Hoofdstuk I Algemeen... 4 I. 1 Algemene gegevens:... 4 I. 2 Organisatie Stichting... 4 I. 3 Organisatiestructuur... 5 I. 4 Personeel... 5 I.4.

Transcriptie

1 JAARVERSLAG 2012

2 Hoofdstuk I Algemeen... 4 I. 1 Algemene gegevens:... 4 I. 2 Organisatie Stichting... 4 I. 3 Organisatiestructuur... 5 I. 4 Personeel... 5 I.4.a Formatieplaatsen per ultimo I.4.b Onderverdeling Personeelsbestand Per Ultimo I.4.c Overlegstructuren... 6 I.5 Doelstellingen, Beleid En Toekomstplannen... 6 I. 5.a Personeelsbeleid... 6 I. 5.b Jaaroverzicht Medische Administratie... 8 I. 5.c Jaaroverzicht Cytologie... 8 I. 5.e Jaaroverzicht Moleculaire pathologie I.6 Jaaroverzicht BedrijfsHulpVerlening I.7 Relevante Investeringen I.8 Bibliotheek I.8.a Boeken I.8.b Tijdschriften Hoofdstuk II Verrichtingen II. 1 Algemeen Overzicht II. 2 Histologie II. 3 Cytologie II.3. a Inzendingen Punctiecytologie II. 3.b Cervixcytologie II. 3.c Niet-gynaecologische cytologie II. 4 Obducties II. 4.a Obducties II. 4.b Obducties gerelateerd aan aantal overledenen per ziekenhuis II. 5 Bevolkingsonderzoeken II.5.a Bevolkingsonderzoek borstkanker II.5.b Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker II.6 Verrichtingen per Ziekenhuis II.7 Verrichtingen eerste lijn Hoofdstuk III Kwaliteit & Arbo III.1 Kwaliteit III.2 ARBO III.3 Follow-up Cervix Cytologie III.4 Doorlooptijden III.4.a Doorlooptijd van onderzoeken III.4.b Doorlooptijd obducties III.5 Patiëntgebonden Besprekingen III.6 Specifieke Activiteiten III.6.a Lidmaatschappen III.6.b Bestuurswerkzaamheden III.6.c Nascholing Medische Staf III.6.d Nascholing Overige medewerkers III.6.e Visitaties III.6.f Wetenschappelijke Activiteiten III.6.g Wetenschappelijk onderzoek en samenwerkingsverbanden III.6.h Opleiding Hoofdstuk IV Financiën IV. 1 Algemene Beschouwing IV. 2 Balans IV. 3 Resultatenrekening

3 Het verslagjaar 2012 kenmerkt zich vooral door consolidatie. Na jaren van soms onstuimige groei is de groei duidelijk afgenomen. Dit geeft ruimte om nieuwe medewerkers goed in te werken en ervaring op te laten doen. De belangrijkste activiteiten van 2012 richten zich op het voorbereiden van de nieuwbouw, het verkrijgen van de CCKL accreditatie en het starten met digitale pathologie. De nieuwbouw is natuurlijk een majeur project dat veel voorbereiding vraagt. Dit betekent vrijwel altijd een extra tijdsbeslag op de medewerkers. Om die reden is het een meevaller dat de productiegroei terug is gelopen. Het zelfde geldt voor het verkrijgen van de CCKL-accreditatie. Het impliceert altijd extra inspanningen om de puntjes op de i te krijgen, het wegwerken van wat achterstallig onderhoud en het inventariseren en oplossen van nog ontbrekende punten. Tot slot is een serieuze start gemaakt met digitale pathologie. Het ultieme einddoel is dat alle glaasjes gedigitaliseerd worden en dat vanaf dat moment de diagnostiek volledig digitaal verloopt. Omdat dit een relatief onbekende werkwijze is, wordt er een groeipad voorzien dat minstens 2-3 jaar duurt. In 2012 is gestart met 1 scanner, de bedoeling is om eerst zoveel mogelijk technische issues te ontdekken en op te lossen. In 2013 zal gestart worden met daadwerkelijk digitaal diagnosticeren en vanaf 2014 zal het aantal pathologen dat volledig digitaal werkt langzaam worden opgevoerd. Hiermee zijn we voorloper in Nederland. De financiële positie van het laboratorium is nog steeds gezond. Een deel van het positieve saldo wordt aangewend als voorziening voor de frictiekosten verhuizing en een deel van het batig saldo is besteed aan de versterking van de RAK. ir. H. van der Veen nov

4 HOOFDSTUK I ALGEMEEN De Stichting Laboratorium Pathologie Oost Nederland (verder genoemd Laboratorium) is een zelfstandig laboratorium. Oorspronkelijk maakte het laboratorium deel uit van het Streeklaboratorium, doch is daarvan afgesplitst op 20 december De Raad van Toezicht is samengesteld uit vertegenwoordigers vanuit het TAZDO-verband en uit de 1 e lijn. Het Laboratorium maakt samen met het Laboratorium Medische Microbiologie Twente en Achterhoek, gebruik van dezelfde huisvesting en infrastructuur. I. 1 ALGEMENE GEGEVENS: Geregistreerd: Kamer van Koophandel nr Statutaire Naam: Stichting Laboratorium Pathologie Oost Nederland Statutaire vestigingsplaats: Enschede Adres: Burg. Edo Bergsmalaan 1, Postbus 377, 7500 AJ Enschede Datum oprichting: 20 december 1995 Datum beëindiging: Onbepaald Het laboratorium werkt voor drie algemene ziekenhuizen en huisartsen in de regio. De drie ziekenhuizen zijn: Medisch Spectrum Twente (locaties Enschede, Oldenzaal, Losser en Haaksbergen); Ziekenhuisgroep Twente (locaties Almelo en Hengelo); Streekziekenhuis Koningin Beatrix te Winterswijk. I. 2 ORGANISATIE STICHTING Raad van Toezicht: Benoemd door en uit TAZDO: Drs. A.H. Hilbers, lid RvB Medisch Spectrum Twente (tot ) Drs. M.J.P. Schmidt, voorzitter RvB Ziekenhuisgroep Twente Benoemd uit de eerste lijn: Drs. R.A.M.H. Vrenken, huisarts te Enschede De Raad van Toezicht heeft in het verslagjaar 2012 vier keer vergaderd. De belangrijkste thema s waren de jaarrekening 2011, de begroting 2013 en de nieuwbouw. Directie: ir. H. van der Veen, directeur Medische staf: R. Vink, voorzitter Dr. C. Jansen G. Freling, vice-voorzitter Mw. A. Krukkert Mw. dr. S. Riemersma, secretaris L. Naudin ten Cate (tot ) J. van Baarlen Mw. N. Kooij A. Baidoshvili H. Peters (vanaf ) Mw. dr. M. Brinkhuis Mw. H. Shirango (tot ) E. Eijken Mw. dr. M. Tebar Mw. M. Hogenes Dr. G.J. Toes Mw. C. Heymans Dr. E. Weltevreden (vanaf ) Ondernemingsraad : G. Freling, voorzitter Mw. K. de Vries Mw. H. Wentink(secretaris) D. ten Veen Mw. A. ten Brinke Mw. A. Schuite Mw. M. Gouma Leidinggevenden: mw. Y. Beerens, medische administratie (tot ) mw. A. Lemges, medische administratie (vanaf ( ) mw. J. van Kesteren, histologie F. Roozekrans, cytologie R. van der Geize, moleculaire pathologie 4

5 I. 3 ORGANISATIESTRUCTUUR De organisatiestructuur van het Laboratorium ziet er als volgt uit: Het laboratorium bestaat uit drie units en de medische staf. Elke unit kent een hoofd unit. De ondersteunende diensten en de personeelsfunctionaris vallen formeel onder het Laboratorium Microbiologie. De medische staf kent een stafbestuur. Het Laboratorium kent een managementteam, waarin naast de directeur, tevens de hoofden unit, de secretaris van het stafbestuur, de personeelsfunctionaris en het hoofd Facilitaire Dienst plaats hebben. Het managementteam heeft een adviserende rol t.a.v. de directie. I. 4 PERSONEEL I.4.A FORMATIEPLAATSEN PER ULTIMO 2012 Afdeling werkelijk begroting Unit histologie 37,76 36,39 Unit cytologie 14,69 14,54 Unit medische administratie 12,78 12,73 Pathologen 15,10 16,30 Moleculaire technieken 10,72 8,57 Directie 1,42 1,42 Kwaliteit en arbo 0,67 0,88 Applicatiebeheer 1,00 1,00 94,14 91,83 I.4.B ONDERVERDELING PERSONEELSBESTAND PER ULTIMO 2012 naar sexe vrouwen mannen naar dienst jaren < 18 jaar - - < 3 jaar jaar jaar jaar jaar jaar > 10 jaar medewerkers naar aard dienst verband medewerkers 28 Voltijd Deeltijd Oproepkracht 1 43 Totaal Totaal 112 Totaal 112 5

6 I.4.C OVERLEGSTRUCTUREN Overleg Deelnemers Frequentie Medische staf Pathologen, directie 1x per maand Stafbestuur stafbestuur, directie 1 x per maand Ondernemingsraad O.R. leden 1x per 2 maanden OR overlegvergadering OR, directie 1x per 2 maanden Managementteam Werkoverleg Directie, unitleiders, patholoog, hoofd facilitaire dienst, personeelsfunctionaris Pathologen Analisten histologie Analisten cytologie Analisten moleculaire pathologie Medische administratie 1x per 2 weken 2x per maand 2x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per maand I.5 DOELSTELLINGEN, BELEID EN TOEKOMSTPLANNEN I. 5.A PERSONEELSBELEID Evaluatie ARBODIENST In 2012 heeft de evaluatie van Verzuimreductie met de beide ondernemingsraden en managementteam plaatsgevonden. Uit signalen die we hebben ontvangen of uit eigen ervaring blijkt dat de communicatie tussen de bedrijfsarts en Verzuimreductie te wensen overlaat. Het idee is dat men van elkaar niet weet wat men doet, hierdoor mist de integrale benadering naar de organisatie. De ondersteuning bij langdurig zieke medewerkers is zeer gering, terwijl het kortdurende verzuim ook hoog is. Men zou verwachten dat de inzet van Verzuimreductie er voor zou zorgen dat het kortdurende verzuim laag zou zijn. Op managementniveau speelt nadrukkelijk de vraag of de verzuimbegeleiding nog via Verzuimreductie moet lopen. Een leidinggevende is integraal verantwoordelijk en hier hoort verzuimbegeleiding er ook bij. Op grond van deze evaluatie is in 2012 dan ook besloten om het contract met Verzuimreductie te beëindigen Selectie Arbodienstverlener In verband met het opzeggen van de overeenkomst met Verzuimreductie per 1 december 2012 dienden we een andere arbodienstverlener te selecteren. Het is verplicht om ons deskundig te laten ondersteunen door een arbodienstverlener voor het goed uitvoeren van ons arbeidsomstandighedenbeleid en ziekteverzuimbeleid. Op basis van de evaluatie in 2012 zijn er een aantal criteria vastgesteld waaraan de arbodienstverlener dient te voldoen. De keuze is uiteindelijk gevallen op HumanCapitalCare (HCC), een landelijk opererende organisatie met een regiolocatie van 55 medewerkers, waaronder 10 ervaren bedrijfsartsen. Is Iso-gecertificeerd m.b.t. haar systemen (zorgvuldigheid, betrouwbaarheid). Heeft een preventieve en op gezondheid gerichte aanpak van werk en arbeidsomstandigheden. Uitgangspunten zijn dat de regie bij de klant ligt en dat er sprake is van korte lijnen. Verzuimcijfers: De meldingsfrequente is in vergelijking met 2011 gestegen van 1,61 naar 1,80. Dit ondanks de afspraak dat van een medewerker die in x of meer ziek is geweest een preventief dossier wordt aangemaakt. De stijging van het ziekteverzuim lijkt zich te stabiliseren van 5,91% in 2011 naar 5,93% in Het streven zal zijn om in 2013, met ondersteuning van HCC, weer onder de 5% te komen. 6

7 Cao Ziekenhuizen De cao, die geldt voor medewerkers in de algemene ziekenhuizen en de categorale instellingen, loopt vanaf 1 maart 2011 en heeft een looptijd van 36 maanden. Loonsverhoging en eindejaarsuitkering: De loonsverhoging in 2012 is uitgekomen op 1,5% per 1 juli. In 2013 bedraagt de loonsverhoging 2,0% per 1 juli. De eindejaarsuitkering loopt ieder jaar op tot een gehele dertiende maand (8,33%) in Opleiding en studie 2012 In 2012 heeft er een besteding van ,- plaatsgevonden aan opleidingen en studies. Dit bedrag is inclusief onkostenvergoedingen zoal reiskosten en lunches. Het merendeel van de opleidingen en studies waren gericht op deskundigheidbevordering binnen het primair proces. E-HRM Om de personeels- en salarisadministratie voor 240 medewerkers (Patho en LabMicta) uit te voeren zijn er verschillende administratieve procedures vastgelegd en de nodige formulieren in omloop. De gegevens worden op papier aangeleverd en opgeslagen in het personeelsdossier of in het salarisdossier van de medewerker. Tijdens deze processen (bv. indiensttreding, mutatie, meerkeuzesysteem, werving & selectie, ontslag) vinden er veel handmatige handelingen plaats. Door deze processen (grotendeels) te digitaliseren zou een efficiencyslag gemaakt kunnen worden en zal de papierstroom verminderen. Daarnaast zijn de gegevens makkelijk te raadplegen en worden tijdig arbeidsrechtelijke zaken gesignaleerd. (bv. einde proeftijd, tijdelijk contract, retournering stukken tbv het dossier). Doelstelling De doelstelling van dit project is het digitaliseren van de personeels- en salarisadministratie en de hierbij horende processen door het inzetten van e-hrm. De leidinggevenden hebben de beschikking over het elektronisch personeels/verzuimdossier en krijgen de beschikking over adequate personeelsinformatie. De medewerkers kunnen de persoonlijke gegevens inzien en (in beperkte mate) muteren door middel van het digitaliseren van HR processen in combinatie met toepassing van selfservice concepten. *e-hrm is een verzamelnaam voor een geïntegreerde benadering van P&O-processen gebaseerd op het gebruik van internet en het intranet. Onder e-hrm wordt verstaan: Het doelbewuste gebruik van digitale toepassingen ten behoeve van het personeelsmanagement. Wij werken met Gemal en Beaufort van Raet en dit naar alle tevredenheid. Ondanks een stroef begin zijn wij in april 2011 geïnformeerd over de mogelijkheden binnen Raet. Vervolgens hebben wij bij een klant van Raet het product live zien draaien en dat zag er prima uit en deze klant was er zeer tevreden mee. Op grond van de vergelijking van de pakketten en onze aanvullende wensen zijn wij dan ook met software van Raet in 2012 gestart met het invoeren van e- HRM. Producten Raet Om het gewenste resultaat te behalen hebben wij o.a. de volgende producten van Raet afgenomen: Salarisdossier Online Het Salarisdossier is het online alternatief voor salarisproducties op papier of CD-ROM. Personeelsdossier Online Met Personeelsdossier ben je als HR- en salarisprofessional op eenvoudige en overzichtelijke wijze in staat tot het digitaal archiveren van medewerker gerelateerde HR documenten zoals arbeidsovereenkomsten, identiteitsbewijzen of afschriften van voortgangsgesprekken die met een medewerker zijn opgesteld. Medewerkerdossier Online Met het Medewerkerdossier ontsluit je online HR- en salarisdocumenten voor de individuele medewerkers. Van salarisstroken, jaaropgaven tot aanvullende overeenkomsten voor secundaire arbeidsvoorwaarden, ze kunnen allemaal aan een medewerker beschikbaar worden gesteld in het Medewerkerdossier. Verzuim Manager Met Raet Verzuim Manager geeft hebben leidinggevenden direct toegang voor registratie van alle activiteiten die nodig zijn om een zieke medewerker weer snel aan het werk te krijgen. Leidinggevenden kunnen op eenvoudige wijze zieken hersteld meldingen doen, verzuimdossiers inzien, (UWV)formulieren benaderen, management informatie op verschillende niveaus raadplegen, etc. Self Service Basismodule HR Self Service biedt medewerkers en leidinggevenden standaard tal van mutatieformulieren voor in- en uitdiensttreding, contractwijzigingen, adreswijzigingen e.d. waarmee invoer direct digitaal aan de bron plaatsvindt Self Service Declaratiemodule Met Raet HR Self Service Declaratiemodule beschikken we over een formulierensysteem waarmee het volledige proces van indienen tot en met verwerking in de salarisadministratie digitaal ondersteunt. Vanuit de Declaratiemodule kunnen medewerkers woon-werk-, reiskosten-, overuren- en onkostendeclaraties (eventueel voorzien van een digitale bijlage, zoals bijvoorbeeld een bon) indienen waarna de leidinggevende een signaal krijgt om de ingediende declaratie te tekenen. M. Kappert, personeelsfunctionaris 7

8 I. 5.B JAAROVERZICHT MEDISCHE ADMINISTRATIE De afdeling heeft een aantal ontwikkelingen doorgemaakt afgelopen jaar. Zo wordt er meer papierloos gewerkt en wordt er hard gewerkt aan verdere digitalisering. Er lopen een aantal projecten om een stuk kwaliteit te verbeteren en zo ook efficiënter te gaan werken. Het project Frontoffice gaat er aan bijdragen dat er een stuk kwaliteitswinst moet komen van afname materiaal tot ontvangst bij het Laboratorium Het project Poema moet er voor gaan zorgdragen dat we met minder systemen veel efficiënter en overzichtelijker kunnen gaan werken Het project Digitale Pathologie moet ervoor gaan zorgen dat we aanvraagformulieren digitaal binnen krijgen, dit scheelt een hoop tijd en hierdoor worden er minder fouten gemaakt. Verder staat er een verhuizing aan te komen die voor een centraal archief gaat zorgen zodat er betere bewaking is op de coupes/blokjes die in en uit het archief gaan. Er is een pilot gedaan voor fysieke klachten en er zijn een tweetal mensen op cursus geweest voor de OR. Alexandra Lemges, hoofd unit medische administratie I. 5.C JAAROVERZICHT CYTOLOGIE Analyse B-proces (= gynaecologische cytologie). In maart 2012 is besloten het B-proces in kaart te brengen. Door dit proces te analyseren en te beschrijven is de huidige stand van zaken met betrekking tot de doelmatigheid geëxpliciteerd. Samengevat: Met behulp van de input-output analyse zijn totaal 13 producten en diensten geïdentificeerd binnen het B-proces (onder producten wordt hier verstaan alle resultaten die uit het proces voortvloeien). Voor elk product zijn kwaliteitskenmerken benoemd, alsmede kritische factoren en beheersmiddelen. Bovendien zijn corrigerende maatregelen t.b.v. het proces in kaart gebracht en waar van toepassing de meetinstrumenten geïnventariseerd. Daarnaast is er een aantal indicatoren benoemd, waarover met behulp van meetinstrumenten informatie wordt verzameld, om te kunnen beoordelen in hoeverre in het proces de kwaliteitsdoelstellingen worden gerealiseerd. Tijdens de procesanalyse zijn 40 knelpunten geconstateerd. Door de knelpunten te clusteren naar onderwerp ontstonden 5 categorieën. 1. Ontvangst materiaal 2. Verwerken materiaal 3. Identificatie materiaal 4. Beoordelen materiaal 5. Doorlooptijden Om prioritering van de knelpunten te bewerkstelligen is een waardering voor complexiteit en urgentie in getal (4 is hoog, 1 is laag) per knelpunt aangegeven. Dit leidde tot een top 12 van knelpunten. Daarnaast is expliciet aan de leden van de werkgroep gevraagd om een volgorde aan te brengen in de knelpunten die snel opgelost moeten worden. Dit leidde tot een lijst van 6 knelpunten. CCKL-accreditatie Er wordt één 3 gescoord m.b.t. cytologie: Er wordt geen controle meegenomen bij de immunologie op de dunne laag (dl) cytologie. Dit heeft geleid tot onderstaand: Plan van aanpak 1. Vermelden van controles intern (in het ingezonden materiaal zelf) of extern (in een mix van restmateriaal dlcytologie, zie verder onder 2.) en welk celtype het betreft (bijv, mesotheelcellen, lymfycyten etc.) bij dl-preparaten in de beschrijving door de analist. 2. Mix(en) maken van ons dl-restmateriaal, waarbij het aantal controle celtypen in een mix niet tot verkeerde interpretaties van het immunoresultaat mag leiden. Geïnventariseerd wordt welke immunobepalingen m.b.v. mixen van controles voorzien kunnen worden en het aantal benodigde mixen. De houdbaarheid van de uit de mix gemaakte preparaten wordt gevalideerd en de kosten worden geraamd. 3. A.h.v. 1 en 2 wordt geïnventariseerd of- en zo ja welke cellijnen nog aanvullend nodig zijn en de kosten daarvan (aanschaf en gemiddeld aantal benodigde preparaten per onderzoek). Een eerste test met humane fibroblasten is gestart, de eerste resultaten zijn veelbelovend. 4. Als 1 t/m 3 niet goed mogelijk blijkt kan alsnog een controlecoupes met een voorbehandeling voor paraffinecoupes 8

9 per marker worden meegenomen. Deze oplossing is echter suboptimaal: het resultaat van de controlecoupe moet zondermeer overtuigend zijn om iets betrouwbaars over het resultaat van het dl-preparaat te kunnen zeggen. Dit project loopt door in 2013, mede omdat een aantal materiaalsoorten / afwijkingen relatief zeldzaam wordt ingezonden. Voorscreenen immunologie. In 2012 zijn alle senioranalisten ingewerkt in het voorscreenen van immunologie op dunnelaagpreparaten. Personele mutaties Hanane Saksik is in dienst gekomen. Zij heeft voorafgaand bij ons stage gelopen. Frank Roozekrans, hoofd unit cytologie I. 5.D JAAROVERZICHT HISTOLOGIE In 2012 zijn we volop bezig geweest om te zorgen CCKL geaccrediteerd te worden. Dit heeft dankzij de inzet van iedereen positief uitgewerkt en konden we eind 2012 zeggen dat we CCKL geaccrediteerd waren. Tevens zijn we met de diverse werkgroepen volop aan de slag geweest voor onze nieuwbouw in Hengelo. We hebben diverse laboratoria bezocht om ideeën op te doen voor het, samen met een firma, ontwikkelen van onze nieuwe uitsnijtafels. Tevens hebben we daarbij natuurlijk ook gekeken naar het hele proces in de bezochte laboratoria en de ideeën die daaruit voortkwamen meegenomen in het ontwerpen van het nieuwe laboratorium. Verder is een inventarisatie gemaakt welke apparatuur aangeschaft moet worden voor de nieuwbouw in Hengelo. Ook om het werk zo ergonomisch mogelijk te maken voor de analisten, is begonnen met het uittesten van diverse hoog en laag tafels voor microtomie. Daarbij is aandacht gegeven aan de indeling van de microtomie tafel en het inbouwen van de koelplaten. Tevens zijn de eigen ideeën voor de uitsnijkamer, histologie lab en immunologie, die uit de werkgroepen en de medewerkers kwamen, uitgewerkt en vertaalt naar de tekeningen voor de nieuwbouw. Er is een voorzichtige start gemaakt met digitale pathologie. Een scanner is aangeschaft en er is een traject gestart met uittesten en validatie van het digitaal scannen. In 2013 zal dit verder doorgevoerd gaan worden. Jacqueline van Kesteren, hoofd unit histologie 9

10 I. 5.E JAAROVERZICHT MOLECULAIRE PATHOLOGIE Formatie De unit moleculaire pathologie was in voorgaande jaren onderdeel van de afdeling histologie. Per 1 januari 2012 is de moleculaire pathologie een zelfstandige afdeling geworden. R. van der Geize is per 1 januari 2012 als hoofd unit aangesteld en vervult tevens de functie van moleculaire bioloog (1 fte). Drie pathologen zijn nauw betrokken bij de moleculaire diagnostiek, nl. M. Tebar, G. Freling en S. Riemersma die tevens aandachtspatholoog is. Het team moleculair pathologisch analisten bestond in 2012 uit 9 analisten (8 fte). In december 2012 heeft analiste E. Harmsen haar dienstverband opgezegd om haar carrière buiten de moleculaire diagnostiek een vervolg te geven. Stages De moleculaire afdeling heeft in 2012 drie stage projecten begeleid, die werden uitgevoerd door studenten van het HLO van het Saxion (Enschede). In de periode feb-juni 2012 werd een project gewijd aan de correlatie tussen p16ink4a expressie en de HPV status in plaveiselcelcarcinomen van het hoofd-hals gebied. Dit project heeft in de periode aug-dec 2012 een vervolg gekregen waarbij is gewerkt aan een RT-qPCR methode voor het kwantificeren van HPV E6/E7 oncogen transcriptie. Tenslotte werd in de periode aug-dec 2012 een project opgezet waarin een high resolution melting (HRM) analysis voor detectie van somatische PIK3CA mutaties is ontwikkeld. Bij- en nascholing Ook in 2012 is aandacht besteed aan bij- en nascholing van de medewerkers om de kennis op peil te houden en te verbeteren en op de hoogte te blijven van de nieuwste ontwikkelingen in de moleculaire pathologie. De volgende cursussen en bijeenkomsten zijn bijgewoond. - IQFISH training DAKO (K. Olde-Boerrigter, M. Bult, M. Gouma) - Symposium moleculaire diagnostiek nu en in de toekomst, Utrecht (I. Raspe, K. Olde Boerrigter) - Workshop Detecting ALK rearrangements in non-small cell lung cancer (Abbott), Utrecht (M. Gouma, M. Tebar) - 2-Daags werkbezoek FISH afdeling pathologie UMCU (I. Raspe, M. Gouma) - Deelnemersbijeenkomst SKML, Amersfoort (I. Raspe, R. van der Geize) - Pathologendagen 2012, Zeist (A. Ayoub, M. Bult, M. Gouma) - 4 e Moleculaire pathologie cursus, Amsterdam (R. van der Geize) - BD advisory panel HPV, Parijs (R. van der Geize) - 3-daagse training extern auditor CCKL/RvA (R. van der Geize) - 14 e Papendal symposium baarmoederhalskanker BVO Oost, Papendal (R. van der Geize) - Presentatie intern over straling zaadjes mammatumoren (S. ten Brinke) - MS Office 2010 (A, Ayoub, E. Harmsen, K. Olde Boerrigter, M. Bult, M. Gouma, N. de Waal, S. ten Brinke) - OR workshop, Utrecht (M. Gouma) - Workshop process-analyse (K. Olde Boerrigter) - Reanimatie cursus herhaling (M. Bult) Kwaliteit De afdeling heeft in 2012 meegedaan aan de SKML rondzendingen moleculaire pathologie (BRAF; ) en de pathologische oncologie (FISH HER2; en ). De resultaten van de BRAF rondzending waren goed (4/5 correct genotype). Van één sample uit deze rondzending kon geen resultaat worden verkregen. Het betrof hier materiaal van een botboring, waaruit slechts zeer slechte kwaliteit DNA geïsoleerd kon worden. De resultaten van het laboratorium voor de SKML FISH HER2 rondzending waren goed en overeenkomstig de consensus van de participerende laboratoria. De afdeling heeft in 2012 ook geparticipeerd in internationale rondzendingen voor KRAS, HPV en HER2 FISH. Voor de internationale HPV rondzending (QCMD) werd in alle gevallen het juiste klinische resultaat en het juiste genotype gerapporteerd (6/6). Voor de KRAS rondzending (ESP EQA) werd voor de genotypering een 90% score (9/10) behaald. Het afwijkende sample betrof een cellijn met een zeer laag percentage afwijkende cellen (5%) dat beneden de detectielimiet van de DNA sequentieanalyse (30%) lag. Het betreffende materiaal zou in de dagelijkse diagnostiek van de afdeling niet in behandeling zijn genomen. 10

11 Percentage gereed Service De afdeling probeert met korte doorlooptijden voor met name de diagnostiek ten behoeve van responstherapieën een goede en snelle service te verlenen. Voor materiaal waarin d.m.v. HRM een mutatie is aangetoond, zijn de doorlooptijden soms iets langer, doordat de mutatie m.b.v. DNA sequentie analyse moet worden bevestigd en het genotype moet worden bepaald. Doorlooptijden voor mutatie analyses van EGFR, KRAS en BRAF zijn t.o.v vrijwel gelijk gebleven. Iets meer dan de helft van de aanvragen is na 1 werkdag afgerond. Na 2 werkdagen zijn meer dan 80% van de aanvragen klaar (Figuur 1) Aantal werkdagen EGFR KRAS BRAF Figuur 1. Doorlooptijden EGFR, KRAS en BRAF mutatie analyse in Het laboratorium stelt haar services ook graag ter beschikking van andere labs. Sinds augustus 2012 worden door de afdeling de moleculaire bepalingen voor het Deventer ziekenhuis verzorgd. De afdeling voert daarnaast sinds 2011 HPV bepalingen van het Laurentius ziekenhuis in Roermond uit. Laboratoriumruimtes en apparatuur De afdeling had in 2012 de beschikking over 3 kleine, fysiek gescheiden, maar goed uitgeruste DNA laboratoria. Voor de fluorescentie microscoop is een 100x objectief aangeschaft om zwakke FISH signalen beter te kunnen detecteren. Verder was er geen noodzaak om nieuwe apparatuur aan te schaffen. Analyses In-situ hybridisatie De FISH assays zijn in 2012 onveranderd 2 keer per week ingezet. De aantallen analyses voor translocatie zijn vrijwel gelijk gebleven. De HER2 FISH (+11%) en MOLA (+30%) aanvragen zijn in lijn met voorgaande jaren verder in aantal toegenomen. De in-situ hybridisatie analyses zijn in 2012 verder geoptimaliseerd door met name de voorbehandeling van het weefsel voor FISH analyse aan te passen. Daarnaast is voor de HER2 FISH bepaling overgestapt van de Abbott Vysis HER2 probe naar HER2 IQFISH van DAKO. De IQFISH heeft als voordeel dat de analyse in 1 dag uitgevoerd kan worden. De FISH analyse voor MYC translocatie is uitgebreid met een t(8;14) MYC/IGH fusie probe. Deze wordt ingezet als extra controle als de analyse middels een MYC break apart probe geen translocatie heeft laten zien. In het najaar van 2012 is tevens de ALK herrangschikking analyse opgezet en gevalideerd met de ZytoLight ALK/EML4 TriCheck probe (Zytovision). Deze FISH analyse zal begin 2013 zijn geïmplementeerd. Ook is een MDM2 amplificatie analyse met de Vysis LSI MDM2/CEP 12 probe (Abbott) in gebruik genomen voor het diagnosticeren van goed gedifferentieerd (atypische lipomen) en gededifferentieerde liposarcomen en is een FISH analyse opgezet voor de detectie van 1p19q codeleties in gliomen met de Vysis LSI 19q13/19p13 probe (Abbott). Gen mutatie analyses ten behoeve van responstherapie Mutatie analyses voor EGFR, KRAS en BRAF worden t.o.v onveranderd uitgevoerd met behulp van high resolution melting (HRM) analyse (tabel 1). Alleen van materiaal waarin met HRM een afwijking wordt gezien, wordt een DNA sequentie analyse uitgevoerd om het genotype van de mutatie te bepalen. Bij alle longtumoren wordt standaard zowel EGFR als KRAS geanalyseerd. De BRAF mutatie analyse wordt voornamelijk op gemetastaseerd melanoom uitgevoerd, maar is in 2012 ook enkele keren in combinatie met de KRAS analyse op colontumoren aangevraagd. In 2012 is het pakket moleculaire analyses middels de High Resolution Melting (HRM) methode verder uitgebreid met de ontwikkeling van mutatie analyses voor IDH1 bij gliomen (codon 132) en NRAS bij gemetastaseerd melanoom (codon 61 en codons 12 en 13). Deze bepalingen zullen begin 2013 operationeel zijn. 11

12 Tabel 1. Overzicht van mutatie frequenties en mutant genotypen voor KRAS, EGFR en BRAF in Mutatie analyse Totaal Mutatie Aangetoonde mutaties (aantal) frequentie KRAS exon 2 Coloncarcinomen 85 48% G12D(16); G12A(2); G12S(2); G12V(10); G12C(4); G13D(7) EGFR 230 7,4% EGFR exon ,87% Q701K(1); E709K/G719S(1) EGFR exon ,2% E746_A750del(1); E746_S752del_insV(1); E746_S751del_insVA(1); L747_S750del_insP(1); L747_S751(1) EGFR exon ,5% S768I(1); S768I/V769L(1); V769insASV(1); T790M(1) EGFR exon ,6% L858R(6) KRAS exon 2 Longcarcinomen ,1% G12C(42); G12V(15); G12D(13); G12A(4); G12F(1); G12R(2); G12S(5); G13D(3); G13C(4); G13V(1) BRAF exon % V600E(11); V600R(1) melanoom BRAF exon 15 coloncarcinoom 4 - Geen De mutatiefrequentie voor KRAS bij colontumoren was in 2012 vergelijkbaar met die gevonden in 2011 (48 versus 44%). Voor EGFR werd in 2012 een mutatiefrequentie gevonden die enigszins lager ligt t.o.v (7.4 versus 10.3%). De verkregen mutatiefrequenties en genotypen uit de analyses zijn in lijn met indicatoren uit de literatuur. Analyse clonale relatie De B-cel clonaliteitsanalyse is onveranderd gebleven. Er wordt gebruik gemaakt van de IgH en IgK B-cell clonality assays van InVivoScribe Technologies. In 2012 zijn 50 analyses uitgevoerd. De in 2011 opgezette TP53 mutatieanalyse is in 2012 vier keer ingevoerd. Voor de sequentieanalyse van TP53 is eind 2012 een project opgestart om over te stappen op de BigDye Direct sequentieanalyse methode in plaats van sequentieanalyse met behulp van de BigDye v3.1 kit. Deze methode is makkelijker uitvoerbaar en geeft betere sequentieanalyse resultaten. Microsatelliet instabiliteit (MSI) op aanvraag patholoog De assay voor microsatelliet instabiliteit analyse (MSI) is ten opzichte van voorgaande jaren onveranderd gebleven. De test wordt uitgevoerd in combinatie met immunohistochemische kleuringen voor MLH-1, PMS2, MSH2 en MSH6. Een MLH1-methylering analyse (MLPA) wordt uitgevoerd bij patiëntenmateriaal waarin MSI én verlies van MLH-1 eiwit expressie is aangetoond. In 2012 zijn er 102 MSI analyses uitgevoerd. In 15 gevallen werd MSI aangetoond (15%), waarvan 11 in aanmerking kwamen voor een MLH1 methylering analyse. In 8 van deze gevallen (72%) werd MLH1 methylering geconstateerd. HPV De multiplex PCR HPV test detecteert 17 hoog-risico typen HPV en 2 laag-risico typen HPV (6 en 11) en wordt twee maal per week uitgevoerd met samples per keer. In 2012 is de detectie van hoog-risico type HPV82 aan de test toegevoegd. In totaal werden 3689 bepalingen op cytologisch uitstrijkmateriaal uitgevoerd, een daling van 9% t.o.v Voor het Laurentius ziekenhuis Roermond werden een additionele 181 bepalingen gedaan. In figuur 2 staan het HPV genotype profiel met de aangetoonde HPV typen in het geanalyseerde uitstrijkmateriaal voor 2012 weergegeven. Het HPV genotype profiel komt goed overeen met het profiel voor

13 Aantal Figuur 2. Voorkomende HPV typen in cytologisch uitstrijkmateriaal (3870 analyses). Alleen de infecties met een klinisch relevante besmettingsgraad (virale load) staan weergegeven. Robert van der Geize, hoofd unit Moleculaire Pathologie Sietske Riemersma, aandachtspatholoog Moleculaire Pathologie 13

14 I.6 JAAROVERZICHT BEDRIJFSHULPVERLENING De BHV kon ook in 2012 leunen op ruim 20 BHV-leden die vol enthousiasme hun taak verrichtten. Hun kennis is via de jaarlijkse herhalingscursus op peil gebleven. Training van de BHV Jaarlijks worden 4-5 oefenavonden voor en door de BHV georganiseerd. De opzet is het afgelopen jaar iets aangepast, de avonden wordt gestart met het doornemen van een aantal scenario s hierbij wordt besproken hoe als BHV te handelen. Daarna wordt de theorie gevolgd door de praktijk, met een realistische oefening. Voor de verschillende taken worden BHV leden aangewezen, de verschillende aspecten die van toepassing zijn zoals, ontruimen, EHBO en bijvoorbeeld communicatie worden getraind. Zo komt het voor dat je met een gasmasker op iemand moet redden. Na afloop wordt de oefening met alle betrokkenen geëvalueerd. De BHV is betrokken bij de nieuwbouwplannen t.a.v. eisen en wensen voor de bedrijfsveiligheid. Voor dat de nieuwbouw in gebruik wordt genomen moet het nieuwe calamiteitenplan afgerond zijn. Cursussen Eind januari heeft de BHV het een lange tijd zonder Wim als hoofd BHV moeten doen. Mede dankzij de BHV leden heeft Karel dit weten op te vangen. Eind mei is hij geslaagd voor de cursus hoofd BHV. Danny heeft de cursus ploegleider gevolgd, hierdoor is de BHV weer voldoende op sterkte om iedere voorbereid te zijn om haar taken te kunnen uit oefenen. Drie leden van de BHV hebben de cursus beheerder brandmeldcentrale gevolgd. Voor de cursus hoofd BHV heeft Karel een nieuw BHV gemaakt die kan worden toegepast binnen de nieuwbouw, begin 2013 worden de eerste gesprekken hierover gevoerd met de organisatie. Een belangrijk onderdeel zal zijn het scholen en oefenen van alle medewerkers. Voor de opzet is gebruik gemaakt van de kennis en ervaring die de BHV de afgelopen jaren tot zich heeft genomen, Microbiologie en Pathologie. In 2012 heeft de BHV geen personeelsoefening gehouden. Dit is mede ingegeven door de positieve ervaringen van de oefeningen van de afgelopen jaren en de alertheid waarmee medewerkers reageren bij een vals alarm. Voor 2013 ziet de toekomst van de BHV er goed uit, Wim keert gelukkig weer terug binnen de BHV, we gaan verhuizen naar een nieuwe locatie. Hier zullen voldoende uitdagingen zijn voor de BHV. Namens de BHV, Karel Nolsen I.7 RELEVANTE INVESTERINGEN De belangrijkste investeringen in 2012 waren: Labbreed: - Server - Bureaustoelen, labstoelen - Licenties microsoft - Sharepoint Histologie: - Touch PC s - Veiligheidskast inzake radioactieve zaadjes - Europrobe - Drager analyse set - Membraanpomp - Noodstroomvoorziening Express - Inbouwkoelplaten - microtomen - Uitsnijtafels tbv nieuwbouw - Inbedmodule LMS Pathologen: - Philips Scanner (digitale pathologie) - Philips software IMS (idem) - Breedbeeldmonitoren (idem) - Microscoop Cytologie: - barcodescanners Moleculaire pathologie: - TMA micro arrayer - Leica objectief Administratie: - nvt Immunologie: - microtoom 14

15 I.8 BIBLIOTHEEK I.8.A BOEKEN In het verslagjaar werd de bibliotheek van het Laboratorium Pathologie Oost Nederland aangevuld met de volgende boekwerken: Gastrointestinal Pathology, Fenoglio-Preiser. Blaustein s pathology of the female genital tract, Kurman e.a. (2x) Farmacotherapteutisch Kompas College voor zorgverzekeringen. Diagnostic surgical pathology of the head and nec, Gnepp WHO clas. Of tumours of the breast, 4 th edition, Lakhani e.a. Koss s cytology of the urinary tract with histopathologic correlations. L.G. Koss. WHO clas. Of tumours of the digestive system, 4 th edition, Bosman The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology; def. Criteria and explanatory notes, Z. Sved. Biopsy interpretation of the breast, Schnitt. Rosai and Ackermans surgical pathology, Rosai. Uropathology, Ming Zhou Practical dermatopathology, Rapini. TNN classification of malignant tumours, Sobin e.a.(2x) Introduction to pattern recognition: a matlab approach, Theodorius. Functionele histologie, L.C. Jungueira Pathotaal. Woordenboek klinische pathologie, R. Wegener. I.8.B TIJDSCHRIFTEN Om alle medewerkers in staat te stellen, de ontwikkelingen op hun vakgebied bij te houden, heeft het laboratorium op de navolgende media een abonnement: Acta Cytologica. American Journal of Clinical Pathology American Journal of Dermatopathology American Journal of Pathology American Journal of Surgical pathology Archives of Pathology and Laboratory Medicine Biotechnic and Histochemistry Cancer & Cytopathology Dermatopathology Histopathology Human Pathology International Journal of Gynaecological Pathology Journal of Molecular Diagnostics (AJP) Modern Pathology Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde New England Journal of Medicine Pediatric and Developmental Pathology Seminars in Diagnostic Pathology Virchows Archiv, alleen nog online, geen papieren exemplaar. 15

16 HOOFDSTUK II VERRICHTINGEN II. 1 ALGEMEEN OVERZICHT Onderstaande tabel geeft het aantal onderzoeken, verdeeld over de verschillende soorten verrichtingen aan. Hierbij wordt het verslagjaar 2012vergeleken met Tevens is het aantal productie-eenheden weergegeven. Productieeenheden worden berekend door het aantal onderzoeken te vermenigvuldigen met een weegfactor, de zgn. CTG-factor (2 e kolom). aantal aantal aantal aantal productie productie weeg onderzoeken onderzoeken mutatie eenheden eenheden mutatie AARD ONDERZOEK factor Cytologie Cervix-bvo 0, ,9% ,9% Cervix-ind 0, ,2% ,2% Cytologie 1, ,9% ,9% Punctie 0, ,2% ,2% Punctie echogeleide 1, ,2% ,2% Totaal cytologie ,2% ,6% Moleculaire technieken Lmol 7, ,4% ,4% Hmol 21, ,0% ,0% HPV-bepaling 3, ,4% ,4% Urovysion 7, ,6% ,6% Totaal mol. technieken ,0% ,0% Immunologie Her2Neu 3, Im.Fluor 3, ,6% ,6% Im.Perox 3, ,7% ,7% Totaal immunologie ,1% ,1% Histologie Hist.ond door derden ,7% 0 0 Histologie 1, ,2% ,2% Morfometrie 2, ,6% ,6% Sectie 10, ,1% ,1% Sectie foet 15, ,0% ,0% Specimen 2, ,8% ,8% Vriescoupe 1, ,3% ,3% Totaal histologie ,8% ,7% Totaal ,1% ,4% 16

17 II. 2 HISTOLOGIE Onderstaande tabel geeft de histologische productie van het verslagjaar 2012, vergeleken met Paraffine inbedding T-nummers ,19% blokjes ,80% blokjes per T-nummer 2,91 2,77-4,66% Bijzondere kleuringen paraffine ,39% Immuunpathologie onderzoeken ,06% coupes totaal ,56% coupes per onderzoek 4,85 4,83-0,50% II. 3 CYTOLOGIE II.3. A INZENDINGEN PUNCTIECYTOLOGIE Onderstaande tabel geeft het aantal puncties over 2011 en 2012 weer. In de kolom zelf staat weergegeven welke deel daarvan door pathologen is afgenomen zelf 2012 zelf Mamma Mammacyste Tepelvocht Lever Weke delen Bot Bijnier Pancreas Huid/subcutis Speekselklier Hoofd/hals Lymfklier Schildklier Overig Totaal

18 II. 3.B CERVIXCYTOLOGIE Onderstaande tabel geeft de procentuele onderverdeling van de cervixcytologische verrichtingen over de verschillende PAP-klassen weer. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen bevolkingsonderzoek (BVO)en Medische Indicatie (MI). Classificatie BVO MI Pap 0 1,1 1,1 1,0 1,3 1,3 1,0 Pap 1 94,9 95,0 95,3 79,8 80,7 80,4 Pap 2 2,9 3,0 2,8 13,3 12,9 13,3 Pap 3 a 0,7 0,7 0,6 4,3 4,3 4,2 Pap 3 b 0,3 0,2 0,2 1,0 0,6 0,8 Pap 4 0,1 0,1 0,0 0,2 0,1 0,1 Pap 5 0,0 0,0 0,0 0,2 0,2 0,2 Totaal 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Geen endocervix epitheel 8,2 9,2 8,3 8,9 8,4 II. 3.C NIET-GYNAECOLOGISCHE CYTOLOGIE Onderstaande tabel geeft de productie en procentuele onderverdeling van de niet-gynaecologische boekingen aan, ingedeeld naar de aard van het materiaal. Opmerking: het overzicht is gebaseerd op diagnoseregels. In een aantal gevallen leiden meerdere verrichtingen tot 1 diagnoseregel, waardoor dit aantal afwijkt van het totaal aantal verrichtingen. Onvoldoende materiaal benigne 18 dubieus verdacht maligne totaal Materiaal n % n % N % n % n Urine 9 0, , , , Vagina 1 1, ,2 3 2,9 1 1,0 104 Bronchus 6 0, , , , Sputum 0 0, ,0 0 0,0 0 0,0 13 Longpunctie 0 0,0 3 50,0 1 16,7 2 33,3 6 Pleuravocht 8 1, ,8 43 7, ,3 571 Buikvocht 2 0, ,8 17 8, ,2 211 Pericard 0 0,0 2 40,0 0 0,0 3 60,0 5 Liquor 12 5, ,7 11 4,6 9 3,8 240 Gewrichtsvocht 1 9,1 9 81,8 1 9,1 0 0,0 11 Overig vochten 5 3, , ,4 0 0,0 127 Ovariumcyste 0 0, ,0 0 0,0 0 0,0 3 Mamma solide 11 19, , ,3 3 5,3 57 Mammacystes 0 0, ,6 7 6,4 0 0,0 110 tepelvochten 3 4, , ,4 0 0,0 72 Schildklier 97 21, ,4 31 6,9 19 4,2 451 Speekselklier 16 17, ,9 9 9,7 3 3,2 93 Hoofd/hals gebied 12 22, , , ,5 54 Lymfklier 80 11, ,8 52 7, ,2 693 Galwegen 0 0, , ,8 5 9,4 53 Bijnier 0 0,0 4 36,4 1 9,1 6 54,5 11 Pancreas 3 5, , , ,9 59 Lever 1 0,0 2 0,0 1 0,0 0 0,0 4 Weke delen 3 21,4 6 42,9 4 28,6 1 7,1 14 Huid / subcutis 6 20, ,5 1 3, ,4 29 Bot 0 0,0 3 37,5 0 0,0 5 62,5 8 Overige locaties 14 33, ,6 5 11, ,2 42 Totaal 290 3, , , ,9 8707

19 Punctiecytologie mamma per jaar op diagnose: Cytologische diagnose Maligne Suspect Benigne Geen diagnose totaal II. 4 OBDUCTIES II. 4.A OBDUCTIES Onderstaande tabel geeft aantal obducties weer over het verslagjaar 2012, afgezet tegen meerdere voorgaande jaren totaal aantal: Waarvan: Perinataal Neuropathologie Verbijzondering van de neuropathologische obducties*: Paraffineblokjes Blokjes per obductie 34,42 15,48 12,08 24,45 32,63 42,23 33,40 21,63 Paraffinecoupes Coupes per obductie 95,47 51,04 14,37 25,63 46,84 59,43 40,43 30,92 * protocol: geprotocolleerd uitnemen en bewerken van hersenen en ruggenmerg bij de ziekte van Parkinson, met of zonder dementie. II. 4.B OBDUCTIES GERELATEERD AAN AANTAL OVERLEDENEN PER ZIEKENHUIS Ziekenhuis aantal overledenen aantal obducties als % van overledenen MST Enschede ,6% ZGT Almelo/Hengelo (incl. foeten/neonaten) ,8% SKB Winterswijk (incl. foeten/neonaten) ,2% 19

20 II. 5 BEVOLKINGSONDERZOEKEN II.5.A BEVOLKINGSONDERZOEK BORSTKANKER Opgeroepen vrouwen in Totale regio IKST Werkelijk verrichte onderzoeken % van de opgeroepen vrouwen 84,08% 82,60% 83,76% 81,67% Voor verdere informatie wordt verwezen naar het jaarverslag van de SVOB Enschede *Aantal opgeroepen vrouwen in 2011 en 2012 is groter i.v.m. overheveling gemeenten van bevolkingsonderzoek Noord naar bevolkingsonderzoek Oost. II.5.B BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER Aantal opgeroepen vrouwen Werkelijk verrichte onderzoeken % van de opgeroepen vrouwen 73,2 % 74,7% 74,3% 55,1% 70.5% 72,0% De gegevens hebben betrekking op het gehele werkgebied van het Laboratorium Pathologie Oost Nederland Voor verdere informatie wordt verwezen naar de jaarverslagen van de SBBT (Enschede) resp. SBBS (Beekbergen) NB: deze cijfers komen van de screeningsorganisatie Bevolkingsonderzoek Oost. De cijfers m.b.t. 2011en 2012 hebben betrekking op het totaal aantal opgeroepen vrouwen en verrichte onderzoeken in het werkgebied van de screeningsorganisatie Bevolkingsonderzoek Oost. 20

21 II.6 VERRICHTINGEN PER ZIEKENHUIS Specialisme II.6.a Medisch Spectrum Twente, locatie Enschede/Oldenzaal Cervix bvo Cervix ind Cytologie Hmol Immuno Fluor Histologie HPVbepaling Immuno Perox Lmol Punctie Onder- Morfometrie derden Zoek tie Echogeleide Punctie Obductie Obductie Foet Specimen Radiografie Anaesthesist Cardioanesthesioloog Cardioloog Cardiothoracaal chirurg Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog Gynaecoloog Intensivist Internist K.N.O.-arts Kinderarts Longarts Mond/kaakchirurg Neurochirurg Neuroloog Oogarts Orthopaedisch chirurg Plastisch chirurg Radioloog Radiotherapeut Reumatoloog Uroloog Totaal Urovysion Vriescoupe Totaal 2012 Totaal Totaal

22 II.6.b Ziekenhuisgroep Twente, locatie Almelo / Hengelo Specialisme Cervix bvo Cervix ind Cytologie Histologie Hmol Immuno Fluor HPVbepaling Immuno Perox Lmol Onder- Zoek derden Punctietie Morfometrie Echogeleide Punctie Obductie Obductie Foet Specimen Radiografie allergoloog 3 3 anaesthesist cardioloog chirurg dermatoloog gastro-enteroloog geriater gynaecoloog intensivist internist k.n.o.-arts kinderarts longarts mond/kaakchirurg neuroloog oogarts orthopaedisch chirurg plastisch chirurg radioloog reumatoloog uroloog Totaal Urovysion Vriescoupe Totaal 2012 Totaal Totaal

23 II 6.c Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk Specialisme Cervix bvo Cervix ind Cytologie Hmol Immuno Fluor Histologie HPVbepaling Immuno Perox Lmol Onder- Morfometrie Zoek derden Echo geleide Punctie Ob- Ob- ductie ductie Foet Specimen Radiografie cardioloog chirurg dermatoloog gynaecoloog internist k.n.o.-arts kinderarts 1 1 longarts mond/kaakchirurg neuroloog oogarts 3 3 orthopaedisch chirurg plastisch chirurg radioloog reumatoloog 1 1 uroloog Totaal Urovysion Vriescoupe Totaal 2012 Totaal Totaal

24 II.7 VERRICHTINGEN EERSTE LIJN Onderstaande tabellen geeft de aantallen verrichtingen resp. productie-eenheden weer, zoals uitgevoerd voor de eerste lijn, waarbij het verslagjaar 2012 is afgezet tegen 2010 en VERRICHTINGEN Cervix BVO Cytologie Cervix ind Cytologie Cytologie Histologie Hmol Immuno Fluor HPVbepaling Immuno Perox Lmol Morfo Metrie Onder- Zoek Vriesderden Punctie Sectie coupe Totaal PRODUCTIE-EENHEDEN Cervix BVO Cytologie Cervix ind Cytologie Cytologie Histologie Hmol Immuno Fluor HPVbepaling Immuno Perox Lmol Morfo Metrie Onder- Zoek Vriesderden Punctie Sectie coupe Totaal , ,

25 HOOFDSTUK III KWALITEIT & ARBO ALGEMEEN KAM-jaarplan Het KAM-jaarplan 2012 is in het MT vastgesteld en is een regelmatig terugkerend punt op de agenda van het MT waardoor de bewaking gewaarborgd is. Intercollegiale KAM-bijeenkomsten De KAM-functionarissen hebben deelgenomen aan intercollegiale kwaliteitsbijeenkomsten om ervaringen uit te wisselen. Dit werd door de betrokkenen als zeer nuttig ervaren. Cursussen / bijeenkomsten Jaarlijkse Conferentie milieu en veiligheid in ziekenhuislaboratoria van Borger & Burghouts (O. Hampsink) Deelnemersbijeenkomst SKML (O. Hampsink) LKN bijeenkomst NVML (O. Hampsink, R.Evers) III.1 KWALITEIT Interne audit Er zijn in 2012 door 12 medewerkers in totaal 13 interne audits uitgevoerd. Het betrof de volgende onderwerpen en de locaties waar ze zijn uitgevoerd: Werkeenheid Cytologie C-proces Restpunten audit Histologie uitsnijkamer Histologie lab Moleculaire pathologie Medische administratie Pathologen Histologie lab Diversen directie Immunologie Cytologie B-proces Gezamenlijke aspecten FD Gezamenlijke aspecten FD PZ KHB Onderwerp Ontvangst en identificatie materiaal Beoordelen niet-gyn. Materiaal Assisteren puncties Controle afwerking punten score >=2 uit voorgaande audits Uitvoeren vriescoupes Doorvoeren hist/cyt. Materiaal Uitslag terug naar ontvangst S-nr. Uitvoeren PCR Invoeren patiëntgegevens Invoeren macro/microscopie Beoordelen materiaal Autoriseren Coupes snijden Behandelen navragen Kwaliteitsbeleid/managementreview Uitvoeren IP Uitslag terug naar ontvangst B-nr Inkoop Financiële administratie Privacy reglement Indiensttreding personeel Systeem Lopende het jaar is besloten om auditrapporten met alle verantwoordelijken te bespreken voor de vaststelling ervan. Dit levert duidelijk geformuleerde actiepunten op die direct aan de juiste persoon worden gekoppeld. Door het maandelijks bespreken van de openstaande actiepunten tijdens de KAMoverleggen en het MT worden actiepunten sneller afgehandeld. Ook nieuw in 2012 is het uitvoeren van een restpuntenaudit. Hierbij worden alle geconstateerde afwijkingen tijdens audits in het voorgaande jaar doorgenomen en per afwijking wordt bepaald of de afhandeling adequaat wordt bevonden. Afwijkingen met score 2 die nog niet zijn opgelost, krijgen tijdens de restpuntenaudit een score 3. 25

26 De geconstateerde afwijkingen worden, met daaraan een of meerdere actiepunten gekoppeld, opgenomen in de applicatie Rieservice. Vanuit Rieservice wordt door de KAM wekelijks een herinnering verstuurd om de voortgang van de afhandeling van de actiepunten te bevorderen. De meeste acties kregen hun beslag in Externe audit en visitatie Het laboratorium is in 2012 opgegaan voor de formele accreditatie. Het laboratorium is in juni door een auditteam CCKL geaudit. Het voorlopige auditrapport is besproken en vervolgens is hard gewerkt aan de oplossing van de geconstateerde tekortkomingen. De rapportage hierover is eind 2012 naar de teamleider gestuurd. Op basis daarvan zijn een paar punten onvoldoende bevonden. Deze zijn alsnog besproken en verder uitgewerkt en wederom naar de teamleider gestuurd. Verdere afhandeling vindt plaats in Het laboratorium is in 2012 wederom gevisiteerd door de NVVP. Op basis van de rapportage heeft de staf begin 2013 een PvA opgesteld. Klachten, fouten en afwijkingen Klachten, fouten en afwijkingen worden op verschillende manieren vastgelegd. Een fout gemaakt tijdens werkzaamheden of een afwijking van de geldende procedures/werkwijzen tijdens een van de fasen in het (laboratorium- of administratief) proces of het officieel kenbaar maken van onvrede over de gevolgde werkwijze/handelswijze of over (werk)omstandigheden worden gemeld en afgehandeld via RieService. Tekortkomingen met betrekking tot het inzenden van een monster worden bij het betreffende onderzoeksnummer geregistreerd als signalering. Meldingen In totaal zijn er 509 meldingen afgehandeld, onder te verdelen in klachten, fouten en verbeterpunten. Onderstaande tabel geeft de verdeling van de meldingen weer per afdeling. Meldingen Pathologen Unit administratie Unit histologie Unit cytologie Unit Moleculaire pathologie 15 Diversen Totaal De voortgang van de afhandeling van de meldingen worden maandelijks besproken in de structurele KAM-overleggen met de diverse units. Jaarlijks worden de meldingen in het MT besproken. Een groot deel van de meldingen wordt veroorzaakt door een persoonsgebonden oorzaak. Er vindt altijd terugkoppeling plaatst naar de betreffende medewerker. Bij een deel van de meldingen zijn kwaliteitsdocumenten (bijv. werkwijzebeschrijvingen, procedures) aangepast. In 2012 zijn een aantal gevallen gemeld van materiaal verwisseld en materiaal kwijt geraakt. Behalve dat deze gevallen uitgebreid zijn geanalyseerd en besproken met alle betrokkenen, is eind 2012 een prospectieve risicoanalyse gestart. Deze analyse wordt in eerste instantie uitgevoerd in samenwerking met MST, de andere ziekenhuizen volgen later. Er 40 meldingen afgehandeld met externe oorzaak. Signaleringen Signaleringen zijn tekortkomingen t.a.v. de inzendingen veroorzaakt door de inzender die veelal storend zijn voor de organisatie. Deze signaleringen worden rechtstreeks ingevoerd in U-DPS van PALGA, bij het betreffende onderzoeksnummer. De kwartaaloverzichten zijn periodiek in het Managementteam overleg besproken. Signaleringen Absoluut % % % 1 e kwartaal e kwartaal e kwartaal e kwartaal Totaal

27 Verreweg de meeste signaleringen worden veroorzaakt door niet volledig ingevulde aanvraagformulieren. Het laboratorium werkt aan de mogelijkheid van elektronisch aanvragen waarmee het aantal signaleringen naar verwachting drastisch zal afnemen. Het zal echter nog enige tijd duren voordat dit gerealiseerd zal zijn. Tevens is gestart met het opzetten van een Front Office binnen de ziekenhuizen. Controle op het voldoen aan de gestelde eisen voor ontvangst vindt dan al in de ziekenhuizen plaats. Een groot aantal signaleringen betreft het ontbreken van gegevens op de doorslag van het aanvraagformulier. Er is in 2011 door een interne werkgroep gestart met het boordelen van de noodzaak van de doorslag met als resultaat het laten vervallen van de doorslag voor het grootste deel van de inzendingen. Er is met het MST periodiek overleg met de kwaliteitsfunctionaris. Signaleringen worden tijdens dit overleg besproken. De bedoeling is om dit soort overleg ook met ZGT en SKB te starten. Externe consulten en revisies 2012 Externe consulten en revisies e kwartaal 2e kwartaal 3e kwartaal 4e kwartaal Totaal 2012 Externe consulten Totaal Discordant Niet ingevuld Externe revisies Totaal Discordant 6 4 geen 3 13 Niet ingevuld Vriescoupes Vriescoupes e kwartaal 2e kwartaal 3e kwartaal 4e kwartaal Totaal Totaal Concordant Discordant Rondzendingen Het laboratorium voor pathologie heeft in 2010 deelgenomen aan diverse rondzendingen: landelijke rondzendingen van de Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek (SKML). rondzendingen georganiseerd door Nordic immunohistochemical Quality Control (NordiQC) rondzendingen georganiseerd door Quality Control for Molecular Diagnostics (QCMD) KRAS kwaliteitsrondzending, geïnitieerd vanuit de European Society of Pathology (ESP) SBO (Stichting Bevolkingsonderzoek) rondzending cervicale cytologie Klinipath rondzending dunnelaag cervicale cytologie Het laboratorium participeerde in de rondzendingen voor cervixcytologie, algemene cytologie, algemene histologie, immunohistochemie en moleculaire pathologie. Voor de resultaten en de ondernomen acties van deze rondzendingen zie onderstaande tabellen. 27

28 Resultaten en uitgevoerde acties Cytologie Rondzending Rondzending Onderwerp Instantie Resultaten en conclusies Actie Nummer Second opinion Bevolking Het betreft de selectie Geen acties noodzakelijk panel Bevolkingsonder zoek sonderzoe k Oost preparaten, planning, beoordeling van de preparaten en de presentatie daarvan in een powerpoint. E.e.a genereert geen rapport en is educatief bedoeld RZ8 GYN-nieuwe stijl BVO- na HPV test Klinipath De resultaten kwamen in alle gevallen voldoende tot goed overeen met de followup. Geen acties noodzakelijk Cytologie Cytologie PAP, Giemsa SKML Ons eindoordeel was Chronische ontsteking i.t.t. de meerderheid die Reactief oordeelde. PAP, Giemsa SKML Ons eindoordeel was Chronische ontsteking. Verwachte conclusie was Maligniteit. Echter ruim de helft van de deelnemers heeft Chronische ontsteking of Geen maligniteit afgegeven. Coupes opgevraagd bij SKML voor herbeoordeling, nog niet ontvangen. Afhankelijk van resultaat verdere acties. Coupes opgevraagd bij SKML voor herbeoordeling, nog niet ontvangen. Afhankelijk van resultaat verdere acties. Histologie Rondzending Nummer Weefselspecifiek Weefselspecifiek Rondzending Onderwerp Instantie Resultaten en conclusies Actie Immunohistochemie/ISH Zilverkleuring IJzerkleuring PASD PAS Gomori EG IJzer SKML SKML Voor de zilverkleuring is Schmorl gekleurd. Bij beide kleuringen scoort het lab conform overige deelnemende laboratoria. Met name bij de Schmorl kleuring is de vraagstelling voor meerdere uitleg vatbaar Bij alle kleuringen scoort het lab conform overige deelnemende laboratoria. Rondzending Rondzending Onderwerp Instantie Resultaten en conclusies Actie Nummer Pathol. Oncol CD68PG-M1, CD34, CD31, FVIII SKML CD68PG-M1,CD34, CD31: onze antwoorden komen grotendeels overeen met de deelnemende laboratoria Geen acties noodzakelijk Geen acties noodzakelijk Geen acties noodzakelijk. FVIII: Angiosarcoom bij ons neg (16 van 26 labs pos) Wordt voorgelegd aan WIHC. Vergelijking gebruik antilichaam bij andere labs Run 34 CD5, CD23, CK19, S Pathol. Oncologie BE12, AMACR, P63, ER, HER2 NordiQC SKML 28 CD5: Good CD23: Good CK19: Borderline S100: Good CK19: Het protocol is aangepast, verdunning 1:50 en een versterkingsstap toegevoegd Run 35 CK20, NordiQC CK20: Optimal Geen acties noodzakelijk

29 Rondzending Rondzending Onderwerp Instantie Resultaten en conclusies Actie Nummer Desmine, PLAP Desmine: Good PLAP: Optimal B13 HER-2 IHC NordiQC HER-2 IHC: Optimal Geen acties noodzakelijk ER Ki-67 ER: Optimal Ki-67: Optimal Pathol. Oncologie CD3, CD5, CD20, CD23, Cycl. D1 SKML CD3, CD5, CD20 en CD23: onze antwoorden komen grotendeels overeen met de deelnemende laboratoria. Cycl. D1: de uitslagen tussen de labs onderling variëren wat betreft het onderdeel aankleuring. Waarschijnlijk heeft de variatie deels te maken met de interpretatie van de vragen. Geen acties noodzakelijk Pathol. Oncologie Chromo, Synapto, CD Run 36 CD138, AE1/AE3, GCDFP-15, Hepar, Podoplanine SKML Chromo: 1 van de 7 weefselstukjes afwijkende score Synapto: zwakkere / negatieve aankleuring t.o.v. overige deelnemende laboratoria CD56: 1 van de 7 weefselstukjes afwijkende score, bij revisie toch zwakke aankleuring te zien NordiQC CD138: Optimal AE1/AE3: Borderline GCDFP-15: Good Hepar: Optimal Podoplanine: Good Run 14B Her-2, PR NordiQC Her-2 IHC: Optimal PR: Optimal Pathol. SKML Oncologie Moleculaire pathologie HER-2 IHC, ER, CD10, MUM1, BCl-6, Tdt 29 Onze antwoorden komen grotendeels overeen met de deelnemende laboratoria Chromo: kleurprotocol is aangepast, nadere beoordeling is gaande Synapto: kleurprotocol is aangepast (verdunning van 300x naar 200x) CD56: geen acties noodzakelijk. CD138, GCDFP-15, Hepar, Podoplanine: geen acties noodzakelijk AE1/AE3: voorbehandelingsstap is aangepast (TRS-high i.p.v. TRS-low) Geen acties noodzakelijk Geen acties noodzakelijk Rondzending Rondzending Onderwerp Instantie Resultaat Actie Nummer QCMD HPV EQA panel HPV QCMDL De analytische resultaten en de resultaten van de HPV genotypering komen 100% overeen met de officiele uitslag. Bij de klinische resultaten komt 1 sample niet overeen met de officiële uitslag. Nieuw DNA isolatie protocol in gebruik genomen Run H2 Her2 ISH NordiQC Onze uitslag komt volledig overeen met de uitslag van NordiQC Moleculaire pathologie EAQ ID:2012 EU Pathol. Oncologie BRAF SKML 80% score, doordat van 1 monster geen bruikbaar DNA geïsoleerd kon worden. KRAS KRAS Er is een 90% score (9/10) behaald voor de genotypering. Van de onjuist getypeerde sample ligt het tumor% beneden de detectielimiet. Dit monster zou in de diagnostiek niet in behandeling zijn genomen. HER-2 ISH SKML De uitslag komt in alle gevallen overeen met de consensus van de deelnemende laboratoria. Geen acties noodzakelijk Geen acties noodzakelijk Geen acties noodzakelijk Geen acties noodzakelijk HPVDNA12 HPV QCMD 100% score. Geen acties noodzakelijk

30 III.2 ARBO Meldingen bedrijfsaccidenten Er werden 21 bedrijfsaccidenten met letsel aan de KAM gemeld: 16 meldingen van snij-, prikwonden. Bij de snij-, prikwonden is in 5 gevallen de eerste hulp afdeling van het MST bezocht, waarbij geen verdere acties noodzakelijk werden geacht. In de overige gevallen was het bieden van eerste hulp voldoende. Oorzaak in alle gevallen onoplettendheid. 2 meldingen van vallen in het trappenhuis. Er is zijn maatregelen getroffen om de verspreiding van paraffine (veroorzaakt gladheid van de vloeren) die vrijkomt op de Histologie te beperken. Microtomen worden vaker schoon gemaakt en er zijn zgn, plakmatten nabij het coupes snijden geplaatst waaraan de paraffine blijft plakken bij het betreden van deze matten. Tevens is een werkgroep ingesteld die een advies op zal stellen over werkschoenen. 2 meldingen van branden aan paratrimmer (Histologie). Er is een beschermkap aangeschaft, daarna geen meldingen meer. 1 melding van paraffine in het oog tijdens het inbedden Er zijn 14 meldingen zonder letsel: 3x verkeerde vloeistof in tapstation gepompt, dubbele controle ingevoerd, hierna geen meldingen. 2x gevallen, vloer extra geblokt, werkgroep werkschoenen ingesteld (zie ook onder bedrijfsaccidenten met letsel). 1x prikaccident: verkeerde sjabloon ingevuld, veder geen consequenties. 1x lekkage uitsnijkamer, tafels worden vaker ontstopt, hierna geen meldingen. 1x ethanol gemorst op kleding, incident. 1x hoofd gestoten aan handdoekrol, incident. 1x lekkage autoclaaf door defect, is gerepareerd, hierna geen meldingen. 1x overstroming afvalvaten in tapstation door scheef plaatsen afvalvat, incident. 1x achter coupelade blijven haken, kleding kapot, incident. 2x hoofd gestoten aan Xpress (meerdere keren, ook als klacht gemeld), teruggekoppeld naar leverancier van het apparaat. Ergocoach In 2012 is op elke afdeling een rondgang gehouden. Er werd advies gegeven over het inrichten van diverse werkplekken. Waar mogelijk zijn aanpassingen uitgevoerd, de overige punten zijn meegenomen bij de inrichting van de nieuwbouw. Uitgebrachte adviezen De KAM heeft meerdere adviezen uitgebracht in het kader van de nieuwbouw. Metingen Metingen van concentraties van dampvormige stoffen zijn verricht d.m.v. het dragen van badges en in eigen beheer m.b.v. een meetapparaat (CMS van Dräger Safety). De aandacht heeft daarbij gelegen op aceton en isopropylalcohol bij de doorvoermachines TissueTek (naar aanleiding van klachten over stank in ruimte tapstion) en wederom op formaldehyde in de uitsnijkamer. Resultaten van metingen op aceton en isopropylalcohol tonen waarden rondom de wettelijke grenswaarde, in de ruimte tapstation. De tijd dat een medewerker in deze ruimte verblijft bedraagt minder dan 8 uur, waarmee de wettelijk toegestane blootstelling niet wordt overschreden. Desondanks is de doorvoermachine eerder dan gepland aangesloten op de mechanische afzuiging (i.p.v. afzuiging met koolstoffilters). Nieuwe metingen tonen licht verbeterde resultaten. Dit blijft een aandachtspunt in de nieuwbouw. Resultaten van metingen in 2011 laten zien dat bij een aantal werkzaamheden in de uitsnijkamer de gemeten concentratie formaldehyde boven de wettelijke grenswaarden uitkomt. Er is eind 2011 een start gemaakt met het laten ontwikkelen van een pomp voor het afzuigen van formaldehyde bij grote preparaten zodat er geen grote hoeveelheden formaldehyde door de afvoer in de uitsnijtafel gegoten hoeft te worden. De pomp is in 2012 aangeschaft maar heeft niet geleid tot het gewenste effect. Wel is gebleken dat uitslagen van metingen bij één medewerker, onafhankelijk van de uitsnijtafel, altijd beneden de wettelijke grenswaarde blijft. Er is daarop nogmaals de aandacht gevestigd op de manier van werken aan de uitsnijtafels. Metingen daarna tonen een concentratie kleiner of gelijk aan de wettelijke grenswaarde. Tevens worden analisten niet langer dan 4 uur in de uitsnijkamer gepland. Dit is een enkele keer door personele bezetting niet mogelijk gebleken. 30

31 Milieu Het afvalwater van ons bedrijf is bemonsterd door het Waterschap Regge en Dinkel. Uit de resultaten van deze bemonstering blijkt dat de gehaltes van de gemeten stoffen voldoen aan de gestelde normen in de verleende vergunning. Odette Hampsink, Rudi Evers (KAM-functionarissen) 31

32 III.3 FOLLOW-UP CERVIX CYTOLOGIE De follow-up van de cervix-cytologie wordt wekelijks uitgevoerd. Indien van de onderzoeken met een (herhaal)advies nog geen vervolgonderzoeken bekend zijn wordt er een herinneringsbrief gestuurd naar de betreffende inzender. Met behulp van deze brief kan de inzender nadere bijzonderheden aangeven met betrekking tot het (nog) niet opvolgen van het (herhalings)advies. De diverse differentiatiemogelijkheden van afwijkingen binnen het KOPAC-systeem (squameus [P] en endocervicaal [C]) zijn uitgewerkt in de onderstaande tabellen, die het jaar 2011 betreffen. Er wordt een follow-up termijn aangehouden van 1,5 jaar vanaf de datum dat de uitslag van het betreffende onderzoek werd verzonden. In de tabellen zijn als vervolgonderzoek bij voorkeur de histologische- en/of hoogste gradering als gegeven gebruikt. Plaveiselcellig 2011 Totaal geen Cytologie Histologie Cytologische diagnose relevante Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap3a Pap3a Pap3b Pap 4 Pap 5 GD CIN 0 CIN I CIN II CIN III Carcinoom Andere Follow licht matig malign. up Geen diagnose (P0) Geen afwijkingen (P1) * 1 Atypie (p2,p3) Lichte dysplasie (P4) Matige dysplasie (P5) Ernstige dysplasie (P6) Carcinoma In Situ (P7) Plaveiselcelcarcinoom (P9) Totaal * 1 casus blijkt lokalisatie coloncarcinoom, 1 casus blijkt na revisie een carcinoma in situ in plaats van endometriumcarcinoom, 3 casus bij revisie concordant. Legenda CIN: Cervicale Intra-epitheliale displasie GA: Geen afwijking GD: Geen diagnose In deze tabel zijn de cervixcytologische diagnoses van het squameuze type volgens het KOPAC-systeem (X-as) afgezet tegen de histologische of cytologische follow-up in absolute aantallen (Y-as). 32

33 33