KWALITEITS JAAR VERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2015

Transcriptie

1 KWALITEITS JAAR VERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2015

2 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Inhoud 1. Voorwoord 5 2. Algemeen Personeel Organisatiestructuur Organogram Toelichting Overlegstructuren Investeringen Aanschaf/vervangingsinvesteringen Boeken/tijdschriften Patiëntenzorg Algemeen Verdeling nieuwe verrichtingen per ziekenhuis/instelling Productie-eenheden (oud) Aantal verrichtingen (oude structuur) Histologie Aantallen vriescoupe-onderzoek Aantallen blokjes/aantal histologische kleuringen Meest voorkomende kleuringen histologie afgelopen 5 jaar Cytologie Aantal verrichtingen speciële cytologie onderzoek Aantal verrichtingen cervixcytologie Cervix cytologie (BVO en medische indicatie apart) Obducties Aantal obducties en obductiepercentage per ziekenhuis Aantal obducties per specialisme Immunohistochemie Verdeling immunohistochemische onderzoeken over histologie en cytologie Nieuw in gebruik genomen en uit productie gehaalde antilichamen 40 2

3 4.6. Moleculaire diagnostiek Kwaliteitsindicatoren Doorlooptijden *5 (afwerktijd) histologie/cytologie/obducties Consulten intern per soort onderzoek Consulten extern (CTC) Revisies extern (CTI) Revisies intern BVO en MI cervixcytologie T-, C- en S-nummers Vriescoupe-onderzoek Punctiecytologie Cervixcytologie (bevolkingsonderzoek en medische indicatie) BVO darmkanker Panelregistratie Lopende projecten met andere disciplines ter bevordering van de kwaliteit Multi Disciplinair Overleg Klinisch pathologische besprekingen Klachten en afwijkingen Rondzendingen SKML Pathologische Oncologie Her2Neu Weefsel Specifiek Cytologie NordicQC NordicQC IHC NordicQC Moleculaire diagnostiek ThinPrep stain EQA 63 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Lidmaatschappen Vakgroep Cytologie Histologie 65 3

4 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Speciële technieken (immunohistochemie, moleculaire diagnostiek) Front office en ondersteuning Overige Opleiding Intern Intern scholingsprogramma Arts in opleiding tot specialist pathologie (AIOS) Co-assistent Opleiding Klinisch Moleculair Bioloog Pathologie (KMBP) Extern Vakgroep Cytologie Histologie Immunohistochemie Moleculaire diagnostiek Front office en ondersteuning Overige (bestuurder, managers, staffunctionarissen) Visitaties Commissies/bestuurswerk-zaamheden Intern Extern Vakgroep Laboratorium Overige Wetenschappelijke activiteiten Wetenschappelijk onderzoek Overzicht uitgiftes en voorraad blokjesarchief Onderzoeksprojecten Publicaties Voordrachten 79 4

5 1. VOORWOORD Pathologie Friesland (PF) heeft in 2015 belangrijke stappen voorwaarts gezet. Het is heugelijk om te kunnen constateren dat er veel resultaten zijn geboekt. Zo is de kwaliteit van de processen en procedures zodanig op niveau gebracht, dat de CCKLaccreditatie kon worden verkregen. Het RvA/CCKL-auditteam was aangenaam verrast door de grondigheid waarmee invulling is gegeven aan het kwaliteitssysteem. Een mooi compliment voor onze organisatie. Pathologie Friesland heeft in 2015 de goede relatie met de medische staven en de bestuurders van de Friese ziekenhuizen en huisartsen weten te continueren. Hierbij is ons doel deze relatie de aankomende jaren verder te intensiveren. De komende jaren is de nodige dynamiek te verwachten binnen de wereld van de medische diagnostiek. Voor een relatief kleine organisatie als Pathologie Friesland is het dan ook een stevige opgave om zich op het hoge niveau, waarop het werkt te handhaven. Het financieel resultaat was in 2015 positief maar dit was vooral te danken aan het uitstel van de invoering van het Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker nieuwe stijl. Bij invoering van de nieuwe opzet per zal Pathologie Friesland substantieel minder inkomsten verkrijgen. De komende jaren zal er fors moeten worden geïnvesteerd in nieuwe technologie. De opkomst van de moleculaire diagnostiek, de strengere eisen die worden gesteld aan aantoonbare kwaliteit en subspecialisatie alsmede de introductie van de digitale pathologie vragen om aanpassing van werkwijzen. In onze optiek kunnen deze doelstellingen alleen maar worden gerealiseerd door intensievere samenwerking en afstemming met de andere (PA-)-laboratoria in de regio. In 2015 is door ons actief geparticipeerd in het pathologie-netwerk Noord Nederland waarin wordt samengewerkt met de PAlaboratoria van het UMCG, het Martini Ziekenhuis en de Zorggroep Treant. Dr. R. Kibbelaar, vakgroepvoorzitter PF, is voorzitter van dit netwerk en ook leveren wij met Mw. R. Scheenstra een van de projectleiders. De samenwerking met het UMCG op het vlak van de Moleculaire Diagnostiek is verder uitgebouwd. In 2015 zijn ook de vruchten geplukt van de in 2014 doorgevoerde organisatiewijzigingen. De nieuwe opzet met nieuwe functies van manager Laboratorium, manager Frontoffice & Ondersteuning en teamleiders voor de teams Histologie, Cytologie, IHC en Moleculaire Diagnostiek functioneert zoals beoogd en daarmee is de sturing van de organisatie versterkt. Dat is een belangrijke voorwaarde om de verdere professionalisering van de organisatie succesvol vorm te geven. In 2015 is extern advies ingewonnen over de vraag op welke wijze Pathologie Friesland ook in de toekomst de PAdiagnostiek voor de regio Friesland optimaal kan verzorgen. Mede op grond van dit advies zal in 2016 een nieuw strategisch meerjarenbeleidsplan worden opgesteld. Het realiseren van dit meerjarenbeleid zal een belangrijke opgave vormen voor de Raad van Bestuur, het managementteam en de Vakgroep. Dit met als doelstelling ook in de toekomst een excellente PA-diagnostiek te verzorgen voor onze aanvragers. Eric Weernink Raad van Bestuur KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND

6 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND ALGEMEEN 2.1. Personeel Raad van Bestuur FTE Drs. E.J. Weernink Bestuurder 80,00 Vakgroep FTE Dhr. R.A.C. Boorsma Patholoog 100,00 Mw. M.G.J. Coster-Heerema Patholoog (vanaf 1 mei) 80,00 Mw. S.M.M. Dijkhuizen Patholoog 60,00 Dr. H.F. Eggink Patholoog 100,00 Dr. M.C. van den Heuvel Patholoog (0,4 fte gedetacheerd aan UMCG) 100,00 Dhr. R. Jurhill Patholoog (vanaf 1 april) 80,00 Dr. R.E. Kibbelaar Patholoog 100,00 Dr. E.M.J. van der Logt Moleculair bioloog (gedetacheerd vanuit UMCG) 62,22 Mw. J.J.C. van der Meij Patholoog 80,00 Mw. Dr. J. Nieken Patholoog 80,00 Mw. Dr. R. Postma-de Roos Patholoog 80,00 Prof. Dr. E.M.D. Schuuring Moleculair bioloog 00,00 Dhr. H.J.F. Semmelink Patholoog 80,00 Dhr. B.E. van der Worp Patholoog 80,00 Laboratorium FTE Mw. R. Scheenstra-Baas Manager laboratorium 100,00 Histologie FTE Mw. N.J. van Abbema - vd Tol Laboratoriummedewerker routinehistologie 50,00 Mw. A.E.J. ten Berge Analist IHC Histologie/ teamleider routinehistologie (vanaf 100,00 1maart) Mw. T.J. Bergsma Analist IHC histologie 55,56 Mw. A.Y.J. vd Bijl Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 Dhr. J.J. Conradie Laboratoriummedewerker routinehistologie/ teamleider 50,00 speciële technieken (vanaf 1 maart ) Mw. J.Coenrades-Golverdingen Laboratoriummedewerker routinehistologie (vanaf 1 juni) 75,00 Mw. G.W. Dijkstra Laboratoriummedewerker routinehistologie 88,89 Mw. A. Greydanus Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 Mw. R. Helmhout-Noordhuis Laboratoriummedewerker routinehistologie (tot 1 juli ) 72,22 Mw. T. Holwerda Laboratoriummedewerker routinehistologie 75,00 Mw. R. Jelsma-Deelstra Analist IHC histologie/histologie (2 werkplekken) 88,89 Mw. I.J. Hoekstra Laboratoriummedewerker routinehistologie (vanaf 1 april) 100,00 Mw. R.C. de Jong-Ferwerda Laboratoriummedewerker routinehistologie 55,56 Mw. P. Keuning-Hoekstra Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 Mw. A.M.R. Kooistra-Hassing Analist IHC histologie 85,56 Mw. D.A.J. Kuperus Laboratoriummedewerker routinehistologie 25,00 Mw. G. Leistra Laboratoriummedewerker routinehistologie (tot 1 66,67 september) Mw. G. Nassette-Dijkstra Pathass 100,00 Mw. G.D. Piso-Schrale Analist IHC histologie 83,33 Mw. M. Post Pathass 100,00 Dhr. S.M. Roeders Pathass 100,00 Mw. M.E. van Rooijen-Sybrandy Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 6

7 Histologie FTE Mw. Y. Schouwstra Teammanager histologie (tot 1 maart) 100,00 Dhr. J.W. van Setten Analist IHC histologie 25,00 Mw. W. Sitters Laboratoriummedewerker routinehistologie (tot 1 februari) 88,89 Mw. M.Y. Teernstra Analist IHC histologie/histologie (2 werkplekken) 100,00 Mw. J. Terpstra Laboratoriummedewerker routinehistologie (tot 1 oktober) 50,00 Mw. Y. Trap- Buurstra Laboratoriummedewerker routinehistologie 66,67 Mw. T. Tuinhof-Venema Laboratoriummedewerker routinehistologie 55,56 Mw. A. Uitterdyk-Brouwer Laboratoriummedewerker routinehistologie 75,56 Mw. V. Versteeg Laboratoriummedewerker routinehistologie (vanaf 24 juni) 100,00 Mw. S. Westra Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 Mw. E. Wijbenga-Hibma Laboratoriummedewerker routinehistologie 66,67 Mw. L.J. Wijngaarden van- Pathass 100,00 Sterken Mw. N. Yousif Laboratoriummedewerker routinehistologie (vanaf 1april ) 100,00 Dhr. M.A.J. Zon Pathass 100,00 Cytologie FTE Dhr. G. de Boer Cytologisch analist 100,00 Mw. S.M.A. Doeleman Senior cytologisch analist (tot 1 februari) 75,00 Mw. M. de Jong Teamleider cytologie 75,00 Mw. Y. Kooistra Cytologisch analist 62,96 Mw. L.I.D. Motie Cytologisch analist (vanaf 12 oktober) 20,00 Mw. L.T. Rinkema-Prosje Cytologisch analist 84,72 Mw. J.H. Roesink-Keizer Cytologisch analist 66,67 Mw. E.P. Sirisantana Cytologisch analist 63,89 Mw. B. Timmers Cytologisch analist 100,00 Dhr. J. Visser Cytologisch analist 77,78 Mw. T. Vlieger Laborant kleurvertrek 69,44 Mw. L. Vlaskamp Laborant kleurvertrek (vanaf 27 januari) 77,78 Mw. I.A. vd Wal Cytologisch basisanalist 66,67 Mw. A.K. Zuidema Cytologisch analist 66,67 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2015 Moleculaire Diagnostiek FTE Dhr. J.J. Conradie Analist Moleculaire Diagnostiek/Teamleider (vanaf 1 maart) 50,00 Mw. D.A.J. Kuperus Analist Moleculaire Diagnostiek 75,00 Dhr. J.W. van Setten Analist Moleculaire Diagnostiek 75,00 Front Office & ondersteuning FTE Mw. A.J. van Dolder-Folkertsma Medewerker administratie 38,89 Dhr. A. Durkstra Algemeen medewerker 69,44 Mw. J. Hoekstra Medewerker administratie 66,67 Mw. S.H. Jonker-Postema Medewerker administratie 58,33 Mw. A.A. Nawijn-Roelsma Manager Front Office en ondersteuning (v.a. 1 nov 100,00) 55,56 Mw. R. Postma Medewerker administratie 88,89 Mw. J.E. Reinders-Verbeek Eerste medewerker administratie 77,78 Mw. P. Terpstra Medewerker administratie 66,67 Mw. A. Venema Medewerker administratie 100,00 Mw. A.A.J. Yntema Medewerker administratie (tot 1 juni) 91,67 Mw. T. vd Woude Medewerker administratie 105,55 Ondersteuning FTE Mw. N. Dijkstra-de Groot Adviseur P&O (v.a. 1 oktober ) 50,00 Mw. J.C. Herbig Staffunctionaris beleidsadvisering en -ondersteuning 63,89 Mw. Y. Kooistra Opleidings- en stagecoördinator 11,11 7

8 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Ondersteuning FTE Dhr. R. Langejan Controller (vanaf 1 mei) 60,00 Mw. A.A. Nawijn-Roelsma Adviseur P&O (tot 1 november ) 44,44 Mw. I. van Olst Directiesecretaresse 52,78 Dhr. T. Pollema Controller (van 23-2 t/m 1-6) 60,00 Dhr. J. Visser Palga contactpersoon 11,11 Mw. J.R. Wedzinga Staffunctionaris Front Office en ondersteuning 79,17 Mw. A.J. van Dolder-Folkertsma OR lid 11,11 Mw. J. Hoekstra OR lid 11,11 Mw. J.J.C. van der Meij OR lid 11,11 Mw. A. Uitterdyk-Brouwer OR lid 11,11 Dhr. J. Visser OR lid 11,11 8

9 2.2. Organisatiestructuur Organogram KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Toelichting Het organogram is een feitelijke weergave van de hiërarchische verhoudingen. De eindverantwoordelijkheid binnen Pathologie Friesland wordt gedragen door de Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht houdt toezicht op het beleid van de Raad van Bestuur en op de algemene gang van zaken binnen de organisatie. De dagelijkse organisatorische leiding van de teams is gedelegeerd aan de manager laboratorium en de manager frontoffice en ondersteuning. Daarnaast zijn binnen het laboratorium teamleiders aangesteld. De teamleiders zijn belast met de dagelijkse leiding aan een onderdeel (één of meerdere teams) van het laboratorium. Bovendien zijn de teamleiders belast met operationele/uitvoerende taken binnen het onderdeel van het laboratorium. De managers zijn primair verantwoordelijk voor de te leveren diensten van hun eigen teams en de beheersing van de kosten. De managers leggen verantwoording af aan de Raad van Bestuur. De pathologen en moleculair bioloog hebben een eigen professionele eindverantwoordelijkheid ten aanzien van het laboratoriumonderzoek. De professionele autonomie van de medisch specialist is beschreven in het Professioneel statuut klinische pathologen welke deel uit maakt van de AMS-regeling. 9

10 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND De pathologen en moleculair bioloog zijn verenigd in de vakgroep. De vakgroep heeft taken op het niveau van relatiebeheer, beleid- en organisatieontwikkeling, professionele ontwikkeling en opleiding. Deze taken zijn verder uitgewerkt in het Vakgroepreglement. De vakgroep kent een Dagelijks Bestuur (DB) bestaande uit voorzitter en secretaris, een protocol-, IFMS- en financiële commissie. Vakgroepbesluiten en afspraken van de vakgroep met implicaties voor de teams of externe relaties worden als advies of voorstel aan de bestuurder voorgelegd. Door middel van een aanspreekpatholoog participeert de vakgroep in de vakinhoudelijke beleidsontwikkeling en uitvoering van de teams. Er zijn aanspreekpathologen voor de administratie, cytologie, histologie/-immunohistochemie, ICT en moleculaire diagnostiek. De bestuurder vormt samen met de voorzitter van de vakgroep, de manager laboratorium, de manager frontoffice en ondersteuning en de controller het managementteam. Het managementteam speelt een centrale rol bij de voorbereiding en uitvoering van het organisatiebeleid. Naast het managementteamoverleg is er een vakgroep overleg. De bestuurder is als toegevoegd lid 1 x per maand bij dit overleg aanwezig. Er zijn een aantal commissies belast met specifieke taken: de kwaliteitscommissie, de ROGcommissie, de statistiek & informatie commissie en de ICT commissie. Ondersteunende diensten zoals: ICT, financieel en facilitaire diensten worden ingehuurd Overlegstructuren Overleg DB Vakgroep Functioneel beheer Glims ICT-commissie Kwaliteitscommissie Managementteam vergadering Moleculaire Diagnostiek werkgroep (KMBP + pathologen) Moleculaire Diagnostiek UMCG/PF Ochtendrapport pathologen P&O en manager laboratorium Pathasser overleg Preparaatbespreking Cytologie Protocolbespreking Refereren ROG-commissie RvB en adviseur P&O RvB en controller RvB en staffunctionaris beleidsadvisering- ondersteuning SMT bijeenkomst Statistiek en informatie commissie Vakgroepvergadering Wekelijks overleg histologie/ihc Werkbespreking Cytologie Werkbespreking Histologie Werkbespreking IHC + aanspreekpatholoog Werkoverleg Front office en ondersteuning Werkoverleg Cytologie Frequentie wekelijks 2 x per maand 1 x per maand 1 x per 2 weken 1x per 2 weken 1 x per 4 weken 1 x in per 2 maanden Iedere ochtend 1 x in de maand Maandelijks 1 x per week 1 x per maand 1 x per maand 1 x per maand 1 x per 3 weken 1 x in de maand 1 x per 2 weken 8 x per jaar 1 x per 2 weken 2 x per maand 1x per week 1 x per 2 weken 1 x per 2 weken 2 x per jaar 1 x per 6 weken 1 x per 6 weken 10

11 3. INVESTERINGEN 3.1. Aanschaf/vervangingsinvesteringen Meubilair Kasten en stoelen voor directie en vakgroep 14 preparaatkasten voor de histologie Apparatuur/goederen Histologie: - Digital Microscope, Vision Tek, Sakura - HE Stainer, Prisma, Sakura - Tape afdekker, Sakura - Inbedunit, x2, Klinpath - Oceasoft Wireless Temperature Sensors - Parafinedispencer m.b.v. voetpedaal - Tissue processor, VIP 6, Sakura - Xpolarisator D x2 - Zuurkast USV Moleculaire diagnostiek: - Adjustable Pupetten Set - CertoCaf El Autoclave 12L - Waterbad 37C - ThermoBrite Slide Denaturation - Zwenkplaat Edmund Buhler KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Boeken/tijdschriften Jaarlijks worden er diverse boeken en recente relevante uitgaven aangeschaft voor de vakgroep en waar nodig voor de gehele organisatie. Daarnaast heeft Pathologie Friesland toegang tot een online tijdschriftenbibliotheek met inzage tot 10 jaar terug per tijdschrift. Hierdoor is het ook mogelijk de tijdschriften te benaderen van een andere werkplek vanuit een beveiligde omgeving. 11

12 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinghe Drachten Tjongerschans Heerenveen Eerste lijn Overig 4. PATIËNTENZORG 4.1. Algemeen Per 2015 is een nieuwe tarievenstructuur van kracht. Voor de ziekenhuizen blijft op de achtergrond de oude declaratiestructuur nog van kracht. Van de ziekenhuizen vindt u ook nog de verdeling van de oude productie-eenheden. Hieronder een verdeling van de nieuwe verrichtingen per ziekenhuis/instelling Verdeling nieuwe verrichtingen per ziekenhuis/instelling n.v.t. * *1 In 2015 zijn 23 1 e lijn obducties uitgevoerd. Verklaring codes: Moleculair complex HPV Moleculair eenvoudig Eenvoudig biopt, eenvoudige cytologie Biopt, matig complexe cytologie Naaldbiopt, complexe cytologische punctie Eenvoudige grote resectie, matig complex biopt, bijzonder cytologisch preparaat Complex biopt, matig complexe resectie Complexe resectie Vriescoupe Obductie Obductie foetus 12

13 Omdat een aantal in 2015 aangevraagde verrichtingen eind 2015 nog niet waren gedeclareerd, zijn verschillen in cijfers met de in dit jaarverslag opgenomen totaal aantal verrichtingen overzichten mogelijk Productie-eenheden (oud) Totaal aantal productie-eenheden (naar NZa-factor) per ziekenhuis t.o.v. voorgaande jaren Instelling Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinghe Drachten Tjongerschans Heerenveen Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten Tjongerschans Heerenveen Eerste lijn Overig KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2015 Totaal Toelichting NZa-eenheden: Histologie / Cytologie Indicatie cytologie Bevolkingsonderzoek Immunohistochemie Obductie Obductie foetus Moleculair onderzoek (EBER en HPV) 1 onderzoek is 1 eenheid 1 onderzoek is 0,4 eenheden 1 onderzoek is 0,25 eenheden 1 onderzoek is 2 eenheden 1 onderzoek is 10 eenheden 1 onderzoek is 15 eenheden 1 onderzoek is 7 eenheden Mutatieanalyse en FISH: aan deze onderzoeken zijn geen eenheden gekoppeld. Ze worden wel vermeld in de tabellen aantal verrichtingen over

14 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie BVO Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus Immunohisto -chemie Aantal verrichtingen (oude structuur) Aantal verrichtingen, per inzendend specialisme, per ziekenhuisaanstelling t.o.v. voorgaande jaren Medisch Centrum Leeuwarden 2015 hr--hpv BVO *2 MD complex *,2,3 MD simpel Specialisme Cardio-chirurg Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Huisarts Intensivist Internist Kaakchirurg Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neuroloog Nucleair geneeskundige Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Reumatoloog Seksuoloog Uroloog Totaal BVO: Bevolkingsonderzoek HPV: Humaan papillomavirus (cervixcytologie BVO MD complex: mutatieanlayse longkanker, colorectaalkanker en melanoom (K-RAS, BRAF, EGFR etc.) MD simpel: EBER, FISH HER2neu borstkanker MD: moleculaire diagnostiek *2 Deze onderzoeken worden uitbesteed. *3 Bij negatieve uitslag mutatieanalyse voor longkanker is sequentieel FISH analyse ingezet. 14

15 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie BVO Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus Immunohisto -chemie MD simpel Medisch Centrum Leeuwarden 2014 hr--hpv BVO *2 MD complex *2,3 Specialisme Cardio-chirurg Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Intensivist Internist Kaakchirurg Kinderarts Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Reumatoloog Seksuoloog Uroloog Totaal KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND

16 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie BVO Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus Immunohisto -chemie Antonius Ziekenhuis Sneek 2015 hr-hpv BVO *2 MD complex *2,3 MD simpel Specialisme Anesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Huisarts Internist Kaakchirurg KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Psychiater Radioloog Uroloog Totaal

17 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie BVO Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus Immunohisto -chemie MD simpel Antonius Ziekenhuis Sneek 2014 hr-hpv BVO *2 MD complex *2,3 Specialisme Anesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Internist Kaakchirurg Kinderarts KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Radioloog Reumatoloog SEH Uroloog KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2015 Totaal

18 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie BVO Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus Immunohisto -chemie Nij Smellinghe Drachten 2015 hr-hpv BVO 2 MD complex *2,3 MD simpel Specialisme Anesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Intensivist Internist Kaakchirurg KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog SEH Uroloog Totaal

19 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie BVO Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus Immunohisto -chemie MD simpel Nij Smellinghe Drachten 2014 hr-hpv BVO *2 MD complex *2,3 Specialisme Anesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Intensivist Internist Kaakchirurg Kinderarts KNO-arts Longarts Neurochirurg Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Uroloog Totaal KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND

20 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie BVO Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus Immunohisto -chemie De Tjongerschans Heerenveen 2015 hr HPV BVO *2 MD complex *2,3 MD simpel Specialisme Anesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Intensivist Internist Kaakchirurg Kinderarts Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Radioloog Uroloog Totaal

21 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie BVO Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus Immunohisto -chemie MD simpel De Tjongerschans Heerenveen 2014 hr HPV BVO *2 MD complex *2,3 Specialisme Anesthesist Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Intensivist Internist Kaakchirurg Kinderarts Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Radioloog Uroloog Totaal KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND

22 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Histologie Aantallen vriescoupe-onderzoek Ziekenhuis Antonius Ziekenhuis Sneek 8 10 Medisch Centrum Leeuwarden Nij Smellinghe Drachten Tjongerschans Heerenveen Totaal Verdeling per specialisme Specialisme Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) 1 - Gynaecoloog 1 - Intensivist 2 2 Internist 1 1 Kaakchirurg KNO-arts 2 8 Longarts 3 - Plastisch chirurg Uroloog 7 7 Totaal Aantallen blokjes/aantal histologische kleuringen Aantal cassettes Aantal cassettes per onderzoek 2,97 2,93 Aantal coupes Aantal coupes per onderzoek 4,14 3,68 Aantal cassettes Totaal aantal coupes (incl. IHC) Aantal IHC coupes Soort onderzoek Cervix cytologie (B-nr) Speciële cytologie (C-nr) Histologie (T-nr) Sectie (S-nr) Moleculaire (M-nr) Totaal

23 Meest voorkomende kleuringen histologie afgelopen 5 jaar Kleuring HE PAS Giemsa PAS-D Vriescoupe HE Fe Verhoeff zalcianblue May Grunwald Giemsa Ret Dunne HE Dunne Giemsa Grocott Masson Auramine rhodamine Methenamine CongoRood Reticuline Thioflavine BosmaSteiner Cu Gram Fontana KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2015 Schildwachtklieronderzoeken: i.v.m. mammacarcinoom i.v.m. melanoom Schildwachtklier onderzoek i.v.m. mammacarcinoom: parallelle coupes HE en cytokeratine 18 op 3 niveaus. Schildwachtklier onderzoek i.v.m. melanoom: parallelle coupes HE, Melan-A en S100 op 3 niveaus. 23

24 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Cytologie Aantal verrichtingen speciële cytologie onderzoek Speciële cytologie onderzoek 2015A Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinghe Drachten Specialisme aspiratie exfoliatie aspiratie exfoliatie aspiratie exfoliatie Cardio-chirurg Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Intensivist Internist Kaakchirurg Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Reumatoloog Uroloog Totaal Aspiratie: Fine needle aspiration van solide weefsel Exfoliatie: vocht waarin zich losse cellen bevinden 24

25 Speciële cytologie onderzoek 2015 B Tjongerschans Heerenveen Niet ziekenhuizen Specialisme aspiratie exfoliatie aspiratie exfoliatie Anesthesist Cardioloog Chirurg Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Huisarts Intensivist Internist Kaakchirurg Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neuroloog Orthopeed Radioloog Radiotherapeut Uroloog Overige Totaal KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND

26 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Speciële cytologie onderzoek 2014 A Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinghe Drachten Specialisme aspiratie exfoliatie aspiratie exfoliatie aspiratie exfoliatie Cardio-chirurg Cardioloog Chirurg Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Intensivist Internist Kaakchirurg Kinderarts Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neuroloog Oogarts Orthopeed Plastisch chirurg Radioloog Reumatoloog Uroloog Totaal

27 Speciële cytologie onderzoek 2014 B Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Specialisme aspiratie exfoliatie aspiratie exfoliatie aspiratie exfoliatie Anesthesist Cardioloog Chirurg Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Huisarts Intensivist Internist Kaakchirurg Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neuroloog Orthopeed Radioloog Tandarts Uroloog Overige Totaal Percentage gevallen te weinig materiaal/te slechte kwaliteit voor diagnose KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Totaal aantal aspiratie cytologie Te weinig materiaal / te slechte kwaliteit % % Het percentage gevallen te weinig materiaal/te slechte kwaliteit voor diagnose is gedaald met 4%. De reden hiervan is de ondersteuning bij puncties, ROSE techniek. De ROSE techniek houdt in dat er een analist cytologie aanwezig is bij de punctie, op dit moment alleen schildklierpuncties, de analist geeft aan of het materiaal voldoende van kwaliteit is om een diagnose te kunnen stellen. 27

28 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinghe Drachten Tjongerschans Heerenveen Niet ziekenhuizen Totaal Verdeling naar aard materiaal 2015 Materiaal Tractus digestivus Ductus choledochus Lever Maag Oesofagus Pancreas Tractus Genitalus (m/v) Cavum douglasi Mamma Ovarium Tepel Vagina Tractus Respiratorius BAL Bronchus Long Sputum Trachea Serosa Pericard Peritoneum Pleura Subcutis Urostelsel Blaas Nier Ureter Urethra Overige Bijnier Liquor Lymfklier Onbekend materiaal Schildklier Speekselklier Synovia/ bursa Totaal

29 Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinghe Drachten Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Totaal 2014 Materiaal Tractus Digestivus Ductus choledochus Lever Oesofagus Pancreas Tractus Genitalis (M/V) Cavum douglasi Mamma Ovarium Tepel Testis Vagina Vulva Tractus Respiratorius BAL Bronchus Long Sputum Trachea Serosa Pericard Peritoneum Pleura Subcutis Urostelsel Blaas Nier Ureter Urethra Overige Bijnier Liquor Lymfklier Onbekend materiaal Schildklier Speekselklier Synovia/ bursa Totaal KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND

30 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Aantal verrichtingen cervixcytologie Cervixcytologie waaronder bevolkingsonderzoek (BVO) en medische indicatie (MI) 2015 Specialisme Medisch Centrum Antonius Ziekenhuis Nij Smellinghe Leeuwarden Sneek Drachten BVO MI BVO MI BVO MI Chirurg 15 Gynaecoloog Seksuoloog 2 Totaal Specialisme Tjongerschans Niet Heerenveen ziekenhuizen BVO MI BVO MI Gynaecoloog Huisarts Overige 15 5 Totaal Cervixcytologie waaronder bevolkingsonderzoek (BVO) en medische indicatie (MI) 2014 Specialisme Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinghe Drachten BVO MI BVO MI BVO MI Chirurg 4 Gynaecoloog Seksuoloog 1 3 Kinderarts 1 1 Uroloog 3 Totaal Specialisme Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen BVO MI BVO MI BVO MI Gynaecoloog Huisarts Overige 9 6 Uroloog 3 Totaal

31 Cervix cytologie (BVO en medische indicatie apart) Totaal aantal uitstrijken BVO en medische indicatie met vermelding percentage uitstrijken zonder endocervicale cellen en percentage niet beoordeelbare uitstrijken. Bevolkingsonderzoek Aantal (%) Geen endocervicale cellen (14,0%) (13,5%) (16,3%) Niet beoordeelbare strijken 500 (2,5%) 444 (2,3%) 482 (2,3%) Medische Indicatie Aantal (%) Geen endocervicale cellen 896 (10,1%) 910 (10,7%) (12,2%) Niet beoordeelbare strijken 297 (3,3%) 250 (2,9%) 241 (2,8%) KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND

32 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND KOPAC verdeling De resultaten van cytologisch baarmoeder onderzoek worden gegeven als een beschrijvende cytologische diagnose, gecodeerd naar de te verwachte histologische afwijking, volgens KOPAC-B (zie hieronder). K O P A C 0 onvoldoende n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. 1 endocervicale cellen virusinfectie geen afwijkingen geen andere afwijkingen geen afwijkingen 2 squameus metaplastische (sm) cellen trichomonas vaginalis abnormale plaveiselcellen epitheelatrofie geen endocervicale epitheel 3 endometrium (em) bacteriële infectie atypische sq. metaplasie atypische reparatiereactie enkele atypische endocervicale cylindercellen 4 ec + sm cellen candida albicans geringe dysplasie geringe atypie endometrium 5 ec + em cellen gardnerella vaginalis matige dysplasie matige atypie endometrium 6 sm + em cellen geen tekenen van ontsteking ernstige dysplasie ernstige atypie endometrium 7 ec + sm + em cellen actinomyces carcinoma in situ adenocarcinoom endometrium 8 uitsl. plaveiselcellen chlamydia n.v.t. metastase maligne tumor geringe atypie endocervicaal epitheel matige atypie endocervicaal epitheel ernstige atypie endocervicaal epitheel adenocarcinoma in situ n.v.t. 9 n.v.t. niet-specifieke ontsteking plaveiselcelcarcinoom andere maligne tumor adenoomcarcinoom ven de cervix Het KOPAC-B systeem bevat 5 assen van ieder 9-10 beschrijvingen. Deze assen zijn: Kompositie; de cellulaire samenstelling van het preparaat. Ontstekingsverschijnselen; de aanwezigheid van ontstekingsveranderingen en zo mogelijk het oorzakelijk micro-organisme. Plaveiselepitheel; de te verwachte histopathologische verandering in het plaveiselcellige of squameus metaplastische slijmvlies. Andere afwijkingen; epitheliale atrofie of reparatieve of regeneratieve processen, afwijking van het endometrium en metastasen van maligniteiten. Cylinderepitheel; veranderingen in het cilindrisch epitheel van de endocervicale mucosa. 32

33 Het KOPAC-B systeem maakt een uniform (microscopisch) verslag, conclusie en advies in het rapport van het cytologisch onderzoek mogelijk. De toevoeging B in KOPAC-B is voor de beoordeelbaarheid van het preparaat. Een goed beoordeelbaar preparaat wordt geclassificeerd als B1. Beoordeelbaarheid 1 goed beoordeelbaar 2 voldoende beoordeelbaar, maar beperkt door: (probleem typering) 3 niet beoordeelbaar door: (probleem typering) Probleem typering a = veel bloed b = veel leukocyten c = (te) weinig epitheelcellen d = slechte fixatie e = mechanische beschadiging f = cytolyse g = (te) dikke uitstrijk h = (te) weinig plaveiselepitheel cellen bij veel endocervicale cilinder cellen KOPAC- score BVO 2015 Uitslag K O P A C Totaal KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2015 BVO 2014 Uitslag K O P A C Totaal

34 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND KOPAC-score Medische indicatie 2015 Uitslag K O P A C Totaal Medische indicatie 2014 Uitslag K O P A C Totaal

35 Frequentietabel verdeling van de PAP-klassen per leeftijdsgroep BVO 2015 Leeftijd PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3am PAP 3b PAP 4 PAP 5 Totaal tot 35 jaar jaar jaar jaar jaar jaar > 60 Jaar Totaal BVO 2014 Leeftijd PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3am PAP 3b PAP 4 PAP 5 Totaal tot 35 jaar jaar jaar jaar jaar jaar > 60 Jaar Totaal Medische indicatie 2015 Leeftijd PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3am PAP 3b PAP 4 PAP 5 Totaal tot 35 jaar jaar jaar jaar jaar jaar > 60 Jaar Totaal KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2015 Medische indicatie 2014 Leeftijd PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3am PAP 3b PAP 4 PAP 5 Totaal tot 35 jaar jaar jaar jaar jaar jaar > 60 Jaar Totaal

36 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Verdeling van de cervixcytologie in PAP-klassen, gesplitst in bevolkingsonderzoek (BVO) en medische indicatie (MI) 2015 BVO Medische indicatie Aantal Percentage Aantal Percentage PAP % 297 3% PAP % % PAP % % PAP 3a 191 1% 406 5% PAP 3am 130 1% 191 2% PAP 3b 52 0% 64 1% PAP % 18 0% PAP 5 1 0% 15 0% Totaal % % 2014 BVO Medische indicatie Aantal Percentage Aantal Percentage PAP % 250 3% PAP % % PAP % % PAP 3a 127 1% 320 4% PAP 3am 95 0% 179 2% PAP 3b 40 0% 67 1% PAP % 6 0% PAP 5 1 0% 16 0% Totaal % % 36

37 4.4. Obducties Aantal obducties en obductiepercentage per ziekenhuis Obducties volwassenen Aantal Percentage Instelling Antonius Ziekenhuis Sneek % 15% Medisch Centrum Leeuwarden % 34% Nij Smellinghe Drachten % 13% Tjongerschans Heerenveen % 10% Huisartsen % 23% Overig 2 5 2% 5% Totaal % 100% Obducties foetus Aantal Percentage Instelling Antonius Ziekenhuis Sneek % 19% Medisch Centrum Leeuwarden % 67% Nij Smellinghe Drachten 2 1 7% 5% Tjongerschans Heerenveen 1 2 4% 10% Huisartsen 0 0 0% 0% Overig 0 0 0% 0% Totaal % 100% KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND

38 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinghe Drachten Tjongerschans Heerenveen Niet ziekenhuizen Totaal Aantal obducties per specialisme 2015 Specialisme Anesthesist Cardio-chirurg Cardioloog Chirurg Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Huisarts Intensivist Internist Kinderarts Klinisch geriater KNO-arts Longarts Neuroloog SEH Uroloog Overige Totaal

39 Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinghe Drachten Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Totaal 2014 Specialisme Anesthesist Cardio-chirurg Cardioloog Chirurg Gastro-enteroloog (MDL) Gynaecoloog Huisarts Intensivist Internist Kinderarts Klinisch geriater Longarts Neuroloog SEH Overige Totaal KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND

40 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Immunohistochemie Verdeling immunohistochemische onderzoeken over histologie en cytologie Soort onderzoek Cervix cytologie 21 0% 11 0% 10 0% Speciële cytologie 513 6% 452 6% 326 4% Secties 35 0% 19 0% 30 0% Histologie % % % Totaal Meest voorkomende IHC-kleuringen afgelopen 5 jaar Kleuring CKpan p CK ER PR MelanA CK MiTF CD B CD S TTF CD79a Her Nieuw in gebruik genomen en uit productie gehaalde antilichamen Nieuw in gebruik genomen: Single kleuringen: CK 8/18, GATA3, MUC4, PD1. Dubbelkleuringen: IgA/K, IgD/K, IgG/K, L/K. Uit productie gehaald: CK5/6 40

41 4.6. Moleculaire diagnostiek In eigen beheer Eber FISH Her2Neu borstkanker Uitbesteed UMCG FISH Her2Neu borstkanker hr-hpv cervixcytologie BVO Mutatieanalyse 4* MD MIPA Uitbesteed Agendia Mammaprint * Betreft Mutatieanalyse longkanker, colorectaalcarcinoom en melanoom. Bij negatieve uitslag mutatieanalyse voor longkanker is sequentieel FISH analyse ingezet. In 2015 is de moleculaire (PCR) weefselidentificatie test in gebruik genomen. Met deze test kan worden vastgesteld of een materiaal (fragment) in een cassette wel of niet van een bepaalde patiënt afkomstig is. Deze test wordt gebruikt in het kader van onderzoek naar een mogelijke verwisseling (in de kliniek of bij Pathologie Friesland). De test is in 2015, 3 keer uitgevoerd. KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND

42 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND KWALITEITSINDICATOREN Landelijk is door de NVVP de visie ontwikkeld dat voor het kunnen bieden van optimale en adequate zorg het voor de patholoog noodzakelijk is te subspecialiseren. Dit is tevens expliciet opgenomen in de SONCOS normen (Stichting Oncologische Samenwerking). Hoe deze subspecialisatie moet worden gerealiseerd in de praktijk is onderwerp van landelijk debat en overleg. Deze subspecialisatie heeft consequenties voor de opleiding tot patholoog en vereist verdergaande regionale samenwerking. De landelijke visie wordt gedeeld door de vakgroep Pathologie Friesland. Na een periode van oriëntatie bij de overige Noordelijke afdelingen Pathologie met betrekking tot hun aanpak van en ervaringen met de ontwikkeling van deelspecialisatie is een eigen plan van aanpak ontwikkeld. In het najaar van 2015 is de vakgroep gestart met een plan van aanpak voor de ontwikkeling van deelspecialisten ten behoeve van de zorgverlening aan de Friese 1 e en 2 e lijn. Dit plan heeft een gefaseerde aanpak met een looptijd van ca. 1,5 jaar. Voor het plan van aanpak was het noodzakelijk de voor Pathologie Friesland gewenste deelspecialisaties te identificeren en vervolgens een (her)verdeling te realiseren (zie tabel paragraaf 5.12). Fase 1 houdt in dat participatie in multidisciplinaire overleggen (MDO) niet meer ziekenhuisstaflid gebonden is maar deelspecialist gebonden. Onderdeel van Fase 1 is tevens dat de macroscopie van complexe preparaten door deelspecialisten wordt uitgevoerd of gesuperviseerd en dat de deelspecialisten participeren in de regionale panels (zie paragraaf 5.10). Fase 2 houdt in het aanpassen van de (vakantie-) rooster systematiek ten behoeve van het borgen van voldoende bezetting. Fase 3 tenslotte houdt in het vaststellen van de gewenste microscopie deelspecialisatie en de realisatie hiervan in de praktijk. Duidelijk is dat conform de ervaringen bij klinische specialismen dit laatste rooster technisch een opgave is en schaalvergroting vereist. Regionale expertteams zijn dan ook een speerpunt in de Pathologie Netwerk Noord Nederland ontwikkeling Doorlooptijden *5 (afwerktijd) histologie/cytologie/obducties Histologie Doorlooptijd in werkdagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief dag % 26% 2 dagen % 53% 3 dagen % 74% 4 dagen % 84% 5 dagen % 90% 6 dagen % 93% 7 dagen % 96% 7-10 dagen % 98% > 10 dagen % 100% Voor biopten is het streven om binnen 5 werkdagen en voor excisies om binnen 7 werkdagen - na het in behandeling nemen van het onderzoeksmateriaal - een geautoriseerd verslag te versturen. Voor een aantal specifieke materialen of inzendingen zijn aparte streef- of resultaatnormen afgesproken; bijvoorbeeld mammaexcisies binnen 5 werkdagen inclusief hormoonreceptorbepaling, en aanvullende Her2Neu immunohistochemie binnen 7 werkdagen. In 2015 is voor 87% van alle histologie inzendingen een geautoriseerd verslag binnen 5 werkdagen verstuurd ( %). *5 Definitie doorlooptijd: Aantal werkdagen van in behandeling nemen onderzoeksmateriaal tot dag van eerste autorisatie.

43 Klein materiaal (excl. sneldiagnostiek) Doorlooptijd in werkdagen aantal rapporten % cumulatief dag dagen dagen dagen dagen dagen dagen dagen > 10 dagen Totaal Groot materiaal oncologie (excl. colon en mamma) Doorlooptijd in werkdagen aantal rapporten % cumulatief dag 6 0,2 2 dagen dagen dagen dagen dagen dagen dagen > 10 dagen Totaal KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2015 Groot materiaal niet-oncologie Doorlooptijd in werkdagen aantal rapporten % cumulatief dag 13 0,2 2 dagen dagen dagen dagen dagen dagen dagen > 10 dagen Totaal

44 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Sneldiagnostiek excl. mamma, prostaat en SDL Doorlooptijd in werkdagen aantal rapporten % cumulatief dag dagen dagen dagen dagen dagen dagen dagen > 10 dagen Totaal Binnen Pathologie Friesland zijn er diverse sneldiagnostiek trajecten. Het Snel Diagnostiek Long traject (MCL Longziekten) voor geïntegreerde diagnostiek longcytologie en histologie is niet apart weergegeven. Het SDL traject houdt in dat de betreffende inzendingen de volgende dag tussen 14:00 en 15: 00 worden doorgegeven (cytologie en histologie tegelijkertijd). Voor SPOED (CITO) inzendingen zijn aparte afspraken vastgesteld. Dit zijn inzendingen die telefonisch zijn aangevraagd en indien de SPOED aanvraag is geaccordeerd volgt de inzending het sneldiagnostiek traject (alleen klein materiaal komt hiervoor in aanmerking) en wordt de volgende dag voor 10:00 uur een voorlopige uitslag doorgebeld. BVO darmkanker Doorlooptijd in werkdagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief dag % 84% 2 dagen % 93% 3 dagen % 96% 4 dagen % 97% 5 dagen % 98% 6 dagen % 99% 7 dagen % 99% 7-10 dagen % 100% > 10 dagen % 100% Voor BVO darmkanker inzendingen is het streven om binnen 5 werkdagen een geautoriseerd verslag te versturen. In 2015 is dit bij 98% van de BVO darmkanker inzendingen gerealiseerd. 44

45 Speciële cytologie Doorlooptijd in werkdagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief dag % 73% 2 dagen % 88% 3 dagen % 94% 4 dagen % 96% 5 dagen % 97% 6 dagen % 98% 7 dagen % 99% 7-10 dagen % 99% > 10 dagen % 100% Voor speciële cytologie inzendingen is het streven binnen 3 werkdagen een geautoriseerd verslag te versturen. In 2015 voldeed 92% van de speciële cytologie hieraan ( %). NB In geval van extra technieken (immunohistochemie) is de doorlooptijd langer. Cervixcytologie BVO Doorlooptijd in werkdagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief dag % 47% 2 dagen % 75% 3 dagen % 92% 4 dagen % 98% 5 dagen % 99% 6 dagen % 99% 7 dagen % 100% 7-10 dagen % 100% > 10 dagen % 100% KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2015 Voor cervixcytologie BVO inzendingen is het streven om binnen 5 werkdagen een geautoriseerd verslag te versturen. In 2015 is dit bij 42% van de cervixcytologie BVO gerealiseerd. ( %) De langere doorlooptijd is het gevolg van de stijgende productie bij cervixcytologie BVO (2,9%) en cervixcytologie MI (4,5%). Ten opzichte van 2014 zijn er circa 1000 extra cervixuitstrijken ontvangen. 45

46 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Cervixcytologie Medische indicatie Doorlooptijd in werkdagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief dag % 73% 2 dagen % 93% 3 dagen % 96% 4 dagen % 98% 5 dagen % 98% 6 dagen % 99% 7 dagen % 99% 7-10 dagen % 100% > 10 dagen % 100% Voor medische indicatie cervixcytologie inzendingen is het doel om binnen 3 werkdagen een geautoriseerd verslag te versturen. In 2015 is bij 94% van het aantal cervixcytologie MI de diagnose binnen 3 werkdagen gesteld. ( %). Voor aanvullend hr-hpv analyse is een langere doorlooptijd van toepassing (16- > 20 werkdagen). Obductie Doorlooptijd in werkdagen *6 aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief dagen % 14% 7-14 dagen % 26% dagen % 37% dagen % 41% dagen % 50% > 35 dagen % 100% *6 Inclusief 1 e lijn obducties. Obductie foetus Doorlooptijd in werkdagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief dagen % 10% 7-14 dagen % 13% dagen % 25% dagen % 33% dagen % 38% > 35 dagen % 100% Voor obducties is het streven binnen 21 werkdagen een geautoriseerd verslag beschikbaar te hebben. In 2015 is bij 9% van alle obducties de diagnose binnen 21 werkdagen gesteld. ( %). 46

47 Resultaten doorlooptijden van specifieke materialen of inzendingen t.o.v. streefwaarde Onderdeel Streefwaarde Resultaat Beenmerg 90% binnen 10 werkdagen 96% BVO darmkanker 95% binnen 5 werkdagen 98% Cervixcytologie BVO 90% binnen 5 werkdagen 42% Cervixcytologie MI 90% binnen 3 werkdagen 94% Klein materiaal *7 90% binnen 5 werkdagen 85% Groot materiaal *8 90% binnen 7 werkdagen 90% Lymfoom 90% binnen 10 werkdagen 96% Mammabiopten *9 90% binnen 3 werkdagen 81% Mammaexcisies 90% binnen 5 werkdagen 68% Melanoom *10 90% binnen 7 werkdagen 82% Obducties 90% binnen 21 werkdagen 9% Sneldiagnostiek *11 90% binnen 3 werkdagen 76% Speciële cytologie 90% binnen 3 werkdagen 92% *7 Klein materiaal (met name biopten) dat wordt ingesloten door de analist. Er is een apart traject sneldiagnostiek. *8 Groot materiaal dat wordt ingesloten door de patholoog of pathass. Alle oncologische preparaten worden met voorrang verwerkt (uitsnijden en histotechniek). NB Voor sommige preparaten is aanvullende bewerking (extra fixatie, ontkalking, lamellogram etc.) noodzakelijk. De doorlooptijd in het algemeen zoals hier weergegeven, is dus geen valide prestatie-indicator voor het werkproces. In de toekomst zullen gedifferentieerde doorlooptijden worden weergegeven. *9 Mammabiopten zijn hier apart weergegeven maar zijn ook opgenomen in het traject sneldiagnostiek met aanvullende afspraak dat indien de uitslag niet binnen 3 dagen bekend kan zijn wegens kleuringen, consultatie of andere omstandigheden de inzender wordt gebeld en de voorlopige uitslag doorgegeven. *10 Een eerste analyse van gedifferentieerde doorlooptijden laat zien dat bij realisatie van deelspecialisatie en optimaliseren van werkprocessen dit een positief effect heeft op de doorlooptijden. De verwachting is dat voor de melanoom diagnostiek hier ook winst kan worden behaald. *11 Dit betreft een snel traject voor klein materiaal waarbij het materiaal met voorrang wordt ingesloten, doorgevoerd, gesneden, gekleurd en beoordeeld door de sneldiagnostiek patholoog van de dag. In deze materiaal stroom zijn opgenomen alle mammabiopten, longbiopten, materiaal met stempel hoofd-hals oncologie, inzendingen met expliciete vraagstelling maligniteit en inzendingen met deze vraagstelling waarover telefonisch overleg is geweest. KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2015 Bovenstaande streefwaarden zijn intern door Pathologie Friesland bepaald en zullen in de ambassadeursgesprekken met de aanvragers besproken worden. Tijdens deze besprekingen zal worden nagegaan of de streefgetallen overeenkomen met de behoeften van de aanvragers, waar nodig zullen de streefgetallen worden aangepast, gedifferentieerd naar specialisme (type materiaal/vraagstelling) en waar mogelijk de pathologie werkprocessen aangepast. 47

48 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Consulten intern per soort onderzoek Interne consulten SOORT onderzoek Cervix cytologie BVO 6 0,03% - - Cervix cytologie Medische indicatie 13 0,15% - - Histologie ,30% 904 1,71% Obductie 14 13,09% 5 5,62% Obductie foetus - 0,00% 2 9,53% Speciële cytologie 97 1,47% 30 0,46% Medio 2014 is gestart met de registratie van interne consulten. Dat wil zeggen dat een patholoog in het verslag registreert dat hij of zij een collega een casus heeft laten medebeoordelen Consulten extern (CTC) CTC SOORT onderzoek Waarde Cytologie: Niet gynaecologische cytologie Concordant Niet gynaecologische cytologie Discordant Niet gynaecologische cytologie Discordant groot 0 1 Histologie: Histologie Concordant Histologie Discordant klein Histologie Discordant groot Histologie Discordant CTC betreft casus die ter consult dan wel aanvullend onderzoek worden aangeboden aan expertisecentra. De mate van concordantie is een kwaliteitsindicator voor de initiële diagnostiek. Discordantie in het kader van CTC geeft de mate aan waarin juiste diagnose is overwogen. 48

49 5.4. Revisies extern (CTI) CTI SOORT onderzoek Waarde Cytologie: Niet gynaecologische cytologie Concordant Niet gynaecologische cytologie Discordant klein Niet gynaecologische cytologie Discordant groot Histologie: Histologie Concordant Histologie Discordant klein Histologie Discordant groot Histologie Discordant CTI betreft casus die elders worden herbeoordeeld t.b.v. second opinion of overname van behandeling. De mate van concordantie is een kwaliteitsindicator voor de initiële diagnostiek. Onderscheid wordt gemaakt tussen discordantie klein (d.w.z. de uitslag van de herbeoordeling heeft geen consequenties voor het klinisch beleid) en discordantie groot (d.w.z. de uitslag van de herbeoordeling kan consequenties hebben voor het klinisch beleid). KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND

50 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Revisies intern BVO en MI cervixcytologie Interne revisie is een structureel onderdeel van de Praktijkrichtlijn Cervixcytologie. De revisie beoogt vast te stellen of er sprake is van een veranderde laesie en of de eerder afgegeven classificatie al dan niet correct is geweest. Indien een uitstrijk discrepant is met de vorige uitstrijk, worden alle eerdere uitstrijken gereviseerd. Het terugkijken, gaat tot maximaal 6 jaar terug. Bij deze herbeoordeling is een zekere bias onvermijdelijk, aangezien de follow-up (de huidige uitstrijk) bekend is. De bevindingen van de herbeoordeling worden vastgelegd in een separaat IR-nummer en is hierbij onderdeel van de PA-patiënthistorie. BVO Concordant 123 Discordant groot 21 Discordant klein 10 MI Concordant 105 Discordant groot 20 Discordant klein 26 Interne revisie B-nummers (IR-nrs) ,0% 248 0,9% Totaal B Verklaring van bovenstaande gegevens: In het kader van het BVO is 154 keer een revisie uitgevoerd. In 123 gevallen werd de eerder afgegeven classificatie bevestigd (80%). In 31 gevallen (20%) werd met de inzichten van nu een andere classificatie afgegeven. Van de uitstrijken op medische indicatie werden er 151 gereviseerd. In 105 gevallen werd de eerder afgegeven classificatie bevestigd (70%). In 46 gevallen (30%) werd met de inzichten van nu een andere classificatie afgegeven T-, C- en S-nummers De interne revisie is onderdeel van de registratie van mogelijke diagnostische fouten en de hiermee samenhangende complicatiebespreking. Het betreft de herbeoordeling met verslaglegging van een compleet-geautoriseerd verslag n.a.v. een vraag van de kliniek of een derde dan wel n.a.v. een nieuwe inzending en mogelijk discordante of onverwachte bevinding. De bevindingen van de herbeoordeling worden vastgelegd in een aparte verslagrubriek (revisie intern). Met de systematische registratie is eind 2015 gestart. 50

51 5.6. Vriescoupe-onderzoek De vriescoupediagnose wordt vergeleken met de definitieve diagnose o.b.v. het op paraffine ingebedde materiaal van hetzelfde weefselspecimen als de vriescoupe, evt. met aanvullende onderzoeken. Het gemiddelde percentage conforme diagnosen over de afgelopen 3 jaar bedraagt 98%. Het percentage niet-conforme diagnosen bedraagt 2%. Aantal / % Definitieve diagnose conform % % % Discordantie definitieve diagnose 6 2% 7 2% 3 1% Diagnose uitgesteld 1 0% 2 1% 1 0% Totaal Punctiecytologie Voor de follow up analyse van punctiecytologie is gekozen om 2013, 2014 en 2015 op te nemen in het kwaliteitsjaarverslag. De volgende benadering is gehanteerd er is onderscheid gemaakt in het aard materiaal puncties: lymfklier, mamma, schildklier en speekselklier. En er wordt onderscheid gemaakt in concordant, discordant en geen follow up. De uitslagen van de puncties worden gecorreleerd met de vervolghistologie tot halverwege het volgende half jaar. De puncties waarbij in de diagnosecode regel vermeld wordt geen diagnose, onvoldoende materiaal etc. worden niet meegenomen. De discordante follow up zal intern worden besproken en indien nodig zullen er verbeteracties uitgezet gaan worden Concordant Discordant Geen follow up Totaal Aantal Percentage Aantal Percentage Aantal Percentage Aantal Percentage Lymfklier % 9 1.3% % % Mamma % 2 1.0% % % Schildklier % 5 1.4% % % Speekselklier % 1 0.9% % % KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Concordant Discordant Geen follow up Totaal Aantal Percentage Aantal Percentage Aantal Percentage Aantal Percentage Lymfklier % 5 0.7% % % Mamma % 0 0% % % Schildklier 96 24% 3 0.8% % % Speekselklier % 1 1.0% % % 2015 Concordant Discordant Geen follow up Totaal Aantal Percentage Aantal Percentage Aantal Percentage Aantal Percentage Lymfklier % 6 0.8% % % Mamma % 0 0.0% % % Schildklier % 2 0.8% % % Speekselklier % 3 2.6% % % 51

52 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Cervixcytologie (bevolkingsonderzoek en medische indicatie) Follow-up cervixcytologie Bij de diverse Pap-klassen worden herhalingsadviezen gegeven. Bij een Pap 3A (matige dysplasie) of hoger wordt histologisch onderzoek geadviseerd. Bij een Pap 2 of Pap 3A (lichte dysplasie) wordt geadviseerd om na een half jaar de uitstrijk te herhalen. Dit laatste is dan ook de reden dat de follow-up van de uitstrijken van 2014 pas in dit jaarverslag kunnen worden gepresenteerd. In onderstaande tabellen worden de histologische data van de follow-up getoond. Indien geen histologisch onderzoek werd verricht, wordt volstaan met de cytologische follow-up. Percentage van geadviseerde cytologische en/of histologische follow-up BVO 9% 7% 7% Medische indicatie 36% 32% 70% 52

53 Totaal Totaal Histologische en/of cytologische follow-up resultaten BVO Endocervicale cylinderafwijkingen Follow-up Cytologische diagnose over 2015 GEEN followup CYTOLOGIE tot begin 2016 HISTOLOGIE tot begin 2016 Pap Pap Pap Pap CIN CIN CIN CIN carcinoom Geen 1 2 3a 3b 0 I II III diagnose Licht atypisch cylinderepitheel (C 4) Matig atypisch cylinderepitheel (C 5) Sterk atypisch cylinderepitheel (C 6) Adenocarcinoom (C 7) Adenocarcinoom (C 9) Totaal Andere afwijkingen (endometriumafwijkingen/metastasen) Follow-up Cytologische diagnose over 2015 GEEN followup CYTOLOGIE tot begin 2016 HISTOLOGIE tot begin 2016 Pap Pap Pap CIN CIN CIN CIN 2 3a 3b 0 I II III Pap 1 carcinoom Geen diagnose KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2015 Licht /matig atypisch endometrium (A 4-5) Vedacht voor endometriumcarcinoom (A 6) 1 1 Endometriumcarcinoom (A 7) 0 Metastase / andere maligniteit (A 8-9) 0 Totaal

54 Totaal KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Totaal BVO Squameuze afwijkingen Follow-up Cytologische diagnose over 2015 GEEN follow -up CYTOLOGIE tot begin 2016 HISTOLOGIE tot begin 2016 Pap Pap Pap Pap CIN CIN CIN CIN carcinoom Geen 1 2 3a 3b 0 I II III diagnose Abnormale plaveiselcellen Atypische metaplasie (P2 + P3) Lichte dysplasie (P 4) Matige dysplasie (P 5) Sterke dysplasie (P 6) Carcinoma in situ (P 7) Plaveiselcelcarcinoom (P 9) Totaal Medische indicatie Endocervicale cylinderafwijkingen Follow-up Cytologische diagnose over 2015 GEEN followup CYTOLOGIE tot begin 2016 HISTOLOGIE tot begin 2016 Pap Pap Pap CIN CIN CIN CIN 2 3a 3b 0 I II III Pap 1 carcinoom Geen diagnose Licht atypisch cylinderepitheel (C 4) Matig atypisch cylinderepitheel (C 5) Sterk atypisch cylinderepitheel (C 6) Adenocarcinoom (C 7) Adenocarcinoom (C 9) 2 2 Totaal

55 Totaal Totaal Medische indicatie Andere afwijkingen (endometriumafwijkingen/metastasen) Follow-up Cytologische diagnose over 2015 GEEN followup CYTOLOGIE tot begin 2016 HISTOLOGIE tot begin 2016 Pap Pap Pap Pap CIN CIN CIN CIN carcinoom Geen 1 2 3a 3b 0 I II III diagnose Licht /matig atypisch endometrium (A 4-5) Vedacht voor endometriumcarcinoom (A 6) Endometriumcarcinoom (A 7) Metastase / andere maligniteit (A 8-9) 2 2 Totaal Squameuze afwijkingen Follow-up Cytologische diagnose over 2015 GEEN followup CYTOLOGIE tot begin 2016 HISTOLOGIE tot begin 2016 Pap Pap Pap Pap CIN CIN CIN CIN carcinoom Geen 1 2 3a 3b 0 I II III diagnose KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2015 Abnormale plaveiselcellen Atypische metaplasie (P2 + P3) Lichte dysplasie (P 4) Matige dysplasie (P 5) Sterke dysplasie (P 6) Carcinoma in situ (P 7) Plaveiselcelcarcinoom (P 9) 1 1 Totaal

56 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND BVO darmkanker Percentage definitieve diagnose Diagnose Aantal % Aantal % Laaggradige dypslasie ,4% ,2% Hooggradige dysplasie 126 3,3% 56 2,5% Intramucosaal carcinoom 11 0,3% 20 0,9% Adenocarcinoom 140 3,7% 92 4,1% Andere maligniteit 6 0,2% 2 0,0% Overige / geen dysplasie ,2% ,3% Totaal % % Het percentage hooggradige laesies (gedefinieerd als hooggradige dysplasie + intramucosaal carcinoom) bedraagt 3,6% (auditeis 10%). Er is materiaal van in totaal 1609 patiënten ontvangen; dit betekent een gemiddelde van 2,37 biopten/poliepen per patiënt Panelregistratie 2015 Door de deelspecialisten is in 2015 geparticipeerd in diverse regionale panels (UMCG). Het betrof het lymfomen-, mamma-, weke delen-, gynaecologie-, hoofdhals- en melanoompanel. Ook werd geparticipeerd in het landelijke leverpanel, het landelijke beenmergpanel en het lymfomenpanel Regio West. In de regionale panels worden casus ingebracht door de participerende afdelingen Pathologie t.b.v. het uitwisselen van kennis, ervaring, alsmede technieken en protocollen. De ingebrachte casuïstiek en de paneldiagnosen worden geregistreerd. De regionale diagnostiek panels worden (vooralsnog) ondersteund door het IKNL en ieder panel heeft een eigen registratie van de besproken casus en panel conclusie. De panelconclusie heeft geen officiële status in het kader van diagnose of prognose van de individuele patiënt. Indien nodig wordt bij klinisch relevante nieuwe bevindingen de inzender op de hoogte gesteld. De eigen registratie van inzendingen is in de loop van 2015 ontwikkeld, de onderstaande tabellen zijn derhalve niet volledig. Regionale panels Soort revisie Aantal resultaten Gynaecologiepanel 0 Hoofdhalspanel 0 Lymfomenpanel 3 Mammapanel 5 Melanoompanel 34 Wekedelenpanel 10 Landelijke kwaliteitsborging panels Soort revisie Aantal resultaten Mesotheliomenpanel 27 Beentumorencommissie 3 56

57 5.11. Lopende projecten met andere disciplines ter bevordering van de kwaliteit Cytologieproject (Rapid On Site Evaluation) ROSE techniek: de cytologisch analisten assisteren bij de puncties. Direct na de punctie wordt gekeken of er voldoende cellen zijn afgenomen. Als dit niet het geval blijkt te zijn, wordt er meteen een nieuwe punctie verricht. In 2015 is de pilot in ziekenhuis Tjongerschans te Heerenveen en ziekenhuis MCL te Leeuwarden afgerond. De resultaten waren zeer positief, om deze reden hebben de radiologen en de internisten in samenspraak met Pathologie Friesland besloten om de ROSE techniek standaard in te zetten bij de schildklierpuncties. De MDL afdeling van het MCL in Leeuwarden heeft contact opgenomen met Pathologie Friesland met de vraag voor ROSE techniek ondersteuning bij de endo/echo puncties. Hier zijn in 2015 afspraken overgemaakt en dit zal in 2016 worden uitgevoerd. Ook Nij Smellinghe in Drachten heeft het verzoek neergelegd voor ROSE techniek ondersteuning bij de puncties van het hoofdhals gebied. Dit zal in 2016 verder gestalte krijgen. Seal inzendingen (Her2 verbeteren en formaline vrij werken) In 2014 is Pathologie Friesland, samen met het MCL, een pilot gestart om de Her2Neudiagnostiek op mammapreparaten te verbeteren. Het aantal positieve uitslagen bleek onder het landelijke gemiddelde te liggen. Doelstelling van deze pilot: Het scheppen van optimale condities voor de verwerking van mamaresectiepreparaten teneinde te komen tot het landelijke gemiddelde van 18% positieve Her2Neu. Daarnaast is voor de pathologie het gecontroleerd en goed fixeren van de preparaten een belangrijke meerwaarde met het oog op de uitbreiding van specifieke technieken zoals moleculaire diagnostiek. Er is vakliteratuur geraadpleegd en de werkwijze van collega-laboratoria is onderzocht. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat transport, bewerking en fixeren allemaal van invloed zijn op de Her2Neu-waarden van mammapreparaten. De optimale Her2Neu-waarden werden behaald op mammatumoren die binnen een uur na de operatie goed waren gefixeerd. Om het weefsel langer vers te houden, is gekozen om het met behulp van een Tissue Safeapparaat vacuüm te trekken en vervolgens gekoeld op te sturen. Augustus 2014 is gestart met deze nieuwe techniek. Naast het mammaweefsel werd er zo veel mogelijk materiaal gevacumeerd en gekoeld aangeboden op het lab. De eerste resultaten van de pilot zijn succesvol. Begin november 2014 startte het Antonius Ziekenhuis met het geseald inzenden van mammapreparaten. In 2015 zijn de ziekenhuizen Nij Smellinghe en Tjongerschans gestart met het geseald inzenden van mammapreparaten. De planning is dat in 2016 alle 4 de ziekenhuizen het afgesproken materiaal geseald gaan inzenden. De voorbereiding hiervoor heeft in 2015 plaatsgevonden. KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2015 Nieuwe agarmethode cytologie In 2015 is het besluit genomen om de AGAR techniek te gaan optimaliseren, de verwachting van deze optimalisatie is dat er een nog betere celopbrengst zal plaatsvinden. Voor het uittesten van de nieuwe AGAR technieken vindt er samenwerking plaats tussen de longafdeling van het MCL en Pathologie Friesland. Er zal extra sereus vocht bij verschillende patiënten afgenomen worden, het project is bijna afgerond. De verwachting is dat er in 2016 gestart kan worden met de nieuwe AGAR techniek. 57

58 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Multi Disciplinair Overleg De diverse MDO s zijn een kwaliteitsindicator voor de zorg geleverd door de medisch specialisten (zie hoofdstuk 6 voor een overzicht). De pathologen zijn lid van de behandelteams en de deelspecialisten participeren in de betreffende MDO s. Tabel deelspecialisten Patholoog Deelspecialisme R.A.C. Boorsma hoofd-hals-, perinatale pathologie M. G. J. Coster-Heerema gynaeco-, mammapathologie S.M.M. Dijkhuizen cyto-, hematopathologie H.F. Eggink hoofd-halspathologie M.C. van den Heuvel cyto-, lever/galwegen/pancreas-, mamma-, nefro-, uro-, wekedelenpathologie R. Jurhill cyto-, dermato-, hemato-, uropathologie R.E. Kibbelaar cyto-, hemato-, long-, mammapathologie J.J.C. van der Meij cyto-, dermato-, long-, perinatale pathologie J. Nieken cyto-, GE-, hoofd-hals-, wekedelenpathologie. R. Postma-de Roos GE-, mamma-, uropathologie H.J.F. Semmelink dermatopathologie B.E. van der Worp GE-, gynaeco-, perinatale pathologie 58

59 6. KLINISCH PATHOLOGISCHE BESPREKINGEN Klinicopathologische patiëntbesprekingen (MDO) Ziekenhuis Bespreking Frequentie MCL en A7 Dermatologie 1 x per 2 maanden MCL Hoofd-Hals (MCL, Antonius) GE (algemeen en oncologie) (Algemene en dermato-, oncologie ) Hematologie Mamma (Oncogenetica) Reuma/Othopedie Long oncologie Long ILD Perinatale audit Thorax centrum complicatiebespreking 1 x per week 1 x per week 2 x per maand 1 x per week (1 x per maand) 1 x per 3 maand 1 x per week 1 x per 2 weken 1 x per 2 maanden ad hoc A7 Teleconf. GE 1 x per week MCL en A7 Teleconf. Gynaecologie 1 x per week A7 Teleconf. Long 1 x per week A7 Teleconf. Mamma 1 x per week MCL en A7 Urologie 1 x per maand Nij Smellinghe Perinatale audit 1 x per 3 maanden Tjongerschans Perinatale audit 1 x per 3 maanden Necrologie- en/ of obductiebesprekingen Ziekenhuis Vakgroepen Frequentie MCL ziekenhuis 1 x per 2 maanden Antonius ziekenhuis 5 x per jaar Tjongerschans ziekenhuis 4 x per jaar KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2015 Opleidingsbesprekingen Ziekenhuis Vakgroepen Frequentie MCL Obductie (Interne, IC) Obductie geriatrie Interne Gynaecologie Longziekten ILD Reumatologie/orthopedie Dermatologie 1 x per maand Ad hoc 1 x per maand 1 x per maand 4 x per jaar 1 x per 3 maanden adhoc Regionale pathologiepanels of -besprekingen Naam Locatie Frequentie Gynaecopathologie UMCG 1 x per maand Hematopathologie UMCG 1 x per maand Hoofd hals pathologie UMCG 1 x per maand Lever AMC 1 x per 2 maanden Long Roulerend 1 x per 2 maanden Lymfomenpanel VUMC/LUMC 1 x per 6 weken Mamma pathologie UMCG 1 x per maand Melanoom pathologie UMCG 1 x per maand Weke delenpathologie UMCG 1 x per maand Noordelijke pathologen Roulerend 1 x per jaar 59

60 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND KLACHTEN EN AFWIJKINGEN Afwijkingen en klachten (ongewenste gebeurtenissen) worden binnen Pathologie Friesland geregistreerd en geanalyseerd. Dit om beter inzicht in klachten en tekortkomingen van Pathologie Friesland te krijgen en om daarmee de kwaliteit van de dienstverlening van de organisatie te verbeteren. Onderstaande informatie is een samenvatting van de geregistreerde ongewenste gebeurtenissen en de genomen verbeteracties over Uitgebreide informatie is opgenomen in het rapport analyse afwijkingen en klachten Regeling klachtenbehandeling Pathologie Friesland In het kader van de Wet klachtrecht cliënten zorginstellingen is een klachtencommissie ingesteld die zowel voor Izore als Pathologie Friesland werkzaam is. De klachtencommissie heeft in 2015 twee keer vergaderd. In 2015 zijn geen klachten ontvangen die onder het toepassingsgebied van de Regeling Klachtenbehandeling Pathologie Friesland vallen. Werkorder trends ICT De hoeveelheid revice request verzoeken is ten opzichte van voorgaande jaren iets toegenomen. Het gros van de incidenten en verzoeken valt samen met de grote Glims upgrade naar versie 9, daarna neemt het aantal incidenten ook weer af. Interne ongewenste gebeurtenissen Onder de interne ongewenste gebeurtenissen vallen: door medewerkers gemelde afwijkingen in het proces (met uitzondering van de inzendfouten die bij ontvangst worden geregistreerd), kritiek en suggesties voor verbetering door aanvragers. In 2015 zijn in totaal 707 interne ongewenste gebeurtenissen geregistreerd. De ongewenste gebeurtenissen zijn ingedeeld naar soort, type incident (gevolgen) en gerangschikt per procesonderdeel. Ten opzichte van 2014 (411) is het aantal geregistreerde interne ongewenste gebeurtenissen met 72% toegenomen. Het overgrote deel van deze ongewenste gebeurtenissen is tijdig gecorrigeerd. Waar nodig zijn corrigerende en preventieve maatregelen genomen. Overzicht op basis van gevolgen Type incident Omschrijving Totaal T1 Bijna-incident: geen gevolgen voor patiënt of volgende processtappen 428 T2 Minder ernstig incident: beïnvloedt de patiënt en/of volgende processtappen 248 T3 Ernstig incident: tijdelijke gevolgen voor de patiënt 31 T4 Zeer ernstig incident (calamiteit): blijvende gevolgen voor de patiënt 0 T5 Fataal incident (calamiteit): overlijden van de patiënt als gevolg van het incident 0 De meeste ongewenste gebeurtenissen zijn gemeld over: verwisselingen, materiaal niet of niet juist of onder verkeerd soort materiaal ingevoerd, overige apparatuur; het grootste deel van deze meldingen betrof het niet in de goede volgorde uitprinten van cassettes. 60

61 Spiegelindicatoren Verwisselingen Van de 89 geregistreerde verwisselingen zijn 67 keer tijdig ontdekt en hersteld (voordat rapportage naar aanvrager had plaats gevonden). Het betrof hier 33x een T1-incident en 34x een T2. 19 x is de verwisseling ontdekt nadat rapportage naar aanvrager had plaats gevonden. Het betrof hier 2x een T1 incident, 3 x een T2 en 14 x een T3 *12. Deze verwisselingen zijn hersteld, een naschrift is gemaakt, de patiënt heeft geen nadelige gevolgen ondervonden. De verwisselingen (incidenten: T1 t/m T3) hebben niet geleid tot een calamiteit (T4, T5). Relatief gezien betrof het percentage aantal verwisselingen 0,1%. Contaminatie In 2015 is 36 keer melding gemaakt van contaminatie in B- C- preparaten en/of cytologie preparaten van HE-coupes. In 2015 zijn geen meldingen van contaminatie bij T-nummers voorgekomen. Relatief gezien betrof het percentage aantal contaminatie bij B en/of C- nummers 0,1%. Materiaal verlies In 2015 is 12 keer melding gedaan dat materiaal, na binnenkomst op het laboratorium, geheel, of gedeeltelijk verloren is gegaan. Relatief gezien betrof het percentage aantal materiaal verlies 0,01%. Inzendfouten In 2015 zijn 1831 ongewenste gebeurtenissen gemeld die door het niet op de juiste wijze inzenden van de aanvraag door inzender zijn veroorzaakt. Een groot aantal van deze 1831 ongewenste gebeurtenissen wordt door de medewerkers van Pathologie Friesland geregistreerd zodat altijd achterhaald kan worden wat afwijkend is geweest. Dit omdat bijv. de aanvrager navraag kan doen of omdat later nog sprake kan zijn van fouten, verwisseling en/of problemen bij de beoordeling. Ten opzichte van 2014 is het totaal aantal inzendfouten met 12,3% afgenomen. KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2015 Verbeteracties In 2015 zijn diverse verbetermaatregelen genomen om ongewenste gebeurtenissen te voorkomen en het huidige ROG-systeem (Registratie Ongewenste Gebeurtenissen) te optimaliseren. Zoals acties t.a.v. : Het voorkomen van verwisselingen. Het verbeteren van de kwaliteit van de coupes. Het voorkomen van dubbele geregistreerde patiënten in het LIMS systeem. Het voorkomen van contaminatie bij B- en C- preparaten. Het voorkomen van inzendfouten. Het verbeteren van het registratiesysteem voor inzendfouten. Het verbeteren van het registratiesysteem voor interne ongewenste gebeurtenissen, Het verbeteren van de borging of genomen corrigerende en/of preventieve verbetermaatregelen doeltreffend zijn geweest. In de meeste gevallen hebben de genomen verbetermaatregelen een positief effect gehad, waar nodig zijn vervolgmaatregelen vastgesteld. *12 Naar aanleiding van gemaakte afspraken zijn deze T3 s automatisch toegekend. Achteraf gezien is een groot deel van deze T3 s niet geheel juist geclassificeerd; de verwisselingen hadden namelijk geen tijdelijke gevolgen voor de patiënt. 61

62 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND RONDZENDINGEN Pathologie Friesland neemt deel aan externe kwaliteitsrondzendingen met als doel de eigen kwaliteit te toetsen aan de algemene nationale en internationale standaarden. In landelijk verband wordt deelgenomen aan rondzendingen van de SKML (Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek). Daarnaast wordt meegedaan aan de rondzendingen van de internationale organisatie NordiQC (voor immunohistochemie en moleculaire diagnostiek), EuroClonality (moleculaire diagnostiek) en ThinPrep stain EQA (cytologie). In 2015 heeft Pathologie Friesland aan onderstaande kwaliteitsrondzendingen deelgenomen SKML Pathologische Oncologie Cycline D1, CD5, CD23, BCL6, CD HMB45, Melan-A, S AMACR(P504S), P63, CK7, CK34Be12, PSA CD15, CD30, PAX-5, CD79A, CD Synaptofysine, Chromagranine A, CD56, CK7, CK20, TTF-1, ALK Her2Neu Her2Neu (IHC) Her2Neu (ISH) Weefsel Specifiek SKML Ijzer en melanine kleuring SKML Reticuline kleuring Cytologie Sereus vocht (pleura); PAP, Giemsa (2014.2) Urinecytologie; PAP (2014.1) Digitaal rondsturen van een casus cervixcytologie Sereus vocht (pleura); PAP, Giemsa Urinecytologie; PAP 62

63 8.2. NordicQC NordicQC IHC Run 43: CD30, Syp, WT1 Run 44: SMA, CD4. DOG-1, GATA-3, Napsin A, p40 Run 45: CD79a, S100, CR (Calret), SOX10, ALK, EP-CAM (Ber-EP4) Run B19: Her2, ER Run B20: Her2, PR Reassesment CD15 Reassesment P40 Reassesment P NordicQC Moleculaire diagnostiek NordiQC 2015 RunH7 ISH HER2 mammaweefsel NordiQC 2015 RunH8 ISH HER2 mammaweefsel ThinPrep stain EQA Date of Round: February 2015 Date of Round: August 2015 Daar waar nodig zijn verbetermaatregelen genomen. Nadere informatie over de resultaten en genomen verbetermaatregelen zijn te vinden in de managementreview 2015 en de voorbladen van de desbetreffende rondzendingen. KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND

64 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND LIDMAATSCHAPPEN 9.1. Vakgroep R.A.C. Boorsma: Staflid Antonius Staflid De Sionsberg NVVP M.G.J. Coster-Heerema: Staflid Nij Smellinghe NVVP S.M.M. Dijkhuizen: Staflid MCL NVVP European Association for Hematopathology (EAHP) European Society of Pathology (ESP) H.F. Eggink: Staflid MCL Staflid De Tjongerschans NVVP Werkgroep Cervix Uteri M. van den Heuvel: Staflid MCL Patholoog UMCG NVVP British Division of the International Academy of Pathology (BDIAP) Nederlandse Vereniging voor Hepatologie (NVH) European Society of Pathology (ESP) European Network of Uropathology (ENUP) R.J. Jurhill: Staflid Antonius Ziekenhuis NVVP KNMG R.E. Kibbelaar: Staflid MCL NVVP European Association for Hematopathology (EAHP) Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVVH) Vereniging Filosofie en Geneeskunde (VFG) E.M.J. van der Logt: NVVP J.J.C. van der Meij: Staflid Nij Smellinghe KNMG NVVP Vereniging Analisten Pathologie Werkgroep Kinder Pathologie Lage Landen 64

65 J. Nieken: Staflid MCL NVVP European Crohn s and Colitis Organisation (ECCO) European Network of Gastrointestinal Pathology (ENGIP) R. Postma-de Roos: Staflid MCL NVVP British division International Academy of Pathology (IAP) European Network of Uropathology (ENUP) European Network of Gastrointestinal Pathology (ENGIP) European Society of Pathology (ESP) H.J.F. Semmelink: Staflid Antonius NVVP European Society of Pathology (ESP) Vereniging Analisten Pathologie B.E. van der Worp: Staflid De Tjongerschans NVVP 9.2. Cytologie Vereniging Analisten Pathologie (VAP)-lid: G. de Boer, M. de Jong, Y. Kooistra, L. Motie, B. Rinkema, J. Roesink-Keizer, E. Sirisantana, B. Timmers, C. Visser, A. Zuidema. NVML: Y. Kooistra KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Histologie VAP-lid: N. van Abbema, A. ten Berge, A. Greydanus, P. Keuning-Hoekstra, D. Kuperus, M. Post, R. Jelsma-Deelstra, G. Nassette, M. Teernstra, T. Tuinhof, L. van Wijngaarden, M. Zon. Vesalius lid: G. Dijkstra, M. Post, S. Roeders, S. Westra 9.4. Speciële technieken (immunohistochemie, moleculaire diagnostiek) VAP-lid: T. Bergsma, J. Conradi, M. Kooistra-Hassing, D. Kuperus, G. Piso-Schrale, M. Teernstra, J. v. Setten. M.Kooistra-Hassing: Werkgroep WIHC Noord Nederland 65

66 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Front office en ondersteuning A. A. Nawijn: VAP Nederlandse Vereniging voor BioMedisch Laboratoriummedewerkers (NVML) NVP (Nederlandse Vereniging voor Personeelsmanagement en Organisatieontwikkeling) J. Wedzinga: VAP 9.6. Overige J. C. Herbig (staffunctionaris beleidsadvisering- en ondersteuning): VAP Nederlandse Vereniging voor BioMedisch Laboratoriummedewerkers (NVML) 66

67 10. OPLEIDING In 2015 is een opleidingsplan opgesteld en is de scholingsopzet verder geüniformeerd en gestructureerd Intern Intern scholingsprogramma In 2015 zijn verschillende interne opleidingen gegeven op het gebied van moleculaire diagnostiek, obductie assistent, pathologist assistant en op cytologisch gebied waarbij, zowel theoretisch als praktisch, ondersteuning is gegeven door pathologen/ervaren medewerkers van Pathologie Friesland. In 2015 is het interne scholingsprogramma verzorgd door pathologen en analisten histologie. De inhoud van het jaarprogramma was als volgt: 1. Weefselopbouw organen 2. Juiste manier van verwerken(uitsnijden/fixeren/inblokken/snijden/strekken/kleuren) 3. Aan kleuren van structuren in weefsel 4. Vaak voorkomende afwijkingen in het weefsel De patholoog verzorgt in twee lessen (van normaal naar afwijkend) betreffende zijn/haar aandachtsgebied informatie over met name de punten 1, 3 en 4. De analist histologie verzorgt twee maal dezelfde les over punt Arts in opleiding tot specialist pathologie (AIOS) Opleider pathologie is R.E. Kibbelaar en plaatsvervanger opleider J. Nieken. In februari 2015 is het opleidingsjaar 2014 geëvalueerd en een jaarplan voor 2015 opgesteld. In 2015 is conform de jaarkalender 4x een Overleg Met Assistent (OMA) geweest. Tijdens de reguliere vakgroepvergaderingen en de OMA zijn diverse wijzigingen en verbeteringen in het lokaal opleidingsplan aangebracht. Deze zijn verwerkt in de update van het opleidingsplan. KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Co-assistent Mentor voor het co-assistenten onderwijs is B.E. van der Worp. In 2015 hebben 5 coassistenten een 4-weekse stage gevolgd. Het stageprogramma is samengesteld i.o.m. het Auletius Instituut (MCL Academie) en bestaat uit kennismaking met en zelf uitvoeren van histo- en cytotechnische bewerkingen; aanwezigheid bij ochtendrapport en refereerbijeenkomsten; assisteren bij vriescoupes, obducties en uitsnijden; meekijken met microscopie en zelfstudie m.b.v. leersets die aansluitend worden besproken met de mentor of consulent-patholoog. In 2015 is 4 x onderwijs verzorgd voor een co-assistent Dermatologie d.m.v. uitleg over dermatopathologie en het bekijken van preparaten van door de co-assistent geziene patiënten (H. Semmelink) Opleiding Klinisch Moleculair Bioloog Pathologie (KMBP) In december 2015 heeft E.M.J. van der Logt haar opleiding tot klinisch moleculair bioloog pathologie afgerond. 67

68 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Extern Vakgroep R.A.C. Boorsma: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 6x Hands-on cardiac morphology, 27 februari 2015 Regionaal panel Hoofd-Hals Pathologie Noord Nederland, 2x The 12th International Netherlands Cancer Institute Head and Neck Symposium: diagnosis and treatment of skin cancer of the head and neck, 9 en 10 april 2015 Lokale en regionale perinatale audit, 2 juni 2015 Mond en Kaakziekten nascholingscursus voor kaakchirurgen en pathologen, 3 en 4 september 2015 Uropathologie BDIAP, 21 november e Landelijke cursus Kinderpathologie, 10 december 2015 S.M.M. Dijkhuizen: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 4x EBMWG, 19 april 2015 Panel Hematopoëtische en Lymfoide Tumoren, 29 april 2015 Landelijke Werkgroep Beenmerg Pathologie, 2x H.F. Eggink: Refereerbijeenkomsten opleidingen Pathologie Friesland, 7x M. Coster-Heerema: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 2x Regionaal Panel Gynaecologische Pathologie Noord Nederland, 5x Regionaal Mammapanel Noord Nederland, 1x Compagnonscursus, 9 oktober 2015 M. van den Heuvel: Refereerbijeenkomsten opleidingen Pathologie Friesland, 5x The Position of live digital microscopy in routine Pathology, 3 juni 2015 Noordelijke Weke Delen Panel, 3x Symposium on Urological Pathology, 21 november 2015 R.R. Jurhill: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 5x Lymfomenpanel pathologen Noordoost Nederland, 6x 9 e basiscursus Cytologie en Histologie van bloed en beenmerg voor medici en klinisch chemici, 15 en 16 september 2015 Teach the Teacher 1, november 2015 R.E. Kibbelaar: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 6x Lymfomenpanel pathologen Noordoost Nederland, 7x Moleculaire Pathologie, 16 januari 2015 B-cell symposium, 11 maart 2015 Pathologendagen 24 april 2015 MMV congres Samen leren, samen werken 9 december

69 Dr. E.M.J. van der Logt: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 6x 9 e bijeenkomst van de Werkgroep Moleculaire Diagnostiek in de Pathologie, 16 januari 2015 Cursus het voeren van een excellent jaargesprek, 26 maart 2015 Management cursus Praktisch leidinggeven in 5 maanden, mei t/m september 2015 Bijeenkomsten NGS, 2x KMBPio dagen, 2x BOP cursus Moleculaire Pathologie, 2x KMBP opleidingsdag, 30 oktober 2015 J.J.C van der Meij: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 5x Noordelijke melanomenpanel, 20 april th EACR-OECI Joint Training Course: Molecular Pathology Approach to Cancer, 15 mei 2015 Socratisch Motiveren; kennismakingsworkshop, 2 juni 2015 ASCO Tele Review 2015, 3 juni 2015 Postgraduate Course Lung & Pleuraal Diseases, 1 juli 2015 Compagnonscursus 2015, 2 oktober 2015 Uropathologie BDIAP, 21 november e Landelijke cursus Kinderpathologie, 10 december 2015 J. Nieken: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 7x 10th Congress of ECCO ( European Crohn s and Colitis Organisation), 21 februari 2015 Compagnonscursus Vlieland, 16 en 17 april 2015 Pathologendagen, 24 april 2015 MMV Congres Samen leren, samen werken, 9 december 2015 R. Postma-de Roos: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 5x Regionale bijeenkomst colorectaal carcinoom. Wat is nieuw, van richtlijn tot organisatie van zorg, 20 januari 2015 Leverpanel AMC, 2x Regionaal mammapanel, 2x USCAP 2015 Boston, 27 maart e AvL mammacarcinoom symposium, 28 oktober 2015 Uropathologie BDIAP, 21 november 2015 Symposium mammacarcinoom regio Noordoost, 24 november 2015 KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2015 H.J.F. Semmelink: Refereerbijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 6x Melanomenpanel, 8x B.E. van der Worp: Refereerbijeekomsten opleiding Pathologie Friesland, 4x Groninger Mammasymposium, 1 april 2015 The position of live digital microscopy, in routine pathology setting, 3 juni 2015 Mond- en Kaakziekten; een nascholingscursus voor kaakchirurgen en pathologen, 3 en 4 september 2015 Regionaal panel Gynaecologische Pathologie Noord Nederland, 17 september e Landelijke cursus Kinderpathologie, 10 december

70 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Cytologie G. de Boer Cursus Veldhuizen 2015 VAP congres 2015 M. de Jong: Regio avond Hoogeveen De effectieve teamleider, IMK opleidingen Training jaargesprekken (Talent op koers) Modern timemanagement (Het effectieve werken) Y. Kooistra 39ste European congres of cytology Milaan WCD dag 2015 B. Rinkema Regio avond Hoogeveen VAP congres 2015 WCD dag 2015 E. Sirisantana VAP congres 2015 Cursus Veldhuizen 2015 J. Visser 39ste European congres of cytology Milaan VAP congres 2015 PALGA-dag A. Zuidema WIHC Long pathologie Histologie A. ten Berge De effectieve teamleider, IMK opleidingen Training jaargesprekken (Talent op koers) Modern timemanagement (Het effectieve werken) VAP congres 2015 A. Greydanus Cursus Nieuwegein R. Jelsma- Deelstra: Cursus Histologie (Hogeschool Leiden) Herhaling BHV en EHBO Liver disease: looking after your liver (online cursus) Cancer in the 21 st century (online) Anatomy: know your abdomen (online) Nordiq workshop diagn. Immunohistochemistry WIHC 2015 P. Keuning VAP congres

71 G. Nassette-Dijkstra Pathass dag VAP Utrecht 2015 Herhaling BHV VAP congress 2015 WIHC 2015 S.M. Roeders Projectmanagement A. Uitterdijk-Brouwer Nationaal OR actualiteitencongres Nationaal OR congress 2015 Herhaling BHV VGWM dag OR L. van Wijngaarden Pathass dag VAP Utrecht 2015 VAP congres Immunohistochemie T.J. Bergsma: Nordiq workshop diagn. Immunohistochemistry Moleculaire diagnostiek J.J. Conradie: De effectieve teamleider, IMK opleidingen Training jaargesprekken (Talent op koers) Modern timemanagement (Het effectieve werken) KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Front office en ondersteuning A. Durkstra Cursus gevaarlijke stoffen Herhaling BHV J. Hoekstra Telefoontraining en jobcoaching Nationaal OR actualiteitencongres VGWM dag OR S. Jonker Telefoontraining en jobcoaching R. Postma Telefoontraining en jobcoaching R. Reinders Modern timemanagement (Het effectieve werken) Telefoontraining en jobcoaching P. Terpstra Telefoontraining en jobcoaching 71

72 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND A. Venema Telefoontraining en jobcoaching T. van der Woude Telefoontraining en jobcoaching Overige (bestuurder, managers, staffunctionarissen) J. Herbig Bijeenkomst Landelijk kwaliteitsnetwerk NVML, A.A. Nawijn-Roelsma Training jaargesprekken (Talent op koers) Modern timemanagement (Het effectieve werken) WHAPA bijeenkomst Leergang online communicatie Nationaal OR congres 2015 Training effectief schrijven van korte teksten Herhaling BHV R. Scheenstra Training jaargesprekken (Talent op koers) Modern timemanagement (Het effectieve werken) WHAPA bijeenkomst Training effectief schrijven van korte teksten E.J. Weernink Netwerkleiderschap 72

73 11. VISITATIES De vakgroep van Pathologie Friesland is 30 juni 2011 gevisiteerd door de Landelijke Visitatie Commissie van de NVVP in het kader van de 5 jaarlijkse kwaliteitsvisitaties van de wetenschappelijke verenigingen. Na het adequaat opvolgen van een drietal zwaarwegende adviezen is in augustus 2012 de erkenning voor 5 jaar ontvangen. De vakgroep, opleidingsgroep, is 4 april 2012 gevisiteerd door de opleidingsvisitatie commissie. Erkenning is verkregen voor de reguliere termijn van 5 jaar. Op 24 mei 2012 is de vakgroep gevisiteerd door het bureau medische Staf MCL. Het doel van deze visitatie is het verstevigen van de relatie tussen BMS en de vakgroep door middel van informatie-uitwisseling. Door de visitatiecommissie zijn een vijftal aanbevelingen gedaan om aan de streefnormen van het MCL te voldoen. In 2013 heeft de vakgroep de verbeterpunten gerealiseerd. Op 30 maart 2015 heeft de Labvisitatie Baarmoederhalskanker, bestaande uit de Regionaal Coördinerend Patholoog en een vertegenwoordiger van het Bevolkingsonderzoek Noord plaats gevonden. De visitatie is naar tevredenheid verlopen. Het certificaat is verlengd. November 2014 is de periodieke audit ten behoeve van het Bevolkingsonderzoek op darmkanker gehouden. Pathologie Friesland voldoet aan de kwaliteitseisen betreffende de doorlooptijden en het percentage hooggradige dysplasie (HGD) van de uit het bevolkingsonderzoek afkomstige preparaten. Er is één tekortkoming geconstateerd: het ontbreken van de geautomatiseerde koppeling tussen ColonIS en de landelijke Palga protocol module. Deze koppeling is medio 2015 gerealiseerd. KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2015 Op 28 augustus 2014 is door een auditteam van de Raad van Accreditatie (RvA) /CCKL bij Pathologie Friesland de initiële beoordeling uitgevoerd. Tijdens het onderzoek zijn een aantal afwijkingen gesignaleerd, maar zijn geen ontoelaatbare tekortkomingen vastgesteld. Na het realiseren van de nodige verbetermaatregelen mocht Pathologie Friesland op 27 mei 2015 het felbegeerde CCKL certificaat ontvangen. November 2015 is een extra controlebezoek gehouden, daarbij zijn 2 afwijkingen geconstateerd. Eind 2015 is gestart met het nemen van corrigerende maatregelen. 73

74 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND COMMISSIES/BESTUURSWERK- ZAAMHEDEN Intern Auditcommissie kwaliteit en veiligheid C. Walvis, voorzitter J.C. Herbig, secretaris E. J. Weernink, Raad van Bestuur R. E. Kibbelaar, vertegenwoordiger vakgroep R. Postma- de Roos, vertegenwoordiger vakgroep R. Scheenstra-Baas, manager laboratorium Functioneel beheer commissie J. Meijer, voorzitter M. van der Heuvel, patholoog M. de Jong, cytologisch analist S. Westra, histologisch analist R. Jelsma-Deelstra, analist immunohistochemie J. Reinders, medewerker front office en ondersteuning ICT commissie E. J. Weernink, voorzitter J. Meijer, coördinator H. Zandleven, teammanager ICT G. Kraak, informatie analist M. C. van den Heuvel, patholoog IFMS commissie J.J.C. van der Meij, patholoog R. Postma-de Roos, patholoog Intranet Oculair J. Wedzinga, voorzitter A. Nawijn, manager front office en ondersteuning R. Scheenstra-Baas, manager laboratorium A. ten Berge, teamleider histologie J. Conradi, teamleider speciële technieken M. de Jong, teamleider cytologie B. Timmers, cytologisch analist C. Visser, cytologisch analist Klachtencommissie G. Botke, voorzitter A.M.W. van Elsacker-Niele, lid op voordracht van Izore Mw. R. Postma-de Roos, lid op voordracht van Pathologie Friesland J. Peenstra, secretaresse Kwaliteitscommissie E. J. Weernink, voorzitter J.C. Herbig, coördinator en secretaris R. E. Kibbelaar, patholoog R. Postma- de Roos, patholoog R. Scheenstra-Baas, manager laboratorium 74

75 Ondernemingsraad J. Visser A.J. Dolder van-folkertsma, secretaris J. Hoekstra, medewerker front office en ondersteuning J.J.C. van der Meij, patholoog A. Uitterdijk-Brouwer, histologisch analist ROG-commissie J.C. Herbig, coördinator en secretaris R.E. Kibbelaar, vakgroepvoorzitter A.A. Nawijn, manager frontoffice en ondersteuning R. Scheenstra-Baas, manager laboratorium Statistiek & Informatie commissie J. Reinders, coördinator G. Kraak, informatie analist R.E. Kibbelaar, patholoog A.A. Nawijn, manager frontoffice en ondersteuning R. Scheenstra-Baas, manager laboratorium VGW-commissie A. Uitterdijk-Brouwer J. Hoekstra Werknemersklachtencommissie J. W. van Setten, voorzitter L.T. Rinkema - Prosje, secretaris T. J. Bergsma, plaatsvervangend secretaris Extern Vakgroep KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2015 R.A.C. Boorsma: Lid Werkgroep Kinder Pathologie Lage Landen (WKPLL) M.G.J. Coster-Heerema: Lid Tumorwerkgroep mammacarcinoom Friesland S.M.M. Dijkhuizen: Lid Werkgroep Hematologie Friesland Lid IKA Lymfomenpanel Lid Landelijke Werkgroep Beenmergpathologie H.F. Eggink: Voorzitter Necrologiecommissie Heerenveen Vertrouwenspersoon voor leden Medische staf Heerenveen Lid Werkgroep hoofd-hals tumoren UMCG-MCL Voorzitter overleg Hoofd-Hals MCL Voorzitter Arend-Haddersstichting Pathologie UMCG M. van den Heuvel: Lid Werkgroep mammatumoren MCL Lid Werkgroep weke delentumoren Noord-Nederland Lid Werkgroep Urologie MCL 75

76 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND R.J. Jurhill: Lid Tumorwerkgroep Urologie Friesland R.E. Kibbelaar: Opleider Lid MCL rompstaf Voorzitter Werkgroep Hematologie Friesland Secretaris Landelijke Visitatie Commissie Voorzitter stuurgroep Pathologie Netwerk Noord Nederland (PNNN) E.M.J. van der Logt: Lid Werkgroep Hematologie Friesland J.J.C van der Meij: Lid Necrologiecommissie Drachten Lid Oncologiecommissie Drachten Lid Landelijk Longclub Lid Werkgroep Kinderpathologie Lage Landen (WKPLL) Lid Melanomenpanel Noord Nederland UMCG Provinciebrede Commissie Long Oncologie Nascholing Friese Huisartsen J. Nieken: Plv. opleider Lid Oncologiecommissie Lid Werkgroep GE-tumoren MCL Lid Werkgroep Weke delentumoren Noord-Nederland R. Postma-de Roos: Lid Necrologiecommissie MCL Lid Werkgroep Urologie MCL H.J.F. Semmelink: Lid Melanomenpanel Noord Nederland UMCG Lid Oncologiecommissie Antoniusziekenhuis Sneek Lid Nederlandse Werkgroep Dermatopathologie Lid Melanomenwerkgroep MCL Lid Werkgroep Lyme MCL B.E. van der Worp: Lid Oncologiecommissie Tjongerschans Lid Kernteam Perinatale Audit MCL Lid Perinataal Audit-team De Tjongerschans Lid International Working Group Paleopathology Lid Affiliatiecommissie MCL (opleiding co-assistenten) Lid Werkgroep Kinder Pathologie Lage Landen (WKPLL) Lid Tumorenwerkgroep Gynaecologie MCL 76

77 Laboratorium M. de Jong Lid werkgroep BVO Noord BMHK Y. Kooistra Landelijke docenten commissie histologie/cytologie Ontwikkelteam lab. techniek van MBO Life Scienes Uitwisseling analisten Pathologie laboratoria van het Noorden Lid Focusplatvorm doktersassistenten Friesland R. Scheenstra-Baas Lid werkgroep kwaliteitsfunctionarissen pathologie laboratoria regio noord Lid werkgroep BVO Noord BMHK Projectleider PNNN project Personele en Organisatie ontwikkeling Overige J. C. Herbig Lid Werkgroep Kwaliteitszorg Regio Noord Lid werkgroep kwaliteitsfunctionarissen pathologie laboratoria regio noord R. Langejan Lid Pablo A.A. Nawijn Lid Focusplatvorm doktersassistenten Friesland E. J. Weernink Lid stuurgroep PNNN Lid Pablo KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND

78 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND WETENSCHAPPELIJKE ACTIVITEITEN Wetenschappelijk onderzoek In 2015 heeft Pathologie Friesland meegewerkt en geparticipeerd in een groot aantal wetenschappelijke onderzoeken. De coördinatie en uitvoering wordt gedaan door het trialbureau in samenspraak met de wetenschapspatholoog. naam trial organisatie aanvrager/onderzoeker BOOG studie Erasmus MC Dr. C. van Deurzen CAIRO 3-5 studie UMC Utrecht Drs. K. Goey CFMPB307/377 NKI-AVL J. Overwater/P. Snaebjornsson CRITICS studie VU Medisch Centrum A'dam Dr. N.T.C. Van Grieken DIGITAT UMC Groningen Prof. Dr. S.A. Scherjon/Dr. A. Timmer DLBCL UMC Groningen Dr. A. Diepstra EuroTARGET Dr. C.A. Hulsbergen- vd Kaa HOVON 75/900/130 VU medisch centrum A'dam mw. D. de Jong IDEAL LUMC Leiden Drs. E. Blok IDO-Net Studie UMC Groningen L. de Hosson KWF DCIS Risk NKI-AVL Dr. J. Wesseling Stratification Studie (uitstroming van Pink Ribbon Studie) LCNEC UMC Maastricht Drs. J.L. Derks LZV (vele Palga aanvragen) Divers Divers LZV /6616 UMC Radboud Nijmegen Prof. Dr. I. Nagtegaal LZV /2911 UMC Radboud Nijmegen Dr. H. Bulten PERNETTA MCL Leeuwarden Dr. C Ohlschlegel/dr. H. de Graaf Portec LUMC Leiden Dr. T. Bosse Portec IV LUMC Leiden Dr. VTHBM Smit Proctor/script trial LUMC Leiden Drs. M. Swets PROHTECT 3-trial Vumc Amsterdam V. Verhoef PROTHECT trial Radboud UMC Dr. J. Bulten Wetenschappelijk onderzoek VUMC Amsterdam Prof. Dr. E. Bloemema HPV PCC oropharynx Overzicht uitgiftes en voorraad blokjesarchief Het betreft hier opgestuurd materiaal ten behoeve van patiëntenzorg externe revisie (zie paragraaf 5.3 CTC en 5.4 CTI) en opgestuurd materiaal wetenschappelijk ten behoeve van trials (zie bovenstaand overzicht). In 2015 zijn er 1725 R-nummers aangemaakt, voor zowel revisie als wetenschappelijk onderzoek. Per aanvraag kunnen er soms meerdere blokjes mee worden gestuurd. 78

79 13.3. Onderzoeksprojecten R.E. Kibbelaar: Hemato-oncologie (Hemobase onderzoekslijnen). Validatie myc analyse met.name. FISH (translocatie MYC, BCL2 en BCL6). D-Sight digital imaging scanning and analysis. E. van der Logt, E.M.S. Schuuring, R.E. Kibbelaar Onderzoeksproject gericht op het verder ontwikkelen en valideren van digitale beeldanalyse van lichtmicroscopie (HE kleuringen, immunohistochemische kleuringen) en FISH preparaten. In 2015 is begonnen met het valideren van de MYC FISH analyse, en tegelijkertijd i.s.m. de leverancier van de beeld analyse software gewerkt aan het ontwikkelen van (semi-)automatische scoring van de FISH beelden. De verwachting is dat in 2016 de MYC FISH in gebruik kan worden genomen. In samenwerking met de SKML is de FISH review webapplicatie getest in een rondzending, hierover zal in 2016 worden gerapporteerd. HemoBase population based registry project. R.E. Kibbelaar, M. Hoogendoorn, H. Storm, P. Joosten, E. van Roon i.s.m. Werkgroep Hematologie Friesland (WHF), MCL Academie, Hematologie UMCG (H. Kluin-Nelemans) en Farmaco-economie RUG (M. Postma), Pathologie VUmc (D. de Jong): observationeel onderzoek naar diverse hemato-oncologische ziekten (DLBCL, multipel myeloom, MDS, MPN) gericht op epidemiologie, toxiciteit en uitkomsten. In deze onderzoekslijnen wordt ook gekeken naar mogelijkheden voor aanvullend doelmatigheids- en translationeel onderzoek. De multipel myeloom onderzoekslijn is een promotie traject (B. Oortgiesen). De MDS en MPN onderzoekslijnen betreft door de farmaceutische industrie gesubsidieerd onderzoek. Reviewer HOVON 75 trial. Reviewer Pathology Research & Practice Publicaties Philip M Kluin, Anton W Langerak, Jannetta Beverdam - Vincent3, Willemina RR Geurts-Giele, Lydia Visser, Ed Schuuring, Joop Van Baarlen, King H Lam, Kees Seldenrijk, Robby E Kibbelaar, Peter de Wit, Arjan Diepstra, Stefano Rosati, Max M van Noesel, C Michel Zwaan, Jarmo CB Hunting, Mels Hoogendoorn, Ellen J van der Gaag, Joost W J van Esser, Eveline de Bont, Hanneke C Kluin-Nelemans, Rik H Winter, Jerome R Lo ten Foe, Adri GM van der Zanden. Pediatric nodal marginal zone B cell lymphadenopathy of the neck: a Haemophilus Influenzae driven immune disorder? J Pathology, 2015 vol. 236, no. 3, KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2015 Elise M.J. van der Logt, Deborah A.J. Kuperus, Jan W. van Setten, Marius C. van den Heuvel, James. E. Boers, Ed Schuuring, Robby E. Kibbelaar. Fully automated Fluorescent in situ Hybridisation (FISH) staining and digital analysis of HER2 in breast cancer: a validation study. PLoS One, 2015 Apr. 6 Bao Tung Pham, Wouter Tobias van Haaften, Dorenda Oosterhuis, Judith Nieken, Inge Anna Maria de Graaf and Peter Olinga. Precision-cut rat, mouse, and human intestinal slices as novel models fort he early-onset of fibrosis. Physiol Rep. 2015; 3(4) Voordrachten J.J.C. van der Meij: Scholing en diagnostiek en stadiëring PA Drachten, 1x J.Nieken: MCL Zorgpad Maag- en Oesophaguscarcinoom Regioavond Hoogeveen, Schildklier, : M. de Jong: Schildkliercasus B. Rinkema: Bethesda classificatie schildklier 79

80 KWALITEITS JAARVERSLAG JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND Dit kwaliteitsjaarverslag is een uitgave van Pathologie Friesland. Pathologie Friesland Jelsumerstraat 6a Postbus DH Leeuwarden T Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt worden zonder schriftelijke toestemming van Pathologie Friesland. Redactie: E. J. Weernink, Raad van Bestuur G. Kraak, informatie analistapplicatiebeheerder Glims J. C. Herbig, staffunctionaris beleidsadvisering en ondersteuning J. Nieken, secretaris vakgroep R. Scheenstra, manager laboratorium Concept en ontwerp: BootsmaDesign Fotografie: Henri Vos Uitgifte: Augustus