Nieuwe Richtlijn Cervixcytologie (2016)

Transcriptie

1 (2016) Inleiding, praktisch gebruik Herhalingsadviezen & HPV-test Stand van zaken na 1 jaar BVO Hans Bulten 13 April 2018, Veenendaal Symposium VAP/NVVP

2 Disclosure Hans Bulten (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Geen Geen Geen Geen Bedrijfsnamen

3 Kerncijfers Nederland Goed BVO; 700 vrouwen baarmoederhalskanker en overlijden jaarlijks Overlevingskansen na 5 jaar zijn 70%. Bij vroege ontdekking % Grootste risicogroep : Vrouwen jaar Zonder screenen ten minste twee keer zoveel vrouwen die er aan overlijden 50% van de baarmoederhalskankers bij vrouwen die niet of onregelmatig deelnemen Met huidig bevolkingsonderzoek: 730 minder BMHK en 260 minder sterfte jaarlijks

4 Aanleiding Huidig BVO: 730 vrouwen minder BMHK en 260 minder sterfte per jaar Vernieuwd BVO: 75 vrouwen (extra) minder BMHK en 18 vrouwen minder sterfte Inzet Zelfafnameset (ZAS): 33 vrouwen minder BMHK en 12 vrouwen minder sterfte Historie Invoering vernieuwd BVO (maart 2017) Definitief vernieuwd BVO (vanaf 2022)

5 Nieuwe BVO Uitnodigingsinterval Primair testen HPV (45)-50-(55)-60 Test toont 12 hrhpv aan (+2 mogelijke hoogrisico typen) Cytologische beoordeling alleen bij vrouwen die hrhpv-positief zijn getest Zelfafnemaset (ZAS) Alternatief voor non-responders bij herinnering voor non-respons (om drempel te verlagen) ZAS alleen voor hrhpv-test. Bij hrhpv-positief dan advies uitstrijkje bij huisarts voor cytologie Gevolgen nieuwe BVO Dunnelaag cytologie als triagetest, direct en/of na 6 mnd HPV analyses en ca cytologische testen Histologie en cytologie van doorverwezen vrouwen én alle indicaties beoordeeld door alle labs 35 laboratoria indicatieve onderzoeken: ca cytologische testen

6 (Oncoline; eind 2016) Tot standkoming, randvoorwaarden (proces) NVVP en IKNL Relevante beroeps- en belangengroepen aan tafel: NVVP, VAP, NVOG, NVMB, NVHG, PALGA, RIVM & Programmacommissie Goede aansluiting bij CIN-AIS-VAIN richtlijn (Oncoline; eind 2015) Aansluiting bij vorige Cervix Richtlijn

7 Indicaties cervixcytologisch onderzoek Vrouwen jaar gebruik maken van BVO Houdbaarheid advies: screeningsinterval 5 of 10 jaar (mits voldaan aan alle criteria) Bij klachten en specifieke afwijkingen: gerechtvaardigd om primair cytologie te doen, evt. direct gevolgd door hrhpv-test Deelname (recent) aan BVO géén reden om af te zien van cytologie Na behandeling CIN (CIN-AIS-VAIN richtlijn) in natraject: co-testing (cytologie + HPV)

8 Indicaties cervixcytologisch onderzoek Abnormale fluor Contactbloedingen Intermenstrueel bloedverlies Postmenopauzaal bloedverlies Afwijkingen van de cervix bij lichamelijk onderzoek

9 Testtraject en testmethode Geen co-testing (onvoldoende bewijs) Onderzoek indicatie: eerst standaard cytologie Evt. aanvullend hr-hpv-test: - lastige celbeelden - dd endometriumafwijkingen - discrepanties cytologie/colposcopie/kliniek Welke test: dunnelaagmethode (bij voorkeur die van BVO); Thinprep en SurePath vergelijkbare sensitiviteit en specificiteit Geen conventionele methode meer Richtlijn CIN: behandelde CIN wél co-testing 6 mnd Richtlijn CIN: onbehandelde CIN wél co-testing 12 en 24 mnd

10 Primaire beoordeling, codering, multipele screening (MSP), self sampling Handhaven Pap- en tevens Bethesda classificaties (CRIS-4) Nieuw ASC-H (atypie, HSIL niet uit te sluiten): P=1 & KOPAC-extra 15 (Pap3a2); verwijzing KOPAC-extra zo min mogelijk gebruiken (nog 6 over; 15!) Beoordeelbaarheid: 2 categorieën B1 (goed)en B3 (niet beoordeelbaar) Ontbreken endocervicale cellen speelt geen rol meer MSP: niet standaard; alleen nog bij PMB, bloederige afscheiding en B3 (Afkeuren) Bij verwijzing beoordeelt patholoog ook Geen ZAS bij klachten en na behandeling van CIN

11 KOPAC-B Extra codes: nog 6 over 03 koilocytose 05 herpes virus 14 bestralingseffect 15 abnormale cellen (ASC-H) 18 psammoma bodies 23 endometrium in de postmenopauze

12 Beoordeelbaarheid Beoordeelbaarheid: 1 = goed beoordeelbaar 3 = niet beoordeelbaar; omschrijving a. Veel bloed b. Veel leukocyten c. Te weinig epitheelcellen d. Slechte fixatie e. Mechanische beschadiging f. Cytolyse g. Te dikke uitstrijk h. Te weinig plaveiselepitheel bij veel endocervicale cilindercellen

13 Type hrhpv-test, relatie met cytologie, uitslag HPV-test in indicatieve setting bij: dd s (adenocarcinoom endocervix of endometrium, onduidelijke aard afwijking), na therapie of diagnostiek in combinatie met cytologie hrhpv-test voldoende klinische sensitiviteit en specificiteit; internationale criteria (IARC 2015) Type hrhpv-test, relatie met cytologie, uitslag Bij nieuwe studies evt. heroverweging Uitslag eenduidig ( hrhpv aanwezig, niet aantoonbaar ) Type test en (indien van toepassing) hrhpv-types vermelden (bij resultaten/microscopie) hrhpv-uitslag altijd samen met cytologie in één verslag

14 Nieuwe Richtlijn Cervixcytologie Flowchart Cytologisch Onderzoek klachten

15 Nieuwe Richtlijn Cervixcytologie Flowchart Cytologisch Onderzoek klachten

16 Vragen beroepsgroep: Huisartsen vragen steeds weer HPV aan, ook bij 2 e uitstrijk; welk advies: uitstrijk (na 6 mnd.): b.v. Pap 1 & HPV + of Pap 2 & HPV -? Meestal komen indicatie uitstrijken al via huisarts: advies retour huisarts? Houdbaarheid herhalingsadvies?: voorheen 6 mnd. 15 mnd geldig

17 Antwoorden Bij cytologie kan per direct vervolgstap triage met HPV zijn Bij Pap 1 kan je HPV doen. Bij Pap2/3a1 advies altijd triage HPV Bij herhaling na 6 mnd. (2 e uitstrijk) géén HPV. Huisartsen hierover duidelijk informeren. (herhaalde co-testing van geringe of dubieuze afwijkingen is erg onverstandig) retour huisarts : Volgende uitstrijkje volgens BVO Nog: Houdbaarheid herhalingsadviezen: toch 15 mnd.? (6 mnd. + 9 mnd extra)

18 App IKNL/Oncoline

19 App IKNL/Oncoline

20 App IKNL/Oncoline

21 Richtlijn en gouden standaard Richtlijn is gebaseerd op feiten en valide redeneringen Richtlijn óók gedragen door grote meerderheid beroepsgroep professionele standaard

22 Vernieuwd bevolkingsonderzoek BMHK draait een jaar Voorlopige uitkomsten Humaan Papillomavirus Ruim 9% van de deelnemers is hrhpv-positief. In de kosteneffectiviteitsanalyse was uitgegaan van 8%. De hrhpv-positiviteit neemt, zoals verwacht, af met de leeftijd. In de jongste leeftijdsgroep is ruim 20% hrhpv-positief en in de oudste leeftijdsgroep 5%. Directe doorverwijzingen Bij ongeveer een derde van de hrhpv-positieve vrouwen werden direct cytologische afwijkingen (Pap2+) gevonden. Dit is 3% van het totaal aantal deelnemers, ruim vrouwen. Zij zijn verwezen naar de gynaecoloog voor vervolgonderzoek. De NVOG geeft aan dat in vrijwel elk ziekenhuis meer kolposcopie sessies zijn geopend om deze aantallen op te vangen. Bij ruim de helft van de doorverwezen vrouwen werd een CIN2+ gevonden. Bij 68% van de hrhpv-positieve vrouwen werden niet direct cytologische afwijkingen gevonden. Zij krijgen na zes maanden een uitnodiging van de screeningsorganisatie om een controle-uitstrijkje bij de huisartsenvoorziening te laten uitvoeren. Het aantal indirecte verwijzingen (na het controle-uitstrijkje) is nog niet bekend.

23 Vernieuwd bevolkingsonderzoek BMHK draait een jaar voorlopige uitkomsten Zelfafnameset Bijna 7% van de deelnemers maakt gebruik van de zelfafnameset. Van deze deelnemers had 30% nog niet eerder deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek, waaronder ook relatief veel 30-jarigen. Van de gebruikers van de zelfafnameset is ruim 7% hrhpv-positief. Zij worden uitgenodigd voor een uitstrijkje bij de huisarts voor cytologische beoordeling. Bij 37% van deze vrouwen werden cytologische afwijkingen gevonden. Definitieve cijfers Deze cijfers zijn gebaseerd op uitkomsten tot 1 maart Medio dit jaar worden de definitieve cijfers in de reguliere landelijke monitoring van het bevolkingsonderzoek gepresenteerd. Hierin worden ook cijfers over de deelnamegraad opgenomen. Deze zijn nu nog onvoldoende bekend.

24 SCHOLING Cervix Cytologie? VAP NVVP

25 NVVP J.C. van der Linden (vrz.) J. Bulten F.J. van Kemenade J. van der Horst VAP L. Moenis P.J.M. Pothuis PALGA P. Seegers B. Siebers