Hoofdstuk I Algemeen...5 I. 1 Algemene gegevens:... 5 I. 2 Organisatie Stichting... 5 I. 3 Organisatiestructuur... 6 I. 4 Personeel... 6 I.4.

Transcriptie

1

2 2

3 Hoofdstuk I Algemeen...5 I. 1 Algemene gegevens:... 5 I. 2 Organisatie Stichting... 5 I. 3 Organisatiestructuur... 6 I. 4 Personeel... 6 I.4.a Formatieplaatsen per ultimo I.4.b Onderverdeling Personeelsbestand Per Ultimo I.4.c Overlegstructuren... 7 I.5 Doelstellingen, Beleid En Toekomstplannen... 7 I. 5.a Personeelsbeleid... 7 I. 5.b Jaaroverzicht cytologie... 8 I. 5.c Jaaroverzicht Histologie... 9 I. 5.d Jaaroverzicht Medische Administratie Ordercommunicatie I.6 Jaaroverzicht BedrijfsHulpVerlening I.7 Investeringen I.8 Bibliotheek I.8.a Boeken I.8.b Tijdschriften Hoofdstuk II Verrichtingen II. 1 Algemeen Overzicht II. 2 Histologie II. 3 Cytologie II.3. a Inzendingen Punctiecytologie II. 3.b Cervixcytologie II. 3.c Niet-gynaecologische cytologie II. 4 Obducties II. 4.a Obducties II. 4.b Obducties gerelateerd aan aantal overledenen per ziekenhuis II. 5 Bevolkingsonderzoeken II.5.a Bevolkingsonderzoek borstkanker II.5.b Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker II.6 Verrichtingen per Ziekenhuis II.7 Verrichtingen eerste lijn Hoofdstuk III Kwaliteit & Arbo III.1 Kwaliteit III.2 Arbo III.3 Follow-up Cervix Cytologie III.4 Doorlooptijden III.4.a Doorlooptijd van onderzoeken III.4.b Doorlooptijd obducties III.5 Patiëntgebonden Besprekingen III.6 Specifieke Activiteiten III.6.a Lidmaatschappen III.6.b Bestuurswerkzaamheden III.6.c Nascholing Medische Staf III.6.d Nascholing Overige medewerkers: III.6.e Wetenschappelijke Activiteiten III.6.f Wetenschappelijk onderzoek en samenwerkingsverbanden III.6.g Opleiding Hoofdstuk IV Financiën IV. 1 Algemene Beschouwing IV. 2 Balans IV. 3 Resultatenrekening

4 Het verslagjaar 2007 heeft vooral in het teken gestaan van de invoering van het LMS. Een dergelijke invoering brengt naast de nodige investeringen ook de nodige aanpassingen in werkwijzen met zich mee. Met de invoering van het LMS heeft het laboratorium meer mogelijkheden om de materiaalstroom te beheren en te volgen. Er zullen echter nog diverse aanpassingen moeten plaatsvinden, met name in de afstemming met UDPS en de eigen ontwikkelde software op de Cytologie. Die aanpassingen zijn grotendeels voorzien voor De productie over 2007 is met bijna 7% gestegen. Opvallend is de terugval van de vriescoupes, puncties en de Immunofluorescentie. Zoals helaas gebruikelijk is ook het aantal obducties verder teruggelopen. Deze groei is nog steeds conform de landelijke groei in Nederland. Vanwege deze groei is ook de formatie weer uitgebreid. In de 2 e helft van 2007 zijn de eisen opgesteld voor de verbouwing van het laboratorium..de exploitatie over 2007 is gezond. Het positieve saldo is toegevoegd aan de Reserve Aanvaardbare kosten (RAK) waardoor deze weer op een acceptabel niveau verkeerd. In 2007 is gestart met het ontwikkelen van een Service Level Agreement (SLA)met de ziekenhuizen. De ontwikkelingen in de Nederlandse gezondheidszorg brengen immers een zekere verzakelijking met zich mee. Formeel was nauwelijks iets geregeld tussen het laboratorium en de ziekenhuizen. Het SLA expliciteert wat beide partijen wederzijds van elkaar mogen verwachten. Zoals steeds is ook in 2007 weer een hoop gebeurd en is veel werk verzet. Het laboratorium ontwikkelt zich steeds meer tot een vooraanstaand laboratorium. Een woord van dank aan alle medewerkers is daarom op zijn plaats. ir. H. van der Veen mei

5 HOOFDSTUK I ALGEMEEN De Stichting Laboratorium Pathologie Oost Nederland (verder genoemd Laboratorium) is een zelfstandig laboratorium. Oorspronkelijk maakte het laboratorium deel uit van het Streeklaboratorium, doch is daarvan afgesplitst op 20 december De Raad van Toezicht is samengesteld uit vertegenwoordigers vanuit het TAZDO-verband en uit de 1 e lijn. Het Laboratorium maakt samen met het Laboratorium Medische Microbiologie Twente en Achterhoek, gebruik van dezelfde huisvesting en infrastructuur. I. 1 ALGEMENE GEGEVENS: Geregistreerd: Kamer van Koophandel nr Statutaire Naam: Stichting Laboratorium Pathologie Oost Nederland Statutaire vestigingsplaats: Enschede Adres: Burg. Edo Bergsmalaan 1, Postbus 377, 7500 AJ Enschede Datum oprichting: 20 december 1995 Datum beëindiging: Onbepaald Het laboratorium werkt voor drie algemene ziekenhuizen en huisartsen in de regio. De drie ziekenhuizen zijn: Medisch Spectrum Twente (locaties Enschede, Oldenzaal, Losser en Haaksbergen); Ziekenhuisgroep Twente (locaties Almelo en Hengelo); Koningin Beatrix Ziekenhuis te Winterswijk. I. 2 ORGANISATIE STICHTING Raad van Toezicht: Benoemd door en uit TAZDO: L.M. Vos, voorzitter A.C. van Alphen Benoemd uit de eerste lijn: J. de Jong De Raad van Toezicht heeft in x vergaderd. De belangrijkste thema s waren: jaarrekening 2006 en de begroting Directie: ir. H. van der Veen, directeur Medische staf: J. van Baarlen, voorzitter (tot ) mw. Dr. S. Riemersma, voorzitter (vanaf ) mw. A. Krukkert L. Naudin ten Cate R. Vink, secretaris mw. H. Shirango Mw. R. Aliredjo J.G. Somsen mw. dr. M. Brinkhuis mw. dr. L. M.Th. Sterk E. Eijken mw. dr. M. Tebar mw. C.D. Heymans dr. G.J. Toes Ondernemingsraad : mw. A. te Vaanholt, voorzitter mw. Y. Ellenbroek W. Voogt, secretaris C. Kormelink R. van de Biezen Leidinggevenden: mw. Y. Beerens, medische administratie mw. A. Bosch, histologie F. Roozekrans, cytologie 5

6 I. 3 ORGANISATIESTRUCTUUR De organisatiestructuur van het Laboratorium ziet er als volgt uit: Raad Raad van van Toezicht Toezicht Directie Directie Het laboratorium bestaat uit drie units en de medische staf. Elke unit kent een hoofd unit. De ondersteunende diensten en de personeelsfunctionaris vallen formeel onder het Laboratorium Microbiologie. De medische staf kent een stafbestuur. Stafbestuur Stafbestuur Ondersteunende Ondersteunende diensten diensten Personeels Personeels functionaris functionaris directiesecretariaat directiesecretariaat KAM KAM Fotografie Fotografie Het Laboratorium kent een managementteam, waarin naast de directeur, tevens de hoofden unit, de secretaris van het stafbestuur, de personeelsfunctionaris en het hoofd Facilitaire Dienst plaats hebben. Het managementteam heeft een adviserende rol t.a.v. de directie. Histologie Histologie Cytologie Cytologie Medische Medische Administratie Administratie Medische Medische Staf Staf I. 4 PERSONEEL I.4.A FORMATIEPLAATSEN PER ULTIMO 2007 Afdeling werkelijk begroting De formatie van de Histologie en de Cytologie is vanwege de sterke productiestijging tussentijds uitgebreid. Unit histologie 28,91 28,15 Unit cytologie 14,54 13,29 Unit medische administratie 12,07 12,69 Pathologen 12,82 13,00 Medische fotografie 0,60 0,60 Directie 0,94 1,00 Kwaliteit en arbo 0,89 0,89 70,77 69,62 I.4.B ONDERVERDELING PERSONEELSBESTAND PER ULTIMO 2007 naar sexe vrouwen mannen naar dienst jaren medewerkers naar aard dienst verband medewerkers < 18 jaar - - < 3 jaar 15 Voltijd jaar jaar 15 Deeltijd jaar jaar 24 Oproepkracht jaar 21 8 > 10 jaar 34 Totaal Totaal 88 Totaal 88 6

7 I.4.C OVERLEGSTRUCTUREN Overleg Deelnemers Frequentie Medische staf Pathologen, directie 1x per maand Stafbestuur stafbestuur, directie 1 x per maand Ondernemingsraad O.R. leden 1x per 2 maanden OR overlegvergadering OR, directie 1x per 2 maanden Managementteam Werkoverleg Directie, unitleiders, patholoog, hoofd facilitaire dienst, personeelsfunctionaris Pathologen Analisten histologie Analisten cytologie Medische administratie 1x per 2 weken 2x per maand 2x per maand 1x per maand 1x per maand I.5 DOELSTELLINGEN, BELEID EN TOEKOMSTPLANNEN I. 5.A PERSONEELSBELEID Arbo In eigen beheer zijn PAGO s (Periodiek Arbeidsgeneeskundig Onderzoek) uitgevoerd binnen de groepen pathologen, cytologie en medische administratie. De belangrijkste resultaten waren als volgt: Er zijn klachten door de opstelling van de beeldscherm/microscoop-werkplek. Deskundigen van de arbodienst hebben gekeken naar mogelijke andere opstellingen van de werkplek. Op individuele basis zijn aan enkele medewerkers adviezen ter voorkoming van de klachten gegeven. Een ideaal ingerichte werkplek is i.v.m. de apparatuur nog niet mogelijk, in de toekomst door integratie van bepaalde apparatuur wel. Meer aandacht voor de eigen houding op de werkplek is belangrijk. Dit kan bijv. door een presentatie te laten verzorgen over goede werkhouding, maar ook door bijv. het aanstellen van een ergocoach. Een aantal vragen bleef door het antwoordmodel onbeantwoord. Wat verder onderzocht dient te worden is hoe lichamelijk en geestelijk fit de medewerkers zijn. Dit kan d.m.v. het afnemen van de zgn. Vitaliteitsmonitor. Dit is een wetenschappelijk onderbouwde methode waarmee inzicht wordt gegeven in de productiviteit, gezondheid en inzetbaarheid van medewerkers. Hiermee kan dreigend ziekteverzuim worden opgespoord en worden voorkomen. D.m.v. een vragenlijst over functie, werkomstandigheden, leefstijl, productiviteit en werkvermogen wordt een score per werknemer verkregen en direct aan de medewerker zelf gerapporteerd. De resultaten van alle medewerkers worden in een algemeen (anoniem) rapport verwerkt t.b.v. de werkgever. Daarnaast worden de individuele scores beoordeeld door het bureau die deze vitaliteitsmonitor aanbiedt, PreventNed. Medewerkers met een zgn. rode (lage) en/of oranje score worden met behulp van aanvullend onderzoek verder beoordeeld. Punten die op een afdeling spelen, zijn door de hoofden unit zelf ter sprake gebracht in het werkoverleg. Bijv. of mensen een documenthouder nodig hebben, of zij behoefte hebben aan instructie hoe de werkplek in te stellen. Waar nodig kan de KAM ingeschakeld worden. Er is in het labjournaal nogmaals aandacht besteed aan de regeling voor beeldschermbrillen. Vitaliteitsmonitor en health check In navolging van vorig onderwerp is besloten PreventNed de opdracht te geven de vitaliteitsmonitor uit te voeren onder alle werknemers. Daarnaast wordt een Health Check uitgevoerd. Deze bestaat uit een aantal testen die redelijk indicatief zijn voor de algemene gezondheidstoestand, zoals bloeddrukmeting, een fietstest, buikomvang, bloedtest cholesterol en glucose. Iedere medewerker krijgt aan het eind van het onderzoek een individueel rapport met de testresultaten. Er is een fysiotherapeut beschikbaar om de testresultaten met de werknemer te bespreken. Ook hierbij wordt de anonimiteit van de werknemer gegarandeerd. Ook de Health Check wordt in het kader van de preventie van gezondheidsklachten uitgevoerd en vormt een aanvulling op de vitaliteitsmonitor. De vitaliteitsmonitor is in december 2007 afgenomen. De Health Check heeft begin januari 2008 plaatsgevonden, de evaluatie van alle resultaten maart Ziekteverzuimprocedure De ziekteverzuimprocedure is aangepast. De mogelijkheden tot sanctionering bij het niet volgen van de spelregels rondom verzuim door de werknemer zijn vergroot. Eigen Risicodrager WGA De werkgeversvereniging Zorgsector Oost-Nederland heeft een mantelcontract afgesloten voor het eigen risicodragen voor 7

8 de WGA (regeling Werkhervatting Gedeeltelijk Arbeidsgehandicapten). Op dit moment betaalt het laboratorium het UWV hier jaarlijks een premie voor. Op basis van het aantal langdurig zieken dat de stichting heeft, is een offerte uitgebracht door Nationale Nederlanden, die veel voordeliger is dan de verzekering via UWV. Per 1 januari 2008 zal het laboratorium daarom eigen risicodrager voor de WGA zijn. Bij langdurige ziekte zal er daarnaast ook een kostenloze ondersteuning door een reïntegratiebureau via Nationale Nederlanden zijn. Regeling meenemen verlofuren Binnen de Pathologie is het (nog) geen groot probleem, de Microbiologie loopt er al wel tegenaan: het ontstaan van verlofstuwmeren. Het volgende voorstel zal naar alle waarschijnlijkheid begin 2008 goedgekeurd worden door de Ondernemingsraad: Sparen mag alleen in overleg met de werkgever, liefst via de Levensloopregeling. Er mogen maximaal 80 uren (parttimers naar rato) meegenomen worden naar het volgende jaar, tenzij anders is overeengekomen met de leidinggevende. Zorgverlof Aangezien er steeds discussie bleef bestaan over het al dan niet toekennen van zorg- en calamiteitenverlof, is een notitie opgesteld ter verduidelijking van de regels hieromtrent. Lopende zaken Werving en selectie In 2007 zijn er 4 vacatures ontstaan, te weten 1 voor een analist cytologie en 3 voor een histologisch analist. De vacatures zijn alle ingevuld, op één vacature voor de analist histologie na. In januari 2008 zal deze naar alle waarschijnlijkheid ingevuld worden. Verzuim Het verzuim is behoorlijk gestegen ten opzichte van 2006, van 4,3% naar 5,6%. Dit percentage ligt boven ons streefcijfer van 5% zoals benoemd in het verzuim- en reïntegratiebeleid. Analyse van de cijfers laat zien dat de stijging vooral te wijten is aan een klein aantal langdurige zieken, waarvoor gerichte aandacht is, o.a. via het sociaal medisch team en de arbodienst. Hoofden unit hebben een overzicht gekregen van het verzuim per werknemer. Regelmatig verzuim kan zo aan de orde worden gesteld. Ook kan een regelmatig verzuimende werknemer worden opgeroepen bij de bedrijfsarts. Marije Hampsink, personeelsfunctionaris I. 5.B JAAROVERZICHT CYTOLOGIE ProExCstudie Er is een studie gestart met ProExC, een immunocytochemische test voor de identificatie van hooggradige cervixafwijkingen op (dunnelaag) cytologie-preparaten. Doel van de studie is aan te tonen dat ProExC een grotere positief voorspellende waarde en sensitiviteit oplevert voor histologisch bewezen hooggradige, squameuze intraepitheliale lesies wanneer dit wordt toegepast op cervixcytologie, vergeleken met routine dunnelaag cytologie. Bovendien wordt hoogrisico HPV aangetoond met behulp van realtime-pcr, Amplicor en Hybrid Capture in preparaten met afwijkende cytologie (pap 2 en hoger). Totaal worden ongeveer preparaten gekleurd en beoordeeld. Er zijn 5 (assistent-) analisten betrokken bij de studie, die naar verwachting eind 2009 zal zijn afgerond. Dit is inclusief de follow-up termijn van 1,5 jaar. HPV HC II bepalingen In juli is gestart met hoogrisico-hpv bepalingen (Hybrid Capture methode), conform de Praktijkrichtlijn van de NVVP. Aanvankelijk werd gerekend op ongeveer 500 inzendingen per jaar. Dit blijkt een voorzichtige schatting: in 2007 werden vanaf juli al ruim 700 van deze bepalingen uitgevoerd. In eerste instantie zijn 3 (assistent-) analisten voor de uitvoering van deze bepalingen opgeleid. Urovysion Op moleculair gebied is gestart met de Urovysion FISH test. Met deze test worden chromosoomafwijkingen in urine opgespoord door middel van een fluorescente in situ hybridisatie om blaaskanker vroegtijdig op te sporen. Om deze preparaten te beoordelen zijn 3 analisten opgeleid. Personeelsmutaties Door de bovengenoemde werkzaamheden en stijging van het aantal B- en C-verrichtingen is de cytologieformatie per juni uitgebreid met 1 analist. Verbouwing In de screenruimte werken (volgens de arbonormen) teveel mensen, in verhouding tot het beschikbare aantal m 2. Dit is vooral merkbaar aan het aantal klachten over het klimaat. Metingen hebben bevestigd dat de klimaatnormen niet gehaald kunnen worden. Omdat het niet wenselijk is om de screening te splitsen over meerdere ruimten, is besloten tot herplaatsing. De meeste voorbereidingen (eisenpakket en definitieve tekeningen) waren eind 2007 gereed. Frank Roozekrans, hoofd unit Cytologie 8

9 I. 5.C JAAROVERZICHT HISTOLOGIE Histologie laboratorium De histologie heeft in 2007 een geïntegreerde kleur-afdekmachine aangeschaft. De combinatie is voorzien van een interne stoof. Het aantal logistieke bewegingen is hierdoor aanzienlijk gereduceerd. De afdekmachine dekt af met tape. Het besluit om met tape af te dekken is genomen na een uitgebreide vergelijking met glas. T.b.v. het paraffine opslag is een rolarchief aangeschaft. Bij het vrijkomen van ruimte hierdoor werd het mogelijk om het macroarchief (nat archief) te verplaatsen en het paraffine sectie archief en magazijn samen te voegen. In jaargesprekken van 2006 is door analisten aangegeven dat de verlichting op het histologie laboratorium onvoldoende was. In 2007 is daarom de verlichting vernieuwd. Coupes kijken met pathologen is een vast onderdeel van de histologie geworden. Personele aangelegenheden Voor 2007 zijn 28,15 fte s begroot, gemiddeld waren 26,91 fte s aanwezig. Er zijn 6 analisten aangenomen op de histologie, waarvan 4 uitbreiding en 2 ter vervanging. Medio 2007 zijn twee senioranalisten aangesteld voor de routine histologie. De twee senioranalisten coördineren de dagelijkse gang van zaken. Uitsnijkamer In januari 2007 is een senioranalist aangesteld, hij coördineert de dagelijkse gang van zaken en is bevoegd om groot materiaal te uitsnijden. In het kader van de invoering van het LMS zijn twee nieuwe cassetteprinters geplaatst. De verlichting t.b.v. het digitaal macroscopie fotograferen in de uitsnijkamer is aangepast. In april is een 3e doorvoermachine van Thermo aangeschaft. De luchtbehandelingskast is vervangen. Immuunpathologie Uit SKKP rondzendingen is gebleken dat we niet helemaal voldoen aan de normen. Om de aankleuring te verbeteren is besloten om het detectie systeem van streptavidine-biotine te vervangen door powervision. Dit jaar zijn de volgende antilichamen in gebruik genomen: PAX5 en Parvovirus.. Moleculaire technieken In 2007 is gestart met het opzetten van real time PCR technieken. In 2007 zijn de volgende bepalingen gedaan: Realtime Studie PCR HPV Linear Array Genotyping Roche 184 HPV Amplicor Roche 272 HPV Real-time PCR Generieke 209 HPV Beta-globine 36 HPV PhHV 3 HPV ladder PCR 109 generieke 192 gewone PCR 28 Beta-globine 619 PhHV: 620 ladder PCR 18 De PCR-bepalingen werden uitgevoerd in de ruimten van de microbiologie. De formatie analisten moleculaire technieken is met 1 FTE uitgebreid. LMS In 2007 is het LMS van Finalist geïmplementeerd. Naast het LMS moest ook de nodige hardware worden aangeschaft, zoals 10 barcode scanners, een extra beeldscherm en etikettenprinters. Er is een senioranalist aangesteld voor het beheer van het LMS en apparatuurbeheer, die vervolgens ook de implementatie van het LMS heeft begeleid. Logistiek en functiedifferentiatie Vanwege de toename van het aantal technieken is gediscussieerd over de wenselijkheid van meer functiedifferentiatie. In 2007 is daar een voorzichtige start mee gemaakt door te besluiten dat er meer specialisatie moet komen. Daartoe zijn meerdere medewerkers zich gaan specialiseren in sec de moleculaire technieken, de immunopathologie en de uitsnijkamer. In 2007 is gestart met een project om de logistiek binnen de histologie te onderzoeken, met de focus op de verkorting en beheersing van de doorlooptijden. Dit project zal zeker tot midden 2008 doorlopen. Ali Bosch, hoofd unit Histologie 9

10 I. 5.D JAAROVERZICHT MEDISCHE ADMINISTRATIE Elektronisch verzenden van uitslagen naar huisartsen: Begin 2007 is een pilot gestart met het elektronisch versturen van PA-verslagen naar huisartsen. Uiteindelijk bleek sprake van een fundamenteel communicatieprobleem met de verschillende Huisartsinformatiesystemen (HIS), iets wat door ons niet meer oplosbaar was. De pilot is derhalve afgebroken. Er loopt nu een landelijk project geïnitieerd vanuit PALGA. ORDERCOMMUNICATIE In 2007 is een start gemaakt een project voor het elektronisch aanvragen van onderzoeken tussen het Medisch Spectrum Twente en beide laboratoria (Pathologie en Microbiologie) Er is in samenwerking met de diverse externe softwareleveranciers een projectplan gemaakt.. In 2008 wordt dit verder uitgewerkt en ontwikkeld. Introductie zal op zijn vroegst eind 2008 plaatsvinden. Ontvangst materiaal in uitsnijkamer door administratie: Door introductie van G2speech op de pathologie, zijn de werkzaamheden voor de administratie verminderd.. In overleg met de Histologie is op de snijkamer gekeken of de ontvangst van het materiaal overgenomen kan worden door medewerksters van de Medische Administratie. Vanwege de logistieke doorlichting van de Histologie is de eventuele realisatie nog uitgesteld. Mutaties: 2 personen zijn in 2007 met zwangerschapsverlof en 1 persoon aansluitend ouderschapsverlof geweest. De secretaresse heeft gebruik gemaakt van de OBU-regeling. Yvonne Beerens, hoofd unit Medische Administratie I.6 JAAROVERZICHT BEDRIJFSHULPVERLENING Het was een r(um)oerig jaar voor de BHV. Met de ingebruikname van de locatie Beltstraat bleken standaard afspraken niet meer adequaat; het calamiteitenplan voldeed niet meer en diende te worden bijgesteld. Al met al gaven deze wijzigingen aardig wat werk voor BHV. Grootste probleem is de registratie gebleken. Door de extra locatie is nl. de persoonsregistratie niet meer volledig, omdat nu veel persoonsbewegingen logischerwijze via de kelderdeur plaatsvinden. Het is du nu onmogelijk volledig inzicht te krijgen in wie zich in het gebouw bevindt. Gekeken wordt naar een oplossing door middel van een elektronisch systeem dat aansluit op het huidige alarmcircuit. De verbouwing zal ook in 2008 doorgaan. Het levert de BHV telkens genoeg ideeën en inzichten op om nieuwe oefeningen te bedenken. De oefeningen zijn nodig om zo scherp mogelijk te blijven bij onveilige en nieuwe situaties. De vergaderingen (5x) en oefenavonden (3x) zijn essentieel voor de BHV. Door het opleiden van 2 ploegleiders hopen we binnen de BHV nog meer alert te kunnen reageren in geval van onveilige situaties die zich kunnen voordoen in onze gebouwen. De jaarlijkse bijscholing van de leden BHV zijn door een ontspannen sfeer een prima moment om de eenheid te versterken; bijscholing vindt plaats onder begeleiding van professionele hulpverleners. Helaas kende de BHV dit jaar een behoorlijk verloop onder de leden; dit om uiteenlopende redenen. Gelukkig konden alle vacatures worden ingevuld. Vers bloed betekent vaak ook nieuwe inzichten, wensen en fris elan. Dit gezegd hebbend wil ik benadrukken dat een ieder die betrokken was of is bij de BHV een dikke pluim verdient voor zijn/haar inzet, zeker in dit, zoals gezegd, roerige jaar. Voor 2008 zijn er weer nieuwe wensen en in goed overleg met beide directies proberen we elk jaar weer een aan een belangrijk item invulling te geven. Grootste wens is de introductie van de A(utomatisch) E(xterne) D(efibrilator). Bedrijfsveiligheid is en wordt goed geregeld. Persoonlijke veiligheid verdient echter ook aandacht. Landelijk gezien is en blijft hartfalen volksvijand nummer 1. De AED is een nieuw instrument dat bijdraagt aan de verbetering van de hulpverlening aan een individu. Tijdens de jaarlijkse reanimatieavonden wordt hier aandacht aan besteed. De groep reanimisten blijft onverminderd groot. Dit toont aan dat er hart is voor het bedrijf en zijn medewerk(st)ers. Wim Zwiers, hoofd BHV 10

11 I.7 INVESTERINGEN De belangrijkste investeringen in 2007 waren: Cytologie: - Histologie: - cassetteprinters (Leica) - VIP (Thermo Fisher) - HE Kleurmachine (TissueTec) - Oven (Memmert) - Algemeen: - Fluoriscentiemicroscoop (Leica) - 2x vriezers - div. meubilair Pathologen: - digitale microscoop (leica) - 2x licenties G2 Speech ICT - scanners en printers (ivm LMS) - touch computer (tbv uitsnijkamer) - LMS Gebouw - verbouwingen - luchtbehandeling I.8 BIBLIOTHEEK I.8.A BOEKEN In het verslagjaar werd de bibliotheek van het Laboratorium Pathologie Oost Nederland aangevuld met de volgende boekwerken: Muscle Biopsy: a practical approach; Dubowitz History of the european association for haematopathology; Lennert K. Functional Histology; Wheater's Diagnostic Surgical pathology of the head and neck; Gnepp Gastro-intestinal pathology, an atlas & text; Fenoglio-Preiser Skin pathology; Weedon D. Fine needle aspiration cytologie 4e ed; Orell R. Practical liver biopsy interpretation; Ludwig J. Mac Sweens pathology of the liver; Burt Orthopaedic pathology; Bullough Liver biopsy interpret.; Schreuer P.J. Cardiovasculair pathology; Silver,Gotlieb, Schoen Pathology & genetics of Tumours of the digestive system (2 ex.) Pathology & genetics of Tumours of the breast and female. Pathology & genetics of Tumours of soft tissue and bone Pathology & genetics of tumours of the urinary system (2 ex.) Pathology & genetics of endocrine organs Pathology & genetics of head and neck tumours (2 ex.) Pathology & genetics of tumours of the lung,pleura, thymus (2 ex.) Atlas of anatomy, head and neuro anatomy; Ross L.M. Tumors of the central nervous system; Burger P.C. Anat. Prometheus, hals en inwendige organen; Schunke M. Pinkhof Geneeskundig woordenboek Enzinger and Weiss's soft tissue tumors; Weiss S.W. Pathology of melanocytic disorders; Mooi W.J. (3 ex.) Non-neoplastic disorders of the lower respiratory tract; Travis W.D. Pathology of the skin, 3rd ed.; McKee Ph. e.a. Pathology and Genetics of tumours of the skin; WHO (2 ex.) Enzinger and Weiss's soft tissue tumors; Weiss W. Breast pathology; O'Malley F.P. e.a. Pathology of the heart and sudden death in forensic medicine; Fineschi, V. e.a. De lijkschouw in de praktijk, met 260 afbeeldingen in kleur; Reynders U.J.L., Das C. Aspiration cytology of the thyroid; Droese M WHO clas. Of tumours of the nervous system; Louis, D. Het witte boek 11

12 I.8.B TIJDSCHRIFTEN Om alle medewerkers in staat te stellen, de ontwikkelingen op hun vakgebied bij te houden, heeft het laboratorium op de navolgende media een abonnement: Acta Cytologica American Journal of Clinical Pathology American Journal of Dermatopathology American Journal of Pathology American Journal of Surgical Pathology Analyse Archives of Pathology and Laboratory Medicine Biotechnic and Histochemistry Cancer & Cytopathology Dermatopathology Focus Gut Histopathology Human Pathology International Journal of Gynecological Pathology Journal of Molecular Diagnostics (AJP) Journal of Pediatrics Modern Pathology Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde New England Journal of Medicine Pediatric and Developmental Pathology Seminars in Diagnostic pathology Virchows Archiv 12

13 HOOFDSTUK II VERRICHTINGEN II. 1 ALGEMEEN OVERZICHT Onderstaande tabel geeft het aantal onderzoeken, verdeeld over de verschillende soorten verrichtingen aan. Hierbij wordt het verslagjaar 2007 vergeleken met Tevens is het aantal productie-eenheden weergegeven. Productie-eenheden worden berekend door het aantal onderzoeken te vermenigvuldigen met een weegfactor, de zgn. CTG-factor (2 e kolom). aantal aantal aantal aantal productie productie weeg onderzoeken onderzoeken eenheden eenheden mutatie AARD ONDERZOEK factor Histodiagnostiek histologie 1, ,13% Im_perox 3, ,33% Im_fluor 3, ,24% CISH 7, ,94% consulten 0, ,00% HPV-Bepaling 3, Eber 3, ,32% Her2Neu 3, ,62% vriescoupe 1, ,26% specimenradiografie 2, ,24% morfometrie 2, ,97% Urovision 7, Subtotaal ,95% Cytodiagnostiek speciele cytologie 1, ,13% puncties 0, ,08% Echogeleide puncties 1, ,00% cervixcytologie 0, ,08% cervixcytologie BVO 0, ,28% Subtotaal ,63% obducties 10, ,54% Obductie Foet 15, ,33% totaal ,75% 13

14 II. 2 HISTOLOGIE Onderstaande tabel geeft de histologische productie van het verslagjaar 2007, vergeleken met Paraffine inbedding T-nummers ,1% blokjes ,5% blokjes per T-nummer 2,99 2,89-3,3% Bijzondere kleuringen paraffine ,1% Immuunpathologie onderzoeken ,0% coupes totaal ,3% coupes per onderzoek 4,69 5,41 15,3% In-situ-hybridisatie* Her2cish nummers ,8% Her2cish coupes ,7% coupes per onderzoek 1,6 1,2-26,2% De herceptest wordt routinematig verricht op immuunpathologie. EBER nummers ,6% EBER coupes ,5% coupes per onderzoek 3,7 3,1-17,8% Hercep test in routine II. 3 CYTOLOGIE II.3. A INZENDINGEN PUNCTIECYTOLOGIE Onderstaande tabel geeft het aantal puncties over 2006 en 2007 weer. In de kolom zelf staat weergegeven welke deel daarvan door pathologen is afgenomen zelf 2007 zelf Mamma Mammacyste Tepelvocht Lever Weke delen Bot Huid/subcutis Speekselklier Hoofd/hals Lymfklier Schildklier Overig Totaal

15 II. 3.B CERVIXCYTOLOGIE Onderstaande tabel geeft de procentuele onderverdeling van de cervixcytologische verrichtingen over de verschillende PAP-klassen weer. Zowel voor het bevolkingsonderzoek (BVO), als op Medische Indicatie (MI). Classificatie BVO MI Pap 0 0,12 0,80 1,49 0,55 1,29 1,60 Pap 1 98,03 97,20 95,92 89,76 89,09 86,48 Pap 2 1,05 1,17 1,60 5,47 5,11 6,48 Pap 3 a 0,50 0,54 0,71 3,07 3,25 3,81 Pap 3 b 0,21 0,21 0,29 0,58 0,47 1,05 Pap 4 0,08 0,08 0,00 0,25 0,36 0,36 Pap 5 0,01 0,00 0,00 0,33 0,43 0,23 Totaal 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 Geen endocervix epitheel 12,4,3 12,5 10,8 12,1 12,6 10,4 II. 3.C NIET-GYNAECOLOGISCHE CYTOLOGIE Onderstaande tabel geeft de productie van niet-gynaecologische onderzoeken aan, verdeeld over de aard van het materiaal. Onvoldoende materiaal benigne dubieus verdacht maligne totaal Materiaal n % n % n % n % n Urine 81 1,8% ,8% ,2% 241 5,3% 4581 Vagina 3 1,2% ,4% 9 3,7% 4 1,6% 244 Bronchus 15 1,1% ,5% 86 6,1% ,3% 1408 Sputum 3 12,0% 18 72,0% 4 16,0% 0 0,0% 25 Longpunctie 2 14,3% 8 57,1% 0 0,0% 4 28,6% 14 Pleura 7 1,2% ,6% 42 7,3% ,9% 577 Peritoneum 1 0,5% ,8% 20 10,1% 43 21,6% 199 Pericard 0 0,0% 23 88,5% 0 0,0% 3 11,5% 26 Liquor 14 6,0% ,4% 3 1,3% 17 7,3% 233 Gewrichtsvocht 0 0,0% 10 83,3% 2 16,7% 0 0,0% 12 Overig 6 9,8% 43 70,5% 8 13,1% 4 6,6% 61 Ovariumcyste 2 10,0% 18 90,0% 0 0,0% 0 0,0% 20 Mamma (incl. cysten, tepelvochten) 30 9,9% ,2% 15 5,0% 12 4,0% 303 Schildklier 64 21,3% ,1% 16 5,3% 4 1,3% 301 Speekselklier 16 12,9% 81 65,3% 18 14,5% 9 7,3% 124 Hoofd/hals gebied 34 29,6% 52 45,2% 13 11,3% 16 13,9% 115 Lymfklier 74 18,4% ,0% 29 7,2% ,3% 402 Lever 0 0,0% 5 83,3% 0 0,0% 1 16,7% 6 Weke delen 2 10,0% 14 70,0% 2 10,0% 2 10,0% 20 Huid / subcutis 14 20,0% 34 48,6% 4 5,7% 18 25,7% 70 Bot 1 12,5% 1 12,5% 0 0,0% 6 75,0% 8 Overige locaties 7 14,0% 23 46,0% 4 8,0% 16 32,0% 50 Totaal 376 4,3% ,3% 740 8,4% ,0%

16 Punctiecytologie mamma per jaar op diagnose: Cytologische diagnose Maligne Suspect Benigne Geen diagnose totaal Het totaal aantal mammapuncties is de laatste jaren sterk afgenomen, ten gunste van de zogenaamde dikke naald biopten. II. 4 OBDUCTIES II. 4.A OBDUCTIES Onderstaande tabel geeft aantal obducties weer over het verslagjaar 2005, afgezet tegen meerdere voorgaande jaren totaal aantal: Waarvan: Perinataal Neuropathologie Verbijzondering van de neuropathologische obducties: Paraffineblokjes Blokjes per obductie 18,70 16,70 27,36 31,29 34,42 15,48 12,08 Paraffinecoupes Coupes per obductie 59,88 28,53 39,51 76,70 95,47 51,04 14,37 PEG blokjes** PEG coupes * protocol: geprotocolleerd uitnemen en bewerken van hersenen en ruggenmerg bij de ziekte van Parkinson, met of zonder dementie. ** PEG methode: speciaal inbedmedium, naast de gebruikelijke paraffineblokjes bij vraagstelling dementie. Coupedikte 100µ tot 200µ. *** cijfers 2003 niet beschikbaar 16

17 II. 4.B OBDUCTIES GERELATEERD AAN AANTAL OVERLEDENEN PER ZIEKENHUIS Ziekenhuis aantal overledenen aantal obducties als % van overledenen *Cijfers zijn niet door TBZ en SMT aangeleverd. MST Enschede ,4% TBZ Almelo* 52 SMT Hengelo* 35 SKB Winterswijk ,7% II. 5 BEVOLKINGSONDERZOEKEN II.5.A BEVOLKINGSONDERZOEK BORSTKANKER mutatie /07 Opgeroepen vrouwen in Totale regio IKST ,39% Specimenradiografie (bevolkingsonderzoek) N.B. vanaf 2006 is er geen onderscheid BVO en niet-bvo. Over het totale aantal berekend. Specimenradiografie ,24% (niet bevolkingsonderzoek) Voor verdere informatie wordt verwezen naar het jaarverslag van de SVOB Enschede II.5.B BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER Aantal opgeroepen vrouwen Werkelijk verrichte onderzoeken % van de opgeroepen vrouwen 73,14% 72,67% 67,36% 71,5% 73,2 % De gegevens hebben betrekking op het gehele werkgebied van het Laboratorium Pathologie Oost Nederland Voor verdere informatie wordt verwezen naar de jaarverslagen van de SBBT (Enschede) resp. SBBS (Beekbergen) 17

18 II.6 VERRICHTINGEN PER ZIEKENHUIS II.6.a Medisch Spectrum Twente, locatie Enschede/Oldenzaal Specialisme Cervix CISH Eber Cytologie Her2- Neu Immuno Fluor Immuno Perox Histologie HPVbepaling Morfometrie Punctie Echogeleide Punctie Obductie Obductie Foet Specimen Radiografie Anaesthesist Cardioanesthesioloog Cardioloog Cardiothoracaal chirurg Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog Gynaecoloog Internist K.N.O.-arts Kinderarts Longarts Mond/kaak-chirurg Neurochirurg Neuroloog Onbekend Oogarts Orthopaedisch chirurg Plastisch chirurg Radiotherapeut Reumatoloog Uroloog Totaal Urovysion Vriescoupe Totaal 2007 Totaal Totaal

19 II.6.b Ziekenhuis Twenteborg, Almelo Specialisme Cervix CISH Eber Cytologie Her2- Neu Immuno Fluor Immuno Perox Histologie HPVbepaling Morfometrie Punctie Echogeleide Punctie Obductie Obductie Foet Specimen Radiografie Anaesthesist 2 2 Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog Geriater Gynaecoloog Internist K.N.O.-arts Kinderarts Longarts Mond/kaak-chirurg Neuroloog Onbekend 0 Oogarts Orthopaedisch chirurg Plastisch chirurg Radiotherapeut Reumatoloog Uroloog Totaal Urovysion Vriescoupe Totaal 2007 Totaal Totaal

20 II.6.c Streekziekenhuis Midden Twente, Hengelo (O) Specialisme Cervix CISH Eber Cytologie Her2- Neu Immuno Fluor Immuno Perox Histologie HPVbepaling Morfometrie Punctie Echogeleide Punctie Obductie Obductie Foet Specimen Radiografie Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gynaecoloog Huisarts Internist K.N.O.-arts Kinderarts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopaedisch chirurg Plastisch chirurg Radioloog Uroloog Totaal Urovysion Vriescoupe Totaal 2007 Totaal Totaal

21 II 6.d Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk Specialisme Cervix CISH Eber Cytologie Her2- Neu Immuno Fluor Immuno Perox Histologie HPVbepaling Morfometrie Punctie Echogeleide Punctie Obductie Obductie Foet Specimen Radiografie Anaesthesist 1 1 Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog 2 2 Gynaecoloog Huisarts Internist K.N.O.-arts Kinderarts Longarts Neuroloog Onbekend 3 3 Oogarts Orthopaedisch chirurg Plastisch chirurg Radioloog Uroloog Totaal Urovysion Vriescoupe Totaal 2007 Totaal Totaal

22

23 II.7 VERRICHTINGEN EERSTE LIJN Onderstaande tabellen geeft de aantallen verrichtingen resp. productie-eenheden weer, zoals uitgevoerd voor de eerste lijn, waarbij het verslagjaar 2007 is afgezet tegen enkele voorgaande jaren. VERRICHTINGEN SOORT ONDERZOEK Cervix- BVO cervix- Cyto- Her2 Morfo- cytologie cytologie logie CISH Eber Neu fluor perox Histologie metrie Punctie Obductie Toelichting: Voor 2006 werden de afzonderlijke cijfers van CISH, Eber Her2Neu en immuno-fluor niet geregistreerd. Alles viel toen onder immuno-perox. PRODUCTIE-EENHEDEN SOORT ONDERZOEK Cervix- BVO cervix- Cyto- Her2 Immuno Immuno Immuno Immuno Morfo- cytologie cytologie logie CISH Eber Neu fluor perox Histologie metrie Punctie Obductie TOTAAL Toelichting: Voor CISH, Eber, Her2Neu en immuno-fluor gelden geen formele CTG-factoren. Gezien de aard en de tariefstelling zijn er eigen factoren aan toegekend, zodat in de tabel wel steeds een optelling van productie-eenheden kan plaatsvinden. 23

24 HOOFDSTUK III KWALITEIT & ARBO KAM-jaarplan Het KAM-jaarplan versie 2007 is in het MT vastgesteld en is een regelmatig terugkerend punt op de agenda van het MT waardoor de bewaking gewaarborgd is. III.1 KWALITEIT Interne audit Er zijn in 2007 door 5 medewerkers en 1 externe auditor van het laboratorium voor microbiologie in totaal 7 interne audits uitgevoerd. Het betrof de volgende onderwerpen en de locaties waar ze zijn uitgevoerd: Onderwerp Locatie Beoordelen gynaecologisch materiaal Cytologie Bewerken gynaecologisch materiaal Cytologie Opslag van onderzoeksmateriaal Cytologie, Histologie, Medische administratie Uitvoeren speciale technieken Histologie Documentbeheer/Beheer Pathnet KAM Goederen Facilitaire dienst Personeel en Organisatie PZ De resultaten van deze uitgevoerde interne audits hebben voor alle units geleid tot een plan van aanpak en daaruit voortvloeiend een verbetertraject. Klachten, fouten en afwijkingen Klachten, fouten en afwijkingen worden op verschillende manieren vastgelegd. Een fout gemaakt tijdens werkzaamheden of een afwijking van de geldende procedures/werkwijzen tijdens een van de fasen in het (laboratorium- of administratief) proces of het officieel kenbaar maken van onvrede over de gevolgde werkwijze/handelswijze of over (werk)omstandigheden wordt gemeld via meldingsformulieren. Fouten en afwijkingen bij het betreffende onderzoeksnummer van tekortkomingen die binnen dan wel buiten het laboratorium plaats vonden worden geregistreerd als interne dan wel externe signalering m.b.v. is- dan wel es-codes. Meldingen In totaal zijn er 201 meldingen geregistreerd, geregistreerd en afgehandeld. Hieronder inbegrepen tevens 2 externe klachten. Onderstaande tabel geeft de verdeling van de meldingen weer per afdeling. Meldingsformulieren Personeelszaken Facilitaire Dienst + Alarmdienst BHV 1 Microbiologie 2 KAM Pathologen Unit administratie Unit histologie Unit cytologie Totaal De voortgang van de afhandeling van de meldingen wordt 1 x kwartaal in het Managementteamoverleg besproken. De meldingen leiden veelal tot punten van bespreking in het werkoverleg of overleg met betrokkenen, en eventueel daaruit voortvloeiend aanpassing van diverse werkwijzen. (Zie onderstaande tabel) 24

25 Acties Totaal 2006 Totaal 2007 Geen maatregelen Besproken in WO/MT/directie Besproken met betrokkenen Besproken met inzender/ extern Aanpassen van werkwijze/procedure Herhaling van onderzoek gevraagd - 1 (Correctie)werkzaamheden uitgevoerd Materiaal voor identificatie opgestuurd 1 1 Meldingen bedrijfsaccidenten Er werden door personeelszaken m.b.v. de meldingsformulieren tevens 8 meldingen van bedrijfsaccidenten aan de KAM gemeld: 7 meldingen van snijden aan een microtoommes. 1 melding van een prikaccident met een pincet. Bij 5 snij-accidenten was er sprake van geen of beperkt lichamelijk letsel, waarbij het bieden van eerste hulp voldoende was. In 2 gevallen was een behandeling door een huisarts noodzakelijk, waarbij een medewerker een tetanus injectie heeft gekregen. Over het prikaccident is contact geweest met de arbodienst. De Hepatitis-B bescherming van de medewerker was voldoende. Na overleg met een medisch microbioloog is besloten geen verdere actie te ondernemen. De web-based applicatie Rie-service (van KMO) waarop in 2007 een abonnement is genomen om klachten, fouten en afwijkingen en bedrijfsaccidenten online te kunnen melden en afhandelen, is nog niet operationeel. Er worden diverse aanpassingen in de applicatie aangebracht. Gestreefd wordt e.e.a. in de loop van 2008 geïmplementeerd te hebben. Meldingsformulieren komen hiermee dan te vervallen. Signaleringen Interne signaleringen zijn relatief kleine fouten en tekortkomingen die zich voordoen binnen de eigen organisatie. Externe signaleringen zijn tekortkomingen t.a.v. de inzendingen veroorzaakt door de inzender die veelal storend zijn voor de organisatie. Deze signaleringen worden rechtstreeks ingevoerd in U-DPS van PALGA, bij het betreffende onderzoeksnummer. De kwartaaloverzichten zijn periodiek in het Managementteam overleg besproken. Signaleringen Extern 2006 Extern 2007 Intern 2006 Intern e kwartaal e kwartaal e kwartaal e kwartaal Totaal De stijging van het aantal meldingen wordt mede veroorzaakt door een toenemende bekendheid met het systeem door de medewerkers en door het toevoegen van nieuwe signaleringen aan de lijst. Interne signaleringen Bij de interne signaleringen wordt vooral gelet op trends in de aantallen, zodat eventuele tekortkomingen tijdig worden gesignaleerd en eventueel aanleiding kunnen zijn tot verbeteracties. Externe signaleringen Indien er sprake was van meer dan 4 signaleringen met dezelfde code door dezelfde inzender, wordt een standaardbrief verzonden naar deze inzender. Uitzondering hierop is code 034 (het vereiste uitnodigingsnummer voor het Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker ontbreekt), daar wordt bij 1 melding al een brief verzonden. In deze standaardbrief wordt medewerking gevraagd om de gesignaleerde tekortkomingen te verminderen dan wel te voorkomen. Dit heeft geleid tot de verzending van 415 brieven, resp. 71/127/127/90 betreffende de 4 kwartalen van Een aantal van 97 inzenders hebben voor de tweede keer eenzelfde brief ontvangen voor dezelfde signalering, 38 kregen voor de derde keer een brief en 6 inzenders kregen zelfs voor de vierde of vijfde keer een brief. Deze brieven waren voor diverse inzenders wederom aanleiding om meer informatie, c.q. verduidelijking te vragen omtrent de signaleringen. Het einde van het jaar laat een dalende tendens zien betreffende het aantal signaleringen en daaruit voortvloeiend de brieven, daaruit kan voorzichtig worden geconcludeerd dat het systeem lijkt te werken. 25

26 Externe consulten en revisies e kwartaal 2 e kwartaal 3 e kwartaal 4 e kwartaal Totaal 2007 Externe consulten Totaal Discordant ,3% Externe revisies Totaal Discordant ,0% SKKP rondzendingen Het laboratorium voor pathologie heeft in 2007 wederom deelgenomen aan de landelijke rondzendingen van de Stichting Kwaliteitstoetsing Klinische Pathologie (SKKP). Het laboratorium participeerde in de rondzendingen voor cervixcytologie, algemene cytologie, algemene histologie, immunohistochemie en moleculaire pathologie. Voor de resultaten en de ondernomen acties van deze rondzendingen zie onderstaande tabel. Resultaten en uitgevoerde acties SKKP 2007 Rondzending Onderwerp Resultaat / Score Actie 1 Cervixcytologie 2 Algemene cytologie 3 Algemene histologie 4 Immunohistochemie 5 Moleculaire Pathologie () maximale score B2j EC - 3 prep. bleken wel beoordeelbaar Criteria voor afkeuren zijn nu helder geformuleerd. Longspoelvochten (6) diagnose ja (6) diagnose ja/nee Stageopdracht : Slijm en bloed oplossen en gecombineerd met dunnelaagcytologie de celopbrengst verbeteren Urine (6) diagnose ja Geen Zuurvaste staafjes (6) diagnose ja Geen Eigen controle (6) diagnose ja HE Mamma (6) diagnose ja Geen (6) diagnose ja ER + Her2Neu/ ER: 6 (12) Aanpassingen in werkwijze ER/ S100, Melan-a/ Her2Neu: 9 (12) Her2Neu en melanoommarkers. MART-1, HMB-45 S100: 2 (6) Adequaat HMB-45: 2 (6) Niet-ad Melan-a/MART-1: 4 (6) Ad CK7, CK20, TTF-1 ER, Her2Neu / Kappa, Lambda, CD138 Her2Neu FISH/CISH Weefselidentificatie HPV Mola diagnostiek CK7: 6 (6) Adequaat CK20: 2 (6) Te zwak TTF-1: 5 (6) Adequaat ER: 6 (12) Her2Neu: 12 (12) Kappa: 2 (6) Adequaat Lambda: 2 (6) Niet-ad CD138: 5 (6) Adequaat Fout negatief CK20 is vervangen door een ander antilichaam Voor Kappa en Lambda zijn nieuwe anti-lichamen besteld (dezelfde als nu, de andere AL waren reeds oud). Getest wordt om evt. de verdunningen en/of de voorbehandeling aan te passen. Geen Materiaal gebruikt voor rondzending was volgens rapport te weinig representatief. Geen actie. Bij 4 van de 10 rondzendingen waren, gezien het resultaat, geen acties noodzakelijk. 1 rondzending wordt als stageopdracht in uitgevoerd. Vaardighedenregistratie In 2007 is het registreren van vakbekwaamheid van alle medewerkers van de Pathologie door alle units gestart. Veel gegevens zijn in dit jaar ingevoerd in het systeem. 26

27 III.2 ARBO Vriescouperuimte Twenteborg Ziekenhuis Almelo In het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo is een nieuwe vriescouperuimte in gebruik genomen. De ruimte en indeling is in overleg met patholoog, analisten en kam-functionaris bepaald. Vervoer monsters pathologie Er een beleid Transport Monsters Pathologie opgesteld waarin gemotiveerd wordt aangegeven aan welke verpakkingseisen de diverse monsters moeten voldoen. Bekrachtiging volgt begin Vitaliteitsmonitor De Vitaliteitsmonitor is een enquête (werkvermogensmonitor) die kan bijdragen tot het voorkomen van ziekteverzuim. Deze op het individu gerichte monitor selecteert medewerkers die een kans van 90% hebben op langdurig verzuim in de komende 2 jaar. Samen met laboratorium microbiologie is besloten tot deelname aan de vitaliteitsmonitor op vrijwillige basis. Tevens wordt de mogelijkheid geboden tot een lichamelijke health-check. Uitvoering hiervan volgt begin Uitgebrachte adviezen Adviezen zijn uitgebracht betreffende de volgende onderwerpen: Verbouwing ruimte Cytologie Verbouwing ruimten Moleculaire technieken Verbouwing ruimte Fotografie Verbouwing ruimte hoofd unit Cytologie Verbouwing ruimte Kantoor patholoog Verbouwing ruimte Kantine Verbouwing ruimte vergaderzalen Ontkalkingsapparaat t.b.v. afdeling Histologie Aanpassen laboratoriumtafel voor kleurmachine t.b.v. afdeling Histologie Afzuigkast voor uitpakken coupes t.b.v. afdeling Histologie Metingen In eigen beheer zijn metingen van concentraties van dampvormige stoffen uitgevoerd m.b.v. een meetapparaat (CMS van Dräger Safety). Vorig jaar is al geconstateerd dat het klimaat in de screenruimte onvoldoende is. Omdat e screenruimte cytologie eind 2008 / begin 2009 gaat verhuizen, zijn er geengeen nieuwe metingen verricht. Binnen het laboratorium histologie komt de gemeten waarde voor formaldehyde op enkele momenten boven de wettelijke grenswaarde uit. De werkzaamheden waarbij dit gebeurt duren echter korter dan 8 uur. Om de hoeveelheid formaldehyde te bepalen waaraan een medewerker op een dag wordt blootgesteld, zullen 8-uurs metingen d.m.v. het dragen van badges worden gehouden in De uitsnijkamer heeft te kampen gehad met een slecht functionerende koeling. Dit heeft een verhogend effect op de formalineconcentratie. De koeling is eind 2007 vervangen maar was eind 2007 nog niet ingeregeld. Na inregeling volgen nieuwe metingen. Overige gemeten waarden vielen binnen de referentiewaarden. Persoonlijke beschermingsmiddelen Er worden problemen ondervonden bij het gelijktijdig dragen van bril en mondneus-masker. Naar een oplossing wordt gezocht. Registratie kankerverwekkende, mutagene, reprotoxische stoffen Er is verder gegaan met de uitgebreide registratie van kankerverwekkende, mutagene en reprotoxische stoffen. Lichtvoorziening In het laboratorium histologie is alle verlichting vervangen volgens het in 2006 opgestelde lichtplan. Of hiermee de hoofdpijnklachten zullen afnemen, moet zich nog uitwijzen. Geluidsoverlast Uit het in 2006 verrichte geluidsonderzoek blijkt dat het geluidsniveau binnen laboratorium histologie boven de streefwaarde ligt. Alle mogelijke aanpassingen om het geluidsniveau te verlagen, zijn uitgevoerd. Bij aanschaf van nieuwe apparatuur en eventuele verbouwingen in de toekomst zal het geluidsaspect meegenomen worden. Cursussen Een KAM-functionaris heeft de jaarlijkse Conferentie milieu en veiligheid in ziekenhuislaboratoria van Cycle Systems bezocht. Odette Hampsink, Rudi Evers en Jos van de Lockant (KAM-functionarissen) 27

28 III.3 FOLLOW-UP CERVIX CYTOLOGIE De follow-up van de cervix-cytologie wordt wekelijks uitgevoerd. Indien van de onderzoeken met een (herhaal)advies nog geen vervolgonderzoeken bekend zijn wordt er een herinneringsbrief gestuurd naar de betreffende inzender. Met behulp van deze brief kan de inzender nadere bijzonderheden aangeven met betrekking tot het (nog) niet opvolgen van het (herhalings)advies. De diverse differentiatiemogelijkheden van afwijkingen binnen het KOPAC-systeem (squameus [P] en endocervicaal [C]) zijn uitgewerkt in de onderstaande tabellen, die het jaar 2006 betreffen. Er wordt een follow-up termijn aangehouden van 1,5 jaar vanaf de datum dat de uitslag van het betreffende onderzoek werd verzonden. In de tabellen zijn als vervolgonderzoek bij voorkeur de histologische- en/of hoogste gradering als gegeven gebruikt Totaal geen Cytologie Histologie Cytologische diagnose enkele Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap3a Pap3a Pap3b Pap 4 Pap 5 GD CIN 0 CIN I CIN II CIN III Carcinoom Andere Follow up licht matig malign. Geen diagnose (P0) Geen afwijkingen (P1) Atypie (p2,p3) Lichte dysplasie (P4) Matige dysplasie (P5) Ernstige dysplasie (P6) Carcinoma In Situ (P7) Plaveiselcelcarcinoom (P9) Totaal

29 In deze tabel zijn de cervixcytologische diagnoses van het squameuze type volgens het KOPAC-systeem (X-as) afgezet tegen de histologische of cytologische follow-up in absolute aantallen (Y-as). 29