Hoofdstuk I Algemeen... 4 I. 1 Algemene gegevens:... 4 I. 2 Organisatie Stichting... 4 I. 3 Organisatiestructuur... 5 I. 4 Personeel... 5 I.4.

Transcriptie

1

2 Hoofdstuk I Algemeen... 4 I. 1 Algemene gegevens:... 4 I. 2 Organisatie Stichting... 4 I. 3 Organisatiestructuur... 5 I. 4 Personeel... 5 I.4.a Formatieplaatsen per ultimo I.4.b Onderverdeling Personeelsbestand Per Ultimo I.4.c Overlegstructuren... 6 I.5 Doelstellingen, Beleid En Toekomstplannen... 6 I. 5.a Personeelsbeleid... 6 I. 5.b Jaaroverzicht Cytologie... 8 I. 5.c Jaaroverzicht Histologie... 9 I. 5.d Jaaroverzicht Moleculaire pathologie...10 I.6 Jaaroverzicht BedrijfsHulpVerlening...14 I.7 Relevante Investeringen...14 I.8 Bibliotheek...15 I.8.a Boeken...15 I.8.b Tijdschriften...15 Hoofdstuk II Verrichtingen II. 1 Algemeen Overzicht...16 II. 2 Histologie...17 II. 3 Cytologie...17 II.3. a Inzendingen Punctiecytologie...17 II. 3.b Cervixcytologie...18 II. 3.c Niet-gynaecologische cytologie...18 II. 4 Obducties...19 II. 4.a Obducties...19 II. 4.b Obducties gerelateerd aan aantal overledenen per ziekenhuis...19 II. 5 Bevolkingsonderzoeken...20 II.5.a Bevolkingsonderzoek borstkanker...20 II.5.b Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker...20 II.6 Verrichtingen per Ziekenhuis...21 II.7 Verrichtingen eerste lijn...24 Hoofdstuk III Kwaliteit & Arbo III.1 Kwaliteit...25 III.2 ARBO...29 III.3 Follow-up Cervix Cytologie...31 III.4 Doorlooptijden...34 III.4.a Doorlooptijd van onderzoeken...34 III.4.b Doorlooptijd obducties...34 III.5 Patiëntgebonden Besprekingen...35 III.6 Specifieke Activiteiten...36 III.6.a Lidmaatschappen...36 III.6.b Bestuurswerkzaamheden...37 III.6.c Nascholing Medische Staf...37 III.6.d Nascholing Overige medewerkers...38 III.6.e Visitaties...39 III.6.f Wetenschappelijke Activiteiten...39 III.6.g Wetenschappelijk onderzoek en samenwerkingsverbanden...40 III.6.h Opleiding...41 Hoofdstuk IV Financiën IV. 1 Algemene Beschouwing...42 IV. 2 Balans...42 IV. 3 Resultatenrekening

3 Het verslagjaar 2011 stond vooral in het teken van de voorbereidingen van de nieuwbouw. In alle geledingen is hard gewerkt aan het tot stand komen van de bestekeisen. De nieuwbouw moet niet alleen een laboratorium gaan opleveren dat aan allerlei eisen van arbo en milieu moet voldoen, maar moest ook zo ontworpen worden dat de werkprocessen zo lean mogelijk gaan verlopen. Bijv. door korte loopafstanden te creëren waar veelvuldig logistiek verkeer is. Of het realiseren van logische routings binnen de werkprocessen. Najaar 2011 is de bestekfase afgerond en is de selectie van de aannemers en installateurs begonnen. Ondertussen is de bouw al een eind gevorderd. De doelstelling is dat het gebouw oktober 2013 wordt opgeleverd en dat de verhuizing december 2013 zal gaan plaats hebben. In 2011 is ook de CCKL accreditatie aangevraagd en zijn de eerste voorbereidingen begonnen. De CCKL audit zal voor de zomer 2012 plaatsvinden. Het jaar 2011 heeft wederom geresulteerd in productiegroei en heeft een batig saldo opgeleverd. ir. H. van der Veen

4 HOOFDSTUK I ALGEMEEN De Stichting Laboratorium Pathologie Oost Nederland (verder genoemd Laboratorium) is een zelfstandig laboratorium. Oorspronkelijk maakte het laboratorium deel uit van het Streeklaboratorium, doch is daarvan afgesplitst op 20 december De Raad van Toezicht is samengesteld uit vertegenwoordigers vanuit het TAZDO-verband en uit de 1 e lijn. Het Laboratorium maakt samen met het Laboratorium Medische Microbiologie Twente en Achterhoek, gebruik van dezelfde huisvesting en infrastructuur. I. 1 ALGEMENE GEGEVENS: Geregistreerd: Kamer van Koophandel nr Statutaire Naam: Stichting Laboratorium Pathologie Oost Nederland Statutaire vestigingsplaats: Enschede Adres: Burg. Edo Bergsmalaan 1, Postbus 377, 7500 AJ Enschede Datum oprichting: 20 december 1995 Datum beëindiging: Onbepaald Het laboratorium werkt voor drie algemene ziekenhuizen en huisartsen in de regio. De drie ziekenhuizen zijn: Medisch Spectrum Twente (locaties Enschede, Oldenzaal, Losser en Haaksbergen); Ziekenhuisgroep Twente (locaties Almelo en Hengelo); Koningin Beatrix Ziekenhuis te Winterswijk. I. 2 ORGANISATIE STICHTING Raad van Toezicht: Benoemd door en uit TAZDO: Drs. A.H. Hilbers (lid RvB Medisch Spectrum Twente) Drs. M.J.P. Schmidt (voorzitter RvB Ziekenhuisgroep Twente) Benoemd uit de eerste lijn: Drs. J. de Jong, huisarts te Enschede (tot ) Drs. R.A.M.H. Vrenken, huisarts te Enschede (vanaf ) De Raad van Toezicht heeft in het verslagjaar 2011 vier keer vergaderd. De belangrijkste thema s waren de jaarrekening 2010, de begroting 2012 en de nieuwbouw. Directie: ir. H. van der Veen, directeur Medische staf: R. Vink, voorzitter Mw. M. Hogenes G. Freling, vice-voorzitter C. Jansen mw. Dr. S. Riemersma, secretaris mw. A. Krukkert Mw. R. Aliredjo tot L. Naudin ten Cate J. van Baarlen Mw. N. Kooij vanaf A. Baidoshvili mw. H. Shirango mw. dr. M. Brinkhuis mw. dr. M. Tebar E. Eijken dr. G.J. Toes mw. C.D. Heymans Ondernemingsraad (tot ): Mw. N. Vergeest-Egberink (voorzitter) Mw. A. ten Brinke Mw. H. Wentink(secretaris) Mw. M. van Boekel tot Vacature Ondernemingsraad (vanaf ): G. Freling, voorzitter Mw. K. de Vries Mw. H. Wentink(secretaris) D. ten Veen Mw. A. ten Brinke Mw. A. Schuite Mw. M. Gouma 4

5 Leidinggevenden: mw. Y. Beerens, medische administratie mw. J. van Kesteren, histologie F. Roozekrans, cytologie I. 3 ORGANISATIESTRUCTUUR De organisatiestructuur van het Laboratorium ziet er als volgt uit: Raad Raad van van Toezicht Toezicht Directie Directie Het laboratorium bestaat uit drie units en de medische staf. Elke unit kent een hoofd unit. De ondersteunende diensten en de personeelsfunctionaris vallen formeel onder het Laboratorium Microbiologie. De medische staf kent een stafbestuur. Stafbestuur Stafbestuur Ondersteunende Ondersteunende diensten diensten Personeels Personeels functionaris functionaris directiesecretariaat directiesecretariaat KAM KAM Fotografie Fotografie Het Laboratorium kent een managementteam, waarin naast de directeur, tevens de hoofden unit, de secretaris van het stafbestuur, de personeelsfunctionaris en het hoofd Facilitaire Dienst plaats hebben. Het managementteam heeft een adviserende rol t.a.v. de directie. Histologie Histologie Cytologie Cytologie Medische Medische Administratie Administratie Medische Medische Staf Staf I. 4 PERSONEEL I.4.A FORMATIEPLAATSEN PER ULTIMO 2011 Afdeling werkelijk begroting Unit histologie 35,33 36,39 Unit cytologie 12,66 14,39 Unit medische administratie 12,67 12,73 Pathologen 13,40 16,30 Moleculaire technieken 8,82 7,54 Directie 1,42 0,75 Kwaliteit en arbo 0,89 0,88 I.4.B ONDERVERDELING PERSONEELSBESTAND PER ULTIMO 2011 naar sexe vrouwen mannen < 18 jaar jaar jaar jaar naar dienst jaren < 3 jaar 3-5 jaar 6-10 jaar > 10 jaar medewerkers naar aard dienst verband medewerkers 24 Voltijd Deeltijd Oproepkracht - 40 Totaal Totaal 106 Totaal 106 5

6 I.4.C OVERLEGSTRUCTUREN Overleg Deelnemers Frequentie Medische staf Pathologen, directie 1x per maand Stafbestuur stafbestuur, directie 1 x per maand Ondernemingsraad O.R. leden 1x per 2 maanden OR overlegvergadering OR, directie 1x per 2 maanden Managementteam Werkoverleg Directie, unitleiders, patholoog, hoofd facilitaire dienst, personeelsfunctionaris Pathologen Analisten histologie Analisten cytologie Medische administratie 1x per 2 weken 2x per maand 2x per maand 1x per maand 1x per maand I.5 DOELSTELLINGEN, BELEID EN TOEKOMSTPLANNEN I. 5.A PERSONEELSBELEID Evaluatie Verzuimreductie In augustus/september 2011 heeft de evaluatie Verzuimreductie in het MT plaatsgevonden. Daarnaast is er afspraak met de OR van beide organisaties gepland, waar de OR Pathologie aan heeft deelgenomen. De OR-Microbiologie heeft hier door omstandigheden van afgezien. In november 2011 heeft er met Verzuimreductie een terugkoppeling plaatsgevonden. Evaluatiepunten uit 2010 en de acties die in 2011 zijn uitgevoerd: Beperkt aanbod van bedrijfsarts en het snel kunnen inzetten bij calamiteiten. Leidinggevenden ontvangen een automatisch gegenereerd mail wanneer er een actie moet worden uitgevoerd in het kader van de wet poortwachter. Evaluatiepunten uit 2011: In het algemeen zijn de leidinggevenden tevreden over Verzuimreductie, waarbij het contact met de medewerkers wel eens als kort door de bocht wordt ervaren; Vaste contactpersoon van Verzuimreductie is van belang, gezien de afspraken die er met de organisaties zijn gemaakt; Het idee dat het grijze verzuim is verdwenen door inzet Verzuimreductie; De meldingsfrequente is relatief hoog, 1,61, waarbij is afgesproken dat voor medewerker die in x of meer ziek zijn geweest een preventief dossier wordt aangemaakt. Voordeel van een preventief dossier is dat dit direct zichtbaar is en een medewerker beter kan worden gevolgd. Afspraken die er zijn gemaakt met de medewerker door de leidinggevende of Verzuimreductie dienen hierin opgenomen te worden; Het verzuim begint langzaam op te lopen, 5,91%, 1x per 2 maanden vindt er vanaf december 2011 een Sociaal Medisch Team (SMT) plaats op de woensdagmiddag in aanwezigheid van de bedrijfsarts. In het managementteam is besloten om in 2012 nog met Verzuimreductie verder te gaan. Wel speelt nadrukkelijk de vraag of de verzuimbegeleiding nog via Verzuimreductie moet lopen. Wanneer een hoofd unit integraal verantwoordelijk is, hoort verzuimbegeleiding er ook bij. Dit is een discussie die in 2012 aan de orde zal komen. Aangekondigde Wetswijzigingen 2012 De overheid heeft in 2011 een aantal wetswijzigingen aangekondigd die per 2012 ingaan, hierover zijn de medewerkers geïnformeerd en waar nodig zijn in 2011 maatregelen genomen. Dit betrof de volgende wijzigingen: 6

7 Geen nieuwe inleg spaarloon 2012: Werknemers kunnen in 2012 geen geld meer inleggen voor belastingvriendelijk sparen via de spaarloonregeling. Wel blijft spaarloon dat al is ingelegd onder het fiscaal gunstige regime vallen. De beperking van het spaarloon is een wettelijke maatregel om de verlaging van de overdrachtsbelasting te kunnen betalen. Spaarloon vrijgeven: Het spaarloon dat tot eind 2011 is ingelegd, blijft volgens de huidige systematiek minimaal 4 jaar op de geblokkeerde spaarloonrekening staan. Behoudens de toegestane deblokkeringsdoelen, wordt er jaarlijks een gedeelte vrijgegeven. Na vier jaar (per 1 januari 2016) wordt de spaarloonregeling dan echt opgeheven. Nieuwe vitaliteitsregeling: Uiteindelijk moet de spaarloonregeling opgaan in de nieuwe vitaliteitsregeling. Volgens het regeerakkoord wordt in deze voorziening ook de levensloopregeling voor verlofsparen ondergebracht. De nieuwe regeling moet op zijn vroegst vanaf 2013 werknemers gaan helpen met het vrijmaken van tijd en geld voor zorgtaken, scholing, opzetten eigen bedrijf of deeltijdpensioen. Deze regeling is niet bedoeld om vervroegd met pensioen te gaan. Wetswijziging met betrekking tot vakantierechten per 1 januari 2012: Opbouw van vakantie tijdens ziekte Allereerst wordt door de wetswijziging het artikel waarin is bepaald dat werknemer die langdurig ziek is, slechts vakantieaanspraken op over de laatste zes maanden van de ziekteperiode opbouwt, geschrapt. Door de wetswijziging krijgen zieke werknemers dezelfde minimumaanspraken op vakantie als andere werknemers (20 dagen bij een voltijds dienstverband) (hierna: wettelijke vakantiedagen ). Opnemen van vakantie tijdens ziekte Ten tweede wordt met de wetswijziging verduidelijkt dat werknemers die re-integreren ook vakantiedagen kunnen opnemen om tijdelijk vrijgesteld te worden van de re-integratieverplichtingen, net als gezonde werknemers door opname van vakantiedagen vrijgesteld kunnen worden van hun arbeidsverplichtingen. Wanneer de zieke werknemer vakantiedagen opneemt, zullen bij het opnemen van de vakantiedagen, de vakantiedagen voor de gehele arbeidsduur (en dus niet alleen voor de uren dat de werknemer daadwerkelijk arbeid kan verrichten) in mindering mogen worden gebracht op het vakantiedagentegoed van de werknemer. Dit is een gevolg van het vervallen van de beperkte opbouw: Tegenover een volledige opbouw van vakantiedagen gebaseerd op de volledige overeengekomen arbeidsduur ongeacht het aantal uren dat daadwerkelijk arbeid wordt verricht staat dat, als vakantie wordt opgenomen, ook over de volledige contractuele arbeidsduur vakantiedagen worden opgenomen. Vervaltermijn van zes maanden voor wettelijke vakantiedagen Ten derde wordt een vervaltermijn voor de wettelijke vakantiedagen geïntroduceerd. De aanspraak op de wettelijke vakantiedagen vervalt vanaf 1 januari zes maanden na de laatste dag van het kalenderjaar waarin de aanspraak is verworven. De wetgever wil hiermee bevorderen dat alle (gezonde en reintegrerende) werknemers in het belang van hun veiligheid en gezondheid regelmatig vakantie nemen. Het doel van de regeling is uitval wegens overbelasting te voorkomen. Tot 1 januari 2012 verjaarden de opgebouwde vakantiedagen na vijf jaar. Nieuwe Cao Ziekenhuizen De NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ) en de vakorganisaties hebben in 2011 een akkoord bereikt over de nieuwe Cao Ziekenhuizen. De cao, die geldt voor medewerkers in de algemene ziekenhuizen en de categorale instellingen, loopt vanaf 1 maart 2011 en heeft een looptijd van 36 maanden. Loonsverhoging en eindejaarsuitkering: Er is een loonsverhoging overeengekomen van 1% per 1 juli 2011 en 0,55% per 1 oktober 2011, waarvan 0,3% eenmalig. De loonsverhoging in 2012 is uitgekomen op 1,5% per 1 juli. In 2013 bedraagt de loonsverhoging 2,0% per 1 juli. De eindejaarsuitkering loopt ieder jaar op tot een gehele dertiende maand (8,33%) in Loongebouw: Om ook voor jongeren een aantrekkelijke werkgever te zijn, worden de jeugdschalen tijdens de looptijd van de cao afgebouwd. Daarnaast gaan met ingang van 1 januari 2013 de aanloopschalen over in de functionele schalen en wordt een aantal specifieke verbeteringen in het loongebouw doorgevoerd. Reiskosten: Er is een fundamentele aanpassing van de regeling voor woon-werkverkeer overeengekomen. Ongeacht de wijze van vervoer bedraagt de bijdrage van de werkgever 8 cent per kilometer voor zowel de heen- als terugreis met een maximale vergoeding van 30 kilometer per enkelereisafstand. Persoonlijk levensfasebudget: Per 1 januari 2010 is een persoonlijk levensfasebudget (PLB) in tijd ingevoerd voor alle werknemers die onder de Cao Ziekenhuizen vallen. Dit PLB is op een aantal punten uitgebreid. 7

8 AMS: De huidige Arbeidsvoorwaardenregeling Medische Specialisten (AMS) wordt nog eenmaal met de looptijd van de cao verlengd. Tijdens de looptijd zullen de NVZ, de LAD en de Orde van Medisch Specialisten in overleg treden om de arbeidsvoorwaarden van medisch specialisten in dienstverband van een nieuwe toekomstbestendige vorm en inhoud te voorzien. Bovenwettelijke verlofuren: De huidige bovenwettelijke vakantie-uren worden met ingang van 1 januari 2012 afgeschaft. Deze 22 uur worden toegevoegd aan het voor de werknemer geldende PLB-budget. Opleiding en studie 2011 In 2011 heeft er een besteding van ,26 plaatsgevonden aan opleidingen en studies. Dit bedrag is inclusief onkostenvergoedingen zoal reiskosten en lunches. Het merendeel van de opleidingen en studies waren gericht op deskundigheidbevordering binnen het primair proces. M. Kappert, personeelsfunctionaris I. 5.B JAAROVERZICHT CYTOLOGIE Valideren immunologie op dunnelaagpreparaten Aanvankelijk bleek het niet eenvoudig betrouwbare resultaten te boeken met immunologie op dunnelaagpreparaten. Na uitgebreid onderzoek door de stagiaires Rona Roverts en Tessa Vermeer is in 2011 gestart met het valideren van verschillende markers op dunnelaag cytologie. Er is gekeken welke voorbehandeling de beste resultaten geeft. Zo nodig zijn de verdunningen aangepast of versterkingsstappen toegevoegd. Uiteindelijk zijn de volgende markers gevalideerd: Calretinine, Podoplanine, CK7, CA125, ER, TTF-1, CK20, CK5, CD68PGM-1, CD56, CD45, CD3, CD79a, CD20, CAM5.2, Vimentine, P63, Synaptofysine, Chromogranine, PR en CDX-2. Vanaf 2011 zijn vrijwel alle immunologische bepalingen op dunnelaagpreparaten terug gekeken door E. Eijken en M. Schreven - Stellaard. Er is gekeken of de preparaten voldoende celrijk zijn t.o.v. de originele preparaten en of kleuringen goed van kwaliteit zijn. In 2012 starten we met het inwerken van de senioranalisten in het voorscreenen van immunologie en worden er andere markers gevalideerd. Maandelijkse besprekingen van casuïstiek samen met de pathologen In 2011 is gestart met maandelijkse casuïstiekbespreking. Het gaat om een duopresentatie van analisten en pathologen van ongeveer 3 moeilijke, interessante gevallen, discrepanties met de follow up en/of valkuilen in de diagnostiek. Er wordt gerouleerd, dus elke maand wisselen de presentatoren. De opzet is dat m.b.v. ingescande preparaten of via de Leica DMD preparaten worden getoond en de aanwezigen daarover discussiëren. Vervolgens wordt besproken hoe de betreffende casus eerder is afgehandeld en wordt er vergeleken met de follow-up. De follow up-gegevens van de punctiecytologie worden jaarlijks gepresenteerd en besproken, met als doel hiervan te leren en de kwaliteit te verbeteren. Frank Roozekrans, hoofd unit cytologie 8

9 I. 5.C JAAROVERZICHT HISTOLOGIE Algemeen In 2011 heeft de optimalisering van de X-press 120 van Sakura verder plaatsgevonden en duurt ook nog steeds voort. De implementatie van de Automatische inbedder van Sakura heeft een behoorlijke impact gehad op de werkvloer. Ondanks de grote inzet van iedereen, waaronder het vele overwerken, hebben wij toch moeten besluiten om medio 2011 te stoppen met de automatische inbedder. De impact op het lab was te groot en de opbrengst te klein. In de 2 de helft van 2011 is daarom de automatische inbedder omgeruild voor een 2 de Xpress, zodat we met deze X-press het 2-uurs programma konden gaan draaien. Het gevolg daarvan is dat we meer materiaal door de X-press kunnen doen, omdat nu ook het materiaal wat op 3 mm wordt uitgesneden er ook doorheen gevoerd kan worden. In 2011 hebben we 5 nieuwe mensen aan kunnen nemen en hebben we van 2 personen afscheid genomen. Verder is er in 2011 hard getrokken om alle apparatuur en methodes te valideren, zodat we in 2012 klaar zijn om te accrediteren. Er is dit jaar ook een inventarisatie stoelen gemaakt door de Ergo coaches, zodat deze in 2012 vervangen kunnen worden. Dit ter bevordering van een betere zithouding tijdens de werkzaamheden. Wat betreft de nieuwbouw zijn de verschillende werkgroepen erg druk geweest (en nog), om mee te denken en te zorgen dat we straks een prima nieuw lab hebben. Wij hebben in 2011 voor de duur van 2x 3 maanden 2 stagiaires gehad die afkomstig waren uit Georgië. Histologie laboratorium De DAKO Artisan Link voor de speciële kleuringen is verder geoptimaliseerd. Daardoor worden nog maar een beperkt aantal kleuringen handmatig uitgevoerd. Tevens hebben wij verschillende laboratoria kunnen ontvangen zodat zij bij ons het gebruik van de DAKO Artisan link stainer konden aanschouwen. Er zijn 2 oude microtomen vervangen door 2 nieuwe microtomen en in 2012 zullen ook een aantal oude microtomen nog vervangen worden. Na het inleveren van de automatische inbedder is de rust op het histolab weder gekeerd. De oude handmatige inbedders zijn vervangen door 4 nieuwe handmatige inbedders met tevens hoog-laag tafels voor de inbedders. Histologie Uitsnijkamer Na het inleveren van de automatische inbedder is ook op de uitsnijkamer de rust weder gekeerd. Uitsnijtafel 6, die eind 2010 was gerealiseerd, wordt nu alleen nog gebruikt voor de piekmomenten en voor het inwerken van nieuwe mensen. Er zijn 2 analisten verder ingewerkt door de pathologen voor het uitsnijden van groot materiaal, zodat er nu 7 grootuitsnijders zijn. Het uitsnijden van de pathologen is van s-morgens naar s-middags verplaats, wat een positieve uitwerking heeft gehad op de werkvloer en de flow. De analisten kunnen nu tot dat de pathologen s-middags komen continue uitsnijden, waardoor de X-pressen ook continue gevuld kunnen worden. Histologie Immunologie Het gebruik van de Dako Link48 is verder geoptimaliseerd. Er zijn diverse nieuwe antilichamen in gebruik genomen te weten: SMMS-1, Androgeen, CD33, DPC-4 en CD 279. Verder is er met meerdere antilichamen overgestapt naar Dako antilichamen te weten: Calponine, Ki-67, HSV I&II, CD7, CK7, CK20, CD5, CD56, CD34, AE1AE3, Parvovirus, Chromo en CEA. In 2011 is in samenwerking met de cytologie begonnen met de validatie van IHC op dunnelaag preparaten. Tot nu toe zijn er 26 IHC bepalingen voor de dunnelaag gevalideerd. In januari 2011 zijn Sietske Riemersma (patholoog) en Mark Kristen (coördinerend analist immunolab), naar een internationale sales meeting van Dako geweest in Malaga, waar ze de presentatie We will never buy Dako autostainers hebben gehouden. In 2011 hebben we 7x extern bezoek gehad van laboratoria uit Nederland en België om de workflow op het immunolab en de werking van de Dako stainers te bekijken. Van december 2011 t/m januari 2012 hebben 2 Georgische analisten stage gelopen op het immunolab. Jacqueline van Kesteren, hoofd unit Histologie 9

10 I. 5.D JAAROVERZICHT MOLECULAIRE PATHOLOGIE Formatie Het team moleculair pathologisch analisten bestond in 2011 uit 9 analisten (ca. 8 fte). Dr. C. Prinsen was als moleculair bioloog tot 1 juni 2011 voor 1 dag in de week gedetacheerd vanuit het CWZ ter ondersteuning van de aandachtspatholoog moleculaire pathologie. Zijn taken zijn per 1 mei 2011 overgenomen door R. van der Geize als moleculair bioloog in parttime dienstverband (0.6 fte). Vanaf 1 oktober 2011 is deze aanstelling omgezet naar een fulltime (1 fte) dienstverband. Drie pathologen zijn betrokken bij de diagnostiek, nl. M. Tebar, H. Shirango en S. Riemersma die tevens aandachtspatholoog is. Stages De moleculaire afdeling heeft in 2011 drie stage projecten begeleid, die werden uitgevoerd door twee studenten van het HLO van Saxion (Enschede) en een studente Biologie van de Radboud universiteit Nijmegen. In de periode sept 2010-juni 2011 werd een project gewijd aan het opzetten van een sequentie analyse methode ter opsporing van mutaties in TP53 in plaveiselcelcarcinomen van het hoofd-hals gebied. In de periode febr-juli liep een project met als onderwerp het pre-screenen van mutaties in BRAF in melanomen en darmcarcinomen met behulp van high-resolution melting (HRM) assay. Tenslotte werd in de periode mrt-nov een samenwerkingsproject met dr. J. Schouwink, longarts van het Medisch Spectrum Twente, uitgevoerd waarin de correlatie tussen de expressie niveaus van pemetrexed aangrijpende eiwitten en de respons op de pemetrexed behandeling werd onderzocht. Bij- en nascholing Ook in 2011 is er weer aandacht besteed aan bij- en nascholing van de medewerkers om de kennis op peil te houden en te verbeteren en op de hoogte te blijven van de nieuwste ontwikkelingen in de moleculaire pathologie. De volgende cursussen en bijeenkomsten zijn bijgewoond. - Landelijke moleculaire dag NVVP, Utrecht (A. Ayoub, S. ten Brinke, M. Bult, M. Gouma, H. Wilke) - Cursus HRM analyse Hogeschool Leiden (A. Ayoub, K. Olde Boerrigter, M. Bult, R. van der Geize, M. Gouma, E. Harmsen, I. Raspe, H. Wilke) - Gebruikersdag ABI3500 Applied Biosystems (K. Olde Boerrigter, M. Bult - 27th International Papillomavirus Conference, Berlijn (E. Harmsen, R. van der Geize, S. Riemersma) - HPV Qiagen symposium, Bonn (E. Harmsen, S. Riemersma) - Cursus diagnostiek en behandelmethoden maagcarcinoom Universiteit Twente (alle medewerkers) - 7th Molecular Meeting, Scheveningen (R. van der Geize) - Dag van de praktijkbegeleider, Zwolle (K. Olde-Boerrigter, E. Harmsen) - Cursus Harmony (S. ten Brinke) - Cursus interne audits CCKL, Amsterdam (I. Raspe) - Ergonomie cursus MST, Enschede (A. Ayoub, S. ten Brinke, K. Olde Boerrigter, R. van der Geize) Voordrachten Tijdens het 27th International Papillomavirus Conference (HPV2011) in Berlijn heeft S. Riemersma een voordracht gehouden over de validatie van de in het eigen lab ontwikkelde multiplex PCR test voor de detectie van high-risk en low-risk HPV typen. Deze validatie gegevens zijn tevens gepresenteerd als poster op het congres. In september heeft S. Riemersma een presentatie verzorgd over EGFR mutatie analyse tijdens het regionale overleg van de longartsen (LONT). In oktober heeft S. Riemersma in Bonn, tijdens de Qiagen Diagnostics days, de data gepresenteerd van de in ons laboratorium uitgevoerde Qiagen HPV typeringsstudie. Kwaliteit In het kader van het CCKL accreditatie traject is veel aandacht besteed aan het kwaliteitssysteem met betrekking tot het opstellen van validatie protocollen, validatie rapporten en QC documenten. Daarnaast heeft de afdeling in 2011 meegedaan aan de SKML rondzendingen moleculaire pathologie (MSI en BNHL) en pathologische oncologie (FISH Her-2). De resultaten van de MSI analyse en de FISH Her-2 waren overeenkomstig de consensus van de participerende laboratoria. De BNHL rondzending werd door ons laboratorium samengesteld en verzorgd. De uitslagen van de BNHL translocaties (FISH) met betrekking tot het Burkitt lymfoom waren minder eenduidig, maar geen reden om het analyse protocol aan te passen. Wel is besloten om de t(8;14) c-myc/igh translocatie analyse bij Burkitt lymfoom uit te breiden met een FISH fusie probe, die naar verwachting in de loop van 2012 geïmplementeerd zal zijn. De afdeling heeft ook geparticipeerd in de EQA internationale rondzendingen voor K-ras en HPV. Voor K-ras werd een genotypische score van 10,0 behaald. In de HPV rondzending werd een 100% score voor de analytische resultaten en een 100% score voor de genotypering behaald. Bij de klinische resultaten werd een score van 8 uit 9 behaald (89%). In 2011 is door de NVVP vastgesteld dat onze in-huis ontwikkelde kwantitatieve multiplex real-time HPV test voldoet aan de validatie eisen conform de praktijkrichtlijnen voor triage in het primair bevolkingsonderzoek vervolgtraject. 10

11 Percentage samples klaar Service De afdeling probeert met korte doorlooptijden voor met name de diagnostiek ten behoeve van responstherapieën een goede en snelle service te verlenen. Doorlooptijden voor mutatie analyses van EGFR, KRAS en BRAF zijn t.o.v verder verkort door de introductie van de High Resolution Melting (HRM) analyse methode en bedroegen in 2011 gemiddeld 2 werkdagen (figuur 1). Uitslagen van mutatie analyse aanvragen waarin m.b.v. HRM geen mutaties kan worden aangetoond, kunnen in principe nu na één werkdag gereed zijn. Voor materiaal waarin d.m.v. HRM een mutatie is aangetoond, zijn de doorlooptijden soms iets langer, doordat de mutatie m.b.v. DNA sequentie analyse moet worden bevestigd en het genotype moet worden bepaald. In het algemeen zijn ook deze uitslagen na 1 werkdag gereed KRAS EGFR Aantal werkdagen Figuur 1. Doorlooptijden EGFR en KRAS mutatie analyse in Het laboratorium stelt haar services ook graag ter beschikking van andere labs. Sinds november 2011 worden HPV bepalingen van het Laurentius ziekenhuis in Roermond door ons laboratorium uitgevoerd. Laboratoriumruimtes en apparatuur De afdeling had in 2011 de beschikking over 3 kleine, fysiek gescheiden, maar goed uitgeruste DNA laboratoria. Er was geen noodzaak om nieuwe apparatuur aan te schaffen. Analyses In-situ hybridisatie De in-situ hybridisatie analyses zijn in 2011 niet veel veranderd. De FISH assays worden onveranderd 2 keer per week ingezet. De aantallen analyses voor translocatie van BCL2 en BCL6 zijn ook vrijwel gelijk gebleven. Opvallend is wel dat het aantal c-myc FISH aanvragen sterk is toegenomen (+50%). Ook zijn de HER2 FISH (+20%) en EBER (+40%) aanvragen in lijn met vorig jaar verder in aantal toegenomen. Mutatie analyse EGFR, KRAS en BRAF ten behoeve van responstherapie In 2011 is de High Resolution Melting (HRM) methode voor mutatie analyse van EGFR (exonen 18, 19, 20 en 21) en KRAS (exon 2) in gebruik genomen als sensitieve en kosteneffectieve pre-screening methode. Bij alle longtumoren worden standaard zowel EGFR als KRAS geanalyseerd. Als gevolg van deze invoering wordt nu alleen nog van het materiaal waarin met HRM een afwijking wordt gezien een DNA sequentie analyse uitgevoerd om vast te stellen of er inderdaad een mutatie aanwezig is en om het genotype van de mutatie te bepalen. In het tweede kwartaal van 2011 is de BRAF mutatie analyse voor exon 15 met behulp van HRM voor gemetastaseerde melanomen na uitgebreide validatie in gebruik genomen. Er zijn in 2011 in totaal 8 BRAF mutatie analyses op materiaal met diagnose gemetastaseerd melanoom uitgevoerd, waarin in 3 gevallen (38%) de hot-spot mutatie in codon 600 (V600E) werd aangetroffen. Daarnaast is deze analyse ook twee keer op extern verzoek uitgevoerd op longtumoren, waarin in beide gevallen geen mutatie werd gevonden. 11

12 Tabel 1. Overzicht van mutatie frequenties en mutant genotypen voor KRAS, EGFR en BRAF in Mutatie analyse Totaal Mutatie Aangetoonde mutaties (aantal) frequentie KRAS exon 2 Coloncarcinomen 65 44% G12D(7); G12A(1); G12S(3); G12V(7); G12C(4); G13D(4); G13C(1); G13S(1); G14I(1) EGFR ,3% EGFR exon ,0% E709A/G719C(1); E709K(1); E709A(1); G719A(1) EGFR exon ,0% E746_A750del(4); E746_S752del_insV(1); L747_S752del_insQ (1) EGFR exon ,5% V769insASV(1); T790M(1); D807H(1) EGFR exon ,9% R836H(1); P848L(1); L858R(5); L861Q(1) KRAS exon 2 Longcarcinomen % G12C(22); G12V(8); G12D(7); G12F(4); G12R(1); G12S(2); G13D(3); G13C(2); L19F(1) BRAF exon % V600E (3) Analyse clonale relatie De B-cel clonaliteitsanalyse is onveranderd gebleven. Er wordt gebruik gemaakt van de IgH en IgK B-cell clonality assays van InVivoScribe Technologies. In 2011 is gewerkt aan het opzetten en valideren van een TP53 mutatie analyse voor het onderscheiden van primair en gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-hals gebied. In eerste instantie zou de HRM methode voor TP53 mutatie analyse worden gebruikt. Tijdens het validatie traject bleek echter dat HRM niet de meest geschikte methode is voor het aantonen van TP53 mutaties. Er is vervolgens een Sanger sequencing assay voor de exonen 4-8 van TP53 opgezet en gevalideerd. De analyse is eind 2011 in de diagnostiek ingevoerd. Er zijn in 2011 nog geen TP53 mutatie analyses uitgevoerd. Microsatelliet instabiliteit (MSI) op aanvraag patholoog De assay voor microsatelliet instabiliteit analyse (MSI) is ten opzichte van voorgaande jaren onveranderd gebleven. De test wordt uitgevoerd in combinatie met immunohistochemische kleuringen voor MLH-1, PMS2, MSH2 en MSH6. Daarnaast is in 2011 een MLH-1 methylering assay (MLPA) in gebruik genomen om een indicatie te kunnen geven of patiënten met MSI in aanmerking komt voor klinisch genetisch onderzoek naar het syndroom van Lynch. De MLH1- methylering analyse wordt uitgevoerd bij patiëntenmateriaal waarin MSI én verlies van MLH-1 eiwit expressie wordt aangetoond. In 2011 zijn er 67 MSI analyses uitgevoerd waarvan er 12 in aanmerking kwamen voor een MLH1 methylering analyse. In 5 gevallen (40%) werd MLH-1 methylering geconstateerd. HPV De multiplex PCR HPV test werd in 2011 twee maal per week uitgevoerd met gemiddeld samples per keer. De HPV test is verder geoptimaliseerd door uitbreiding van de interne controle om de kans op vals negatieve resultaten te minimaliseren. Daarnaast is de HPV test uitgebreid met een HPV82 genotype specifieke PCR. Validatie van de uitgebreide test is eind 2011 afgerond en deze zal begin 2012 in gebruik worden genomen. 12

13 Tabel 2. Overzicht aantal verrichte moleculaire analyses in Bepaling 1 e kwartaal 2e kwartaal 3e kwartaal 4e kwartaal Totaal 2011 BCL2 (break-apart-probe FISH) BCL2-IGH (t(14;18) fusie-probe FISH) BCL6 (break-apart-probe FISH) c-myc (break-apart FISH) EBER HER-2 amplificatie (FISH) IGH (break-apart-probe FISH) Numerieke chromosoom afwijkingen (MOLA) Numerieke chromosoom afwijkingen (Urovysion) Totaal ISH B-cel clonaliteitsanalyse Microsatelliet instabiliteit (MSI) EGFR mutatie analyse KRAS mutatie analyse (colontumoren) BRAF mutatie analyse Weefselidentificatie MLH1-methylering Totaal PCR HPV (cervix cytologie) HPV (histologie) Totaal HPV Robert van der Geize, hoofd unit Moleculaire Pathologie Sietske Riemersma, aandachtspatholoog Moleculaire Pathologie 13

14 I.6 JAAROVERZICHT BEDRIJFSHULPVERLENING De BHV kon ook in 2011 leunen op ruim 20 BHV-leden die vol enthousiasme hun taak verrichtten. Hun kennis is via de jaarlijkse herhalingscursus op peil gebleven. Training van de BHV Jaarlijks worden 4-5 oefenavonden voor en door de BHV georganiseerd. De verschillende aspecten, ontruimen, EHBO en bijvoorbeeld communicatie worden getraind. Na een korte evaluatie wordt telkens bekeken of het ontruimingsplan nog actueel is en zo nodig bijgesteld moet worden. De BHV wordt betrokken bij de nieuwbouwplannen t.a.v. eisen en wensen voor de bedrijfsveiligheid. Voordat de nieuwbouw in gebruik wordt genomen moet het nieuwe calamiteitenplan afgerond zijn. Een belangrijk deel van de werkzaamheden van de BHV zal gericht zijn op de nieuwbouw. Cursussen Om de kennis en vaardigheden op niveau te houden volgen de BHV-leden jaarlijks verschillende cursussen. In 2011 is er een projectgroep, vanuit de beide organisaties, ingesteld om de BHV plannen bij te stellen zodat de overlegstructuur bij calamiteiten wordt verbeterd. De vernieuwde structuur zal in 2012 op zijn effectiviteit getoetst worden tijdens de oefenavonden. Eind december is er een personeelsoefening georganiseerd. Doel was het controleren van de ontruimingstijd en - snelheid van inzet BHV-leden, het was een geslaagde oefening. In maart is de dag van de zorg georganiseerd, mede dankzij de inzet van de BHV was het een geslaagde dag waarbij vele bezoekers veilig door het gebouw zijn rondgeleid. Namens de BHV, Karel Nolsen I.7 RELEVANTE INVESTERINGEN De belangrijkste investeringen in 2011 waren: Labbreed: - bureaustoelen - airco - scanners - printers Sharepoint (software) Ortec Harmony (software) Histologie: - Omnilabo magn. Roerder - Stoof parafinebokjes - Tissue-Tec cassette printer - Thermo Fisher para Trimmer - Leica aut. Rotatie microtoom - Waterbad - Leica meshouder - Thermo Fisher Histostar Pathologen: - Beeldschermen (dig. Pathologie) Cytologie: - Eppendorf centrifuge Moleculaire pathologie: nvt Administratie: Preparatenkast Immunologie: - Laboratorium vriezer - Block Heater Digital - Interflow Cross Flow Unit - Digital Hitte Block 14

15 I.8 BIBLIOTHEEK I.8.A BOEKEN In het verslagjaar werd de bibliotheek van het Laboratorium Pathologie Oost Nederland aangevuld met de volgende boekwerken: Surgical pathology, 2 vol set, expert consult: online & print. J. Rosai WHO tumours of the digestive system. S.R. Hamilton e.a. MacSween s pathology of the liver. D. Alistair e.a. Pathology of melanocytic disorder 2 nd. Ed. W.J. Mooi Haematopathology. E.S. Jaffe. Surgical pathology of the GI tract, liver, bil. Tract and pancreas. Odze. AJCC cancer staging manual. 7 th ed. S. Edge. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. A. Syed Diagnostic cytopathology 3 rd ed. Auteur: W. Gray Orell and Sterrett s fine needle aspiration cytology 5 th ed. R. Orell e.a. Foundations in diagn. Pathology: bone and soft tissue. A.L. Folpe. Foundations in diagn. Pathology: endocrine. L.D.R. Thompson. Biopsy Interpretation of the gastro-intestinal tract mucosa, vol. 1 non-neoplastic. E.A. Montgomery Atlas of gynaecological surgical pathology. P.B. Clement e.a. Biopsy interpretation of the breast. S. Schnitt. Gastro-intestinal pathology. C.M. Fenogio-Preiser I.8.B TIJDSCHRIFTEN Om alle medewerkers in staat te stellen, de ontwikkelingen op hun vakgebied bij te houden, heeft het laboratorium op de navolgende media een abonnement: Acta Cytologica American Journal of Clinical Pathology American Journal of Dermatopathology American Journal of Pathology American Journal of Surgical Pathology Analyse Archives of Pathology and Laboratory Medicine Biotechnic and Histochemistry Cancer & Cytopathology Dermatopathology Focus Gut Histopathology Human Pathology International Journal of Gynecological Pathology Journal of Molecular Diagnostics (AJP) Modern Pathology Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde New England Journal of Medicine Pediatric and Developmental Pathology Seminars in Diagnostic pathology Virchows Archiv 15

16 HOOFDSTUK II VERRICHTINGEN II. 1 ALGEMEEN OVERZICHT Onderstaande tabel geeft het aantal onderzoeken, verdeeld over de verschillende soorten verrichtingen aan. Hierbij wordt het verslagjaar 2011vergeleken met Tevens is het aantal productie-eenheden weergegeven. Productieeenheden worden berekend door het aantal onderzoeken te vermenigvuldigen met een weegfactor, de zgn. CTG-factor (2 e kolom). aantal aantal aantal aantal productie productie weeg onderzoeken onderzoeken eenheden eenheden mutatie AARD ONDERZOEK factor Cytologie Cervix-bvo 0, ,8% Cervix-ind 0, ,3% Cytologie 1, ,0% Punctie 0, ,6% Punctie echogeleide 1, ,1% Totaal cytologie ,1% Moleculaire technieken Lmol 7, ,8% Hmol 21, ,6% HPV-bepaling 3, ,8% Urovysion 7, ,9% Totaal mol. technieken ,2% Immunologie Her2Neu 3, Im.Fluor 3, ,0% Im.Perox 3, ,2% Totaal immunologie ,9% Histologie Hist.ond door derden Histologie 1, ,7% Morfometrie 2, ,2% Sectie 10, ,3% Sectie foet 15, ,0% Specimen 2, ,2% Vriescoupe 1, ,1% Totaal histologie ,2% Totaal ,9% 16

17 II. 2 HISTOLOGIE Onderstaande tabel geeft de histologische productie van het verslagjaar 2011, vergeleken met Paraffine inbedding T-nummers ,5% blokjes ,9% blokjes per T-nummer 3,12 2,92-6,4% Bijzondere kleuringen paraffine ,7% Immuunpathologie onderzoeken ,1% coupes totaal ,3% coupes per onderzoek 4,65 4,40-5,4% II. 3 CYTOLOGIE II.3. A INZENDINGEN PUNCTIECYTOLOGIE Onderstaande tabel geeft het aantal puncties over 2010 en 2011 weer. In de kolom zelf staat weergegeven welke deel daarvan door pathologen is afgenomen zelf 2011 zelf Mamma Mammacyste Tepelvocht Lever Weke delen Bot Bijnier Pancreas Huid/subcutis Speekselklier Hoofd/hals Lymfklier Schildklier Overig Totaal

18 II. 3.B CERVIXCYTOLOGIE Onderstaande tabel geeft de procentuele onderverdeling van de cervixcytologische verrichtingen over de verschillende PAP-klassen weer. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen bevolkingsonderzoek (BVO)en Medische Indicatie (MI). Classificatie BVO MI Pap 0 1,30 1,1 1,1 1,42 1,3 1,3 Pap 1 94,15 94,9 95,0 80,88 79,8 80,7 Pap 2 3,29 2,9 3,0 11,86 13,3 12,9 Pap 3 a 0,80 0,7 0,7 4,42 4,3 4,3 Pap 3 b 0,36 0,3 0,2 0,95 1,0 0,6 Pap 4 0,10 0,1 0,1 0,20 0,2 0,1 Pap 5 0,00 0,0 0,0 0,26 0,2 0,2 Totaal 100,00 100,0 100,0 100,00 100,0 100,0 Geen endocervix epitheel 9,5 8,2 9,2 9,0 8,3 8,9 II. 3.C NIET-GYNAECOLOGISCHE CYTOLOGIE Onderstaande tabel geeft de productie en procentuele onderverdeling van de niet-gynaecologische boekingen aan, ingedeeld naar de aard van het materiaal. Onvoldoende materiaal benigne 18 dubieus verdacht maligne totaal Materiaal n % n % N % n % n Urine 6 0,1% ,7% ,0% 241 5,2% 4635 Vagina 0,0% ,0% 8 5,6% 5 3,5% 144 Bronchus 1 0,1% ,8% 94 6,7% ,5% 1402 Sputum 0 0,0% ,0% 0 0,0% 0 0,0% 25 Longpunctie 0 0,0% 4 44,4% 0 0,0% 5 55,6% 9 Pleura 7 1,1% ,7% 51 7,7% ,5% 664 Buikvocht 5 2,4% ,7% 19 9,2% 49 23,7% 207 Pericard 1 3,2% 25 80,6% 3 9,7% 2 6,5% 31 Liquor 7 3,3% ,0% 5 2,4% 7 3,3% 210 Gewrichtsvocht 0 0,0% 8 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 8 Overige vochten 3 10,3% 25 86,2% 1 3,4% 0 0,0% 29 Ovariumcyste 0 0,0% ,0% 0 0,0% 0 0,0% 24 Mamma (incl. cysten, tepelvochten) 18 7,3% ,6% 21 8,5% 4 1,6% 247 Schildklier 84 20,6% ,0% 25 6,1% 9 2,2% 407 Speekselklier 11 10,4% 83 78,3% 9 8,5% 3 2,8% 106 Hoofd/hals gebied 18 24,3% 38 51,4% 6 8,1% 12 16,2% 74 Lymfklier 59 11,3% ,2% 45 8,7% ,8% 520 Galwegen 1 2,7% 22 59,5% 7 18,9% 7 18,9% 37 Bijnier 0 0,0% 2 28,6% 0 0,0% 5 71,4% 7 Pancreas 1 2,6% 15 39,5% 11 28,9% 11 28,9% 38 Lever 0 0,0% 2 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 2 Weke delen 8 27,6% 14 48,3% 3 10,3% 4 13,8% 29 Huid / subcutis 10 24,4% 18 43,9% 4 9,8% 9 22,0% 41 Bot 2 18,2% 5 45,5% 0 0,0% 4 36,4% 11 Overige locaties 3 15,0% 8 40,0% 2 10,0% 7 35,0% 20 Totaal 247 2,8% ,0% 872 9,8% ,7% Opmerking: het overzicht is gebaseerd op diagnoseregels. In een aantal gevallen leiden meerdere verrichtingen tot 1 diagnoseregel, waardoor dit aantal afwijkt van het totaal aantal verrichtingen.

19 Punctiecytologie mamma per jaar op diagnose: Cytologische diagnose Maligne Suspect Benigne Geen diagnose totaal II. 4 OBDUCTIES II. 4.A OBDUCTIES Onderstaande tabel geeft aantal obducties weer over het verslagjaar 2011, afgezet tegen meerdere voorgaande jaren totaal aantal: Waarvan: Perinataal Neuropathologie Verbijzondering van de neuropathologische obducties*: Paraffineblokjes Blokjes per obductie 31,29 34,42 15,48 12,08 24,45 32,63 42,23 33,40 Paraffinecoupes Coupes per obductie 76,70 95,47 51,04 14,37 25,63 46,84 59,43 40,43 * protocol: geprotocolleerd uitnemen en bewerken van hersenen en ruggenmerg bij de ziekte van Parkinson, met of zonder dementie. II. 4.B OBDUCTIES GERELATEERD AAN AANTAL OVERLEDENEN PER ZIEKENHUIS Ziekenhuis aantal overledenen aantal obducties als % van overledenen MST Enschede ,1% TBZ Almelo ,3% SSMT Hengelo ,6% SKB Winterswijk ,8% 19

20 II. 5 BEVOLKINGSONDERZOEKEN II.5.A BEVOLKINGSONDERZOEK BORSTKANKER Opgeroepen vrouwen in Totale regio IKST Werkelijk verrichte onderzoeken % van de opgeroepen vrouwen 83,05% 84,08% 82,60% 83,76% Voor verdere informatie wordt verwezen naar het jaarverslag van de SVOB Enschede *Aantal opgeroepen vrouwen in 2011 is groter i.v.m. overheveling gemeenten van bevolkingsonderzoek Noord naar bevolkingsonderzoek Oost. II.5.B BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER Aantal opgeroepen vrouwen Werkelijk verrichte onderzoeken % van de opgeroepen vrouwen 71,5% 73,2 % 74,7% 74,3% 55,1% 70.5% De gegevens hebben betrekking op het gehele werkgebied van het Laboratorium Pathologie Oost Nederland Voor verdere informatie wordt verwezen naar de jaarverslagen van de SBBT (Enschede) resp. SBBS (Beekbergen) NB: deze cijfers komen van de screeningsorganisatie Bevolkingsonderzoek Oost. De cijfers m.b.t hebben betrekking op het totaal aantal opgeroepen vrouwen en verrichte onderzoeken in het werkgebied van de screeningsorganisatie Bevolkingsonderzoek Oost. Het Laboratorium Pathologie Oost Nederland heeft onderzoeken verricht in

21 II.6 VERRICHTINGEN PER ZIEKENHUIS Specialisme II.6.a Medisch Spectrum Twente, locatie Enschede/Oldenzaal Cervix bvo Cervix Cytoind logie Hmol Immuno Fluor Histologie HPVbepaling Immuno Perox Lmol Punctie Onder- Morfometrie derden Zoek tie Echogeleide Punctie Obductie Obductie Foet Specimen Radiografie Anaesthesist Cardioanesthesioloog Cardioloog Cardiothoracaal chirurg Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog Gynaecoloog huisarts Internist intensivist K.N.O.-arts Kinderarts Longarts Mond/kaakchirurg Neurochirurg Neuroloog Oogarts Orthopaedisch chirurg Plastisch chirurg Radiotherapeut Reumatoloog Uroloog Totaal Urovysion Vriescoupe Totaal 2011 Totaal Totaal

22 II.6.b Ziekenhuisgroep Twente, locatie Almelo / Hengelo Specialisme Cervix bvo Cervix ind Cytologie Histologie Hmol Immuno Fluor Im-muno Perox Lmol HPVbepaling Morfometrie Onder- Zoek derden tie Punctie Obductie Obductie Foet Specimen Radiografie anaesthesist cardioloog chirurg dermatoloog gastro-enteroloog geriater 1 1 gynaecoloog huisarts intensivist internist k.n.o.-arts kinderarts longarts mond/kaakchirurg neuroloog oogarts orthopaedisch chirurg plastisch chirurg radioloog reumatoloog uroloog Totaal Urovysion Vriescoupe Totaal 2011 Totaal Totaal

23 II 6.c Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk Specialisme Cervix bvo Cervix ind Cytologie Hmol Immuno Fluor Histologie HPVbepaling Immuno Perox Lmol Onder- Morfometrie Zoek derden Obductie Ob- Echo ductie geleide Foet Punctie Specimen Radiografie anaesthesist cardioloog chirurg dermatoloog gynaecoloog huisarts internist k.n.o.-arts kinderarts longarts mond/kaakchirurg neuroloog oogarts orthopaedisch chirurg plastisch chirurg radioloog reumatoloog 1 1 uroloog Totaal Urovysion Vriescoupe Totaal 2011 Totaal Totaal

24 II.7 VERRICHTINGEN EERSTE LIJN Onderstaande tabellen geeft de aantallen verrichtingen resp. productie-eenheden weer, zoals uitgevoerd voor de eerste lijn, waarbij het verslagjaar 2010 is afgezet tegen VERRICHTINGEN Cervix BVO Cytologie Cervix ind Cytologie Cytologie Histologie Hmol Immuno Fluor HPVbepaling Immuno Perox Lmol Morfo Metrie Onder- Zoek Vriesderden Punctie Sectie coupe Totaal PRODUCTIE-EENHEDEN Cervix BVO Cytologie Cervix ind Cytologie Cytologie Histologie Hmol Immuno Fluor HPVbepaling Immuno Perox Lmol Morfo Metrie Onder- Zoek Vriesderden Punctie Sectie coupe Totaal

25 HOOFDSTUK III KWALITEIT & ARBO ALGEMEEN KAM-jaarplan Het KAM-jaarplan 2011 is in het MT vastgesteld en is een regelmatig terugkerend punt op de agenda van het MT waardoor de bewaking gewaarborgd is. Intercollegiale KAM-bijeenkomsten De KAM-functionarissen hebben deelgenomen aan intercollegiale kwaliteitsbijeenkomsten om ervaringen uit te wisselen. Dit werd door de betrokkenen als zeer nuttig ervaren. Cursussen / bijeenkomsten - Jaarlijkse Conferentie milieu en veiligheid in ziekenhuislaboratoria van Borger & Burghouts (O. Hampsink) - Deelnemersbijeenkomst SKML (O. Hampsink) III.1 KWALITEIT Interne audit Er zijn in 2011 door 7 medewerkers en 1 externe auditor van het laboratorium voor microbiologie in totaal 10 interne audits uitgevoerd. Het betrof de volgende onderwerpen en de locaties waar ze zijn uitgevoerd: Onderwerp Ontvangst en identificatie materiaal Bewerken niet-gyn. materiaal Uitslag terug naar ontvangst Uitslag terug naar ontvangst Uitvoeren speciale technieken Histo+Immuno Uitslag terug naar ontvangst Uitvoeren puncties/vriescoupes Documentbeheer/ Beheer PathNet Apparatuurbeheer Gebouwbeheer, transport, ICT Locatie Cytologie Cytologie Cytologie B Cytologie C Histologie, Immunologie Histologie T Pathologen, Histologie, Cytologie KAM Histologie, Cytologie Gezamenlijke aspecten (met microbiologie) FD Knelpunten die worden geconstateerd tijdens audits worden opgenomen in de applicatie Rieservice en betreffen veelal foutieve verwijzingen in kwaliteitsdocumenten. Knelpunten waarvoor een vervolgactie noodzakelijk is wordt binnen Rieservice door de betreffende verantwoordelijke omgezet in één of meerdere actiepunten. Vanuit Rieservice wordt door de KAM wekelijks een herinnering verstuurd om de voortgang van de afhandeling te bevorderen. De meeste acties krijgen hun beslag in Externe audit In aanloop naar het behalen van de CCKL-accreditatie in 2012 is in oktober 2011 een systeemaudit uitgevoerd door Kerteza. De hieruit naar voren gekomen knelpunten zijn op dezelfde wijze als de interne audits ingevoerd in Rieservice. Klachten, fouten en afwijkingen Klachten, fouten en afwijkingen worden op verschillende manieren vastgelegd. Een fout gemaakt tijdens werkzaamheden of een afwijking van de geldende procedures/werkwijzen tijdens een van de fasen in het (laboratorium- of administratief) proces of het officieel kenbaar maken van onvrede over de gevolgde werkwijze/handelswijze of over (werk)omstandigheden worden gemeld en afgehandeld via RieService. Tekortkomingen met betrekking tot het inzenden van een monster worden bij het betreffende onderzoeksnummer geregistreerd als signalering. Meldingen In totaal zijn er 490 meldingen afgehandeld. Onderstaande tabel geeft de verdeling van de meldingen weer per afdeling. 25