KWALITEITS JAAR VERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2014

Transcriptie

1 KWALITEITS JAAR VERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2014

2 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Inhoud 1. Algemeen Personeel Organisatiestructuur Organogram Toelichting Overlegstructuren 9 2. Investeringen Aanschaf/vervangingsinvesteringen Boeken/tijdschriften Patiëntenzorg Algemeen Productie-eenheden Aantal verrichtingen Histologie Aantallen vriescoupe-onderzoek Aantallen hematopathologisch onderzoek Aantallen blokjes/aantal histologische kleuringen Cytologie Aantal verrichtingen speciële cytologie onderzoek Aantal verrichtingen cervixcytologie Cervix cytologie (BVO en medische indicatie apart) Obducties Aantal obducties en obductiepercentage per ziekenhuis Aantal obducties per specialisme Immunohistochemie Verdeling immunohistochemische onderzoeken over histologie en cytologie Moleculaire diagnostiek 42 2

3 4. Kwaliteitsindicatoren Doorlooptijden *4 (afwerktijd) histologie/cytologie/obducties Consulten extern (CTC) en Revisies extern (CTI) Vriescoupe-onderzoek Punctiecytologie Cervixcytologie (bevolkingsonderzoek en medische indicatie) BVO darmkanker Panelregistratie Lopende projecten met andere disciplines ter bevordering van de kwaliteit Aandachtsgebieden vakgroep Klinisch pathologische besprekingen Klachten en afwijkingen Rondzendingen SKML Pathologische Oncologie Her2Neu Moleculaire Pathologie Weefsel Specifiek Cytologie NordicQC NordicQC IHC NordicQC Moleculaire diagnostiek EuroClonality ThinPrep stain EQA Lidmaatschappen Vakgroep Cytologie Histologie Administratie Overige Opleiding Intern 65 3

4 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Scholingsplan algemeen Intern met gastdocent Arts in opleiding tot specialist pathologie (AIOS) Co-assistent Opleiding Klinisch Moleculair Bioloog Pathologie (KMBP) Extern Vakgroep Cytologie Histologie Administratie Overige Visitaties Commissies/bestuurswerk-zaamheden Intern Extern Pathologen Laboratorium Overige Wetenschappelijke activiteiten Onderzoeksprojecten Publicaties Voordrachten 76 4

5 Voorwoord 2014 is voor Pathologie Friesland een productief jaar geweest. Met als vertrekpunt het meerjaren strategisch beleidsplan is op een slagvaardige manier uitvoering gegeven aan het jaarplan. Zo is zeer veel tijd en aandacht besteed aan het doorontwikkelen van het interne kwaliteitsmanagementsysteem. Er zijn zeer frequent interne audits gehouden en in augustus 2014 is een initiële externe CCKL-audit uitgevoerd. Vervolgens zijn gerichte verbeteracties gestart om de geconstateerde tekortkomingen op te pakken. We verwachten daarmee te voldoen aan de CCKL-accreditatie-eisen en verwachten in 2015 de CCKLaccreditatie te verwerven. In 2014 zijn binnen Pathologie Friesland een aantal belangrijke organisatiewijzigingen doorgevoerd. Op basis van een extern organisatieadvies is besloten tot een andere opzet van de managementstructuur. Er zijn nieuwe MT-functies van manager Laboratorium en manager Frontoffice & Ondersteuning ingevoerd. Verder zijn er teamleidersfuncties ingevoerd voor de teams Histologie, Cytologie, IHC en Moleculaire Diagnostiek. Tevens is er een staffunctie Frontoffice & Ondersteuning gecreëerd welke met name als doel heeft de Frontoffice-functie richting onze klanten (ziekenhuizen en 1-e lijn) te versterken. De verwachting is dat begin 2015 de nieuwe structuur volledig operationeel zal zijn. In 2014 heeft zich nog duidelijker het feit afgetekend dat het noodzakelijk is om in de toekomst zowel onze werkwijzen als organisatie-opzet aan te passen als wij een state-of-the-art PA-diagnostiek voor onze klanten willen kunnen blijven bieden. De opkomst van de moleculaire diagnostiek, de strengere eisen die worden gesteld aan aantoonbare kwaliteit en subspecialisatie alsmede de introductie van de digitale pathologie binnen het werkveld van de klinische pathologie vragen om aanpassing van werkwijzen en structuren. Hierbij is er technisch steeds meer mogelijk maar tegelijkertijd is er een grote druk vanuit de ziekenhuizen en zorgverzekeraars om de bijkomende kosten te beheersen. De doelstellingen van Pathologie Friesland kunnen alleen maar worden behaald door intensievere samenwerking en afstemming met de (PA-)-laboratoria in de regio en de industrie. In 2014 is door ons actief geparticipeerd in het opzetten van een pathologie-netwerk Noord Nederland waarbij wordt samengewerkt tussen de PA-laboratoria van het UMCG, het Martini Ziekenhuis/Ommelander Ziekenhuisgroep, Zorggroep Leveste-Middenveld (Bethesda Ziekenhuis) en Pathologie Friesland. De intentieverklaring tot samenwerking zal begin 2015 worden ondertekend. Daarnaast is de bestaande samenwerking met het UMCG op het vlak van de Moleculaire Diagnostiek in 2014 verder uitgebouwd. Tevens is een overleg gestart met Izore (lab voor medische microbiologie en samenwerkingspartner Backoffice) over de mogelijkheden in samenwerking een aantal (ex-situ) moleculaire bepalingen uit te gaan voeren. Ondertussen is in 2014 door de medische staf (vakgroep) en de medewerkers enorm hard gewerkt om het dagelijks werk binnen Pathologie Friesland gedaan te krijgen. Dit onder het motto: tijdens de verbouwing gaat de verkoop gewoon door. Eric Weernink Raad van Bestuur 5

6 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND ALGEMEEN 1.1. Personeel Raad van Bestuur FTE Drs. E.J. Weernink Bestuurder 80,00 Vakgroep FTE Dr. D. Berends Patholoog (tot 1 december 2014; daarna 0,4 fte als waarnemer) 80,00 R.A.C. Boorsma Patholoog 100,00 Mw. S.M.M. Dijkhuizen Patholoog 60,00 Dr. H.F. Eggink Patholoog 100,00 Dr. M.C. van den Heuvel Patholoog (0,4 fte gedetacheerd aan UMCG) 100,00 Dr. R.E. Kibbelaar Patholoog 100,00 Dr. E.M.J. van der Logt Moleculair bioloog (gedetacheerd vanuit UMCG) 62,22 Mw. J.J.C. van der Meij Patholoog 70,00 Mw. Dr. J. Nieken Patholoog 80,00 Mw. Dr. R. Postma-de Roos Patholoog 80,00 Prof. Dr. E.M.S. Schuuring Moleculair bioloog 00,00 H.J.F. Semmelink Patholoog 100,00 B.E. van der Worp Patholoog 80,00 Laboratorium Mw. R. Scheenstra-Baas Manager laboratorium (v.a. 1 oktober 2014) 100,00 Histologie FTE Mw. N.J. Abbema - vd Tol Laboratoriummedewerker routinehistologie 50,00 Mw. A.E.J. ten Berge Analist IHC histologie/assistent teammanager 100,00 Mw. T.J. Bergsma Analist IHC histologie 55,56 Mw. A.Y.J. vd Bijl Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 J.J. Conradie Laboratoriummedewerker routinehistologie/assistent teammanager 50,00 Mw. G.W. Dijkstra Laboratoriummedewerker routinehistologie 88,89 Mw. A. Greydanus Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 Mw. R. Helmhout-Noordhuis Laboratoriummedewerker routinehistologie 72,22 Mw. T. Holwerda Laboratoriummedewerker routinehistologie 75,00 Mw. R. Jelsma-Deelstra Analist IHC histologie 77,78 Mw. R.C. de Jong-Ferwerda Laboratoriummedewerker routinehistologie 55,56 Mw. P. Keuning-Hoekstra Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 Mw. A.M.R. Kooistra-Hassing Kernanalist IHC histologie 85,56 Mw. D.A.J. Kuperus Laboratoriummedewerker routinehistologie 25,00 Mw. G. Leistra Laboratoriummedewerker routinehistologie (v.a. 1 september) 66,67 Mw. G. Nassette-Dijkstra Pathass 100,00 Mw. G.D. Piso-Schrale Analist IHC histologie 72,22 Mw. M. Post Pathass 100,00 S.M. Roeders Pathass 100,00 Mw. M.E. van Rooijen-Sybrandy Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 Mw. Y. Schouwstra Teammanager histologie 100,00 J.W. van Setten Analist IHC histologie 25,00 Mw. W. Sitters Laboratoriummedewerker routinehistologie 88,89 Mw. M.Y. Teernstra Analist IHC histologie 100,00 6

7 Histologie FTE Mw. Y. Trap- Buurstra Laboratoriummedewerker routinehistologie 66,67 Mw. T. Tuinhof-Venema Laboratoriummedewerker routinehistologie 55,56 Mw. A. Uitterdyk-Brouwer Laboratoriummedewerker routinehistologie 86,66 Mw. S. Westra Laboratoriummedewerker routinehistologie 75,00 Mw. E. Wijbenga-Hibma Laboratoriummedewerker routinehistologie 66,67 Mw. L.J. Wijngaarden van-sterken Pathass 100,00 M.A.J. Zon Pathass 100,00 Cytologie FTE G. de Boer Cytologisch analist 100,00 Mw. S.M.A. Doeleman Senior cytologisch analist 75,00 Mw. M. de Jong Senior cytologisch analist (tot 1 oktober) 66,67 Teamleider cytologie (v.a. 1 oktober) Mw. Y. Kooistra Cytologisch analist 62,96 Mw. L.T. Rinkema-Prosje Cytologisch analist 84,72 Mw. J.H. Roesink-Keizer Cytologisch analist 66,67 Mw. E.P. Sirisantana Cytologisch analist 63,89 Mw. B. Timmers Cytologisch analist 100,00 J. Visser Cytologisch analist 77,78 Mw. T. Vlieger Laborant kleurvertrek 100,00 Mw. I.A. vd Wal Cytologisch basisanalist 66,67 Mw. J.R. Wedzinga Teammanager cytologie (tot 1 oktober 2014) 79,17 Mw. A.K. Zuidema Cytologisch analist 66,67 Moleculaire Diagnostiek FTE J.J. Conradie Analist Moleculaire Diagnostiek 50,00 Mw. D.A.J. Kuperus Analist Moleculaire Diagnostiek 75,00 J.W. van Setten Analist Moleculaire Diagnostiek 75,00 Administratie FTE Mw. T. vd Woude Medewerker administratie 83,33 Mw. A.J. Dolder van-folkertsma Medewerker administratie 38,89 A. Durkstra Algemeen medewerker 69,44 Mw. J. Hoekstra Medewerker administratie 63,33 Mw. S.H. Jonker-Postema Medewerker administratie 58,33 Mw. A.A. Nawijn-Roelsma Teammanager administratie (tot 1 oktober) 100,00 Manager Front Office en ondersteuning (v.a. 1 oktober) Mw. R. Postma Medewerker administratie 66,67 Mw. J.E. Reinders-Verbeek Eerste medewerker administratie 66,67 Mw. P. Terpstra Medewerker administratie 83,33 Mw. A.A.J. Yntema Medewerker administratie 91,67 Ondersteuning FTE Mw. J.C. Herbig Staffunctionaris beleidsadvisering en -ondersteuning 63,89 Mw. Y. Kooistra Opleidings- en stagecoördinator 11,11 Mw. A.A. Nawijn-Roelsma Adviseur P&O 44,44 Mw. I. van Olst Directiesecretaresse 52,78 J. Visser Palga contactpersoon 11,11 Mw. J.R. Wedzinga Staffunctionaris Front Office en ondersteuning (v.a. 1 oktober 2014) 79,17 7

8 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Organisatiestructuur Organogram Raad van Toezicht Pathologie Friesland Raad van Bestuur Pathologie Friesland vakgroep/medische staf ondernemingsraad medewerkers ondersteuning teammanager administratie teammmanager cytologie teammanager histologie/ihc/moleculair medewerkers administratie medewerkers cytologie medewerkers histologie/ihc/moleculair Toelichting Het organogram is een feitelijke weergave van de hiërarchische verhoudingen. De eindverantwoordelijkheid binnen Pathologie Friesland wordt gedragen door de Raad van Bestuur. Verder zijn de verantwoordelijkheden zo laag mogelijk in de organisatie neergelegd. De teammanagers zijn primair verantwoordelijk voor de te leveren diensten en de beheersing van de kosten van eigen team. De teammanagers leggen verantwoording af aan de Raad van Bestuur. De pathologen en moleculair bioloog hebben een eigen professionele eindverantwoordelijkheid ten aanzien van het laboratoriumonderzoek. De professionele autonomie van de medisch specialist is beschreven in het Professioneel statuut klinische pathologen welke deel uit maakt van de AMS-regeling. De pathologen en moleculair bioloog zijn verenigd in de vakgroep. De vakgroep heeft taken op het niveau van relatiebeheer, beleid- en organisatieontwikkeling, professionele ontwikkeling en opleiding. Deze taken zijn verder uitgewerkt in het Vakgroepreglement. Vakgroepbesluiten en afspraken van de vakgroep met implicaties voor de teams of externe relaties worden als advies of voorstel aan de bestuurder voorgelegd. Door middel van een aanspreekpatholoog participeert de vakgroep in de vakinhoudelijke beleidsontwikkeling en uitvoering van de teams. Er zijn aanspreekpathologen voor de administratie, cytologie, histologie/-immunohistochemie, ICT en moleculaire diagnostiek. Ter voorbereiding van besluitvorming bestaat er een Management Team. Naast de bestuurder en de teammanagers participeren in dit MT-overleg de P&O adviseur, de controller en de voorzitter van de vakgroep. 8

9 Naast het managementteamoverleg is er een vakgroep overleg. De bestuurder is als toegevoegd lid 1 x per maand bij dit overleg aanwezig. Er zijn een aantal commissies belast met specifieke taken: de kwaliteitscommissie, de ROGcommissie, de statistiek & informatie commissie en de ICT commissie. Ondersteunende diensten zoals: ICT, financieel en facilitaire diensten worden ingehuurd. Per 1 oktober is de reorganisatie van het midden management in gang gezet. In de nieuwe management structuur zijn de functies van de teamleiders komen te vervallen en de nieuwe functies van: manager Laboratorium, manager Front office en ondersteuning, staffunctionaris Front office en ondersteuning en teamleiders (cytologie, histologie en speciële technieken) vastgesteld Overlegstructuren Overleg DB Vakgroep DB Vakgroep en RvB overleg Functioneel beheer Glims ICT-commissie Kwaliteitscommissie Managementteam vergadering Moleculaire Diagnostiek werkgroep (KMBP + pathologen) Moleculaire Diagnostiek UMCG/PF Ochtendrapport pathologen P&O en teammanager Pathassen overleg Preparaatbespreking Cytologie Protocolbespreking Refereren ROG-commissie RvB en adviseur P&O RvB en controller RvB en staffunctionaris beleidsadvisering- ondersteuning RvB en teammanager tot 1 oktober 2014 SMT bijeenkomst Statistiek en informatie commissie Teammanager en medewerker Cytologie tot 1 oktober 2014 Teammanager en senior analisten Cytologie tot 1 oktober 2014 Teammanagersoverleg Vakgroepvergadering Werkbespreking Cytologie Werkbespreking Histologie tot 1 oktober, na 1 oktober 1x per 2 weken Werkbespreking IHC + aanspreekpatholoog Werkbespreking moleculaire diagnostiek Werkoverleg Administratie Werkoverleg Cytologie Werkoverleg Histologie tot 1 oktober 2014 Werkoverleg MD (alternerend + aanspreekpatholoog) Frequentie wekelijks wekelijks 2 x per maand 1 x per maand 1 x per 2 weken 1x per 2 weken 1 x per 4 weken 1 x in per maand Iedere ochtend 1 x in de maand Maandelijks 1 x per week 1 x per maand 1 x per maand 1 x per maand 1 x per 3 weken 1 x in de maand 1 x per 2 weken 1 x in de maand 8 x per jaar 1 x per 2 weken 1 x per maand 1 x per week 1 x per week 2 x per maand 1 x per 2 weken Iedere ochtend 2 x per jaar wekelijks 1 x per 6 weken 1 x per 6 weken 1 x per 6 weken 1 x per 2 weken 9

10 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND INVESTERINGEN 2.1. Aanschaf/vervangingsinvesteringen Datum Omschrijving Kostenplaats Bedrag Vervanging 10 oude PC's Administratie 8.649, INV Peugeot FG-767-S (50% KGR) Organisatiebreed 8.250, INV Elvy (40% KGR) Organisatiebreed 5.832, Preparaatkasten 16 stuks Histologie , Ombouw Tafels Histologie , INV portal/firewall Organisatie breed 8.164, Vuilbaktafels Histologie 6.850, INV tape backup oplossing (40% KGR) Organisatiebreed 5.324, INV telefooncentrale Organisatiebreed , Cassette Printer + Uitlaadstation 2 stuks Histologie , Bureaustoelen Administratie 2.747, HP PRO Desk 600 G1 (4x) Administratie 3.623, Fotocamera op microscoop Cytologie 5.686, NV Peugeot VK-425-B (50% KGR) Organisatiebreed , Freezer UT Medical Histologie 7.744, Kasten Kamer Scheenstra Histologie 3.391, Leica RM2255RT Histologie , Glims 9 Tuning Uitbreiding Citrix XE Administratie 2.773, Glims 9 Update Storage EMC Uitbreiding Administratie 8.000, Boeken/tijdschriften Jaarlijks worden er diverse boeken en recente relevante uitgaven aangeschaft voor de vakgroep en waar nodig voor de gehele organisatie. Daarnaast heeft Pathologie Friesland toegang tot een online tijdschriftenbibliotheek met inzage tot 10 jaar terug per tijdschrift. Hierdoor is het ook mogelijk de tijdschriften te benaderen van een andere werkplek vanuit een beveiligde omgeving. 10

11 3. PATIËNTENZORG 3.1. Algemeen Productie-eenheden Totaal aantal productie-eenheden (naar NZa-factor) per ziekenhuis/instelling/huisarts t.o.v. voorgaande jaren Instelling Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Eerste lijn Overig Totaal Toelichting NZa-eenheden: Histologie / Cytologie 1 onderzoek is 1 eenheid Indicatie cytologie 1 onderzoek is 0,4 eenheden Bevolkingsonderzoek 1 onderzoek is 0,25 eenheden Immunopathologie 1 onderzoek is 2 eenheden Obductie 1 onderzoek is 10 eenheden Obductie foetus 1 onderzoek is 15 eenheden Moleculair onderzoek (EBER en HPV) 1 onderzoek is 7 eenheden Mutatieanalyse en FISH: aan deze onderzoeken zijn geen eenheden gekoppeld. Ze worden wel vermeld in de tabellen aantal verrichtingen over

12 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie BVO Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus Immunohisto -chemie Aantal verrichtingen Aantal verrichtingen, per inzendend specialisme, per ziekenhuisaanstelling t.o.v. voorgaande jaren Medisch Centrum Leeuwarden 2014 hr--hpv BVO *1 MD complex *1,2 MD simpel Specialisme Cardio-chirurg Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Intensivist Internist Kaakchirurg Kinderarts Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Reumatoloog Seksuoloog Uroloog Totaal BVO: Bevolkingsonderzoek HPV: Humaan papillomavirus (cervixcytologie BVO MD complex: mutatieanlayse longkanker, colorectaalkanker en melanoom (K-RAS, BRAF, EGFR etc.) MD simpel: EBER, FISH HER2neu borstkanker MD: moleculaire diagnostiek *1 Deze onderzoeken worden uitbesteed. *2 Bij negatieve uitslag mutatieanalyse voor longkanker is sequentieel FISH analyse ingezet. 12

13 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie BVO Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus Immunohisto -chemie MD simpel Medisch Centrum Leeuwarden 2013 hr-hpv BVO *1 MD complex *1,2 Specialisme Anaesthesist Cardio-chirurg Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Intensivist Internist Kaakchirurg Kinderarts Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Reumatoloog Seksuoloog Uroloog Totaal

14 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie BVO Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus Immunohisto -chemie Antonius Ziekenhuis Sneek 2014 hr-hpv BVO *1 MD complex *1,2 MD simpel Specialisme Anaesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Internist Kaakchirurg Kinderarts KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Radioloog Reumatoloog SEH Uroloog Totaal

15 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie BVO Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus Immunohisto -chemie MD simpel Antonius Ziekenhuis Sneek 2013 hr-hpv BVO *1 MD complex *1,2 Specialisme Anaesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Internist Kaakchirurg Kinderarts KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Psychiater Radioloog Reumatoloog SEH Uroloog Totaal

16 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie BVO Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus Immunohisto -chemie Nij Smellinghe Drachten 2014 hr-hpv BVO *1 MD complex *1,2 MD simpel Specialisme Anaesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Intensivist Internist Kaakchirurg Kinderarts KNO-arts Longarts Neurochirurg Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Uroloog Totaal

17 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie BVO Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus Immunohisto -chemie MD simpel Nij Smellinghe Drachten 2013 hr-hpv BVO *1 MD complex *1,2 Specialisme Anaesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Intensivist Internist Kaakchirurg Kinderarts KNO-arts Longarts Neurochirurg Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Reumatoloog Uroloog Totaal

18 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie BVO Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus Immunohisto -chemie De Tjongerschans Heerenveen 2014 hr HPV BVO *1 MD complex *1,2 MD simpel Specialisme Anaesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Intensivist Internist Kaakchirurg Kinderarts Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Radioloog Uroloog Totaal

19 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie BVO Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus Immunohisto -chemie MD simpel De Tjongerschans Heerenveen 2013 hr-hpv BVO *1 MD complex *1,2 Specialisme Anaesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Internist Kaakchirurg Kinderarts Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neurochirurg Neuroloog Oogarts Orthopeed Radioloog Reumatoloog Uroloog Totaal

20 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie BVO Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus Immunohisto -chemie De Sionsberg Dokkum 2014 hr-hpv BVO *1 MD complex *1,2 MD simpel Specialisme Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Internist Kaakchirurg KNO-arts Longarts Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Tandarts Uroloog Totaal

21 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie BVO Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus Immunohisto -chemie MD simpel De Sionsberg Dokkum 2013 hr-hpv BVO *1 MD complex *1,2 Specialisme Chirurg Dermatoloog Gynaecoloog Internist Kaakchirurg Kinderarts KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Tandarts Uroloog Totaal

22 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie BVO Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus Immunohisto -chemie Eerste lijn en overige 2014 hr-hpv BVO *1 MD complex *1,2 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie BVO Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus Immunohisto -chemie MD simpel Specialisme Huisarts Overig Totaal Eerste lijn en overige 2013 hr-hpv BVO *1 MD complex *1,2 MD simpel Specialisme Huisarts Overig Totaal

23 3.2. Histologie Aantallen vriescoupe-onderzoek Ziekenhuis Antonius Ziekenhuis Sneek Medisch Centrum Leeuwarden Nij Smellinghe Drachten Tjongerschans Heerenveen Totaal Verdeling per specialisme Specialisme Chirurg Dermatoloog Intensivist 2 - Kaakchirurg KNO-arts 9 8 Oogarts - 2 Plastisch chirurg Uroloog Totaal Aantallen hematopathologisch onderzoek Hematopathologie Maligne lymfoom Beenmerg Aantallen blokjes/aantal histologische kleuringen Aantal cassettes Aantal cassettes per onderzoek 2,93 2,90 Aantal coupes Aantal coupes per onderzoek 3,68 3,71 Aantal cassettes Totaal aantal coupes (incl. IHC) Aantal IHC coupes Soort onderzoek Cervix cytologie (B-nr) Speciële cytologie (C-nr) Histologie (T-nr) Sectie (s-nr) Moleculaire (M-nr) Totaal

24 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Kleuring zalcianblue Auramine rhodamine AZAN Bosma Steiner Congo Rood Cu Dun Giemsa Dun HE Fe Fontana Fouchet 38 5 Giemsa Gram Grocotte HE kleuring Kossa 4 13 Leder 1 1 Masson Methenamine May Grunwald Giemsa PAS PCR PAS-D Reticuline Schmorl - 18 Thioflavine Tolueen blauw - 3 Vriescoupe HE Verhoeff zalcianbluehyla 18 - Totaal Schildwachtklieronderzoeken: i.v.m. mammacarcinoom i.v.m. melanoom Schildwachtklier onderzoek i.v.m. mammacarcinoom: parallelle coupes HE en cytokeratine 18 op 3 niveaus. Schildwachtklier onderzoek i.v.m. melanoom: parallelle coupes HE, Melan-A en S100 op 3 niveaus. 24

25 3.3. Cytologie Aantal verrichtingen speciële cytologie onderzoek Speciële cytologie onderzoek 2014 A Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten Specialisme aspiratie exfoliatie aspiratie exfoliatie aspiratie exfoliatie Cardio-chirurg Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Intensivist Internist Kaakchirurg Kinderarts Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Reumatoloog Uroloog Totaal Aspiratie: Fine needle aspiration van solide weefsel Exfoliatie: vocht waarin zich losse cellen bevinden 25

26 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Speciële cytologie onderzoek 2014 B Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Specialisme aspiratie exfoliatie aspiratie exfoliatie aspiratie exfoliatie Anaesthesist Cardioloog Chirurg Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Huisarts Intensivist Internist Kaakchirurg Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neuroloog Orthopeed Radioloog Tandarts Uroloog Overige Totaal

27 Speciële cytologie onderzoek 2013 A Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten Specialisme aspiratie exfoliatie aspiratie exfoliatie aspiratie exfoliatie Anaesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Huisarts Intensivist Internist Kaakchirurg Kinderarts Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Reumatoloog Uroloog Totaal

28 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Speciële cytologie onderzoek 2013 B Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Specialisme aspiratie exfoliatie aspiratie exfoliatie aspiratie exfoliatie Anaesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Huisarts Intensivist Internist Kaakchirurg Kinderarts Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Reumatoloog Uroloog Overige Totaal Percentage gevallen te weinig materiaal/te slechte kwaliteit voor diagnose Totaal aantal aspiratie cytologie Te weinig materiaal / te slechte kwaliteit % % 28

29 Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinghe Drachten Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Totaal Verdeling naar aard materiaal 2014 Materiaal BAL Bijnier Blaas Bronchus Cavum douglasi Ductus choledochus Lever Liquor Long Lymfklier Mamma Nier Oesofagus Onbekend materiaal Ovarium Pancreas Pericard Peritoneum Pleura Schildklier Speekselklier Sputum Subcutis Synovia/ bursa Tepel Testis Trachea Ureter Urethra Vagina Vulva Totaal

30 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinghe Drachten Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Totaal 2013 Materiaal BAL Bijnier Blaas Bronchus Cavum douglasi Ductus choledochus Lever Liquor Long Lymfklier Mamma Nier Oesofagus Onbekend materiaal Ovarium Pancreas Pericard Peritoneum Pleura Schildklier Speekselklier Sputum Subcutis Synovia/ bursa Tepel Trachea Ureter Urethra Vagina Totaal

31 Aantal verrichtingen cervixcytologie Cervixcytologie waaronder bevolkingsonderzoek (BVO) en medische indicatie (MI) 2014 Specialisme Medisch Centrum Antonius Ziekenhuis Nij Smellinghe Leeuwarden Sneek Drachten BVO MI BVO MI BVO MI Chirurg 4 Gynaecoloog Seksuoloog 1 3 Kinderarts 1 1 Uroloog 3 Totaal Specialisme Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen BVO MI BVO MI BVO MI Gynaecoloog Huisarts Overige 9 6 Uroloog 3 Totaal Cervixcytologie waaronder bevolkingsonderzoek (BVO) en medische indicatie (MI) 2013 Specialisme Medisch Centrum Antonius Ziekenhuis Nij Smellinghe Leeuwarden Sneek Drachten BVO MI BVO MI BVO MI Chirurg 7 Gynaecoloog Seksuoloog 1 1 Uroloog 1 Totaal Specialisme Tjongerschans De Sionsberg Heerenveen Dokkum Niet ziekenhuizen BVO MI BVO MI BVO MI Gynaecoloog Huisarts Overige Totaal

32 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Cervix cytologie (BVO en medische indicatie apart) Totaal aantal uitstrijken BVO en medische indicatie met vermelding percentage uitstrijken zonder endocervicale cellen en percentage niet beoordeelbare uitstrijken. Bevolkingsonderzoek Aantal (%) Geen endocervicale cellen (13,54%) (16,28%) Niet beoordeelbare strijken 444 (2,25%) 482 (2,27%) Medische Indicatie Aantal (%) Geen endocervicale cellen 910 (10,68%) (12,21%) Niet beoordeelbare strijken 250 (2,93%) 241 (2,81%) 32

33 KOPAC verdeling De resultaten van cytologisch baarmoeder onderzoek worden gegeven als een beschrijvende cytologische diagnose, gecodeerd naar de te verwachte histologische afwijking, volgens KOPAC-B (zie hieronder). K O P A C 0 onvoldoende n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. 1 endocervicale cellen virusinfectie geen afwijkingen geen andere afwijkingen 2 squameus metaplastische (sm) cellen trichomonas vaginalis geen afwijkingen abnormale plaveiselcellen epitheelatrofie geen endocervicale epitheel 3 endometrium (em) bacteriële infectie atypische sq. metaplasie atypische reparatiereactie 4 ec + sm cellen candida albicans geringe dysplasie geringe atypie endometrium 5 ec + em cellen gardnerella vaginalis matige dysplasie matige atypie endometrium 6 sm + em cellen geen tekenen van ontsteking ernstige dysplasie ernstige atypie endometrium 7 ec + sm + em cellen actinomyces carcinoma in situ adenocarcinoom endometrium 8 uitsl. plaveiselcellen chlamydia n.v.t. metastase maligne tumor enkele atypische endocervicale cylindercellen geringe atypie endocervicaal epitheel matige atypie endocervicaal epitheel ernstige atypie endocervicaal epitheel adenocarcinoma in situ n.v.t. 9 n.v.t. niet-specifieke ontsteking plaveiselcelcarcinoom andere maligne tumor adenoomcarcinoom ven de cervix Het KOPAC-B systeem bevat 5 assen van ieder 9-10 beschrijvingen. Deze assen zijn: Kompositie; de cellulaire samenstelling van het preparaat. Ontstekingsverschijnselen; de aanwezigheid van ontstekingsveranderingen en zo mogelijk het oorzakelijk micro-organisme. Plaveiselepitheel; de te verwachte histopathologische verandering in het plaveiselcellige of squameus metaplastische slijmvlies. Andere afwijkingen; epitheliale atrofie of reparatieve of regeneratieve processen, afwijking van het endometrium en metastasen van maligniteiten. Cylinderepitheel; veranderingen in het cylindrisch epitheel van de endocervicale mucosa. 33

34 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Het KOPAC-B systeem maakt een uniform (microscopisch) verslag, conclusie en advies in het rapport van het cytologisch onderzoek mogelijk. De toevoeging B in KOPAC-B is voor de beoordeelbaarheid van het preparaat. Een goed beoordeelbaar preparaat wordt geclassificeerd als B1. Beoordeelbaarheid 1 goed beoordeelbaar 2 voldoende beoordeelbaar, maar beperkt door: (probleem typering) 3 niet beoordeelbaar door: (probleem typering) Probleem typering a = veel bloed b = veel leukocyten c = (te) weinig epitheelcellen d = slechte fixatie e = mechanische beschadiging f = cytolyse g = (te) dikke uitstrijk h = (te) weinig plaveiselepitheel cellen bij veel endocervicale cilinder cellen KOPAC- score BVO 2014 Uitslag K O P A C Totaal BVO 2013 Uitslag K O P A C Totaal

35 KOPAC-score Medische indicatie 2014 Uitslag K O P A C Totaal Medische indicatie 2013 Uitslag K O P A C Totaal

36 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Frequentietabel verdeling van de PAP-klassen per leeftijdsgroep BVO 2014 Leeftijd PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3am PAP 3b PAP 4 PAP 5 Totaal tot 35 jaar jaar jaar jaar jaar jaar > 60 Jaar Totaal BVO 2013 Leeftijd PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3am PAP 3b PAP 4 PAP 5 Totaal tot 35 jaar jaar jaar jaar jaar jaar > 60 Jaar Totaal Medische indicatie 2014 Leeftijd PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3am PAP 3b PAP 4 PAP 5 Totaal tot 35 jaar jaar jaar jaar jaar jaar > 60 Jaar Totaal Medische indicatie 2013 Leeftijd PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3am PAP 3b PAP 4 PAP 5 Totaal tot 35 jaar jaar jaar jaar jaar jaar > 60 Jaar Totaal

37 Verdeling van de cervixcytologie in PAP-klassen, gesplitst in bevolkingsonderzoek (BVO) en medische indicatie (MI) 2014 BVO Medische indicatie Aantal Percentage Aantal Percentage PAP % 250 3% PAP % % PAP % % PAP 3a 127 1% 320 4% PAP 3am 95 0% 179 2% PAP 3b 40 0% 67 1% PAP % 6 0% PAP 5 1 0% 16 0% Totaal % % 2013 BVO Medische indicatie Aantal Percentage Aantal Percentage PAP % 241 3% PAP % % PAP % 796 9% PAP 3a 101 0% 333 4% PAP 3am 82 0% 127 1% PAP 3b 39 0% 63 1% PAP % 13 0% PAP 5 2 0% 19 0% Totaal % % 37

38 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Interne revisie cervix cytologie Interne revisie is een onderdeel van de Praktijkrichtlijn Cervixcytologie. De revisie beoogt vast te stellen of er sprake is van een veranderde laesie en of de eerder afgegeven classificatie al dan niet correct is geweest. Indien een uitstrijk discrepant is met de vorige uitstrijk, worden alle eerdere uitstrijken gereviseerd. Het terugkijken, gaat tot maximaal 6 jaar terug. Bij deze herbeoordeling is een zekere bias onvermijdelijk, aangezien de follow-up (de huidige uitstrijk) bekend is. BVO Concordant 103 Discordant 51 MI Concordant 107 Discordant 45 Verklaring van bovenstaande gegevens: In het kader van het BVO is 154 keer een revisie uitgevoerd. In 103 gevallen werd de eerder afgegeven classificatie bevestigd (67%). In 51 gevallen (33%) werd met de inzichten van nu een andere classificatie afgegeven. Van de uitstrijken op medische indicatie werden er 152 gereviseerd. In 107 gevallen werd de eerder afgegeven classificatie bevestigd (70%). In 45 gevallen (20%) werd met de inzichten van nu een andere classificatie afgegeven. 38

39 3.4. Obducties Aantal obducties en obductiepercentage per ziekenhuis Obducties volwassenen Instelling Aantal Percentage Antonius Ziekenhuis Sneek % 11% De Sionsberg Dokkum 1 0 1% 0% Medisch Centrum Leeuwarden % 41% Nij Smellinghe Drachten % 10% Tjongerschans Heerenveen % 14% Huisartsen % 23% Overig 4 1 4% 1% Totaal % 100% Obducties foetus Aantal Percentage Instelling Antonius Ziekenhuis Sneek % 20% De Sionsberg Dokkum 0 0 0% 0% Medisch Centrum Leeuwarden % 43% Nij Smellinghe Drachten 1 7 5% 18% Tjongerschans Heerenveen % 20% Huisartsen 0 0 0% 0% Overig 0 0 0% 0% Totaal % 100% 39

40 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Totaal Aantal obducties per specialisme 2014 Specialisme Anaesthesist Cardio-chirurg Cardioloog Chirurg Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Huisarts Intensivist Internist Kinderarts Klinisch geriater Longarts Neuroloog SEH Overige

41 Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Totaal 2013 Specialisme Anaesthesist Cardio-chirurg Cardioloog Chirurg Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Huisarts Intensivist Internist Kinderarts Klinisch geriater Longarts Neuroloog Orthopeed Uroloog Totaal

42 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Immunohistochemie Verdeling immunohistochemische onderzoeken over histologie en cytologie Soort onderzoek Cervix cytologie 11 0% 10 0% Speciële cytologie 449 6% 326 4% Secties 18 0% 30 0% Histologie % % Totaal Meest voorkomende IHC-kleuringen 2014 Omschrijving: Aantal CKpan p CK ER S PR CD MelanA 952 CD CD Her Moleculaire diagnostiek In eigen beheer FISH Her2Neu borstkanker Uitbesteed UMCG FISH Her2Neu borstkanker - 14 hr-hpv cervixcytologie BVO Mutatieanalyse 3 * MD MIPA 3 1 Uitbesteed Agendia Mammaprint * Betreft Mutatieanalyse longkanker, colorectaalkanker en melanoom. Bij negatieve uitslag mutatieanalyse voor longkanker is sequentieel FISH analyse ingezet. 42

43 4. KWALITEITSINDICATOREN 4.1. Doorlooptijden *4 (afwerktijd) histologie/cytologie/obducties Histologie Doorlooptijd in werk dagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief dag % 33% 2 dagen % 61% 3 dagen % 78% 4 dagen % 85% 5 dagen % 90% 5-10 dagen % 98% > 10 dagen % 100% Voor biopten is het streven om binnen 5 werkdagen en voor excisies om binnen 7 werkdagen - na het in behandeling nemen van het onderzoeksmateriaal - een geautoriseerd verslag te versturen. Voor een aantal specifieke materialen of inzendingen zijn aparte streef- of resultaatnormen afgesproken; bijvoorbeeld mammaexcisies binnen 5 werkdagen inclusief hormoonreceptorbepaling, en aanvullende Her2Neu immunohistochemie binnen 7 werkdagen. In 2014 is voor 90% van alle histologie inzendingen een geautoriseerd verslag binnen 5 werkdagen verstuurd ( %). BVO darmkanker Doorlooptijd in werkdagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief dag % 2 dagen % 3 dagen % 4 dagen % 5 dagen % 5-10 dagen % > 10 dagen % Voor BVO darmkanker inzendingen is het streven om binnen 5 werkdagen een geautoriseerd verslag te versturen. In 2014 is dit bij 98% van de BVO darmkanker inzendingen gerealiseerd. *4 Definitie doorlooptijd: Aantal werkdagen van in behandeling nemen onderzoeksmateriaal tot dag van eerste autorisatie. 43

44 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Speciële cytologie Doorlooptijd in werkdagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief dag % 67% 2 dagen % 84% 3 dagen % 91% 4 dagen % 94% 5 dagen % 96% 5-10 dagen % 99% > 10 dagen % 100% Voor speciële cytologie inzendingen is het streven binnen 3 werkdagen een geautoriseerd verslag te versturen. In 2014 voldeed 94% van de speciële cytologie hieraan ( %). N.B. in geval van extra technieken (immunohistochemie) is de doorlooptijd langer. Cervixcytologie BVO Doorlooptijd in werkdagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief dag % 49% 2 dagen % 84% 3 dagen % 96% 4 dagen % 98% 5 dagen % 99% 5-10 dagen % 100% > 10 dagen % 100% Voor cervixcytologie BVO inzendingen is het streven om binnen 5 werkdagen een geautoriseerd verslag te versturen. In 2014 is dit bij 99% van de cervixcytologie BVO gerealiseerd. ( %) Cervixcytologie Medische indicatie Doorlooptijd in werkdagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief dag % 80% 2 dagen % 93% 3 dagen % 96% 4 dagen % 97% 5 dagen % 98% 5-10 dagen % 99% > 10 dagen % 100% Voor medische indicatie cervixcytologie inzendingen is het doel om binnen 3 werkdagen een geautoriseerd verslag te versturen. In 2014 is bij 96% van het aantal cervixcytologie MI de diagnose binnen 3 werkdagen gesteld. ( %). Voor aanvullend hr-hpv analyse is een langere doorlooptijd van toepassing (16- > 20 werkdagen). 44

45 Obductie Doorlooptijd in werkdagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief dagen % 14% 7-14 dagen % 26% dagen % 37% dagen % 41% dagen % 50% > 35 dagen % 100% Obductie foetus Doorlooptijd in werkdagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief dagen % 10% 7-14 dagen % 13% dagen % 25% dagen % 33% dagen % 38% > 35 dagen % 100% Voor obducties is het streven binnen 21 werkdagen een geautoriseerd verslag beschikbaar te hebben. In 2014 is bij 40% van alle obducties de diagnose binnen 21 werkdagen gesteld. ( %). In 2015 zal een verbetertraject worden gestart om de doorlooptijd te verkorten. Resultaten doorlooptijden van specifieke materialen of inzendingen t.o.v. streefwaarde Onderdeel Streefwaarde Resultaat Beenmerg 90% binnen 10 werkdagen 96% BVO darmkanker 95% binnen 5 werkdagen 98% Cervixcytologie BVO 90% binnen 5 werkdagen 99% Cervixcytologie MI 90% binnen 3 werkdagen 96% HA *5 90% binnen 5 werkdagen 86% HP *6 90% binnen 7 werkdagen 89% Lymfoom 90% binnen 10 werkdagen 94% Mammabiopten 90% binnen 3 werkdagen 96% Mammaexcisies 90% binnen 5 werkdagen 82% Melanoom *7 90% binnen 7 werkdagen 79% Obducties 90% binnen 21 werkdagen 40% Sneldiagnostiek (SHA )*8 90% binnen 3 werkdagen 93% Speciële cytologie 90% binnen 3 werkdagen 94% *5 Histologie Analist, materiaal dat wordt ingesloten door de analist. *6 Histologie Patholoog, materiaal dat wordt ingesloten door de patholoog of pathass. *7 Opm. : Een deel van de melanoomdiagnostiek wordt random over de pathologen verdeeld. Met de introductie van subspecialisme zal worden getracht de doorlooptijden van melanoom te versnellen. *8 O.a. longbiopten in het kader van SDL, prostaatbiopten en biopten met vraagstelling maligniteit. 45

46 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Consulten extern (CTC) en Revisies extern (CTI) CTC SOORT onderzoek Waarde 2014 % 2014 Cytologie: Niet gynaecologische cytologie Concordant 8 80% Niet gynaecologische cytologie Discordant 2 20% Histologie: Histologie Concordant % Histologie Discordant 29 10% CTC betreft casus die ter consult dan wel aanvullend onderzoek worden aangeboden aan expertisecentra. De mate van concordantie is een kwaliteitsindicator voor de initiële diagnostiek. Discordantie in het kader van CTC geeft de mate aan waarin juiste diagnose is overwogen. CTI SOORT onderzoek Waarde 2014 % 2014 Cytologie: Niet gynaecologische cytologie Concordant 47 88% Niet gynaecologische cytologie Discordant klein 2 4% Niet gynaecologische cytologie Discordant groot 4 8% Histologie: Histologie Concordant % Histologie Discordant klein 21 5% Histologie Discordant groot 5 1% CTI betreft casus die elders worden herbeoordeeld t.b.v. second opinion of overname van behandeling. De mate van concordantie is een kwaliteitsindicator voor de initiële diagnostiek. Onderscheid wordt gemaakt tussen discordantie klein (d.w.z. de uitslag van de herbeoordeling heeft geen consequenties voor het klinisch beleid) en discordantie groot (d.w.z. de uitslag van de herbeoordeling kan consequenties hebben voor het klinisch beleid) Vriescoupe-onderzoek Percentage discrepanties definitieve diagnose Aantal / % Definitieve diagnose conform % % Discordantie definitieve diagnose 7 2% 3 1% Diagnose uitgesteld 3 1% 1 0% Totaal

47 4.4. Punctiecytologie Voor de follow up analyse van punctiecytologie is gekozen om 2013 en 2014 op te nemen in het kwaliteitsjaarverslag. De volgende benadering is gehanteerd er is onderscheid gemaakt in het aard materiaal puncties: lymfklier, mamma, schildklier en speekselklier. En er wordt onderscheid gemaakt in concordant, discordant en geen follow up. De uitslagen van de puncties worden gecorreleerd met de vervolghistologie tot halverwege het volgende half jaar. De puncties waarbij in de diagnosecode regel vermeld wordt geen diagnose, onvoldoende materiaal etc. worden niet meegenomen Concordant Discordant Geen follow up Totaal Aantal Percentage Aantal Percentage Aantal Percentage Aantal Percentage Lymfklier % 9 1.3% % % Mamma % 2 1.0% % % Schildklier % 5 1.4% % % Speekselklier % 1 0.9% % % 2014 Concordant Discordant Geen follow up Totaal Aantal Percentage Aantal Percentage Aantal Percentage Aantal Percentage Lymfklier % 5 0.7% % % Mamma % 0 0% % % Schildklier 96 24% 3 0.8% % % Speekselklier % 1 1.0% % % 4.5. Cervixcytologie (bevolkingsonderzoek en medische indicatie) Follow-up cervixcytologie Bij de diverse Pap-klassen worden herhalingsadviezen gegeven. Bij een Pap 3A (matige dysplasie) of hoger wordt histologisch onderzoek geadviseerd. Bij een Pap 2 of Pap 3A (lichte dysplasie) wordt geadviseerd om na een half jaar de uitstrijk te herhalen. Dit laatste is dan ook de reden dat de follow-up van de uitstrijken van 2013 pas in dit jaarverslag kunnen worden gepresenteerd. In onderstaande tabellen worden de histologische data van de follow-up getoond. Indien geen histologisch onderzoek werd verricht, wordt volstaan met de cytologische follow-up. Percentage van geadviseerde cytologische en/of histologische follow-up BVO 7% 7% Medische indicatie 68% 70% 47

48 Totaal KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Totaal Histologische en/of cytologische follow-up resultaten BVO Endocervicale cylinderafwijkingen Follow-up Cytologische diagnose over 2013 GEEN followup CYTOLOGIE tot begin 2015 HISTOLOGIE tot begin 2015 Pap Pap Pap Pap CIN CIN CIN CIN carcinoom Geen 1 2 3a 3b 0 I II III diagnose Licht atypisch cylinderepitheel (C 4) 3 3 Matig atypisch cylinderepitheel (C 5) Sterk atypisch cylinderepitheel (C 6) Adenocarcinoom (C 7) Adenocarcinoom (C 9) Totaal Andere afwijkingen (endometriumafwijkingen/metastasen) Follow-up Cytologische diagnose over 2013 Licht /matig atypisch endometrium (A 4-5) Vedacht voor endometriumcarcinoom (A 6) GEEN followup CYTOLOGIE tot begin 2015 HISTOLOGIE tot begin 2015 Pap Pap Pap CIN CIN CIN CIN 2 3a 3b 0 I II III Pap 1 carcinoom Geen diagnose Endometriumcarcinoom (A 7) Metastase / andere maligniteit (A 8-9) 1 1 Totaal

49 Totaal Totaal BVO Squameuze afwijkingen Follow-up Cytologische diagnose over 2013 GEEN followup CYTOLOGIE tot begin 2015 HISTOLOGIE tot begin 2015 Pap Pap Pap Pap Pap CIN CIN CIN CIN carcinoom Geen 1 2 3a 3b 4 0 I II III diagnose Abnormale plaveiselcellen Atypische metaplasie (P2 + P3) Lichte dysplasie (P 4) Matige dysplasie (P 5) Sterke dysplasie (P 6) Carcinoma in situ (P 7) Plaveiselcelcarcinoom (P 9) 1 1 Totaal Medische indicatie Endocervicale cylinderafwijkingen Follow-up Cytologische diagnose over 2013 GEEN followup CYTOLOGIE tot begin 2015 HISTOLOGIE tot begin 2015 Pap Pap Pap CIN CIN CIN CIN 2 3a 3b 0 I II III Pap 1 carcinoom Geen diagnose Licht atypisch cylinderepitheel (C 4) Matig atypisch cylinderepitheel (C 5) Sterk atypisch cylinderepitheel (C 6) Adenocarcinoom (C 7) Adenocarcinoom (C 9) 5 5 Totaal

50 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Totaal Totaal Medische indicatie Andere afwijkingen (endometriumafwijkingen/metastasen) Follow-up Cytologische diagnose over 2013 GEEN followup CYTOLOGIE tot begin 2015 HISTOLOGIE tot begin 2015 Pap Pap Pap Pap CIN CIN CIN CIN carcinoom Geen 1 2 3a 3b 0 I II III diagnose Licht /matig atypisch endometrium (A 4-5) Vedacht voor endometriumcarcinoom (A 6) Endometriumcarcinoom (A 7) Metastase / andere maligniteit (A 8-9) Totaal Squameuze afwijkingen Follow-up Cytologische diagnose over 2013 GEEN followup CYTOLOGIE tot begin 2015 HISTOLOGIE tot begin 2015 Pap1 Pap 2 Pap3a Pap 3b Pap CIN CIN CIN CIN carcinoom Geen 4 0 I II III diagnose Abnormale plaveiselcellen Atypische metaplasie (P2 + P3) Lichte dysplasie (P 4) Matige dysplasie (P 5) Sterke dysplasie (P 6) Carcinoma in situ (P 7) Plaveiselcelcarcinoom (P 9) Totaal

51 4.6. BVO darmkanker Percentage definitieve diagnose Diagnose 2014 Aantal % Laaggradige dypslasie ,2% Hooggradige dysplasie 56 2,5% Intramucosaal carcinoom 20 0,9% Adenocarcinoom 92 4,1% Andere maligniteit 2 0,0% Overige / geen dysplasie ,3% Totaal % Het percentage hooggradige laesies (gedefinieerd als hooggradige dysplasie + intramucosaal carcinoom) bedraagt 3,4% (auditeis 10%). Er is materiaal van in totaal 848 patiënten ontvangen; dit betekent een gemiddelde van 6,7 biopten/poliepen per patiënt Panelregistratie 2014 Door de diverse aandachtsgebiedspecialisten is in 2014 geparticipeerd in de regionale panels (UMCG). Het betrof het lymfomen-, weke delen- en melanoom panel. In december 2014 heeft een eerste bijeenkomst van het mammapanel plaatsgevonden. In de regionale panels worden casus ingebracht door de participerende afdelingen Pathologie t.b.v. het uitwisselen van kennis, ervaring, alsmede technieken en protocollen. De ingebrachte casuïstiek en de paneldiagnosen worden geregistreerd. In voorkomende gevallen kan de casus voorafgaande of na de panelbespreking als expert consult worden aangeboden aan het UMCG. In IKNL-verband worden alle ingebrachte casus centraal gearchiveerd. In 2014 zijn 13 casus ingebracht in het lymfomenpanel en 19 casus in het melanomenpanel. De registratie van ingezonden casus voor het weke delen panel wordt per 2015 gerealiseerd. Voor de eerste bijeenkomst in december 2014 van het mammapanel is geen casus ingebracht. 51

52 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Lopende projecten met andere disciplines ter bevordering van de kwaliteit Cytologieproject (Rapid On Site Evaluation) In 2014 is in overleg met de radiologen en internisten van ziekenhuis Tjongerschans in Heerenveen een pilot gestart om de kwaliteit van puncties te verbeteren. Vooral bij schildklierpuncties bleek het materiaal vaak niet representatief te zijn voor diagnostiek, waardoor een nieuwe afspraak met de patiënt moest worden ingepland om alsnog geschikt punctiemateriaal te verkrijgen. Sinds september 2014 assisteren de cytologisch analisten bij de schildklierpuncties. Direct na de punctie wordt nu gekeken of er voldoende cellen zijn afgenomen. Als dit niet zo is, dan kan er meteen een nieuwe punctie worden verricht. De eerste resultaten van deze pilot worden begin 2015 verwacht. Gebruik teleconferencing door vakgroep t.b.v. MDO s ziekenhuizen In 2014 is een pilot uitgevoerd waarin is nagegaan of participatie in een MDO via een eigen teleconferentie-unit mogelijk is. De pilot is succesvol afgerond: in 2015 zal de aanschaf van een eigen unit in het jaarplan worden opgenomen. Multidisciplinare samenwerkingsprijs VLA voor HemoBase Het HemoBase project van de Werkgroep Hematologie Friesland waarin Pathologie Friesland een leidende rol speelt is niet alleen een wetenschapsproject (zie aldaar) maar ook een multidisciplinair kwaliteitsproject. HemoBase ondersteunt een Best Practice hematooncologische zorg door het faciliteren van een multidisciplinair electronisch patiënten dossier (EPD) voor de hemato oncologie. Tijdens de PAOKC van 16 januari ontving dr. Huib Storm (klinisch chemicus, Certe) namens de WHF de 1 e samenwerkingsprijs van de vereniging van hematologische laboratoriumonderzoek (VHL). 52

53 Seal inzendingen (Her2 verbeteren en formaline vrij werken) In 2014 is Pathologie Friesland, samen met het MCL, een pilot gestart om de Her2Neudiagnostiek op mammapreparaten te verbeteren. Het aantal positieve uitslagen bleek onder het landelijke gemiddelde te liggen. Doelstelling van deze pilot: Het scheppen van optimale condities voor de verwerking van mamaresectiepreparaten teneinde te komen tot het landelijke gemiddelde van 18% positieve Her2Neu. Daarnaast is voor de pathologie het gecontroleerd en goed fixeren van de preparaten een belangrijke meerwaarde met het oog op de uitbreiding van specifieke technieken zoals moleculaire diagnostiek. Er is vakliteratuur geraadpleegd en de werkwijze van collega-laboratoria is onderzocht. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat transport, bewerking en fixeren allemaal van invloed zijn op de Her2Neu-waarden van mammapreparaten. De optimale Her2Neu-waarden werden behaald op mammatumoren die binnen een uur na de operatie goed waren gefixeerd. Om het weefsel langer vers te houden, is gekozen om het met behulp van een Tissue Safeapparaat vacuüm te trekken en vervolgens gekoeld op te sturen. Augustus 2014 is gestart met deze nieuwe techniek. Naast het mammaweefsel werd er zo veel mogelijk materiaal gevacumeerd en gekoeld aangeboden op het lab. De eerste resultaten van de pilot zijn succesvol. Begin november 2014 startte het Antonius Ziekenhuis met het geseald inzenden van mammapreparaten. In 2015 zal deze techniek ook in de ziekenhuizen Nij Smellinghe en Tjongerschans worden geïntroduceerd. 53

54 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Wetenschappelijk onderzoek en samenwerkingsverbanden In 2014 heeft Pathologie Friesland meegewerkt en geparticipeerd in een groot aantal wetenschappelijke onderzoeken. Voor de coördinatie en uitvoering is hiervoor een trial bureau ingesteld. Daarnaast is er medewerking verleend en veel materiaal aangeleverd voor de twee grote landelijke studies Rainbow en Pink Ribbon. naam trial organisatie aanvrager/onderzoeker HOVON 84 VU medisch centrum A'dam mw D. de Jong Zephir UMCG mw. T. Lamberts Portec I LUMC Leiden Prof. Nagtegaal Portec II Portec III LUMC Leiden Dr. VTHBM Smit Portec IV LUMC Leiden Dr. VTHBM Smit Young Boost NKI AVL Dr. J. Wesseling M. de Maaker diverse onderzoeken NKI AVL mw. J. Overwater Combi AD Claxo Smith Kleine mw. V. Baas/Van Rijn Combi V B Doct Dr. Polee Rebus AMC Amsterdam L. Duits CAIRO 3 studie UMC Utrecht Drs. K. Goey CREATE studie LUMC (Leiden) Lindeman CRITICS studie VU Medscih Centrum A'dam Dr. N.T.C. Van Grieken FACTS studie LUMC (Leiden) Prof. Dr. H Morreau TMA Heamobase studie Dr. R.E. Kibbelaar/mw. Dr. D. de Jong HSPG onderzoek LUMC (Leiden) dhr Khalil IMPACT MBC UMCG Dr. B. vd Vegt IMPACT MBC RadboudUMC Hodgkin-nanostring UMCG A. Diepstra Myc-eiwitexpressie invol. UMCG R. van Pel MALT lymfomen bij het syndroom van UMCG mw. E. Haacke Sjogren CRC na Hodgekin AVL mw. L. Rigter/Snabjornsson T-cel lymfoom VU Amsterdam mw. Dr. D. de Jong/mw. N. Heijmering MSLT II studie IKNL locatie Groningen mw. I. de Hoop MATADOR studie NKI/AVL M. Opdam ABT 888 Erasmus MC Onderzoek naar mama metastase UMCU drs. W.A.M.E. Schrijver PROCTOR SCRIPT trial LUMC (Leiden) M. Swets PROHTECT 3-trial Vumc Amsterdam Viola Verhoef Retrospectieve studie naar Eosinofiele AMC Amsterdam Drs. B.D. van Rhijn oesofagitus FFPE blokjes wetenschappelijk VUMC Amsterdam Dr. N. van Grieken onderzoek Rubinstein Taybi syndroom lzv 931 VUMC Amsterdam Dr. Daphne de Jong Intestinale spirochetose lzv 949 UMCU L.J. Westerman Onderzoek HH tumoren bij patiënten UMC Radboud Nijmegen prof. Dr. I.D. Nagtegaal met IBD Onderzoek placenta Pathologie UMCG Dr A. Timmer 54

55 4.9. Aandachtsgebieden vakgroep De aandachtsgebied patholoog fungeert als intern consulent en draagt zorg voor protocollen betreffende het aandachtsgebied. Patholoog Aandachtsgebied D. Berends Hematopathologie, longpathologie R.A.C. Boorsma Obductiepathologie, perinatale pathologie* S.M.M. Dijkhuizen Cytologie*, hematopathologie* M.C. van den Heuvel Cytologie*, leverpathologie*, mammapathologie, nefropathologie*, wekedelentumoren, uropathologie R.E. Kibbelaar Cytologie*, hematopathologie*, mammapathologie J.J.C. van der Meij Cytologie*, dermatopathologie, longpathologie J. Nieken Cytologie*, GE-pathologie, obductiepathologie, wekedelentumoren, hoofd-halspathologie R. Postma-de Roos GE-pathologie, uropathologie H.J.F. Semmelink Dermatopathologie, mammapathologie B.E. van der Worp Perinatale pathologie* *Differentiatie gebieden: diagnostiek wordt alleen door de betreffende pathologen gedaan. 55

56 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Klinisch pathologische besprekingen Klinicopathologische patiëntbesprekingen Ziekenhuis Bespreking Frequentie MCL Hoofd-Hals (MCL, Antonius) Gastro-enterologie (oncologie en algemeen) Mamma (oncologie) Algemene oncologie Oncogenetica Hematologie Long oncologie Perinatale audit Thorax centrum complicatiebespreking Longziekten - ILD 1 x per week 1 x per week 1 x per week 1 x per week 1 x per maand 1 x per maand 2 x per maand 1 x per week 1 x per 2 maanden ad hoc 1 x per 2 weken A7 Teleconf. (Antonius, Nij Smellinghe, Tjongerschans) Antonius Nij Smellinghe Mamma Gastro-enterologie Gynaecologie Long Interne Intensive care incidentenbespreking Hematologie Perinatale audit 1 x per week 1 x per week 1 x per week 1 x per week 4 x per jaar 2 x per jaar 1 x per maand 1 x per 3 maanden Tjongerschans Perinatale audit 1 x per 3 maanden De Sionsberg Perinatale audit 1 x per 3 maanden Necrologie- en/ of obductiebesprekingen Ziekenhuis Vakgroepen Frequentie MCL ziekenhuis 1 x per maand Antonius ziekenhuis 5 x per jaar Tjongerschans ziekenhuis 4 x per jaar Opleidingsbesprekingen Ziekenhuis Vakgroepen Frequentie MCL Interne, IC, Long Interne Gynaecologie Longziekten ILD Reumatologie + orthopedie Dermatologie 1 x per maand 1 x per maand 1 x per maand 1 x per 2 maanden 1 x per maand 1 x per maand 56

57 Regionale Klinicopathologische patiëntbesprekingen Naam Locatie Frequentie Gynaecologie RIF 2 x per maand Urologie MCL 1 x per maand Dermatologie Pathologie Friesland 1 x per maand Regionale pathologiepanels of -besprekingen Naam Locatie Frequentie Hematopathologie UMCG 1 x per maand Mamma UMCG 1 x per maand Melanoom UMCG ad hoc Weke delen UMCG 1 x per maand Noordelijke pathologen UMCG ad hoc Locale en Regionale Werkgroepen Werkgroep Locatie Dag / Tijd Werkgroep Hematologie Friesland roulerend 1-2 x per jaar Werkgroep mamma tumoren MCL 6 x per jaar Werkgroep GE-tumoren MCL 4 x per jaar Ziekenhuis- en stafcommissies Ziekenhuis Commissie Dag / Tijd MCL Necrologie cie Oncologie cie Opleidings cie Co-ass. overleg 1 x per maand 4 x per jaar 4-6x per jaar Antonius Oncologie cie 6 x per jaar Nij Smellinghe Tjongerschans Oncologie cie Necrologie cie Oncologie cie Necrologie cie Vertrouwensarts medische staf 4 x per jaar 4 x per jaar 6 x per jaar 1 x per maand ad hoc Stafvergaderingen ziekenhuizen Ziekenhuis Vergadering Frequentie MCL Rompstaf 1 x per maand Antonius Rompstaf 1 x per maand Nij Smellinghe Kernstaf Kernstaf Directie ALV Thema bijeenkomst 1 x per maand 1 x per maand 4 x per jaar 8 x per jaar Tjongerschans Kernstaf 2 x per maand De Sionsberg Algemeen 1 x per 2 maanden 57

58 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND KLACHTEN EN AFWIJKINGEN Afwijkingen en klachten (ongewenste gebeurtenissen) worden binnen Pathologie Friesland geregistreerd en geanalyseerd. Dit om beter inzicht in klachten en tekortkomingen van Pathologie Friesland te krijgen en om daarmee de kwaliteit van de dienstverlening van de organisatie te verbeteren. Onderstaande informatie is een samenvatting van de geregistreerde ongewenste gebeurtenissen en de genomen verbeteracties over Uitgebreide informatie is opgenomen in het rapport analyse afwijkingen en klachten Regeling klachtenbehandeling Pathologie Friesland In het kader van de Wet klachtrecht cliënten zorginstellingen is een klachtencommissie ingesteld die zowel voor Izore als Pathologie Friesland werkzaam is. De klachtencommissie heeft in 2014 twee keer vergaderd. In 2014 zijn geen klachten ontvangen die onder het toepassingsgebied van de Regeling Klachtenbehandeling Pathologie Friesland vallen. Inzendfouten In 2014 zijn 2087 ongewenste gebeurtenissen gemeld die door het niet op de juiste wijze inzenden van de aanvraag door inzender zijn veroorzaakt. Een groot aantal van deze 2087 ongewenste gebeurtenissen wordt door de medewerkers van Pathologie Friesland geregistreerd zodat altijd achterhaald kan worden wat afwijkend is geweest. Dit omdat bijv. de aanvrager navraag kan doen of omdat later nog sprake kan zijn van fouten, verwisseling en/of problemen bij de beoordeling. Ten opzichte van 2013 is het totaal aantal inzendfouten met 18,5% gedaald. Werkorder trends ICT In 2014 zijn de hoeveelheid incidenten t.o.v. voorgaande jaren niet of nauwelijks veranderd. Interne ongewenste gebeurtenissen Onder de interne ongewenste gebeurtenissen vallen: door medewerkers gemelde afwijkingen in het proces (met uitzondering van de inzendfouten die via het LIMS worden geregistreerd) kritiek en suggesties voor verbetering door aanvragers. In 2014 zijn in totaal 411 interne ongewenste gebeurtenissen geregistreerd. De ongewenste gebeurtenissen zijn ingedeeld naar soort, type incident (gevolgen) en gerangschikt per procesonderdeel. Ten opzichte van 2013 is het aantal geregistreerde interne ongewenste gebeurtenissen met 32% gedaald. Het overgrote deel van deze ongewenste gebeurtenissen is tijdig gecorrigeerd. Waar nodig en mogelijk zijn corrigerende en preventieve maatregelen genomen. Een aantal keren had dit een positief resultaat, een enkele keer bleek de genomen maatregel toch niet afdoende te zijn. 58

59 Overzicht op basis van gevolgen Type incident Omschrijving Totaal T1 Bijna-incident: geen gevolgen voor patiënt of volgende processtappen 219 T2 Minder ernstig incident: beïnvloedt de patiënt en/of volgende processtappen 181 T3 Ernstig incident: tijdelijke gevolgen voor de patiënt 10 T4 Zeer ernstig incident (calamiteit): blijvende gevolgen voor de patiënt 0 T5 Fataal incident (calamiteit): overlijden van de patiënt als gevolg van het incident 0 Niet na te gaan 1 De meeste ongewenste gebeurtenissen zijn gemeld over: verwisselingen contaminatie in histologie coupes kwaliteit coupes niet optimaal 25 keer is een inzendfout als interne ROG geregistreerd. Verwisselingen Van de 65 geregistreerde verwisselingen zijn 62 keer tijdig ontdekt en hersteld (voordat rapportage naar aanvrager had plaats gevonden). Het betrof hier 22x een T1-incident en 40x een T2. 3 x is de verwisseling ontdekt nadat rapportage naar aanvrager had plaats gevonden. Deze 3 incidenten zijn als T3 geclassificeerd; de verwisselingen zijn hersteld, een naschrift is gemaakt, de patiënt heeft geen nadelige gevolgen ondervonden. De verwisselingen (incidenten: T1 t/m T3) hebben niet geleid tot een calamiteit (T4, T5). Verbeteracties In 2014 zijn diverse verbetermaatregelen genomen om ongewenste gebeurtenissen te voorkomen en het huidige ROG-systeem (Registratie Ongewenste Gebeurtenissen) te optimaliseren. Zoals acties t.a.v. : Het voorkomen van verwisselingen. Het verbeteren van de kwaliteit van de coupes. Het voorkomen van dubbele geregistreerde patiënten in het LIMS systeem. Het voorkomen van inzendfouten. Het verbeteren van het registratiesysteem voor inzendfouten. Het verbeteren van de verzending van uitslagen naar het MCL. Het verbeteren van het registratiesysteem voor interne ongewenste gebeurtenissen, met name het verbeteren van de indeling van de interne ROGgen over de diverse verzamelrubrieken. Het verbeteren van de borging of genomen corrigerende en/of preventieve verbetermaatregelen doeltreffend zijn geweest. Eind 2014 is een oorzaak analyse uitgevoerd m.b.t. het probleem contaminatie. Naar aanleiding van deze oorzaak analyse zal in 2015 een plan van aanpak met verbetermaatregelen worden opgesteld. In de meeste gevallen hebben de genomen verbetermaatregelen een positief effect gehad, waar nodig zijn vervolgmaatregelen vastgesteld. 59

60 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND RONDZENDINGEN Pathologie Friesland neemt deel aan externe kwaliteitsrondzendingen met als doel de eigen kwaliteit te toetsen aan de algemene nationale en internationale standaarden. In landelijk verband wordt deelgenomen aan rondzendingen van de SKML (Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek). Daarnaast wordt meegedaan aan de rondzendingen van de internationale organisatie NordiQC (voor immunohistochemie en moleculaire diagnostiek), EuroClonality (moleculaire diagnostiek) en ThinPrep stain EQA (cytologie). In 2014 heeft Pathologie Friesland aan onderstaande kwaliteitsrondzendingen deelgenomen SKML Pathologische Oncologie Cycline D1, CD5, CD23, BCL6, CD HMB45, Melan-A, S ER AMACR9P504S), P63, CK5/6, CK34Be CD15, CD30, PAX-5, CD79A, CD Her2Neu Her2Neu (IHC) Her2Neu (ISH) Moleculaire Pathologie SKML ISH HER2 mammaweefsel Weefsel Specifiek SKML Giemsa SKML Grocott SKML ZN kleuring (Omdat Pathologie Friesland geen ZN kleuringen uitvoert, is deze kleuring vervangen door een aur-rh. kleuring) Cytologie In 2014 is het SKML niet gelukt om geschikt materiaal te verkrijgen voor de rondzendingen Cytologie Urinecytologie; PAP en Sereus vocht (ascites of pleura); PAP, Giemsa. Deze rondzendingen zijn verschoven naar begin

61 6.2. NordicQC NordicQC IHC Run 40: CK7, HMB45 (MSA), PSA, TdT Run B17: Her2, ER Run 41: CK (Pan), P57, P63 Run 42: BCL6, CD15 Borderline, PAX-8 B18: Her2, PR NordicQC Moleculaire diagnostiek NordiQC 2014 RunH5 ISH HER2 mammaweefsel NordiQC 2014 RunH6 ISH HER2 mammaweefsel EuroClonality De moleculaire diagnostiek heeft 5 casus voor Ig clonaliteit geïnterpreteerd (op papier). Aan TR clonaliteit werd niet deelgenomen ThinPrep stain EQA Date of Round: February 7, 2014 Date of Round: August 8, 2014 Daar waar nodig zijn verbetermaatregelen genomen. Nadere informatie over de resultaten en genomen verbetermaatregelen zijn te vinden in de managementreview 2014 en de voorbladen van de desbetreffende rondzendingen. 61

62 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND LIDMAATSCHAPPEN 7.1. Vakgroep D. Berends: NVVP International Academy of Pathology (IAP) European Association for Hematopathology (EAHP) R.A.C. Boorsma: Staflid Antonius Staflid De Sionsberg NVVP S.M.M. Dijkhuizen: Staflid MCL NVVP European Association for Hematopathology (EAHP) European Society of Pathology (ESP) H.F. Eggink: Staflid MCL Staflid De Tjongerschans NVVP Werkgroep Cervix Uteri M. van den Heuvel: Staflid MCL Patholoog UMCG NVVP British Division of the International Academy of Pathology (BDIAP) Nederlandse Vereniging voor Hepatologie (NVH) European Society of Pathology (ESP) R.E. Kibbelaar: Staflid MCL NVVP European Association for Hematopathology (EAHP) Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVVH) Vereniging Filosofie en Geneeskunde (VFG) E.M.J. van der Logt: NVVP J.J.C. van der Meij: Staflid Nij Smellinghe NVVP Vereniging Analisten Pathologie J. Nieken: Staflid MCL NVVP European Crohn s and Colitis Organisation (ECCO) European Network of Gastrointestinal Pathology (ENGIP) 62

63 R. Postma-de Roos: Staflid MCL NVVP British division International Academy of Pathology (IAP) European Network of Uropathology (ENUP) European Network of Gastrointestinal Pathology (ENGIP) European Society of Pathology (ESP) H.J.F. Semmelink: Staflid Antonius NVVP European Society of Pathology (ESP) B.E. van der Worp: Staflid De Tjongerschans NVVP 7.2. Cytologie Vereniging Analisten Pathologie (VAP)-lid: G. de Boer, M. de Jong, Y. Kooistra, S. Pekguc, B. Rinkema, J. Roesink-Keizer, E. Sirisantana, B. Timmers, C. Visser, J. Wedzinga, A. Zuidema. J. Wedzinga: NVML 7.3. Histologie VAP-lid: N. van Abbema, A. ten Berge, T. Bergsma, A. Greydanus, P. Keuning-Hoekstra, M. Kooistra-Hassing, D. Kuperus, G. Piso-Schrale, M. Post, R. Jelsma-Deelstra, G. Nassette, M. Teernstra, T. Titsing-Holwerda, T. Tuinhof, J. v. Setten, S. Westra, L. van Wijngaarden. M.Kooistra-Hasing: Werkgroep WIHC Noord Nederland G. Dijkstra: Vesalius M. Post: Vesalius S. Roeders: Vesalius S. Westra: Vesalius M. Zon: Vesalius 7.4. Administratie A. A. Nawijn: VAP Nederlandse Vereniging voor BioMedisch Laboratoriummedewerkers (NVML) 63

64 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Overige J. C. Herbig (staffunctionaris beleidsadvisering- en ondersteuning): VAP Nederlandse Vereniging voor BioMedisch Laboratoriummedewerkers (NVML) A. A. Nawijn (P&O adviseur): NVP (Nederlandse Vereniging voor Personeelsmanagement en Organisatieontwikkeling) 64

65 8. OPLEIDING 8.1. Intern Scholingsplan algemeen In 2014 zijn verschillende interne opleidingen gegeven op het gebied van moleculaire diagnostiek, obductie assistent, pathologist assistant en op cytologisch gebied waarbij, zowel theoretisch als praktisch, ondersteuning is gegeven door pathologen/ ervaren medewerkers van Pathologie Friesland. Daarnaast is er in 2014 een opleidingplan opgesteld en is de scholingsopzet verder geüniformeerd en gestructureerd Intern met gastdocent T.J. Bergsma: Cursus speciale histologische kleurtechnieken G. de Boer Cursus speciale histologische kleurtechnieken Cursus PCR en In Situ Hybridisatie in de histologie en de cytologie G. W. Dijkstra: Cursus speciale histologische kleurtechnieken Cursus speciële histologische kleurtheorie en Trichoom en histochemische kleuringen R. Jelsma-Deelstra: Cursus speciale histologische kleurtechnieken M. de Jong Cursus speciële histologische kleurtheorie en Trichoom en histochemische kleuringen Cursus PCR en In Situ Hybridisatie in de histologie en de cytologie R. C. de Jong-Ferwerda: Cursus speciale histologische kleurtechnieken Y. Kooistra Cursus speciële histologische kleurtheorie en Trichoom en histochemische kleuringen Cursus PCR en In Situ Hybridisatie in de histologie en de cytologie S. Pekguc Cursus speciële histologische kleurtheorie en Trichoom en histochemische kleuringen Cursus PCR en In Situ Hybridisatie in de histologie en de cytologie G. Piso-Schrale: Cursus speciale histologische kleurtechnieken J. Roesink-Keizer Cursus speciële histologische kleurtheorie en Trichoom en histochemische kleuringen Cursus PCR en In Situ Hybridisatie in de histologie en de cytologie B. Rinkema Cursus speciële histologische kleurtheorie en Trichoom en histochemische kleuringen Cursus PCR en In Situ Hybridisatie in de histologie en de cytologie 65

66 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 B. Timmers Cursus speciële histologische kleurtheorie en Trichoom en histochemische kleuringen Cursus PCR en In Situ Hybridisatie in de histologie en de cytologie C. Visser Cursus speciële histologische kleurtheorie en Trichoom en histochemische kleuringen Cursus PCR en In Situ Hybridisatie in de histologie en de cytologie T. Vlieger Cursus speciale histologische kleurtechnieken Arts in opleiding tot specialist pathologie (AIOS) In februari 2014 is het opleidingsjaar 2013 geëvalueerd en een jaarplan voor 2014 opgesteld. In 2013 zijn de volgende items gerealiseerd: invoering digitaal dossier AIOS (e-pass); structurele opname van individuele opleidingsmomenten (IOM s) in het opleidingsprogramma; invoering entree- en eindtoetsen voor thema Hematopathologie; opstellen van een weekrooster voor de AIOS; ontwikkeling portfolio voor de opleiders. In 2013 is de opleidingscommissie Noord 2 x bij elkaar gekomen. In februari 2015 is het opleidingsjaar 2014 geëvalueerd en een jaarplan voor 2015 opgesteld. In 2014 zijn de volgende items gerealiseerd: uitbreiding entree- en eindtoetsen voor de module Gynaecologie/Urologie/Hoofd-halspathologie; verdere verbetering van de registratie van de AIOS-taken in het weekrooster. Een start is gemaakt met het opstellen van een tekst over het specialisme Pathologie t.b.v. de informatiemap voor de AIOS van het MCL; de ontwikkeling van een portfolio voor opleiders en de overdracht van AIOS middels een digitaal formulier in e-pass, conform het regionaal opleidingsplan. Items die nog gerealiseerd moeten worden zijn: evaluatie van de opleidingscompetenties van de opleidingsgroep; het invoeren van feedback. In 2014 is de opleidingscommissie Noord 3 x bij elkaar gekomen Co-assistent In 2014 hebben 4 co-assistenten een 4-weekse stage gevolgd. Het stageprogramma is samengesteld i.o.m. het Auletius Instituut (MCL Academie) en bestaat uit kennismaking met en zelf uitvoeren van histo- en cytotechnische bewerkingen; aanwezigheid bij ochtendrapport en refereerbijeenkomsten; assisteren bij vriescoupes, obducties en uitsnijden; meekijken met microscopie en zelfstudie m.b.v. leersets die aansluitend worden besproken met de mentor of consulent-patholoog. In 2014 is samen met de co-assistent stagiairs 2 x een klinico-wetenschappelijke conferentie verzorgd voor de Friese co-assistenten (E. van der Worp). In 2013 is 7 x onderwijs verzorgd voor een co-assistent Dermatologie d.m.v. uitleg over dermatopathologie en het bekijken van preparaten van door de co-assistent geziene patiënten (H. Semmelink) Opleiding Klinisch Moleculair Bioloog Pathologie (KMBP) In 2014 heeft Pathologie Friesland conform het opleidingsplan KMBP UMCG een stageplaats aangeboden aan 1 KMPB in opleiding. Dr. R.E. Kibbelaar is stagebegeleider met in de praktijk de rol van mede-opleider. De KMBP i.o. is in de praktijk conform afspraken de moleculair bioloog van Pathologie Friesland onder supervisie van de opleider prof. dr. E.M.D. Schuuring. 66

67 8.2. Extern Vakgroep R.A.C. Boorsma: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 8x Lokale en regionale perinatale audit, 3x Regio bijeenkomst Noordelijke Pathologen, 3 juni 2014 The 2014 International Conference on Stillbirth, SIDS and Baby Survival, 19 t/m 21 september 2014 Symposium Lijkschouw en letselbeoordeling voor huisartsen, 12 november 2014 Symposium on Gynecological Pathology, 21 november 2014 S.M.M. Dijkhuizen: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 5 x Pathologendagen 2014, april 2014 Diagnostic Breast Pathology, 19 mei 2014 EAHP 2014 Istanbul, 22 oktober 2014 Panel Hematopoëtische en Lymfoïde Tumoren Leiden & Amsterdam, 5 november 2014 H.F. Eggink: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 8 x M. van den Heuvel: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 6 x Noordelijk Weke Delen Panel, 8 x Advanced Teaching Course in Clinical Cytology, Clinical Cytology across the Atlantic, 22 t/m 23 mei 2014 Regiobijeenkomst Noordelijke Pathologen, 3 juni 2014 European Congress of Pathology 2014 London, 3 september 2014 Belgian Week of Pathology 2014, 25 oktober 2014 Symposium on Gynecological Pathology, 22 november 2014 Regioavond Noordelijke Pathologen, 9 december 2014 R.E. Kibbelaar: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 8 x Lymfomenpanel Pathologen Noordoost Nederland, 3 x Moleculaire Pathologie, 31 januari 2014 Beleidsdag LVC, 6 februari 2014 Workshop Clonaliteitanalyse Maligne Lymfoom,12 februari e Casuïstiek Symposium Hematologie Noord Nederland, 18 maart 2014 Pathologendagen 2014, april 2014 Regiobijeenkomst Noordelijke Pathologen, 3 juni 2014 Congres Patiëntveiligheid: van wantrouwen naar vertrouwen, oktober th Symposium Eur. Ass. Hematopath., 22 oktober 2014 Regioavond Noordelijke Pathologen, 9 december 2014 MMV-congres Voortdurend Bewegen, 10 december 2014 Dr. E.M.J. van der Logt: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 3 x 8e Bijeenkomst van de Werkgroep Moleculaire Diagnostiek in de Pathologie onderdeel van NVVP, 31 januari 2014 BIOMED-2/Euroclonality workshop: Clonality assessment in pathology, 10 t/m 12 februari 2014 Masterclass overgang CCKL-praktijkrichtlijn naar ISO 15189: NEN-EN-ISO 15189, de norm verklaard(kerteza), 3 t/m 4 maart 2014 Overleg Moleculaire Diagnostiek Longoncologie, Leeuwarden, 18 september e avondsymposium Nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van NSCLC, UMCG, 22 oktober

68 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 J.J.C van der Meij: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 8 x Noordelijk Melanoompanel, 1 x Winter ILD School - Pathologie, Radiologie en Kliniek van Interstitiële Longziekten, 27 t/m 30 januari 2014 Regiobijeenkomst Noordelijke Pathologen, 3 juni th European Congress of Pathology, 3 september 2014 Symposium on Gynecological Pathology, 22 november 2014 Regioavond Noordelijke Pathologen, 9 december 2014 J. Nieken: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 8 x Noordelijk Weke Delen Panel, 3 x 2 e Regionale Informatiebijeenkomst BVO Darmkanker Noord, 28 januari th Congress of ECCO (European Crohn's and Colitis Organisation), 22 februari 2014 Digestive Disease Week (DDW) 2014, Chicago, Illinois, 6 mei 2014 Advanced Teaching Course in Clinical Cytology, Clinical Cytology across the Atlantic, 22 en 23 mei 2014 Regiobijeenkomst Noordelijke Pathologen, 3 juni 2014 Congres Patiëntveiligheid: van wantrouwen naar vertrouwen, oktober 2014 Pathologie Darmkankerscreening, 3 december 2014 Regioavond Noordelijke Pathologen, 9 december 2014 MMV-congres Voortdurend Bewegen, 10 december 2014 R. Postma-de Roos: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 7 x Leverpanel AMC, Amsterdam, 3 x Regionaal Mammapanel Noord Nederland, 2 x 2 e Regionale Informatiebijeenkomst BVO Darmkanker Noord, 28 januari 2014 Pathologendagen 2014, april 2014 Regiobijeenkomst Noordelijke Pathologen, 3 juni th European Congress of Pathology, 3 september 2014 International Academy of Pathology, 10 oktober 2014 GI pathology update challenges from the blue book, 31 oktober e AVL mammacarcinoom symposium, 12 november 2014 Pathologie Darmkankerscreening, 3 december 2014 Regioavond Noordelijke Pathologen, 9 december 2014 Landelijk symposium Melanoom focus op diagnostiek en de 1 e lijn, 10 december 2014 H.J.F. Semmelink: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 7x Noordelijk Melanoompanel, 9 x Regio bijeenkomst noordelijke pathologen 3 juni th Edinburgh Dermatopathology Tutorial, 13 juni th European Congress of Pathology, London, 3 september 2014 Landelijk symposium Melanoom focus op diagnostiek en de 1 e lijn, 10 december 2014 B.E. van der Worp: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 9x Lokale en regionale perinatale audits Pathologendagen 2014, april 2014 Regiobijeenkomst Noordelijke Pathologen 3 juni 2014 Symposium Calamiteitein in de Pathologie, 17 september 2014 The 2014 International Conference on Stillbirth, SIDS and Baby Survival, 19 t/m 21 september 2014 Pathologie Darmkankerscreening, 3 december 2014 Regioavond Noordelijke Pathologen, 9 december

69 Cytologie M. de Jong: Cytology Congres Geneve J.H. Roesink-Keizer: Cursus Veldhuizen 2014 E.P. Sirisantana: Advances teaching course clinical cytology (Wenckebach) B. Timmers: Cytology Congres Geneve J. Visser: Cursus Veldhuizen 2014 VAP congress 2014 J.R. Wedzinga: Seminar De psychologie van het samenwerken WCD VAP te Zwolle VAP congress Histologie T.J. Bergsma: WIHC voorjaarscongres J.J. Conradie: Moleculaire dag Utrecht D.A.J. Kuperus: Conferentie Milieu en veiligheid T. Holwerda: Opleiding obductieassistent M. Kooistra-Hassing: Nordiq symposium/workshop te Aalborg G. Nassette-Dijkstra: Pathologist assistant BHV herhaling G.D. Piso-Schrale: Nordiq symposium/workshop te Aalborg BHV herhaling R. Jelsma- Deelstra: BHV herhaling J. W. van Setten: Moleculaire dag Utrecht BHV herhaling M.Y. Teernstra: WIHC voorjaarscongres A. Uitterdyk-Brouwer: BHV herhaling 69

70 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Administratie A. A.J. Dolder van-folkertsma Talent Motivatie Analyse Front- en backoffice A. Durkstra: BHV herhaling J. Hoekstra Talent Motivatie Analyse Front- en backoffice S.H. Jonker-Postema Talent Motivatie Analyse Front- en backoffice A.A. Nawijn-Roelsma: Seminar De psychologie van het samenwerken BHV herhaling R. Postma Talent Motivatie Analyse Front- en backoffice J.E. Reinders-Verbeek Talent Motivatie Analyse Front- en backoffice P. Terpstra Talent Motivatie Analyse Front- en backoffice T. vd Woude Talent Motivatie Analyse Front- en backoffice A.A.J. Yntema Talent Motivatie Analyse Front- en backoffice Overige J.C. Herbig: Conferentie Milieu en Veiligheid Masterclass NEN en ISO 15189: de norm verklaard A.A. Nawijn-Roelsma: Seminar Werkkostenregeling J. Visser: Palga themadag E.J. Weernink: KNMG congres patiëntveiligheid 70

71 9. VISITATIES De vakgroep van Pathologie Friesland is 30 juni 2011 gevisiteerd door de Landelijke Visitatie Commissie van de NVVP in het kader van de 5 jaarlijkse kwaliteitsvisitaties van de wetenschappelijke verenigingen. Na het adequaat opvolgen van een drietal zwaarwegende adviezen is in augustus 2012 de erkenning voor 5 jaar ontvangen. De vakgroep, opleidingsgroep, is 4 april 2012 gevisiteerd door de opleidingsvisitatie commissie. Erkenning is verkregen voor de reguliere termijn van 5 jaar. Op 24 mei 2012 is de vakgroep gevisiteerd door het bureau medische Staf MCL. Het doel van deze visitatie is het verstevigen van de relatie tussen BMS en de vakgroep door middel van informatie-uitwisseling. Door de visitatiecommissie zijn een vijftal aanbevelingen gedaan om aan de streefnormen van het MCL te voldoen. In 2013 heeft de vakgroep de verbeterpunten gerealiseerd. Op 17 maart 2012 heeft de Labvisitatie Baarmoederhalskanker, bestaande uit de Regionaal Coördinerend Patholoog en een vertegenwoordiger van het Bevolkingsonderzoek Noord plaats gevonden. De visitatie is naar tevredenheid verlopen. Het certificaat is voor de duur van 3 jaar toegekend. November 2014 is de periodieke audit ten behoeve van het Bevolkingsonderzoek op darmkanker gehouden. Pathologie Friesland voldoet aan de kwaliteitseisen betreffende de doorlooptijden en het percentage hooggradige dysplasie (HGD) van de uit het bevolkingsonderzoek afkomstige preparaten. Er is één tekortkoming geconstateerd: het ontbreken van de geautomatiseerde koppeling tussen ColonIS en de landelijke Palga protocol module. Deze koppeling zal medio 2015 worden gerealiseerd. In 2014 is de implementatie van het kwaliteitssysteem volgens de CCKL praktijkrichtlijn (Stichting voor de bevordering van de kwaliteit van het laboratoriumonderzoek en voor de accreditatie van laboratoria in de gezondheidszorg), dat eind 2011 een herstart heeft gekregen, onder regie van de kwaliteitscommissie voortgezet. Na de systeembeoordeling in juni, is op 28 augustus de initiële beoordeling door de Raad van Accreditatie (RvA) uitgevoerd. Het RvA auditteam constateerde dat door Pathologie Friesland hard aan de opbouw van het kwaliteitssysteem is gewerkt. Tijdens het onderzoek zijn een aantal afwijkingen gesignaleerd, maar zijn geen ontoelaatbare tekortkomingen vastgesteld. September 2014 is de organisatie gestart met het treffen van verbetermaatregelen. Het streven is om half 2015 CCKL geaccrediteerd te zijn. 71

72 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND COMMISSIES/BESTUURSWERK- ZAAMHEDEN Intern Auditcommissie kwaliteit en veiligheid C. Walvis, voorzitter J.C. Herbig, secretaris E. J. Weernink, Raad van Bestuur R. E. Kibbelaar, vertegenwoordiger vakgroep R. Postma- de Roos, vertegenwoordiger vakgroep R. Scheenstra-Baas, manager laboratorium (vanaf 1 oktober) ICT commissie E. J. Weernink, voorzitter J. Meijer, coördinator H. Zandleven, teammanager ICT G. Kraak, informatie analist M. C. van den Heuvel, aanspreekpatholoog IFMS commissie J.J.C. van der Meij R. Postma-de Roos Klachtencommissie G. Botke, voorzitter A.M.W. van Elsacker-Niele, lid op voordracht van Izore Mw. R. Postma-de Roos, lid op voordracht van Pathologie Friesland J. Peenstra, secretaresse Kwaliteitscommissie E. J. Weernink, voorzitter J.C. Herbig, coördinator en secretaris R. E. Kibbelaar, vertegenwoordiger vakgroep R. Postma- de Roos, vertegenwoordiger vakgroep R. Scheenstra-Baas, manager laboratorium (vanaf 1 oktober) Ondernemingsraad J. Visser A.J. Dolder van-folkertsma, secretaris J. Hoekstra J.J.C. van der Meij A. Uitterdijk-Brouwer ROG-commissie J.C. Herbig, coördinator en secretaris R.E. Kibbelaar, vertegenwoordiger vakgroep J. R. Wedzinga, teammanager Cytologie (tot 1 oktober) Y. Schouwstra, teammanager Histologie (tot 1 oktober) A.A. Nawijn, teammanager Administratie (tot 1 oktober) A.A. Nawijn, manager frontoffice en ondersteuning (vanaf 1 oktober) R. Scheenstra-Baas, manager laboratorium (vanaf 1 oktober) 72

73 Statistiek & Informatie commissie J. Reinders, coördinator G. Kraak, informatie analist R.E. Kibbelaar, aanspreekpatholoog (tot 1 oktober) R. Scheenstra-Baas, manager laboratorium (vanaf 1 oktober) VGW-commissie A. Uitterdijk-Brouwer J. Hoekstra Werknemersklachtencommissie J. W. van Setten, voorzitter L.T. Rinkema - Prosje, secretaris T. J. Bergsma, plaatsvervangend secretaris Extern Pathologen D. Berends: Lid lymfomenpanel IKNO-gebied Lid Werkgroep Hematologie Friesland R.A.C. Boorsma: Lid Werkgroep Kinder Pathologie Lage Landen (WKPLL) S.M.M. Dijkhuizen: Lid Werkgroep Hematologie Friesland Lid IKA Lymfomenpanel Lid Landelijke Werkgroep Beenmergpathologie H.F. Eggink: Voorzitter Necrologiecommissie Heerenveen Vertrouwenspersoon voor leden Medische staf Heerenveen Lid Werkgroep hoofd-hals tumoren UMCG-MCL Voorzitter overleg Hoofd-Hals MCL Voorzitter Arend-Haddersstichting Pathologie UMCG M. van den Heuvel: Lid Werkgroep mammatumoren MCL Lid Werkgroep weke delentumoren Noord-Nederland Lid Werkgroep Urologie MCL R.E. Kibbelaar: Opleider Lid MCL rompstaf Voorzitter Werkgroep Hematologie Friesland Secretaris Landelijke Visitatie Commissie E.M.J. van der Logt: Lid Werkgroep Hematologie Friesland 73

74 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 J.J.C van der Meij: Lid Necrologiecommissie Drachten Lid Oncologiecommissie Drachten Lid Landelijk Longclub Lid Werkgroep Kinderpathologie Lage Landen (WKPLL) Lid Melanomenpanel Noord Nederland UMCG Provinciebrede Commissie Long Oncologie Nascholing Friese Huisartsen J. Nieken: Plv. opleider Lid Oncologiecommissie Lid Werkgroep GE-tumoren MCL Lid Werkgroep Weke delentumoren Noord-Nederland R. Postma-de Roos: Lid Necrologiecommissie MCL Lid Werkgroep Urologie MCL H.J.F. Semmelink: Lid Melanomenpanel Noord Nederland UMCG Lid Oncologiecommissie Antoniusziekenhuis Sneek Lid Nederlandse Werkgroep Dermatopathologie Lid Melanomenwerkgroep MCL Lid Werkgroep Lyme MCL B.E. van der Worp: Lid Oncologiecommissie Tjongerschans Lid Kernteam Perinatale Audit MCL Lid Perinataal Audit-team De Tjongerschans Lid International Working Group Paleopathology Lid Affiliatiecommissie MCL (opleiding co-assistenten) Lid Werkgroep Kinder Pathologie Lage Landen (WKPLL) Lid Tumorenwerkgroep Gynaecologie MCL Laboratorium Y. Kooistra Landelijke docenten commissie histologie/cytologie (boek uitgegeven cytologie) Ontwikkelteam lab. techniek van MBO Life Scienes Uitwisseling analisten Pathologie laboratoria van het Noorden R. Scheenstra-Baas Lid werkgroep kwaliteitsfunctionarissen pathologie laboratoria regio noord J.R. Wedzinga Lid Werkgroep BMHK, regio Noord WHAPA (Werkgroep hoofdanalisten Pathologie) Overige J. C. Herbig Lid Werkgroep Kwaliteitszorg Regio Noord Lid werkgroep kwaliteitsfunctionarissen pathologie laboratoria regio noord 74

75 11. WETENSCHAPPELIJKE ACTIVITEITEN Onderzoeksprojecten D-Sight digital imaging scanning and analysis. E. van der Logt, E.M.S. Schuuring, R.E. Kibbelaar Onderzoeksproject gericht op het verder ontwikkelen en valideren van digitale beeldanalyse van lichtmicroscopie (HE kleuringen, immunohistochemische kleuringen) en FISH preparaten. Digitale analyse van Her2Neu amplificatie is succesvol gerealiseerd en toepasbaar in de routine diagnostiek praktijk. De eerstvolgende ontwikkel onderwerpen zijn Myc, BCL2 en BCL6 translocaties. Hiernaast wordt i.s.m. VUmc (D. de Jong) en het UMCG (Ph. Kluin) een landelijk digitaal archief voor analyse en beheer van de Myc translocaties HOVON DLBCL trial. In dit kader wordt een webreview applicatie getest en doorontwikkeld dat door de landelijke FISH referentie centra kan worden gebruikt voor review besprekingen. In samenwerking met de SKML zal deze webapplicatie ook worden ontwikkeld voor kwaliteitsrondzendingen van FISH preparaten HemoBase population based registry project. R.E. Kibbelaar, M. Hoogendoorn, H. Storm, P. Joosten, E. van Roon i.s.m. Werkgroep Hematologie Friesland (WHF), MCL Academie, Hematologie UMCG (H. Kluin-Nelemans) en Farmaco-economie RUG (M. Postma), Pathologie VUmc (D. de Jong): observationeel onderzoek naar diverse hemato-oncologische ziekten (DLBCL, multipel myeloom, MDS, MPN) gericht op epidemiologie, toxiciteit en uitkomsten. In deze onderzoekslijnen wordt ook gekeken naar mogelijkheden voor aanvullend doelmatigheids- en translationeel onderzoek. In het 2 e najaarssymposium van de WHF (1 oktober 2014) is verslag gedaan van de resultaten van het HemoBase project in 2013 en De DLBCL onderzoekslijn is een promotie traject (K. Boslooper, hematoloog i.o.) De MDS en MPN onderzoekslijnen betreft door de farmaceutische industrie gesubsidieerd onderzoek Publicaties Aslan A, Jongman RM, Moser J, Stegeman CA, van Goor H, Diepstra A, van den Heuvel MC, Heeringa P, Molema G, Zijlstra JG, van Meurs M. Crit Care Mar 31;18(2):423. Boslooper K, Kibbelaar R, Storm H, Veeger NJGM, Hovenga S, Woolthuis G, van Rees B, de Graaf E, van Roon E, Kluin-Nelemans HC, Joosten P, Hoogendoorn M. Treatment with rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine and prednisolone is beneficial but toxic in the very elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma: a population-based cohort study on treatment, toxicity and outcome. Leukemia&Lymphoma, 2014; 55 (3): Wieringa A, Boslooper K, Hoogendoorn M, Joosten P, Beerden T, Storm H, Kibbelaar RE, Veldhuis GJ, van Kamp H, van Rees B, Kluin-Nelemans HC, Veeger NJGM, van Roon E. Comorbidity is an Independent Prognostic Factor in Patients with Advanced-Stage Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) treated with R- CHOP: a Population-Based Cohort Study. BJH, 2014; 165 (4): Oortgiesen B, van Roon E, Joosten P, Kibbelaar RE, Storm H, Hovenga S, van Rees B, Woolthuis G, Veeger N, Hoogendoorn M. Overall survival patterns in patients with multipel myeloma in the era of novel agents and the role of initial clinical presentation and comorbidities: a population base study. Poster ASH, dec Haverkort ME, Vodegel RM, van der Meij JJC, Brandenburg AH. Infectieziekten in beeld: Uw diagnose? Tijdschrift voor Infectieziekten 2014;9(4): Stelma F, Dikkers FG, Nieken J. Casuïstiek: hamartoom uitgaande van de sinus piriformis. Ned Tijdschr KNOheelk 2014;20(1):12-4. Oosterhaven JAF, Barkema LW, Semmelink HJF. Gardner-diamondsyndroom en een scabiësinfectie. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2014; 24(4):

76 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Voordrachten Dr. E.M.J. van der Logt: Digitaliseren FISH en automatisch scoren (8e Bijeenkomst van de Werkgroep Moleculaire Diagnostiek in de Pathologie ), Utrecht, 31 januari 2014 Update logistiek mutatie analyse aanvragen en verslaglegging, Long oncologie, Leeuwarden, 18 september 2014 J.J.M. van der Meij: Discrepantie uitstrijken vs histologische biopten, 15 mei 2014 MCL Longoncologie arts-assistenten Longziekten, 3 juni 2014 MCL Presentatie Pilot Cytologie, 18 september 2014 MCL Presentatie vrijwilligers KWF, 5 november 2014 MCL ILD art-assistenten Longziekten, 18 november

77 Dit kwaliteitsjaarverslag is een uitgave van Pathologie Friesland. Pathologie Friesland Jelsumerstraat 6a Postbus DH Leeuwarden T Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt worden zonder schriftelijke toestemming van Pathologie Friesland. Redactie: E. J. Weernink, Raad van Bestuur G. Kraak, informatie analistapplicatiebeheerder Glims J. C. Herbig, staffunctionaris beleidsadvisering en ondersteuning J. Nieken, secretaris vakgroep R. Scheenstra, manager laboratorium Concept en ontwerp: BootsmaDesign Fotografie: Henri Vos Uitgifte: Augustus