Pathologie Jaarverslag

Transcriptie

1 Pathologie Jaarverslag Martini Ziekenhuis Groningen

2

3 Inhoudsopgave 1. Voorwoord Afdeling Pathologie Personeel Overlegstructuren Veiligheid, Milieu en Arbo-omstandigheden Automatiserings- en informatiesystemen Investeringen Bouwkundige voorzieningen Materiële investeringen Patiëntenzorg Ontwikkeling productie Verrichtingen Histologie Verrichtingen algemene Cytologie Verrichtingen gynaecologische Cytologie Verrichtingen Obducties Kwaliteitsindicatoren Verwerkingstermijnen Intercollegiale toetsing Kwaliteitsindicatoren Oncologie Histologische en cytologische follow-up Externe kwaliteitstoetsing Besprekingen in het kader van kwaliteit Kwaliteitsprojecten en visitatie Klinische pathologische besprekingen Klachten/foutenregistratie Opleidingen B-opleiding Pathologie Opleiding arts-assistenten andere disciplines Stagiaires histologie/cytologie Coassistenten Pathologie Lidmaatschappen/commissies/bestuurswerkzaamheden/nascholing Publicaties Jaarverslag

4

5 1. Voorwoord Voor u ligt het gecombineerde jaarverslag 2010 en 2011 van de afdeling Pathologie van het Martini Ziekenhuis. In dit jaarverslag verantwoorden we ons als laboratorium voor Pathologie in kwalitatieve en kwantitatieve zin voor de dienstverlening op het gebied van pathologie voor het Martini Ziekenhuis (MZH), het Wilhelmina Ziekenhuis Assen (WZA) en een groot aantal huisartspraktijken in de provincies Groningen en Drenthe. In de afgelopen twee jaar is veel aandacht besteed aan het werken volgens de CCKL-richtlijn. Met dit kwaliteitssysteem wordt het mogelijk onze kwaliteit aan te tonen. Het uiteindelijke doel is het behalen van de CCKL-accreditatie in Dit alles heeft grote inspanningen gevraagd van de medewerkers om naast de reguliere patiëntenzorg alle werkprocessen en afspraken te documenteren, waar nodig te formaliseren en afspraken aan te scherpen. Eén van die stappen in de overgang naar het werken volgens dit systeem is de verdergaande deelspecialisering onder de pathologen geweest. In combinatie met de geprotocolleerde verslaglegging heeft dit een aantoonbaar kwaliteitsverhogend effect gehad. Sinds 1 januari 2010 is Pathologie een Resultaat Verantwoordelijke Eenheid. Met de overgang naar de RVE-structuur zijn de verantwoordelijkheden en bevoegdheden ook formeel meer decentraal in de ziekenhuisorganisatie gelegd. Veranderingen deden zich niet alleen voor in de organisatie van de afdeling, ook in de personele bezetting. Vorig jaar november hebben we met veel verdriet en ongeloof plotseling afscheid moeten nemen van dhr. G.M. Pattiasina, analist. Tijdens een jubileum/personeelsuitje werd hij onwel, waarop hij enkele dagen later overleed. In 2010 en 2011 zijn twee nieuwe pathologen aangesteld, mw. dr. J. van der Wal en mw. dr. J. Sietsma. Dr. J. Sietsma heeft per 1 november 2011 de functie van afdelingshoofd overgenomen van dr. A. Tiebosch, die naast zijn huidige functie als patholoog per 1 oktober 2011 mede de functie van voorzitter Medische Staf in het Martini Ziekenhuis vervult. Dhr. Tiebosch heeft van 2001 t/m 2011 met heel veel kennis, inzet en visie leiding gegeven aan het laboratorium Pathologie. In deze periode is de dienstverlening uitgebreid, waarbij hoge kwaliteit in combinatie met een kosteneffectieve omgeving is gerealiseerd in een modern, goed geoutilleerd laboratorium. Dankzij de inzet van alle medewerkers van de afdeling hebben we in 2010 en 2011 goede resultaten kunnen boeken. Groningen, augustus 2012 mede namens dr. A.T.M.G. Tiebosch, Mw. dr. J. Sietsma, patholoog Hoofd Afdeling Pathologie Jaarverslag

6 2. Afdeling Pathologie 2.1 Personeel Op de afdeling Pathologie werkten eind medewerkers (exclusief staf pathologen), samen 23,6 fte. De afdeling kenmerkt zich door een relatief hoge leeftijd (gemiddelde leeftijd 46 jaar) en een relatief lang dienstverband bij het Martini Ziekenhuis (gemiddeld 18 jaar). Leeftijdsopbouw vrouw man jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar 4 1 Totaal 20 9 Dienstjaren vrouw man 0-5 jaren jaren jaren jaren jaren jaren jaren jaren jaren 1 1 Totaal Organogram Pathologie KF/man.ass. 1,0 fte B. Vierdag Hoofd Pathologie dr. J. Sietsma Pathologen 5,6 fte N. de Boer A. Groote I. Kruithof M. van Oven J. Sietsma A. Tiebosch J. van der Wal Histologie analisten 13,0 fte Cytologie analisten 5,1 fte Cytotechniek/Ontvangst medewerkers 2,1 fte Secretariaat 2,3 fte J. Bisperink M. de Busschere A. van Hattem H. Jansen L. Jansen A. Kok G. Latuheru R. Liem E. Mensinga B. Rosing A. Thijs B. Vaatstra T. Viëtor W. Bleeker N. Broekmans M. Fransens P. Hollanders M. Pasman A. Wiersma E. Noord, coördinator M. Hogen Esch M. Pot S. Voogd C. Bosman (ook ontvangst) H. Brontsema (ook ontvangst) S. van der Veen (ook ontvangst) S. Woldenga (ook ontvangst) B. Vierdag, coördinator Secretariaat/Ontvangst A. Goelamhaider, coördinator 6 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen

7 2.1.2 Personeelsmutaties In dienst Mw. N. Broekmans, cytologie analist, in dienst per Mw. dr. J.E. van der Wal, patholoog, in dienst per Mw. M.J. de Busschere, histologie analist, in dienst per Mw. dr. J. Sietsma, patholoog, in dienst per Dhr. B. Vaatstra, histologie analist, in dienst per Mw. S. Woldenga, medisch secretaresse, in dienst per Uit dienst Mw. J.H. Roesink-Keizer, cytologie analist, beëindigde 1 maart 2010 haar dienstverband Dr. B. Vrugt, patholoog, beëindigde zijn dienstverband Mw. J.M.C. Woudt, cytologie analist, beëindigde per haar dienstverband (Flexpensioen) Dhr. J. de Jonge, histologie analist, beëindigde per zijn dienstverband Mw. L.C. de Munck-Kerkhof, medisch secretaresse, beëindigde per haar dienstverband (Flexpensioen) Dhr. G.M. Pattiasina, histologie analist, overleden op Jubilea Dhr. A.D. Groote vierde in 2010 zijn 25-jarig jubileum Mw. A. Bisperink vierde in 2010 haar 40-jarig jubileum Dhr. A. van Hattem vierde in 2011 zijn 25-jarige jubileum Dhr. E. Mensinga vierde in 2011 zijn 40-jarige jubileum 2.2 Overlegstructuren Pathologie Pathologenoverleg Werkoverleg Cytologie Werkoverleg Histologie/Immunologie Werkoverleg Secretariaat Coördinatorenoverleg/KF/Afdelingshoofd maandelijks tweemaandelijks tweemaandelijks tweemaandelijks maandelijks In het kader van de kwaliteitszorg zijn de volgende besprekingen geagendeerd: Coupebespreking pathologen Protocol- / kwaliteitbespreking pathologen Coupe- / themabespreking cytologie / pathologen maandelijks maandelijks maandelijks Ziekenhuisbreed Ziekenhuisberaad kwartaal dr. A.T.M.G. Tiebosch* Kernstafvergadering maandelijks dr. A.T.M.G. Tiebosch Overleg organisatorisch managers maandelijks dr. A.T.M.G. Tiebosch* * vanaf dr. J. Sietsma 2.3 Veiligheid, Milieu en Arbeidsomstandigheden Ziekteverzuim Het ziekteverzuim is op een afdeling met een relatief kleine formatie sterk fluctuerend en een beperkte maat voor de arbeidskwaliteit binnen de afdeling Pathologie (1e ziektejaar excl. zwangerschapsverlof). Het terugdringen van het kortdurend frequent ziekteverzuim blijft een belangrijk aandachtspunt. Jaarverslag

8 Ziekteverzuim Verzuimpercentage Pathologie 2,59 2,93 Verzuimpercentage Ziekenhuis 4,76 4,83 Meldingsfrequentie Pathologie 2,29 2, Preventie Alle betrokken medewerkers kunnen gebruikmaken van een preventief tuberculoseonderzoek door middel van een Mantoux of X-thorax. Daarnaast kunnen alle medewerkers zich jaarlijks laten vaccineren tegen de griep Toekomstige ontwikkelingen en doorlopende projecten Aanscherpen van veiligheidsregels in het kader van infectiepreventie blijft ook in de komende jaren een punt van aandacht in het laboratorium. Meerdere medewerkers hebben de cursus bedrijfshulpverlening (BHV) gevolgd. Daarnaast hebben enkele daarvan aan een uitgebreide cursus gevaarlijke stoffen deelgenomen. Niet alleen veiligheids- en milieuaspecten, maar ook participatie in de ontwikkelingen op de afdeling, teambuilding en aandacht voor de werkbelasting vormen een belangrijk onderdeel van de werkbeleving. Binnen het ziekenhuis en de Medische Staf wordt veel aandacht besteed aan de onderwerpen werkbelasting, vitaal ouder worden en arbeidsparticipatie. 2.4 Automatisering- en informatiesystemen De afdeling Pathologie maakt gebruik van het uniforme decentrale Palga-systeem (U-DPS) als voornaamste informatiesysteem. U-DPS is het leidende systeem en vormt de basis van de informatisering- en automatiseringsprocessen van de afdeling. Het U-DPS is via een VPN- verbinding verbonden met de landelijke Palga databanken. Het U-DPS is gekoppeld met het ziekenhuisinformatiesysteem ChipSoft via HL-7 koppelingen voor het ophalen van de NAW-gegevens van patiënten, het versturen van geautoriseerde pathologie-uitslagen en een koppeling met het facturatie- en registratiesysteem. Via een VPN-verbinding is het U-DPS verbonden met het ziekenhuisinformatiesysteem van het Wilhelmina Ziekenhuis Assen (ChipSoft) met identieke koppelingen voor NAW-gegevens, uitslagen, facturatie en registratie. Uitslagen voor huisartsen worden als een EDIFACT-bericht elektronisch verzonden van U-DPS via het Martini Ziekenhuis naar Stichting GERRIT. Deze distribueert de gegevens via o.a. Zorgmail naar een individuele huisarts of huisartsenpraktijk. Ten behoeve van de processen in het laboratorium is het U-DPS verbonden met het Laboratorium Managementinformatie Systeem (LMS) van de firma Finalist. In het LMS worden de inzendingen geregistreerd en geïdentificeerd door middel van barcodering. Hierdoor is het diagnostische materiaal tijdens de verschillende processen in het laboratorium te volgen en altijd traceerbaar. Het LMS is ook gekoppeld met de automatische immunostainer (Dakolink). De pathologen en analisten maken voor de verslaglegging gebruik van digitale spraakherkenning-software van G2speech B.V. (Medispeech). Ook deze spraakherkenningsoftware is gekoppeld aan het U-DPS. Macroscopische en microscopische beelden, gescande aanvraagformulieren en uitslagen van revisies, consulten en extern uitbesteed onderzoek, worden opgeslagen in het beeldarchief van de firma RVC. Deze beelden zijn door een koppeling met het U-DPS systeem beschikbaar bij het verslag. In 2011 is een start gemaakt met het scannen van microscopische beelden via een digitale coupescanner. Dit gebeurt binnen een regionaal project waarin ook het UMCG en het laboratorium voor Pathologie in Oost-Nederland (Enschede) betrokken zijn. De beelden worden digitaal gearchiveerd en kunnen beschikbaar worden gesteld voor de consultfunctie met het UMCG en het Laboratorium Pathologie Oost-Nederland. Het project is mede mogelijk gemaakt door bijdragen van Menzis zorgverzekeraar en het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Het lokale applicatiebeheer van deze pathologie-informatiesystemen wordt verzorgd door dr. A. Tiebosch. 8 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen

9 3. Investeringen 3.1 Bouwkundige voorzieningen De RVE Pathologie is gevestigd op de vijfde verdieping van het Martini Ziekenhuis. In 2010 en 2011 zijn geen grote bouwkundige aanpassingen uitgevoerd. 3.2 Materiële investeringen In 2010 en 2011 zijn geen omvangrijke structurele, materiële investeringen gerealiseerd Apparatuur Er heeft geen structurele aanschaf c.q. uitbreiding van apparatuur plaatsgevonden. In het kader van het Telepathologie traject is een digitale coupescanner van de firma Hamamatsu aangeschaft Boeken In 2010 en 2011 zijn via het persoonsgebonden budget van de pathologen meerdere boeken aangeschaft Tijdschriften Via het webportaal van de Leerhuis bibliotheek van het Martini Ziekenhuis is de catalogus te doorzoeken. Er zijn meer dan 1200 toegangsmogelijkheden tot websites van organisaties, databanken, e-books, e-journals en andere elektronische bronnen. De bibliotheek heeft o.a. een elektronisch abonnement op enkele specifieke pathologietijdschriften waaronder: American Journal of Surgical Pathology Histopathology Journal of Clinical Pathology The Journal of Pathology Virchows Archiv Per 2012 wordt geheel overgegaan op digitale tijdschriften die voor alle medewerkers toegankelijk zijn via het webportaal van het ziekenhuis. Jaarverslag

10 4. Patiëntenzorg De pathologen oefenen het specialisme in principe in zijn volle omvang uit. Wel is er sprake van differentiatie waarbij in een beperkt aantal deelgebieden, bepaald door omvang en specialisatiegraad, alle diagnostiek en de daarmee samenhangende klinische besprekingen wordt geconcentreerd bij een beperkt aantal pathologen. Speciële Pathologie Bulleuze dermatosen Foetale pathologie (perinatale obducties) Hematopathologie Hoofd-hals/schildklier Leverpathologie Longpathologie (interstitiële longziekten) Nierpathologie Neuropathologie Weke delen pathologie Patholoog I.G. Kruithof-Dekker M.W. van Oven dr. N.K. de Boer, mw. dr. J. Sietsma dr. J.E. van der Wal dr. A.T.M.G. Tiebosch dr. J. Sietsma, mw. dr. J.E. van der Wal dr. A.T.M.G. Tiebosch A.D. Groote, dhr. dr. A.T.M.G. Tiebosch dr. N.K. de Boer, mw. M.W. van Oven Voor de overige deelgebieden zijn aandachtsgebieden benoemd met elk vaste pathologen als contactpersonen. Deze pathologen zijn verantwoordelijk voor het maken en onderhouden van protocollen en het bijhouden van de professionele ontwikkelingen binnen het deelgebied. Dit versterkt de intercollegiale professionaliteit, vergroot de herkenbaarheid van de pathologie voor de aanvragende specialismen en leidt tot verhoging van de efficiëntie in het diagnostische proces. In 2011 is deze specialisatie verder vormgegeven en geïntensiveerd door bepaalde grote, oncologische resectiepreparaten primair aan te bieden aan de desbetreffende deelspecialisten. Deelspecialisatie Mamma Gynaeco* GE Dermatologie Melanomen Hemato Neuro Hoofd/hals Endocrinologie Weke delen Urologie Longen Lever Nier incl. IF Obductie volwassenen Obductie foetus/neonaten Pathologen Groote/Kruithof/Van Oven Van Oven/De Boer Tiebosch/Sietsma Kruithof/Groote Kruithof/Tiebosch De Boer/Van der Wal Groote/Van der Wal Van der Wal/Kruithof Van der Wal/Groote Van Oven/De Boer Van der Wal/De Boer Sietsma/Van der Wal Tiebosch/Sietsma Tiebosch/UMCG bij spoed Groote/Kruithof/Tiebosch Van Oven/Van der Wal * inclusief cervixcytologie Maligniteiten met verregaande consequenties m.b.t. behandeling worden door tenminste twee pathologen beoordeeld. 4.1 Ontwikkeling productie Het aantal verrichtingen is de afgelopen jaren sterk toegenomen. Uiteraard hangt dit vooral samen met het verrichten van de pathologiediagnostiek voor het Wilhelmina Ziekenhuis Assen sinds februari Daarnaast is er een sterke groei van de verrichtingen voor de huisartsen in de regio. De tabel hierna geeft de productie van de afgelopen vijf jaar weer. 10 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen

11 Verrichtingen Histologie MZH WZA* Eerstelijn Derden** overige Totaal Immunologie MZH WZA* Eerstelijn Totaal Niet gynaecologische cytologie MZH WZA* Eerstelijn Totaal Cervixcytologie medische indicatie MZH WZA* Eerstelijn Derden** Totaal Bevolkingsonderzoek cervix Totaal Moleculaire technieken Eenvoudig MZH WZA* Eerstelijn Totaal Complex MZH WZA* Totaal Jaarverslag

12 Verrichtingen Obductie Volwassenen MZH WZA* Eerstelijn Subtotaal Perinataal MZH WZA Subtotaal Totaal * WZA = Wilhelmina Ziekenhuis Assen; diagnostiek wordt in het MZH verricht sinds1 februari ** onderzoek verricht i.h.k.v. contract research en Zelfstandige Behandelcentra (ZBC s). De ontwikkeling van de productie kan het best gerelateerd worden aan NZA-eenheden. Hierdoor kan, op basis van het standaard NZA-tarief en de relatieve weging van de diverse onderzoeken, zowel voor de kosten als voor de inzet van pathologen, een goed inzicht verkregen worden in de productie van de RVE Pathologie. Aantal verrichtingen op basis van de NZA-eenheden NZA-eenheden gerelateerd aan honorariumtarief: NZA-eenheden gerelateerdaan kostentarief: Verrichtingen histologie Verrichtingen histologie voor het Martini Ziekenhuis De verrichtingen voor het Martini Ziekenhuis laten een gelijkmatige stijging zien, met name op basis van een toename van het aantal inzendingen afkomstig van de specialismen Plastische Chirurgie (65%), Maag-, Darm- en Leverziekten (43%) en Dermatologie (21%). 12 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen

13 Aanvragend specialisme Martini Ziekenhuis Cardiologie Chirurgie Dermatologie Maag-, Darm-, Leverziekten Gynaecologie Intensive Care Interne Geneeskunde Keel-, Neus-, Oorheelkunde Kindergeneeskunde Longgeneeskunde Mond-, Kaak-, Aangezichtschirurgie Neurochirurgie Neurologie Orthopedie Oogheelkunde Plastische Chirurgie Radiotherapie Revalidatiearts Reumatologie Urologie Radiologie* Totaal * Radiologie vanaf medio 2006 niet langer geregistreerd als zelfstandige aanvrager Verrichtingen histologie voor het Wilhelmina Ziekenhuis Onderstaande tabel toont de verrichtingen voor de diverse inzendende specialismen van het Wilhelmina Ziekenhuis Assen. Ten opzichte van 2008 is er in 2011 een stijging van het aantal verrichtingen van 10%. Aanvragend specialisme Wilhelmina Ziekenhuis Assen 2007* Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gastro-enterologie Gynaecologie Interne Geneeskunde Kaakchirurgie Keel-,Neus-,Oorheelkunde Kindergeneeskunde Longgeneeskunde Neurologie Neurochirurgie Oogheelkunde Orthopedie Radiologie Reumatologie Revalidatie Urologie Totaal * vanaf februari 2007 Jaarverslag

14 4.2.3 Histologische verrichtingen voor de eerstelijn Kleine chirurgische verrichtingen worden in toenemende mate door huisartsen verricht. Het aantal histologische onderzoeken hiervan neemt toe. De werkbelasting van deze vorm van diagnostiek is, in vergelijking met de werkbelasting gerelateerd aan de klinische/poliklinische diagnostiek, beperkt. De diagnostiek voor huisartsen is voor een laboratorium voor pathologie belangrijk om een goede mix te houden tussen het aantal verrichtingen en de daadwerkelijke werkbelasting. Het laboratorium concurreert hiermee met in de regio actieve, landelijk opererende laboratoria die zich uitsluitend richten op de eerstelijnsdiagnostiek en zich niet bezighouden met de arbeidsintensieve, dure, ziekenhuisgerelateerde diagnostiek. De RVE Pathologie heeft een uitgebreid programma, gericht op het faciliteren, optimaal organiseren en veilig transporteren van materiaal voor de eerstelijnsdiagnostiek. In totaal participeren 415 huisartsen in de provincies Groningen en Drenthe in het huisartsenprogramma. Huisartsen Histologische verrichtingen Totaal aantal histologische verrichtingen Aandeel huisartsendiagnostiek 19% 20% 23% 24% 23% Relatie tussen histologische verrichtingen en werkbelasting: cassettes De werkbelasting die samenhangt met de histologische verrichtingen wordt slechts deels bepaald door de eerder genoemde inzendingen. Een inzending is gedefinieerd als een inzending van één patiënt in verband met één ziekte op één bepaalde dag. Deze kan dus sterk variëren; van een klein biopt tot bijvoorbeeld een totale maagresectie met lymfeklieren. Ook in de gewogen CTG verrichtingen wordt hierin overigens geen onderscheid gemaakt. Al deze verschillende inzendingen worden in het laboratorium histologisch bewerkt. In het kader van deze bewerking wordt weefsel ingebed in paraffine (cassettes). Het aantal bewerkte cassettes is dus een andere, betere maat voor de werkbelasting. Er worden in toenemende mate grotere, chirurgische resectiepreparaten onderzocht (mamma, colon/rectum), waarbij relatief veel weefsel onderzocht wordt en veel cassettes bewerkt moeten worden. Aan de andere kant is er een sterke toename van het aantal huisartsinzendingen, waarbij slechts een beperkt aantal cassettes onderzocht wordt. De afgelopen jaren is er dan ook sprake van een stijging van het aantal cassettes, zonder dat het aantal cassettes per inzending steeg Aantal histologische onderzoeken Aantal cassettes Aantal cassettes per onderzoek 2,4 2,4 2,5 2,4 2,6 Bij een beperkt deel (in ,4%) van het aantal inzendingen, vrijwel uitsluitend grote chirurgische resectiepreparaten, wordt meer dan vijf weefselcassettes gemaakt. Deze 9,4 % van de inzendingen leidt tot 40,6% van het totale aantal te bewerken cassettes op het laboratorium voor histologie Relatie tussen histologische verrichtingen en werkbelasting: microscopische preparaten Van de weefselcassettes worden op het laboratorium voor histologie microscopische coupes gesneden. Het aantal coupes is slechts gedeeltelijk afhankelijk van het aantal cassettes. Bij een ingewikkeldere vraagstelling kan de patholoog niet volstaan met één microscopische coupe per cassette. Onderzoek op meer niveaus, extra kleuringen - zowel histochemisch als immunohistochemisch - kunnen noodzakelijk zijn om tot een weefseldiagnose te komen. 14 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen

15 Aantal histologische onderzoeken Aantal histologie coupes Aantal coupes per onderzoek 3,4 3,5 3,6 3,5 3,7 Bij een beperkt deel van het aantal inzendingen, 11.3% worden meer dan 7 coupes gemaakt. Deze 11 % van de inzendingen leidt tot 44% van het totale aantal gemaakte en te beoordelen microscopische preparaten op het histologisch laboratorium. Het betreft hier in het bijzonder kleine diagnostische biopten, verrichtingen in het kader van hematopathologie en speciële chirurgische resectiepreparaten Histochemische bepalingen De standaard histochemische kleuring op microscopische preparaten van paraffine coupes is de Haematoxyline-Eosine kleuring (H&E). Deze kleuring wordt zowel protocollair verricht als ook op navraag, naar aanleiding van het initiële onderzoek door de beoordelende patholoog. Haematoxyline-Eosine kleuring He He ontvet He ontkalken Vriescoupe HE Vries HE Stoof HE He dieper Niveaus dieper Grof op Serie Totaal Ook kunnen gespecialiseerde histochemische kleuringen worden verricht. Een beperkt aantal van deze kleuringen wordt protocollair verricht, op basis van de aard van het weefsel of de vraagstelling. Met behulp van deze technieken worden diverse bestanddelen van weefsels en/of cellen specifiek aangekleurd. Andere, meer gespecialiseerde, kleuringen worden echter pas op indicatie verricht naar aanleiding van een navraag van de beoordelende patholoog. De histochemische kleuringen zijn, met uitzondering van de Acetylcholinesterase, Giemsa en Leder kleuring, verricht met behulp van een automatische kleurmachine (DAKO Artisan ). Jaarverslag

16 Histochemische kleuringen Acetyl Cholinesterase 4 10 Alcian Blue met Hyaluronidase 1 - Alcian Blue Congo-rood EvG-Verhoeff Giemsa Gomori Grocott IJzer Perls Leder Masson Trichroom Methenamine zilver (Jones) Muci Karmijn 12 6 Pas Pas Diastase Ziehl Nielsen Totaal Immunohistochemie Immunohistochemisch onderzoek wordt vooral gebruikt in de diagnostiek van oncologische processen. Het wordt gebruikt voor het vaststellen van de aard van de tumor, de subtypering op basis van differentiatie markers en de prognostisch en/of therapeutisch relevante expressiepatronen van eiwitten. Door ontwikkelingen in inzichten, de beschikbaarheid van antilichamen en steeds specifiekere vraagstellingen op kleine hoeveelheden materiaal, is er de afgelopen jaren een constante toename van het aantal immunohistochemische verrichtingen zichtbaar. In 2010 en 2011 werden in totaal respectievelijk en verschillende immunohistochemische kleuringen verricht. Dit is een gemiddelde van 4,2 respectievelijk 4,3 kleuringen per verrichting waarop immunohistochemisch onderzoek werd aangevraagd. Dit aantal immunohistochemische kleuringen per inzending is al jaren vrij stabiel. Wel is er sprake van een geleidelijke toename van het aantal onderzoeken waarop immunohistochemisch onderzoek wordt verricht. Dit is, in vergelijking met andere laboratoria, nog steeds een laag percentage. Hierdoor blijven de kosten voor de inzendende ziekenhuizen en patiënten/verzekeraars beperkt. Het immunohistochemisch onderzoek is verricht met behulp van een automatische immunostainer (DAKO Autolink ), waarbij gebruik wordt gemaakt van ready-to-use primaire antilichamen. Immunohistochemie Aantal histologie onderzoeken met immunohistochemisch onderzoek immunohistochemie/totaal aantal histologie onderzoeken 8,5% 9,7% 9,2% 8,7% 9,2% 16 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen

17 Immunohistochemische kleuringen AE 1/AE Chromogranine AFP 7 8 CK Caldesmon - 22 CK Actine SM CK 5/ Alk CK Amyloid AA 2 2 Cycline D Bcl Desmine Bcl E-cadherine Ber EP EMA Beta HCG 5 13 GFAP C1q FITC Her2neu C3 FITC HMB Calcitonine 1 12 HM-CK Calretinine IgA pl Cam IgA-FITC CD IgG pl CD CD IgG-FITC CD 15 (LEU) IgM pl CD 20 (L26) IgM-FITC CD Kappa pl CD Kappa FITC CD Ki 67 (K.3) CD Lambda pl CD Lambda FITC CD MPO Melan A CD Myo D1 6 5 CD NF 6 5 OC CD 45 (LCA) Oestrogeen receptor CD P P CD PLAP CD Progesteronreceptor CD PSA CD S Synapto CD 79A Thyreoglob 2 13 CD TTF CEA-mono Vimentine CEA-poly 7 8 TdT - 14 WT-1-21 Totaal Jaarverslag

18 4.2.8 Moleculaire diagnostiek In 2010 en 2011 zijn op indicatie complexe en eenvoudige moleculaire bepalingen uitgevoerd. De complexe, moleculaire bepalingen betroffen K-Ras mutatie analyse en EGFR mutatie analyse. Dit complexe, moleculaire onderzoek is verricht in het CCKL/ISO gecertificeerde laboratorium voor Moleculaire pathologie van het UMCG (o.l.v. prof. dr. E. Schuuring, moleculair bioloog). Type bepaling K-Ras mutatie bij coloncarcinoom waarvan wild type waarvan gemuteerd waarvan onvoldoende materiaal - 3 EGFR-mutatie bij longcarcinoom waarvan activerende mutaties waarvan geen mutaties waarvan K-Ras mutaties waarvan onvoldoende materiaal 1 5 Clonaliteitsbepalingen lymfoom 3 2 Overige 2 1 Totaal In 2010 en 2011 zijn op indicatie complexe en eenvoudige moleculaire bepalingen uitgevoerd. Deze zijn deels uitgevoerd in het UMCG; in situ hybridisatie op de aanwezigheid van Her2neu gen amplificaties met behulp van FISH is uitgevoerd in het Martini Ziekenhuis. Type bepaling Her2neu CISH bepalingen waarvan geamplificeerd waarvan niet-geamplificeerd Longcarcinoom FISH 24 - Maligne lymfoom (EBER) 6 3 Overig 4 1 Totaal De eenvoudig moleculaire bepaling van het hr-hpv wordt beschreven in hoofdstuk Vriescoupediagnostiek In het kader van de spoeddiagnostiek tijdens operaties worden vriescoupes vervaardigd. De afgelopen jaren is een geleidelijke daling zichtbaar van het aantal vriescoupes voor met name het specialisme Gynaecologie. Dit hangt samen met het concentreren van de ovarium oncologie in het UMCG. 18 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen

19 Aanvragend specialisme Martini Ziekenhuis Chirurgie Dermatoloog Gynaecologie Internist Keel-, Neus-, Oorheelkunde Neurochirurgie Orthopedie Plastische Chirurgie Urologie Wilhelmina Ziekenhuis Chirurgie Gynaecologie Urologie Totaal Verrichtingen cytologie Verrichtingen algemene cytologie voor het Martini Ziekenhuis Het aantal niet-gynaecologische, cytologische verrichtingen vertoonde de afgelopen jaren een geleidelijke daling. Sinds 2007 is het aantal onderzoeken met 8% afgenomen. Aanvragend specialisme Cardiologie Chirurgie Dermatologie Geriatrie Gynaecologie Intensive Care Interne Geneeskunde Kaakchirurgie Keel-,Neus-,Oorheelkunde Kindergeneeskunde Longgeneeskunde Maag-,Darm-,Leverartsen Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Overigen Plastische Chirurgie Radiologie Reumatologie Revalidatie Urologie Eerstelijn Totaal Jaarverslag

20 4.3.2 Verrichtingen algemene cytologie voor het Wilhelmina Ziekenhuis Het aantal niet-gynaecologische cytologische verrichtingen vertoont ook hier een duidelijke neerwaartse trend. Aanvragend specialisme Wilhelmina Ziekenhuis Assen 2007* Cardiologie Chirurgie Gynaecologie Interne Geneeskunde Kaakchirurgie Keel-,Neus-,Oorheelkunde Kindergeneeskunde Longgeneeskunde Maag-,Darm-,Leverartsen Neurologie Orthopedie Radiologie Urologie Totaal * periode februari t/m december Cytochemische kleuringen De standaard kleuring op microscopische preparaten van cytologische preparaten is de PAP of Giemsa kleuring. Ook kunnen gespecialiseerde histochemische kleuringen worden verricht. Een beperkt aantal van deze kleuringen wordt protocollair verricht, op basis van de aard van het weefsel of de vraagstelling. Met behulp van deze technieken worden diverse bestanddelen van weefsels en/of cellen specifiek aangekleurd. Andere, meer gespecialiseerde, kleuringen worden echter pas op indicatie verricht naar aanleiding van een navraag van de beoordelende patholoog. De histochemische kleuringen werden, met uitzondering van de Giemsa-kleuring, verricht met behulp van een automatische kleurmachine. Cytochemische kleuringen Speciële Cytologie Giemsa Giemsa spoed Grocott 12 8 PAP Pas Ziehl Nielsen 4 2 Cervixcytologie Pap Totaal Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen

21 4.4 Gynaecologische cytologie In 2010 en 2011 is gynaecologisch cervixcytologisch onderzoek verricht in het kader van het Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker en op indicatie (vervolgonderzoek na afwijkingen aangetroffen in het bevolkingsonderzoek en/of gynaecologische klachten of symptomen). Begin 2008 is het routinematige gebruik van dunne laag cytologie geïntroduceerd (Thinprep ). Hierbij wordt het afgenomen uitstrijkmateriaal niet meer op een glaasje uitgestreken, maar uitgeschud in een fixatievloeistof. De opbrengst in termen van het aantal gedetecteerde afwijkende cellen is gelijk, maar er is een afname van het aantal onbeoordeelbare uitstrijkpreparaten. Dit doordat de kritische stap van het tijdig fixeren van de uitstrijk wordt geëlimineerd. In 2010 is 99,8% van alle cervixcytologie-onderzoeken bewerkt met behulp van dunne laag cytologie. Het aantal onbeoordeelde uitstrijken is sterk afgenomen. In 2009 zijn nog 383 (1,9%) afgekeurd, in (1,4%) en in (1,4%). De tabel hierna geeft verdeeld over BVO en indicatie cytologie de verschillende Pap-classificaties weer over de jaren Jaarverslag

22 Pap classificatie Omschrijving Kopac BVO % Indicatie % BVO % Indicatie % BVO % Indicatie % Pap 0 Onvoldoende kwaliteit 215 1,38% 89 1,73% 202 1,34% 88 1,72% 300 1,94% 83 1,62% Pap 1 p1a1a2c1 Geen afwijking ,86% ,24% ,72% ,62% ,22% ,33% Pap2 P2/3 C3 Enkele atypische cellen 247 1,59% 290 5,64% 217 1,44% 233 4,55% 220 1,42% 269 5,25% Pap 3a Geringe/matige dysplasie A3 Atypische reparatie 0 0,00% 0 0,00% 22 0,15% ,04% P4 Geringe dysplasie plaveiselepitheel 83 0,53% 133 2,59% 113 0,75% 154 3% 116 0,75% 148 2,89% C4 Geringe atypie endocervix 0 0,00% 0 0,00% 2 0,01% 3 0,06% 1 1 P5 Matige dysplasie plaveiselepitheel 50 0,32% 46 0,89% 49 0,32% 51 1,00% 50 0,32% 47 0,92% C5 Matige atypie endocervix 0 0,00% 2 0,01% 1 5 0,10% A4/5 Afwijkend endometrium 1 0,01% 4 0,08% 2 0,04% Pap 3b Ernstige dysplasie P6 Ernstige dysplasie plaveiselepitheel 48 0,31% 30 0,58% 34 0,23% 33 0,64% 49 0,32% 35 0,68% A6 Ernstige atypie endometrium 0 0,00% 3 0,06% 3 0,06% 1 C6 Ernstige atypie endocervix 1 0,01% 2 0,04% 3 0,02% 3 0,06% 1 2 0,04% Pap 4 Carcinoma in situ P7 Carcinoma in situ plaveiselepitheel 0 0,00% 3 0,06% 0 8 0,16% 2 0,01% 1 C7 Adenocarcinoma in situ 0 0,00% 0 0,00% Pap 5 Invasief carcinoom P8/9 Plaveiselcelcarcinoom 0 0,00% 2 0,04% 0 2 0,04% A7 Adenocarcinoom endometrium 0 0,00% 1 0,02% 1 A8 Metastase 0 0,00% 2 0,04% 1 C9 Adenocarcinoom endocervix 0 0,00% 0 0,00% 1 1 Totalen Bevindingen bij indicatie en bevolkingsonderzoek cervixcytologie Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen

23 4.4.1 Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker 2010 en 2011 Voor een uitvoerige analyse van de gynaecologische cytologie, verricht in het kader van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, wordt verwezen naar de jaarlijkse regionale rapportage opgesteld door de Regionaal Coördinerend Patholoog; mr. dr. J.E. Boers, patholoog in Zwolle. (Titel:9 jaar regiogetallen Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker Noord-Nederland, april 2012) Van de in totaal onderzochte uitstrijkpreparaten in 2010 zijn er 202 (1,4%) afgekeurd op grond van onvoldoende beoordeelbaarheid. In (18,3%) van de onderzochte uitstrijkpreparaten zijn geen endocervicale cellen aangetroffen. Van de in totaal onderzochte uitstrijkpreparaten in 2011 zijn er 215 (1,4%) afgekeurd op grond van onvoldoende beoordeelbaarheid. In (16,2%) van de onderzochte uitstrijkpreparaten zijn geen endocervicale cellen aangetroffen Indicatie cervixcytologie 2010 en 2011 Van de in totaal onderzochte uitstrijkpreparaten in 2010 zijn 88 (1,7%) afgekeurd op grond van onvoldoende beoordeelbaarheid. In 698 (13,6%) van de onderzochte uitstrijkpreparaten zijn geen endocervicale cellen aangetroffen. Van de in totaal onderzochte uitstrijkpreparaten in 2011 zijn 89 (1,7%) afgekeurd op grond van onvoldoende beoordeelbaarheid. In 586 (13,6%) van de onderzochte uitstrijkpreparaten zijn geen endocervicale cellen aangetroffen Hoog risico Humaan Papilloma Virus-bepaling (Hr-HPV) In 2010 en 2011 zijn Hr-HPV-bepalingen verricht bij indicatie cervixcytologie. Het humane papilloma virus (HPV) is verantwoordelijk voor het ontstaan van baarmoederhalskanker. Vooral een aantal subtypen van dit virus, de zogenaamde Hoog risico (High risk) subtypen, zijn geassocieerd met de ontwikkeling van kanker. Het risico neemt vooral toe als het virus langdurig aanwezig is en niet door het immuunsysteem van vrouwen wordt geneutraliseerd. Door in het uitstrijkmateriaal de aanwezigheid van het HrHPV vast te stellen, kan - in combinatie met aanwezige celafwijkingen (Pap 2 en Pap 3a gering) - een beter advies worden gegeven voor een vervolgtraject. In de follow-up uitstrijk wordt, naast de cytologische beoordeling, geadviseerd de HrHPV-status te bepalen. Op geleide van een negatieve HrHPV-status kunnen vrouwen dan vroegtijdig terugverwezen worden naar het BVO (Pap 1) of een herhaaladvies krijgen in plaats van een te vroege verwijzing naar de gynaecoloog. Deze indicatiestelling is landelijk vastgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Pathologie, in nauw overleg met het Nederlands Huisartsengenootschap. Het moleculair onderzoek op de aanwezigheid van HrHPV wordt verricht in het CCKL/ISO gecertificeerde laboratorium voor Moleculaire pathologie van het UMCG (hoofd: prof. dr. E. Schuuring, moleculair bioloog). Er wordt gebruikgemaakt van de Hybrid Capture-HPV DNA-test. Dit is een kwantitatieve test op de aanwezigheid van het HrHPV DNA. Deze test is niet gebaseerd op PCR technologie en wordt dus uitgevoerd zonder voorafgaande vermeerdering van het DNA van het HPV HrHPV verrichtingen 2010 en 2011 Voor de eerstelijn zijn in HrHPV-bepalingen verricht. Hiervan waren 254 HrHPV positief en 369 HrHPV negatief. In 2011 zijn 625 HrHPV-bepalingen verricht. Hiervan waren 263 HrHPV positief en 368 HrHPV negatief. Voor de gynaecologen zijn in HrHPV-bepalingen verricht. Hiervan waren 73 HrHPV positief en 114 HrHPV negatief. In 2011 zijn 100 HrHPV-bepalingen verricht. Hiervan waren er 51 HrHPV positief en 49 HrHPV negatief. Van de in totaal 327 positieve HrHPV-bepalingen in 2010 was bij 168 (51,4%) sprake van een Pap1 cervixcytologie. Van de 483 negatieve HrHPV-bepalingen in 2010 was bij 46 (9,5%) sprake van een Pap2 (n=39), Pap3a (n=6) of Pap 5 (n=1) cervixcytologie. Jaarverslag

24 Van de in totaal 314 positieve HrHPV-bepalingen in 2011 was bij 181 (57,6%) sprake van een Pap1 cervixcytologie.van de 417 negatieve HrHPV-bepalingen in 2011 was bij 43 (10,3%) sprake van een Pap2 (n=36), Pap3a (n=6) of Pap 3b (n=1) cervixcytologie. 4.5 Obducties (post mortaal onderzoek) Het aantal obducties in zowel het Martini Ziekenhuis als het Wilhelmina Ziekenhuis beperkt. Obductie blijft een belangrijk instrument in het kader van de kwaliteitsborging van de specialistische en algemene medische zorg, in het bijzonder in een groot opleidingsziekenhuis. Het aantal obducties blijft in het Martini Ziekenhuis achter bij dat in andere, grote opleidingsziekenhuizen. In het kader van het huisartsenprogramma wordt aan de deelnemende huisartsen ook dienstverlening op het gebied van obducties aangeboden. De kosten, inclusief de kosten voor het vervoer naar het mortuarium van het Martini Ziekenhuis, zijn voor rekening van de RVE Pathologie. Ook in 2010 en 2011 is beperkt gebruikgemaakt van deze faciliteit. Obducties Martini Ziekenhuis Aanvragend specialisme Interne Geneeskunde Cardiologie Longziekten Maag-,Darm-, Lever Chirurgie Urologie Neurochirurgie Neurologie Gynaecologie/Verloskunde* Kindergeneeskunde Intensive Care Overige specialismen Huisartsen Totaal Obducties Wilhelmina Ziekenhuis Aanvragend specialisme Interne Geneeskunde Cardiologie Longziekten Chirurgie Gynaecologie/Verloskunde* Neurologie Urologie Totaal * Obducties verricht voor de specialismen Gynaecologie en Kindergeneeskunde betreffen uitsluitend intra-uterien en perinataal overleden neonaten. 24 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen

25 5. Kwaliteitsindicatoren De RVE Pathologie kent kwantitatieve en kwalitatieve kwaliteitsindicatoren. De voornaamste kwantitatieve parameter is de verwerkingstermijn; de tijd tussen het tijdstip van in bewerking nemen van het materiaal en de tijd waarop een geautoriseerde uitslag beschikbaar is. De kwantitatieve kwaliteitsindicatoren, in het bijzonder de kwaliteit van diagnoses, kan op diverse wijzen worden weergegeven. Onderstaande paragrafen representeren een aantal verschillende vormen van intercollegiale toetsing, de histologische follow-up van vriescoupediagnostiek, en de cytologie-histologie correlatie. Als laatste worden de overige inspanningen op het gebied van kwaliteit weergegeven. 5.1 Verwerkingstermijnen 2010 en 2011 kenmerken zich door een stabiele doorloopsnelheid op een hoog niveau. Dit geldt voor de verwerkingstermijn van alle verrichtingen. Er zijn geen verschillen waarneembaar voor diagnostiek voor het Wilhelmina Ziekenhuis en het Martini Ziekenhuis. De snellere doorlooptijd van de histologische onderzoeken voor de eerstelijn weerspiegelt de relatieve eenvoud van het ingezonden materiaal. De doelstelling 95% verslagen en geautoriseerd binnen vijf werkdagen na ontvangst is gehaald. Blijvende aandacht is nodig voor het aantal histologie nummers dat na één, respectievelijk twee werkweken nog niet is afgewerkt. Hier zit echter wel een dalende trend in. De doorloopsnelheid van obducties verdient ook blijvende aandacht. De doelstelling 95% van de obductieverslagen te autoriseren binnen vier werkweken na ontvangst wordt niet gehaald Histologie Martini Ziekenhuis Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde uitslagen histologie in dagen na ontvangst (dag 0) Dag absoluut cum. absoluut cum. absoluut cum % 43 0% 23 0% % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 36 99% % % % % % % % % % % > % % % Totaal Jaarverslag

26 5.1.2 Histologie Wilhelmina Ziekenhuis Assen Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde uitslagen histologie in dagen na ontvangst (dag 0) Dag absoluut cum. absoluut cum. absoluut cum % 23 0% 8 0% % % % % % % % % % % % % % 87 99% % % 41 99% 40 99% % % % % % % % 5 100% 6 100% % 7 100% 5 100% > % 7 100% % Totaal Histologie eerstelijn Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde histologie-uitslagen in dagen na ontvangst (dag 0) Dag absoluut cum. absoluut cum. absoluut cum % 35 0% 6 0% % % % % % % % % % % 68 99% % % 38 99% 84 99% % 16 97% 32 99% % 9 100% % % % % % 5 100% 8 100% % 5 100% > % 5 100% 6 100% Totaal Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen

27 5.1.4 Cytologie Martini Ziekenhuis Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde cytologie-uitslagen in dagen na ontvangst (dag 0) Dag absoluut cum. absoluut cum. absoluut cum % 203 5% 383 9% % % % % % % % % % % 38 99% 48 99% % 18 99% % % 1 100% 6 100% % 4 100% 1 100% % 1 100% % 2 100% % 1 100% > % Totaal Cytologie Wilhelmina Ziekenhuis Assen Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde cytologie-uitslagen in dagen na ontvangst (dag 0) Dag absoluut cum. absoluut cum. absoluut cum % 12 1% 13 1% % % % % % % % 47 97% 41 97% % 19 99% 20 99% % 7 99% 6 100% % 2 99% % 3 100% % 1 100% % % 1 100% > % Totaal Jaarverslag

28 5.1.6 Cervixcytologie 2010 en 2011 (Indicatie en Bevolkingsonderzoek (BVO)) Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde cervixcytologie-uitslagen in dagen na ontvangst (dag 0). BVO-cervix Indicatie cervix Indicatie cervix Totaal cervixcytologie huisartsen gynaecologen Dag aantal cum. aantal cum. aantal cum. aantal cum % % 195 5% % % % % % % % % % % % % % % % 72 99% % % % % % % % 4 100% % % 8 100% 2 100% % % 5 100% 2 100% % % 2 100% 0 100% 3 100% % 1 100% 0 100% 2 100% Totaal Obducties Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde obductie-uitslagen in weken Dag absoluut cum. absoluut cum. absoluut cum % 16 22% 13 19% % 25 57% 16 43% % 15 78% 6 51% % 9 90% 9 65% % 0 90% 8 76% % 4 96% 7 87% % 2 99% 3 91% 8-100% - 99% 3 96% 9-100% - 99% 1 97% % - 99% 1 99% >10-100% 1 100% 1 100% Totaal Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen

29 5.2 Intercollegiale toetsing Multidisciplinaire patiëntbesprekingen De RVE Pathologie participeert in veel multidisciplinaire patiëntenzorg-, opleidings-,en onderwijsbesprekingen in het Martini Ziekenhuis en het Wilhelmina Ziekenhuis Assen. Deze multidisciplinaire besprekingen zijn belangrijke momenten voor intercollegiale toetsing en contacten tussen aanvragende specialismen en pathologen. In 2010 zijn tijdens deze besprekingen 4166 besproken en in patiënten (waarvan sommigen meerdere malen) Interne revisies Bij histologisch en cytologisch onderzoek is van veel patiënten al eerder materiaal onderzocht. Vooral bij mogelijke discrepanties wordt het materiaal intern gereviseerd. In 2010 en 2011 zijn respectievelijk 487 en 530 eerdere inzendingen gereviseerd in het kader van dit interne kwaliteitsborgingprogramma Externe revisies Externe revisies zijn revisies op initiatief van derden. Via andere laboratoria voor pathologie worden cytologische of histologische preparaten opgevraagd van patiënten die inmiddels in het andere ziekenhuis worden behandeld. Ook vinden revisies plaats in het kader van klinisch genetisch onderzoek en in het kader van patiëntendeelname in klinisch (oncologisch) onderzoek. De meeste revisies zijn verricht door pathologen werkzaam in de Afdeling Pathologie van het UMCG (hoofd: prof. dr. W. Timens). Externe revisies histologie en cytologie in aantal concordante revisies aantal discordante revisies 9 8 Totaal aantal revisies In 2,0 % van de externe revisies was er sprake van een discordante uitslag. In 2010 en 2011 betreft het de volgende casuïstiek. Aard materiaal Uitslag Revisie uitslag Cytologie mondbodem grootcellig carcinoom sterk atypische cellen Hersenbiopt laaggradig astrocytoom glioblastoma multiforme Synoviumbiopt synovitis met ijzerdepositie synovitis villonodularis pigmentosa * Huidbiopt eosinofiele cellulitis erythema elevatum diutinum Huidbiopt fibro-folliculoom reactieve plaveiselcelproliferatie Huidexcisie dermatofibroom met BCC dermatofibroom met basale cel hyperplasie Huidexcisie lichen nitidus molluscum contagiosum (dieper) Huidbiopt pseudolymfoom cutaan T-cell lymfoom Ovarium micro-invasief carcinoom mucineus adenocarcinoom Colonbiopt geen amyloïd fokaal amyloïd Hersenbiopt oligoastrocytoom graad 2 diffuus astrocytoom graad 2 Huidbiopt neutrofiele dermatose leucocytoclastische vasculitis Huidexcisie geen restmelanoom rest neurotroop melanoom * Endometriumcurretement endom. adenocarcinoom gr. 1 endom. adenocarcinoom gr. 2 Testis seminoom gemengde kiemceltumor Vulvabiopt reactief verdacht maligne Colon resectie ernstige colitis eci colitis ulcerosa * bevinding externe revisie NIET overgenomen Jaarverslag

30 5.2.4 Consulten Consulten worden aangevraagd op initiatief van de beoordelende patholoog. De reden kan twijfel zijn over de diagnose of - in het bijzonder bij zeldzame(re) diagnose - behoefte aan een expertdiagnose ter ondersteuning van de eigen diagnose. In 2010 en 2011 is van 58 patiënten materiaal aangeboden aan genoemde collegae, vanwege hun bijzondere expertise. Consulent Aandachtsgebied Aantal prof. dr. P.M. Kluin en Drs. S. Rosati, UMC Groningen Hematopathologie 19 dr. W. den Dunnen, UMC Groningen Neuropathologie 11 prof. dr. W.J. Mooij, VUMC Amsterdam Melanocytaire afwijkingen 9 prof. dr. H. Hollema, UMC Groningen Gynaecopathologie 7 prof. dr. A.S.H Gouw, UMC Groningen Lever 4 dr. J. Wesseling, NKI Amsterdam Mammapathologie 3 dr. M. den Bakker, EU Rotterdam Longpathologie 3 dr. J. van der Wal, UMC Groningen Hoofdhals pathologie 1 prof. dr. R.R. de Krijger, EU Rotterdam Endocriene pathologie Panels De RVE Pathologie heeft in 2010 en 2011 materiaal ingestuurd naar het landelijke Mesotheliomen Panel (Nederlands Kanker Instituut; prof. dr. M.J. van de Vijver) en de landelijke beentumoren commissie. Materiaal met de diagnose maligne lymfoom of leukemie wordt, als er sprake is van een bijzondere casus, ingebracht in het Lymfomen Panel Noord Nederland. Weke delen tumoren (maligne en bijzondere vormen van goedaardige tumoren) worden, als er sprake is van een bijzondere casus, besproken in de werkgroep Weke Delen Tumoren Noord Nederland. In 2010 en 2011 zijn 5 casussen voorgelegd aan de landelijke beentumoren commissie. In 2010 en 2011 zijn 7 casussen voorgelegd aan de landelijke mesotheliomen werkgroep. In 2010 en 2011 zijn 53 casussen besproken in de regionale werkgroep Weke Delen pathologie. In 2010 en 2011 zijn 34 casussen besproken in het regionale Lymfomenpanel. 5.3 Kwaliteitsindicatoren Oncologie In 2010 en 2011 is gebruikgemaakt van gestructureerde protocollaire verslaglegging via de Palga Protocol Module. Het betreft landelijk vastgestelde protocollen volgens de CBO/IKC-richtlijnen. Naast eenduidige, gestructureerde verslaglegging is het mogelijk de vastgelegde gegevens te extraheren voor nadere analyse. Van een beperkt aantal parameters zijn ook landelijke cijfers bekend, afkomstig uit de landelijke Pathologie databank (PALGA). Als deze aanwezig zijn, zijn ze ter referentie vermeld. Gestructureerde verslaglegging vindt plaats voor de volgende resectiepreparaten: 1 mammaresecties wegens maligniteit 2 schildwachtklierprocedure bij mammacarcinoom 3 okselklierdissectie bij mammacarcinoom 4 colon- en rectumresecties wegens maligniteit Hierna worden de resultaten weergegeven, zoals ze geëxtraheerd zijn uit de protocollaire invoer, voor het mamma, colon en rectum carcinoom Mamma carcinoom In 2010 zijn 403 resecties in verband met een mammacarcinoom onderzocht. Bij 325 patiënten was er sprake van een invasief carcinoom, bij 46 patiënten van een in situ carcinoom. De overige 32 preparaten betroffen re-excisies. Bij 292 patiënten is een lymfklier onderzocht vanwege een schildwachtklierprocedure. In verband met een lymfklier metastase in de oksel, zijn 141 okselklierdissecties onderzocht. In 2011 zijn 455 resecties in verband met een mammacarcinoom onderzocht. Bij 379 patiënten was er sprake van een invasief carcinoom, bij 50 patiënten van een in situ carcinoom. De overige 26 preparaten betroffen re-excisies. Bij 354 patiënten is een lymfklier onderzocht vanwege een schildwachtklierprocedure.in verband met een lymfklier metastase in de oksel, zijn 141 okselklierdissecties onderzocht. 30 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen