Hoofdstuk I Algemeen...5 I. 1 Algemene gegevens:... 5 I. 2 Organisatie Stichting... 5 I. 3 Organisatiestructuur... 6 I. 4 Personeel... 6 I.4.

Transcriptie

1

2 2

3 Hoofdstuk I Algemeen...5 I. 1 Algemene gegevens:... 5 I. 2 Organisatie Stichting... 5 I. 3 Organisatiestructuur... 6 I. 4 Personeel... 6 I.4.a Formatieplaatsen per ultimo I.4.b Onderverdeling Personeelsbestand Per Ultimo I.4.c Overlegstructuren... 7 I.5 Doelstellingen, Beleid En Toekomstplannen... 7 I. 5.a Personeelsbeleid... 7 I. 5.b Jaaroverzicht Cytologie... 9 I. 5.c Jaaroverzicht Histologie I. 5.d Jaaroverzicht Moleculaire pathologie I. 5.e Jaaroverzicht Medische Administratie I.6 Jaaroverzicht BedrijfsHulpVerlening I.7 Relevante Investeringen I.8 Bibliotheek I.8.a Boeken I.8.b Tijdschriften Hoofdstuk II Verrichtingen...16 II. 1 Algemeen Overzicht II. 2 Histologie II. 3 Cytologie II.3. a Inzendingen Punctiecytologie II. 3.b Cervixcytologie II. 3.c Niet-gynaecologische cytologie II. 4 Obducties II. 4.a Obducties II. 4.b Obducties gerelateerd aan aantal overledenen per ziekenhuis II. 5 Bevolkingsonderzoeken II.5.a Bevolkingsonderzoek borstkanker II.5.b Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker II.6 Verrichtingen per Ziekenhuis II.7 Verrichtingen eerste lijn Hoofdstuk III Kwaliteit & Arbo...28 III.1 Kwaliteit III.2 ARBO III.3 Follow-up Cervix Cytologie III.4 Doorlooptijden III.4.a Doorlooptijd van onderzoeken III.4.b Doorlooptijd obducties III.5 Patiëntgebonden Besprekingen III.6 Specifieke Activiteiten III.6.a Lidmaatschappen III.6.b Bestuurswerkzaamheden III.6.c Nascholing Medische Staf III.6.d Nascholing Overige medewerkers: III.6.e Wetenschappelijke Activiteiten III.6.f Wetenschappelijk onderzoek en samenwerkingsverbanden III.6.g Opleiding Hoofdstuk IV Financiën...42 IV. 1 Algemene Beschouwing IV. 2 Balans IV. 3 Resultatenrekening

4 Het verslagjaar 2008 laat zich kenmerken door het begrip verandering. De afdeling moleculaire technieken is verder opgetuigd. Er zijn meer analisten aangewezen om uit te snijden. En er zijn weer nieuwe medewerkers aangetrokken. Ook is het histologisch laboratorium doorgelicht en zijn eind 2008 diverse wijzigingsvoorstellen besproken, die grotendeels begin 2009 zijn geïmplementeerd. Eind 2008 is, met de RvT, geconcludeerd dat het onverantwoord is om grootschalig te investeren in de huidige huisvesting, zodat het initiatief is genomen om mogelijke nieuwbouw resp. verhuisopties te verkennen. Net als de vorige jaren is de productie wederom gestegen met ruim 11%, liet de exploitatie een overschot zien, dat deels is toegevoegd aan de Reserve Aanvaardbare kosten en deels als reservering voor de toekomstige vernieuwbouw is weggezet. Eind 2008 is het Service Level Agreement als concept geaccepteerd zal als proefjaar gelden. Zoals steeds is ook in 2008 weer een hoop gebeurd en is veel werk verzet. Het laboratorium ontwikkelt zich steeds meer tot een vooraanstaand laboratorium. Een woord van dank aan alle medewerkers, zeker gezien alle veranderingen, is daarom op zijn plaats. ir. H. van der Veen dec

5 HOOFDSTUK I ALGEMEEN De Stichting Laboratorium Pathologie Oost Nederland (verder genoemd Laboratorium) is een zelfstandig laboratorium. Oorspronkelijk maakte het laboratorium deel uit van het Streeklaboratorium, doch is daarvan afgesplitst op 20 december De Raad van Toezicht is samengesteld uit vertegenwoordigers vanuit het TAZDO-verband en uit de 1 e lijn. Het Laboratorium maakt samen met het Laboratorium Medische Microbiologie Twente en Achterhoek, gebruik van dezelfde huisvesting en infrastructuur. I. 1 ALGEMENE GEGEVENS: Geregistreerd: Kamer van Koophandel nr Statutaire Naam: Stichting Laboratorium Pathologie Oost Nederland Statutaire vestigingsplaats: Enschede Adres: Burg. Edo Bergsmalaan 1, Postbus 377, 7500 AJ Enschede Datum oprichting: 20 december 1995 Datum beëindiging: Onbepaald Het laboratorium werkt voor drie algemene ziekenhuizen en huisartsen in de regio. De drie ziekenhuizen zijn: Medisch Spectrum Twente (locaties Enschede, Oldenzaal, Losser en Haaksbergen); Ziekenhuisgroep Twente (locaties Almelo en Hengelo); Koningin Beatrix Ziekenhuis te Winterswijk. I. 2 ORGANISATIE STICHTING Raad van Toezicht: Benoemd door en uit TAZDO: L.M. Vos, voorzitter (tot ) A.C. van Alphen Benoemd uit de eerste lijn: J. de Jong De Raad van Toezicht heeft in x vergaderd. De belangrijkste thema s waren: jaarrekening 2007 en de begroting Directie: ir. H. van der Veen, directeur Medische staf: mw. Dr. S. Riemersma, voorzitter mw. A. Krukkert L. Naudin ten Cate, secretaris mw. H. Shirango J. van Baarlen J.G. Somsen Mw. R. Aliredjo mw. dr. L. M.Th. Sterk mw. dr. M. Brinkhuis mw. dr. M. Tebar E. Eijken dr. G.J. Toes mw. C.D. Heymans R. Vink Ondernemingsraad : Tot 1 april 2008: mw. A. te Vaanholt, voorzitter mw. Y. Ellenbroek W. Voogt, secretaris C. Kormelink R. van de Biezen Vanaf 1 april 2008: Mw. N. Vergeest-Egberink (voorzitter) H. Broeze (tot 1 augustus 2008) H. Rolle (secretaris) Mw. M. van Boekel Mw. H. Wentink Leidinggevenden: mw. Y. Beerens, medische administratie mw. A. Bosch, histologie F. Roozekrans, cytologie 5

6 I. 3 ORGANISATIESTRUCTUUR De organisatiestructuur van het Laboratorium ziet er als volgt uit: Raad Raad van van Toezicht Toezicht Directie Directie Het laboratorium bestaat uit drie units en de medische staf. Elke unit kent een hoofd unit. De ondersteunende diensten en de personeelsfunctionaris vallen formeel onder het Laboratorium Microbiologie. De medische staf kent een stafbestuur. Stafbestuur Stafbestuur Ondersteunende Ondersteunende diensten diensten Personeels Personeels functionaris functionaris directiesecretariaat directiesecretariaat KAM KAM Fotografie Fotografie Het Laboratorium kent een managementteam, waarin naast de directeur, tevens de hoofden unit, de secretaris van het stafbestuur, de personeelsfunctionaris en het hoofd Facilitaire Dienst plaats hebben. Het managementteam heeft een adviserende rol t.a.v. de directie. Histologie Histologie Cytologie Cytologie Medische Medische Administratie Administratie Medische Medische Staf Staf I. 4 PERSONEEL I.4.A FORMATIEPLAATSEN PER ULTIMO 2008 Afdeling werkelijk begroting Unit histologie 31,3 30,9 Unit cytologie 14,0 13,9 Unit medische administratie 11,4 12,1 Pathologen 12,8 13,0 Medische fotografie 0,6 0,6 Directie 0,9 0,9 Kwaliteit en arbo 0,4 1,0 71,5 72,4 I.4.B ONDERVERDELING PERSONEELSBESTAND PER ULTIMO 2008 naar sexe vrouwen mannen < 18 jaar jaar jaar jaar 21 9 naar dienst jaren < 3 jaar 3-5 jaar 6-10 jaar > 10 jaar medewerkers naar aard dienst verband medewerkers 17 Voltijd Deeltijd Oproepkracht - 37 Totaal Totaal 88 Totaal 88 6

7 I.4.C OVERLEGSTRUCTUREN Overleg Deelnemers Frequentie Medische staf Pathologen, directie 1x per maand Stafbestuur stafbestuur, directie 1 x per maand Ondernemingsraad O.R. leden 1x per 2 maanden OR overlegvergadering OR, directie 1x per 2 maanden Managementteam Werkoverleg Directie, unitleiders, patholoog, hoofd facilitaire dienst, personeelsfunctionaris Pathologen Analisten histologie Analisten cytologie Medische administratie 1x per 2 weken 2x per maand 2x per maand 1x per maand 1x per maand I.5 DOELSTELLINGEN, BELEID EN TOEKOMSTPLANNEN I. 5.A PERSONEELSBELEID ARBO Vitaliteitsmonitor en Health Check In het kader van de RI&E Welzijn zijn door PreventNed de gezondheidsrisico s van de medewerkers werkzaam bij Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek en Laboratorium Pathologie Oost Nederland in kaart gebracht, om op basis daarvan indicaties te krijgen van mogelijke knelpunten. Dit betrof een gezamenlijk traject van beide laboratoria. De reden om dit onderzoek in gang te zetten is o.a. de verplichting die de wetgever aan de werkgever stelt om periodiek het welzijn van de medewerker in zijn werk te meten. Het voordeel van de Vitaliteitsmonitor boven de RI&E Welzijn is dat op individueel niveau actie kan worden ondernomen, terwijl de RI&E Welzijn op groepsniveau welzijn meet. Daarnaast heeft de werkgever de medewerkers de gelegenheid geboden tevens een Health Check af te laten nemen. De Health Check bestaat uit een aantal testen die redelijk indicatief zijn voor de algemene gezondheidstoestand, zoals bijvoorbeeld bloeddrukmeting, een fietstest, buikomvang, bloedtest cholesterol en glucose. Iedere medewerker heeft aan het eind van de test een individueel rapport ontvangen met de testresultaten. De Health Check is in het kader van de preventie van gezondheidsklachten uitgevoerd en vormt een aanvulling op de Vitaliteitsmonitor. De resultaten van de in december 2007 afgenomen Vitaliteitsmonitor, zijn in april 2008 toegelicht. Aan de Vitaliteitsmonitor heeft 85% van de medewerkers deelgenomen. De matig/slecht scorende medewerkers is een aanvullend onderzoek aangeboden. De leidinggevenden hebben de resultaten van de Vitaliteitsmonitor in het werkoverleg besproken. Aan deze uitkomst is door de werkgever vervolg gegeven door de leidinggevenden bij JOBO training en advies in 2008 de training Efficiënt en effectief leidinggeven te laten volgen. In januari 2008 heeft de Health Check plaatsgevonden. Uit de Health Check is gebleken dat er gunstig is gescoord op het onderdeel Body Mass Index. Herhaling van de Health Check ligt niet voor de hand in verband met de hoge kosten. VERZUIM Verzuimcijfers Het gemiddelde verzuimpercentage over 2008 bedraagt 5,5% en de meldingsfrequentie 1,71. In vergelijk met 2007 is het verzuimpercentage met 0,1% gestegen, terwijl de meldingsfrequentie is gedaald met 0,09. verzuim % totaal totaal totaal totaal totaal totaal Totaal 5,7 4,9 3,8 4,3 5,4 5,5 Histologie 7,6 7,6 3,6 5,1 5,5 5,0 Cytologie 7,7 5,1 4,0 5,9 8,1 6,4 Med.adm. 1,5 5,8 5,7 3,2 3,7 1,7 Fotografie 7,9 4,6 7,1 7,1 5,1 5,5 Pathologen 3,5 3,6 1,6 2,3 4,6 10,4 7

8 meld frequentie totaal totaal totaal totaal totaal totaal Totaal 2,21 2,44 1,73 1,74 1,80 1,71 Histologie 1,90 1,58 1,37 1,20 1,90 2,30 Cytologie 1,84 1,90 1,20 1,58 1,37 1,19 Med.adm. 2,87 3,36 2,44 2,27 2,16 1,32 Fotografie 10,00 12,00 7,00 12,00 6,00 3,00 Pathologen 2,20 3,14 1,76 1,83 1,56 1,50 Bij de verzuimtabel valt op dat het gemiddeld verzuim bij de pathologen fors is toegenomen en dat het gemiddelde verzuim op de afdelingen cytologie en medische administratie is gedaald. Kijkend naar de oorzaken die hieraan ten grondslag liggen kunnen we concluderen dat de langdurig zieken een grote stempel drukken op het gemiddelde verzuimpercentage. Ondanks het feit dat de meldingsfrequentie is gedaald met 0,09 maakt de werkgever zich zorgen over het ziekteverzuim dat binnen de afdelingen histologie en fotografie relatief hoog is. Een deelverklaring is dat de afdeling fotografie klein is waardoor ziekte al snel tot hoge percentages leidt. Echter bij een grote afdeling als histologie is het verzuim substantieel. Het verzuim maakt deel uit van bespreking in het managementteam, maar ook van de jaargesprekken en frequent verzuimgesprekken met de individuele medewerkers. VerzuimReductie Per 1 december 2008 is het contract met de voormalige Arbo-dienst (Santar) beëindigd en is het Laboratorium Pathologie Oost Nederland overgegaan op VerzuimReductie. VerzuimReductie begeleidt de medewerkers tijdens de periode waarin zij door ziekte niet in staat zijn om te werken. Ook zal VerzuimReductie helpen bij die taken die van een werkgever worden verwacht mbt de verzuimbegeleiding. VerzuimReductie werkt met een vaste contactpersoon, de zgn Verzuimbegeleider. In de begeleiding door VerzuimReductie is, anders dan in het verleden, een duidelijke rol voor de medewerker weggelegd. De medewerker maakt bijvoorbeeld samen met de Verzuimbegeleider duidelijke afspraken mbt de in te zetten verzuimbegeleiding en eventuele mogelijkheden tot werkhervatting. Met het oog op de Wet Verbetering Poortwachter wordt door VerzuimReductie een appèl op de eigen verantwoordelijkheid van de medewerker gedaan. EIGEN RISICODRAGEN WGA Werkgevers zijn op grond van de WULBZ (Wet Uitbreiding Loondoorbetalingsplicht Bij Ziekte) verplicht om bij ziekte van een medewerker de eerste twee jaar het loon door te betalen. Indien na het einde van het tweede ziektejaar blijkt dat de zieke medewerker voor 35 tot 80 procent of volledig (meer dan 80%) arbeidsongeschikt is, kan de medewerker een uitkering op grond van de Regeling werkhervatting gedeeltelijk arbeidsgeschikten (WGA) ontvangen. Dit is een regeling van de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA). Werkgevers kunnen zelf beslissen hoe ze het financiële risico van arbeidsongeschiktheid willen afdekken. Er zijn twee mogelijkheden: 1. via het UWV verzekerd zijn 2. eigenrisicodrager; het risico zelf dragen en desgewenst bij een verzekeringsmaatschappij onderbrengen. UWV Verzekerd Werkgevers die bij het UWV verzekerd zijn betalen vanaf 2007 de gedifferentieerde premie. Deze premie wordt per bedrijf vastgesteld en is afhankelijk van het aantal arbeids(on)geschikten binnen de onderneming. Eigenrisicodrager Vanaf 1 januari 2006 is het voor grotere werkgevers mogelijk om Eigenrisicodrager te worden. Werkgevers die zelf eigenrisicodrager zijn hebben verantwoordelijkheid voor reïntegratie van WGA-uitkeringsgerechtigden. Als Eigenrisicodrager hoeft de werkgever geen gedifferentieerde WGA-premie te betalen. Wel loopt de werkgever het risico aan de medewerker voor de duur van maximaal 10 jaar de WGA-uitreking te betalen. Laboratorium Pathologie Oost Nederland heeft ervoor gekozen met ingang van 1 januari 2008 eigen risicodrager voor de WGA te zijn. Voor dit risico heeft Labmicta bij Nationale Nederlanden een WGA Eigenbeheer Daggeldverzekering afgesloten. De looptijd van deze verzekering geldt tot 1 januari Caren Bartlema, personeelsfunctionaris 8

9 I. 5.B JAAROVERZICHT CYTOLOGIE Computer Ondersteund Screenen (COS) In het najaar van 2008 heeft het Laboratorium het besluit genomen de cervixonderzoeken te gaan beoordelen m.b.v. COS. Belangrijkste drijfveren zijn de krapte op de analistenmarkt en de mogelijkheid die het systeem biedt om met minder mensen de werkzaamheden meer afwisselend te maken. De traditionele manier van screenen van cervixonderzoeken vergt veel concentratie: immers meer dan 90% van de onderzoeken bevat geen afwijkingen. Door de preselectie van beelden bij COS wordt de benodigde screentijd korter en is er meer focus op afwijkingen. Het systeem dat het Laboratorium voor COS gebruikt is (1) de BD FocalPoint, gecombineerd met (2) het GS Review Station. Ad 1) De BD FocalPoint (FP) is een systeem dat de preparaten scant en digitaliseert, deze digitale beelden worden vervolgens automatisch geanalyseerd op potentiële afwijkingen. De FP maakt opnamen van het gehele preparaat met het 4x objectief, selecteert hieruit de 1000 meest relevante zogenaamde Fields of View (FOV) en genereert vervolgens de 15 meest relevante FOV, voorzien van de coördinaten en archiveert deze data. Ieder FOV wordt voorzien van een waarde tussen de 0 en 1. Uiteindelijk krijgt ieder preparaat een eindscore tussen 0 en 1. 0: preparaat met een laag risico op afwijkende cellen 1: preparaat met een hoog risico op een afwijking. Elk preparaat uit een serie preparaten binnen een batch (minimaal 120 preparaten) krijgt een ranking. De batch wordt in 5 groepen verdeeld (5 zgn, Quintiles, groep1: meeste kans op afwijkingen, groep 5: minste kans op afwijkingen). Dit betekent dat van een preparaat uit groep 5 de kans dat er iets gevonden wordt erg klein is. Ad 2) Bij het beoordelen van de microscopische preparaten krijgt de analist m.b.v. een microscoop voorzien van een gemotoriseerde kruistafel en de besturingscomputer (Guided Screening) per preparaat de 15 meest belangrijke FOV door het systeem aangeboden. De analist beoordeelt deze 15 FOV en volgt verder de gebruikelijke laboratoriumprocedure. Indien de analist (mogelijk) afwijkende cellen signaleert wordt het gehele preparaat volgens protocol manueel gescreend. De analist krijgt bij ieder preparaat informatie over de ranking (bijv. 21 van 231) en de plaats in de Quintile verdeling (Q1-Q5). Vanzelfsprekend wordt het COS voorafgaand aan implementatie grondig gevalideerd. HPV HC II bepalingen Dit jaar werden ruim 3300 hoogrisico-hpv bepalingen (Hybrid Capture methode) uitgevoerd, conform de Praktijkrichtlijn van de NVVP. In de loop van het jaar werden deze bepalingen in samenwerking met de afdeling moleculaire technieken uitgevoerd. Het uitvoeren van de HPV-bepalingen gebeurde in eerst instantie wekelijks. Eind 2008 is de frequentie uitgebreid naar 2 keer per week. Hierdoor werd het mogelijk de preparaten met voorkennis van de HPV-uitslag te beoordelen met behulp van COS. Optimaliseren immunologie-resultaten op dunnelaagcytologie Er is een HLO stage-opdracht in gang gezet om helder te krijgen hoe de immunologie-resultaten op dunnelaagcytologie geoptimaliseerd kunnen worden. Bijbehorende vraagstellingen zijn: Kunnen de antilichamen worden toegepast op cytologische dunnelaag preparaten en is nog antigen retrieval nodig. Indien nodig, met welke antigen retrieval blijft de morfologie van de cellen optimaal? Welke verdunningen kunnen worden toegepast, zodat er minder overkleuring is en minder aspecifieke aankleuring? Mutatie Het vertrek van de analisten Richard van de Biezen en Walter Voogt, totaal 2 FTE, is voor een deel gecompenseerd door de introductie van bovengenoemd COS. Verbouwing De voorgenomen herplaatsing van de screenruimte is na rijp beraad uitgesteld tot De meeste voorbereidingen (eisenpakket en definitieve tekeningen) waren eind 2008 geactualiseerd. Frank Roozekrans, hoofd unit Cytologie 9

10 I. 5.C JAAROVERZICHT HISTOLOGIE Histologisch Laboratorium: In 2008 zijn de 37 0 stoof, microtoom, koelplaat, de kleurmachine voor speciale kleuringen, de analytische balans en de ph-meter vervangen. Het LMS is in 2008 volledig geimplementeerd. In 2008 heeft adviesbureau HHM de logistiek van de histologie onderzocht. Genomen, met als doelstelling een verkorting en beheersing van de doorlooptijd. De afgelopen jaren is de werkwijze op het laboratorium grotendeels onveranderd gebleven terwijl productie, formatie en technieken aanzienlijk gewijzigd zijn. Halverwege 2008 heeft HHM de uitkomsten gerapporteerd. Diverse medewerkers uit het laboratorium hebben vervolgens in werkgroepen deze aanbevelingen in concrete plannen omgezet. De implementatie vond begin 2009 plaats. Door de toename van het aantal technieken en werkzaamheden is eind 2007 al begonnen met na te denken over eventuele functiedifferentiatie, d.w.z. dat niet elke analist per se alle technieken of werkzaamheden hoeft uit te kunnen voeren. In 2007 en 2008 is dit al uitgevoerd voor de moleculaire techniek en deels voor de immunotechniek en groot uitsnijden. Personele aangelegenheden: Voor 2008 zijn 30,9 fte s begroot, gemiddeld waren 30,3 fte s aanwezig. Er is 5,75 fte aangenomen en 2,39 fte is vertrokken. Drie analisten zijn (tijdelijk) meer gaan werken (0,53 fte), twee analisten zijn minder gaan werken (0,28 fte). Vijf analisten hebben gebruik gemaakt van ouderschaps- en zwangerschapsverlof (2,36 fte). De afdeling telt 11 VAP-leden Er zijn in HE-kleuringen en speciale kleuringen uitgevoerd. Uitsnijkamer: In 2008 hebben de pathologen aangegeven dat in eerste instantie een analist ingewerkt zal worden in het uitsnijden van grote preparaten met o.a. maligniteit. Dit inwerken bestaat uit theorie en praktijk. In november 2008 is besloten dat meerdere analisten hierin zullen worden ingewerkt. Tegelijkertijd is gestart met het protocollair vastleggen van het uitsnijden van grote en complexe preparaten door analisten. Er zijn (T, C en S) cassettes gemaakt. Immuunpathologie: Een analiste is dit jaar ingewerkt op de immuunpathologie. Er zijn 4 nieuwe antilichamen in gebruik genomen: CDX2, P57Kip2, IgD en Parvovirus. De 80 0 vriezer is vervangen. Er zijn peroxidase coupes, 4210 fluorescentie coupes en ca controle coupes gemaakt. Dit hoge aantal wordt mede veroorzaakt door het in gebruik nemen van nieuwe DAB. Hiervoor is op verschillende antilichamen opnieuw een verdunningsreeks gedaan. Vanaf december 2007 wordt per nummer niet meer automatisch een NKS meegenomen. Ali Bosch, hoofd unit Histologie I. 5.D JAAROVERZICHT MOLECULAIRE PATHOLOGIE Formatie In de loop van 2008 werd de formatie voor molecualaire analisten uitgebreid van 2 naar 3 fte. Eind september was dit gerealiseerd. De beschikbare formatie wordt ingevuld door 4 analisten die alleen op de moleculaire afdeling werkzaam zijn. De analisten worden functioneel aangestuurd door 1 patholoog (Rie). De werkgroep Moleculaire Diagnostiek van de NVVP beveelt echter aan dat laboratoria die moleculaire technieken uitvoeren worden ondersteund door een moleculair bioloog. Derhalve is contact gezocht met enkele personen van verschillende laboratoria die ons bij staan en van advies dienen bij de verschillende technieken: Dhr. Dr. Ing. A. van der Zanden (Lab. Microbiol. Oost-Ned., voor 0,1fte) voor HPV, DNA isolatie en real-time PCR. Dhr. E. Schuuring (UMCG) voor weefselidentificatie en B-cel lymfomen (clonaliteit en FISH). Dhr. W. Dinjens en Dhr Dr. E. Dubbink (Erasmus MC) voor MSI analyse (PCR, eiwitkleuringen, MLH1- hypermethylatie), k-ras- en BRAF-mutaties Kwaliteit Gedurende het jaar werd veel tijd besteed aan het opstellen van SOP s en kostprijsanalyses van de verschillende onderzoeken. Tevens werd een begin gemaakt met het opstellen van validatierapporten. Dit zal voor de lopende technieken worden afgerond in De resultaten van de verschillende bepalingen worden in een Excel of Access database vastgelegd. Er is een plan opgesteld voor Apparatuurbeheer en onderhoud. 10

11 Laboratorium ruimtes Tot op heden maken we gebruik van de labruimtes van de afdeling microbiologie. In 2008 werden verschillende plannen gemaakt voor de inrichting van eigen moleculaire labruimtes welke om redenen van financiele aard telkens moesten worden bijgesteld. Uiteindelijk is de beslissing gevallen dat er 1 eigen DNA lab op de begane grond komt waar ook de ISH zal plaatsvinden. De bouw van dit lab zal naar verwachting midden 2009 beginnen. SKKP rondzending In 2008 hebben we in de rondzending meegedaan met in situ hybridisatie voor Her2Neu en met de Amplicor en Linear Array Genotyping voor HPV. De resultaten waren goed. UroVysion Voor het aantonen van aneuploïdie van chromosomen 3,7,17 en verlies van het p16 gen op 9p21 gebruiken we FISH op urinemonsters ter opsporing van urotheelcelcarcinoom (UCC). We maken daarvoor gebruik van de Urovysion Bladder Cancer Kit (Abbott). De beoordeling van de preparaten werd tot september verricht door 4 analisten van de afdeling cytologie. Vanaf september 2008 waren hiervoor nog 2 cytologische analisten beschikbaar en is 1 van de moleculaire analisten ingewerkt. De uitslagen worden verslagen door 3 pathologen (EE, HS en Rie). UroVysion werd tot reflex-matig uitgevoerd op follow-up urines van patienten met hooggradig UCC in de voorgeschiedenis. De assay werd wekelijks verricht met 8 a 12 onderzoeken per keer. Vanwege het kostenaspect werd met de urologen overeengekomen voortaan alleen nog op verzoek van de aanvrager FISH te verrichten. Vanaf dat moment is het aantal onderzoeken sterk afgenomen tot ca. 4 onderzoeken per 2 weken. In 2008 werden 432 onderzoeken verricht. EBER Om Epstein-Barr Virus aan te tonen gebruiken we van (EBER) PNA probe (DAKO) in combinatie met de PNA ISH detection kit. In 2008 werden 83 onderzoeken verricht. Her2Neu Om te beoordelen of er in mammacarcinomen sprake is van amplificatie van het Her2Neu gen gebruiken we Chromogene ISH met een probe voor het Her2Neu-gen (ZytoDot SPEC HER2 Probe Kit,Zytovision). In principe komen alleen mammatumoren met een dubieuze immunohistochemische aankleuring voor het Her2 receptor (score 2+) hiervoor in aanmerking. Omdat polysomie van het chromsoom 17 (daar waar het Her2 gen zich bevindt) ook voorkomt, is de interpretatie van de resultaten niet altijd betrouwbaar. Derhalve wordt momenteel een FISH assay (probes van Kreatech) getest waarbij de ratio tussen centromeer 17 en het Her2 gen wordt bepaald. In de loop van 2009 zal ws de omschakeling plaatsvinden. In 2008 hebben we 153 onderzoeken verricht. Mola In 2008 zijn we overgestapt van statische DNA-isometrie naar CISH met probes voor centromeer 1, chromosoom X en Y. In augustus was de test operationeel na een validatie met ca. 10 gevallen die eerder met stat. DNA isometrie waren geanalyseerd.de preparaten worden door een analist gescored (SW of MAR) en door een patholoog verslagen (Ali,TEB). In 2008 zijn 21 bepalingen gedaan. IgH breuken (B-celclonaliteit) Voor de ISH wordt gebruik gemaakt van de Vysis LSI IGH dual color break apart rearrangement probe waarmee breuken kunnen worden aangetoont op chromosoom 14q32, waar het IgH-gen zich bevindt. Een breuk in dit gen is vaak onderdeel van een translokatie met oncogenen waaronder c-myc, Bcl-2 en cyclined1. De validatie van de assay zal in het eerste kwartaal van 2009 worden afgerond.. c-myc breuken Met name in Burkitt lymfomen maar ook in een klein percentage van DLBCL worden breuken gevonden in c-myc (8q24), meestal als onderdeel van een translokatie. Om een breuk in c-myc aan te tonen wordt gebruik gemaakt van de Vysis LSI MYC dual color break apart rearrangement. De validatie van de assay zal in het eerste kwartaal van 2009 worden afgerond.. Hybrid Capture II Voor de HPV diagnostiek op cervix uitstrijkmateriaal werd gebruikt gemaakt van de Hybrid Capture II test (HCII, Qiagen). In het begin van het jaar werd de test 1 keer per twee weken uitgevoerd door de afdeling cytologie. De uitslagen werden verwerkt door 2 pathologen (Br en Rie). Omdat het aantal aanvragen in de loop van het jaar sterk is toegenomen en we de service wilden verbeteren is de frequentie verhoogd tot uiteindelijk 2x p.w. per 1 november. In het najaar van 2008 kreeg tevens de Focal Point Guided screening zijn beslag. De HPV test wordt sinds 1 november voorafgaand aan de screening uitgevoerd, de cytologische analisten zijn derhalve op voorhand op de hoogte van de HPV-status. De test wordt vanaf 1 januari x p.w. uitgevoerd door de afdeling cytologie en 1x door de moleculaire afdeling. In 2008 werden 3308 bepalingen gedaan. Linear Array genotypering Om de aanwezigheid van HPV in paraffine materiaal aan te tonen (of voor typering van cervixmateriaal) wordt de Linear Array test gebruikt. In 2008 werden 45 bepalingen gedaan. 11

12 Kwantitatieve Real-time PCR voor HPV Gezien de beperkingen van de HCII wat betreft typering en virale load wordt gewerkt aan een nieuwe kwantitatieve HPV test voor 16 high risk types en 2 low-risk types (HPV 6 en 11). De assay wordt opgezet door 1 analist in samenwerking met een HLO-stagiaire. De test bestaat uit 5 multiplex PCR s welke naar verwachting voor de zomer van 2009 werkende zal zijn waarna een uitgebreide validatie zal plaatsvinden. Voor de validatie zijn inmiddels 1058 DNA samples van vrouwen > 40 jaar met PAP1 verzameld en 785 DNA samples PAP2. Al deze samples zijn ook getest met HCII. Voor de validatie dienen echer volgens het voorschift van de werkgroep Moleculaire Diagnostiek 300 casus van histologisch bewezen CIN3 te worden getest. Om dit zeer hoge aantal te kunnen bereiken zullen nog veel meer DNA-samples moeten worden verzameld. Weefselidentificatie Voor weefselidentificatie maken we gebruik van de forensische Powerplex 16 System kit van Promega. Toepassingen zijn weefselidentificatie bij verwisseling, tweelingonderzoek (één- of twee-eiigheid) en eventueel voor de vraagstelling tweede primaire tumor of een metastase (m.b.v. LOH). In april 2008 is een start gemaakt met het opzetten van deze test waarna we in augustus 2008 de validatie succesvol hebben afgerond middels de analyse van paraffineblokjes van de SKKP rondzending voor weefselidentificatie van Onze resultaten zijn beoordeeld en goed bevonden door Dr. E. Schuuring. In 2008 zijn 14 casussen geanalyseerd voor de diagnostiek (7 voor weefselidentificatie, 2 voor tweelingonderzoek, 3 voor LOH bepaling en 2 voor de Microbiologie). MSI analyse Dit onderzoek werd opgezet in samenwerking met een stagiaire van Saxion Hogeschool Enschede. We maken gebruik van MSI Analysis System 1.2 van Promega. De test is gevalideerd aan de hand van 20 casus (11 positieve en 9 negatieve) die eerder in Nijmegen werden geanalyseerd. Onze resultaten zijn beoordeeld en goed bevonden door Dr. W. Dinjens en Dr. E. Dubbink (Erasmus MC). Er is een start gemaakt met de bijbehorende immuunhistochemische kleuringen betreffende de eiwtexpressie van de MMR-genen (MLH-1, MSH-2, MSH-6 en PMS-2) op paraffinecoupes. Naast de immunohistochemie zal ook in samenwerking met het Erasmus MC de test voor hypermethylatie van MLH-1 worden opgezet. Naar verwachting zal de complete analyse voor de zomer van 2009 operationeel zijn. Met deze techniek zijn er in 2008 geen diagnostische samples getest. B-cel clonaliteit In september 2008 is begonnen met het opzetten van de clonaliteitsanalyse voor B-cellymfomen middels PCR-assays voor de FR1, FR2 en FR3 (Framework) van de zware keten van het immuunglobuline (IgH). De test wordt in samenwerking met het UMCG gevalideerd in eerste instantie op vriesmateriaal, aan de hand van ca. 15 bekende casus. In tweede instantie zal de test ook werkende moeten worden op paraffinemateriaal. Naar verwachting zal de test voor de zomer van 2009 operationeel zijn. In Situ Hybridisatie Aantal onderzoeken verrricht in 2008 UroVysion 432 EBER 83 Her2Neu 153 Mola 21 Hybrid Capture II 3308 Linear Array genotypering 45 Weefselidentificatie 14 Totaal 4056 Nieuw te verwachten bepalingen voor 2009 In Situ Hybridisatie IgH breuken (B-celclonaliteit) c-myc breuken PCR MSI-analyse (incl.immunohistochemie en hypermethylatie MLH-1) B-cel clonaliteit K-ras en BRAF mutatie analyse Kwantitatieve Real-time PCR voor HPV 12

13 I. 5.E JAAROVERZICHT MEDISCHE ADMINISTRATIE In 2008 zijn de eerste stappen gezet richting elektronische ordercommunicatie (in samenwerking met MST), het elektronisch verzenden van de uitslagen en het administratief ondersteunen op de uitsnijkamer. De pilot elektronisch verzenden huisartsen kan voor wat betreft 2008 als deels mislukt beschouwd worden. Het probleem zit in het feit dat niet alle HISsen de KOPAC-B code kunnen verwerken. Alle overige (niet-bvo) verslagen worden wel correct verzonden en verwerkt. Als gevolg van de gestage groei van de staf en de verschuiving van werkzaamheden is 1 medewerk(st)ers in dienst getreden, en een tijdelijk contract is omgezet naar een contract voor onbepaalde tijd. In 2008 hebben 2 personen gebruik gemaakt van de regeling ouderschapverlof. Het ziekteverzuim is in ,7%, en is t.o.v met 1,9% afgenomen. In 2008 waren twee medewerksters 25 jaar in dienst. Yvonne Beerens, hoofd unit Medische Administratie I.6 JAAROVERZICHT BEDRIJFSHULPVERLENING AED was voor de BHV in 2008 het woord. De aanschaf van de defibrillator zorgde ervoor dat alle reanimisten extra geïnstrueerd dienden te worden. Nieuwe aanmeldingen en goed gevulde avonden laten blijken dat het belang van dit toestel leeft onder het personeel. Natuurlijk hopen we als BHV dit apparaat nooit te hoeven gebruiken. De registratie is en blijft nog altijd een zorgenkindje. De 2 locaties zorgen voor een grijs gebied wat betreft het in kaart brengen van aanwezig personeel tijdens een eventuele calamiteit. De directie overweegt de software klaar te maken voor toekomstige applicaties. Dit zorgde in eerste instantie voor vertraging. Daarna was en is het probleem dat directiewisseling, nieuw beleid en voorgenomen verbouwingen, zorgen voor verder oponthoud in de definitieve besluitvorming. Het blijft dus behelpen. De zojuist aangehaalde verbouwingen, of voornemens hierin, lopen al jaren als een rode draad door het gebruik van de hoofdlocatie. De hinder dit jaar was minimaal doordat veel bouwplannen vooruitgeschoven werden. Afgelopen jaar is het verloop binnen de BHV minimaal geweest. Het invullen van nieuwe vacatures kost weinig moeite. Dit mag worden gezien als een positief signaal. Het personeel begrijpt dat veiligheid een zaak is van ons allemaal. De medewerking bij de personeelsoefeningen is dan ook prima. Deze inzet van een ieder werd door de directie beloont met een heerlijk soepbuffet. De BHV blijft alert door het volgen van de noodzakelijke bijscholingen, oefenavonden (3x) en onderling overleg (5x). Toch geven de leden aan dat verandering van opzet wenselijk is. De ploegleiders hebben hun plaats in de BHVorganisatie gevonden. Vooral bij de oefenavonden pakt hun inzet positief uit. Ook zorgen zij voor een beter aanspreekbaar zijn van de BHV. Het voornemen voor 2009 is de BHV gerichter te instrueren door de herhalingscursus intern te organiseren en deze te koppelen aan de eigen oefenavonden. Met professionele begeleiding hopen we dan ons functioneren nog beter te maken. Na dit jaar kijken we vol goede moed naar 2009, waar de aangekondigde verbouwingen zullen zorgen voor extra prikkels bij de leden BHV om toe te zien op een veilig en dus prettige werkomgeving. Wim Zwiers, hoofd BHV 13

14 I.7 RELEVANTE INVESTERINGEN De belangrijkste investeringen in 2008 waren: Cytologie: - Computer Ondersteund Scanner (COS) Histologie: - Adamas robotstainer - vriezer Medische Administratie: - Enovation zorgmail mapping Pathologen: - digitale camera - e-tokens ICT - diverse Gebouw - deurautomaat I.8 BIBLIOTHEEK I.8.A BOEKEN In het verslagjaar werd de bibliotheek van het Laboratorium Pathologie Oost Nederland aangevuld met de volgende boekwerken: Pathologie; Dr. Hoedemaeker Gastro-intestinal pathology; Fenoglio-Preiser WHO clas. Of tumours of the central nervous system; Louis, David Thyroid cytopathology; S. Kini Textbook and coloratlas of salivary gland pathologie; E. Carlson e.a. WHO clas. Of tumours of the haematopoetic and lymphoid tissues; By WHO Computed tomography of the lung: a pattern approach; Verschakelen Diffuse lung diseases: clinical features; Maffessanti Gastro-intestinal pathology; Fenoglio-Preiser Urologic surgical pathology; Bostwick TNM Atlas, illustrated guide; C. Wittekind Histology for pathologists; Mills Breast pathology; Rosen Tumors of the kidney, bladder and related urinary structure; W.M. Murphy Tumors of the bones and joints; K.Krishnan Unni Tumors of the serosal membranes; A. Churg Non Melanocytic tumors of the skin; J. Patterson Tumors of the eye and ocular adnexa, R.L. Font Tumors of the pancreas, B. Hruban Tumors of the central nervous system; P. Burger Tumors of the adrenal glands and extra-adrenal paraganglia; M.E. Ernest Tumors of the salivary glands; G. Ellis Skin pathology; Weedon Gastro-intestinal and liver pathology: foundations in diagn. Pathology; Jacobuzio-Donahue Gynaecological pathology: foundations in diagn. Pathology; Nucci Primer of dermatopathology; A. Hood TNM Atlas, illustrated guide; C. Wittekind Pathophysiology made incredibly easy; Springhouse Fine needle aspiration cytologie 4 e ed.; Orell Tumours of the salivary glands; Ellis Cancer grading manual; Damjanov AJCC Cancer staging manual 6 th editon ; Greene AJCC Cancer staging atlas; Greene Technical aspects and principles of PCR amplification; Van Pelt-Verkuil Gastro-intestinal pathology: an atlas and text; Fenoglio-Preiser Pathology of melanocytic disorders; Mooi TNM atlas, illustrated guide; C. Wittekind 14

15 I.8.B TIJDSCHRIFTEN Om alle medewerkers in staat te stellen, de ontwikkelingen op hun vakgebied bij te houden, heeft het laboratorium op de navolgende media een abonnement: Acta Cytologica American Journal of Clinical Pathology American Journal of Dermatopathology American Journal of Pathology American Journal of Surgical Pathology Analyse Archives of Pathology and Laboratory Medicine Biotechnic and Histochemistry Cancer & Cytopathology Dermatopathology Focus Gut Histopathology Human Pathology International Journal of Gynecological Pathology Journal of Molecular Diagnostics (AJP) Journal of Pediatrics Modern Pathology Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde New England Journal of Medicine Pediatric and Developmental Pathology Seminars in Diagnostic pathology Virchows Archiv 15

16 HOOFDSTUK II VERRICHTINGEN II. 1 ALGEMEEN OVERZICHT Onderstaande tabel geeft het aantal onderzoeken, verdeeld over de verschillende soorten verrichtingen aan. Hierbij wordt het verslagjaar 2008 vergeleken met Tevens is het aantal productie-eenheden weergegeven. Productieeenheden worden berekend door het aantal onderzoeken te vermenigvuldigen met een weegfactor, de zgn. CTG-factor (2 e kolom). aantal aantal aantal aantal productie productie weeg onderzoeken onderzoeken eenheden eenheden mutatie AARD ONDERZOEK factor Cytologie Cervix-bvo 0, , ,94 2,3% Cervix-ind 0, ,2 3383,6 9,0% Cytologie 1, ,7% Punctie 0, ,3 125,45-13,1% Punctie echogeleide 1, ,5 122,5 0,0% Totaal cytologie , ,49 3,9% Moleculaire technieken CISH 7, ,0% Eber 3, ,5 290,5-4,6% HPV-bepaling 3, , ,5 298,0% Urovision 7, ,5% Weefselidentificatie Mola Totaal mol. technieken ,3% Immunologie Her2Neu 3, ,5-78,5% Im.Fluor 3, ,5 1515,5-2,7% Im.Perox 3, , ,9% Immuno door derden Totaal immunologie ,7% Histologie Hist.ond door derden Histologie 1, ,7% Kwant./morfometrie d. derden Morfometrie 2, ,2% Sectie 10, ,2% Sectie foet 15, ,3% Specimen 2, , ,3% Vriescoupe 1, ,7% Totaal histologie ,6% Totaal ,2% 16

17 II. 2 HISTOLOGIE Onderstaande tabel geeft de histologische productie van het verslagjaar 2008, vergeleken met Paraffine inbedding T-nummers blokjes blokjes per T-nummer 2,89 2, Bijzondere kleuringen paraffine Immuunpathologie onderzoeken coupes totaal coupes per onderzoek 5, In-situ-hybridisatie* Her2cish nummers Her2cish coupes coupes per onderzoek 1, De herceptest wordt routinematig verricht op immuunpathologie. EBER nummers EBER coupes coupes per onderzoek 3, II. 3 CYTOLOGIE II.3. A INZENDINGEN PUNCTIECYTOLOGIE Onderstaande tabel geeft het aantal puncties over 2007 en 2008 weer. In de kolom zelf staat weergegeven welke deel daarvan door pathologen is afgenomen zelf 2008 zelf Mamma Mammacyste Tepelvocht Lever Weke delen Bot Huid/subcutis Speekselklier Hoofd/hals Lymfklier Schildklier Overig Totaal

18 II. 3.B CERVIXCYTOLOGIE Onderstaande tabel geeft de procentuele onderverdeling van de cervixcytologische verrichtingen over de verschillende PAP-klassen weer. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen bevolkingsonderzoek (BVO)en Medische Indicatie (MI). Classificatie BVO MI Pap 0 0,80 1,49 1,23 1,29 1,60 1,2 Pap 1 97,20 95,92 94,40 89,09 86,48 79,9 Pap 2 1,17 1,60 3,07 5,11 6,48 12,5 Pap 3 a 0,54 0,71 0,90 3,25 3,81 4,9 Pap 3 b 0,21 0,29 0,30 0,47 1,05 0,9 Pap 4 0,08 0,00 0,12 0,36 0,36 0,3 Pap 5 0,00 0,00 0,00 0,43 0,23 0,3 Totaal 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 Geen endocervix epitheel 12,5 10,8 9,2 12,6 10,4 9,0 Zowel bij BVO als MI is een stijging te zien van het aantal geringe afwijkingen, pap 2. Dit heeft 2 oorzaken. De scores waren tot dusver beneden het landelijk gemiddelde, wat de sensitiviteit van de onderzoeken ongunstig kan beïnvloeden. Hieraan is in 2008 op verzoek van de RCP extra aandacht besteed. Daarnaast is het laboratorium in de loop van 2007 gestart met HPV-bepalingen conform de NVVP-richtlijn. De aanwezigheid van endocervicale epitheelcellen is een kwaliteitsindicator voor de representativiteit van de onderzoeken. Dat het aantal onderzoeken zonder deze cellen (ec-) daalt is te danken aan de structurele ondersteuning die de screeningsorganisatie biedt aan huisartspraktijken die boven 10% ec-scoren. Daarnaast is medio 2008 een pilot gestart met de zgn. Cervex- brush Combi, die bij het uitstrijken meer van deze cellen moet verzamelen. De eerste resultaten van de pilot bevestigen dit, de definitieve resultaten van de pilot worden medio 2009 verwacht. 18

19 II. 3.C NIET-GYNAECOLOGISCHE CYTOLOGIE Onderstaande tabel geeft de productie en procentuele onderverdeling van de niet-gynaecologische boekingen aan, ingedeeld naar de aard van het materiaal. Onvoldoende materiaal benigne dubieus verdacht maligne totaal Materiaal n % n % N % n % n Urine 86 1,8% ,5% ,5% 294 6,2% 4720 Vagina 1 0,6% ,7% 10 5,5% 4 2,2% 181 Bronchus 10 0,7% ,3% 92 6,1% ,0% 1519 Sputum 0 0,0% 3 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 3 Longpunctie 1 11,1% 6 66,7% 1 11,1% 1 11,1% 9 Pleura 2 0,3% ,6% 37 5,8% ,3% 637 Peritoneum 4 1,6% ,5% 14 5,8% 39 16,0% 243 Pericard 0 0,0% 22 75,9% 1 3,4% 6 20,7% 29 Liquor 12 7,1% ,1% 5 3,0% 13 7,7% 168 Gewrichtsvocht 2 25,0% 6 75,0% 0 0,0% 0 0,0% 8 Overig 9 23,7% 27 71,1% 1 2,6% 1 2,6% 38 Ovariumcyste 1 5,6% 15 83,3% 1 5,6% 1 5,6% 18 Mamma (incl. cysten, tepelvochten) 36 10,7% ,1% 23 6,8% 8 2,4% 337 Schildklier ,0% ,4% 34 9,4% 8 2,2% 361 Speekselklier 15 14,4% 71 68,3% 8 7,7% 10 9,6% 104 Hoofd/hals gebied 14 16,5% 43 50,6% 8 9,4% 20 23,5% 85 Lymfklier 98 21,0% ,6% 40 8,6% ,8% 466 Lever 2 50,0% 1 25,0% 0 0,0% 1 25,0% 4 Weke delen 8 42,1% 7 36,8% 1 5,3% 3 15,8% 19 Huid / subcutis 16 24,2% 34 51,5% 3 4,5% 13 19,7% 66 Bot 2 28,6% 0 0,0% 1 14,3% 4 57,1% 7 Overige locaties 9 30,0% 11 36,7% 4 13,3% 6 20,0% 30 Totaal 429 4,7% ,3% ,2% ,8% 9052 Opmerking: het overzicht is gebaseerd op diagnoseregels. In een aantal gevallen leiden meerdere verrichtingen tot 1 diagnoseregel, waardoor dit aantal afwijkt van het totaal aantal verrichtingen. Punctiecytologie mamma per jaar op diagnose: Cytologische diagnose Maligne Suspect Benigne Geen diagnose totaal

20 II. 4 OBDUCTIES II. 4.A OBDUCTIES Onderstaande tabel geeft aantal obducties weer over het verslagjaar 2008, afgezet tegen meerdere voorgaande jaren totaal aantal: Waarvan: Perinataal Neuropathologie Verbijzondering van de neuropathologische obducties: Paraffineblokjes Blokjes per obductie 16,70 27,36 31,29 34,42 15,48 12,08 24,45 Paraffinecoupes Coupes per obductie 28,53 39,51 76,70 95,47 51,04 14,37 25,63 PEG blokjes** PEG coupes * protocol: geprotocolleerd uitnemen en bewerken van hersenen en ruggenmerg bij de ziekte van Parkinson, met of zonder dementie. ** PEG methode: speciaal inbedmedium, naast de gebruikelijke paraffineblokjes bij vraagstelling dementie. Coupedikte 100µ tot 200µ. *** cijfers 2003 niet beschikbaar II. 4.B OBDUCTIES GERELATEERD AAN AANTAL OVERLEDENEN PER ZIEKENHUIS Ziekenhuis aantal overledenen aantal obducties als % van overledenen *Cijfers zijn niet door ZGT aangeleverd. MST Enschede ,8% TBZ Almelo* 62 SMT Hengelo* 42 SKB Winterswijk ,5% 20

21 II. 5 BEVOLKINGSONDERZOEKEN II.5.A BEVOLKINGSONDERZOEK BORSTKANKER mutatie /08 Opgeroepen vrouwen in Totale regio IKST ,38% Specimenradiografie 27 (bevolkingsonderzoek) N.B. vanaf 2006 is er geen onderscheid BVO en niet-bvo. Over het totale aantal berekend. Specimenradiografie (niet bevolkingsonderzoek) Voor verdere informatie wordt verwezen naar het jaarverslag van de SVOB Enschede II.5.B BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER Aantal opgeroepen vrouwen Werkelijk verrichte onderzoeken % van de opgeroepen vrouwen 72,67% 67,36% 71,5% 73,2 % 74,73% De gegevens hebben betrekking op het gehele werkgebied van het Laboratorium Pathologie Oost Nederland Voor verdere informatie wordt verwezen naar de jaarverslagen van de SBBT (Enschede) resp. SBBS (Beekbergen) 21

22 II.6 VERRICHTINGEN PER ZIEKENHUIS II.6.a Medisch Spectrum Twente, locatie Enschede/Oldenzaal Specialisme Cervix CISH Eber Cytologie Her2- Neu Immuno Fluor Immuno Perox Histologie HPVbepaling Morfometrie Punctie Echogeleide Punctie Obductie Obductie Foet Specimen Radiografie Anaesthesist Cardioanesthesioloog Cardioloog Cardiothoracaal chirurg Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog Gynaecoloog Internist K.N.O.-arts Kinderarts Longarts Mond/kaak-chirurg Neurochirurg Neuroloog Onbekend 1 1 Oogarts Orthopaedisch chirurg Plastisch chirurg Radiotherapeut Reumatoloog Uroloog Totaal Urovysion Vriescoupe Totaal 2008 Totaal Totaal

23 II.6.b Ziekenhuis Twenteborg, Almelo Specialisme Cervix CISH Eber Cytologie Her2- Neu Immuno Fluor Immuno Perox Histologie HPVbepaling Morfometrie Punctie Obductie Obductie Foet Specimen Radiografie Anaesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog Geriater Gynaecoloog Internist K.N.O.-arts Kinderarts Longarts Mond/kaak-chirurg Neuroloog Onbekend 1 1 Oogarts Orthopaedisch chirurg Plastisch chirurg Radiotherapeut Reumatoloog Uroloog Totaal Urovysion Vriescoupe Totaal 2008 Totaal Totaal

24 II.6.c Streekziekenhuis Midden Twente, Hengelo (O) Specialisme Cervix CISH Eber Cytologie Her2- Neu Immuno Fluor Immuno Perox Histologie HPVbepaling Morfometrie Punctie Echogeleide Punctie Obductie Obductie Foet Specimen Radiografie Anaesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog Gynaecoloog Huisarts 1 1 Internist K.N.O.-arts Kinderarts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopaedisch chirurg Plastisch chirurg Radioloog Reumatoloog Uroloog Totaal Urovysion Vriescoupe Totaal 2008 Totaal Totaal

25 II 6.d Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk Specialisme Cervix CISH Eber Cytologie Her2- Neu Immuno Fluor Immuno Perox Histologie HPVbepaling Morfometrie Obductie Obductie Foet Specimen Radiografie Anaesthesist 2 2 Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gynaecoloog Huisarts Internist K.N.O.-arts Kinderarts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopaedisch chirurg Plastisch chirurg Radioloog Uroloog Totaal Urovysion Vriescoupe Totaal 2008 Totaal Totaal

26

27 II.7 VERRICHTINGEN EERSTE LIJN Onderstaande tabellen geeft de aantallen verrichtingen resp. productie-eenheden weer, zoals uitgevoerd voor de eerste lijn, waarbij het verslagjaar 2007 is afgezet tegen enkele voorgaande jaren. VERRICHTINGEN Cervix- BVO cervix- Cyto- Immuno Morfo- cytologie cytologie logie perox Histologie metrie Punctie Obductie Overig* HPV Overig: CISH, Eber, Her2Neu, Immunofluor, Urovysion PRODUCTIE-EENHEDEN SOORT ONDERZOEK Cervix- BVO cervix- Cyto- Immuno Histologie Morfo- cytologie cytologie logie perox metrie Punctie Obductie Overig* HPV TOTAAL Overig: CISH, Eber, Her2Neu, Immunofluor, Urovysion Toelichting: Voor CISH, Eber, Her2Neu en immuno-fluor gelden geen formele CTG-factoren. Gezien de aard en de tariefstelling zijn er eigen factoren aan toegekend, zodat in de tabel wel steeds een optelling van productie-eenheden kan plaatsvinden. 27

28 HOOFDSTUK III KWALITEIT & ARBO KAM-jaarplan Het KAM-jaarplan versie 2008 is in het MT vastgesteld en is een regelmatig terugkerend punt op de agenda van het MT waardoor de bewaking gewaarborgd is. III.1 KWALITEIT Interne audit Er zijn in 2008 door 7 medewerkers en 1 externe auditor van het laboratorium voor microbiologie in totaal 7 interne audits uitgevoerd. Het betrof de volgende onderwerpen en de locaties waar ze zijn uitgevoerd: Onderwerp Locatie Ontvangst en identificatie materiaal Cytologie, Histologie Bewerken niet-gynaecologisch materiaal Cytologie Uitvoeren speciale technieken Histologie Uitvoeren puncties/vriescoupes Cytologie, Histologie, Pathologen Apparatuurbeheer Cytologie, Histologie, Medische administratie, Moleculaire technieken, Facilitaire dienst (ICT) Documentbeheer/ Beheer PathNet KAM Goederen Facilitaire dienst Knelpunten voortkomend uit audits worden ingevoerd in de web-based applicatie RieService zodat opvolging gewaarborgd is. Klachten, fouten en afwijkingen Klachten, fouten en afwijkingen worden op verschillende manieren vastgelegd. Een fout gemaakt tijdens werkzaamheden of een afwijking van de geldende procedures/werkwijzen tijdens een van de fasen in het (laboratorium- of administratief) proces of het officieel kenbaar maken van onvrede over de gevolgde werkwijze/handelswijze of over (werk)omstandigheden wordt gemeld via meldingsformulieren. Fouten en afwijkingen bij het betreffende onderzoeksnummer van tekortkomingen die binnen dan wel buiten het laboratorium plaats vonden worden geregistreerd als interne dan wel externe signalering m.b.v. is- dan wel es-codes. Meldingen In totaal zijn er 157 meldingen geregistreerd, geregistreerd en afgehandeld. Hieronder inbegrepen tevens 2 externe klachten. Onderstaande tabel geeft de verdeling van de meldingen weer per afdeling. Meldingsformulieren Personeelszaken Facilitaire Dienst + Alarmdienst BHV 1 Microbiologie 2 KAM Pathologen Unit administratie Unit histologie Unit cytologie Totaal De voortgang van de afhandeling van de meldingen wordt 1 x kwartaal in het Managementteamoverleg besproken. De meldingen leiden veelal tot punten van bespreking in het werkoverleg of overleg met betrokkenen, en eventueel daaruit voortvloeiend aanpassing van diverse werkwijzen. (Zie onderstaande tabel) 28

29 Acties Totaal 2006 Totaal 2007 Totaal 2008 Geen maatregelen Besproken in WO/MT/directie Besproken met betrokkenen Besproken met inzender/ extern Aanpassen van werkwijze/procedure Herhaling van onderzoek gevraagd (Correctie)werkzaamheden uitgevoerd Materiaal voor identificatie Meldingen bedrijfsaccidenten Er werden door personeelszaken m.b.v. de meldingsformulieren tevens 8 meldingen van bedrijfsaccidenten aan de KAM gemeld: 2 meldingen van snijden aan een microtoommes. 1 melding van snijden aan een objectglas. 3 meldingen van snijden aan een mes tijdens uitsnijden. 1 melding van uitglijden op gladde vloer. 1 melding van toxisch allergische reactie op veiligheidsbril. Bij de snij-accidenten was er sprake van geen of beperkt lichamelijk letsel, waarbij het bieden van eerste hulp voldoende was. Bij 1 snij-accident was er kans op besmetting. Er is contact opgenomen met een arts microbioloog, geen vervolgacties noodzakelijk. Er wordt gekeken naar mogelijkheden om de vloer minder glad te maken. Medewerkers hebben de mogelijkheid tot het aanschaffen van werkschoenen. Er worden waarschuwingsborden geplaatst bij de betreffende ruimtes. De procedure Persoonlijke hygiëne is aangepast m.b.t. het dragen van schoenen met leren zolen en het informeren van bezoekers. N.a.v. de reactie op de veiligheidsbril heeft de persoon antibiotica gebruikt. De veiligheidsbril is vervangen. De applicatie RieService waar klachten, fouten en afwijkingen en bedrijfsaccidenten online te kunnen melden en afhandelen, is nog niet operationeel. Er moeten eerst nog aanpassingen in de applicatie worden aangebracht. Meldingen zullen per elektronisch worden geregistreerd. De meldingsformulieren komen hiermee dan te vervallen. Signaleringen tot oktober 2008 Interne signaleringen zijn relatief kleine fouten en tekortkomingen die zich voordoen binnen de eigen organisatie. Externe signaleringen zijn tekortkomingen t.a.v. de inzendingen veroorzaakt door de inzender die veelal storend zijn voor de organisatie. Deze signaleringen worden rechtstreeks ingevoerd in U-DPS van PALGA, bij het betreffende onderzoeksnummer. De kwartaaloverzichten zijn periodiek in het Managementteam overleg besproken. Signaleringen Extern 2006 Extern 2007 Extern 2008 Intern 2006 Intern 2007 Intern e kwartaal e kwartaal e kwartaal e kwartaal Totaal Interne signaleringen Bij de interne signaleringen wordt vooral gelet op trends in de aantallen, zodat eventuele tekortkomingen tijdig worden gesignaleerd en eventueel aanleiding kunnen zijn tot verbeteracties. Externe signaleringen Indien er sprake is van meer dan 4 signaleringen met dezelfde code door dezelfde inzender, wordt een standaardbrief verzonden naar deze inzender. Uitzondering hierop is code 034 (Het vereiste uitnodigingsnummer voor het Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker ontbreekt), daar wordt bij 1 melding al een brief verzonden. In deze standaard brief wordt medewerking gevraagd om de gesignaleerde tekortkomingen te verminderen dan wel te voorkomen. Dit heeft geleid tot de verzending van 158 brieven, resp. 79/70 betreffende de eerste 2 kwartalen van

30 Omdat het verzenden van brieven niet tot het gewenste resultaat leidde en irritatie opwekte bij de ontvanger is hiermee gestopt na het tweede kwartaal m.u.v. code 034 (Het vereiste uitnodigingsnummer voor het Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker ontbreekt). Signaleringen vanaf oktober 2008: In oktober is besloten tot een andere codering. Het aantal coderingen is sterk teruggebracht. De betekenis van externe signaleringen is onveranderd. Wanneer een externe codering is toegekend aan een onderzoeksnummer dan wordt deze codering weergegeven in de uitslag. Een aantal coderingen die tot het tweede kwartaal extern waren zijn intern geworden. Deze signaleringen worden wel geëvalueerd en indien noodzakelijk wordt specifiek actie ondernomen. Externe consulten en revisies e Totaal kwartaal kwartaal kwartaal kwartaal 2008 Externe consulten Totaal Discordant e Externe revisies Totaal Discordant e 4 e SKKP rondzendingen Het laboratorium voor pathologie heeft in 2008 wederom deelgenomen aan de landelijke rondzendingen van de Stichting Kwaliteitstoetsing Klinische Pathologie (SKKP). Het laboratorium participeerde in de rondzendingen voor cervixcytologie, algemene cytologie, algemene histologie, immunohistochemie en moleculaire pathologie. Voor de resultaten en de ondernomen acties van deze rondzendingen zie onderstaande tabel. Resultaten en uitgevoerde acties SKKP 2008 Rondzending Onderwerp Resultaat / Score Actie 1 Cervixcytologie 2 Algemene cytologie 3 Algemene histologie PAP (6) diagnose ja (6) diagnose ja Schildklierpuncties (6) diagnose ja (6) diagnose nee Sereus vocht (6) diagnose ja (6) diagnose nee HE Sentinel Node (6) diagnose ja (6) diagnose ja HE Huid 6-5 (6) diagnose ja Geen Voorlichting inzenders en publicatie werkwijze op Website Geen Geen Geen 4 Immunohistochemie 5 Moleculaire Pathologie Melanine ER + Her2-neu Lymfoommarkers Neuroendocriene markers Prostaatmarkers HPV ISH Her2 3-5 (6) diagnose nee ER: 5 (12) Her2-neu: 9 (12) CD20: 4 (6) CD3: 4 (6) CD5: 3 (6) CD23: 3 (6) CD56: 4 (6) Synaptofysine: 5 (6) Chromogranine: 2 (6) CK34be12: 6 (6) diagnose ja P63: 6 (6) diagnose ja AMACR: 4 (6) diagnose ja Aanpassing protocol ER verdunning aangepast. I.o.m. patholoog geen acties. Geen goede fixatie lymfeklier. CD3 verdunning aangepast. Onverdunde detectie i.p.v. verdund. Ander antilichaam. Andere DAB. Andere voorbehandeling. Geen Geen Geen Geen () maximale score Bij 5 van de 10 rondzendingen waren, gezien het resultaat, geen acties noodzakelijk. 30

31 III.2 ARBO Uitgebrachte adviezen Adviezen zijn uitgebracht betreffende de volgende onderwerpen: Verbouwing ruimte Screenruimte en preparatenarchief Cytologie Verbouwing ruimten Moleculaire technieken Verbouwing ruimte Opslag nat archief Cytologie Verbouwing ruimte hoofd unit Cytologie Verbouwing ruimte Kantoor patholoog Verbouwing ruimte Focal Point Verbouwing Focal Point Guided Screening Verbouwing ruimte Immuunpathologie Opslag chemicaliën t.b.v. afdeling Moleculaire technieken Overpakken van cassettes in tapstation Sealen uitsnijkamer Metingen Metingen van concentraties van dampvormige stoffen zijn verricht d.m.v. het dragen van badges en in eigen beheer m.b.v. een meetapparaat (CMS van Dräger Safety). De aandacht heeft daarbij gelegen op formaldehyde en xyleen. Resultaten van beide metingen laten zien dat bij een aantal werkzaamheden in de uitsnijkamer de gemeten concentratie formaldehyde boven de wettelijke grenswaarden uitkomt. Plannen voor aanpassing/realisatie nieuwe werkplek zijn in gang gezet. Persoonlijke beschermingsmiddelen Er werden problemen ondervonden bij het gelijktijdig dragen van bril en mondneus-masker. Er zijn mondneusmaskers met uitblaasventiel aangeschaft. Lichtvoorziening In het laboratorium histologie is alle verlichting vervangen volgens het in 2006 opgestelde lichtplan. Of hiermee de hoofdpijnklachten zullen afnemen, moet zich nog uitwijzen. Geluidsoverlast Uit het in 2006 verrichte geluidsonderzoek blijkt dat het geluidsniveau binnen laboratorium histologie boven de streefwaarde ligt. Alle mogelijke aanpassingen om het geluidsniveau te verlagen, zijn uitgevoerd. Bij aanschaf van nieuwe apparatuur en eventuele verbouwingen in de toekomst zal het geluidsaspect nadrukkelijker meegenomen worden. Nieuwe metingen zullen waarschijnlijk worden uitgevoerd in Cursussen Een KAM-functionaris heeft de jaarlijkse Conferentie milieu en veiligheid in ziekenhuislaboratoria van Borger & Burghouts (overname conferentie van Cycle Systems Consultancy) bezocht. Milieu Tijdens een rondgang door alle ruimtes in de avonduren is gebleken dat er onnodig apparatuur in bedrijf stond waardoor energieverspilling. Medewerkers zijn hierop aangesproken. Odette Hampsink, Rudi Evers (KAM-functionarissen) 31

32 III.3 FOLLOW-UP CERVIX CYTOLOGIE De follow-up van de cervix-cytologie wordt wekelijks uitgevoerd. Indien van de onderzoeken met een (herhaal)advies nog geen vervolgonderzoeken bekend zijn wordt er een herinneringsbrief gestuurd naar de betreffende inzender. Met behulp van deze brief kan de inzender nadere bijzonderheden aangeven met betrekking tot het (nog) niet opvolgen van het (herhalings)advies. De diverse differentiatiemogelijkheden van afwijkingen binnen het KOPAC-systeem (squameus [P] en endocervicaal [C]) zijn uitgewerkt in de onderstaande tabellen, die het jaar 2007 betreffen. Er wordt een follow-up termijn aangehouden van 1,5 jaar vanaf de datum dat de uitslag van het betreffende onderzoek werd verzonden. In de tabellen zijn als vervolgonderzoek bij voorkeur de histologische- en/of hoogste gradering als gegeven gebruikt Totaal geen Cytologie Histologie Cytologische diagnose enkele Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap3a Pap3a Pap3b Pap 4 Pap 5 GD CIN 0 CIN I CIN II CIN III Carcinoom Andere Follow licht matig malign. up Geen diagnose (P0) Geen afwijkingen (P1) Atypie (p2,p3) Lichte dysplasie (P4) Matige dysplasie (P5) Ernstige dysplasie (P6) Carcinoma In Situ (P7) Plaveiselcelcarcinoom (P9) Totaal In deze tabel zijn de cervixcytologische diagnoses van het squameuze type volgens het KOPAC-systeem (X-as) afgezet tegen de histologische of cytologische follow-up in absolute aantallen (Y-as). 32

33 33