KWALITEITS JAAR VERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013

Transcriptie

1 KWALITEITS JAAR VERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013

2 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Inhoud 1. Algemeen Personeel Organisatiestructuur Organogram Toelichting Overlegstructuren 9 2. Investeringen Aanschaf/vervangingsinvesteringen Boeken/tijdschriften Patiëntenzorg Algemeen Productie-eenheden Aantal verrichtingen Histologie Aantallen vriescoupe onderzoek Aantallen haematopathologisch onderzoek Aantallen blokjes/aantal histologische kleuringen Cytologie Aantal verrichtingen speciële cytologie onderzoek Aantal verrichtingen cervixcytologie Cervix cytologie (BVO en medische indicatie apart) Obducties Aantal obducties en obductiepercentage per specialisme Obductiepercentage per ziekenhuis Immunohistochemie Verdeling immunohistochemische onderzoeken over histologie en cytologie 43 2

3 4. Kwaliteitsindicatoren Doorloopsnelheden *1 (afwerktijd) histologie/cytologie/obducties Consulten extern (CTC) en Revisies extern (CTI) Vriescoupe onderzoek Punctiecytologie Cervixcytologie (indicatie en bevolkingsonderzoek) Lopende projecten met andere disciplines ter bevordering van de kwaliteit Aandachtsgebieden vakgroep Klinisch pathologische besprekingen Klachten en afwijkingen Rondzendingen SKML Pathologische Oncologie Her2Neu Moleculaire Pathologie Cytologie NordicQC NordicQC IHC NordicQC MolecuIaire diagnostiek Lidmaatschappen Cytologie Histologie Administratie Overige Staffunctionaris beleidsadvisering en -ondersteuning Opleiding Intern Scholingsplan algemeen Intern met gastdocent AIOS 65 3

4 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Co-assistent Opleiding KMBP Opleiding pathass Extern Cytologie Histologie Administratie Overige Visitaties Commissies/bestuurswerk-zaamheden Intern Extern Pathologen Cytologie Overige Wetenschappelijke activiteiten Onderzoeksprojecten Publicaties Voordrachten 75 4

5 Voorwoord 2013 is voor Pathologie Friesland een overgangsjaar geweest. Er is gewerkt aan het opstellen van een meerjaren strategisch beleidsplan Dit plan geeft de komende jaren richting aan de organisatie- en de dienstverlening van Pathologie Friesland. Inhoudelijke- en economische ontwikkelingen maken het noodzakelijk dat Pathologie Friesland zich beraadt op de beste wijze waarop zij op ontwikkelingen kan anticiperen om voor haar klanten ook in de toekomst een state-of-the art PA-diagnostiek te kunnen blijven bieden. Het wordt hierbij steeds duidelijker dat zaken als de opkomst van de moleculaire diagnostiek, de strengere eisen die worden gesteld aan aantoonbare kwaliteit en subspecialisatie alsmede de introductie van de digitale pathologie het werkveld van de klinische pathologie fors zullen veranderen. Een kwalitatief hoogwaardige PAdiagnostiek kan in de toekomst alleen nog maar word gerealiseerd door met andere pathologie-afdelingen samen te werken en af te stemmen. Dit vanuit de eigen kracht, betrokkenheid en kwaliteit. In dit kader is in 2013 door ons actief geparticipeerd in het opzetten van een pathologie-netwerk Noord Nederland waarbij wordt samengewerkt tussen de PA-laboratoria van het UMCG, het Martini Ziekenhuis/Ommelander Ziekenhuisgroep, Zorggroep Leveste-Middenveld (Bethesda Ziekenhuis) en Pathologie Friesland. In 2013 is het nieuwe bevolkingsonderzoek (BVO) Darmkanker landelijk en ook in de regio Friesland ingevoerd. Aan de PA-diagnostiek welke deel uit maakt van dit bevolkingsonderzoek zijn door het RIVM specifieke kwaliteitseisen gesteld. Pathologie Friesland is in dit kader met positief gevolg gevisiteerd/getoetst en toegelaten als PA-laboratorium in het kader van het BVO Darmkanker. Speerpunt in 2013 is het verder ontwikkelen van het interne kwaliteitsmanagementsysteem geweest. Er zijn frequent interne audits gehouden, adviesbureau Kerteza is ingeschakeld om een systeem-audit uit te voeren en er is hard gewerkt om de uit de audits geconstateerde tekortkomingen op te pakken. Het kwaliteitshandboek is geactualiseerd en binnen Pathologie Friesland wordt hard gewerkt aan het actualiseren en (her-)schrijven van diverse voorschriften. In 2014 hopen wij onze inspanningen beloond te zien worden met een CCKL-accreditatie. In 2013 is door de Raad van Bestuur ook besloten extern organisatieadvies in te winnen waarbij gevraagd is om een analyse van de huidige organisatie-en managementstructuur te maken en om advies uit te brengen over mogelijke verbeteringen van de bestaande structuur. Eind 2013 is dit advies uitgebracht en dit zal leiden tot een aantal aanpassingen in de managementstructuur van Pathologie Friesland. De voorgestelde organisatiewijzigingen zullen in 2014 worden ingevoerd. Ondertussen is in 2013 door de medische staf ( vakgroep) en de medewerkers enorm hard gewerkt om het dagelijks werk binnen Pathologie Friesland gedaan te krijgen. Dit onder het motto: tijdens de verbouwing gaat de verkoop gewoon door. Eric Weernink Raad van Bestuur 5

6 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND ALGEMEEN 1.1. Personeel Raad van Bestuur FTE Drs. E.J. Weernink Bestuurder 80,00 FTE Dr. D. Berends Patholoog 80,00 R.A.C. Boorsma Patholoog 100,00 Mw. S.M.M. Dijkhuizen Patholoog 60,00 J.J. Doff Patholoog (tot 1 juni 2013) 80,00 Dr. H.F. Eggink Patholoog 100,00 Dr. M.C. van den Heuvel Patholoog (0,4 fte gedetacheerd aan UMCG) 100,00 Dr. R.E. Kibbelaar Patholoog 100,00 Dr. E.M.J. van der Logt Moleculair bioloog 62,22 Mw. J.J.C. van der Meij Patholoog 70,00 Mw. Dr. J. Nieken Patholoog 80,00 Mw. Dr. R. Postma - de Roos Patholoog 80,00 Prof. Dr. E.M.S. Schuuring Moleculair bioloog 00,00 H.J.F. Semmelink Patholoog 100,00 B.E. van der Worp Patholoog 80,00 Histologie FTE Mw. N.J. Abbema - vd Tol Laboratoriummedewerker routinehistologie 50,00 Mw. A.E.J. ten Berge Analist IHC histologie 100,00 Mw. T.J. Bergsma Analist IHC histologie 55,56 Mw. A.Y.J. vd Bijl Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 J.J. Conradie Laboratoriummedewerker routinehistologie 50,00 Mw. G.W. Dijkstra Laboratoriummedewerker routinehistologie 88,89 Mw. A. Greydanus Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 Mw. R. Helmhout-Noordhuis Laboratoriummedewerker routinehistologie 72,22 Mw. R. Jelsma Deelstra Analist IHC histologie 77,78 Mw. R.C. de Jong -Ferwerda Laboratoriummedewerker routinehistologie 55,56 Mw. P. Keuning-Hoekstra Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 Mw. A.M.R. Kooistra-Hassing Kernanalist IHC histologie 85,56 Mw. D.A.J. Kuperus Laboratoriummedewerker routinehistologie 25,00 Mw. G. Nassette-Dijkstra Laboratoriummedewerker routinehistologie 75,00 Mw. G.D. Piso-Schrale Analist IHC histologie 72,22 Mw. M. Post Pathass 100,00 S.M. Roeders Pathass 100,00 Mw. M.E. van Rooijen - Sybrandy Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 Mw. Y. Schouwstra Teammanager histologie 100,00 J.W. van Setten Analist IHC histologie 25,00 Mw. W. Sitters Laboratoriummedewerker routinehistologie (vanaf 1 augustus 88, ) Mw. M.Y. Teernstra Analist IHC histologie 100,00 Mw. J. Terpstra Laboratoriummedewerker routinehistologie 50,00 Mw. T. Titsing-Holwerda Laboratoriummedewerker routinehistologie 75,00 Mw. Y. Trap- Buurstra Laboratoriummedewerker routinehistologie 66,67 Mw. T. Tuinhof-Venema Laboratoriummedewerker routinehistologie 55,56 6

7 Histologie FTE Mw. A. Uitterdyk-Brouwer Laboratoriummedewerker routinehistologie 86,66 Mw. S. Westra Laboratoriummedewerker routinehistologie 75,00 Mw. E. Wijbenga-Hibma Laboratoriummedewerker routinehistologie 66,67 Mw. L.J. Wijngaarden van-sterken Pathass 75,00 A.P. Zabala Pasmino Laboratoriummedewerker routinehistologie/ihc histologie (tot 1 augustus 2013) 100,00 M.A.J. Zon Pathass 100,00 Cytologie FTE Mw. S. Bijlsma Medewerker kleurvertrek (vanaf 1 maart 2013) 50,00 G. de Boer Cytologisch analist 100,00 Mw. S.M.A. Doeleman Senior cytologisch analist 75,00 Mw. M. de Jong Senior cytologisch analist 66,67 Mw. Y. Kooistra Cytologisch analist 62,96 L.D. vd Meulen Cytologisch analist (tot 1 augustus 2013) 100,00 Mw. L.T. Rinkema-Prosje Cytologisch analist 84,72 Mw. E.P. Sirisantana Cytologisch analist 63,89 Mw. W.J. Stienstra Medewerker kleurvertrek (tot 1 maart 2013) 50,00 Mw. B. Timmers Cytologisch analist 100,00 J. Visser Cytologisch analist 77,78 Mw. T Vlieger Laborant kleurvertrek 100,00 Mw. I.A. vd Wal Cytologisch basisanalist 66,67 Mw. J.R. Wedzinga Teammanager cytologie 79,17 Mw. A.K. Zuidema Cytologisch analist 66,67 Moleculaire Diagnostiek FTE J.J. Conradie Analist MD 50,00 Mw. D.A.J. Kuperus Analist MD 50,00 J.W. van Setten Analist MD 50,00 Administratie FTE Mw. T. vd Woude Medewerker administratie 83,33 Mw. A.J. Dolder van-folkertsma Medewerker administratie 38,89 A. Durkstra Algemeen medewerker 69,44 Mw. J. Hoekstra Medewerker administratie 63,33 Mw. S.H. Jonker-Postema Medewerker administratie 58,33 Mw. A.A. Nawijn-Roelsma Teammanager administratie 34,00 Mw. R. Postma Medewerker administratie 66,67 Mw. J.E. Reinders-Verbeek Eerste medewerker administratie 66,67 Mw. W.J. Stienstra Medewerker administratie (tot 1 maart 2013) 16,67 Mw. P. Terpstra Medewerker administratie 83,33 Mw. A.A.J. Yntema Medewerker administratie 91,67 Ondersteuning FTE Mw. J.C. Herbig Stafmedewerker beleidsadvisering en -ondersteuning 63,89 Mw. Y. Kooistra Opleidings- en stagecoördinator 11,11 Mw. A.A. Nawijn-Roelsma Adviseur P&O 66,00 Mw. I van Olst Directiesecretaresse 52,78 J. Visser Palga contactpersoon 11,11 7

8 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Organisatiestructuur Organogram Raad van Toezicht Pathologie Friesland Raad van Bestuur Pathologie Friesland vakgroep/medische staf ondernemingsraad medewerkers ondersteuning teammanager administratie teammmanager cytologie teammanager histologie/ihc/moleculair medewerkers administratie medewerkers cytologie medewerkers histologie/ihc/moleculair Toelichting Het organogram is een feitelijke weergave van de hiërarchische verhoudingen. De eindverantwoordelijkheid binnen Pathologie Friesland wordt gedragen door de Raad van Bestuur. Verder zijn de verantwoordelijkheden zo laag mogelijk in de organisatie neergelegd. De teammanagers zijn primair verantwoordelijk voor de te leveren diensten en de beheersing van de kosten van eigen team. De teammanagers leggen verantwoording af aan de Raad van Bestuur. De pathologen en moleculair bioloog hebben een eigen professionele eindverantwoordelijkheid ten aanzien van het laboratoriumonderzoek. De professionele autonomie van de medisch specialist is beschreven in het Professioneel statuut klinische pathologen welke deel uit maakt van de AMS-regeling. De pathologen en moleculair bioloog zijn verenigd in de vakgroep. De vakgroep heeft taken op het niveau van relatiebeheer, beleid- en organisatieontwikkeling, professionele ontwikkeling en opleiding. Deze taken zijn verder uitgewerkt in het reglement. besluiten en afspraken van de vakgroep met implicaties voor de afdelingen of externe relaties worden als advies of voorstel aan de bestuurder voorgelegd. Door middel van een aanspreekpatholoog participeert de vakgroep in de vakinhoudelijke beleidsontwikkeling en uitvoering van de teams. Er zijn aanspreekpathologen voor de administratie, cytologie, histologie/-immunohistochemie, ICT en moleculaire diagnostiek. Ter voorbereiding van besluitvorming bestaat er een Management Team. Naast de bestuurder en de teammanagers participeren in dit MT-overleg de P&O adviseur, de controller en de voorzitter van de vakgroep. 8

9 Naast het managementteamoverleg is er een vakgroep overleg. De bestuurder is als toegevoegd lid bij dit overleg aanwezig. De bestuurder neemt 1x in de maand deel aan de vakgroepvergadering. Zie paragraaf 1.3 voor een overzicht van de overleggen. Er zijn een aantal commissies belast met specifieke taken: de kwaliteitscommissie, de ROGcommissie, de statistiek & informatie commissie en de ICT commissie. Ondersteunende diensten zoals: ICT, financieel en facilitaire diensten worden ingehuurd Overlegstructuren Overleg DB DB en RvB overleg Functioneel beheer Glims ICT-commissie Kwaliteitscommissie Managementteam vergadering Moleculaire Diagnostiek UMCG/PF Ochtendrapport pathologen P&O en teammanager Pathassen overleg Preparaatbespreking Cytologie Refereren ROG-commissie RvB en adviseur P&O RvB en controller RvB en staffunctionaris beleidsadvisering RvB en teammanager SMT bijeenkomst Statistiek en informatie commissie Teammanager en medewerker Cytologie Teammanager en senior analisten Cytologie Teammanagersoverleg vergadering Werkbespreking Cytologie Werkbespreking Histologie Werkbespreking IHC + aanspreekpatholoog Werkbespreking moleculaire diagnostiek Werkoverleg Administratie Werkoverleg Cytologie Werkoverleg Histologie Werkoverleg MD (alternerend + aanspreekpatholoog) Frequentie wekelijks wekelijks 2 x per maand 1 x per maand 1 x 2 wekelijks 1x per 2 weken 1 x in de maand Iedere ochtend 1 x in de maand maandelijks 1 x per week 1 x per maand 1 x per maand 1 x per 3 weken 1 x in de maand 1 x per 2 weken 1 x in de maand 1 x per maand 1 x 2 wekelijks 1 x per maand 1 x per week 1 x per week 2 x per maand 1 x per 2 weken Iedere ochtend 1 x per 6 weken wekelijks 1 x per 6 weken 1 x per 6 weken 1 x per 6 weken 1 x per 6 weken 9

10 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND INVESTERINGEN 2.1. Aanschaf/vervangingsinvesteringen Datum Omschrijving Kostenplaats Bedrag Computers staf 8.638, Meubilair staf 6.459, Preparaatkasten 8 x Histologie , Printmatie 6Hopper (3 stuks) Histologie , Slidematie printer (7 stuks) Histologie , Scanners (24 stuks) Histologie 5.406, Computers + beeldschermen Histologie Histologie 4.131, Kleurmachine Histologie , Forma -80 vriezers 2 x Histologie 4.694, Ultra low vriezer - 80 Histologie 8.233, Exact saw Histologie , HP dual port 5 x Administratie 1.663, Zebraprinters Administratie 1.301, Licenties: PDF + Glims package + driver Administratie , Beeldschermen + armen Administratie Administratie , Keukeninrichting Organisatie breed , Kantoormeublilair Organisatie breed , Lenovo thinkpad laptop Organisatie breed 2.205, Netwerk aansluiting Organisatie breed 8.310, Terrein-inrichting Organisatie breed ,72 10

11 2.2. Boeken/tijdschriften Omschrijving A DIAGNOSTIC APPROACH ABONNEMENT CHEMIEKAARTEN ONLINE ABONNEMENT HR DOMEIN ABONNEMENT KENNISBANK KWAL.MAGAGEMENT AFIP ABONNEMENT 2013 AMIRSYS ANNUAL SUBSCRIPTION PATH IQ IMMUNOQUERY BIOPSY INTERPRETATION LUNG BIOPSY INTERPRETATION OF THE BREAST BLADDER PATHOLOGY BOEK DE LEIDER BOEK TEAMSPEL BOEKEN STUDIEMATERIAAL CLAS. FOMOURS/GLEASON GRADING SYSTEM CONTRIBUTIE NVVH 2013 CORE VALUE HANDBOOK DE COMPL ATLAS VH MENSELIJK LICHAAM DIAGN IMMUNOHIST DIAGN INTERPRETATION MUCOSA DIAGNOSTIC PATHOLOGY: BONE DISSECTION EXCEL 2007 STEP BY STEP GASTRO INTESTINAL PATH/EXPERT CONSULT HEAD AND NECK PATHOLOGY HEMAPATHOLOGY HONDSDOLHEID INFLAMMATORY BOWEL DISEASE INFLAMMATORY DERMATHOPATHOLOGY KLEEFSTOF VD MENSELIJKE MAAT KWALITEIT IN ZORG LABORATORIA 5E DRUK LIVER TRANSPLATATION MUMMIES ETC NECROPHILIA NEOPLASTIC HEMATOPAHOLOGY PATH & GEN TUMOURS SOFT TISSUE BONE PATH AND GEN OF TUMOURS 4TH EDITION PATH BASIS DISEASE PATH OF THE LUNG 2 PATHOLOGY & GENETICS OF TUMOURS OF END PATHOLOGY OF THE HUMAN PLACENTA PR.BOEK VAN TALENT NAAR PERF/ARBONORMENBOEK 2013/1 PRACTICAL DERMATOPATHOLOGY PW DE GIDS 2013 SJORGEN'S SYNDROME SKIN PATHOLOGY SKULLS AND SKELETONS SURGICAL PATHOLOGY 3RD EDITION TUMORS OF THE CYSTS OF THE JAWS TUMORS TESTIS ADJACENT TUMORS UPPER AERODIGESTIVE WEEDON'S SKIN PATH ESSENTIALS WHO CLASS. OF TUMOURS Kostenplaats Directie Directie Directie Directie Directie Directie Histologie Directie Directie Directie Directie Directie 11

12 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND PATIËNTENZORG 3.1. Algemeen Productie-eenheden Totaal aantal productie-eenheden (naar NZa-factor) per ziekenhuis/instelling/huisarts t.o.v. voorgaande jaren Instelling Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Eerste lijn Overig Totaal Toelichting NZa-eenheden: Histologie / Cytologie 1 onderzoek is 1 eenheid Indicatie cytologie 1 onderzoek is 0,4 eenheden Bevolkingsonderzoek 1 onderzoek is 0,25 eenheden Immunopathologie 1 onderzoek is 2 eenheden Obductie 1 onderzoek is 10 eenheden Obductie foetus 1 onderzoek is 15 eenheden Moleculair onderzoek (EBER en HPV) 1 onderzoek is 7 eenheden Vanaf 2013 worden de K-RAS, BRAF en FISH onderzoeken direct in het LIMS geregistreerd. Aan deze onderzoeken zijn geen eenheden gekoppeld. Ze worden wel vermeld in de tabellen aantal verrichtingen over

13 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohisto -chemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO MD complex MD simpel Aantal verrichtingen Aantal verrichtingen, per inzendend specialisme, per ziekenhuisaanstelling t.o.v. voorgaande jaren Medisch Centrum Leeuwarden 2013 Specialisme Anaesthesist Cardio-chirurg Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Intensivist Internist Kaakchirurg Kinderarts Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Reumatoloog Seksuoloog Uroloog Totaal BRAF: B-raf oncogen BVO: Bevolkingsonderzoek EBER: Epstein-Barr Virus, in situ hybridisatie Her2Neu: Her2Neu, immunohistochemische bepaling HPV: Humaan papillomavirus (uitbesteed onderzoek afdeling pathologie UMCG) K-RAS: K-ras oncogen MD: moleculaire diagnostiek MD complex: K-RAS, BRAF, EGFR etc. MD simpel: FISH ALK, FISH Her2, FISH Myc etc. 13

14 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO Medisch Centrum Leeuwarden 2012 Specialisme Cardio-chirurg Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Intensivist Internist Kaakchirurg Kinderarts Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Reumatoloog Seksuoloog Uroloog Totaal

15 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohisto -chemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO K-RAS en BRAF MD simpel Antonius Ziekenhuis Sneek 2013 Specialisme Anaesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Internist Kaakchirurg Kinderarts KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Psychiater Radioloog Reumatoloog SEH Uroloog Totaal

16 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO Antonius Ziekenhuis Sneek 2012 Specialisme Anaesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Internist Kaakchirurg Kinderarts KNO-arts Longarts Neurochirurg Neuroloog Oogarts Orthopeed Psychiater Radioloog Reumatoloog SEH Uroloog Totaal

17 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohisto -chemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO MD complex MD simpel Nij Smellinghe Drachten 2013 Specialisme Anaesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Intensivist Internist Kaakchirurg Kinderarts KNO-arts Longarts Neurochirurg Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Reumatoloog Uroloog Totaal

18 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO Nij Smellinghe Drachten 2012 Specialisme Anaesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Intensivist Internist Kaakchirurg Kinderarts KNO-arts Longarts Neurochirurg Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Uroloog Geen Totaal

19 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohisto -chemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO K-RAS en BRAF MD simpel De Tjongerschans Heerenveen 2013 Specialisme Anaesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Internist Kaakchirurg Kinderarts Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neurochirurg Neuroloog Oogarts Orthopeed Radioloog Reumatoloog Uroloog Totaal

20 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO De Tjongerschans Heerenveen 2012 Specialisme Anaesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Internist Kaakchirurg Kinderarts Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neurochirurg Neuroloog Oogarts Orthopeed Radioloog Uroloog Totaal

21 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohisto -chemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO MD complex MD simpel De Sionsberg Dokkum 2013 Specialisme Chirurg Dermatoloog Gynaecoloog Internist Kaakchirurg Kinderarts KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Tandarts Uroloog Totaal

22 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO De Sionsberg Dokkum 2012 Specialisme Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gynaecoloog Internist Kinderarts KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Uroloog Totaal

23 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohisto -chemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO MD complex MD simpel Eerste lijn en overige 2013 Specialisme Huisarts Overig Totaal Eerste lijn en overige 2012 Specialisme Huisarts Overig Totaal

24 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Histologie Aantallen vriescoupe onderzoek Ziekenhuis Antonius Ziekenhuis Sneek Medisch Centrum Leeuwarden Nij Smellinghe Drachten Tjongerschans Heerenveen Huisarts - 2 Totaal Verdeling per specialisme Specialisme Cardio-chirurg - 2 Chirurg Dermatoloog Gynaecoloog - 22 Huisarts - 2 Internist - 3 Kaakchirurg KNO-arts 8 9 Oogarts 2 - Plastisch chirurg Uroloog Totaal Aantallen haematopathologisch onderzoek Haematopathologie Maligne lymfoom Beenmerg Aantallen blokjes/aantal histologische kleuringen Aantal cassettes Aantal cassettes per onderzoek 2,90 2,90 Aantal coupes Aantal coupes per onderzoek 3,71 3,62 24

25 Kleuring AlcianBlue Auramine rhodamine AZAN BosmaSteiner CongoRood Cu Dun Giemsa Dun HE Fe Fontana Fouchet 5 6 Giemsa Gram Grocotte HE kleuring Kossa 13 4 Leder 1 - Masson 96 - Methenamine May-Grunwald Giemsa kleuring Mucikarmijn - 1 PAS kleuring PCR Pdias Ret Reticul Schmorl Thioflavine Tolueen blauw 3 11 VriescoupeHE Verhoeff zalcianblue zalcianbluehyla - 4 Totaal Schildwachtklier onderzoeken: i.v.m. mammacarcinoom i.v.m. melanoom Schildwachtklier onderzoek i.v.m. mammacarcinoom: parallelle coupes HE en cytokeratine 18 op 3 niveaus. Schildwachtklier onderzoek i.v.m. melanoom: parallelle coupes HE, HMB45, Melan-A en S100 op 3 niveaus. 25

26 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Moleculair onderzoek in eigen beheer Her2Neu+ FISH Moleculair onderzoek uitbesteed Her2Neu+ FISH hr-hpv cervixcytologie K-RAS / EGFR BRAF 28 4 DNA algemeen MIPA 1 - MSI Mammaprint 34 3 Bovenstaande moleculaire onderzoeken zijn door de afdeling pathologie van het UMCG uitgevoerd. De FISH Her2Neu is vanaf eind oktober 2012 in eigen beheer uitgevoerd. Mammaprint is uitbesteed aan Agendia Cytologie Aantal verrichtingen speciële cytologie onderzoek Speciële cytologie onderzoek 2013 A Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten Specialisme punctie overig punctie overig punctie overig Anaesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Huisarts Intensivist Internist Kaakchirurg Kinderarts Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Reumatoloog Uroloog Totaal Overig: pleura, ascites, liquor, peritoneum of pericard. 26

27 Speciële cytologie onderzoek 2013 B Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Specialisme punctie overig punctie overig punctie overig Anaesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Huisarts Intensivist Internist Kaakchirurg Kinderarts Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Reumatoloog Uroloog Overige Totaal

28 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Speciële cytologie onderzoek 2012 A Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten Specialisme punctie overig punctie overig punctie overig Anaesthesist Cardio-chirurg Cardioloog Chirurg Dermatoloog 4 Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Huisarts Intensivist Internist Kaakchirurg Kinderarts 1 4 Klinisch geriater 2 20 KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts 2 5 Orthopeed 3 1 Plastisch chirurg Radioloog Reumatoloog 4 Uroloog Totaal Overig: pleura, ascites, liquor, peritoneum of pericard. 28

29 Speciële cytologie onderzoek 2012 B Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Specialisme punctie overig punctie overig punctie overig Anaesthesist 1 4 Cardioloog 11 Chirurg Gastro-enteroloog (MDL) 8 19 Gynaecoloog Huisarts 2 33 Intensivist Internist Kaakchirurg 4 Klinisch geriater 2 2 KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts 1 Orthopeed 4 1 Radioloog Uroloog Overige 7 2 Totaal Percentage gevallen te weinig materiaal/te slechte kwaliteit voor diagnose Totaal aantal puncties Te weinig materiaal / te slechte kwaliteit % % 29

30 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinghe Drachten Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Totaal Verdeling naar aard materiaal 2013 Materiaal BAL Bijnier Blaas Bronchus Cavumdougl Dchol Lever Liquor Long Lymfklier Mamma Nier Oesofagus Onbekend materiaal Ovarium Pancreas Pericard Peritoneum Pleura Schildklier Speekselklier Sputum Subcutis Synovia/ bursa Tepel Trachea Ureter Urethra Vagina Totaal

31 Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinghe Drachten Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Totaal 2012 Materiaal BAL Bijnier Blaas Bronchus Carina Cavumdougl Dchol Lever Liquor Long Lymfklier Mamma Nier Oesofagus Onbekend materiaal Ovarium Pancreas Pericard Peritoneum Pleura Schildklier Speekselklier Sputum Subcutis Synovia/ bursa Tepel Trachea Ureter Urethra Vagina Totaal

32 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Aantal verrichtingen cervixcytologie Cervixcytologie waaronder indicatie cytologie en bevolkingsonderzoek 2013 Specialisme Medisch Centrum Antonius Ziekenhuis Nij Smellinge Leeuwarden Sneek Drachten BVO MI BVO MI BVO MI Chirurg 7 Gynaecoloog Seksuoloog 1 1 Uroloog 1 Totaal Specialisme Tjongerschans De Sionsberg Heerenveen Dokkum Niet ziekenhuizen BVO MI BVO MI BVO MI Gynaecoloog Huisarts Overige Totaal Cervixcytologie waaronder indicatie cytologie en bevolkingsonderzoek 2012 Specialisme Medisch Centrum Antonius Ziekenhuis Nij Smellinge Leeuwarden Sneek Drachten BVO MI BVO MI BVO MI Chirurg 1 Gynaecoloog Seksuoloog 1 3 Totaal Specialisme Tjongerschans De Sionsberg Heerenveen Dokkum Niet ziekenhuizen BVO MI BVO MI BVO MI Gynaecoloog Huisarts Overige Totaal

33 Cervix cytologie (BVO en medische indicatie apart) Totaal aantal uitstrijken medische indicatie en BVO met vermelding percentage uitstrijken zonder endocervicale cellen en percentage niet beoordeelbare uitstrijken. Medische Indicatie Aantal (%) Geen endocervicale cellen (12,21%) (12,02%) Niet beoordeelbare strijken 241 (2,81%) 195 (2,25%) Bevolkingsonderzoek Aantal (%) Geen endocervicale cellen (16,28%) (15,59%) Niet beoordeelbare strijken 482 (2,27%) 398 (1,93%) 33

34 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 KOPAC verdeling De resultaten van cytologisch baarmoeder onderzoek worden gegeven als een beschrijvende cytologische diagnose, gecodeerd naar de te verwachte histologische afwijking, volgens KOPAC-B (zie hieronder). K O P A C 0 Onvoldoende n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. 1 Onvoldoende Virusinfectie Geen afwijkende plaveiselepitheelcellen Geen andere afwijkingen Geen afwijkingen endocervicale cylindercellen aangetroffen 2 Endocervicale (ec) cellen aangetroffen 3 Squameus metaplastische (sm) cellen aangetroffen Trichomonas vaginalis Bacteriele infectie Abnormale epitheelcellen Epitheelatrofie Geen endocervicale cylindercellen aangetroffen Atypische squameuze metaplasie Atypische regeneratie reactie Atypie endocervicale cylindercellen 4 ec + sm cellen aangetroffen Candida (monilia) albicans 5 ec + em cellen Gardnerella (haemophilus) vaginalis 6 sm + em aangetroffen 7 ec + sm + em aangetroffen 8 uitsluitend plaveiselcellen Geen tekenen van ontsteking 9 n.v.t. niet-specifieke ontsteking Geringe dysplasie Matige dysplasie Ernstige dysplasie Geringe atypie endometrium matige atypie endometrium Ernstige atypie endometrium Actinomyces Carcinoma in situ Endometrium adenocarcinoom Chlamydia Micro-invasief carcinoom Metastase maligne tumor Invasief plaveiselcelcarcinoom Andere maligne tumor Geringe atypie van endocervicaal cylindrisch epitheel Matige atypie van endocervicaal cylindrisch epitheel Ernstige atypie van endocervicaal cylindrisch epitheel adenocarcinoma in situ van endocervicaal cylinderepitheel invasief adenocarcinoom van de endocervix n.v.t. Het KOPAC-B systeem bevat 5 assen van ieder 9-10 beschrijvingen. Deze assen zijn: Kompositie; de cellulaire samenstelling van het preparaat. Ontstekingsverschijnselen; de aanwezigheid van ontstekingsveranderingen en zo mogelijk het oorzakelijk micro-organisme. Plaveiselepitheel; de te verwachte histopathologische verandering in het plaveiselcellige of squameus metaplastische slijmvlies. Andere afwijkingen; epitheliale atrofie of reparatieve of regeneratieve processen, afwijking van het endometrium en metastasen van maligniteiten. Cylinderepitheel; veranderingen in het cylindrisch epitheel van de endocervicale mucosa. 34

35 Het KOPAC-B systeem maakt een uniform (microscopisch) verslag, conclusie en advies in het rapport van het cytologisch onderzoek mogelijk. De toevoeging B in KOPAC-B is voor de beoordeelbaarheid van het preparaat. Een goed beoordeelbaar preparaat wordt geclassificeerd als B1. Beoordeelbaarheid 1 goed beoordeelbaar 2 voldoende beoordeelbaar, maar beperkt door: (probleem typering) 3 niet beoordeelbaar door: (probleem typering) Probleem typering a = veel bloed b = veel leukocyten c = (te) weinig epitheelcellen d = slechte fixatie e = mechanische beschadiging f = cytolyse g = (te) dikke uitstrijk h = (te) weinig plaveiselepitheel cellen bij veel endocervicale cilinder cellen KOPAC- score BVO 2013 Uitslag K O P A C Totaal BVO 2012 Uitslag K O P A C Totaal

36 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 KOPAC-score Medische indicatie 2013 Uitslag K O P A C Totaal Medische indicatie 2012 Uitslag K O P A C Totaal

37 Frequentietabel ontstekingen BVO Aantal Percentage Waarde Nvt % 2% Virusinfectie % 1% trichomonas vaginalis % 0% bacteriële infectie % 3% Candida albicans % 4% geen tekenen van ontsteking % 79% Actinomyces % 0% aspecifieke ontsteking % 11% Totaal % 100% Medische indicatie Aantal Percentage Waarde Nvt % 2% Virusinfectie % 4% trichomonas vaginalis % 0% bacteriële infectie % 6% Candida albicans % 4% geen tekenen van ontsteking % 67% Actinomyces % 0% aspecifieke ontsteking % 16% Totaal % 100% 37

38 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Frequentietabel procentuele verdeling van de PAP klassen per leeftijdsgroep BVO 2013 Leeftijd PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3am PAP 3b PAP 4 PAP 5 Totaal tot 35 jaar jaar jaar jaar jaar jaar > 60 Jaar Totaal BVO 2012 Leeftijd PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3am PAP 3b PAP 4 PAP 5 Totaal tot 35 jaar jaar jaar jaar jaar jaar > 60 Jaar Totaal Medische indicatie 2013 Leeftijd PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3am PAP 3b PAP 4 PAP 5 Totaal tot 35 jaar jaar jaar jaar jaar jaar > 60 Jaar Totaal Medische indicatie 2012 Leeftijd PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3am PAP 3b PAP 4 PAP 5 Totaal tot 35 jaar jaar jaar jaar jaar jaar > 60 Jaar Totaal

39 Verdeling van de cervixcytologie in PAP-klassen, gesplitst in medische indicatie (MI) en bevolkingsonderzoek (BVO) 2013 Medische indicatie BVO Aantal Percentage Aantal Percentage PAP , ,27 PAP , ,45 PAP , ,15 PAP 3a 333 3, ,48 PAP 3am 127 1, ,39 PAP 3b 63 0, ,18 PAP , ,07 PAP ,22 2 0,01 Totaal Medische indicatie BVO Aantal Percentage Aantal Percentage PAP , ,93 PAP , ,83 PAP , ,77 PAP 3a 350 4, ,74 PAP 3am 155 1, ,39 PAP 3b 62 0, ,24 PAP , ,09 PAP ,24 2 0,01 Totaal

40 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Interne revisie cervix cytologie Interne revisie is een onderdeel van de Praktijkrichtlijn Cervixcytologie. De revisie beoogt vast te stellen of er sprake is van een veranderde laesie en of de eerder afgegeven classificatie al dan niet correct is geweest. Indien een uitstrijk discrepant is met de vorige uitstrijk, worden alle eerdere uitstrijken gereviseerd. Het terugkijken gaat tot maximaal 6 jaar terug. Bij deze herbeoordeling is een zekere bias onvermijdelijk, aangezien de follow-up (de huidige uitstrijk) bekend is. BVO Concordant 147 Discrepant 52 MI Concordant 171 Discrepant 49 Verklaring van bovenstaande gegevens: In het kader van het BVO is 199 keer een revisie uitgevoerd. In 147 gevallen werd de eerder afgegeven classificatie bevestigd (74%). In 52 gevallen (26%) werd met de inzichten van nu een andere classificatie afgegeven. Dit had in 5 gevallen wel consequenties. Van de uitstrijken op medische indicatie werden er 220 gereviseerd. In 171 gevallen werd de eerder afgegeven classificatie bevestigd (78%). In 49 gevallen (22%) werd met de inzichten van nu een andere classificatie afgegeven. Dit had in 1 van deze gevallen wel consequenties. 40

41 Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Totaal 3.4. Obducties Aantal obducties en obductiepercentage per specialisme 2013 Specialisme Anaesthesist Cardio-chirurg Cardioloog Chirurg Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Huisarts Intensivist Internist Kinderarts Klinisch geriater Longarts Neuroloog Orthopeed Uroloog Totaal

42 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Totaal 2012 Specialisme Anaesthesist Cardio-chirurg 3 3 Cardioloog Chirurg Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Huisarts Intensivist 7 7 Internist Kinderarts Klinisch geriater 7 7 KNO-arts 1 1 Longarts Neuroloog 1 1 SEH 1 1 Geen 3 3 Totaal

43 Obductiepercentage per ziekenhuis Instelling aantal obducties % obducties t.o.v. het aantal overledenen Antonius Ziekenhuis Sneek % 12% De Sionsberg Dokkum 0 3 0% 6% Medisch Centrum Leeuwarden % 12% Nij Smellinghe Drachten % 7% Tjongerschans Heerenveen % 6% 3.5. Immunohistochemie Verdeling immunohistochemische onderzoeken over histologie en cytologie Aantal / % Histologie % % Cytologie 336 4% 305 4% 43

44 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND KWALITEITSINDICATOREN 4.1. Doorloopsnelheden *1 (afwerktijd) histologie/cytologie/obducties Histologie Doorlooptijd in dagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief dag % 50% 2 dagen % 74% 3 dagen % 83% 4 dagen % 88% 5 dagen % 92% 5-10 dagen % 98% > 10 dagen % 100% Voor biopten is het streven om binnen 5 werkdagen en voor excisies is het doel om binnen 7 werkdagen - na het in behandeling nemen van het onderzoeksmateriaal - een geautoriseerd verslag te versturen. Voor een aantal specifieke materialen of inzendingen zijn aparte streefof resultaatnormen afgesproken; bijvoorbeeld mammanaaldbiopten binnen 3 werkdagen, mammaexcisies binnen 5 werkdagen inclusief hormoonreceptorbepaling, en aanvullende Her2Neu immunohistochemie binnen 7 werkdagen. In 2013 is voor 90% van alle histologie inzendingen een geautoriseerd verslag binnen 5 werkdagen verstuurd ( %). Speciële cytologie Doorlooptijd in dagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief dag % 66% 2 dagen % 83% 3 dagen % 90% 4 dagen % 93% 5 dagen % 95% 5-10 dagen % 99% > 10 dagen % 100% Voor speciële cytologie inzendingen is het streven binnen 3 werkdagen een geautoriseerd verslag te versturen. In 2013 voldeed 91% van de speciële cytologie hieraan ( %). N.B. in geval van extra technieken (Immunologie) is de doorlooptijd hoger. Definitie doorlooptijd *1 : Aantal dagen van in behandeling nemen onderzoeksmateriaal tot dag van eerste autorisatie. 44

45 Obductie Doorlooptijd in dagen aantal aantal cumulatief % cumulatief rapporten dagen % 11% 7-14 dagen % 27% dagen % 42% dagen % 53% dagen % 61% > 35 dagen % 100% Obductie foetus Doorlooptijd in dagen aantal aantal cumulatief % cumulatief rapporten dagen % 11% 7-14 dagen % 20% dagen % 27% dagen % 47% dagen % 51% > 35 dagen % 100% Voor obducties is het streven de diagnose binnen 21 werkdagen te stellen. In 2013 is bij 34% van alle obducties de diagnose binnen 21 werkdagen gesteld. ( %) 45

46 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Cervixcytologie BVO Doorlooptijd in dagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief dag % 14% 2 dagen % 30% 3 dagen % 41% 4 dagen % 52% 5 dagen % 58% 5-10 dagen % 79% > 10 dagen % 100% Voor cervixcytologie BVO inzendingen is het streven om binnen 5 werkdagen een geautoriseerd verslag te versturen. In 2013 is dit bij 99% van de cervixcytologie BVO gerealiseerd. ( %) Cervixcytologie Medische indicatie Doorlooptijd in dagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief dag % 65% 2 dagen % 79% 3 dagen % 82% 4 dagen % 84% 5 dagen % 84% 5-10 dagen % 86% > 10 dagen % 100% Voor medische indicatie cervixcytologie inzendingen is het doel om binnen 3 werkdagen een geautoriseerd verslag te versturen. In 2013 is bij 96% van het aantal cervixcytologie MI de diagnose binnen 3 werkdagen gesteld. ( %). Voor een aantal specifieke materialen, zoals de hrhpv is een langere doorlooptijd van toepassing (16- > 20 dagen). 46