkingen worden vermeld, die er niet zijn. Resultaten De volgende tabel geeft het percentage aanvaardbare en inadequate antwoorden weer: Staal Criteria Aanvaardbaar Inadequaat Adequaat: vermelden van de diagnostische 94.0% 6.0% oriëntatie pathologie van de bloedplaatjes Inadequaat: vermelden van de diagnostische 98.4% 1.6% oriëntatie chronisch lymfoproliferatief syndroom Adequaat: vermelden van de diagnostische oriëntatie pathologie van de rode reeks en als bijkomend onderzoek voorstellen membraanafwijkingen van de RBC op te sporen of suggereren van de diagnose van hereditaire sferocytose 84.2% 15.8% Vier laboratoria hebben 2 inadequate resultaten vermeld: Laboratorium 1 vermeldde: - voor het uitstrijkje H/11664 de diagnostische oriëntatie andere (viraal beeld, mononucleose) - voor het uitstrijkje H/12004 eveneens de diagnostische oriëntatie andere (hairy cell leukemie). Laboratorium 2 vermeldde: - voor het uitstrijkje H/11664 de diagnostische oriëntatie chronisch lymfoproliferatief syndroom - voor het uitstrijkje H/12004 de diagnostische oriëntatie acute maligne hemopathie (2 de keuze: pathologie van de rode reeks). FORM 43/125/N v4 11/28

12 Laboratorium 3 vermeldde: - voor het uitstrijkje H/11664 de diagnostische oriëntatie infectieus, inflammatoir of toxisch proces - voor het uitstrijkje H/12004 de diagnostische oriëntatie pathologie van de rode reeks maar stelde als bijkomend onderzoek niet voor membraanafwijkingen van de RBC op te sporen en heeft ook de aanwezigheid van sferocyten niet vermeld. Laboratorium 4 vermeldde: - voor het uitstrijkje H/11664 de diagnostische oriëntatie chronisch lymfoproliferatief syndroom (hairy cell leukemie) - voor het uitstrijkje H/12004 de diagnostische oriëntatie pathologie van de rode reeks maar stelde als bijkomend onderzoek niet voor membraanafwijkingen van de RBC op te sporen en heeft ook de aanwezigheid van sferocyten niet vermeld. Elektronische rapportering van de resultaten 96.7% (2012/3) tot 97.6% (2012/1) van de laboratoria hebben de EKE resultaten elektronisch doorgestuurd. Virtuele microscopie In de 3 enquêtes van 2012, ontvingen de laboratoria naast het klassieke uitstrijkje telkens ook een cd-rom met een gedigitaliseerde versie van hetzelfde preparaat Een gedetailleerd overzicht van de resultaten werd gegeven in de globale rapporten 2012/1, 2012/2 en 2012/3. Didactische uitstrijkjes In de eerste enquête van 2012 ontvingen de deelnemers 2 didactische uitstrijkjes afkomstig van een patiënte met mononucleose (H/11661 (klassiek en digitaal uitstrijkje) en H/11722 (enkel in digitale versie)). Het uitstrijkje H/11722 werd vrijwel onmiddellijk na afname uitgestreken en gekleurd door een aan de celteller gekoppelde automaat. Het uitstrijkje H/11661 werd manueel uitgestreken 6h na afname. 67.2% van de laboratoria suggereerden de diagnose van viraal beeld (EBV, CMV, ). 11.7% van de deelnemers suggereerden eveneens de diagnose van viraal beeld (EBV, CMV, ) maar vermeldden daarnaast dat ook een chronisch lymfoproliferatief proces diende uitgesloten te worden (non-hodgkin lymfoom, ). In de tweede enquête van 2012 ontvingen de deelnemers een gedigitaliseerde versie van een normaal bloeduitstrijkje (H/11886 DIGIT). Dit uitstrijkje werd reeds rondgestuurd in de enquête 2011/3 (H/11611 DIGIT). Het gerapporteerde mediane percentage monocyten bedroeg toen 4.8% met een CV van 26.3%. De hoge spreiding voor het percentage monocyten was voornamelijk te wijten aan het feit dat een aantal laboratoria problemen hadden met het onderscheid tussen monocyten en lymfocyten. Deze laboratoria konden een document op de website ( raadplegen waarin elke cel van het uitstrijkje correct werd geïdentificeerd. FORM 43/125/N v4 12/28

13 Ondanks het ter beschikking stellen van dit document bleek dat meer dan 2/3 van de betrokken laboratoria nog steeds problemen heeft met het onderscheid tussen lymfocyten en monocyten. Eén ziekenhuislaboratorium vermeldde nog steeds de aanwezigheid van 10% lymfomateuze cellen (13% in de enquête 2011/3). Deze laboratoria werd aangeraden het document nogmaals te consulteren. In de derde enquête van 2012 ontvingen de deelnemers een didactisch uitstrijkje afkomstig van een kleine jongen met glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G6PD) deficiëntie (H/12111, enkel in digitale versie). 60.1% van de deelnemers suggereerden de diagnose van G6PD deficiëntie. Een gedetailleerd overzicht van de resultaten werd gegeven in de globale rapporten 2012/1, 2012/2 en 2012/3. De resultaten van de didactische en digitale uitstrijkjes werden niet in aanmerking genomen voor evaluatie. FORM 43/125/N v4 13/28

14 BEENMERGONDERZOEK In december 2012 ontvingen de laboratoria een cd-rom met beelden van het bloeduitstrijkje H/12154 en het beenmerg H/12155 afkomstig van een patiënt met een acute myeloïde leukemie met cup-like nuclei. De laboratoria dienden enkel resultaten in te sturen voor het beenmerg H/12155 en konden dit doen via internet (toolkit). 100 laboratoria (96.2% van de ingeschreven laboratoria) namen aan deze enquête deel. Op 1 laboratorium na (diagnose van acute maligne hemopathie), hebben alle deelnemers de diagnose van acute myeloïde leukemie gesuggereerd. Een gedetailleerde samenvatting van de resultaten werd gegeven in het globale rapport beenmergonderzoek De resultaten van deze enquête werden niet in aanmerking genomen voor evaluatie. FORM 43/125/N v4 14/28

15 COAGULATIE Staalmateriaal Volgende monsters werden in 2012 rondgestuurd: 2 onbehandelde plasma s: CO/11728 CO/ gehepariniseerde plasma s: CO/11729 CO/11869 CO/12103 CO/ pools van plasma s van patiënten behandeld met antivitamine K preparaten: CO/10892 CO/11608 CO/11609 Volgende tabel geeft voor de gehepariniseerde plasma s het toegevoegd heparine en de anti-xa activiteit weer: Staal Heparine Anti-Xa activiteit, IE/mL CO/11729 Nadroparine (Fraxodi R ) 0.48 CO/11869 Nadroparine (Fraxodi R ) 0.37 CO/12103 Nadroparine (Fraxodi R ) 0.45 CO/12104 Nadroparine (Fraxodi R ) 0.44 Deelname In onderstaande tabel worden het aantal antwoorden voor elke parameter weergegeven: Enquête 2012/1 Enquête 2012/2 Enquête 2012/3 PT aptt Fibrinogeen Elektronische rapportering van de resultaten 99.5 (2012/2) tot 100% (2012/1 en 2012/3) van de laboratoria hebben de EKE resultaten elektronisch doorgestuurd. FORM 43/125/N v4 15/28

16 Resultaten PT De volgende tabel geeft de globale mediane INR waarden en CV (%) weer voor de 3 pools van plasma s van patiënten behandeld met antivitamine K preparaten: Plasma INR CV CO/ CO/ CO/ aptt De volgende tabel geeft de CV (%) weer in functie van het type plasma en van de ratio tijd staal/controle: Plasma Ratio CV CO/11728 onbehandeld CO/11867 onbehandeld CO/11729 gehepariniseerd CO/11869 gehepariniseerd CO/12103 gehepariniseerd CO/12104 gehepariniseerd CO/10892 pool van plasma s van patiënten onder AVK CO/11608 pool van plasma s van patiënten onder AVK CO/11609 pool van plasma s van patiënten onder AVK FIBRINOGEEN De volgende tabel geeft de globale mediane fibrinogeen waarden (g/l) en CV (%) weer voor de stalen verstuurd in 2012: Plasma Fibrinogeen CV CO/11728 onbehandeld CO/11867 onbehandeld CO/11729 gehepariniseerd CO/11869 gehepariniseerd CO/12103 gehepariniseerd CO/12104 gehepariniseerd CO/10892 pool van plasma s van patiënten onder AVK CO/11608 pool van plasma s van patiënten onder AVK CO/11609 pool van plasma s van patiënten onder AVK De spreiding van de resultaten schommelt rond de 10%. FORM 43/125/N v4 16/28

17 D-DIMEREN Staalmateriaal en deelname Volgende tabel geeft een overzicht van de verstuurde stalen en geeft voor de verschillende stalen het aantal deelnemers weer: Enquête Staal Aantal deelnemers 2012/1 CO/ CO/ /2 CO/ CO/ /3 CO/ CO/ Methoden (enquête 2012/3) Alle laboratoria gebruikten een kwantitatieve methode. De reagentia STA-Liatest D-DI (Stago, 37.8% van de deelnemers) en Innovance D-Dimer (Siemens, 24.0% van de deelnemers) werden het meest gebruikt (enquête 2012/3). ANTITROMBINE Staalmateriaal en deelname Volgende tabel geeft een overzicht van de verstuurde stalen en geeft voor de verschillende stalen het aantal deelnemers weer: Enquête Staal Aantal deelnemers 2012/1 CO/ CO/ /2 CO/ CO/ /3 CO/ CO/ Methoden (enquête 2012/3) Eén deelnemer gebruikte een antitrombine antigen assay. Alle andere laboratoria bepaalden de antitrombine activiteit: 43 deelnemers (51.2%) gebruikten een trombine gebaseerde methode en 40 deelnemers (47.6%) een factor Xa gebaseerde methode. FORM 43/125/N v4 17/28

18 Resultaten De volgende tabel geeft de globale mediane antitrombine waarden en CV (%) weer voor de verstuurde stalen: CO/11606 Mediaan CV N Antitrombine antigen 13.2 mg/dl 1 Antitrombine activiteit - FIIa 47.0% Antitrombine activiteit - FXa 41.9% CO/11727 Mediaan CV N Antitrombine antigen 27.0 mg/dl 1 Antitrombine activiteit - FIIa 94.0% Antitrombine activiteit - FXa 91.2% CO/11607 Mediaan CV N Antitrombine antigen 13.0 mg/dl 1 Antitrombine activiteit - FIIa 45.0% Antitrombine activiteit - FXa 43.5% CO/11868 Mediaan CV N Antitrombine antigen 29.0 mg/dl 1 Antitrombine activiteit - FIIa 93.0% Antitrombine activiteit - FXa 88.0% CO/12100 Mediaan CV N Antitrombine antigen 30.0 mg/dl 1 Antitrombine activiteit - FIIa 98.0% Antitrombine activiteit - FXa 97.5% CO/12102 Mediaan CV N Antitrombine antigen 27.0 mg/dl 1 Antitrombine activiteit - FIIa 92.0% Antitrombine activiteit - FXa 91.0% FORM 43/125/N v4 18/28

19 Evaluatiecriteria: PzPu Zoals voor de celtelling omvat de evaluatieprocedure 2 methoden. 1. Methode van de z-scores Deze methode werd reeds beschreven op pagina 5 en 6. Voor coagulatie beperkt deze evaluatie zich echter niet tot de resultaten bekomen op dag 1 en 2 gezien de stalen gevriesdroogd zijn. 2. Methode met vaste limieten Deze methode werd reeds beschreven op pagina 6 en 7. Volgende tabel toont de gehanteerde aanvaardbaarheidslimieten (Quality assessment of haemostatic assays and external quality assessment schemes. Laboratory techniques in thrombosis - A manual. Eds J. Jespersen, R.M. Bertina, F. Haverkate): Parameter Aanvaardbaarheidslimiet (d,%) PT INR 15 Enkel voor de stalen CO/10892, en (pools van plasma s van patiënten behandeld met antivitamine K preparaten) aptt ratio 15 Fibrinogeen 15 De studie van de Pz-distributie (percentage resultaten buiten de limieten M ± 3 SD) en van de Pu-waarden (percentage resultaten > 15%) wordt voor het geheel van de laboratoria van de cyclus 2012 weergegeven in volgende figuur. Pz-Pu (n=203) 100 Cumulatief aandeel laboratoria (%) pz pu Percentage z-scores en u-scores 'buiten limietwaarden' Cumulatieve P Z - en P U -diagrammen voor het geheel van de laboratoria voor het jaar 2012 FORM 43/125/N v4 19/28

20 De karakteristieken van de Pz- en Pu-distributie worden weergegeven in onderstaande tabel: Pz Pu P P P P P P P P P P P P P P Gemiddelde ± SD 2.9 ± ± 6.9 N Minimum - maximum Het maximum aantal geëvalueerde resultaten per laboratorium bedroeg 72 voor de P z -berekening en 21 voor de P u -berekening. Deze tabel toont o.a. dat een Belgisch laboratorium in 2012 gemiddeld 2.9% resultaten >3 SD rapporteerde (PT, aptt, fibrinogeen, D-dimeren en antitrombine) en 3.4% resultaten met een afwijking van meer dan 15% (PT INR, aptt ratio en fibrinogeen). Volgende tabel toont voor de verschillende parameters het aantal geëvalueerde resultaten, het percentage resultaten > 3 SD en het percentage resultaten > 15%: Parameter Aantal resultaten % > 3 SD Aantal resultaten % > 15% PT sec PT % PT INR aptt sec aptt ratio Fibrinogeen Clauss PT-derived D-dimeren Antitrombine FIIa Antitrombine FXa FORM 43/125/N v4 20/28

21 Kenmerken van de distributie van de Pz-waarden in 2008, 2009, 2010, 2011 en 2012: gemiddelde (m) ± standaarddeviatie (SD), percentielen, minimum en maximum: Cyclus N m ± SD P 25 P 50 P 75 P 90 P 95 P 99 Min-max ± ± ± ± ± Kenmerken van de distributie van de Pu-waarden in 2008, 2009, 2010, 2011 en 2012: gemiddelde (m) ± standaarddeviatie (SD), percentielen, minimum en maximum: Cyclus N m ± SD P 25 P 50 P 75 P 90 P 95 P 99 Min-max ± ± ± ± ± Om op een individuele wijze de kwaliteit van elk laboratorium weer te geven, werd zoals voor de celtelling voor elke deelnemer een overzichtsrapport opgesteld voor het jaar Inadequate resultaten: PzPu Pz 95 en Pu 95 worden als kritische drempelwaarden beschouwd voor slechte prestaties. Dit wil zeggen dat een laboratorium beschouwd wordt als minder goed presterend indien 95% van de collega s betere performanties bekomen. Gedurende de cyclus 2012 bekwamen 22 laboratoria een Pz- en/of Pu-score boven de P 95 drempel: 19 ziekenhuislaboratoria en 3 privaat laboratoria. Onder deze laboratoria werden er 2 reeds eerder geciteerd in Evaluatiecriteria: klinische interpretatie Behalve voor de PT gebeurt er ook een evaluatie op basis van de klinische interpretatie. aptt en fibrinogeen De deelnemers interpreteren de resultaten aan de hand van een schaal met 5 niveaus: sterk verlaagd, licht verlaagd, binnen de limieten der referentiewaarden, licht verhoogd, sterk verhoogd. Een interpretatie, die meer dan twee niveaus verschilt van de interpretatie van de meerderheid, wordt als inadequaat beschouwd. FORM 43/125/N v4 21/28

22 D-dimeren Het vermelden van de interpretatie negatief voor een staal met verhoogde [D-dimeren] wordt als inadequaat beschouwd. Antitrombine Het vermelden van de interpretatie normaal voor een staal met verlaagde [antitrombine] en het vermelden van de interpretatie verlaagd voor een staal met normale [antitrombine] wordt als inadequaat beschouwd. Inadequate resultaten: klinische interpretatie aptt Geen enkel laboratorium vermeldde meer dan 1 inadequaat resultaat. Fibrinogeen Geen enkel laboratorium vermeldde meer dan 1 inadequaat resultaat. D-dimeren Volgende tabel geeft voor de verschillende stalen de correcte interpretatie en een overzicht van de interpretaties, die de laboratoria vermeld hebben (normaal -, borderline +/- en abnormaal +): Plasma Correcte Percentage laboratoria interpretatie - +/- + Geen CO/ CO/ CO/ CO/ CO/ CO/ In totaal hebben 4 laboratoria verkeerdelijk de interpretatie negatief vermeld voor een staal met verhoogde [D-dimeren]. Deelnemer Staal Methode Resultaat (mg/l) Laboratorium 1 CO/11731 STA-Liatest D-DI 0.230* Laboratorium 2 CO/12097 HemosIL D-Dimer Laboratorium 3 CO/12097 HemosIL D-Dimer Laboratorium 4 CO/12097 Tina-quant DDI *Vermoedelijk staalverwisseling FORM 43/125/N v4 22/28

23 Antitrombine Volgende tabel geeft voor de verschillende stalen de correcte interpretatie en een overzicht van de interpretaties, die de laboratoria vermeld hebben (normaal -, borderline +/- en abnormaal +): Plasma Correcte Percentage laboratoria interpretatie Verlaagd +/- Normaal Geen CO/11606 Verlaagd CO/11607 Verlaagd CO/11727 Normaal CO/11868 Normaal CO/12100 Normaal CO/12102 Normaal Twee laboratoria vermeldden verkeerdelijk de interpretatie verlaagd voor een staal met normale [antitrombine]. Deelnemer Staal Methode Resultaat (%) Laboratorium 1 CO/11868 HemosIL Liquid Antithrombin 69.0 Laboratorium 2 CO/12102 HemosIL Liquid Antithrombin 78.0 FORM 43/125/N v4 23/28

24 STUDIE EFFECT NIEUWE ORALE ANTICOAGULANTIA OP ROUTINE STOLLINGSTESTEN Verschillende nieuwe orale anticoagulantia zoals dabigatran etexilaat, een directe inhibitor van zowel vrij als fibrine gebonden trombine, en rivaroxaban, een directe inhibitor van zowel vrij als aan protrombinase en stolsel gebonden geactiveerde factor X (FXa), worden sinds meer dan 2 jaar aangewend voor de preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij patiënten, die een electieve knie- of heupvervangende operatie ondergaan, en voor stroke preventie bij patiënten met atriale fibrillatie (AF). Een studie werd uitgevoerd in april 2012 om de Belgische laboratoria de mogelijkheid te bieden de invloed van deze nieuwe orale anticoagulantia na te gaan op de PT, aptt, fibrinogeen en antitrombine resultaten bekomen met de door hen gebruikte reagens/toestel combinaties. Alle Belgische laboratoria, die routinematig stollingstesten uitvoeren, ontvingen hiertoe 5 gelyofiliseerde stalen, die bestonden uit dezelfde plasmapool waaraan dabigatran of rivaroxaban werd toegevoegd in de volgende concentraties: 0 ng/ml, 100 ng/ml dabigatran, 250 ng/ml dabigatran, 120 ng/ml rivaroxaban en 290 ng/ml rivaroxaban. Deelname Op 3 deelnemers na, namen alle laboratoria deel aan de enquête (98.4%, 189/192). De resultaten werden niet in aanmerking genomen voor evaluatie. Resultaten Volgende tabel geeft een overzicht van welke invloed de toevoeging van dabigatran en rivaroxaban had op de geteste parameters: Dabigatran Rivaroxaban PT + ++/+* aptt ++/+* +/++* Fibrinogeen Reagens/toestel afhankelijk - Antitrombine: antigen - - Antitrombine: activiteit FIIa + - Antitrombine: activiteit FXa - + *Afhankelijk van de gebruikte reagens/toestel combinatie De gedetailleerde resultaten van deze studie evenals praktische aanbevelingen voor de laboratoria (wanneer is meting nodig, invloed op de verschillende testen, belang tijdstip afname ) kunnen teruggevonden worden in het globale rapport NOAC FORM 43/125/N v4 24/28

25 IMMUNOHEMATOLOGIE ABO Volgende tabel geeft een overzicht van de verstuurde bloedmonsters met de identificatie van de bloedgroep en het aantal correcte en inadequate antwoorden: Enquête Staal ABO Correct Inadequaat 2012/ O 188 (100%) 0 (0%) 1204 O 188 (100%) 0 (0%) 2012/ O 188 (100%) 0 (0%) 1208 O 188 (100%) 0 (0%) 2012/ O 188 (100%) 0 (0%) 1212 O 188 (100%) 0 (0%) Rh D Volgende tabel geeft een overzicht van de verstuurde bloedmonsters met identificatie van Rh D en het aantal correcte en inadequate antwoorden: Enquête Staal Rh D Correct Inadequaat 2012/ Rh D positief 188 (100%) 0 (0%) 1204 Rh D positief 187 (99.5%) 1 (0.5%) 1: zwakke D 2012/ Rh D positief 188 (100%) 0 (0%) 1208 Rh D positief 188 (100%) 0 (0%) 2012/ Rh D positief 188 (100%) 0 (0%) 1212 Rh D positief 188 (100%) 0 (0%) Wij ontvingen 1 inadequaat antwoord (0.09%) van één ziekenhuislaboratorium. Rh ondergroepen Volgende tabel geeft een overzicht van de verstuurde bloedmonsters met de identificatie van de Rh ondergroepen en het aantal correcte en inadequate antwoorden: Enquête Staal Rh ondergroep Correct Inadequaat 2012/ ccee 179 (98.9%) 2 (1.1%) 1: ccee 1: ccee* 1204 ccee 179 (98.9%) 2 (1.1%) 1: CCee 1: ccee* 2012/ CCee 178 (98.9%) 2 (1.1%) 2: Ccee 1208 CcEe 180 (100%) 0 (0%) 2012/ ccee 178 (98.9%) 2 (1.1%) 2: CcEe* 1212 CcEe 177 (98.3%) 3 (1.7%) 3: ccee* *Vermoedelijk staalverwisseling Wij ontvingen 11 inadequate antwoorden (1.0%) van 8 verschillende laboratoria (4 ziekenhuislaboratoria en 4 privaat laboratoria). Zes inadequate resultaten waren vermoedelijk te wijten aan een staalverwisseling. FORM 43/125/N v4 25/28

26 Rechtstreekse antiglobulinetest Volgende tabel geeft een overzicht van de verstuurde bloedmonsters met de resultaten van de rechtstreekse antiglobulinetest en het aantal correcte en inadequate antwoorden: Enquête Staal RAGT* Correct Inadequaat 2012/ Negatief 175 (100%) 0 (0%) 1204 Negatief 175 (100%) 0 (0%) 2012/ Negatief 175 (100%) 0 (0%) 1208 Negatief 175 (100%) 0 (0%) 2012/ Negatief 176 (100%) 0 (0%) 1212 Negatief 174 (98.9%) 2 (1.1%) *Rechtstreekse antiglobulinetest Wij ontvingen 2 inadequate antwoorden (0.19%) van 2 verschillende laboratoria (1 ziekenhuislaboratorium en 1 privaat laboratorium). Kruisproeven Volgende tabel geeft een overzicht van de verstuurde sera met de identificatie en titer van de onregelmatige antistoffen, de compatibiliteit met de verschillende rode bloedcellen en het aantal correcte en inadequate antwoorden: Enquête Staal Antistof Titer* RBC C Correct Inadequaat IC 2012/ Geen 1202 C 147 (100%) 0 (0%) 1204 C 147 (100%) 0 (0%) 1203 Anti-E IC 146 (99.3%) 1 (0.7%) 1204 C 147 (100%) 0 (0%) 2012/ Geen 1206 C 145 (99.3%) 1 (0.7%) 1208 C 146 (100%) 0 (0%) 1209 Anti-K 8 (Kk) 1206 IC 145 (99.3%) 1 (0.7%) 16 (KK) 1208 C 145 (100%) 0 (0%) 2012/ Geen 1210 C 142 (97.9%) 3 (2.1%) 1212 C 143 (98.6%) 2 (1.4%) 1215 Anti-K C 144 (99.3%) 1 (0.7%) 1212 IC 143 (98.6%) 2 (1.4%) C: Compatibel; IC: Incompatibel; *Titer in LISS-IAT (kolom) Wij ontvingen 11 inadequate antwoorden van 8 verschillende laboratoria (6 ziekenhuislaboratoria en 2 privaat laboratoria). In totaal werden 4 resultaten op 438 (0.91%) foutief als compatibel beschouwd (3 ziekenhuislaboratoria en 1 privaat laboratorium). Eén inadequaat resultaat (ziekenhuislaboratorium) was te wijten aan een fout bij het ingeven van de resultaten en een ander inadequaat resultaat (ziekenhuislaboratorium) vermoedelijk aan een staalverwisseling. In totaal werden 7 resultaten op 1313 (0.53%) foutief als incompatibel beschouwd. FORM 43/125/N v4 26/28

27 Opsporen van onregelmatige antistoffen Volgende tabel geeft voor de verschillende verstuurde stalen de identificatie en titer van de onregelmatige antistoffen en het aantal correcte en inadequate antwoorden weer: Enquête Staal Antistof Titer* Correct Inadequaat 2012/ Anti-Fy a (100%) 0 (0%) 2012/ Geen 172 (98.3%) 3 (1.7%) 2012/ Geen 173 (98.9%) 2 (1.1%) *Titer in LISS-IAT (kolom) Wij ontvingen 5 inadequate resultaten van 2 ziekenhuislaboratoria en 3 privaat laboratoria: 5 resultaten met aanwezigheid in plaats van afwezigheid van antilichamen (1.43%). Identificatie van onregelmatige antistoffen Volgende tabel geeft voor de verschillende verstuurde stalen de identificatie en titer van de onregelmatige antistoffen, het aantal deelnemers, die de identificatie van de onregelmatige antistoffen uitgevoerd hebben en het aantal correcte en inadequate antwoorden weer: Enquête Staal Antistof Titer* N Correct Inadequaat 2012/ Anti-E (98.6%) 1 (1.4%) 1: anti-fy a 1205 Anti-Fy a (98.7%) 1 (1.3%) 1: anti-c 2012/ Anti-K 8 (Kk) (100%) 0 (0%) 16 (KK) 2012/ Anti-K (100%) 0 (0%) *Titer in LISS-IA (kolom) Wij ontvingen 2 inadequate antwoorden van 2 verschillende laboratoria (1 ziekenhuislaboratorium en 1 privaat laboratorium). Naar de laboratoria, die de identificatie van onregelmatige antistoffen uitvoeren, werden gedurende de 2 de cyclus van 2012 nog eens drie bijkomende stalen opgestuurd. 69 laboratoria namen aan deze enquête deel. Volgende tabel geeft de identificatie en titer van de onregelmatige antistoffen en het aantal correcte en inadequate antwoorden weer: Staal Antistof Titer* Correct Inadequaat I/1218 anti-m 8 (MM, MN) 68 (98.6%) 1 (1.4%) I/1219 anti-cw 8 (Cw+) 68 (98.6%) 1 (1.4%) I/1220 anti-d 16 (CCD.ee) 32 (ccd.ee) 69 (100%) 0 (0%) *Titer in LISS-IA (kolom) geen onregelmatige antistoffen teruggevonden Het niet kunnen aantonen van alle aanwezige antistoffen werd als inadequaat beschouwd. Wij ontvingen 2 inadequate resultaten van eenzelfde laboratorium. FORM 43/125/N v4 27/28

28 Elektronische rapportering van de resultaten 98.4% van de laboratoria hebben de EKE resultaten elektronisch doorgestuurd (toolkit). Laboratoria met meer dan één afwijkend resultaat 166 op 188 laboratoria (88.3%) hebben geen enkel inadequaat resultaat vermeld. 16 deelnemers (8.5%) vermeldden 1 inadequaat resultaat, 5 laboratoria (2.7%) 2 inadequate resultaten (3/5: vermoedelijk staalverwisseling) en 1 ziekenhuislaboratorium 4 inadequate resultaten (vermoedelijk staalverwisseling). Conclusie Het aantal inadequate resultaten bedraagt 0% voor ABO, 0.09% voor Rh D en 1.0% voor Rh ondergroepen. Het percentage zeer zware fouten bedraagt 0.91% voor kruisproeven (compatibel i.p.v. incompatibel, 0.34% in 2011). Aangezien deze fouten in routine zeer ernstige gevolgen kunnen hebben zoals fatale hemolytische transfusiereactie, is het belangrijk deze bepaling alsook de staalidentificatie steeds zorgvuldig uit te voeren. Het percentage zeer zware fouten bedraagt 0% voor het opsporen van onregelmatige antistoffen (afwezigheid i.p.v. aanwezigheid). EINDE Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel Dit rapport mag niet gereproduceerd, gepubliceerd of verdeeld worden zonder akkoord van het WIV. FORM 43/125/N v4 28/28