STICHTING LABORATORIUM PATHOLOGIE EN CYTOLOGIE. Jaarverslag 2005

Transcriptie

1 STICHTING LABORATORIUM PATHOLOGIE EN CYTOLOGIE Jaarverslag 2005

2 INHOUDSOPGAVE PAGINA I. VOORWOORD 1 II. III. ORGANISATIE A. Organogram 2 B. Organisatie en personeel 3 C. Overlegstructuren intern 4 PRODUCTIEOVERZICHT A. Inleiding 5 B. Algemeen 6 C. Histologie 6 D. Immunologie 6 E. Cytologie algemeen 7 F. Cytologie cervix 7 G. Obducties 7 IV. BELEIDSCYCLUS A. Inleiding 8 B. Evaluatie beleidsplan C. Beleidsplan D. Verslagen commissies a. Kwaliteitscommissie 14 b. Arbo 14 V. KLINISCHE KWALITEITSASPECTEN A. Doorlooptijden 15 B. Vriescoupe-onderzoek 17 C. Revisie van PA-verslagen 18 D. MeldingsCommissie Incidenten (MCI) 21 E. Cytologie algemeen en cervix 22 F. Klinisch pathologische besprekingen Besprekingen naar locatie 31 Leverpathologie 31 Weke delen tumoren 31 Lymfomenpanel 32 VI. LIDMAATSCHAPPEN 33 VII. NASCHOLING 36 VIII. VOORDRACHTEN EN PUBLICATIES 41 IX. INVESTERINGEN 42 X. BALANS EN RESULTATENREKENING Bibliotheek bijlage

3 NAAM ONDERNEMING Stichting Laboratorium Pathologie en Cytologie (PATHAN) ADRES Kleiweg 500 VESTIGINGSPLAATS 3045 PM Rotterdam SECTOR laboratorium TELEFOON FAX WEBSITE KVK NUMMER

4 I. VOORWOORD Het voorwoord van ons jaarverslag kan dit jaar heel kort zijn. Resultaten zeggen meer dan veel woorden, oftewel geen woorden maar daden! In 2005 is onze nieuwbouw opgeleverd, wat Pathan wederom een toonaangevend laboratorium maakt nu in gebouw en inrichting. Daarnaast mag niet onvermeld blijven dat we afgelopen jaar een hervisitatie achter de rug hebben van de CCKL en dat onze accreditatie vanuit de CCKL weer voor 4 jaar verlengd is. Dit zijn resultaten waar alle medewerkers van Pathan aan hebben meegewerkt en terecht trots op kunnen zijn. Dit jaarverslag is tot stand gekomen door inspanning van veel mensen binnen Pathan; bij deze wil ik hen daar hartelijk voor danken. mr. drs. J. Woerdman directeur 1

5 II. ORGANISATIE A. Organogram Raad van Toezicht Ondernemingsraad Directie Managementteam Commissies: Kwaliteit Arbo Milieu Automatisering Incidenten patiëntenzorg Automatisering HEAD Kwaliteitsfunctionaris Arbocoördinator Directieassistent Stafcoördinator Hoofd laboratorium Pathologen Hoofd inkoop/ logistiek Hoofd secretariaat Hoofd cytologie Hoofd histologie Hoofd speciale technieken medewerkers logistiek secretaresses kernanalist/ plv. hoofd kernanalist/ plv. hoofd kernanalist/ plv. hoofd kernanalist analist breed inzetbaar analist labmedewerker kernanalist analist breed inzetbaar analist labmedewerker analist breed inzetbaar 2

6 B. Organisatie en personeel Deelnemende ziekenhuizen Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam IJsselland Ziekenhuis te Capelle aan den IJssel Ruwaard van Putten Ziekenhuis te Spijkenisse Vlietland Ziekenhuis, locatie Schiedam Vlietland Ziekenhuis, locatie Vlaardingen Havenziekenhuis te Rotterdam Raad van Toezicht per dr. J.G. de Groot (directeur patiëntenzorg Ruwaard van Putten Ziekenhuis), voorzitter/penningmeester dr. P.L. Batenburg (voorzitter Raad van Bestuur Sint Franciscus Gasthuis), lid Vlietland Ziekenhuis: vacant ir. A.H. Lieftinck MBA (voorzitter Raad van Bestuur IJsselland Ziekenhuis), lid mr. R. Posthumus, (directeur Havenziekenhuis), lid Directie per mr. drs. J. Woerdman, directeur Managementteam per mr. drs. J. Woerdman, directeur Dr. J.A. Ruizeveld de Winter, stafcoördinator P. Smolders, hoofd laboratorium Ondernemingsraad per A.L.G. Zwiers (afdeling histologie), voorzitter mw. G. van Duin (afdeling cytologie), secretaris mw. M. Hooy (secretariaat), lid (tot ) mw. L.M.J. Wijngaarde (secretariaat), lid (vanaf ) J. A. Kouwen(afdeling logistiek), lid mw. J. Sanders (patholoog), lid Medische staf per dr. R.F. Hoedemaeker N.A.L. van Kaam, tot dr. J.H.C. Meijers dr. V. Noordhoek Hegt J.B. Rahder dr. J.A. Ruizeveld de Winter mw. J. Sanders dr. J.L. Simons mw. H. van der Valk dr. R. Torenbeek dr. L.C. Verhoog dr. L.W.M.A. Vrints 3

7 Personele bezetting per Afdeling fte MLO/MBO HLO/HBO Academisch Overig Cytologie 9, Histologie 16, Logistiek 2, Pathologen 8,77 11 Secretariaat 9, Speciale technieken 5, Overig 6, C. Overlegstructuren intern Managementteam Stafoverleg Staf werkoverleg Staf kwaliteitsoverleg KAM-commissie Directie/KAM-kerncommissie MCI (Meldingscommissie Incidenten) OR met arbocoördinator Overleg directie/or Ondernemingsraad Automatiseringscommissie Hoofd laboratorium met leidinggevende individueel Hoofd laboratorium met leidinggevenden Werkoverleg afdelingen 1 maal per week 1 maal per maand 1 maal per maand 2-3 maal per maand 10 maal per jaar 6 maal per jaar 1 maal per maand 2 maal per jaar min. 6 maal per jaar min. 12 maal per jaar 1 maal per maand 2 maal per maand minimaal 6 maal per jaar minimaal 6 maal per jaar 4

8 III. PRODUCTIEOVERZICHT A. Inleiding In de onderstaande tabel zijn de aantallen van alle soorten onderzoek van 2004 en 2005 vermeld. Uit deze gegevens is af te leiden dat de productie in geringe mate is toegenomen. In grote lijnen is het aantal histologische- en cytologische onderzoeken nauwelijks gestegen. De schommelingen in het aantal vriescoupes en obducties past binnen de gedurende de laatste jaren waargenomen bandbreedte. De toename van de productie wordt voornamelijk veroorzaakt door een toename van het aantal immunologische bepalingen. Door de introductie door de oncologen van Herceptin t.b.v. de behandeling van het mammacarcinoom is bij vrijwel alle mammacarcinomen de bepaling van de immunohistochemische Her-2-Neu status noodzakelijk. In een aantal gevallen is bovendien onderzoek geïndiceerd naar overexpressie van dit oncogen m.b.v. de FISH-techniek. De klinische introductie van een breder scala aan groeifactorreceptor-gebonden behandelingsmodaliteiten en daarmee gepaard gaande stijging van een, door de pathologie niet te beïnvloeden, toename van het aantal immunohistochemische bepalingen ter detectie van deze groeifactorreceptoren wordt in de nabije toekomst verwacht. Ook is er een toenemende klinische vraag, m.n. van de zijde van de oncologen, naar het uitdrukken van onderzoeksgegevens in maat en getal, hetgeen in de toekomst zal leiden tot een toename van het aantal kwantitatieve pathologieonderzoeken. Productiegegevens 2005 histologie cytologie plastic vriescoupes cervix immunologie beenmerg obducties productieeenheden aantal aantal aantal aantal aantal aantal Sint Franciscus Gasthuis IJsselland Ziekenhuis Ruwaard van Putten Zhs Havenziekenhuis Vlietland Ziekenhuis Huisartsen Totaal Totaal

9 B. Algemeen Produktie per ziekenhuis 2005 Haven IJsselland SFG RvP Vlietland 1400 Totaal aantal nummers produktie jan feb mrt apr mei jun jul aug sep okt nov dec maanden C. Histologie Histologie SFG IJsselland RPZ Haven Vlietland 2000 aantal I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV kwartaal D. Immunologie aantal Immunologie I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV kwartaal SFG IJsselland RPZ Haven Vlietland 6

10 E. Cytologie Algemene Cytologie SFG IJsselland RPZ Haven Vlietland aantal I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV kwartaal F. Cervixcytologie aantallen Cervix Cytologie SFG IJsselland RPZ Haven Vlietland I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV kwartaal G. Obducties Obducties SFG IJsselland RPZ Haven Vlietland aantal I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

11 IV. BELEIDSCYCLUS A. Inleiding In onze beleidscyclus is opgenomen dat de beleidsdoelstellingen van het voorgaande jaar worden geëvalueerd en meegenomen waar nodig voor het komende jaar. De visitatie van de CCKL in 2005 heeft als een van de resultaten gehad dat we scherper kijken naar het formuleren en evalueren van onze beleidsdoelstellingen. Daarom hebben we de formulering van het beleidsplan 2006 aangepast, zodat enerzijds de plan-do-check-act cyclus tot uiting komt en anderzijds dat in deze cyclus onze doelstellingen SMART geformuleerd zijn. In dit beleidsplan vindt u achtereenvolgens de evaluatie van de doelstellingen van 2005 en de beleidsdoelstellingen voor De beleidsdoelstellingen zijn uit de diverse jaarplannen, BOTS (benen-op-tafel-sessie) en najaarsoverleg met de aangesloten ziekenhuizen gekomen. Jaarplan 2007 zal het eerste volledige jaarplan volgens de nieuwe beleidscyclus worden. De evaluatie en bijstelling zijn dan uit te voeren en het management review zal dan ook onderdeel uitmaken van het jaarplan. Het hoofdstuk management review zal later dit jaar deel uit gaan maken van jaarplan Kort samengevat zijn de prioriteiten in de beleidsdoelstellingen van Pathan voor 2006: De beleidscyclus verbeteren conform de aanbevelingen uit de CCKL-visitatie. Het besturingsmodel van de afdelingen waarin de staf een duidelijke rol heeft versterken. De mogelijke bedreiging die de invoering van het DBC-systeem en de daarmee samenhangende regelgeving wegnemen. Het bedrijfsproces van Pathan (logistiek en organisatorisch) laten doorlichten en benchmarken. Het goede werkgeverschap van Pathan continueren. De Planning en Control-cyclus aanscherpen (invoering van kostprijzen). De ICT-omgeving die in de afgelopen jaren is ingevoerd stabiel houden Prioriteiten in de beleidsdoelstellingen zijn aangegeven met de cijfers 1 t/m 3, waarbij 1 de hoogste prioriteit heeft. 8

12 B. Evaluatie beleidsplan 2005 Onderstaand volgt een opsomming van de doelstellingen uit 2005 en of deze gerealiseerd zijn. Uit de tabel blijkt dat (puur kwantitatief gezien) meer dan 90% van de doelstellingen gerealiseerd zijn in Doelstellingen 2005 Realisatie 2005 Opmerkingen I. Personeel - op peil brengen van de bezetting bij diverse afdelingen gerealiseerd - interne- en externe opleiding medewerkers (pathologen, hoofd laboratorium) gerealiseerd - actualiseren FWG 3.0 (coördinator logistiek, hoofd laboratorium) gedeeltelijk gerealiseerd naar jaargesprek evalueren (OR, hoofd laboratorium) gerealiseerd II. - Automatisering LMS op alle afdelingen implementeren en de managementinformatie gebruiken om processen beter te sturen (afdelingshoofd, systeembeheerder, hoofd laboratorium) gerealiseerd - implementeren U-DPS (directieassistent, afdelingshoofden en een patholoog) niet gerealiseerd uitgesteld tot oktober 2006 Pathan intranet ontwikkelen, waarin met name aandacht is voor beschikbaarheid - van protocollen en het kwaliteitssysteem (systeembeheerder) gerealiseerd III. Afdelingen A. Laboratoria - standaardiseren macroscopie en microscopie afdeling cytologie (afdelingshoofd cytologie, pathologen, hoofd laboratorium). gerealiseerd - follow-up mammacytologie (afdelingshoofd cytologie, pathologen) gerealiseerd - interpreteren van juiste methode voor bepaling overexpressie HER 2; Herceptest en HER 2 FISH (afdelingshoofd speciale technieken, pathologen, hoofd laboratorium gerealiseerd - oriënteren op volledige automatisering van de immuunchemie (afdelingshoofd speciale technieken, hoofd laboratorium) gerealiseerd - botbiopten (hematologische vraagstelling); andere wijze van fixeren en ontkalken. (hoofd speciale technieken) gerealiseerd - vriescoupe- en obductieruimten in de aangesloten ziekenhuizen met betrekking tot arbeidsomstandigheden optimaliseren gerealiseerd - verbeteren functioneren van de obductieafdeling gerealiseerd het gehele bedrijfsproces stap voor stap doorlichten en analyseren in samenwerking met faculteit bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen (dr. - Slomp) B. Medische staf CMO heeft obducties overgenomen Nog geen goede kandidaat niet gerealiseerd aangemeld, gaat naar werving en selectie patholoog Geen kandidaten gevonden, niet gerealiseerd blijft actueel in maandelijks overleg aanspreekpatholoog met afdelingen/hoofden; verbetering taakbeschrijving van de aanspreekpatholoog gerealiseerd - protocollair werken voortzetten volgens rooster. Toetsing van gebruik van richtlijnen/protocollen d.m.v. thematische besprekingen van casus uit recent archief door aandachtspatholoog m.b.v. coupes en verslag, waarbij ook verdieping van de histologische diagnostiek beoogd wordt. Schema wordt door stafbestuur opgesteld gerealiseerd - standaardteksten cytologie vervaardigen en opnemen daarvan in U-DPS gerealiseerd - periodieke scholing personeel door aanspreekpatholoog gerealiseerd - streven naar een meer zelfbewuste en onafhankelijke opstelling van de staf van Pathan t.o.v. de kliniek met behoud van service aan de kliniek gerealiseerd IV. Algemeen - afronding verbouwing, ruime overzichtelijke werkplekken creëren (coördinator logistiek, managementteam) gerealiseerd!!!!! - de visitatie van CCKL in november 2005 wordt momenteel voorbereid. Het streven is dat we medio 2005 geheel klaar zijn voor de visitatie. Een punt van aandacht is wel de gelijktijdige verhuizing naar de nieuwbouw gerealiseerd!!!!! - actualiseren apparatenbeheer (coördinator logistiek, apparatenbeheerders) gerealiseerd - inkoop gecentraliseerd en gestructureerd (coördinator logistiek, afdelingshoofd) gedeeltelijk gerealiseerd - ten uitvoer brengen van de BOTS-sessie gerealiseerd in overleg met de PABLO zal een inkoopcombinatie worden gestart waarmee we - verwachten nog scherper te kunnen inkopen gerealiseerd resultaten in beleidsplan 2006 opgenomen 9

13 C. Beleidsplan 2006 a. Strategie en beleid Activiteit/project Beleidscyclus met toetsbare doelstellingen (2006-A-01) Toelichting:kosten en baten Kosten: investering in tijd Baten: duidelijk en meetbaar beleid Gewenst resultaat Duidelijk en toetsbaar beleid Bereik Pathan Gewenste termijn april 2006 Prioriteit 1 Projectverantwoordelijke Managementteam Bereikt resultaat Activiteit/project Visitatie LVC, B-opleiding behouden (2006-A-02) Toelichting:kosten en baten Kosten: investering in tijd Baten: PR en toekomstige bezetting staf Gewenst resultaat Accreditatie B-opleiding Bereik Pathan Gewenste termijn juni 2006 Prioriteit 1 Projectverantwoordelijke Stafcoördinator Bereikt resultaat Activiteit/project Inbreng staf in beleid en kwaliteit (2006-A-03) Toelichting:kosten en baten Kosten: investering in tijd Baten: beter gedragen kwaliteitssysteem en beleidscyclus Gewenst resultaat beter gedragen kwaliteitssysteem en beleidscyclus Bereik Pathan Gewenste termijn december 2006 Prioriteit 2 Projectverantwoordelijke Stafcoördinator Bereikt resultaat Activiteit/project Continuïteit van de automatisering borgen (2006-A-04) Toelichting:kosten en baten Kosten: investering in geld Baten: Gewenst resultaat Betrouwbaar automatiseringssysteem Bereik Pathan Gewenste termijn december 2006 Prioriteit 1 Projectverantwoordelijke Directie Bereikt resultaat Activiteit/project Uitvoeren Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E) (2006-A-05) Toelichting:kosten en baten Kosten: financieel en tijd Baten: veilige en gezonde werkplek Gewenst resultaat Veilige en gezonde werkplek voor staf en medewerkers Bereik Pathan Gewenste termijn juni 2006 Prioriteit 2 Projectverantwoordelijke Preventiemedewerker Bereikt resultaat Activiteit/project Managementinformatie per kwartaal (2006-A-06) Toelichting:kosten en baten Kosten: financieel en tijd Baten: Gewenst resultaat Inzicht in diverse parameters, zodat (indien nodig) beleid kan worden aangepast Bereik Pathan Gewenste termijn december 2006 Prioriteit 2 Projectverantwoordelijke MT Bereikt resultaat 10

14 b. Financiën Activiteit/project Productie en formatie aanpassen aan DBC-systematiek (2006-B-01) Toelichting: kosten en baten Kosten: investering in tijd Baten: financieel gezonde toekomst voor Pathan Gewenst resultaat Duidelijkheid op langere termijn voor Pathan Bereik Pathan Gewenste termijn december 2006 Prioriteit 1 Projectverantwoordelijke Directie Bereikt resultaat Activiteit/project Inkoop structureren (2006-B-02) Toelichting: kosten en baten Kosten: investering in tijd Baten: financieel Gewenst resultaat Duidelijke, goede en voordelige inkoop van middelen Bereik Pathan Gewenste termijn 2006/2007 Prioriteit 2 Projectverantwoordelijke Coördinator logistiek, HEAD, hoofd laboratorium Bereikt resultaat c. Processen Activiteit/project Doorlichten bedrijfsproces (afdelingsoverstijgend) (2006-C-01) Toelichting: kosten en baten Kosten: uitvoering Baten: economisch bedrijfsproces Gewenst resultaat Optimaal bedrijfsproces Bereik Pathan Gewenste termijn 2006/2007 Prioriteit 1 Projectverantwoordelijke Managementteam Bereikt resultaat Activiteit/project G2 interactief dicteren (pilot) (2006-C-02) Toelichting: kosten en baten Kosten: investering in tijd Baten: tijdwinst Gewenst resultaat Microscopie volledig door stafleden uit laten voeren Bereik Staf en secretariaat Gewenste termijn december 2006 Prioriteit 2 Projectverantwoordelijke Uitvoerder pilot, hoofd secretariaat, hoofd laboratorium Bereikt resultaat Activiteit/project Standaardwerkwijze pathologen invoeren (2006-C-03) Toelichting: kosten en baten Kosten: investering in tijd Baten: Gewenst resultaat Standaardisering werkwijze pathologen en laboratorium Bereik Staf en laboratorium Gewenste termijn december 2006 Prioriteit 2 Projectverantwoordelijke Aanspreekpatholoog, afdelingshoofden, hoofd laboratorium Bereikt resultaat Activiteit/project (2006-C-04) Toelichting: kosten en baten Functie logistiek medewerker herzien Gewenst resultaat Bereik Gewenste termijn december 2006 Prioriteit 2 Projectverantwoordelijke Hoofd laboratorium Bereikt resultaat Magazijn- en archiefwerkzaamheden herverdelen en structureel onderbrengen in een grotere groep Kosten: investering in tijd Baten: Continuïteit magazijn- en archiefwerkzaamheden Laboratorium 11

15 Activiteit/project Invoeren U-DPS (2006-C-05) Toelichting: kosten en baten Kosten: investering in tijd Baten: nog niet duidelijk Gewenst resultaat Modern Decentraal PALGA Systeem Bereik Pathan Gewenste termijn 2006/2007 Prioriteit 3 Projectverantwoordelijke Hoofd laboratorium Bereikt resultaat Activiteit/project LMS aanpassen aan splitsingsbeleid (2006-C-06) Toelichting: kosten en baten Kosten: investering in tijd en geld Baten: tijd Gewenst resultaat Verschillende materialen (T/C nummers) van 1 patiënt bij dezelfde patholoog afleveren Bereik Staf en laboratorium Gewenste termijn 2006/2007 Prioriteit 2 Projectverantwoordelijke Stafcoördinator, hoofd laboratorium Bereikt resultaat d. Middelen Activiteit/project Apparatenbeheer structureren (2006-D-01) Toelichting: kosten en baten Kosten: investering in tijd Baten: Gewenst resultaat Volledig en gestructureerd uitgevoerd apparatenbeheer Bereik Laboratorium Gewenste termijn december 2006 Prioriteit 2 Projectverantwoordelijke Apparatenbeheerder, hoofd laboratorium Bereikt resultaat Activiteit/project Automatiseren immunologie (2006-D-02) Toelichting: kosten en baten Kosten: investering in tijd en geld Baten: tijd Gewenst resultaat continuïteit immunologie Bereik Pathan Gewenste termijn 2006/2007 Prioriteit 2 Projectverantwoordelijke Aanspreekpatholoog speciale technieken, hoofd speciale technieken, hoofd laboratorium Bereikt resultaat e. Staf en medewerkers Activiteit/project Herverdeling staftaken (2006-E-01) Toelichting: kosten en baten Kosten: investering in tijd Baten: tijd Gewenst resultaat Duidelijkheid en overeenstemming m.b.t. inhoud staftaken Bereik Staf Gewenste termijn december 2006 Prioriteit 3 Projectverantwoordelijke Stafcoördinator Bereikt resultaat Activiteit/project (2006-E-02) Vaststellen taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden aanspreekpathologen Toelichting: kosten en baten Kosten: investering in tijd Baten: inbreng staf op afdelingen Gewenst resultaat Communicatie tussen staf en afdelingen verbeteren Bereik Pathan Gewenste termijn december 2006 Prioriteit 1 Projectverantwoordelijke Stafcoördinator, hoofd laboratorium Bereikt resultaat 12

16 Activiteit/project (2006-E-03) Toelichting: kosten en baten Update FWG 3.0 Kosten: investering in tijd Baten: duidelijk overzicht functiebeschrijvingen en indeling Gewenst resultaat Functies en indelingen vastgelegd in FWG 3.0 Bereik Laboratorium Gewenste termijn december 2006 Prioriteit 3 Projectverantwoordelijke Coördinator logistiek, hoofd laboratorium Bereikt resultaat Activiteit/project Opleiding medewerkers (2006-E-04) Toelichting: kosten en baten Kosten: investering in tijd en geld Baten: hoger niveau kennis en kunde medewerkers Gewenst resultaat Vakkundige medewerkers Bereik Pathan Gewenste termijn Altijd Prioriteit 1 Projectverantwoordelijke Hoofd laboratorium Bereikt resultaat Activiteit/project Goed werknemerschap (2006-E-05) Toelichting: kosten en baten Kosten: investering in tijd en financieel Baten: tevreden medewerkers Gewenst resultaat Pathan wil een goede werkgever zijn Bereik Pathan Gewenste termijn Altijd Prioriteit 1 Projectverantwoordelijke Directie Bereikt resultaat f. Klanten en leveranciers Activiteit/project Sluiten sublaboratorium Vlietland Ziekenhuis (2006-F-01) Toelichting: kosten en baten Kosten: investering in tijd Baten: economisch werken Gewenst resultaat Centralisatie werkzaamheden, waarbij de service tenminste op huidig niveau blijft Bereik Pathan en Vlietland Ziekenhuis, locatie Schiedam Gewenste termijn oktober 2006 Prioriteit 2 Projectverantwoordelijke Hoofd laboratorium Bereikt resultaat 13

17 D. Verslagen commissies a. Kwaliteitscommissie In 2005 werd met veel inzet door de medewerkers gewerkt aan de voorbereiding van de laboratoriumvisitatie van CCKL. De opgenomen doelstellingen van het jaar 2005 waren op moment van visitatie grotendeels gerealiseerd. Details worden gepubliceerd in het management review over De aandachtspunten voor het jaar 2006 zijn weergegeven in het jaarplan kwaliteit b. Arbo Evaluatie van beleidsdoelstelling Arbo zal worden opgenomen in het management review De aandachtspunten voor het jaar 2006 staan beschreven in het jaarplan Arbo Ziekteverzuimcijfers Het ziekteverzuim bij Pathan is in 2005 sterk gedaald: van 4,1% in 2004 naar 3,0%. Het betrof voor het grootste deel kortdurend verzuim. In vergelijking met landelijke verzuimcijfers is 3% laag te noemen; de verzuimcijfers voor de algemene ziekenhuizen lagen de afgelopen jaren rond de 5% en die van de zorgsector in totaal op ongeveer 6% (bron: Het verzuimpercentage per maand schommelde tussen 1,3% in april en 4,6 in februari. In de opeenvolgende maanden september, oktober en november zien we relatief hoog verzuim van > 4%. 25 medewerkers meldden zich geen enkele keer ziek in 2005 en 22 medewerkers slechts één keer. Daarnaast werden 4 personen meer dan 6 keer ziek gemeld. afdeling administratie 2,3 3,5 1,5 histologie 6,8 4,5 3,7 cytologie 2,2 7,8 3,2 pathologen 0,5 0,6 0,4 totaal 3,9 4,1 3,0 Verzuimpercentages van Pathan totaal en per afdeling van dit jaar en twee voorgaande jaren. Kleine groepen (logistiek, civiele dienst) zijn niet in de tabel opgenomen, maar wel in het totaal. 14

18 V. KLINISCHE KWALITEITSASPECTEN A. Doorlooptijden De doorlooptijden zijn een afspiegeling van de efficiëntie van het productieproces en de daarna volgende beoordeling en verslaglegging van het patiëntenonderzoek. Het vaststellen van prioriteiten tussen de verschillende typen onderzoek, het aantal medewerkers per afdeling, de productiviteit, ervaring en effectiviteit zijn daarbij van belang. Beoordeling van de algemene cytologie en van de histologische onderzoeken heeft sinds jaar en dag prioriteit. De doorlooptijden van de histologie en van de beenmergdiagnostiek voldoen aan de intern gestelde eisen. De doorlooptijden van de obductiepathologie zijn vergelijkbaar met de cijfers van De doorlooptijd van de algemene cytologie is vergelijkbaar met de voorgaande jaren, doch voldoet niet aan de intern gestelde norm (n=80% < 1 dag). De doorlooptijden van de indicatie cervixcytologie zijn aanzienlijk verbeterd (2005: 88% < 4 dagen). Derhalve kan gesteld worden dat de gemeenschappelijke analyse en aanpak van dit probleem bij de indicatie cervixcytologie effectief blijkt. Ook voor het komende jaar zullen de inspanningen gericht zijn op het met behoud van kwaliteit kunnen voldoen aan de intern vastgestelde normen t.a.v. de doorlooptijden. Doorlooptijden histologie in werkdagen Doorlooptijd histologie per kwartaal e kwartaal 2e kwartaal 3e kwartaal 4e kwartaal D agen Doorlooptijden beenmerg in werkdagen Doorlooptijd beenmerg per kwartaal Cumulatief percentage e kwartaal 2e kwartaal 3e kwartaal 4e kwartaal Dagen 15

19 Doorlooptijden cytologie algemeen in werkdagen Doorlooptijden Cytologie per kwartaal Cumulatief percentage e kwartaal 2e kwartaal 3e Kwartaal 4e kwartaal Dagen Doorlooptijden cervixcytologie in werkdagen Doorlooptijd cervix per kwartaal Cumulatief percentage e kwartaal 2e Kwartaal 3e Kwartaal 4e kwartaal Dagen 16

20 B. Vriescoupe-onderzoek Van de 246 vriescoupes werd 95% (n=231) bevestigd bij de definitieve paraffinecoupes. In 10 gevallen (3%) werd de diagnose uitgesteld. Vriescoupe-onderzoek in relatie tot de definitieve diagnose Vriescoupes Conform Discrepantie Uitgestelde diagnose Totaal In vijf gevallen werd een discrepantie tussen de vriescoupediagnose en de definitieve diagnose vastgesteld. De discrepanties betreffen: 1. Een ovarium met een als Brennertumor afgegeven vriescoupe, dat een sereus adenocarcinoom bleek te bevatten. 2. Een ovarium met een mucineus cystadenoom, dat bij de definitieve diagnose toch van borderline-maligniteit bleek (sampling error). 3. Twee ureterresectievlakken bij een blaasresectie die als tumorvrij werden afgegeven, maar bij de definitieve diagnose ernstige dysplasie toonden. 4. Een pelviene lymfklier die tumorvrij werd afgegeven, maar waarbij sprake was van een micrometastase van een prostaatcarcinoom. 5. Een ovarium waarbij op de vriescoupe verkalkingen werden gezien en bij de definitieve diagnose sprake was van een (bekend) sereus cystadenocarcinoom. Nummer 3 bleek een fout-negatieve diagnose, waarbij de afwijking aanwezig was, maar niet door de patholoog werd herkend. Opvallend in 2005 is een relatieve toename van het aantal vriescoupes gerelateerd aan long en pleura (n=59; in 2004 slechts 16). De uitgestelde diagnosen en de discrepanties komen relatief vaak voor bij vriescoupes van ovaria (9 van de 45 vriescoupes = 20%). C U NC T Ovarium Pelviene lymfklierdissectie/prostaat 34 1 Blaas 20 Long/pleura 59 1 Mamma 9 2 Bijschildklier 17 Schildklier 6 Peritoneum/mesenterium 15 Lever/galblaas 2 Pancreas 2 1 Maag 10 Oesofagus 6 Nier/ureter 3 1 Rectum/colon 9 Ooglid 2 Huid C = conform U = uitgesteld NC = niet conform T = totaal 17

21 C. Revisie van PA-verslagen Consulten extern, gewijzigde conclusies en revisies extern De groep consult extern In de pathologie is het niet in alle gevallen mogelijk om direct een zekere diagnose te stellen. Met name bij zeldzame afwijkingen ontbreekt hiervoor voldoende expertise. Daarnaast is er een groep diagnosen met subjectieve criteria, maar met vergaande therapeutische en prognostische consequenties. Bij de diagnose mesothelioom of sterke verdenking hierop wordt het materiaal ter consult aan het Mesotheliomenpanel aangeboden. In de meeste gevallen wordt een diagnose of een differentiaal diagnose gesteld. Indien de expert een andere mening heeft, wordt deze in principe overgenomen. Indien het consult tot een andere conclusie leidt, wordt de Pathandiagnose aangepast. Onderstaand een informatieve tabel, die aangeeft op welke gebieden wij denken externe expertise nodig te hebben. Conclusies die gewijzigd werden, omdat het hier in eerste instantie geen definitieve diagnosen betrof, maar een differentiaal diagnose of een casus pro diagnosi, zijn niet opgenomen in de tabel op pagina 19. Dit jaar werd 97 maal extern consult gevraagd; hetgeen vergelijkbaar is met het aantal gevraagde consulten in Tabel consult extern Aard/reden van de revisie Totaal Schildklier 5 Mamma 1 Pleura (Mesotheliomenpanel) 19 Nierbiopten 4 Open longbiopt 3 Oesofagus/maag/dysplasie 4 Kaak/speekselklier 4 Huid naevoide laesies 13 Bot 6 Gynaecologie 19 Weke delen 11 Lymfklier 3 Leverpanel 3 Prostaat 2 Totaal 97 18

22 De groep gewijzigde conclusie Gewijzigde conclusie bij de histologische diagnose: Het aantal gewijzigde conclusies, zowel m.b.t. histologische- als cytologische beoordelingen, daalt nog steeds. Deze diagnosen zijn in eerste instantie niet juist gesteld. Na enige tijd moet de diagnose herzien worden, bijvoorbeeld door inzenden van nieuw materiaal van deze patiënten, naar aanleiding van een klinische bespreking of door een revisie van het materiaal door een ander laboratorium. Deze groep wordt al enkele jaren door ons geanalyseerd, waarbij een trend waarneembaar is dat minder diagnosen moeten worden bijgesteld (zie hiervoor de tabel "gewijzigde conclusies". Het aantal slordigheden heeft een golvend beloop, maar is dit jaar gering. De groep maligne wordt benigne bevat dit jaar 7 gevallen. In 6 daarvan betrof het mammadiagnostiek. Vier epitheliale laesies en twee angiomateuze laesies. De 7 e casus betrof een prostaatbiopt. In 7 gevallen bleek bij revisie toch een kwaadaardige laesie te bestaan in plaats van de in eerste instantie gediagnosticeerde goedaardige afwijking gevallen (benigne maligne). Hieronder o.a. drie naevoide afwijkingen. De groep met een andere diagnose, maar nog steeds kwaadaardig (maligne blijft maligne, andere diagnose) bevat 7 gevallen. Hieronder twee laesies die in eerste instantie waren afgegeven als maligne melanoom, maar bij revisie een melanoma in situ bleken te zijn. Verder in deze groep 2 schildkliercarcinomen, één non-hodgkin lymfoom en één sarcoom. De groep goedaardig, maar andere diagnose, bevatte 21 gevallen. Zoals te verwachten zijn dit overwegend dermatologische diagnosen (6 van de 21). Dit jaar viel op dat deze 16 diagnosen van het Sint Franciscus Gasthuis afkomstig waren. Tabel gewijzigde conclusie histologie histologie histologie histologie histologie Aard/reden revisie Maligne wordt benigne Benigne wordt maligne Maligne blijft maligne (andere diagnose) Benigne blijft benigne (andere diagnose) Niet radicaal wordt wel radicaal Radicaal wordt niet radicaal Oestrogeen receptor na revisie wel positief Progesteron receptor na herbeoordeling negatief Slordigheden Links/rechts verwisseling Verkeerde uitslag op verkeerd nummer/patiënt Geen dysplasie wel dysplasie cervix en/of tractus digestivus Wel dysplasie geen dysplasie cervix en/of tractus digestivus Dysplasie oesofagus anders Totaal

23 Gewijzigde conclusie bij de cytologische diagnose: In 2005 hebben we in 12 gevallen een andere diagnose in de cytologie gesteld na follow-up d.m.v. histologisch of vervolg-cytologisch onderzoek. In de groep maligne wordt onzeker benigne worden de meeste wijzigingen aangetroffen (n=4). Hierbij 3 gevallen met ascites bij een patiënt met een ovariumtumor. Deze tumoren waren bij histologisch onderzoek borderline sereuze cystadenomen. Het is bekend dat bij cytologisch onderzoek van deze tumoren het onderscheid tussen borderline tumoren en sereus cystadenocarcinomen niet gemaakt kan worden. Tabel gewijzigde conclusie cytologie cytologie Aard/reden revisie Maligne wordt benigne 1 1 Benigne wordt maligne 3 1 Maligne wordt onzeker benigne 3 4 Maligne wordt onzeker maligne 2 0 Benigne wordt verdacht maligne 2 0 Benigne wordt onzeker benigne 2 2 Onzeker maligne wordt onzeker benigne 1 0 Maligne wordt maligne, andere diagnose 0 2 Links/rechts verwisseling 2 2 Onduidelijkheden/slordigheden 2 0 Totaal De groep revisies extern bevat preparaten die opgevraagd zijn door een ander pathologielaboratorium in verband met medebehandeling of overplaatsing van de patiënt. Deze groep bestaat vrijwel geheel uit revisies door het Erasmus MC te Rotterdam. Deze zijn weergegeven in de tabel revisies extern. Van de totale groep revisie extern (n=564) bleken 8 diagnosen duidelijk discordant te zijn (7 histologie diagnosen en 1 cytologie diagnose). In 87 gevallen is er geen verslag geretourneerd. Discordante uitslagen op basis van histologisch onderzoek: Huidbiopt goedaardig: andere diagnose goedaardig: 2x; leverbiopt goedaardig: andere diagnose goedaardig: 1x; schildklier adenoom i.p.v. microinvasief carcinoom: 1x; huid melanoma in situ i.p.v. invasief melanoom: 1x; lymfklier: schildwachtklier met toch een metastase melanoom: 1x; oesofagusbiopt met hooggradige i.p.v. laaggradige dysplasie: 1x. Discordante uitslag op basis van cytologisch onderzoek: Punctie zwelling hals werd éénmaal verdacht voor metastase carcinoom i.p.v. pleimorf adenoom. Tabel revisie extern Totaal Totaal Revisie extern Revisie extern concordant Revisie extern discordant 9 = 2% 8 = 2% Wel revisie gevraagd, nog geen verslag retour

24 D. MeldingsCommissie Incidenten (MCI) De MCI (MeldingsCommissie Incidenten) behandelt alle meldingen en klachten centraal die direct te maken hebben met de patiëntenzorg. De commissie vergadert structureel elke maand, en indien noodzakelijk, op verzoek. In de commissie hebben de directie, hoofd laboratorium, kwaliteitspatholoog en de kwaliteitsfunctionaris (tevens secretaris van de commissie) zitting. In 2005 zijn er 19 meldingen binnengekomen bij de MCI. Over 8 meldingen is door de MCI conform het MCI-protocol overleg gevoerd met de aanvragend behandelaar. De overgebleven meldingen betroffen incidenten die geen directe gevolgen hadden voor de patiëntenzorg. Waar dat nodig bleek zijn procedures aangepast ter voorkoming van dit soort incidenten. 21

25 E. Cytologie algemeen en cervix In het jaar 2005 is zowel de macroscopische- als microscopische verslaglegging van de cytologie grotendeels geautomatiseerd. In onderstaande tabel zijn van de in totaal algemeen cytologische onderzoeken over het jaar 2005 aard materiaal afgezet tegen de einddiagnose. AARD ONVOLDOENDE BENIGNE ONZEKER ONZEKER MALIGNE TOTAAL MATERIAAL MATERIAAL BENIGNE MALIGNE Onbekend Abdomen Ascitesvocht BAL Bronchus brush Bronchus spoelsel Gewrichtsvocht Hoofd/hals gebied Huid Lever Lies Liquor Long (punctie) Lymfklier Mamma Neus/oog Nier Oksel Ovarium Pancreas Pericardvocht Pleuravocht Schildklier Speekselklier Sputum Tepelvocht Testis Urine Vaginawand Weke delen Overigen Totaal Bovenstaande resultaten zijn verkregen door gestandaardiseerde codering binnen PALGA. Hierbij wordt gekozen uit een vast aanbod van "aard materiaal"-topografieën met 33 mogelijkheden en de afsluitende PALGA-diagnose met vijf mogelijkheden: onvoldoende materiaal, benigne, onzeker benigne, onzeker maligne of maligne. Tevens zijn in 2005 ook in de conclusie van de onderzoeken deze categorieën vermeld. Het percentage in de rubriek "onvoldoende materiaal" (onderzoeken waarbij kwantitatief/kwalitatief te weinig of niet representatief materiaal aanwezig is voor een betrouwbare diagnose) schommelt de laatste jaren rond de 10%. Het streven blijft om zowel de rubriek "onzeker benigne' als de rubriek "onzeker maligne' zo klein mogelijk te houden. De aantallen binnen de rubriek "onzeker benigne" en de rubriek "onzeker maligne" liggen thans bij beiden rond de 3%. Helaas valt er niet aan te ontkomen om soms geen harde uitspraak te doen. In dergelijke gevallen kan de aanvrager vaak op grond van differentiaal diagnostische overwegingen aanvullend (aanbevolen) onderzoek verrichten. Follow-up algemene cytologie In 2005 werd de mammacytologie geëvalueerd door middel van follow-up onderzoek (tot en met oktober 2005) op grond van histologisch vervolgonderzoek. Opvallend hierbij is het kleine percentage van zowel foutnegatieve als foutpositieve punctaten (resp. 1,1% en 0,4%), waardoor met name de positief voorspellende waarde erg hoog is (97,8%). De ten onrechte positief of negatief beoordeelde preparaten uigaande van histologische diagnose - zijn door pathologen en analisten tijdens meerdere cytologiebesprekingen opnieuw bekeken in relatie tot de histologie. 22

26 In onderstaande tabel tevens een berekening van sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde. Cytologische diagnose Geen histologie Histologie benigne Histologie maligne Totaal Geen diagnose/ onvoldoende materiaal 102 (11,4%) 46 (5,1%) 23 (2,6%) 171 (19,1%) Benigne 419 (36,4%) 58 (6,5%) 3 (0,3%) 480 (53,6%) Onzeker benigne 17 (1,9%) 18 (2,0%) 7 (0,8%) 42 (4,7%) Onzeker maligne 4 (0,4%) 3 (0,3%) 34 (3,8%) 41 (4,6%) Maligne 11 (1,2%) 1 (0,1%) 149 (16,6%) 161 (18,0%) Totaal 553 (61,8%) 126 (14,1%) 216 (24,1%) 895 (100%) Sensitiviteit: TP* X 100% = X 100% = 94,8% TP+FN* Specificiteit: TN* X 100% = X 100% = 95% TN+FP* Positief voorspellende waarde: TP X 100% = X 100% = 97,8% TP+FP Negatief voorspellende waarde: TN X 100% = X 100% = 88,4% TN+FN * TP = terecht positief * FN = fout negatief * TN = terecht negatief * FP = fout positief 23

27 Cervixcytologie Structureel worden de uitslagen, zowel van herhalings- als van voorgaand cervix-onderzoek, vergeleken met de nieuwe onderzoeksbevindingen. Bij relevante discrepanties (verschil meer dan één stap in de CIN-klasse) worden voorgaande preparaten herbeoordeeld. Frequentietabel ontstekingen in cervixuitstrijken in Het relatief grote aantal virale infecties wordt met name bepaald door het HPV. Voor een overzicht van de onderzoeken naar oncogene HPV-typen verwijzen we naar het onderdeel HPV-typering verderop in dit hoofdstuk. Ontstekingstype Aantallen Percentage Viraal infect 284 3,0 Trichomonas vaginalis 55 0,6 Bacteriële infectie 733 7,8 Monilia-infectie 406 4,3 Geen ontsteking ,8 Actinomyces-infectie 123 1,3 Aspecifieke ontsteking ,9 Ongeschikt materiaal 28 0,3 Totaal Overzicht van het aantal cervixuitstrijken onderverdeeld per ziekenhuis en diagnose over het jaar 2005 (legenda Pap-classificatie onder de tabel). Pap-klasse 0 EC-/B2j A 3B 4 5 Totaal SFG 6 (0,4%) IJsselland 9 (0,3%) RPZ 2 (0,2%) Haven 6 (0,3%) Vlietland 5 (0,3%) Overigen/ Consult Totaal 28 (0,3%) 273 (16,0%) 195 (6,1%) 90 (8,0%) 442 (25,2%) 204 (12,7%) 1 (9,1%) 1205 (12,8%) 1538 (90,0%) 2873 (90,5%) 1022 (90,3%) 1600 (91,1%) 1447 (89,9%) 7 (63,6%) 8487 (90,4%) 80 (4,7%) 146 (4,6%) 60 (5,3%) 91 (5,2%) 64 (4,0%) 1 (9,1%) 442 (4,7%) 56 (3,3%) 100 (3,2%) 27 (2,4%) 42 (2,5%) 56 (3,5%) 3 (27,3%) 284 (3,0%) 13 (0,8%) 32 (1,0%) 14 (1,2%) 13 (0,7%) 24 (1,5%) 96 (1,0%) 4 (0,2%) 6 (0,2%) 4 (0,3%) 2 (0,1%) 7 (0,4%) 23 (0,3%) 11 (0,6%) 7 (0,2%) 3 (0,3%) 2 (0,1%) 6 (0,4%) 29 (0,3%)

28 Pap-klasse Beschrijving(en) 0 Onvoldoende kwaliteit voor betrouwbare diagnose EC- Geen endocervicale epitheelcellen 1 Geen afwijkingen 2 Abnormale plaveiselcellen Atypische squameuze metaplasie Atypische reparatie 3A Geringe dysplasie (= CIN I) Lichte atypie cilindercellen (= GCIN I) Matige dysplasie (= CIN II) Matige atypie cilindercellen (= GCIN II) Endometrium postmenopauze met geringe of matige atypie 3B Sterke dysplasie (= CIN III) Sterke atypie cilindercellen (= GCIN III) 4 Carcinoma in situ (= CIN III) Adenocarcinoma in situ (= GCIN III) Verdacht voor endometriumcarcinoom 5 Invasief plaveiselcelcarcinoom Invasief adenocarcinoom Endometriumcarcinoom Metastase/doorgroei andere maligniteit Het percentage afwijkingen Pap 2 en hoger in de Pathan-populatie (indicatiecytologie) is ten opzichte van een "gezonde" populatie bij het bevolkingsonderzoek hoger. Het percentage uitstrijken met Pap 2 bedraag in ons laboratorium 4,7% (in ,0%) en het percentage Pap 3A en hoger 4,6% (in ,7%). Het percentage Pap 2 en hoger tezamen bedraagt thans 9,4%. Het is belangrijk om de groep met een Pap 2 en Pap 3A nauwgezet te vervolgen. Met name de aanvullende HPV-test is voor deze groep vrouwen erg belangrijk. Tussen de diverse ziekenhuizen zijn geen grote verschillen te zien bij de gevonden afwijkingen. Opvallend blijft net als in eerdere jaren het grote verschil in uitstrijken zonder endocervixepitheelcellen. Dit varieert van 6% tot 25% tussen de de aangesloten ziekenhuizen. 25

29 HPV-typering Met diverse maatschappen gynaecologie zijn afspraken gemaakt over het bepalen van de HPV-status. Met uitzondering van het materiaal ontvangen uit het Havenziekenhuis en het Ruwaard van Putten Ziekenhuis werden in 2005 bij alle cervixonderzoeken met een Pap 2 en Pap 3A standaard een HPV-test uitgevoerd. De bepaling wordt uitgevoerd volgens het Hybrid Capture II-systeem van Digene op de rest van het AutoCyte -materiaal. De volgende oncogene HPV-types worden getest: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Daarnaast zijn er specifiek aanvragen van gynaecologen voor deze test. Dit kunnen dus in principe morfologisch niet afwijkende uitstrijken zijn of juist pre-maligne afwijkingen. In onderstaande tabel zijn de uitslagen van de HPV-test afgezet tegen de cytologische diagnose. Uitslag HPV-test afgezet tegen de cytologische diagnose HPV-test Cytologische afwijking n=556 Geen afwijkingen, Pap1 (P1) Geringe afwijkingen, Pap 2 (P2-3) Lichte dysplasie, Pap 3A (P4) Matige dysplasie, Pap 3A (P5) Sterke dysplasie, CIS, Plaveiselcelcarcinoom Pap 3B / 4 / 5, (P6/7/9) Positief Negatief Percentage positiviteit per diagnosegroep ,0%* ,9% ,9% ,2% 3-100%* Totaal ,5% * Bij de categorieën Pap 1 en Pap 3B en hoger gaat het om een beperkt aantal gerichte aanvragen door clinici; de cijfers zijn dan ook niet maatgevend voor deze categorieën. Beoordeelbaarheid cervixcytologie Het percentage verminderd beoordeelbare uitstrijken (B2) is thans 13,5%. Het belangrijkste deel van de B2-codes werd veroorzaakt door de B2j (geen endocervicaal epitheel, EC-) uitstrijken. Slechts 0,7% van de uitstrijken van de B2-codes lieten andere oorzaken zien. Het percentage onbeoordeelbare uitstrijken (B3/Pap 0) bedraagt thans 0,3%. Het betrof hier voornamelijk te celarm materiaal. De lage percentages B3/Pap 0 en B2 (excl. B2j/EC-) zijn grotendeels te danken aan de gebruikte verwerkingsmethode van Tripath (AutoCyte ). De verschillen per instelling in het aantal uitstrijken zonder endocervix is opvallend. 26

30 Oorzaken verminderde beoordeelbaarheid cervixuitstrijkpreparaten per ziekenhuis over het jaar 2004 totaal % B2/B3 van het totaal aantal cervixuitstrijken per ziekenhuis Oorzaak B2/B3 B2 B3 Percentage B2 Percentage B3 a b c d e f g h j Totaal SFG ,6% 0,4% IJsselland ,8% 0,3% RPZ ,1% 0,2% Haven ,9% 0,3% Vlietland ,3% 0,3% Overigen/ consult 1-9,1% Totaal ,5% 0,3% Legenda B rubriek: B1 - goed beoordeelbaar B2 - voldoende beoordeelbaar, maar beperkt door: (probleem typering) B3 - niet beoordeelbaar door: (probleem typering) Probleem typering: a - veel bloed b - veel leucocyten c - (te) weinig epitheelcellen d - slechte fixatie e - mechanische beschadiging f - cytolyse g - (te) dikke uitstrijk h - (te) weinig plaveiselepitheelcellen bij veel endocervicale cilindercellen j - ontbreken van endocervicale cilindercellen Herhalingsconsequenties: B1 - geen B2 - vanaf 1 januari 2002 is het herhalingsadvies bij niet afwijkende uitstrijken zonder endocervicale cellen komen te vervallen. Voor de andere B2-categorieën was er al geen herhalingsadvies. B3 - alle probleemtyperingen: advies herhalen op korte termijn (Pap 0) Follow-up cervixcytologie Bij de diverse Pap-klassen worden herhalingsadviezen gegeven. Bij een Pap 3A, matige dysplasie of hoger wordt histologisch onderzoek geadviseerd. Bij een Pap 2 of Pap 3A, lichte dysplasie wordt geadviseerd om na een half jaar de uitstrijk te herhalen. Dit laatste is dan ook de reden dat de follow-up van de uitstrijken van 2004 pas in dit jaarverslag kunnen worden gepresenteerd. In onderstaande tabellen worden de histologische data van de follow-up getoond. Indien geen histologisch onderzoek werd verricht, wordt volstaan met de cytologische follow-up. Discrepanties en bijzondere bevindingen zijn door pathologen en analisten tijdens cytologiebesprekingen opnieuw bekeken in relatie tot de histologie. Op pagina 30 wordt de voorspellende waarde gegeven van de cervix cytologie. Hierbij wordt alleen gekeken naar die uitstrijken die bekende histologische follow-up hebben. De kans dat een onderzoek met een Pap-klasse van 3A of hoger ook werkelijk histologisch een CIN I of hoger wordt gevonden bedraagt 88,5% (278 per 314). 27

31 Squameuze afwijkingen Follow-up GEEN CYTOLOGIE tot eind 2005 HISTOLOGIE tot eind 2005 Cytologische Totaal Follow- Pap1 Pap 2 Pap 3A Pap 3A Pap 3B CIN 0 CIN I CIN II CIN III Carci- Geen diagnose over 2004 up Licht Matig /4 /CIS noom diag Lichte dysplasie (P 4) Matige dysplasie (P 5) Sterke dysplasie (P 6) Carcinoma in situ (P 7) Plaveiselcel carcinoom **** (P 9) Totaal * 1x adenocarcinoom van het ovarium ** 1x endometriumcarcinoom *** waarvan 1x endometriumcarcinoom **** waarvan 1x ongedifferentieerd carcinoom * ** *** In onderstaande figuur zijn de cervixcytologische diagnosen van de squameuze afwijkingen uit 2004 volgens het KOPAC-systeem (X-as) afgezet tegen de histologische of cytologische follow-up in absolute aantallen (Y-as). 160 Carcinoom CIN III/Pap 3B-4 Follow-up CIN II/Pap 3 A MD CIN I/Pap 3A LD CIN O/Pap P4 P5 P6 P7 P9 Cervixcytologische diagnose Geen FU P4 = Lichte dysplasie P5 = Matige dysplasie P6 = Sterke dysplasie P7 = Carcinoma in situ P9 = Invasief carcinoom 28

32 Endocervicale cilinder afwijkingen Follow-up CYTOLOGIE tot eind 2005 HISTOLOGIE tot eind 2005 Cytologische Totaal Pap1 Pap 2 Pap 3A Pap 3A Pap 3B/4 GB CIN CIN GCIN Carcidiagnose over 2004 Licht Matig Sterk + noom at. Cyl. at. Cyl. at. Cyl. GCIN Licht atypisch cylinderepitheel (C 4) (CIN II) Matig atypisch cylinderepitheel (CIN II) (CIN I + (C 5) ACIS) Sterk atypisch cylinderepitheel (CIN II + (C 6) ACIS) Adenocarcinoma in situ (C 7) Adenocarcinoom (C 9) Totaal Andere afwijkingen (endometriumafwijkingen/metastasen) Follow-up GEEN HISTOLOGIE Cytologische Totaal Follow- Geen Benigne Benigne Maligne Maligne Anders diagnose up diagnose/ poliep hyperplasie Endometrium overige afwijkingen carcinoom Postmenopauzaal endometrium (code 023) Licht / matig atypisch endometrium (ovarium) (CIN III) (A 4-5) Verdacht voor endometriumcarcinoom (A 6) Endometriumcarcinoom (ongediff. (A 7) carc.) Metastase / andere * 0 maligniteit (A 8-9) Totaal * 1x ovariumcarcinoom 1x verdacht voor lokalisatie urotheelcelcarcinoom 1x verdacht voor carcinoom, niet nader te typeren 29

33 Voorspellende waarde cervixcytologie gekoppeld aan bekende histologische follow-up Plaveisel Cytologie P 4 Lichte dysplasie Cytologie P 5 Matige dysplasie Cytologie P 6 Ernstige dysplasie Cytologie P 7 Carcinoma in situ Cytologie P 9 Plaveiselcelcarcinoom Histologische FU CIN I en > 72/91 (79%) 90/106 (85%) 89/97 (92%) 9/9 (100%) 11/11 (100%) Cylinder Cytologie C 4 Licht atyp.cil. Cytologie C 5 Matig atyp.cil. Cytologie C 6 Ernstig atyp.cil. Cytologie C 7 Adenocarcinoma in situ Cytologie C 9 Adenocarcinoom Histologische FU (G)CIN en > 0/3 (0%) 1/5 (20%) 1/2 (50%) 0 2/2 (100%) Endometrium/metastasen Cytologie E 023 Postmenopauzaal endometrium Cytologie A 4-5 Licht/matig atypisch endometrium Cytologie A 6 Verdacht voor endometriumca. Cytologie A 7 Endometriumca. Cytologie A 8 metastase Histologische FU maligniteiten 1/16 (7%) 14/19 (74%) 5/7 (71%) 10/10 (100%) 3/3 (100%) 30

34 F. Klinisch pathologische besprekingen Besprekingen naar locatie. Sint Franciscus Gasthuis chirurgie/necro dermatologie gynaecologie haematologie interne algemeen intervisie gynaecologie oncologie urologie IJsselland Ziekenhuis chirurgie/necrologie dermatologie gynaecologie haematologie interne biopten longziekten oncologie urologie Ruwaard van Putten Ziekenhuis haematologie oncologie Havenziekenhuis necrologie/pa oncologie Vlietland Ziekenhuis dermatologie haematologie necrologie OWG 1x per maand 1x per 2 weken 1x per 2 maanden 1x per maand 1x per 2 weken 1x per kwartaal 1x per week 1x per maand 1x per 2 maanden 1x per maand 1x per 2 maanden 1x per maand 1x per 2 weken 1x per maand 1x per week 1x per 2 maanden 1x per maand 2x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per 2 maanden 1x per maand 1x per maand 2x per maand Leverpathologie In 2005 zijn bij Pathan 329 leverbiopten beoordeeld, waarvan 115 levermetastasen bevatten en in 34 geen afwijkingen of geen diagnose gesteld kon worden. De overige biopten bevatten primaire leverpathologie, waarvan circa 50 leverbiopten aan het Leverpanel werden aangeboden. Weke delen tumoren Onder regie het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam (collega J. Bras) en het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis/Het Nederlands Kanker Instituut te Amsterdam (collega J.L. Peterse) worden weke delen tumoren maandelijks besproken en beoordeeld. Eén van de Pathanpathologen neemt deel aan dit panel. In totaal werden door het panel 325 preparaten beoordeeld in Selectie van materiaal vanuit Pathan voor inzending naar het panel geschiedt op individuele basis. Tevens worden weke delen tumoren in consult aangeboden aan collegae Hogendoorn en Fletcher. 31