Jaarverslag Afdeling pathologie. Isala klinieken Zwolle

Transcriptie

1 Jaarverslag 2011 Afdeling pathologie Isala klinieken Zwolle

2 Voorwoord Het jaar 2011 is voor de afdeling pathologie enerzijds een jaar geweest van bestendiging van de dienstverlening en anderzijds van de voorbereiding op grote veranderingen. In het laatste kwartaal is het traject gestart tot voorbereiden van de pathologie dienstverlening aan Harderwijk. De verhuizing in 2013 van het pathologie laboratorium van de Stilobadstraat naar de nieuwe locatie vraagt eveneens veel voorbereidende acties. De vakgroep pathologie heeft in verband met de sterke productiestijging in het jaar 2010 in de loop van het jaar 2011 de vacature voor een 8 e patholoog gesteld. Met deze uitbreiding in formatie kan de productie en aanvullende diensten naar tevredenheid door de vakgroep worden uitgevoerd. De personele bezetting van het laboratorium pathologie is stabiel en de taakverdeling wordt langzaam aan verbreed. Door structureel (een deel van) de analisten aanvullende opleidingen aan te bieden zijn de analisten breder inzetbaar. De werkmethoden en logistiek van de diverse afdelingen zijn doorgelicht en waar nodig aangepast. In 2011 is de ondersteuning door de afdeling pathologie bij de Mohs chirurgie ten behoeve van het oncologisch dermatologisch centrum operationeel geworden. De stijging in de aanvragen voor immunohistochemisch onderzoek is in dit verslagjaar gestopt. Mede dankzij de vijf immunostainers kunnen de immuunhistochemische en de in situ hybridisatie-aanvragen op een efficiënte wijze worden verwerkt. Het gebruik van de Ventana specials stains heeft verdere automatisering en standaardisatie op het laboratorium mogelijk gemaakt. De ondersteuning door cytologische analisten bij de afdeling radiologie locatie Sophia is in 2011 verder uitgebreid. Door de werkafspraak punctiecytologie 1 e lijn i.s.m. MCC Klik, de samenwerking met de radiologie, de verdere toepassing van aanvullende technieken zoals histologie, immunologie en moleculaire bepalingen, heeft de punctiecytologie een nog bredere basis gekregen en is ingebed voor de toekomst. Het uitvoeren van moleculaire bepalingen op relatief weinig materiaal c.q. eenvoudig verkregen materiaal zoals cytologische puncties (EUS, Agar-methode) en biopten is opgenomen in onze routine dienstverlening. De verwachte voortgaande ontwikkeling van de moleculaire technieken zoals uitbreiding van het aantal bepalingen en toepassingsgebieden lijkt zich voort te zetten. Binnen het mortuarium zien we een stabiel aanbod van obducties en een stabilisatie in de ondersteuning aan GGD en Justitie. De kwaliteitswerkgroep heeft in het jaar 2011 een enorme inhoudelijke slag gemaakt in het verder completeren van de procedures. Het uitvoeren van de interne audits is verder uitgebreid en krijgt al een cyclisch karakter. De vakgroep pathologie heeft de dienstverlening ten behoeve van de eerste lijn verbeterd door samen met het Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectieziekten (LMMI) en het Klinisch Chemisch Laboratorium (KCL) de logistiek te optimaliseren. Doelstelling hierbij is om dagelijks onder optimale omstandigheden de te onderzoeken samples bij de praktijken op te halen en pakketten af te leveren. Deze werkmethode bespaart op portokosten en levert tijd- en kwaliteitswinst op. In 2010 zijn de MCC Klik interliner bijeenkomsten gestart waarbij de vier werkafspraken in een bij- en nascholingstraject besproken worden (dermatopathologie, cervixcytologie en de HPV-bepaling, punctiecytologie en obductie). De afdeling pathologie heeft in het jaar 2011 de sterk ingezette groei van de laatste jaren kunnen beheersen. Door intern te overleggen met enkele aanvragers en het aanscherpen van interne protocollaire afspraken hebben we de hoeveelheid immunologische onderzoeken kunnen inperken. De productie is in 2011 met 1,1% gekrompen (gemeten in productie-eenheden) en daarbij hebben we het serviceniveau verder kunnen uitbreiden. De cervixcytologie BVO is in 2011 licht gedaald en de moleculaire bepalingen zijn zoals verwacht aanzienlijk gestegen. De in 2011 uitgevoerde reorganisaties hebben ook op de RVE pathologie betrekking gehad. De reorganisatie van de topstructuur en de veranderde beleidsondersteuning van de RVE door het voormalige MOS-bedrijfsbureau zijn in 2011 doorgevoerd. Als RVE zijn we blij met de handhaving van de personele bezetting van onze stafmedewerkers in deze roerige tijden. Namens de vakgroep pathologie en de medewerkers van pathologie & mortuarium, mei Rycolt Hamoen, MSc, RVE manager pathologie Miek Havenith, patholoog, RVE voorzitter pathologie

3 INHOUDSOPGAVE Voorwoord 2 1 Algemeen Personeel Medische Staf / AIOS / Management Analisten Secretariaat Staf Bodes Mortuarium / Sectie-afdeling Uit dienst Organogram Afdelingsverslagen Histologie Cytologie Secretariaat Bodes Mortuarium Gebouwbeheer en onderhoud Ziekteverzuim Overlegstructuren 15 2 Investeringen 16 3 Patiëntenzorg Algemeen Productieoverzicht Aandeel Isala en 1 e lijn in de productie Histologie Productie overzicht RVE s Isala klinieken Histochemische kleuringen Hematopathologie Mohs chirurgie Huisartsendiagnostiek Algemene cytologie Productie overzicht Puncties verricht door de patholoog Follow-up van puncties verricht door de patholoog Mammapoli Isala klinieken, locatie Sophia Cervixcytologie Algemeen overzicht Beoordeelbaarheid Herhalingsadviezen en KOPAC tabel Follow up afwijkende cervixcytologie medische indicatie, interval, Obducties Aanvullende diensten Mortuarium Speciale technieken Immunopathologie productie per antilichaam Moleculaire pathologie HER EBER (EBV in situ hybridisatie) hrhpv (high risk Humaan Papilloma Virus) Predictief moleculair onderzoek MSI colorectaal carcinoom Farmacopathologische bepalingen mammacarcinomen Kwaliteitsindicatoren Doorloopsnelheden Vriescoupes Consulten / revisies

4 4.4 (Clinico-)pathologische besprekingen Regionale en landelijke bijeenkomsten en werkgroepen Locale besprekingen Onderwijsactiviteiten Aandachtsgebieden diagnostiek Aandachtsgebieden organisatorisch 53 5 Kwaliteitszorg Visitatieschema pathologie Verslag kwaliteitsactiviteiten Signaleringen, VIM- en MIP meldingen Interne en externe signaleringen VIM- en MIP meldingen Externe rondzendingen 61 6 Lidmaatschappen / commissies / bestuurswerkzaamheden / nascholing Medische staf Overzicht cursus medewerkers Overzicht lidmaatschappen / werkgroepen / overige activiteiten medewerkers 70 Vooruitblik

5 1 Algemeen 1.1 Personeel Per team wordt de totale formatie per 31 december 2011 weergegeven. Vervolgens worden de mutaties en bijzonderheden in het personeelsbestand tijdens het jaar 2011 aangegeven Medische staf/ AIOS/Management Formatieomvang pathologen per ,8 fte (2010: 6,8 fte) Dhr. Dr. Mr. J.E. Boers, patholoog, opleider Dhr. Dr. M.G.W. Bol, patholoog Dhr. Dr. N.A. t Hart, patholoog Dhr. Dr. M.G. Havenith, patholoog, plaatsvervangend opleider, RVE voorzitter Dhr. B.E. Laddé, patholoog Dhr. F.C.P. Moll, patholoog Mw. B.C. Wagemakers-van Bemmel, patholoog Dhr. Dr. C.F.M. Prinsen, moleculair bioloog 0,2 fte Mw. N. Werner, AIOS 1,0 fte ( t/m ) Dhr. R.E.P. Hamoen, MSc, RVE manager pathologie 1,0 fte Mw. H.S. Kuiper, management assistent 1,0 fte (vanaf ) Analisten Histologie Formatie histologie 18,02 fte (2010: 16,3 fte) Dhr. M.G.C. van de Grift, teamleider (tot ) Mw. C. Alberts-Netjes, medisch analist C (vanaf ) Mw. H.P. Bakker-Wup, medisch analist C Dhr. C. Dentico, medisch analist D (vanaf ) Mw. E. Geertsema,medisch analist C Mw. D. Haag, teamleider (vanaf ) Mw. N.A. Heimensen, medisch analist D Mw. M van der Hoogen-Veldhoen, aanspreekpunt uitsnijdruimte, medisch analist D (i.c.m. mortuarium) Dhr. G.J. Huisken, aanspreekpunt speciele kleuringen, medisch analist C Mw. Y.A.M. Huisman-Holterman, leidinggevende C, medisch analist Mw. A.J. Knol, medisch analist B Mw. L.C. Krol, medisch analist B Mw. M.E. van Leusen, medisch analist D Mw. J.C. Meeuwissen, aanspreekpunt immunohistochemie, medisch analist B Mw. S. Meijer-Schutte, medisch analist D Mw. N. Methorst, aanspreekpunt moleculaire technieken, medisch analist B Mw. M. Nijboer-Roeberts, medisch analist D Mw. G.D. Oosterbroek-Schuurman, medisch analist D Mw. J. Pieterman-van der Steeg, medisch analist D Mw. H.J. de Ronde, medisch analist D Mw. M.H.S. Ruiter, medisch analist D Mw. J.E. van Unen-Bruins, medisch assistent D Mw. G.Veldman-Kuiper, medisch analist D - 5 -

6 Cytologie Formatie cytologie 8,3 fte (2010 8,3 fte) Mw. H.L. Ballast, medisch analist C Mw. A.F. Klok-van der Velden, medisch assistent D Mw. J. Knol, medisch analist C Mw. M.J.F. Krebber, aanspreekpunt algemene cytologie, medisch analist C Mw. J.S. Meijer-Henstra, medisch analist C Mw. W. van der Maaten, medisch analist C Mw. M. ten Napel-Schraal, medisch analist C Mw. S.J. Scherpen-Verseput, medisch analist C Mw. M.M.M. Smit-Kok, medisch analist C Mw. S. Torn-de Leeuw, aanspreekpunt cervixcytologie, medisch analist C Mw. S. de Vries, medisch assistent C Stagiaires Mw. C. Alberts-Netjes, stagiaire moleculaire technieken (t/m ) Dhr. C. Dentico, stagiaire histologie (t/m ) Mw. J. Kruizinga, stagiaire cytologie ( t/m ) Mw. G.M. de Lange, stagiaire secretariaat ( t/m ) Mw. S. van Ofwegen, stagiaire cytologie (t/m ) Dhr. R. Amir, stagiaire histologie (vanaf ) Secretariaat Formatie secretariaat 6,3 fte (2010: 6,95 fte) Mw. H.S. Kuiper, teamleider (tot ) Mw. B. Brink-Sollie, medisch secretaresse C Mw. K.A. Christen-Elsinga, medisch secretaresse C Mw. H.A. van Dijk-de Lorm, medisch secretaresse C Mw. G.J. van Hoek-Esselink, medisch secretaresse C Mw. G.M. de Lange, medisch secretaresse C (m.i.v ) Mw. I.A.G. Pot-Verschaeren, medisch secretaresse C, aanspreekpunt secretariaat Mw. G.H.M. Spoor-Kortstee, medisch secretaresse C Mw. H. Stroeve, medisch secretaresse C Mw. L. Tuin-Groen, medisch secretaresse C, aanspreekpunt secretariaat Administratief medewerker Dhr. H. van de Weg, administratief medewerker 0,56 fte - 6 -

7 1.1.4 Staf H.J. van Litsenburg (m.i.v van 0,5 naar 1 fte) kwaliteitsmedewerker J. Vonk 0,6 fte staffunctionaris & coördinator gebouwbeheer en onderhoud Bodes Formatie bodes (0,2 fte dienstverlening aan LMMI) 3,2 fte (2010: 3,2 fte) Mw. W. Dunnewind-van Ouwerkerk Mw. D. Kragt-Schoemaker Mw. W.B. Spijkers Dhr. W.S. Toeter Mortuarium/Sectie-afdeling Formatie mortuarium 4,0 fte (2010: 4,0 fte) Mw. P.M. Honing Mw. M. van der Hoogen-Veldhoen (i.c.m. histologie) Dhr. R. Klein Dhr. L. Mooi Dhr. R. Strijkert Uit dienst Dhr. M.C.G. van de Grift uit dienst 1 maart

8 1.2 Organogram Vakgroep Pathologie Aandachtspathologen RVE voorzitter vakgroep Pathologie RVE manager Pathologie & Mortuarium Stafondersteuning: Management ondersteuning Kwaliteitsmedewerker ICT medewerker Facilitair medewerker Teamleider Histologie Histologie plv. Teamleider Aanspreekpunten: - Histotechniek - Histochemie - Uitsnijdruimte - Immunologie - Moleculair Mortuarium Bodes Secretariaat Aanspreekpunten: - 2 aanspreekpunten Cytologie Aanspreekpunten: - Algemene cytologie - Cervicale cytologie - 8 -

9 1.2 Afdelingsverslagen Histologie De afdeling histologie heeft afgelopen verslagjaar de nodige veranderingen achter de rug. In maart 2011 vertrok de teamleider Marco van de Grift en in juli begon de nieuwe teamleider Ditty Haag. In de tussentijd is de functie uitstekend waargenomen door aanspreekpunt Yvonne Huisman. De stagiaires Christian Dentico en Colinda Netjes hebben m.i.v. 1 juli 2011 een tijdelijk contract gekregen en we hebben hen kunnen verwelkomen als collega s. Naomi Heimensen en Anne-Lize van Unen hebben een aanstelling voor onbepaalde tijd gekregen. Met de komst van de nieuwe teamleider is de invulling van de functie als aanspreekpunt aangepast. Yvonne Huisman werkt als meewerkend operationeel leidinggevende met aansturende taken op de routine histologie. De andere aanspreekpunten hebben geen direct aansturende taken, maar vervullen de specifieke rol als vakinhoudelijk specialist. In het najaar is er sprake geweest van een enorme werkdruk vanwege het wegwerken van opgespaarde vakantie- en overuren. Door de optimale inzet van de hele afdeling is dit gelukt. In het najaar is door de afdeling op een actieve manier het schrijven van SOP s en het vervullen van kwaliteitsactiviteiten geïntensiveerd. Eind 2012 wil de afdeling pathologie opgaan voor accreditatie. Uitsnijdruimte: Het patiëntmateriaal afkomstig van de 1 e lijn wordt steeds minder via TNT post ingestuurd, maar door een gemeenschappelijk georganiseerde logistieke dienstverlening bij de huisartsen opgehaald. Hierdoor wordt het materiaal sneller en gelijkmatiger bij ons laboratorium aangeboden. De sterke groei van het aantal inzendingen (T-nummers) is in 2011 gestabiliseerd als gevolg van aanpassing in werkvoorschriften en werkafspraken met de aanvragers. Hierdoor kan er efficiëntere en doelmatiger zorg worden geleverd. Met ingang van september 2011 is de taak ontvangst materialen losgekoppeld van de uitsnijdruimte en naar de kelder verhuisd. Hierdoor kan gedurende de periode tot aan de verhuizing naar de nieuwbouw een rustiger en veiliger werkklimaat worden gerealiseerd. In november is er gestart met het verse weefsel, afkomstig van locatie Sophia, vacuüm geseald en gekoeld aan te leveren, hierdoor is het weefsel maximaal 72 uur vers houdbaar en heeft dit zowel voor het laboratorium als het OK-centrum logistieke voordelen. Histotechniek: De in 2010 ingezette intensivering op de kwaliteit is gecontinueerd. In het proces van verdere automatisering en meer lean gaan werken is er begin 2011 een Beta-versie van de automatische HE-stainer van de firma Klinipath uitgetest. In het najaar zijn er daarnaast oriënterende bezoeken gebracht in Leuven (Dako stainer) en Basel (Roche-Ventana stainer) om deze nieuwe stainers in werking te zien. Begin 2012 wordt de keuze voor een nieuwe stainer gemaakt. Bij de aanschaf van de nieuwe stainer wordt er rekening gehouden met de visie van de afdeling pathologie dat we in de nieuwbouw nog veiliger en leaner willen werken. Speciale kleuringen: In 2011 zijn er een aantal extra analisten op deze afdeling ingewerkt. Op de special stains stainer van de firma Roche-Ventana worden nu naast de kleuringen MZ-Jones, Trichroom Green, Grocott en Reticuline ook de Congorood uitgevoerd. Ditty Haag en Yvonne Huisman, teamleider en plv teamleider histologie - 9 -

10 1.2.2 Cytologie De afdeling cytologie kan weer op een positief jaar terugzien. De cytologische analisten hebben hun ondersteuning op de radiologie binnen de mammapoli gecontinueerd; het totaal aantal puncties is in de loop van het jaar flink gestegen met de uitbreiding van puncties uit andere organen. Naar aanleiding van de ondersteuning bij de radiologie zijn er enkele voordrachten gehouden door één van de analisten voor medewerkers van de afdeling radiologie. Punctiecytologie door de pathologen op het laboratorium is op de bekende wijze doorgegaan. Er is een begin gemaakt met de verlengde armconstructie betreffend het zelfstandig afwerken van benigne niet- gynaecologisch cytologisch materiaal; de urinecytologie zonder maligniteit wordt inmiddels zelfstandig afgewerkt door de cytologische analisten. Het inblokken van cytologisch materiaal (Agarmethode) is verder verbeterd middels het gebruik van Eppendorfpipetten en het gebruik van Alcian Blue om de juiste aansnijding van de punten aan te tonen. De doorlooptijden van gynaecologische cytologie zijn ruim binnen de termijn gerealiseerd. In 2011 werd nog volop bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker ingestuurd. De verwachting is dat in 2013 gestart zal worden met BVO baarmoederhalskanker nieuwe stijl wat kan inhouden dat het aantal inzendingen voor de cervixcytologie zal afnemen. Een beslissing van de minister hierover wordt in de loop van 2012 verwacht. De Hybrid Capture HPV-bepaling is, zo mogelijk wekelijks, in de vernieuwde locatie Sophia uitgevoerd. Vanwege de kwalitatieve keuze om bij de indicatieve cervixcytologie de HPV-uitslag als één integrale uitslag te verzenden, is de doorlooptijd van een deel van deze onderzoeken verlengd. Er is geparticipeerd in de rondzendingen binnen de regio van het Bevolkingsonderzoek Oost Nederland. Donderdag 24 november is er een scholingsavond gehouden voor doktersassistenten uit de regio, waarbij vanuit de afdeling cytologie de punctiecytologie, HPV-onderzoek en kwaliteit cervixuitstrijken aan de orde kwamen. Marjo Krebber en Stieneke Torn, aanspreekpunten cytologie Secretariaat Het secretariaat is in 2011 begonnen met een nieuwe structuur. De teamleider heeft m.i.v. 1 september 2011 de taak van management assistente op zich genomen ter ondersteuning van de RVE manager. Het secretariaat werkt nu als een zelfsturende afdeling met 2 aanspreekpunten. Alle aanspreekpunten van de afdeling pathologie hebben samen hiervoor een aantal trainingsessies gehad. We zijn het jaar begonnen met 6,95 fte. In verband met de stijgende productie, de nieuwe afdelingsstructuur en de extra taken van de management assistente is er verdere uitbreiding op het secretariaat gekomen in de persoon van Margriet de Lange. Zij is na een stageperiode van februari tot juni, per 1 juli in vaste dienst gekomen. Daarnaast is er onder de parttimers wat opgeplust. In 2011 is er voorzichtig kennis gemaakt met het zoekprogramma Magnaview in UDPS. Hiermee kan er gemakkelijker gezocht worden in ons laboratoriumsysteem. Ook vanuit de kliniek wordt hier steeds vaker om gevraagd. Op 16 november werd het heugelijke feit gevierd dat onze collega Ria Spoor 25 jaar in dienst was. Nog nooit eerder heeft een secretaresse dit binnen ons team meegemaakt, dus hebben we dit goed gevierd. In 2011 is er ook veel tijd gestoken in het huisartsenproject. Samen met het LMMI en het KCL zijn er meerdere regionale routes opgezet zodat het patiëntenmateriaal bij de huisartsen wordt opgehaald. Iris Pot en Betsie Tuin, aanspreekpunten secretariaat

11 1.2.4 Bodes Het team van de bodes draagt zorg voor het transport van patiëntenmateriaal van en naar de diverse ziekenhuislocaties voor de afdelingen pathologie en LMMI. Deze logistieke ondersteuning is van essentieel belang aangezien we als laboratoria op een aparte locatie zijn gehuisvest, los van de beide ziekenhuislocaties. Naast de bodeactiviteiten vervullen de medewerkers ook algemene ondersteuning op het gebied van logistiek, (nat) archief- en magazijnbeheer, kantinewerkzaamheden etc. Een deel van de formatieruimte wordt op basis van detachering ingezet ten behoeve van het LMMI. In het vierde kwartaal van het verslagjaar is er een aanvang gemaakt met de uitbreiding van het takenpakket binnen de afdeling histologie; met name worden de bodes ingewerkt op de taak materiaalontvangst histologie. Rycolt Hamoen, RVE manager Mortuarium De medewerkers van de mortuaria van locatie Weezenlanden en locatie Sophia leveren een onderscheidend serviceniveau op het gebied van ondersteuning tijdens en na kantoortijden. De mortuariummedewerkers, in dienst van de Isala klinieken, zijn tijdens kantoortijden, op afspraak buiten kantoortijden en in het weekend aanwezig om zorg te dragen voor een piëteitsvolle nazorg van overledenen en de overdracht aan de uitvaartverzorgers. Paula Honing heeft in 2011 de opleiding obductieassistent aan het ROC Rijn-IJssel college te Arnhem afgerond. Het aantal obducties is wederom iets afgenomen maar lijkt te stabiliseren rond het aantal van obducties per jaar. Naast de reguliere mortuariumwerkzaamheden worden specifieke diensten geleverd aan de GGD en Justitie. Veel van deze diensten worden vooral buiten de reguliere werktijden geleverd. De bereikbaarheidsdienst maakt het mogelijk dat er een 24 uur/7 dagen service geboden kan worden. In dit jaarverslag wordt er ook gerapporteerd over de inzet t.b.v. de GGD en de aantallen transplantatieactiviteiten. In het verslagjaar is de inrichting (koelruimten, obductietafels en inventaris) van het nieuwe mortuarium gerealiseerd. Helaas moeten we nog ruim een jaar wachten voordat we deze zeer goed geoutilleerde ruimten in gebruik kunnen nemen. Naast de reguliere werkzaamheden is er in het verslagjaar extra aandacht besteed aan de verdere integraties van beide locaties (Weezenlanden en Sophia), het ontwerp van de logistiek van overledenen in de nieuwbouw, het schrijven van kwaliteitsprotocollen en is er een interne audit uitgevoerd. In 2011 is de logistiek betreffende de obducties ten behoeve van de 1e lijn geregeld in een regionale MCC klik werkafspraak. Deze werkafspraak wordt regionaal via de Interliner-systematiek met de regionale huisartsen besproken. Rycolt Hamoen, RVE manager

12 1.2.6 Gebouwbeheer en onderhoud Terugblik In dit verslagjaar is wederom met groot enthousiasme gewerkt aan diverse projecten en vele facilitaire verbeterpunten. Deze facilitaire verbeterpunten zijn mede mogelijk gemaakt door de aanwezigheid van de coördinator huisvesting management. De huismeesterfunctie van Wim van Pijkeren heeft voor Stilobadstraat 3 een duidelijk toegevoegde waarde. Er zijn 100-en kleine en wat grotere zaken gerealiseerd in het gebouwbeheer en onderhoud. De basisopzet voor het verrichten van structurele technische zaken door de huismeester wordt regelmatig geactualiseerd. Realiseren van een volledige revisie van de milieuvergunning uit Er is een effectieve oplossing gerealiseerd voor de Xyleendamp (geur)-overlast. Er is continue zorg en aandacht voor beheer en onderhoud. Specifiek is er aandacht gevraagd voor structureel onderhoud aan alle koel- en verwarmingsinstallaties. De gladheidbestrijding is structureel, naar tevredenheid van alle betrokkenen, geëffectueerd. Participeren in archiefontwikkelingen voor de nieuwbouw. Er is een werkdocument gerealiseerd van alle archiefsoorten met heldere knelpunten en oplossingsrichtingen. Een zeer belangrijk en tijdsintensief actiepunt was het Korte Termijn Huisvesting Plan Stilobadstraat 3. De nieuwbouw voor de Isala klinieken wordt, naar verwachting begin 2013 bouwkundig opgeleverd. Het Laboratorium voor Pathologie zal medio 2013 verhuizen naar de nieuwbouw locatie van de Isala Klinieken. De Raad van Bestuur van de Isala klinieken heeft financiële middelen vrijgemaakt om locatie Stilobadstraat 3 zo gepast mogelijk te onderhouden. Onder gepast wordt verstaan dat er een goede en veilige werksituatie is in de komende 1,5 jaar en dat iedere investering weloverwogen in het licht van de aanstaande nieuwbouw wordt geplaatst. Gevelimpressie nieuwbouw Isala klinieken augustus 2013 Wij maken nog steeds continu werk om afgeschreven materialen een tweede leven te geven. De niet toereikende voorziening voor elektriciteit en binnenklimaat kan ongewenste risico s voor de diagnostiek en werkklimaat veroorzaken. De volgende acties zijn gerealiseerd: fasegelijkheid decentrale elektriciteitsmasten, extra transformatorhuis met capaciteitsvergroting van 250 naar 400 Ampère, herverdeling van de te zwaar belaste elektrakasten op de begane grond, eerste verdieping en NEN 3140 keuring. Nota over hoofdlijnen huisvestingsproblemen en plan van aanpak voor locatie Stilobadstraat. Alle niet medische apparatuur zijn NEN 3140 gekeurd. Er zijn 15 extra parkeerplaatsen gerealiseerd aan de Turfmarkt. Wij huren deze parkeerplaatsen tot en met augustus 2013 van de Gemeente Zwolle. Op het KCL van locatie Sophia is een werkruimte gerealiseerd voor de moleculaire diagnostiek van de afdeling pathologie

13 Vooruitblik Het aanpassen en realiseren van diverse werkruimten en werkplekken gelet op de formatieuitbreiding extra pathologen. Wijziging indeling werkruimten ten behoeve van de werkzaamheden voor St. Jansdal te Harderwijk Continue facilitaire aandacht voor het nog beter benutten van alle beschikbare ruimtes voor de noodzakelijke laboratorium- en algemene kantoor- en/of administratieve functies. Verbeteringen aanbrengen in de dakveiligheid. Er is nu geen valbeveiliging aanwezig. Meerjaren onderhoudsplan Gemeente Zwolle voor locatie Stilobadstraat realiseren tot en met augustus Verbeteren van de beveiliging met onder meer het plaatsen van vier camera s en dakverlichting. Verbeteren van het binnenklimaat met onder meer het aanpassen van de luchtvochtigheidsgraad. Vervangen van alle aardlekschakelaars. De aanleiding hiervoor was de NEN 3140 keuring. Verbeteringen doorvoeren van medische gasopslag. Preventief onderhoud en keuring van alle installaties blijft ook dit jaar meer dan gewenst. Verwijderen van overtollig materiaal en archief. J. Vonk, staffunctionaris & coördinator gebouwbeheer en onderhoud

14 1.3 Ziekteverzuim Totaal (%) w.v. kort w.v. middel w.v.lang Incl. Zwangerschap Exclusief Zwangerschap ( 0 8 dgn.) ( 8 24 dgn.) (>42 dgn.) ,60 (3,36) 5,50 (3,36) 0,97 (1,1) 1,69 (2,26) 2,83 (0,00) ,62 (5,68) 8,50 (5,68) 1,48 (1,99) 1,20 (3,70) 5,13 (0,00) ,40 (1,64) 5,09 (1,64) 2.03 (1.45) 1,84 (0,19) 1,43 (0,00) ,34 (0,00) 4,47 (0,00) 1,84 (0,00) 1,11 (0,00) 1,40 (0,00) ,75 (0,00) 4,40 (0,00) 1,01 (0,00) 1,43 (0,00) 3,67 (0,00) ,96 (2,05) 4,06 (2,05) 0,60 (0,41) 1,07 (1,64) 2,39 (0,00) ,89 (0,00) 2,66 (0,00) 0,73 (0,00) 1,59 (0,00) 1,57 (0,00) In bovenstaande tabel zijn de verzuimpercentages van de afdeling pathologie en het mortuarium (tussen haakjes) weergegeven. Het ziekteverzuim van 3,89 % wordt voornamelijk veroorzaakt door het middellange (8-24 dagen 1,58%) en het langere ziekteverzuim (> 43 dagen 1,57%). Vanuit de organisatie wordt actief beleid gevoerd op het terugdringen van het individuele recidiverende ziekteverzuim en het voorkomen van langdurig ziekteverzuim. De meldingsfrequentie over 2011 is 0,96 bij een Isala-norm van maximaal gemiddelde van 1,5. Voor beheersing van het ziekteverzuim is voor het jaar 2012 als doel een streefpercentage van 3% (exclusief zwangerschap) gesteld met een maximumwaarde van 4% (KPI van de Isala klinieken en de RVE pathologie). Ziekteverzuim Pathologie 10 8 % Totaal ( excl. zw angerschap) Middellang ( 8 t/m 42 dagen) Kort (1 t/m 7 dagen) Lang ( >43 dagen

15 1.4 Overlegstructuren Overleg Directeur Operations met RVE manager en RVE voorzitter Tertiaaloverleg RVE pathologie met RvB RVE managersoverleg Overleg Diagnostiek Raad Overleg RVE manager met RVE controller Overleg RVE manager met Inkoper Overleg RVE manager met Human Resource Management Overleg RVE manager met ICT Overleg RVE manager met Public Relations Overleg RVE manager teamleider histologie Vakgroepoverleg pathologen Overleg RVE manager en RVE voorzitter Management Team RVE pathologie Aanspreekpuntenoverleg histologie Werkoverleg per afdeling / team Werkgroep kwaliteit 1 x per maand 3 x per jaar 1 x per week 1 x per 6 weken 1 x per maand 1 x per maand 1 x per maand 1 x per kwartaal 1 x per kwartaal 1 x per 2 weken 2 x per maand ad hoc / wekelijks 2 x per maand 1 x per maand 1 x per maand 1 x per maand

16 2 Investeringen Aangeschafte apparatuur, software en inventaris in 2011: Mettler balans t.b.v. uitsnijdruimte Computers (pathologen, laboratorium, secretariaat) Liebherr koelkast (2x) Microm Microtoom (2x) Documentenscanner Canon Paraffine strekplaat Op afdeling aanwezige tijdschriften: American Journal of Surgical Pathology Annals of Oncology Cardiovascular Pathology Diagnostic Cytopathology Histopathology Modern Pathology Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Nederland Tijdschrift voor Oncologie Pediatric & Developmental Pathology VAP Visie Virchows Archiv: The European Journal of Pathology Zoekmachine Immunohistochemie Zorgvisie Aangeschafte boeken 2011: The Cytology of Soft Tissue Tumours; M. Akerman, H.A. Domanski 2003, ISBN Lever s Histopathology of the Skin; D.E. Elder 2009, 10 th edition, ISBN Weedon s Skin Pathology; D. Weedon 2010, 3 rd edition, ISBN Stocker & Dehner s Pediatric Pathology; J.T. Stocker, L.P. Dehner, A.N. Husain 2011, 3 rd edition, ISBN AFIP Atlas of Tumor Pathology, Melanocytic Tumors of the Skin; series 4, nr.12, D.E. Elder, G.F. Murphy, 2010, ISBN AFIP Atlas of Tumor Pathology, Tumors of the Cervix, Vagina, and Vulva; series 4, nr. 13, R.J. Kurman, B.M. Ronnett, M.E. Sherman, 2010, ISBN Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology; C.P. Crum, M.R. Nucci, K.R. Lee, 2011, 2 nd edition, ISBN Pathology of the Lungs; B. Corrin, A.G. Nicholson 2011, 3 rd edition, ISBN

17 WHO Classification of Tumours of the Digestive System; F.T. Bosman, th F. Carneiro, R.H. Hruban, N.D. Theise, 2010, 4 edition, ISBN Rosai and Ackerman s Surgical Pathology; Juan Rosai th 2011, 10 edition, ISBN Breast Pathology; F.P. O Malley, S.E. Pinder, A.M. Mulligan nd 2011, 2 edition, ISBN Tijdens de rondleiding nieuwbouw even uit ons dak op het helikopterplatform

18 3 Patiëntenzorg 3.1 Algemeen Productieoverzicht In aantallen Histologie Isala klinieken Huisartsen/regio Totaal Consulten extern gevraagd Vriescoupes Immunohistochemie Morfometrie 59 Eenvoudig moleculair onderzoek In situ hybridisatie HPV-bepaling Totaal Complex moleculair onderzoek Obducties Cytologie Niet-gynaecologisch Isala klinieken Huisartsen/regio w.v. puncties w.v. Agar Totaal Gynaecologisch Bevolkingsonderzoek Indicatie Totaal Totale productie (aantallen) Totale productie CTG

19 Tijdens de workshop uitsnijden was er 100% aandacht voor het inkten van de snijranden. Impressie van workshop voor praktijkassistenten 1 e lijn najaar

20 3.1.2 Aandeel Isala en 1e lijn in de productie Isala klinieken Histologie Immunohistochemie Eenvoudig moleculair ond.: Complex moleculair ond.: Niet-cervicale cytologie w.v. puncties w.v. Agar Cervixcytologie: Indicatie Cervixcytologie: Bevolkingsond HPV-bepaling Obducties Productie (aantallen) Productie (CTG-punten) Huisartsen Histologie Immunohistochemie Eenvoudig moleculair ond Niet-cervicale cytologie w.v. puncties w.v. Agar 5 38 Cervixcytologie: Indicatie Cervixcytologie: Bevolkingsond HPV-bepaling Obducties Productie (aantallen) Productie (CTG-punten) Aandeel 1e lijn in productie (aantallen); percentage 42% 37% 35% 36% 35% 35% Aandeel 1e lijn in productie (CTG-punten); percentage 20% 19% 20% 20% 19% 20% Overig/extern lab. Histologie Immunohistochemie Eenvouding moleculair ond Complex moleculair ond Niet-cervicale cytologie 1 5 w.v. puncties 1 w.v. Agar 4 Obducties 3 3 Productie overig (aantallen) Productie overig (CTG-punten) revisies t.b.v. derden Totale productie (aantallen) Totale productie

21 Verdeling productie Isala en 1e lijn e lijn Isala Verdeling aanvragen Histologisch onderzoek (tabel 3.2.1) huisarts 19% chirurgie 16% overige aanvragers > 500 9% gynaecologie 12% dermatologisch centrum 16% urologie 5% plastische chirurgie 4% interne geneeskunde 19%

22 3.2 Histologie Productie overzicht RVE s Isala klinieken RVE abortuskliniek anaesthesie bijz. tandheelkunde cardiologie chirurgie chirurgie meppel dermatologie dermatologie extern gynaecologie huisarts intensivisten interne geneeskunde ivf-arts kaakchirurgie kindergeneeskunde kno lab. voor pathologie longziekten longziekten extern neurochirurgie neurologie oogheelkunde orthopedie ouderengeneeskunde parodontologie pathologie plastische chirurgie radiologie radiotherapie reumatologie revalidatiecentrum tandarts thorax-chirurgie urologie verpleeghuisarts Totaal Opmerking: Aantallen verschillen met productie-overzicht i.v.m. meenemen / nummers (externe consulten / externe moleculaire bepalingen)

23 3.2.2 Histochemische kleuringen Kleuring 2011 Kleuring 2011 Kleuring 2011 H.E Fouchet 1 NADH + 5 Gedepigmenteerde H.E. 4 Giemsa 9052 NADH - 5 H.E. vriescoupe 458 Gram 129 Pas 1003 Blanco 1051 Grocott 328 Pas Diastase 5835 AB-Hyaluron 36 Hale's Iron 133 Ptah 3 Ache + 5 IJzer (Perls) 183 Reticuline 496 Ache - 5 Jicht 7 Schmorl 27 Alcian Blue 519 Koper 35 Sirius Red 55 Azan 34 Leder 407 Spoed DEP 201 C.R./KMNO4 5 M.S.B. 6 Toluidine Blauw 12 Congo Rood 144 Masson-Goldner 33 Von Kossa 8 EvG (Verhoeff) 342 Mucicarmijn 3 Z.N. 129 Fontana 21 Mz Jones 125 TOTAAL Hematopathologie PALGA zoekterm: (Maligne) lymfoom M. Kahler ALL CLL AML CML Hodgkin Alle lymforeticulaire maligniteiten Alle crista biopten N.B. Betreffen diagnostiek-nummers. Het aantal unieke patiënten zal lager liggen Mohs chirurgie Ondersteuning Mohs chirurgie In januari 2011 is de ondersteuning ten behoeve van de Mohs chirurgie gestart voor het dermatologisch centrum. De analisten van de afdeling pathologie ondersteunen op de nieuw gebouwde locatie de dermatologen door het vervaardigen van vriescoupes van de operatiepreparaten afkomstig van de twee speciaal ingerichte Mohs OK s. In het begin is gestart met een dag per week. Vanaf half maart 2011 is de frequentie uitgebreid naar twee dagen per week. Drie analisten van de afdeling pathologie worden ingezet voor deze activiteit. Het logistieke ontwerp en de uiteindelijke opzet van de Mohs samenwerking is zeer efficiënt en verloopt prettig. In 2012 vindt er uitbreiding plaats naar minimaal drie dagen. Om deze reden zal er een vierde analist worden ingewerkt Aantal Mohs dagen 75 Totaal aantal patiënten 325 Aantal consulten patholoog tijdens Mohs procedure 5 Totaal gesneden vriescoupes

24 3.2.5 Huisartsendiagnostiek In het jaar 2010 is de werkgroep pathologie binnen MCC Klik opgestart met als doel het ontwikkelen van regionale werkafspraken. Naast de huidexcisies bleek binnen de werkgroep een behoefte aan meerdere richtlijnen. Daarom werd parallel aan de eerste richtlijnontwikkeling gestart met de richtlijnontwikkeling van de punctiecytologie, het BVO-onderzoek baarmoederhalskanker en de obductie-pathologie. Gedurende de richtlijnontwikkeling vond er afstemming plaats met de diverse specialismen zoals het dermatologisch centrum voor de richtlijn huidexcisies en met de maatschap gynaecologie voor de richtlijn BVO baarmoederhalskankeronderzoek. Voorts werd de richtlijn obductiepathologie mede beoordeeld door de collegae van de GGD IJssellanden. In 2011 werden de vier richtlijnen afgerond en toegestuurd aan alle huisartsen aangesloten bij MCC Klik. Halverwege 2011 is onze Interline van start gegaan. De vier richtlijnen worden door Dr. M.G.W. Bol, Dr.Mr. J.E. Boers en Drs. R.E.P. Hamoen (RVE manager) samen met huisarts van Herk of huisarts Speijers toegelicht op locatie. De animo onder de huisartsen is groot (meer dan 90% opkomst) en de waardering hoog (gemiddeld 8,8 ). In 2011 is het aantal ingestuurde huidexcisies door huisartsen wederom toegenomen ten opzichte van In totaal werden 5094 huidexcisies beoordeeld, tegenover 4391 het jaar ervoor. Een stijging van 16%. Het aantal huidexcisies ten opzichte van de totale productie nam toe en bedraagt nu 18,75 %. In 2010 was dit nog 15,95%. De verwachting is dat de (absolute) stijging in 2012 verder zal toenemen. Het aantal basaalcelcarcinomen nam toe van 192 in 2010 naar 273 in 2011, een stijging van 42%. Het aantal plaveiselcelcarcinomen nam licht af: 53 in 2010, 48 in Het aantal melanomen dat werd ingestuurd steeg explosief in 2011 ten opzichte van het jaar hiervoor. In 2010 zagen wij nog 29 melanomen uit de huisartsenpraktijk, in 2011 waren dat er 57. Een stijging van 97%. Met name deze laatste constatering is opvallend. Een mogelijke verklaring voor deze cijfers is wellicht te vinden in de werkafspraken die halverwege 2011 afgerond werden en vanaf dat moment ook geïmplementeerd en geëffectueerd werden. In de richtlijn is afgesproken vrijwel elke laesie die geëxcideerd wordt door de huisarts ook in te sturen voor histologisch onderzoek, maar toch in ieder geval de gepigmenteerde huidexcisies/biopten. In de dagelijkse praktijk bleek dat voordat de werkafspraken van kracht werden er nogal eens een (al dan niet gepigmenteerde) huisexcisie in de prullenbak verdween in plaats van in de formaline. Ook heeft wellicht onze Interline, waarin we onder andere de richtlijn huidexcisies toelichten bij de huisartsen op locatie, vroeg effect gesorteerd. Deze startte in de tweede helft van Verder heeft het nieuwe aanvraagformulier wellicht ook bijgedragen aan het instuurbeleid. Dit gemakkelijk in te vullen formulier is speciaal voor onze huisartsen ontwikkeld in samenspraak met MCC Klik. Het formulier is eenvoudig in te vullen zonder dat men minuten lang bezig is na te gaan of alles wel correct is ingevuld (zoals bij het oude formulier). Op het formulier wordt om een inschatting gevraagd voor wat betreft de kans op maligniteit. Deze schaal loopt van 1 (zeker benigne) tot 5 (zeker maligne). Voorts wordt gevraagd een differentiaal diagnose te geven. Ondanks dat het formulier goed en volledig wordt ingevuld is de correlatie met de uiteindelijke diagnose nog matig. Bijvoorbeeld in het geval van de melanomen: van de 57 melanomen die werden gediagnosticeerd, werd bij slechts 2 in de differentiaal diagnose de mogelijkheid van een melanoom geopperd. Onze hoop is dat dit sterk zal verbeteren met de continuering van onze Interline en het continu en consequent naleven van de werkafspraken door de huisartsen. Als laatste dient het logistieke project dat samen met de afdelingen Klinisch Chemisch Laboratorium (KCL) en het Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectieziekten (LMMI) is gestart hier nog te worden genoemd. Na een voorbereidingsfase is nu vrijwel het gehele adherentiegebied van de Isala klinieken gedekt door onze mobiele huisartsenservice. Hierbij rijden auto s met medewerkers van de Isala klinieken dagelijks een route waarbij elke huisarts aangedaan wordt om patiëntenmateriaal op te halen en materiaal om diagnostiek mee te verrichten achter te laten. Deze service zorgt niet alleen voor een enorme kwaliteitsverhoging, maar ook voor een toename in accuratesse (er raakt geen patiëntenmateriaal meer verloren bij de TNT) en bewegingsvrijheid van de huisarts (een diagnostische test kan nu op elke moment van de dag worden afgenomen waar voorheen rekening moest worden gehouden met bijvoorbeeld openingstijden van een postkantoor). Verder hoeft de patiënt niet meer stad en land met het eigen materiaal af te rijden om dit persoonlijk bij de desbetreffende afdeling af te leveren. De werkgroep Logistiek van de afdelingen pathologie, KCL en LMMI vergadert twee-wekelijks en houdt de veranderingen in huisartsenland in de regio Zwolle nauwlettend in de gaten. Met het spijtige wegvallen van (het grootste deel van) MCC Klik en het vacant komen van enkele van haar taken is dit wellicht nog belangrijker geworden. De werkgroep logistiek zal vanuit de Isala klinieken, mede in samenwerking met de relatiebeheerder huisartsen, de kwaliteit van de geboden dienstverlening trachten verder te verhogen in

25 3.3 Algemene cytologie Productie overzicht RVE anesthesie cardiologie chirurgie gynaecologie intensivisten interne geneeskunde kaakchirurgie kindergeneeskunde kno longziekten neurochirurgie neurologie oogheelkunde orthopedie plastische chirurgie radiotherapie reumatologie revalidatiegeneeskunde sportgeneeskunde thorax-chirurgie urologie Overig Isala dermatologisch centrum fertiliteit Extern huisarts verpleeghuisarts longziekten extern Totaal

26 Verdeling aanvragen Algemene Cytologie (tabel 3.3.1) overige <100 3% huisarts 7% chirurgie 13% gynaecologie 8% urologie 34% interne geneeskunde 11% neurologie 2% longziekten 22% Op het laboratorium kregen we uitleg over de technieken en werden we geïnformeerd over de verzendinstructies. Impressie van workshop voor praktijkassistenten 1 e lijn najaar

27 3.3.2 Puncties verricht door de patholoog RVE anaesthesie chirurgie gynaecologie interne geneeskunde kaakchirurgie kindergeneeskunde kno longziekten neurochirurgie neurologie oogheelkunde plastische chirurgie radiotherapie reumatologie thorax-chirurgie urologie Overig Isala dermatologisch centrum Extern huisarts verpleeghuisarts longziekten extern Totaal

28 Aanvragers puncties patholoog ( ) chirurgie interne geneeskunde kaakchirurgie kno longgeneeskunde huisarts overige,< Tijdens de workshop punctiecytologie konden we de techniek oefenen op een sinaasappel. Impressie van workshop voor praktijkassistenten 1 e lijn najaar

29 Follow-up van puncties verricht door de patholoog Omdat adequate follow-up moet worden verkregen betreft het puncties verricht in het jaar Bij het overzicht is het uitgangspunt: beoordeling van het cytologisch preparaat. Overzicht puncties Percentages totaal onbeoordeelbaar fout-positief fout-negatief Mamma 146 2,1 % 0,0 % 1,4 % Lymfklier 186 7,5 % 0,0 % 0,5 % Schildklier 148 1,4 % 0,0 % 0,0 % Overige 235 4,7 % 0,0 % 0,4 % Totaal 715 Begrippen Uitgedrukt in percentages Sensitiviteit Cytologie+histologie maligne [TP]*100/alle histologie maligne [TP+FN] Specificiteit Cytologie+histologie benigne [TN]*100/alle histologie benigne [TN+FP] Voorspellende waarde Cytologie+histologie maligne [TP]*100/alle cytologie maligne [TP+FP] Efficiëntie Cytologie+histologie correleren[tp+tn]*100/alle histologie [TN+FN+TP+FP] TP= true positive FN= false negative TN= true negative FP= false positive Bij correlatie is het uitgangspunt: kon de puncteur een diagnose stellen op een afwijking, waarvan naderhand een histologische diagnose werd vastgesteld? Nee: dit behelst zowel geen maligniteit alsook te weinig materiaal. Ja: dit is zowel maligniteit alsook verdacht voor. Correlatie cytologisch/histologisch onderzoek 2010 histologisch onderzoek Percentages aantal % alle patiënten sensitiviteit specificiteit voorsp. waarde efficiëntie Mamma 52 35,6 % 85,3 % 100,0 % 100,0 % 90,4 % Lymfklier 57 30,6 % 95,2 % 100,0 % 100,0 % 89,5 % Schildklier 28 18,9 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % Overige 78 33,2 % 93,8 % 100,0 % 100,0 % 98,7 % De aantallen schildklierpuncties zijn in feite te klein voor statistische verwerking

30 6% 2% 3% mamma Mammapoli Isala klinieken, locatie Sophia Resultaten mammapoli, locatie Sophia ziekenhuis. In 2011 zijn er in totaal 533 mammapuncties verricht op de mammapoli. In vergelijking met 2011 is dat een toename van 40%. Bij 307 patiënten werd tevens een histologisch naaldbiopt afgenomen. We hebben de resultaten geëvalueerd en daarbij de cytologische uitslagen vergeleken met de uitslagen van binnen de mammapoli afgenomen histologische naaldbiopten (histologie diagnose) en andere histologische vervolgonderzoeken (F). De resultaten hiervan staan in onderstaand schema. Cytologie maligne Cytologie benigne Cytologie geen diagnose Histologie maligne Histologie benigne Histologie geen diagnose Histologie niet aanwezig (6 F+) 1 (1 F+) 35 (33 F+) (17 F-,2 F+) (1 F-,2 F+) 24 (2 F+,2 F-) In het schema is te zien dat 8 maal op de cytologie een maligne proces gesuggereerd is en dat daarbij 8 maal de uitslag van de naaldbiopt benigne is, terwijl uit latere follow-up blijkt dat het proces toch maligne blijkt te zijn. De cytologie blijkt in deze gevallen een duidelijke meerwaarde te hebben. Helaas is ook 2 maal op de cytologie sprake van overdiagnostiek door een verdenking op maligniteit te suggereren terwijl er bij later vervolgonderzoek geen maligniteit aanwezig blijkt te zijn. Dit resulteert in een specificiteit van 97,8%. De sensitiviteit van de cytologie binnen de mammapoli setting is 93,1%. Aard materiaal punctiepoli radiologie/pathologie lymfklier 20% schildklier subcutis overige 69%

31 3.4 Cervixcytologie Algemeen overzicht BVO MI Totaal KOPAC* Totaal BVO Totaal BVO Totaal BVO pap 0 K0/B pap 1 P1/A1/A2/C pap 2 P2/3 C Pap 3a pap 3a l A P C pap 3a m P C A4/ pap 3b P A C pap P C pap P8/P A A8/ C * Voor legenda KOPAC tabel zie BVO: Cervixcytologie in het kader van Bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker MI: Cervixcytologie op Medische Indicatie PAC-as: De celafwijkingen volgens de drie assen in het KOPAC systeem: P- Plaveisel, A- Andere afwijkingen / endometrium en C- Cylinderepitheel van het endocervix

32 2011 BVO verdeling PAC as afwijkingen 6% 1%2%0% 29% 3% 1% 24% 30% 3% A3 P4 C4 P5 C5 A4/5 P6/7 C6/7 A6 P8/9 A8/ BVO + Indicatie verdeling PAC as afwijkingen 23% 5% 1% 1% 4% 2% 1%1% 23% 3% 36% A3 P4 C4 P5 C5 A4/5 P6/7 C6/7 A6 P8/9 A8/9-32 -

33 3.4.2 Beoordeelbaarheid Totaal 2011 % 2010 % 2011 BVO 2010 Indicatie % % Totaal aantal uitstrijken B1 Goed beoordeelbaar , B2/ B3 Beoordeelbaar, maar beperkt door: (Totaal) , a veel bloed 22 0, b veel leucocyten 63 0, c (te) weinig epitheelcellen 16 0, d slechte fixatie 4 0, e mechan. beschadiging 0, f cytolyse 13 0, g (te) dikke strijk 4 0, h (te) weinig plavei 7 0, j geen endocerv. cyl. epi , De groep B2/B3 wordt grotendeels veroorzaakt door het item j ; het ontbreken van endocervicaal epitheel. De overige technische factoren hebben vanwege het gebruik van de dunne laag techniek slechts de omvang van 0,8%. Redenen beperking beoordeelbaarheid B2/B3 veel bloed veel leucocyten (te) weinig epitheelcellen slechte fixatie mechan. beschadiging cytolyse (te) dikke strijk (te) weinig plav.ep. geen endocerv. cyl. epi

34 3.4.3 Herhalingsadviezen en KOPAC tabel Tabel herhalingsadviezen Pap klasse KOPAC Code 1 P1 A1 A2 C1 Herhaling Code 4 5 Herhaling Advies Gyn: geen HA, BVO: 5 jr. 2 P2 P3 C3 A3 2 6 maanden 3A gering P4 C maanden 3A matig P5 A4/5 6 Gynaecoloog 3B P6 A6 C6 6 Gynaecoloog 4 P7 C7 6 Gynaecoloog Vervolgadvies Normaal: 2 (=12 maanden) Afwijkend: 6 (= gynaecoloog) Normaal: 2 (=12 maanden) Afwijkend: 6 (= gynaecoloog) Na behandeling: na mnd Na geen behandeling: na 6-12 mnd Na behandeling: na mnd Na geen behandeling: na 6-12 mnd Na behandeling: na mnd Na geen behandeling: na 6-12 mnd 5 P8/9 A7/8 C9 6 Gynaecoloog Na behandeling: na mnd 1 B2 5 5 jaar 1 B3 0 direct KOPAC Tabel (versie 1996) Cijfercode Endometrium endocervix Andere afwijkingen Cylinderepitheel Kompositie Ontsteking Plaveiselepitheel 0 Onvoldoende n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. 1 Endocervix Virus Geen afwijking Geen afwijking Geen afwijking Squameuze Abnormale 2 Trichomonas metaplasie plaveiselcellen Epitheelatrofie Geen EC 3 Endometrium Bacterieel Atypische Atypische Enkele atypische squameuze regeneratiereactie EC metaplasie Endocervix Geringe atypie 4 C Albicans Geringe dysplasie Metaplasie endometrium Geringe atypie EC 5 Endocervix H Vaginalis Matige dysplasie Matige atypie Matige atypie EC Endometrium Metaplasie Endometrium Endocervix Metaplasie Endometrium 9 n.v.t. Uitsluitend plaveiselepitheel Geen Actinomyces Chlamydia Aspecifieke ontsteking Ernstige dysplasie Carcinoma in situ Micro-invasief carcinoom endometrium Ernstige atypie endometrium Adenocarcinoom endometrium Metastase Ernstige atypie EC Adenocarcinoma in situ n.v.t. Invasief carcinoom n.v.t. Adenocarcinoom EC