Hoofdstuk 3 KWALITEIT & ARBO Kwaliteit ARBO Follow-up Cervix Cytologie Doorlooptijden

Transcriptie

1 JAARVERSLAG 2013

2 Inhoudsopgave Voorwoord.. 3 Hoofdstuk 1 ALGEMEEN Algemene gegevens Organisatie Stichting Organisatiestructuur Personeel Formatieplaatsen per ultimo Onderverdeling Personeelsbestand Per Ultimo Overlegstructuren Doelstellingen, Beleid en Toekomstplannen Personeelsbeleid Jaaroverzicht Medische Administratie Jaaroverzicht Cytologie Jaaroverzicht Histologie Jaaroverzicht Moleculaire pathologie Jaaroverzicht Bedrijfshulpverlening (BHV) Bibliotheek Boeken Tijdschriften Hoofdstuk 2 VERRICHTINGEN Algemeen Overzicht Histologie Cytologie Inzendingen Punctiecytologie Cervixcytologie Niet-gynaecologische cytologie Obducties Obducties Obducties gerelateerd aan aantal overledenen per ziekenhuis Bevolkingsonderzoeken Bevolkingsonderzoek borstkanker Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Verrichtingen per Ziekenhuis Medisch Spectrum Twente, locatie Enschede/Oldenzaal Ziekenhuisgroep Twente, locatie Almelo / Hengelo Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk Verrichtingen eerste lijn

3 Hoofdstuk 3 KWALITEIT & ARBO Kwaliteit ARBO Follow-up Cervix Cytologie Doorlooptijden Doorlooptijd van onderzoeken Doorlooptijd obducties Patiëntgebonden Besprekingen Specifieke Activiteiten Lidmaatschappen Bestuurswerkzaamheden Nascholing Medische Staf Nascholing Overige medewerkers Visitaties Wetenschappelijke Activiteiten Wetenschappelijk onderzoek en samenwerkingsverbanden Opleiding Hoofdstuk 4 FINANCIËN Algemene Beschouwing Balans Resultatenrekening

4 Het verslagjaar 2013 stond vooral in het teken van de nieuwbouw en de verhuizing. In de maanden voorafgaand aan de verhuizing zijn alle planningen opgesteld, besproken en gecontroleerd. En 1 november was de daadwerkelijke verhuizing. De verhuizing zelf verliep, ondanks de complexiteit en de vele betrokkenen, buitengewoon voorspoedig. De zeer gedegen voorbereiding en discipline tijdens de verhuizing heeft zeker zijn vruchten afgeworpen. Na de verhuizing komt helaas de onvermijdelijke periode van kinderziekten, die soms snel, soms tergend langzaam worden opgelost. De productie stagneert nog steeds. Wat globaal waargenomen wordt is dat met name de eerstelijnsproductie langzaam afneemt. De productie van de 2 e lijn varieert per ziekenhuis. Deze trend is dus nog steeds gaande. Opvalt dat vooral de moleculaire productie stijgt. Dit is vooral het gevolg van de trend in ziekenhuizen om gepersonaliseerde oncologische behandelingen te geven. Daartoe wordt steeds meer gevraagd naar specifieke markers die m.b.v. moleculaire diagnostiek worden bepaald. De verwachting is dat er steeds nieuwe markers vastgesteld worden, waardoor het aantal moleculaire bepalingen alleen maar zal toenemen. In de 2 e helft van 2013 zijn de ontwikkelingen rondom digitale pathologie tijdelijk wat bevroren omdat de verhuizing en de nasleep van de verhuizing teveel tijd in beslag nam. De financiële positie van LabPON is nog steeds gezond. Enige zorg is op zijn plaats, omdat de verhuizing hogere huurlasten impliceert en nog onduidelijk is wat bijv. de energiekosten zullen worden. De begroting geeft voor 2014 een kleine plus. Het positieve saldo van 2013 wordt grotendeels besteed aan kosten rondom de verhuizing, zoals frictiekosten en inventaris. Bovendien wordt de RAK nog weer wat verder aangevuld, omdat we hoewel de RAK al enige robuustheid vertoont- nog steeds te ver verwijderd zijn van de ideale RAK-positie. ir. H. van der Veen juni

5 De Stichting Laboratorium Pathologie Oost Nederland (verder genoemd Laboratorium) is een zelfstandig laboratorium. Oorspronkelijk maakte het laboratorium deel uit van het Streeklaboratorium, doch is daarvan afgesplitst op 20 december De Raad van Toezicht is samengesteld uit vertegenwoordigers vanuit het TAZDO-verband en uit de 1 e lijn. Het Laboratorium maakt samen met het Laboratorium Medische Microbiologie Twente en Achterhoek, gebruik van dezelfde huisvesting en infrastructuur. 1.1 Algemene gegevens Geregistreerd: Kamer van Koophandel nr Statutaire Naam: Stichting Laboratorium Pathologie Oost Nederland Statutaire vestigingsplaats: Hengelo Adres: Boerhaavelaan 59, Postbus 516, 7550 AM Hengelo Datum oprichting: 20 december 1995 Datum beëindiging: Onbepaald Het laboratorium werkt voor drie algemene ziekenhuizen en huisartsen in de regio. De drie ziekenhuizen zijn: Medisch Spectrum Twente (locaties Enschede, Oldenzaal, Losser en Haaksbergen); Ziekenhuisgroep Twente (locaties Almelo en Hengelo); Streekziekenhuis Koningin Beatrix te Winterswijk. 1.2 Organisatie Stichting Raad van Toezicht: Benoemd door en uit TAZDO: Drs. M.J.P. Schmidt, voorzitter RvB Ziekenhuisgroep Twente (tot ) Drs. H.J.B. Janssen, voorzitter RvB Streekziekenhuis Koningin Beatrix (vanaf ) Drs. G.J.B. Beimers, lid RvB Medisch Spectrum Twente (vanaf ) Benoemd uit de eerste lijn: Drs. R.A.M.H. Vrenken, huisarts te Enschede De Raad van Toezicht heeft in het verslagjaar 2013 twee keer vergaderd. De belangrijkste thema s waren de jaarrekening 2012, de begroting 2014 en de nieuwbouw/verhuizing. Directie: Ir. H. van der Veen, directeur Medische staf: R. Vink, voorzitter (tot ) Mw. C. Heymans Mw. N. Kooij, voorzitter (vanaf ) Dr. C. Jansen G. Freling, vice-voorzitter Mw. A. Krukkert Mw. dr. S. Riemersma, secretaris H. Peters J. van Baarlen Mw. S. Roothaan (vanaf ) A. Baidoshvili Mw. dr. M. Tebar Mw. dr. M. Brinkhuis Dr. G.J. Toes E. Eijken Dr. E. Weltevreden Mw. M. Hogenes 4

6 Ondernemingsraad: G. Freling, voorzitter Mw. K. de Vries Mw. H. Wentink(secretaris) D. ten Veen (tot ) Mw. A. ten Brinke (tot ) T. van den Ende (vanaf ) Mw. M. Winter (vanaf ) Mw. A. Schuite Mw. M. Gouma Mw. M. Voulon, ambtelijk secretaris (vanaf ) Leidinggevenden: Mw. A. Lemges, medische administratie (tot ) Mw. A. Groenhuijsen, medische administratie (vanaf ) Mw. J. van Kesteren, histologie F. Roozekrans, cytologie R. van der Geize, moleculaire pathologie 1.3 Organisatiestructuur De organisatiestructuur van het Laboratorium ziet er als volgt uit: Het laboratorium bestaat uit vier units en de medische staf. Elke unit kent een hoofd unit. De ondersteunende diensten en de personeelsfunctionaris vallen formeel onder het Laboratorium Microbiologie. De medische staf kent een stafbestuur. Het Laboratorium kent een managementteam, waarin naast de directeur, tevens de hoofden unit, de secretaris van het stafbestuur, de personeelsfunctionaris en het hoofd Facilitaire Dienst plaats hebben. Het managementteam heeft een adviserende rol t.a.v. de directie. 5

7 1.4 Personeel Formatieplaatsen per ultimo 2013 Afdeling werkelijk begroting Unit histologie 38,43 37,39 Unit cytologie 15,00 13,94 Unit medische administratie 14,65 12,73 Pathologen 15, Moleculaire technieken 9,03 8,85 Directie 0,75 0,75 Algemene ondersteuning 1, Kwaliteit en arbo 0,67 0,88 Applicatiebeheer 1,00 1,00 96, Onderverdeling Personeelsbestand Per Ultimo 2013 Naar sexe Vrouwen Mannen Naar dienstjaren Medewerkers Naar aard dienst verband < 18 jaar - - < 3 jaar 24 Voltijd jaar jaar 24 Deeltijd jaar jaar 19 Oproepkracht jaar > 10 jaar 48 Totaal Totaal 115 Totaal Overlegstructuren Medewerkers Overleg Deelnemers Frequentie Medische staf Pathologen, directie 1x per maand Stafbestuur stafbestuur, directie 1 x per maand Ondernemingsraad O.R. leden 1x per 2 maanden OR overlegvergadering OR, directie 1x per 2 maanden Managementteam Werkoverleg Directie, unitleiders, patholoog, hoofd facilitaire dienst, personeelsfunctionaris Pathologen Analisten histologie Analisten cytologie Analisten moleculaire pathologie Medische administratie 1x per 2 weken 2x per maand 2x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per maand 6

8 1.5 Doelstellingen, Beleid en Toekomstplannen Personeelsbeleid Verzuimcijfers Het stabiliseren van het verzuimpercentage in 2012 en het streven om weer onder de 5% te komen, is in 2013 gelukt. Ondanks het hoge verzuim in de eerste maanden van het jaar kon 2013 met een verzuimpercentage van 4,95% worden afgesloten. Nieuwe ARBO dienst Per 1 januari 2013 is de Arbodienst Human Capital Care gestart en heeft er een kennismaking van de bedrijfsarts en de gezondheidscoördinator plaatsgevonden met MT-leden en OR leden. Met betrekking tot overdracht van medische dossiers, digitale systemen en Sociaal Medisch Team zijn er afspraken gemaakt. De bedrijfsarts zal 1x per 2 weken een halve dag spreekuur binnen onze organisatie houden. Het ziekteverzuimreglement is bijgesteld en hierin zijn de afspraken vastgelegd wat betreft ziekmelden en afspraak maken met de bedrijfsarts. Deze is digitaal bereikbaar voor alle medewerkers. Vertrouwenspersoon. De interne vertrouwenspersoon heeft in 2013 besloten om deze functie neer te leggen. In overleg met de Ondernemingsraad is er voor gekozen om via de arbodienst HCC met een externe vertrouwenspersoon, Marleen Schrier te gaan werken. Zowel management als OR heeft met haar kennisgemaakt, haar gegevens om een afspraak te maken staan op Sharepoint. Beleid ongewenste omgangsvormen Het beleid ongewenste omgangsvormen is aangepast en de OR heeft hierop instemming gegeven. Op advies van de externe vertrouwenspersoon eind 2013 zal in 2014 hierop nog een bijstelling plaatvinden. Werkkostenregeling De werkkostenregeling is op 1 januari 2013 ingevoerd en alle bestaande Meerkeuze Systeem Regelingen zijn hierin opgenomen. Hierdoor ontstaat er voor de werkgever meer fiscale ruimte om mogelijk bepaalde regelingen te treffen. Daarnaast zullen in 2014 de regelingen opnieuw worden bekeken en mogelijk bijgesteld worden naar de huidige situatie. Mobiliteitsenquête/plan In verband met de verhuizing in november 2013 van Enschede naar Hengelo zullen er meerdere mensen worden geconfronteerd met een grotere woon-werkafstand. Gezien de beperkte parkeermogelijkheden in Hengelo heeft er een mobiliteit-enquête plaatsgevonden om te inventariseren of medewerkers bereid zijn om een ander vervoermiddel te kiezen dan de auto. Dit heeft uiteindelijk geresulteerd in een regeling waarbij medewerkers een netto vergoeding ontvangen tegen het afstand doen van het recht om te parkeren. Voorwaarde hierbij is dat men 50% of meer met de fiets naar het werk dient te komen, dit om de vitaliteit te stimuleren. Hiervan hebben in 2013 een kleine 20 medewerkerkers gebruik gemaakt. Aanvullende reiskosten Hengelo De verhuizing van het laboratorium op 1 november van Enschede naar Hengelo betekent voor een aantal mensen dat de reisafstand groter wordt. Directie heeft met de OR afspraken gemaakt over aanvullende reiskostenvergoeding. Door gebruik te maken van de fiscale ruimte in de werkkostenregeling en de vergoeding in twee jaar uit te betalen kan deze netto worden uitgekeerd i.p.v. bruto en hoeft de medewerker hier geen belasting meer over te betalen. Cao Ziekenhuizen De cao, die geldt voor medewerkers in de algemene ziekenhuizen en de categorale instellingen, loopt vanaf 1 maart 2011 en heeft een looptijd van 36 maanden. Loonsverhoging en eindejaarsuitkering: In 2013 bedraagt de loonsverhoging 2,0% per 1 juli. De eindejaarsuitkering loopt in 2013 op tot een gehele dertiende maand (8,33%). 7

9 Opleiding en studie 2013 In 2013 heeft er een besteding van ruim ,- plaatsgevonden aan opleidingen en studies. Dit bedrag is inclusief onkostenvergoedingen zoals reiskosten en lunches. Het merendeel van de opleidingen en studies waren gericht op deskundigheidbevordering binnen het primair proces. Martin Kappert, personeelsfunctionaris Jaaroverzicht Medische Administratie De afdeling medische administratie is ook in 2013 volop in ontwikkeling geweest. Zo wordt er steeds meer papierloos gewerkt. Met uitzondering van het grootmateriaal (categorie 4) wordt er niet meer gewerkt met doorslagen. In LMS is het K-boek geïntroduceerd, om zo een beter inzicht te krijgen op alle in- en uitgaande post. Naar aanleiding van de verhuizing heeft de afdeling het volledige beheer van het coupesen glaasjesarchief onder zich gekregen. Hierdoor wordt het innemen en uitgeven van coupes beter bewaakt. In 2013 is tevens gestart met, op verzoek van de patholoog, het scannen van coupes ten behoeve van besprekingen. De projecten, waarbij een kwaliteits- en efficiencyslag wordt gemaakt, worden steeds meer concreet. Frontoffice Het frontoffice gaat bijdragen aan kwaliteitswinst doordat sneller de volledigheid en correctheid van het ingezonden materiaal en formulieren wordt getoetst. Een eerste pilot zou worden gedraaid in het MST. De vermoedelijke locatie zal het huidige afnamelab van Medlon in het VrouwKindCentrum van het MST zijn. Parallel is gekeken naar de mogelijkheden van de realisatie van een FO in ZGT. Poema Het nieuwe onderdeel van LMS, Poema, zal er voor zorgen, doordat systemen worden geïntegreerd, dat er efficiënter en overzichtelijker kan worden gewerkt. Eind 2013 zijn we de testfase gestart. Digitale pathologie De medische administratie is ondersteunend in de pilot: technische validatie digitale pathologie. Formatie Unithoofd A. Lemges heeft de organisatie in juli 2013 verlaten. De afdeling is tijdelijk waargenomen door F. Roozekrans, unithoofd cytologie met ondersteuning van de coördinator van de medische adminstratie, Y. Ellenbroek. M.i.v. augustus 2013 is A. Groenhuijsen in dienst gekomen als hoofd unit medische administratie. In mei en december 2013 heeft de afdeling versterking gekregen van N. Wijnbergen en H. Hekhuizen in verband met 2 zwangerschapsverloven. In 2013 waren er 2 langdurig zieken, waarvan er 1 met ingang van november volledig hersteld is. A. ten Brinke is m.i.v. augustus gestopt met haar functie als secretaris van de OR en is weer volledig beschikbaar voor de afdeling. M. Winter is met ingang van maart 2013 toegetreden als OR lid en is m.i.v. 1 oktober aangesteld als BHV-er. Bij- en nascholing Ook in 2013 is er aandacht besteed aan bij- en nascholing van de medewerkers om kennis op peil te houden en te verbeteren. De volgende cursussen/trainingen zijn bijgewoond: Jobo training (Y. Ellenbroek) Training effectief werken (Y. Ellenbroek, A. Groenhuijsen) OR Cursus (M. Winter, A. ten Brinke) BHV Cursus (M. Winter) Anoek Groenhuijsen, hoofd unit medische administratie 8

10 1.5.3 Jaaroverzicht Cytologie Analyse C-proces (= niet-gynaecologische cytologie). In 2013 is een begin gemaakt met de analyse van het C-proces door middel van een prospectieve risicoinventarisatie op basis van de PRIA-methode. Daarnaast zijn (elementen van) methodieken uit de procesindustrie toegevoegd aan het onderzoek. Een van de gehanteerde methodieken is een storingsanalyse. Het doel van een storingsanalyse is het opsporen van alle mogelijke te voorziene ongewenste gebeurtenissen van een proces. De methode bestaat uit het benoemen van faalwijzen. Voor elke faalwijze wordt de ernst van het gevolg en de kans van optreden(frequentie) uitgedrukt in getallen. Aan de hand van deze getallen wordt er een risicoscore bepaald. (De risicoscore is een vermenigvuldiging van de ernst en frequentie.) Controle bij de immunologie op dunnelaag cytologie. Bij de CCKL-accreditatie in 2012 werd één 3 gescoord m.b.t. cytologie: Er wordt geen controle meegenomen bij de immunologie op de dunne laag (dl) cytologie. Het vorig jaar opgestelde plan van aanpak is in gang gezet. De stand van zaken eind 2013 wordt hieronder beschreven. Sinds 2013 vermelden de senioranalisten per marker in aantekeningen of er intern controle materiaal in het monster aanwezig is en zo ja welk. De pathologen interpreteren deze informatie. Niet voor alle merkers kan een interne controle altijd aanwezig zijn. Indien er geen interne controle is, zijn de consequenties hiervan in geval van een negatieve kleuring voor de patholoog duidelijk. Het betekent dat de waarde van de kleuring in elk geval minder is dan wanneer er wel een controle aanwezig zou zijn geweest en dat de kleuring mogelijk niet voor diagnostische beoordeling kan worden gebruikt (dit ter beoordeling van de patholoog). Aan- of afwezigheid van controles staat gedocumenteerd in de rubriek aantekeningen, naar eigen inzicht kan de patholoog hierover ook een opmerking maken in het microscopieverslag. Vrijwel gelijktijdig (dec 2012 t/m maart 2013) is een validatietraject gestart, waarbij controle materiaal op aparte glaasjes werd gebracht en aansluitend ingevroren. Uit de validatie bleek dat deze glaasjes in elk geval na 10 weken nog geschikt zijn als controle materiaal. Nadeel is dat deze controle niet op hetzelfde glaasje is aangebracht als het monster. Aansluitend is daarom gestart met een validatietraject, waarbij het controle materiaal op hetzelfde glaasje als het monster werd opgebracht. De cellijnen en cocktails werden in epjes uitgevuld en ingevroren. Het controle materiaal blijkt in elk geval na 10 weken nog marker positief. Wel wordt er bij een deel van de preparaten dwarreling van controle materiaal over het glaasje gezien. Er bestaat dus een kans dat controle materiaal contamineert op het monster. In juni is gestart met de validaties van: bronchuscocktail (CK7, CK5, CK8-18, AE1-AE3, CD68 en TTF-1), schildklier (Thyreoglobuline), kleincellig-carcinoom (Synaptofysine, CD56, KI-67) en pleuravocht (Calretinine en podoplanine). Voor de validaties van darm- (CK20 en CDX-2) en melanoomcocktail (Melan- A en S100) is gepuncteerd uit vers weefsel. Het traject liep van eind juni tot begin oktober. De T-cellijn (gekweekt en geoogst bij PAMM)) is in november binnengekomen. Deze cellijn blijkt tot nu toe positief voor CD3 en CD5 (niet voor CD45). Het traject loopt echter nog. Op 13 december is de prostaatcellijn (PAMM) binnengekomen. Deze blijkt helaas PSA negatief. Deze cellijn kan daarom helaas niet worden gebruikt. De ovarium cellijn en b-cellijn zijn nog niet geleverd. Er is een kleurstof (Green Dye-60 ml) besteld die het controle materiaal, op basis van een publicatie, moet aankleuren. Het controlemateriaal wordt daarmee herkenbaar. Mocht het gaan dwarrelen over het glaasje, dan kan een verkeerde diagnose op grond hiervan worden voorkomen. Het is de bedoeling om het controle materiaal aangekleurd in te vriezen. Dit moet ook 10 weken worden gevalideerd. Dit project loopt door in 2014, mede omdat een aantal materiaalsoorten / afwijkingen relatief zeldzaam wordt ingezonden. 9

11 Na- en bijscholing Medewerker Datum Congres Organisator Intern / Diploma / Extern Certificaat L. Batenburg 3 apr Themadag Sereuze VAP-WCD Extern Certificaat vochten / Schildklier H. Appelman 3 apr Themadag Sereuze VAP-WCD Extern Certificaat vochten / Schildklier M. Stellaard 21/22 nov Veldhuizencursus VAP-WCD Extern Certificaat Longcytologie C. Corstiaensen 21/22 nov Veldhuizencursus VAP-WCD Extern Certificaat Longcytologie M. Kok 14 jun Validatie van Avans Extern Certificaat software in het Laboratorium Hogeschool H. Appelman mei 18 e Internationale Cytologie Congres IAC Extern Diploma en Certificaat J. vd Lockant- Bok mei 18 e Internationale Cytologie Congres IAC Extern Diploma en Certificaat F. Roozekrans 15 apr Second Opiniom SBO Extern Certificaat Panel H. Wentink 15 apr Second Opiniom SBO Extern Certificaat Panel N. Mulder 15 apr Second Opiniom SBO Extern Certificaat Panel H. Wentink 28 okt 15 e Syposium BMHK SBO Extern Certificaat Oost H. Wentink 17 sept Themacongres VAP Extern Certificaat M. Kok januari Training Het Het Effectieve Intern Geen Effectieve werken werken R. Evers januari Training Het Het Effectieve Intern Geen Effectieve werken werken F. Roozekrans april Training Het Het Effectieve Intern Geen Effectieve werken werken M. Kok juli Rapporten LMS Finalist Extern Geen maken N. Mulder najaar Cursus Histologie Hogeschool Leiden Extern Geen (loopt nog) C. Corstiaensen najaar Coaching Jobo-trainingen Extern Geen (loopt nog) Frank Roozekrans, hoofd unit cytologie 10

12 1.5.4 Jaaroverzicht Histologie Algemeen Het jaar 2013 heeft in het teken gestaan van de verhuizing in november en van het uitvoeren van de diverse procesanalyses. De diverse bouwwerkgroepen van de afdeling en de verhuiscommissie hebben hard gewerkt om te zorgen dat alles voor de verhuizing tot in de puntjes uitgewerkt was. Door ieders inzet, zowel van de werkgroepen als de analisten, kunnen we stellen dat de verhuizing naar Hengelo probleemloos is verlopen. Rond maart kwam de dermatologie afdeling van het ZGT Hengelo met het verzoek of wij mee wilden helpen om de MOHS techniek op te starten in het ZGT. In het kort kwam het erop neer dat wij zouden meedenken met het inrichten van een lab voor MOHS en dat dat wij personeel zouden uitbesteden voor het uitvoeren van de vriescoupes voor MOHS. Dit is door ons met veel enthousiasme gedaan en de planning is dat maart 2014 dit daadwerkelijk van start gaat. Van 1 analist hebben we afscheid genomen en er zijn 2 analisten aangenomen. Er zijn in 2013 al verschillende laboratoria komen kijken op het nieuwe laboratorium in Hengelo. Histologie Begin 2013 is begonnen met de PRIA van het histologielaboratorium en de uitsnijkamer om het hoofdproces in kaart te brengen en de daarbij behorende faalwijzen. Eind 2013 was deze zo goed als klaar. De desbetreffende acties die daar uit voort kwamen zijn al gedeeltelijk in 2013 gerealiseerd en het andere gedeelte zal in 2014 gerealiseerd worden. Tevens zijn al de zijprocessen geïnventariseerd en is begonnen om daar ook een PRIA van uit te voeren. In het nieuwe histologielaboratorium in Hengelo is er een extra snijwerkplek gerealiseerd, zodat we nu 8 werkplekken voor het snijden van coupes hebben. Uitsnijkamer Gaandeweg het jaar zijn we ons gaan oriënteren op de vervanging van het röntgenapparaat. En dan een digitale uitvoering zodat het zelf ontwikkelen van foto s niet meer hoeft te gebeuren en de beelden eenvoudig in het LMS geplaatst kunnen worden. Verwachting is dat deze in 2014 geplaatst gaat worden. In de nieuwe uitsnijkamer in Hengelo hebben we nu de beschikking over 7 uitsnijtafels, waarvan 1 een voorbereidingstafel is en 1 tafel waarop gewerkt kan worden met radioactief materiaal. Tevens zijn alle tafels voorzien van draadloze ICT benodigdheden. Er is begonnen met nog 2 analisten in te werken op groot uitsnijden, waarbij we dan op een aantal van 9 grootuitsnijders komen. Immunologie In 2013 is begonnen met de procesanalyse (PRIA) van de immunologie en zal begin 2014 afgerond worden. Ook is de verhuizing in november goed verlopen. De afdeling is na de verhuizing direct in gebruik genomen zonder noemenswaardige problemen. Het wachten was alleen op de nieuwe gekoelde werkbanken die de oude koelkast moesten doen vergeten. Verder zijn er een aantal nieuwe antilichamen gevalideerd en in gebruik genomen nl. de MUC-2, MUC-5, ALK-long, IgG4. In het kader van ons gestroomlijnde werkproces is de afdeling immunologie van het Deventer ziekenhuis 18 juni geweest voor een stage dag. Dit na dat S. Riemersma en M. Kristen op verzoek van Dr. Shirango (ex patholoog LabPON) in Deventer zijn geweest. Ook is er een rondleiding geweest voor de WIHC leden (Noord-Oost Nederland) in Enschede. Op 13 juni zijn H. Peters, S. Riemersma en M. Kristen in Rotterdam geweest bij de presentatie van de Omnis (Volautomaat stainer Dako). 11

13 Gevolgde cursussen, workshops, opleidingen Histologie 2013 Naam Datum Opleiding/congres Organisator Intern/ Certificaat externe plaats Alle analisten Jan/mei JOBO JOBO/ J.van Kesteren Alle analisten Hele jaar Diverse praatjes R. Vink/ A. te door pathologen Vaanholt betreffende onderdelen histologie A. te Vaanholt E.Asbroek C. Kormelink S. Heijink M. Kristen JE van Kesteren A te Vaanholt C Kormelink E.Asbroek M. Kristen A te Vaanholt M van Boekel M Knoef JE van Kesteren S Wijlens T van de Ende September Het Effectieve werken April Jan/mrt CA- cursus JOBO JOBO/ J. van Kesteren Begin 2013 Vanaf mei 2013 C. Liebrand Vanaf jan 2013 E Kremers J Knook S Heiijnk L Liebrand J Knook B Keizer E Asbroek D Bultink E Boswinkel N ten Have A te Vaanholt E Asbroek J Knook A Schuite K Drogendijk C Liebrand E Boswinkel Cursus PRIA Oranjewoud Cursus Histotechieken EHBO SAVE Oranjewoud Hogeschool Leiden EHBO Ver.St. Plechelmus Oldenzaal Intern Intern Intern Hengelo Intern Extern Extern Mei 2013 Congres WIHC WIHC Extern JA Juni 2013 Cursus Markers en panels diagnostiek longtumoren Hogeschool Leiden Extern Maart 2013 VAPdag VAP Extern JA Februari 2013 Deelnemersbijeenkom st SKML Juni dagen Maatwerkcursus OR Juni 2013 Basiscursus BHV + EHBO Basis cursus BHV Jacqueline van Kesteren, hoofd unit histologie NVT NVT Geen NVT NVT JA JA JA JA SKML Extern JA MZ service Extern NVT Falck Nutic Extern JA 12

14 1.5.5 Jaaroverzicht Moleculaire pathologie Formatie Het team moleculair pathologisch analisten bestond in 2013 uit 9 analisten en een moleculair bioloog. R. van der Geize is door de NVVP benoemd tot klinisch moleculair bioloog in de pathologie (KMBP). Drie pathologen zijn nauw betrokken bij de moleculaire diagnostiek, nl. M. Tebar, G. Freling en S. Riemersma die tevens aandachtspatholoog is. Ook patholoog N. Kooij is bij de moleculaire diagnostiek betrokken. Stages De moleculaire afdeling heeft in de eerste helft van 2013 een stageproject begeleid, dat is uitgevoerd door een student van het HLO van het Saxion (Enschede). In de periode feb-juni 2013 werd een project gewijd aan het aantonen van clonale relaties in mamma carcinomen met behulp van een MLPA assay. In de tweede helft zijn geen stage plekken beschikbaar gesteld in verband met de verhuizing van het laboratorium naar de nieuwbouw in Hengelo. Bij- en nascholing Ook in 2013 is aandacht besteed aan bij- en nascholing van de medewerkers om de kennis op peil te houden en op de hoogte te blijven van de nieuwste ontwikkelingen in de moleculaire pathologie. De volgende cursussen en bijeenkomsten zijn bijgewoond: Moleculaire dag 2013 (A. Ayoub, K. Olde-Boerrigter, N. de Waal, M. Bult, M. Gouma, H. Wilke, I. Raspe, S. ten Brinke, R van der Geize, M. Tebar, S. Riemersma) MLPA workshop MRC Holland, Amsterdam (M. Bult, H. Wilke) Werkbezoek UMCG Groningen; FISH Cytovision software (I. Raspe, M. Gouma, R. van der Geize) Werkbezoek Universiteit Twente; FISH software Hamamatsu (I. Raspe, M. Gouma, R. van der Geize) Werkbezoek Leeuwarden; FISH software D-Sight Menarini (I. Raspe, M. Gouma, R. van der Geize) Satellite Meeting New techniques in Molecular Pathology Utrecht (K. Olde-Boerrigter, R. van der Geize) OR maatwerkcursus, Oldenzaal (M. Gouma) International Scientific Symposium Moving Next Generation Sequencing into Diagnostics (R. van der Geize) 8th European meeting on Molecular Diagnostics (R. van der Geize) Kwaliteit De afdeling heeft in 2013 meegedaan aan Her2 rondzendingen georganiseerd door de SKML (FISH HER2; ) en NordiQC (runs H3 en H4). De resultaten voor de SKML FISH HER2 rondzending en de NordiQC rondzendingen waren goed. In 2013 is ook geparticipeerd in internationale rondzendingen voor EGFR/KRAS/ALK (ESP EQA) en HPV (QCMD). Voor de internationale HPV rondzending werd de maximale score behaald. Voor de EGFR/KRAS/ALK rondzending (ESP EQA) kwam de uitslag van het laboratorium, voor zover het materiaal kwalitatief voldoende was om beoordeeld te kunnen worden, volledig overeen met de uitslag van ESP Lung EQA. Het laboratorium is opgenomen in de lijst van labs die succesvol hebben deelgenomen aan deze ESP EQA rondzending ( xhtml). Service De afdeling probeert met korte doorlooptijden voor met name de diagnostiek ten behoeve van responstherapieën een goede en snelle service te verlenen. Voor materiaal waarin een mutatie is aangetoond, zijn de doorlooptijden soms iets langer, doordat de mutatie m.b.v. DNA sequentie analyse moet worden bevestigd en het genotype moet worden bepaald. Doorlooptijden voor mutatie analyses van EGFR, KRAS en BRAF zijn t.o.v nog iets verbeterd. Meer dan 60% van de aanvragen is na 1 werkdag afgerond. Na 2 werkdagen is circa 90% van de aanvragen klaar (Figuur 1). Deze verbetering is het gevolg van het op maandag inzetten van een verkorte DNA isolatie en een HRM analyse van materiaal dat op vrijdagmiddag is binnengekomen. Uitslagen van samples waarin met HRM voorscreening geen mutatie wordt aangetroffen, zijn nu op maandag in plaats van op dinsdag klaar, waardoor de doorlooptijd voor deze samples met 1 dag is verkort. Dit vertaalt zich in een kleine verbetering van de overall doorlooptijd van de mutatieanalyses. 13

15 Figuur 1. Doorlooptijden EGFR, KRAS en BRAF mutatie analyse in Het laboratorium stelt haar services graag ter beschikking van andere labs. De afdeling voerde sinds 2011 HPV bepalingen van het Laurentius ziekenhuis in Roermond uit. In 2013 heeft het Laurentius ziekenhuis besloten de HPV analyse niet meer bij het LABPON te laten uitvoeren i.h.k.v. haar bredere samenwerking met Maastricht. Daarnaast voerde de afdeling in 2013 de complexe moleculaire diagnostiek voor het Deventer Ziekenhuis uit. Laboratoriumruimtes en apparatuur De afdeling had in 2013 op de locatie Enschede de beschikking over 3 kleine DNA labs voor pre- en post- PCR werkzaamheden. Sinds de verhuizing naar het nieuwe gebouw in Hengelo heeft de moleculaire afdeling de beschikking over ruime, fysiek gescheiden en modern uitgeruste laboratoria voor de DNA diagnostiek. Voor de fluorescentie microscoop is het software pakket Cytovision Tissue FISH aanschaft voor het digitaal scoren en archiveren van FISH coupes. Analyses In-situ hybridisatie De FISH assays werden in 2013 onveranderd 2 keer per week ingezet. De aantallen analyses voor translocaties zijn ten opzichte van 2012 behoorlijk gestegen (tabel 1). Daarentegen is een afname te zien voor aanvragen HER2 FISH (-7%), MOLA (-14%) en Urovysion (-42%). De in 2012 opgezette assays voor MDM2 amplificaties voor het diagnosticeren van atypische lipomen en liposarcomen en de detectie van 1p19q codeleties in gliomen zijn in 2013 regelmatig aangevraagd. In 2013 is de EML4-ALK herrangschikking analyse in gebruik genomen en wordt veelvuldig aangevraagd op EGFR/KRAS negatieve longcarcinomen. Tabel 1. Productie van FISH aanvragen. Productie % tov p19q EML4-ALK Bcl % Bcl % c-myc % Her % IgH % MDM % t(8;14) t(14;18) % Mola % Urovysion % EBER % 14

16 Gen mutatie analyses ten behoeve van responstherapie Mutatie analyses voor EGFR, KRAS, BRAF en IDH1 zijn ten opzichte van 2012 onveranderd uitgevoerd met behulp van high resolution melting (HRM) analyse (tabel 2). Alleen van materiaal waarin met HRM een afwijking wordt gezien, wordt een DNA sequentie analyse uitgevoerd om het genotype van de mutatie te bepalen. Voor het colorectaal carcinoom is de analyse eind 2013 uitgebreid met KRAS exon 3 en 4 (codonen 59, 61, 117, en 146) en NRAS exon 3 (codonen 59 en 61) i.v.m. de nieuwe richtlijn voor anti- EGFR therapie bij het colorectaal carcinoom. Standaard wordt nu voor het colorectaal carcinoom KRAS, NRAS en BRAF mutatie analyse ingezet. Tabel 2. Overzicht van mutatie frequenties en mutant genotypen voor KRAS, EGFR en BRAF in Mutatie analyse Totaal Mutatie Aangetoonde mutaties (aantal) frequentie KRAS colon % KRAS exon 2 40% G12D(16); G12A(5); G12S(3); G12V(12); G12C(4); G13D(8); G13C (3); G13H (1) KRAS exon 3 0,77%* Q61H(1) KRAS exon 4 3,0%* A146T(4) EGFR long 254 9,1% EGFR exon 18 0% - EGFR exon 19 3,9% E746_A750del(8); L747_A750del_insP(1); E746_T751del_insK(1) EGFR exon 20 2,8% V769insASV(2); T790M(2); N771insH(1); H773insNPH(2) EGFR exon 21 2,4% L858R(6) KRAS exon 2 37,8% G12C(49); G12V(24); G12D(8); G12A(7); G12F(1); G12S(2); G13D(2); G13C(2); G13E(1) BRAF colon 52 13,5% V600E(6); D594G(1) BRAF exon 15 BRAF melanoom BRAF exon ,8% V600E(10); V600K(4); V600R(1); K601T(1); V600- K601delinsE(1) IDH1 codon % R132H (5) * Percentages zijn niet representatief vanwege ingebruikname van KRAS exon 3 en 4 sinds september De mutatiefrequentie voor KRAS bij colontumoren was in 2013 vergelijkbaar met die gevonden in 2012 (44 versus 48%). Het percentage BRAF mutaties bij colontumoren (13,5%) was hoger dan gewoonlijk wordt gevonden (6-9%), maar is verklaarbaar. Dit wordt vermoedelijk veroorzaakt doordat er meerdere BRAF navragen op RAS-negatieve colontumoren zijn uitgevoerd als gevolg van de veranderde richtlijn voor anti-egfr therapie. De BRAF analyse is hierdoor gedeeltelijk op een voorgeselecteerde RAS-negatieve populatie uitgevoerd, met als gevolg een hogere BRAF mutatie frequentie. Voor EGFR werd in 2013 een mutatiefrequentie gevonden die enigszins hoger ligt t.o.v (9.1 versus 7.4%) en enigszins lager dan 2011 (9.1 versus 10.3%). De verkregen mutatiefrequenties en genotypen uit de analyses zijn in lijn met indicatoren uit de literatuur. Analyse clonale relatie De B-cel clonaliteitsanalyse is onveranderd gebleven. Er wordt gebruik gemaakt van de IgH en IgK B-cell clonality assays van InVivoScribe Technologies. In 2013 zijn 44 analyses uitgevoerd, een daling van 14% ten opzichte van een jaar eerder. Voor de sequentieanalyse van TP53 is in 2013 overgestapt op de BigDye Direct sequentieanalyse methode in plaats van sequentieanalyse met behulp van de BigDye v3.1 kit. Deze methode is makkelijker uitvoerbaar en geeft betere sequentieanalyse resultaten. De TP53 mutatieanalyse werd in 2013 vijf keer uitgevoerd. 15

17 Microsatelliet instabiliteit (MSI) op aanvraag patholoog De assay voor microsatelliet instabiliteit analyse (MSI) is ten opzichte van voorgaande jaren onveranderd gebleven. De test wordt uitgevoerd in combinatie met immunohistochemische kleuringen voor MLH-1, PMS2, MSH2 en MSH6. Een MLH1-methylering analyse (MLPA) wordt uitgevoerd bij patiëntenmateriaal waarin MSI én verlies van MLH-1 eiwit expressie is aangetoond. In 2013 zijn er 101 MSI analyses uitgevoerd. In 12 gevallen werd MSI aangetoond (12%), waarvan 7 in aanmerking kwamen voor een MLH1 methylering analyse. In al deze 7 gevallen werd een MLH1 methylering geconstateerd. HPV De multiplex PCR HPV test detecteert 17 hoog-risico typen HPV en 2 laag-risico typen HPV (6 en 11) en wordt twee maal per week uitgevoerd met samples per keer. In totaal werden 3271 bepalingen op cytologisch uitstrijkmateriaal uitgevoerd, een daling van 11% t.o.v Voor het Laurentius ziekenhuis Roermond en het Deventer ziekenhuis werden respectievelijk een additionele 106 en 7 bepalingen gedaan. In figuur 2 staat het HPV genotype profiel met de aangetoonde HPV typen in het geanalyseerde uitstrijkmateriaal in de periode weergegeven. Het HPV genotype profiel van 2013 komt goed overeen met de profielen uit de twee voorgaande jaren. Figuur 2. Voorkomende HPV typen in cytologisch uitstrijkmateriaal in de periode Alleen de infecties met een klinisch relevante besmettingsgraad (virale load) staan weergegeven. Robert van der Geize, hoofd unit moleculaire pathologie Sietske Riemersma, aandachtspatholoog moleculaire pathologie 16

18 1.6 Jaaroverzicht Bedrijfshulpverlening (BHV) In 2013 stond alles in het teken van de verhuizing naar Hengelo. Het in stand houden van skills en materialen in Enschede en het vooruit denken van de BHV-organisatie naar Hengelo. De kennis is op peil gebracht/gehouden met de jaarlijkse herhalingen. In 2012 was er enige achterstand ontstaan in het handhaven van de kennis en is direct besloten met een andere opleider in zee te gaan. De gekozen opleider heeft meer en beter ingerichte oefenruimtes op de vliegbasis Twente. Zoals elk jaar besluiten leden er mee te stoppen. Het is echter positief dat er nooit problemen zijn om de vrij gekomen plaatsen weer met enthousiaste medewerkers in te vullen. Verschillende nieuwe leden hebben ook te kennen gegeven graag als officieel EHBO-er aan de slag te willen gaan en volgen momenteel de cursus. Het aantal EHBO-ers zal dus gaan toenemen. Ten slotte mag gesteld worden dat met vereende krachten de verhuizing tot een goed einde is gebracht zonder incidenten. We zitten in een overzichtelijk pand en hebben besloten nog meer de nadruk te gaan leggen op gedeeltelijk ontruimen. Enig probleem was de communicatie. Om alle leden BHV meer gericht aan te kunnen spreken op hun taak bij incidenten en/of calamiteiten is besloten om de aansturing vanuit de receptie te regelen met oproepen van leden door verschillende BHV- telefoons. Elk met een specifieke taak volgens een roulatieschema. In 2014 ligt de nadruk op het bewust maken van de ontruimingsprocedure middels enige oefensessies met het personeel. Daarnaast zullen we de laatste achterstand in opleiding wegwerken. Door regulier overleg en oefenavonden hoopt de BHV zich ook komend jaar weer optimaal voor te bereiden op eventuele incidenten. Namens de BHV, Wim Zwiers 17

19 1.7 Bibliotheek Boeken In het verslagjaar werd de bibliotheek van het Laboratorium Pathologie Oost Nederland aangevuld met de volgende boekwerken: Surgical pathological anatomy of head and neck, P. Slootweg WHO classification of tumours of soft tissue and bone, 4 th ed. C. Fletcher (9x) Knowles neoplastic hematopathology. L.M. Ernst. Practical hepatic pathology, R. Saxena Pathology and genetics of tumours of urinary system and male genital organs. Eble J. Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart, Travis. W.D. Pathology and genetics of tumours of skin tumours, LeBoit P.E. Functionele histologie, E. Wisse WHO classification of tumours of the breast. S.R. Lakhani (5x) Atlas of interstitial lung disease pathology. A. Churg Color atlas of fetal and neonatal histology. L.M. Ernst Morson and Dawson s gastrointestinal pathology. D.W. Day Intraoperative consultation in surgical pathology. M. Ranchod WHO classification of tumours of the central nervous system, DJ Brat WHO classification of tumours of the digestive system, F.T. Bosman Tijdschriften Om alle medewerkers in staat te stellen, de ontwikkelingen op hun vakgebied bij te houden, heeft het laboratorium op de navolgende media een abonnement: Acta Cytologica. American Journal of Clinical Pathology American Journal of Dermatopathology American Journal of Pathology American Journal of Surgical pathology Archives of Pathology and Laboratory Medicine Biotechnic and Histochemistry Cancer & Cytopathology Dermatopathology Histopathology Human Pathology International Journal of Gynaecological Pathology Journal of Molecular Diagnostics (AJP) Modern Pathology Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde New England Journal of Medicine Pediatric and Developmental Pathology Seminars in Diagnostic Pathology Virchows Archiv, alleen nog online, geen papieren exemplaar. 18

20 2.1 Algemeen Overzicht Onderstaande tabel geeft het aantal onderzoeken, verdeeld over de verschillende soorten verrichtingen aan. Hierbij wordt het verslagjaar 2012vergeleken met Tevens is het aantal productie-eenheden weergegeven. Productie-eenheden worden berekend door het aantal onderzoeken te vermenigvuldigen met een weegfactor, de zgn. CTG-factor (2 e kolom). aantal aantal aantal aantal productie productie weeg onderzoeken onderzoeken mutatie eenheden eenheden mutatie AARD ONDERZOEK factor Cytologie Cervix-bvo 0, ,2% ,2% Cervix-ind 0, ,0% ,0% Cytologie 1, ,4% ,4% Punctie 0, ,8% ,8% Punctie echogeleide 1, ,9% ,9% Totaal cytologie ,3% ,6% Moleculaire technieken Lmol 7, ,2% ,2% Hmol 21, ,6% ,6% HPV-bepaling 3, ,1% ,1% Urovysion 7, ,5% ,5% Totaal mol. technieken ,5% ,7% Immunologie Her2Neu 3, Im.Fluor 3, ,9% ,9% Im.Perox 3, ,2% ,2% Totaal immunologie ,2% ,2% Histologie Hist.ond door derden ,8% 0 0 Histologie 1, ,3% ,3% Morfometrie 2, ,7% ,7% Sectie 10, ,1% ,1% Sectie foet 15, ,1% ,1% Specimen 2, ,1% ,1% Vriescoupe 1, ,4% ,4% Totaal histologie ,6% ,5% Totaal ,1% ,9% 19

21 2.2 Histologie Onderstaande tabel geeft de histologische productie van het verslagjaar 2013, vergeleken met Paraffine inbedding 2.3 Cytologie Inzendingen Punctiecytologie T-nummers ,33% blokjes ,90% blokjes per T-nummer 2,77 2,73-1,59% Bijzondere kleuringen paraffine ,37% Immuunpathologie onderzoeken ,81% coupes totaal ,27% coupes per onderzoek 4,83 4,53-6,06% Onderstaande tabel geeft het aantal puncties over 2012 en 2013 weer. In de kolom zelf staat weergegeven welke deel daarvan door pathologen is afgenomen zelf 2013 zelf Mamma Mammacyste Tepelvocht Lever Weke delen Bot Bijnier Pancreas Huid/subcutis Speekselklier Hoofd/hals Lymfklier Schildklier Overig Totaal

22 2.3.2 Cervixcytologie Onderstaande tabel geeft de procentuele onderverdeling van de cervixcytologische verrichtingen over de verschillende PAP-klassen weer. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen bevolkingsonderzoek (BVO)en Medische Indicatie (MI). Classificatie BVO MI Pap 0 1,1 1,0 1,1% 1,3 1,0 0,9% Pap 1 95,0 95,3 95% 80,7 80,4 81% Pap 2 3,0 2,8 2,4% 12,9 13,3 13% Pap 3 a 0,7 0,6 0,7% 4,3 4,2 4,7% Pap 3 b 0,2 0,2 0,3% 0,6 0,8 0,6% Pap 4 0,1 0,0 0,0% 0,1 0,1 0,0% Pap 5 0,0 0,0 0,0% 0,2 0,2 0,2% Totaal 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Geen endocervix epitheel 9,2 9,3 9,9 8,9 8,4 8, Niet-gynaecologische cytologie Onderstaande tabel geeft de productie en procentuele onderverdeling van de niet-gynaecologische boekingen aan, ingedeeld naar de aard van het materiaal. Opmerking: het overzicht is gebaseerd op diagnoseregels. In een aantal gevallen leiden meerdere verrichtingen tot 1 diagnoseregel, waardoor dit aantal afwijkt van het totaal aantal verrichtingen. Onvoldoende materiaal benigne dubieus verdacht maligne totaal Materiaal n % n % N % n % n Urine 8 0,2% ,4% ,6% 180 4,8% 3772 Vagina 0 0,0% 57 91,9% 2 3,2% 3 4,8% 62 Bronchus 4 0,4% ,1% 97 9,3% ,2% 1048 Sputum 0 0,0% 9 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 9 Longpunctie 0 0,0% 1 25,0% 2 50,0% 1 25,0% 4 Pleuravocht 10 1,5% ,8% 53 8,2% ,5% 647 Buikvocht 3 1,7% ,8% 23 12,9% 42 23,6% 178 Pericard 0 0,0% 16 64,0% 0 0,0% 9 36,0% 25 Liquor 18 7,5% ,4% 15 6,3% 2 0,8% 239 Gewrichtsvocht 1 9,1% 8 72,7% 0 0,0% 2 18,2% 11 Overig vochten 13 10,2% 87 68,0% 20 15,6% 8 6,3% 128 Ovariumcyste 0 0,0% 8 88,9% 0 0,0% 1 11,1% 9 Mamma solide 14 16,5% 50 58,8% 10 11,8% 11 12,9% 85 Mammacystes 0 0,0% 74 97,4% 2 2,6% 0 0,0% 76 tepelvochten 4 3,7% 74 67,9% 31 28,4% 0 0,0% 109 Schildklier ,1% ,4% 38 8,2% 11 2,4% 463 Speekselklier 16 15,1% 73 68,9% 12 11,3% 5 4,7% 106 Hoofd/hals gebied 16 26,2% 11 18,0% 4 6,6% 30 49,2% 61 Lymfklier 96 12,7% ,0% 61 8,1% ,2% 753 Galwegen 1 2,4% 25 59,5% 14 33,3% 2 4,8% 42 Bijnier 0 0,0% 7 58,3% 2 16,7% 3 25,0% 12 Pancreas 6 12,5% 19 39,6% 8 16,7% 15 31,3% 48 Lever 0 0,0% 4 66,7% 1 16,7% 1 16,7% 6 Weke delen 3 25,0% 5 41,7% 1 8,3% 3 25,0% 12 Huid / subcutis 8 17,4% 21 45,7% 4 8,7% 13 28,3% 46 Bot 1 14,3% 3 42,9% 0 0,0% 3 42,9% 7 Overige locaties 24 54,5% 11 25,0% 2 4,5% 7 15,9% 44 Totaal 386 4,8% ,8% ,0% ,0%

23 Punctiecytologie mamma per jaar op diagnose: Cytologische diagnose Maligne Suspect Benigne Geen diagnose totaal Obducties Obducties Onderstaande tabel geeft aantal obducties weer over het verslagjaar 2013, afgezet tegen meerdere voorgaande jaren totaal aantal: Waarvan: Perinataal Neuropathologie Verbijzondering van de neuropathologische obducties*: Paraffineblokjes Blokjes per obductie 15,48 12,08 24,45 32,63 42,23 33,40 21,63 30,24 Paraffinecoupes Coupes per obductie 51,04 14,37 25,63 46,84 59,43 40,43 30,92 44,41 * protocol: geprotocolleerd uitnemen en bewerken van hersenen en ruggenmerg bij de ziekte van Parkinson, met of zonder dementie Obducties gerelateerd aan aantal overledenen per ziekenhuis Ziekenhuis aantal overledenen aantal obducties MST Enschede ,3 % ZGT Almelo/Hengelo (incl. foeten/neonaten) ,9 % SKB Winterswijk (incl. foeten/neonaten) ,7 % als % van overledenen 22

24 2.5 Bevolkingsonderzoeken Bevolkingsonderzoek borstkanker Opgeroepen vrouwen in: Totale regio IKST Werkelijk verrichte onderzoeken % van de opgeroepen vrouwen ,60% 83,76% 81,67% 82,45% Voor verdere informatie wordt verwezen naar het jaarverslag van Bevolkingsonderzoek Oost *Aantal opgeroepen vrouwen vanaf 2011 is groter i.v.m. overheveling gemeenten van bevolkingsonderzoek Noord naar bevolkingsonderzoek Oost Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Aantal opgeroepen vrouwen Werkelijk verrichte onderzoeken % van de opgeroepen vrouwen 74,7% 74,3% 55,1% 70.5% 72,0% 71,1% De gegevens hebben betrekking op het gehele werkgebied van het Laboratorium Pathologie Oost Nederland. Voor verdere informatie wordt verwezen naar het jaarverslag van BVO Oost NB: deze cijfers komen van de screeningsorganisatie Bevolkingsonderzoek Oost. De cijfers vanaf hebben betrekking op het totaal aantal opgeroepen vrouwen en verrichte onderzoeken in het werkgebied van de screeningsorganisatie Bevolkingsonderzoek Oost. 23

25 Cervix bvo Cervix ind Cytologie Histologie Hmol HPV-bepaling Immuno Perox Lmol Mammaprint paraffine Morfometrie Onderzoek derden Punctie Echogeleide Punctie Obductie Obductie Foet Specimen Radiografie Urovysion Vriescoupe Totaal Verrichtingen per Ziekenhuis Medisch Spectrum Twente, locatie Enschede/Oldenzaal Specialisme Immuno Fluor Anaesthesist Cardio-anesthesioloog Cardioloog Cardiothoracaal chirurg Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog Gynaecoloog Intensivist Internist K.N.O.-arts Kinderarts Longarts Mond/kaakchirurg Neurochirurg Neuroloog Oogarts Orthopaedisch chirurg Plastisch chirurg Radioloog Radiotherapeut Reumatoloog Uroloog Totaal Totaal Totaal

26 Cervix bvo Cervix ind Cytologie Histologie Hmol HPV-bepaling Immuno Fluor Immuno Perox J0doium Lmol Mammaprint paraffine Morfometrie Onderzoek derden Punctie Echogeleide Punctie Obductie Obductie Foet Specimen Radiografie Urovysion Vriescoupe Totaal Ziekenhuisgroep Twente, locatie Almelo / Hengelo Specialisme anaesthesist cardioloog chirurg dermatoloog gastro-enteroloog geriater gynaecoloog intensivist internist k.n.o.-arts kinderarts longarts mond/kaakchirurg neuroloog oogarts orthopaedisch chirurg plastisch chirurg radioloog reumatoloog uroloog Totaal Totaal Totaal

27 Cervix bvo Cervix ind Cytologie Histologie Hmol HPV-bepaling Immuno Fluor Immuno Perox Jodium Lmol Mammaprint paraffine Morfometrie Onderzoek derden Echogeleide Punctie Obductie Obductie Foet Specimen Radiografie Urovysion Totaal Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk Specialisme cardioloog chirurg dermatoloog gynaecoloog internist k.n.o.-arts longarts mond/kaakchirurg neuroloog oogarts orthopaedisch chirurg plastisch chirurg radioloog uroloog vaatchirurg Totaal Totaal Totaal

28 Cervix bvo Cytologie Cervix ind cytologie Cytologie Histologie Hmol HPV-bepaling Immuno Fluor Immuno Perox Lmol Morfometrie Onderzoek derden Punctie Sectie Vriescoupe Totaal Cervix bvo Cytologie Cervix ind cytologie Cytologie Histologie Hmol HPV-bepaling Immuno Fluor Immuno Perox Lmol Morfometrie Onderzoek derden Punctie Sectie Vriescoupe Totaal 2.7 Verrichtingen eerste lijn Onderstaande tabellen geeft de aantallen verrichtingen resp. productie-eenheden weer, zoals uitgevoerd voor de eerste lijn, waarbij het verslagjaar 2013 is afgezet tegen 2012 en Verrichtingen Productie-eenheden , , ,

29 Algemeen KAM-jaarplan Het KAM-jaarplan 2013 is in het MT vastgesteld en opgenomen in de applicatie Rieservice. Het overzicht van openstaande actiepunten uit deze applicatie is een regelmatig terugkerend punt op de agenda van het MT waardoor de bewaking gewaarborgd is. Intercollegiale KAM-bijeenkomsten Ook in 2013 hebben de KAM-functionarissen deelgenomen aan intercollegiale kwaliteitsbijeenkomsten om ervaringen uit te wisselen. Dit werd door de betrokkenen als zeer nuttig ervaren. Cursussen / bijeenkomsten Jaarlijkse Conferentie milieu en veiligheid in ziekenhuislaboratoria van Borger & Burghouts (O. Hampsink) Deelnemersbijeenkomst SKML (O. Hampsink) LKN bijeenkomst NVML (O. Hampsink, R.Evers) Workshop Indeling en etikettering van gevaarlijke (vloei)stoffen volgens EU-GHS (O. Hampsink) 3.1 Kwaliteit Interne audit Er zijn in 2013 door 12 medewerkers in totaal 13 interne audits uitgevoerd. Het betrof de volgende onderwerpen en de locaties waar ze zijn uitgevoerd: Werkeenheid Cytologie C-proces Histologie uitsnijkamer Restpunten audit Histologie lab Moleculaire pathologie Medische administratie Pathologen Histologie totaal Onderwerp Bewerken niet-gyn. materiaal Behandelen navragen (voorbereiden) Uitsnijden organen/weefsels Behandelen navragen Controle afwerking punten score >= 2 uit voorgaande audits Uitvoeren kleuringen Histo Uitvoeren in situ hybridisatie (ISH) Verzenden uitslagen Uitvoeren obductie Uitslag terug naar ontvangst T-nr 28

30 Diversen Immunologie Cytologie B-proces Gezamenlijke aspecten FD Gezamenlijke aspecten FD PZ KHB Chemicaliënbeheer/afval Opslag / afvoer van onderzoeksmateriaal Uitvoeren Immuunfluorescentie (IF) Behandelen navragen Immuunfluorescentie Uitzoeken/verdelen coupes Immuunfluorescentie Ontvangst en identificatie materiaal Beoordelen gyn. materiaal BHV Gebouwbeheer Werving en selectie Systeem Door de verhuizing van LabPON is een deel van de audits begin 2014 uitgevoerd. De meeste afwijkingen hebben te maken met de opstelling/handhaving van kwaliteitsdocumenten. Hier zal in 2014 extra aandacht aan geschonken worden. De geconstateerde afwijkingen worden, met daaraan een of meerdere actiepunten gekoppeld, opgenomen in de applicatie Rieservice. Vanuit Rieservice wordt door de KAM wekelijks een herinnering verstuurd om de voortgang van de afhandeling van de actiepunten te bevorderen. Externe audit en visitatie Het in 2012 gestarte traject voor het behalen van de formele CCKL-accreditatie is in 2013 afgerond. LabPON is officieel CCKL-geaccrediteerd. Klachten, fouten en afwijkingen Klachten, fouten en afwijkingen worden op verschillende manieren vastgelegd. Een fout gemaakt tijdens werkzaamheden of een afwijking van de geldende procedures/werkwijzen tijdens een van de fasen in het (laboratorium- of administratief) proces of het officieel kenbaar maken van onvrede over de gevolgde werkwijze/handelswijze of over (werk)omstandigheden worden gemeld en afgehandeld via RieService. Tekortkomingen met betrekking tot het inzenden van een monster worden bij het betreffende onderzoeksnummer geregistreerd als signalering. Meldingen In totaal zijn er 509 meldingen afgehandeld, onder te verdelen in klachten, fouten en verbeterpunten. Onderstaande tabel geeft de verdeling van de meldingen weer per afdeling. Meldingen Pathologen Unit administratie Unit histologie Unit cytologie Unit Moleculaire pathologie Diversen Totaal De voortgang van de afhandeling van de meldingen worden maandelijks besproken in de structurele KAM-overleggen met de diverse units. Jaarlijks worden de meldingen in het MT besproken. 29

31 Over het algemeen is een dalende trend te zien. De nadruk bij het behandelen van fouten komt steeds meer te liggen op het voorkomen van de fout, in plaats van slechts het herstellen van de fout. Een groot deel van de meldingen wordt veroorzaakt door een persoonsgebonden oorzaak en betrof het niet werken volgens de vastgestelde werkwijze. Er vindt altijd terugkoppeling plaatst naar de betreffende medewerker. Bij een deel van de meldingen zijn kwaliteitsdocumenten (bijv. werkwijzebeschrijvingen, procedures) aangepast. Er zijn 14 meldingen afgehandeld met externe oorzaak. Van 7 meldingen kon de oorzaak niet worden achterhaald. De in 2012 gestarte prospectieve risicoanalyse voor het Histologie hoofdproces, is in 2013 verder uitgevoerd. Op een aantal geconstateerde risico s is direct actie ondernomen. Overige afhandeling volgt in De PRIA voor de processen van Immunologie, Cytologie en Moleculaire pathologie is in 2013 gestart. Signaleringen Signaleringen zijn tekortkomingen t.a.v. de inzendingen veroorzaakt door de inzender die veelal storend zijn voor de organisatie. Deze signaleringen worden rechtstreeks ingevoerd in U-DPS van PALGA, bij het betreffende onderzoeksnummer. De kwartaaloverzichten zijn periodiek in het Managementteam overleg besproken. Signaleringen Absoluut % % % % 1 e kwartaal e kwartaal e kwartaal e kwartaal Totaal De daling in 2013 is het gevolg van het laten vervallen van de doorslag van het aanvraagformulier. Een groot aantal signaleringen betrof het ontbreken van patiëntgegevens op de doorslag. De meeste signaleringen worden nog altijd veroorzaakt door niet volledig ingevulde aanvraagformulieren. De mogelijkheid van elektronisch aanvragen zal het aantal signaleringen naar verwachting drastisch doen afnemen. Het zal echter nog enige tijd duren voordat dit gerealiseerd zal zijn. Er is met het MST, ZGT en SKB periodiek gezamenlijk overleg met de betreffende kwaliteitsfunctionarissen. Signaleringen worden tijdens dit overleg besproken. Daarnaast worden incidentele, meer ernstige tekortkomingen direct gerapporteerd aan de betreffende kwaliteitsfunctionaris. Tevens is gestart met het opzetten van een Front Office binnen de ziekenhuizen. Controle op het voldoen aan de gestelde eisen voor ontvangst vindt dan al in de ziekenhuizen plaats. De verwachting is dat het eerste Front Office medio 2014 operationeel zal zijn. 30

32 Externe consulten en revisies 2012 Externe consulten en revisies e kwartaal 2e kwartaal 3e kwartaal 4e kwartaal Totaal 2013 Externe consulten Totaal (absoluut) Discordant (%) Niet ingevuld (%) Externe revisies Totaal (absoluut) Discordant (%) Niet ingevuld (%) Vriescoupes Vriescoupes e kwartaal 2e kwartaal 3e kwartaal 4e kwartaal Totaal 2013 Totaal Concordant (%) Discordant (%) Rondzendingen Het laboratorium voor pathologie heeft in 2010 deelgenomen aan diverse rondzendingen: landelijke rondzendingen van de Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek (SKML). rondzendingen georganiseerd door Nordic immunohistochemical Quality Control (NordiQC) rondzendingen georganiseerd door Quality Control for Molecular Diagnostics (QCMD) KRAS kwaliteitsrondzending, geïnitieerd vanuit de European Society of Pathology (ESP) SBO (Stichting Bevolkingsonderzoek) rondzending cervicale cytologie Klinipath rondzending dunnelaag cervicale cytologie Het laboratorium participeerde in de rondzendingen voor cervixcytologie, algemene cytologie, algemene histologie, immunohistochemie en moleculaire pathologie. Voor de resultaten en de ondernomen acties van deze rondzendingen zie onderstaande tabellen. 31

33 Resultaten en uitgevoerde acties Cytologie Rondzending Rondzending Onderwerp Instantie Resultaten en conclusies Actie Nummer Klinpath Urine Klinipath De beoordelingen komen Geen acties noodzakelijk rondzending cytologie goed overeen met de oorspronkelijke diagnoses en ook met de meerderheid van de labdiagnoses Second opinion panel Bevolkingsonde rzoek Oost SBO Het betreft de selectie preparaten, planning, beoordeling van de preparaten en de presentatie daarvan in een powerpoint. E.e.a genereert geen rapport en is educatief bedoeld. Geen acties noodzakelijk Cytologie Cytologie Pap SKML Geen afwijkingen, komt overeen met expertconclusie. MGG SKML Geen afwijkingen, komt overeen met expertconclusie. Geen acties noodzakelijk Geen acties noodzakelijk Histologie Rondzending Rondzending Onderwerp Instantie Resultaten en conclusies Actie Nummer WSPEC reticuline, giemsa, HE SKML Geen afwijkingen, komt overeen met expertconclusie. Geen acties noodzakelijk Immunohistochemie/ISH Rondzending Rondzending Onderwerp Instantie Resultaten en conclusies Actie Nummer RUN37 cd45, cd3, cd56, syp, cea NordiQC CD3:good CD45:Borderline CD56:Borderline CEA:good Synapto:Borderline CD45: Na klachten is de verdunning opnieuw vastgesteld en in gebruik genomen. Geen klachten meer. CD56: verdunning aangepast en versterkingsstap toegevoegd. Protocol aangepast. Synapto: nieuw antilichaam besteld en gevalideerd. 32

34 13-05 Run B15 Her 2 IHC NordiQC HER-2: Optimal ER: Good Pathol. Oncol Pathol. Oncol CD34, DOG1, CD117, Actine MA, Ber-EP4, D2-40, Calret Run 38 CD31, CDX2, CK-HMW, CK-LMW, p Pathol. Oncol Pathol. Oncol Pathol. Oncologie CDX2, TTF-1, CK20, CK7 PAX-5, CD79a, CD30, CD15 SKML SKML NordiQC SKML SKML Gegevens zijn door een onduidelijke oorzaak niet verzonden naar de SKML. Gekleurde coupes zijn vergeleken met de uitslag door expert. Actine (1A4): Mailwisseling SKML betreffende het gebruik van de verschillende klonen. CD17: geen aanpassingen noodzakelijk. Dog-1: resultaten zijn wel positief, echter komen niet overeen met de sterke aankleuring op de foto s van de SKML CD34: komen overeen, geen aanpassingen noodzakelijk. Uitslagen komen overseen. De EMA wordt gekleurd op de Calretcontrole en TMA- CK. De Epcam wordt gekleurd op de TMA-CK en TMA-TTF. Hierbij zijn de kleuringen adequaat CD31:optimal CDX-:good CK-HMW (34BE12):Borderline CK-LMW (CK8-18):good P53: Poor CK7,CK20,TTF-1, CDX-2 Scores komen overeen met de uitslagen van de andere laboratoria. CD15, CD30, CD79a, PAX-5 Scores komen overeen met de uitslagen van de andere laboratoria P53, P16 SKML P53: zwakke aankleuring van de tumor (50-75%) terwijl dit negatief zou moeten zijn. Ki-67: Grootste deel van uitslagen komt overeen. Geen acties noodzakelijk. Geen verdere aanpassingen noodzakelijk. Geen wijzigingen, resultaten uit PvA geven geen verbeterde resultaten P53: verdunning is aangepast. CK-HMW (34BE12): wordt niet meer gebruikt voor mamma diagnostiek Geen aanpassingen noodzakelijk. Geen aanpassingen noodzakelijk. Verdunnigsreeks wordt ingezet. Geeft geen verbetering. Geen klachten intern over kleuring. Geen aanpassing van protocol HER2NEU IHC HER2NEU SKML Resultaten overall 1+ lager. Bij rondzending Nordiqc resultaat optimaal. Eigen controles goed. Geen wijzigingen noodzakelijk Geen aanpassingen noodzakelijk. 33

35 Rondzending Rondzending Onderwerp Instantie Resultaten en conclusies Actie Nummer Pathol. Oncol ER SKML Het grootste gedeelte van de uitslagen komt over een met de uitslagen van de overige labs. Geen aanpassingen noodzakelijk. Moleculaire pathologie Rondzending Rondzending Onderwerp Instantie Resultaat Actie Nummer Run H3 Her 2 ISH NordiQC De uitslag van het Geen acties noodzakelijk laboratorium komt volledig overeen met de uitslag van NordiQC ESP-Lung EQA KRAS EGFR ESP De uitslag van het Geen acties noodzakelijk Scheme 2012b en ALK laboratorium (alles wat beoordeeld kon worden) komt volledig overeen met de uitslag van ESP Lung EQA HPVDNA13 HPV QCMD 100% score (8/8) gerapporteerd. HPV analyse van het laboratorium voldoet. Geen acties noodzakelijk HER2NEU ISH HER2neu SKML Er is een maximale score van 14 punten gehaald (100% score). De Her2 FISH kleuring voldoet goed en er zijn geen aanpassingen noodzakelijk. Geen acties noodzakelijk 3.2 ARBO Meldingen bedrijfsaccidenten Er werden 14 bedrijfsaccidenten met letsel aan de KAM gemeld: 13 meldingen van snij-, prikwond In alle gevallen was het bieden van eerste hulp voldoende. 1 melding van verwonding tijdens schoonmaken inbedunit, geen oorzaak gevonden. De meldingen zijn van verschillende personen. Alle meldingen zijn door coördinerend analist met de betrokkene besproken. De meldingen zijn adequaat afgehandeld. Er zijn 9 meldingen zonder letsel, de belangrijkste: 3x vallen / uitgegleden (betreft Enschede, voor verhuizing) 1x xyleen door afvoer (betreft Enschede, voor verhuizing) 1x xyleen in formaldehydevat (druppels, betreft Enschede, voor verhuizing) 1x accident met ontstoppen riolering op tweede verdieping (betreft Enschede, voor verhuizing) 1x beker/kom laten vallen in kantine (betreft Enschede, voor verhuizing) 1x lekkage afvalvat IIIA (Hengelo) 1x lekkage waarbij waterstop kleurapparaat in werking trad (Hengelo) De accidenten vallen/uitgegleden hebben zich voorgedaan in Enschede. Er is voor de nieuwbouw uitvoerig gekeken naar en getest op het type vloerbedekking. Tevens zijn de ruimtes waar met paraffine wordt gewerkt gescheiden van de overige ruimtes en zijn er matten geplaatst die paraffine vanaf de schoenen absorberen. Er hebben zich in Hengelo nog geen val-/glij-accidenten voorgedaan. 34

36 Bedrijfsaccident lekkage afval IIIA: opdracht is verstrekt aan GPM. De voortgang wordt bewaakt in Rieservice. Ergocoach In 2013 is op de afdeling Histologie een rondgang gehouden. Dit betrof een rondgang in Enschede, voor de verhuizing. Waar mogelijk en zinvol, i.v.m. de verhuizing, zijn aanpassingen uitgevoerd. In Hengelo zullen de diverse afdelingen opnieuw door de ergocoaches worden bekeken. Metingen Nieuwbouw Na de verhuizing zijn in diverse ruimtes metingen van concentraties van dampvormige stoffen zijn verricht d.m.v. het dragen van badges en in eigen beheer m.b.v. een meetapparaat (CMS van Dräger Safety). In de uitsnijruimte toonden de resultaten een concentratie formaldehyde boven de wettelijke grenswaarde. Er is direct besloten om medewerkers niet langer dan 2 uur te laten uitsnijden, in afwachting van aanpassingen van de uitsnijtafels die volgen in De afzuiging van kleurapparaten in de kleurruimte bleek niet adequaat. Echter in deze ruimte geen verontrustende waarden gemeten. Wel piekbelasting bij openen en uithalen van coupes uit de verschillende apparaten. Daarom heeft de KAM geadviseerd om zwangere medewerksters niet in deze ruimte te laten werken tot de afzuiging is aangepast en adequaat is bevonden. Acties zijn hiervoor in gang gezet, vervolg in In diverse ruimtes van de afdeling histologie is de temperatuur te hoog. Om een daling in temperatuur te realiseren is als tijdelijke oplossing en inbedunit verplaatst naar een ruimte van de Moleculaire pathologie. Tevens is een mobiele airco geplaatst. De temperatuur is hierdoor weliswaar gedaald maar nog steeds niet aangenaam. Verdere acties zijn in gang gezet, vervolg in In de snijruimte wordt de atmosfeer als onprettig ervaren. Medewerkers hebben klachten als hoofdpijn, duizeligheid e.d. Acties om de atmosfeer te verbeteren zijn in gang gezet, vervolg in Milieu Het afvalwater van ons bedrijf is bemonsterd door het Waterschap Regge en Dinkel. Uit de resultaten van deze bemonstering blijkt dat de gehaltes van de gemeten stoffen voldoen aan de gestelde normen in de verleende vergunning. Odette Hampsink, Rudi Evers (KAM-functionarissen) 35

37 3.3 Follow-up Cervix Cytologie De follow-up van de cervix-cytologie wordt wekelijks uitgevoerd. Indien van de onderzoeken met een (herhaal)advies nog geen vervolgonderzoeken bekend zijn wordt er een herinneringsbrief gestuurd naar de betreffende inzender. Met behulp van deze brief kan de inzender nadere bijzonderheden aangeven met betrekking tot het (nog) niet opvolgen van het (herhalings)advies. De diverse differentiatiemogelijkheden van afwijkingen binnen het KOPAC-systeem (squameus [P] en endocervicaal [C]) zijn uitgewerkt in de onderstaande tabellen, die het jaar 2012 betreffen. Er wordt een follow-up termijn aangehouden van 1,5 jaar vanaf de datum dat de uitslag van het betreffende onderzoek werd verzonden. In de tabellen zijn als vervolgonderzoek bij voorkeur de histologische- en/of hoogste gradering als gegeven gebruikt. Plaveiselcellig 2012 Totaal Geen Cytologie Cytologische diagnose relevante Follow up Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap3a licht Pap3a matig Histologie Pap3b Pap 4 Pap 5 GD CIN 0 CIN I CIN II CIN III Carcinoom Geen diagnose (P0) Geen afwijkingen (P1) *2 0 Atypie (p2,p3) Lichte dysplasie (P4) Matige dysplasie (P5) Ernstige dysplasie (P6) Carcinoma In Situ (P7) Plaveiselcelcarcinoom (P9) Totaal 33,093 27, , Toelichting tabel: * 2 casus bij revisie atypie. Legenda CIN: Cervicale Intra-epitheliale displasie GA: Geen afwijking GD: Geen diagnose In deze tabel zijn de cervixcytologische diagnoses van het squameuze type volgens het KOPAC-systeem (X-as) afgezet tegen de histologische of cytologische follow-up in absolute aantallen (Y-as). Andere malign. 36

38 37