Jaarverslag 2010 Pathologie Laboratorium Medisch Centrum Haaglanden

Transcriptie

1 Jaarverslag 2010 Pathologie Laboratorium Medisch Centrum Haaglanden Medisch Centrum Haaglanden t Lange Land Ziekenhuis Postbus 432 Toneellaan CK DEN HAAG 2725 NA ZOETERMEER Telefoon: Telefoon: Telefax: Telefax:

2

3 Inhoud 1. Voorwoord door hoofden van de afdeling 3 2. Algemeen 4 Organisatiestructuur 4 Overlegstructuur 7 Jaargesprekken 10 Personele bezetting Investeringen 12 Aanschaf- of vervangingsinvestering Patiëntenzorg & kwaliteitsindicatoren 13 Algemeen 13 Doorlooptijden 16 Histologie 17 Cytologie 21 Cervix cytologie 26 Obducties 30 Immunologie Kam-zorg 34 Kwaliteit 34 ARBO en milieu Nascholing 56 Nascholing stafleden 56 Nascholing analisten 57 Nascholing overig Commissies en bestuurswerkzaamheden Lidmaatschappen Publicaties 63 Bijlagen Management review

4 1. Voorwoord 2010 stond o.a. in het teken van de voorbereidingen voor de CCKL-visitatie, die uiteindelijk in januari jl. heeft plaatsgevonden. Door kwaliteitsfunctionaris en medewerkers is zeer veel werk verzet om ons kwaliteitssysteem klaar te stomen voor een uiteindelijk zeer succesvol verlopen visitatie. Ook de opleidingsvisitatie vond in 2010 plaats. Na vele jaren opleiderschap heeft Bert Ooms het stokje aan ondergetekende doorgegeven. Nieuw waren dit jaar de introductie van de hrhpv-detectie (middels Hybrid Capture), het laboratorium management systeem (LIMES van Tieto), en de daarvoor noodzakelijke 2D barcodes op blokjes en glaasjes. De toename in nauwkeurigheid van werken weegt ruimschoots op tegen de extra handelingen die in dit systeem verricht moeten worden. Aanvraagformulieren worden inmiddels ingescand en aan het electronisch verslag toegevoegd. De hoop is dat volgend jaar met de introductie van electronisch ordermanagement de papieren PA-aanvraag in MCH tot het verleden zal behoren. Om alle medewerkers te kunnen aanschouwen is dit jaar een smoelenboek aan het jaarverslag toegevoegd. We zijn onze collegae veel dank verschuldigd voor hun grote inzet, in soms krappe bezetting. Namens de afdeling, Hans Marten Hazelbag Patholoog, Medisch Gemandateerde Hanny de Volder Zorgmanager Jaarverslag Pathologie MCH

5 2. Algemeen Organogram Medisch Centrum Haaglanden Raad van Bestuur Divisie Management Medische Gemandateerde Zorgmanager Consulenten (IKW, Wielenga, neuro) Pathologen Assistent (niet) in Opleiding Kwaliteitsfunctionaris Groeps- Coördinator Immunologie / haematopathologie Groeps- Coördinator Cytologie Groeps- Coördinator Histologie Groeps- Hoofd secretariaat Afdeling Obductie Systeem beheerder, ACP, Hoofd uitsnijkamer Immunologie Cytologie Histologie Secretariaat PA MCH / Wielenga lab. Haematopathologie Jaarverslag Pathologie MCH

6 Organogram t Lange Land ziekenhuis Raad van Toezicht Bestuursraad, 4 leden Secretaris Bestuursraad Cobestuur Voorzitter Raad van Bestuur Secretaris Medische staf Stafbestuur. Bouwdirecteur Lid Raad van Bestuur Voorzitter Medische staf Vice-voorz. Medische staf VMS Finance & Control Service Center Zorgcluster 1. Zorgcluster 3. Zorgcluster 2. Hotel & Facilitair Bedrijf Kliniek/poli s snijdende vakken SEH, OK/CSA IC/CCU POS Dagbehandeling Medisch secr. Laboratoria Radiologie Apotheek Scopie afdeling PMD Parkzoom Holding.LLK.Huidkliniek.DCZ Vrouw/Kind + Vpl afd / poli, Verloskamers Kliniek/poli s Beschouwende vakken en V&K vakken Transmuraal Medisch secr. Jaarverslag Pathologie MCH

7 Organogram Wielenga Laboratorium Bestuur Maatschap Haagse Pathologen Directie Maatschap Haagse Pathologen Dr. E.C.M. Ooms Maatschap Haagse Pathologen Jaarverslag Pathologie MCH

8 Overlegstructuur Pathologen <> Aanvragers Locatie Soort bespreking Frequentie MCH Westeinde Interne Maandelijks Oncologie Wekelijks Mammateam Wekelijks Haemato-oncologie Maandelijks Hematologie Wekelijks Gynaecologische oncologie Maandelijks Gynaecologie PA Maandelijks KNO-oncologie Maandelijks Dermatologie Maandelijks Necrologie Maandelijks Orthopaedie 4 x per jaar Reumatologie In overleg MCH Antoniushove Mamma team Wekelijks t Lange Land zkh Oncologie Wekelijks PA-bespreking 4 x per jaar Mamma team Wekelijks Necrologie In overleg Bert Ooms, patholoog en medisch divisie manager Jaarverslag Pathologie MCH

9 Afdeling overschrijdend Soort overleg Pathologen (Vereniging Medische Staf <> directie) Patholoog met LLZH als aandachtsgebied <> bestuur Med. Staf LLZH Zorgmanager & Medisch gemandateerde <> Divisie manager en EAB medewerker (controller) Werkoverleg ARBO-deskundigen <> ARBO coördinator Bijeenkomst Sociaal Medisch Overleg ICT-overleg laboratoria (KCL, PA, MMB) Zorgmanager <> HRM medewerker Frequentie Maandelijks 1 x per jaar Maandelijks 6 x per jaar 1 x maand, indien nodig 1 x per 2 maanden Maandelijks Pieter Clahsen, patholoog Jaarverslag Pathologie MCH

10 Afdeling gebonden Soort overleg Pathologen overleg, waarin geïntegreerd de maatschapvergadering Opleidingsoverleg (aansluitend op pathologenoverleg) Pathologen <> Haematopathologie analisten (microscopie) Pathologen <> Cytologie analisten (microscopie) Heilig uur ; Pathologen <> AGIO s Zorgmanager <> Immunologie analisten & groepshoofd immunologie Zorgmanager <> Histologie analisten & groepshoofd histologie Zorgmanager <> Cytologie analisten & groepshoofd cytologie Zorgmanager <> Secretariaat & groepshoofd secretariaat Zorgmanager <> Haematopathologie analisten & groepshoofd haematologie Zorgmanager <> Systeembeheerder Kwaliteitsoverleg; Med. Gemandateerde, zorgmanager, KF, GC s Jaarverslag werkgroep KAM overleg (kwaliteit, ARBO en milieu) Stagebegeleider <> Stagiaire VIM commissie Frequentie Maandelijks Per kwartaal Wekelijks Ad hoc Wekelijks Tweemaandelijks Maandelijks Maandelijks Tweemaandelijks Per kwartaal Maandelijks Maandelijks Periodiek Maandelijks Tweewekelijks Maandelijks Jaarverslag Pathologie MCH

11 Gevoerde jaargesprekken In 2010 zijn er jaargesprekken gevoerd met 85% van de medewerkers. Van deze gesprekken is een verslag gemaakt. Gezien het vertrek van 2 medewerkers, de komst van 2 nieuwe medewerkers, 1 functioneringstraject en 2 uitgestelde jaargesprekken is de dekkingsgraad van 100% niet gehaald. Met nieuwe medewerkers wordt een evaluatie gesprek gehouden na de wettelijke proeftijd. Aan het eind van hun contract voor bepaalde tijd wordt een evaluatie en jaargesprek in 1 gehouden. Indien een medewerker na de proeftijd een vast contract krijgt wordt het eerste jaargesprek circa 1 jaar na indiensttreding gehouden. Met medewerkers die vertrekken wordt alleen een gesprek n.a.v. hun vertrek gehouden. Tijdens een jaargesprek wordt de voorafgaande periode geëvalueerd en wordt gekeken welke afspraken die gemaakt waren, gerealiseerd zijn en welke niet en waarom. Er wordt verder gekeken naar wat men het komende jaar wil gaan doen qua opleidingen en ontwikkeling. Ook worden de werktijden vastgesteld. Jaarverslag Pathologie MCH

12 Personele bezetting Functie Aantal Fte Aantal Opmerking medewerkers Groepscoördinator/groepshoofd Hoofd uitsnijkamer 1 1 Analist histologie MLO junior 1 1 Analist histologie MLO senior Analist cytologie MLO junior Analist cytologie MLO senior Analist cytologie HLO senior Analist immunologie MLO senior Analist immunologie HLO junior 2 2 Analist immunologie HLO senior Laborant A 1 1 secretaresse Kwaliteitfunctionaris systeembeheerder Totaal medewerkers zowel histologie als cytologie Functie Aantal Fte Aantal Opmerking medewerkers Stagiaire MLO 3 de jaar 0,8 2 Gehele stage was 9 maanden 2009/2010 en Stagiaire MLO 4 de jaar 0,3 1 Gehele stage was 9 maanden 2009/2010 Stagiaire HLO 4 de jaar 1,1 2 Gehele stage was 3 maanden. Snuffelstagiaires van diverse opleidingen Niet geregistreerd. Max duur stage 14 dagen. Functie Aantal Fte Aantal Opmerking medewerkers Vakantiewerk analist cytologie 0,67 1 Totaal 8 weken Uitstroom Instroom 1 analist MLO senior (1 Fte, waarvan 0,44 Fte 1 analist MLO junior cytologie (0,67 Fte) cytologie en 0,56 Fte histologie) 1 analist MLO senior cytologie (0,67 Fte) 1 analist MLO junior histologie (1 Fte) Diverse medewerkers zijn van een junior functie doorgestroomd naar een seniorfunctie. Hiernaast heeft 1 medewerker die volledig op de histologie werkzaam de opgevallen 0,44 Fte vacature vervuld. Hierdoor kwam er 1 Fte vacature ruimte vrij op de histologie. Deze is nog in 2010 opgevuld. Jaarverslag Pathologie MCH

13 3. Investeringen Aanschaf- of vervangingsinvesteringen Voor 2010 waren verschillende investerings- en vervangingsaanvragen gedaan. Hiervan zijn de volgende aanvragen toegekend: formaline meter: Formaline dient van de juiste concentratie te zijn. Er wordt gewerkt met de Chemstat (Klinipath) die o.a. formaline mengt door formaline en water te tanken naar een tank in het plafond. Vanuit hier wordt de formaline getapt in de uitsnijkamer. Deze dient dagelijks gecontroleerd te worden. We hebben een tijd lang een formaline meter te leen gehad van de firma. Er is gebleken dat de concentratie niet altijd klopt. Het is dus van wezenlijk belang dat dit regelmatig gecontroleerd wordt om schadelijke gevolgen aan de te onderzoeken weefsels en vertraging van het werkproces te voorkomen. Er is gekozen voor een meter van de firma Klinipath. RVC scanner en licentie: Het laboratorium pathologie wil zo veel mogelijk papierloos werken. Alle aanvraagformulieren, overige bijlagen bij aanvragen, en binnengekomen consulten zorgen voor een groot papieren archief. Op aanvraagformulieren staan vaak tekeningen die niet overgenomen kunnen worden in UDPS. Daarnaast moet in een later stadium vaak nog worden teruggevallen op de originele aanvraag om gedetailleerde problemen op te lossen. Een gescande bijlage in UDPS lost dit probleem op. Als bijvoorbeeld de aanvragend arts n.a.v. een uitslag belt met aanvullende vragen kunnen aanvraag en pathologieverslag zo in één keer bekeken worden. Door problemen op de afdeling automatisering kon de ingebruikname van de scanner niet in 2010 plaatsvinden. Deze is pas in 2011 in gebruik genomen. Microtoom: Er zijn 6 microtomen dagelijks in gebruik. 4 van de 6 microtomen zijn 11 jaar oud en vertonen steeds meer mankementen. De kosten voor reparatie lopen hierdoor op. Om de kosten te beperken en voortgang van het werkproces te kunnen garanderen zijn goedwerkende microtomen noodzakelijk. Er zijn 2 microtomen vervangen in Wederom is gekozen voor de firma Leica. In de komende jaren zullen de laatste 2 microtomen ook ter vervanging aangevraagd worden tijdens de investeringsronde. In het Medisch Centrum Haaglanden worden investeringen aangevraagd in de begrotingsronden. Een investeringscommissie adviseert de Raad van Bestuur. Jaarverslag Pathologie MCH

14 4. Patiëntenzorg Algmeen Overzicht van 3 jaar. Aantal verrichtingen per soort onderzoek Histologie Histo CTG immuno CTG Puncties* CTG * onder puncties worden nierbiopten bedoeld waarbij een analist tijdens de punctie heeft geassisteerd. Histologie Morfometrie CTG EM CTG Mol. Eenv. CTG Mol. Complex ? ? Het aantal complexe moleculaire onderzoeken geeft geen realistisch beeld weer. Het betreft voornamelijk Kras en EDFR onderzoeken die op ouder onderzoeksmateriaal uitgevoerd worden. Het aantal dat is weergegeven betreft alleen de testen die gedaan zijn op onderzoeken uit De juiste getallen zijn niet exact weer te geven. Volgens cijfers zoals verkregen van het LUMC betrof het circa 145 x Kras/EGFR, circa 140 x overig. De verkregen cijfers waren t/m oktober 2010 en zijn omgerekend naar 12 maanden. CTG Algemene cytologie Cyto Alg. CTG Histo* CTG Immuno CTG Puncties CTG *onder histo wordt beenmergcytologie bedoeld. Marianne Snijders, groepshoofd secretariaat Jaarverslag Pathologie MCH

15 Algemene cytologie Cervix cytologie Morfometrie CTG Flow Cytom CTG Mol. Eenvoudig CTG Indicatie specialist CTG Indicatie huisarts CTG BVO CTG Jaar Obducties CTG Bij de histologie zet de productiestijging gestaag door, 4% in De algemene cytologie daalde wat na topjaar 2009 en komt op normaal niveau. Nieuw in 2010 is de HPV-diagnostiek die zorgt voor een groot deel van de productie in Moleculair diagnostisch onderzoek eenvoudig. Anja Kleynendorst, secretaresse Corine Oosterbaan, secretaresse Jaarverslag Pathologie MCH

16 Jaar Totaal aantal CTG Verrichtingscode Soort onderzoek Histologie Immunologie Puncties Morfometrie EM Moleculair onderzoek eenvoudig Moleculair onderzoek complex Cytologie Flowcytometrie Cervix cytologie gynaecologie Cervix cytologie BVO Obducties Arjenne Vollering, secretaresse Linda Bottinga, secretaresse Jaarverslag Pathologie MCH

17 Doorlooptijden Dagen >10 Histologie % 0% 21% 63% 90% 97% 99% 99% 100% 100% 100% 100% 100% Cytologie % 1% 81% 95% 96% 97% 98% 98% 99% 99% 99% 100% 100% Cervix gyn % 1% 2% 4% 7% 10% 16% 25% 36% 47% 58% 69% 100% Cervix ind. 1 ste % 1% 3% 4% 5% 6% 9% 16% 24% 35% 47% 59% 100% Cervix BVO % 0% 0% 0% 1% 1% 5% 13% 23% 36% 49% 62% 100% Weken >8 Obducties % 1% 6% 35% 63% 77% 88% 94% 96% 98% 99% De doorlooptijden van de cervixcytologie waren zorgelijk hoog in Onderbezetting op de cytologie, in combinatie wisselende pieken en dalen in het aanbod, waren hier debet aan. Dit is ook de Regionaal Coördinerend patholoog bij de visitatie op niet ontgaan en er kwam een dwingend advies hiervoor passende maatregelen te nemen. De bezetting op de cytologie wordt uitgebreid, en doorlooptijden zijn inmiddels (medio 2011) aanzienlijk verbeterd. Marijke Slop, secretaresse Jaarverslag Pathologie MCH

18 Histologie Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, Medisch Centrum Haaglanden Specialisme Aantal 2008 Aantal 2009 Aantal 2010 Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne Geneeskunde Kaakchirurgie KNO Longziekte Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plastisch chirurgie Radiologie Radiotherapie Reumatologie Urologie Totaal Seerali Rodjan, groepscoördinator histologie Jennefer Luitgaarden, histologisch en cytologisch analist Martijn Nelck, hoofd uitsnijkamer Jaarverslag Pathologie MCH

19 Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, t Lange Land ziekenhuis Specialisme Aantal 2008 Aantal 2009 Aantal 2010 Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne Geneeskunde Kindergeneeskunde Kaakchirurgie KNO Longziekte Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plastisch chirurgie Radiologie Reumatologie Urologie Totaal Noaufal Akrouh, histologisch analist Gilbert Noordam, histologisch analist Somesh Kohli, histologisch analist Jaarverslag Pathologie MCH

20 ste Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, 1 Specialisme lijns en andere externe inzenders histologie Aantal 2008 Aantal 2009 Aantal 2010 Spec. met praktijk aan huis Huisarts Buitenpoli Monster Haaglanden Kliniek Diagnostisch Centrum Haaglanden Diagnostisch Centrum Voorschoten Totaal Aantal vriescoupes per locatie Jaar MCH t Langeland Totaal Thea Zwitser, histologisch analist Anthilde van Caspel, histologisch analist Gianni Betrian, histologisch analist Jaarverslag Pathologie MCH

21 Aantal blokjes Jaar Aantal T-nummers Aantal blokjes Aantal histochemische kleuringen Jaar Aantal T-nummers Aantal gekleurde nummers Aantal kleuringen Jaarverslag Pathologie MCH

22 Cytologie Aantal verrichtingen cytologie, per inzendend specialisme MCH Specialisme Aantal 2008 Aantal 2009 Aantal 2010 Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Int. Geneeskunde Kaakchirurgie Kindergeneeskunde KNO Longziekte Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plast. Chirurgie Radiologie Radiotherapie Reumatologie Urologie Totaal Ashwin Manbodh, groepscoördinator cytologie Annette Wienholts-Hetterscheid, cytologisch analist Antoinette Rouwenhorst, cytologisch analist Jaarverslag Pathologie MCH

23 t Lange Land ziekenhuis Specialisme Aantal 2008 Aantal 2009 Aantal 2010 Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Int. Geneeskunde Kaakchirurgie KNO Longziekte Neurologie Neurochirurgie Orthopedie Plastisch chirurgie Radiologie Reumatologie Urologie Totaal Els Joore, cytologisch analist Lotte de Jager, cytologisch analist Nadia Omaaza, cytologisch analist Jaarverslag Pathologie MCH

24 Overige locaties Locaties Aantal 2008 Aantal 2009 Aantal 2010 Huisarts Buitenpoli Monster Diagnostisch Centrum Haaglanden Diagnostisch Centrum Voorschoten Totaal Puncties Medisch Centrum Haaglanden Cardiologie 8 Chirurgie 755 Dermatologie 6 Gynaecologie 70 Interne geneeskunde 890 Kaakchirurgie 8 KNO 175 Longziekte 873 Neurochirurgie 22 Neurologie 85 Orthopedie 6 Plastisch chirurgie 1 Radiodiagnostiek 31 Radiotherapie 37 Reumatologie 4 Urologie 13 Totaal 2984 Pim van den Berg, cytologisch analist Ricardo Moella, cytologisch analist Jaarverslag Pathologie MCH

25 Puncties t Lange Land ziekenhuis Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne geneeskunde KNO Longziekten Neurologie Neurochirurgie Orthopedie Urologie Totaal 1145 Sylvia Kulk-Pronk, cytologisch analist Yvette Bodeutsch, cytologisch analist ( tijdelijke kracht) Jaarverslag Pathologie MCH

26 Aantal blokjes C-nummers Jaar Aantal C- nummers Aantal blokjes Aantal histochemische kleuringen Jaar Aantal C-nummers Aantal gekleurde Nrs. Aantal kleuringen Aantal puncties verricht door of onder begeleiding van een patholoog Puncties door patholoog Punctie begeleid door patholoog Totaal Het aantal door de patholoog zelfstandig verricht puncties neemt helaas gestaag af. De trend is steeds meer puncties door de afdeling radiologie (meestal echogeleid) te laten verrichten. Jaarverslag Pathologie MCH

27 Cervix cytologie Aantal verrichtingen indicatie cervix cytologie per locatie Jaar Totaal MCH T Langeland 1 ste lijns aantal Verr Ctg Verr Ctg Verr Ctg BVO Jaar Totaal aantal CTG Aantal HPV onderzoeken op bevolkingsonderzoek en indicatie Jaar Totaal aantal MCH T Langeland 1 ste lijns De HPV onderzoeken worden sinds in ons eigen laboratorium verricht middels Hybrid Capture (Qiagen) en niet meer uitbesteed. Wim van Koert, laborant cytologie Jaarverslag Pathologie MCH

28 Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Gynaecologie Leeftijd Pap-0 Pap-1 Pap-2 Pap-3a Pap-3b Pap-4 Pap-5 Totaal Totaal Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Indicatie. Leeftijd Pap-0 Pap-1 Pap-2 Pap-3a Pap-3b Pap-4 Pap-5 Totaal Totaal Jaarverslag Pathologie MCH

29 Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Bevolkingsonderzoek Leeftijd Pap-0 Pap-1 Pap-2 Pap-3a Pap-3b Pap-4 Pap-5 Totaal Totaal Ontstekingen Gynaecologie Ontstekingen % % % % % % % % % % Eindtotaal % Indicatie Ontstekingen % % % % % % % % % % Eindtotaal % Jaarverslag Pathologie MCH

30 Gynaecologie Ontstekingen % % % % % % % % % % Eindtotaal % De volledige gegevens en tabellen zijn te vinden in het cervix cytologie jaarverslag. Deze is apart op de website van het Medisch Centrum Haaglanden te vinden. Jaarverslag Pathologie MCH

31 Obducties Specialisme MCH, Aantal overledenen Obducties Cardiologie Chirurgie Gastro-enterologie 29 1 Gynaecologie 3 7 Interne geneeskunde Longziekten 78 4 Neurochirurgie 32 6 Neurologie Orthopaedie 4 1 Urologie 8 2 Eindtotaal Specialisme t Lange Land ziekenhuis Aantal overledenen Lange Land ziekenhuis Obducties Cardiologie 58 6 Chirurgie 26 3 Gynaecologie 1 2 Interne geneeskunde Kindergeneeskunde 2 0 Longziekten 29 1 Neurologie 30 1 Orthopaedie 2 0 Urologie 4 0 Eindtotaal Specialisme Obducties Huisartsen 7 Aantal blokjes Jaar Aantal S-nummers Aantal blokjes Jaarverslag Pathologie MCH

32 Aantal histochemische kleuringen S-nummer Jaar Aantal S-nummers Gekleurde nummers Aantal kleuringen Jaarverslag Pathologie MCH

33 Immunologie Aantal immunologische onderzoeken per soort onderzoek Jaar Aantal nrs Aantal Immuno.ond Aantal nrs. Aantal immuno.ond Aantal nrs. Aantal immuno.ond. Histologie Alg. cytologie Obducties Totaal Percentage immuunfluorescentie Totaal immuno onderzoeken Aantal immunofluorescentie % immunofluorescentie ,1% ,7% ,6% Richard Schouten, groepscoördinator immunologie Eveline van Turnhout, analist immunologie Jaarverslag Pathologie MCH

34 Gemiddeld aantal markers per immunologisch onderzoek Histologie Alg. cytologie Obducties 4,9 4,0 8,8 5,5 5,1 9,6 5,6 5,2 9,4 Totaal 4,8 5,4 5,5 Gonda Sarabdjitsingh-Schoonhoven, analist immunologie Niermela Badal, analist immunologie Sheila Nurmohamed, analist immunologie Roshni Jhitbahadoer, analist immunologie Jaarverslag Pathologie MCH

35 5. KAM-zorg KWALITEIT Algemeen Voorgaande jaren is vooral aandacht besteed aan de opzet en implementatie van het kwaliteitsysteem Stond duidelijk in het teken van het werken mét het systeem en de voorbereidingen op de CCKL visitatie die in de eerste instantie gepland stond voor november/december. Het bleek niet mogelijk een auditdatum te kunnen vinden in deze maanden. Uiteindelijk is de afdeling op 14 januari 2011 gevisiteerd. Visitaties die wel in 2010 hebben plaatsgevonden zijn die van de RCP (regionaal coördinerend patholoog) en de MSRC (Medisch Specialisten Registratie Commissie) m.b.t. de opleiding van arts assistenten. Beiden zijn met goed gevolgd afgesloten. Acties die hieruit voortkwamen zijn uitgevoerd en afgehandeld. De Actieplan database die in september 2009 in gebruik is genomen heeft in 2010 zijn waarde laten zien. Actiepunten zijn voor de gehele afdeling inzichtelijk en controle op de uitvoering is beter geborgd. Bij iedere overlegvorm wordt gebruik gemaakt van de database. Totaal zijn 486 acties geregistreerd, dit betreft acties met verschillende oorsprong zoals bijvoorbeeld interne audits, interne kwaliteitsborgingen, jaarplan, externe rondezendingen en klachten en fouten registraties. In 2010 is meer aandacht besteed aan klachten en fouten analyse, dit is terug te zien in de paragraaf klachten en fouten analyse. D.m.v. de volgende activiteiten is er meer aandacht gevraagd voor verbetering van veel voorkomende incidenten: film opgenomen waarin veel voorkomende incidenten zijn nagespeeld (met een knipoog) signaleringen evaluaties in werkoverleggen brainstorm sessie met de nadruk op verbetering (o.a. op gebied van verwisselingen, verkeerd geselecteerde patiëntgegevens in EZIS en het niet volgen van protocollen. Met de film (The VIM-team) heeft de afdeling de tweede prijs gewonnen tijdens de Week van de Patiëntveiligheid (MCH breed). Realisatie doelstellingen 2010 Niet Deels Gerealiseerd Vervallen gerealiseerd gerealiseerd % 28 % 46 % % 20 % 64 % % 13 % 75 % 7 % Zie voor evaluatie en uitgebreide lijst met gerealiseerde doelstellingen het Management Review 2010 (bijlage). Jaarverslag Pathologie MCH

36 Interne audits en kwaliteitscontroles Interne kwaliteitscontroles Interne audits Er zijn 10 interne audits uitgevoerd: Histologie Uitsnijkamer Cytologie Immunologie Haematopathologie Secretariaat Sectie afdeling Retrospectieve audit Opleiding arts assistent Collegiale audit Bij deze interne audits zijn alle hoofdstukken van het kwaliteitshandboek geaudit. Van iedere uitgevoerde audit is een plan van aanpak geschreven. Dit plan van aanpak wordt maandelijks gecontroleerd op realisatie door de kwaliteitsfunctionaris. Alle actiepunten zijn opgenomen in de actieplan database. De voortgang van de actiepunten wordt besproken en geborgd in diverse werkoverleggen, pathologenoverleg en het kwaliteitsoverleg. Niet afgeronde acties worden ieder werk- en kwaliteitsoverleg onder de aandacht gebracht. Er is een evaluatie gedaan betreffende de bevindingen van interne audits in Hieronder staat een weergave van de onderwerpen waarbij bevindingen zijn gevonden. Van de onderwerpen waarbij 8 of meer afwijkingen gevonden zijn is toelichting gegeven en de verbetering die daarop is ingezet: Het gehele kwaliteitshandboek komt aan bod tijdens de interne audits. norm onderwerp aantal afwijkingen afgehandeld lopend 6.4 Afvoer van goederen Apparatuur beheer ARBO en Milieu Archivering Automatisering (Kwaliteits)beleid Chemicaliënbeheer ,8.2,13 Documentatie en Doc. Beheer Vrijgave van goederen Kwaliteitsborging Klachten en fouten Beheer antisera ,9 Werkterrein lab, aanvraag onderzoek Scholing Inwerken en bevoegdheden Vrijwaring van druk Pers. Beleid algemeen Rapportage onderzoeksgegeven Vastleggen onderzoeksgegevens Validatie(app en methoden) TOTAAL Jaarverslag Pathologie MCH

37 KMS check 2010 (afwijkingen uit interne audits + verdeling per onderwerp) Rapportage onderzoeksgegeven; 2 Pers. Beleid algemeen; 4 Vrijw aring van druk; 2 Inw erken en bevoegdheden; 8 Scholing; 2 Werkterrein lab, aanvraag onderzoek; 3 Beheer antisera; 1 Klachten en fouten; 1 Kw aliteitsborging; 5 Vrijgave van goederen; 1 Validatie(app en methoden); 6 Vastleggen onderzoeksgegevens; 4 Afvoer van goederen; 1 Documentatie en Doc. Beheer; 31 Apparatuur beheer; 8 ARBO en Milieu; 18 Archivering; 2 Automatisering; 2 (Kw aliteits)beleid; 3 Chemicaliënbeheer; 5 Afvoer van goederen Apparatuur beheer ARBO en Milieu Archivering Automatisering (Kwaliteits)beleid Chemicaliënbeheer Documentatie en Doc. Beheer Vrijgave van goederen Kwaliteitsborging Klachten en fouten Beheer antisera Werkterrein lab, aanvraag onderzoek Scholing Documentatie en Document beheer: 31 afwijkingen, waarvan nog 12 lopend. Deze lopende actie punt betreffen allen acties waarbij SOP's of andere documenten aangepast moeten worden in DKS. Al deze aanpassingen zijn gedaan en de gewijzigde documenten bevinden zich ten tijde van deze controle (maart 2011) in de fase ' webbeoordeling'. Tijdens iedere interne audit wordt aandacht besteedt aan de documentatie van protocollen en werkvoorschriften. Het streven is het gehele kwaliteitssysteem gedocumenteerd te hebben maar dit zal nooit voor 100 % up-to-date zijn. Het blijft een punt van aandacht. ARBO en Milieu: 18 afwijkingen (allen afgehandeld). Er is in 2010 tijdens de interne audits extra aandacht besteedt aan veiligheid, veilig werken en de maatregelen die hiervoor genomen dienen te worden. Met name ook de voorzieningen om een veilig werkklimaat te kunnen garanderen. Dit resulteerde in 18 afwijkingen die in 2010 ook allen afgehandeld zijn. Inwerken en bevoegdheden: 8 afwijkingen, waarvan nog 1 niet afgerond (inwerkplan immunologie medewerkers). Net als in 2009 is dit een onderwerp dat toch bij diverse audits blijft afwijken. Ook in 2011 zal dit als standaard onderwerp meegenomen worden in de auditplanning (zie auditplanning 2011). Apparatuurbeheer: 8 afwijkingen (allen afgehandeld). Hoewel er tijdens audits is gebleken dat de procedure m.b.t. storingen beter wordt nageleefd worden er toch nog steeds afwijkingen gevonden, met name m.b.t. de registratie van storingen en het retrospectief kunnen terugvinden van de ondernomen acties. In diverse werkoverleggen is hier herhaaldelijk aandacht voor gevraagd. Jaarverslag Pathologie MCH

38 Interne kwaliteitsborging en uitkomsttoetsingen In het kader van interne kwaliteitsborging en uitkomsttoetsingen is gekozen voor de volgende onderwerpen: A. Kwaliteitsborging Macroscopie / uitsnijden B. Kwaliteitsborging Correlatie Cytologie / Histologie C. Kwaliteitsborging Diagnostiek / microscopie D. Kwaliteitsborging Microscopie E. Kwaliteitsborging Algemene cytologie F. Kwaliteitsborging Controle Praktijkrichtlijn G. Kwaliteitsborging kwaliteit histologische coupes H. Uitkomsttoetsingen vriescoupes I. Revisies en consulten J. Follow-up A. Kwaliteitsborging Macroscopie/uitsnijden Er zijn 7 macroscopie borgingen uitgevoerd te weten: ovarium, maag, prostaat, mamma localisatie en MSO, colon, rectumamputatie. Hierbij is het vastgestelde uitsnijprotocol getoetst door middel van het controleren van macroscopie verslagen met een checklist welke is opgesteld naar het uitsnijprotocol en de landelijke richtlijnen (CBO-, CBU-richtlijnen). De vastgestelde normen zijn over het algemeen goed gehanteerd. Sommige normen zijn tijdens het pathologenoverleg opnieuw onder de aandacht gebracht. De resultaten van alle macroborgingen die tussen 1999 en 2010 zijn uitgevoerd zijn met elkaar vergeleken. Uitsnijdprotocollen van organen die herhaaldelijk slecht scoorden zijn onder de aandacht gebracht tijdens het pathologenoverleg. De uitsnijdprotocollen zullen op deze punten verduidelijkt worden in B. Kwaliteitsborging Correlatie histologie / cytologie De Incidentie lijst (maligniteiten) uit UDPS werd gebruikt om de histologische uitslagen te correleren met voorgaande cytologische onderzoeken. Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen de volgende categorieën: Categorie A B C D E F cytologie geen diagnose overeenkomstig overeenkomstig met beperking Niet overeenkomstig, niet ernstig Niet overeenkomstig, ernstig Opnieuw kijken De onderzoeken in categorie D en E niet overeenkomstig werden teruggekeken door een analist en patholoog. Hierbij werden oorzaken van de discrepantie als volgt onderverdeeld: Oorzaak van discrepantie 1 Te weinig materiaal voor zekere diagnose 2 Preparaat van slechte kwaliteit 3 Foute interpretatie 4 Goed beoordeelbaar materiaal maar niet representatief Jaarverslag Pathologie MCH

39 Resultaten (totaal gecontroleerd 102 waarvan 25 nummers niet overeenkomstig ernstig ): Percentage oorzaak niet overeenkomstig, ernstig per jaar (van totaal 102 gecontroleerde onderzoeken) % 2% 0% 5% % 4% 4% 17% De gevallen van foute interpretatie zijn opnieuw bekeken met een patholoog en besproken met de 1 e analist. Het rapport in UDPS is aangevuld met een opmerking. C. Kwaliteitsborging Diagnostiek Steekproefsgewijs werd in x retrospectief een serie van 10 gevallen blind gereviseerd (T- en C- nummers). 95 Gevallen waren evalueerbaar waarvan één diagnoses (cytologie) moest worden gereviseerd. Ter vergelijking de cijfers uit 2008 en Resultaten kwaliteitsborging Diagnostiek A % B % C % Totaal % 11 14% 1 1% % 9 11% 2 3% % 17 18% 1 1% 95 A: overeenkomstig B: niet overeenkomstig, niet ernstig C: niet overeenkomstig, ernstig D. Kwaliteitsborging Microscopie: Er zijn 4 microscopie borgingen uitgevoerd te weten: rectumcarcinoom, niet kleincellig longcarcinoom, melanoom en mammacarcinoom. Hierbij werd het microscopie verslag gecontroleerd met een checklist welke is opgesteld naar de landelijke richtlijnen (CBO-, CBU-richtlijnen). De vastgestelde normen zijn over het algemeen goed gehanteerd. Sommige normen zijn tijdens het pathologenoverleg opnieuw onder de aandacht gebracht. E. Kwaliteitsborging algemene cytologie Negatieve urine onderzoeken, vagina-uitstrijken, liquor, brush en BAL worden in de praktijk uitsluitend door 2 cytologisch analisten beoordeeld. Voor deze borging werden steekproefsgewijs de eerste 10 urine onderzoeken, de eerste vagina-uitstrijk, de eerste liquor en het eerste longmateriaal (BAL+brush) van iedere maand herbeoordeeld. Bij eventuele discrepantie werd het onderzoek met een patholoog bekeken. Uitkomsten werden als volgt ingedeeld: A: overeenkomstig B: niet overeenkomstig, niet ernstig C: niet overeenkomstig, ernstig Jaarverslag Pathologie MCH

40 Resultaten kwaliteitsborging Algemene Cytologie A B C In 2010 zijn de controles over 2009 verder afgerond. Hierdoor is pas van af september 2010 begonnen met controles over De resultaten over 2009 zijn opgenomen in het jaarverslag van Vanaf het jaarverslag 2011 zullen resultaten van controles uitgevoerd in dat jaar worden opgenomen in het jaarverslag. Bij de borging over de eerste drie maanden van 2010 werden twee discrepante diagnoses gevonden in de categorie niet overeenkomstig ernstig bij urine/blaasspoelingen. De diagnoses zijn gereviseerd van M (Maligne) naar OM (Onzeker Maligne). Deze gevallen zijn opnieuw bekeken met een patholoog en besproken met de 1 e analist. Het rapport in UDPS is aangevuld met een opmerking. F. Kwaliteitsborging Controle Praktijkrichtlijn cervix cytologie Bij de borging wordt de uitvoering van de NVVP Praktijkrichtlijn gecontroleerd. Hierbij wordt gelet op het multiple screening protocol, het geven van het juiste herhalingsadvies en een eventuele HPV aanvraag. In 2010 is de borging uitgebreid worden met een controle op het terugkijken van voorgaande uitstrijken en de revisie daarvan. De borging is in 2010 vier keer uitgevoerd. Totaal zijn 912 werkbrieven gecontroleerd waarin 92 fouten zijn ontdekt (foutpercentage 10%). Resultaten van deze controle zijn besproken in het cytologie werkoverleg. MS HA HPV Revisie Overig Verklaring: MS: Multiple screening ontbreekt HA: Verkeerd herhalingsadvies HPV: HPV aanvraag niet gedaan Revisie: Revisie n.a.v. voorgaand herhalingsadvies is niet uitgevoerd Overig: overige fouten (zoals geen supervisie door 2 e analist, analist verkeerd ingevoerd) G. Kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes Het onderzoek is gestart om een verbeterplan op te kunnen stellen met betrekking tot de kwaliteit van de HE (haematoxyline/eosine) coupes. Indien de kwaliteit van de coupe na het uitgeven niet voldoet, kan in PALGA (UDPS) de signaleringscode 234 toegevoegd worden. Één keer per twee maanden wordt er een lijst uitgedraaid met signaleringscodes 234. De coupes worden uit het archief gehaald en voorgescreend door de analist. Daarna wordt er samen met de patholoog gekeken wat er niet goed is aan de coupes met behulp van de scoringsmethodiek voor de HE kleuring (zie DKS).Deze score wordt opgeschreven door de analist en in een verslag uitgewerkt. Algemeen viel op dat 95 % van de gevallen het om het niet goed aansnijden (epidermis, onderliggend snijvlakken) van huidexcisies gaat. Als verbetermaatregel is vanaf januari 2011 een microscoop geplaatst bij uitgeven waarmee het aansnijden van de epidermis gecontroleerd wordt. Jaarverslag Pathologie MCH

41 H. Uitkomsttoetsing vriescoupes Aantal vriescoupes Discrepantie met definitieve diagnose % Uitgestelde diagnose % % 1 1 Van 130 vriescoupes waren er 4 discrepant met de definitieve diagnose. Dit betroffen allen sentinel nodes waarbij in de vriescoupe geen metastase aanwezig was maar in de seriecoupes of de immuno uiteindelijk wel. De uitgestelde diagnose betrof uiteindelijk een morbus Paget van het bot, en was in de vriescoupe niet te beoordelen.. I. Revisies en consulten C-nummers Concordant % Discordant % Totaal Revisie extern 35 95% 2 5% 37 Consult extern 1 50% 1 50% 2 T-nummers Concordant % Discordant % Totaal Revisie extern % 3 2% 156 Consult extern 65 87% 10 13% 75 Discordante revisies betroffen tweemaal histologische subtypering van een levermetastase en 1x subtypering van een tuba-afwijking (met digniteitsverandering). Cytologisch 2 puncties, pancreas en laterale halscyste die van respectievelijk OM en B in onzeker werden gewijzigd. Discordante consulten betroffen 3x een subtypering wekedelen tumor (met 1x een digniteitsverandering), 2x subtypering maligne huidtumor, 1x subtypering schildkliercarcinoom (met digniteitsverandering), 1x subtypering kaaktumor, 1x subtypering ovariumtumor (met digniteitsverandering), 1x subtypering maligne lymfoom, 1x subtypering metastase buikholte, en 1x diagnose op nierbiopt J. Follow-up Uit het totaal van 1298 mamma-cytologie onderzoeken is van 475 een histologisch follow-up onderzoek verricht. Jaarverslag Pathologie MCH

42 Tabel 1. Follow up van mamma-cytologie 2010 Cyt: geen Cyt: Cyt: onzeker Cyt: onzeker Cyt: Totaal diagnose benigne benigne maligne maligne Hist: Benigne Hist: Maligne Totaal Uit het totaal van 1605 puncties waarbij een patholoog aanwezig was, is van 520 onderzoeken een histologisch follow-up onderzoek verricht. Tabel 2. Follow up puncties door patholoog 2010 (inclusief mamma puncties) Cyt: Geen diagnose Cyt: Benigne Cyt: onzeker benigne Cyt: onzeker maligne Cyt: Maligne Totaal Hist: Benigne Hist: Maligne Totaal Bij het interpreteren van bovenstaande getallen dient er rekening te worden gehouden met het feit dat in een groot aantal gevallen histologische follow-up niet noodzakelijk is. Histologische follow-up cervixcytologie. Indicatie gynaecologie. Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V Geen diagnose Benigne CIN I CIN II CIN III Maligne Totaal Cytologische follow-up cervixcytologie. Indicatie gynaecologie. Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V Pap Pap I Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V Totaal Jaarverslag Pathologie MCH

43 Wielenga lab. Histologische follow-up cervixcytologie. Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V Geen diagnose Benigne CIN I CIN II CIN III Maligne Totaal Cytologische follow-up cervixcytologie. Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V Pap Pap I Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V Totaal Klachten en fouten analyse De afdeling Pathologie maakt gebruik van twee systemen met betrekking tot fouten en klachten registratie, Signaleringen en VIM meldingen Signaleringen Er wordt gebruik gemaakt van een signaleringslijst waarop een verdeling is gemaakt van externe en interne fouten die regelmatig voor kunnen komen en waarvan het waardevol is om een eventuele trend te ontdekken zodat verbetertrajecten kunnen worden ingezet. Evaluatie externe signaleringen MCH 2010 Begin 2010 is via interne memo s en direct contact met inzenders aandacht besteed aan de relatief slecht ingevulde aanvraagformulieren. Bij de histologie onderzoeken (T-nummers) is voornamelijk een verbetering te zien m.b.t. het vermelden van inzendend arts en naam de de inzendende afdeling. Toch blijven meldingen m.b.t. slecht ingevulde/leesbare klinische gegevens en datum afname niet ingevuld in frequentie toenemen, terwijl deze informatie juist van groot belang is voor een goede diagnostiek. Overige meldingen die opvallende toenames laten zien zijn: Aanvraagformulier goed/monster zonder minimaal vereiste patiëntgegevens Verkeerd aanvraagformulier bijgeleverd Geen onderverdeling van meerdere monsters Jaarverslag Pathologie MCH

44 De cytologie onderzoeken (C-nummers) laten voor dezelfde meldingen (vermelden inzendend arts en naam afdeling) verbeteringen zien. Bij de cervixcytologie (B-nummers) is de frequentie van het niet vermelden van de inzendend arts juist weer toegenomen. In deze gevallen wordt doorgaans direct contact opgenomen met de inzender. Ook in 2011 zal ter verbetering direct contact gezocht worden met inzenders. Evaluatie interne signaleringen MCH 2010 Er zijn een aantal opvallen toenames bij de histologie onderzoeken, namelijk: Materiaal kwijtgeraakt (2009:0; 2010:6 x) Verkeerde etiket op potje/buisje geplakt (1 run voor HPV verkeerd geëtiketteerd) Coupe van verkeerd lintje/blokje geplakt Verkeerde patiëntgegevens geselecteerd I.v.m. deze incidenten is herhaaldelijk aandacht besteed in de VIM commissie en diverse werkoverleggen. De 6 gevallen van materiaal kwijtgeraakt betroffen allen materiaal wat tijdens de bewerking verloren is gegaan. Dit waren biopten van minder dan 0,3 cm die achteraf te klein bleken voor laboratorium verwerking. Een aantal andere toenames zijn te verklaren omdat hierover nieuwe afspraken zijn gemaakt m.b.t. het toepassen van deze codes, zoals: Probleem met kleuren Materiaal niet volgens protocol verwerkt Niet afgewerkt maar coupes al in archief Microscopische controle kwaliteit coupes na uitgeven- voldoet niet Vanaf 4 januari 2010 is het laboratoriuminformatie systeem LIMES in gebruik genomen. Deze vooruitgang heeft ook daadwerkelijk een verbetering gebracht m.b.t. de volgende signaleringen: Verkeerd etiket op glaasje geplakt (etiketten worden nu automatisch gegenereerd door LIMES) Verkeerde cassette geprint (Cassettes worden nu automatisch gegenereerd door LIMES) Verkeerd nummer op glaasje geschreven (rr worden geen glaasjes meer geschreven maar direct geëtiketteerd). Ook bij de cytologie onderzoeken is dezelfde verbetering te zien bij verkeerd etiket op glaasje geplakt. Er is een opvallende toename zichtbaar van code gegevens van aanvraagformulier niet juist overgenomen in UDPS. Deze toename is mogelijk te verklaren door dat er meer aandacht besteedt is aan het signaleren van dergelijke problemen in de verschillende werkoverleggen. In 2010 is voor de cervixcytologie een nieuwe code in gebruik genomen cervix (praktijk) richtlijn niet gevolgd / 2 e analist niet ingevoerd. In 2012 zal de frequentie van deze code geëvalueerd worden. Evaluatie externe signaleringen Wielenga 2010 Aanvraagformulieren werden in 2010 beter ingevuld t.o.v De volgende codes laten een daling in frequentie zien: Patiëntgegevens op aanvraagformulier ontbreken of zijn onvolledig Geen klinische gegevens vermeld of niet leesbaar Aanvragend arts ontbreekt of is onjuist Datum afname ontbreekt In 2010 is een nieuwe code in gebruik genomen BVO registratienummer ontbreekt met 190 meldingen betekend dit 1% van de totale productie. In deze gevallen wordt contact opgenomen met de screeningsorganisatie om het registratienummer op te vragen. Jaarverslag Pathologie MCH

45 Evaluatie interne signaleringen Wielenga 2010 Een aantal andere toenames zijn te verklaren omdat hierover nieuwe afspraken zijn gemaakt m.b.t. het toepassen van deze codes of omdat dit nieuwe codes betreft, zoals: Niet afgewerkt maar coupes al in archief HPV bepaling niet aangevraagd Cervix (praktijk)richtlijn niet gevolgd/2 e analist niet ingevoerd De code Gegevens van aanvraagformulier niet juist overgenomen in UDPS laat een duidelijke toename zien (2009: 9, 2010:25). Deze toename is mogelijk te verklaren door dat er meer aandacht besteedt is aan het signaleren van dergelijke problemen in de verschillende werkoverleggen. De frequentie van de signaleringen bij T-nummers (HPV aanvragen) is zodanig laag dat evaluatie hiervan geen toevoegende waarde heeft (totaal 2 signaleringen op 535 aanvragen). VIM meldingen: De afdeling Pathologie heeft vanaf juli 2008 een VIM (Veilig Incident Melden) commissie waar zowel interne als externe (bijna) incidenten besproken worden. Deze commissie komt maandelijks bij elkaar en bespreken dan de (bijna) incidenten die door collega s gemeld zijn in de daarvoor beschikbare MCH applicatie Mip-expert. Jaarverslag Pathologie MCH

46 Evaluatie VIM 2010 Aantal VIM per maand aantal vim gemiddeld maand Het is een bekend fenomeen dat wanneer een afdeling begint met het registreren van incidenten er in het begin veel aandacht is voor melden met als gevolg een stijging in het aantal meldingen. In 2008 en 2009 is deze stijging waarneembaar. In 2010 is er echter weer een daling te zien. Na de eerste helft van 2010 is extra aandacht besteed aan het signaleren en vimmen wat uiteindelijk weer een stijging tot gevolg heeft. Aandacht voor de frequentie is belangrijk omdat men uitsluitend een waardevolle analyse kan verrichten als zoveel mogelijk incidenten gemeld worden. Jaarverslag Pathologie MCH

47 Verdeling onderwerpen Vanaf september 2009 zijn alle VIM-meldingen die besproken zijn in de verschillende werkoverleggen geregistreerd in de Actieplan database. Deze database maakt het mogelijk om een verdeling per onderwerp zichtbaar te maken. In 2010 zijn 100 van de 140 VIM-meldingen besproken in de werkoverleggen (40 meldingen werden direct afgehandeld door de VIM commissie). Hieronder volgt een weergave van de verdeling van onderwerpen. Verdeling onderwerpen VIM 2010 Verwisseling materiaal/patiënt; 11 Verwerking materiaal; 9 Verslaglegging/Rapportage; 9 Uitboeken/microscopie; 2 Transport/ontvangst; 10 Techniek; 16 Aanvraag extra onderzoek; 7 Apparatuur; 2 Archivering; 2 Kwaliteitszorg; 1 Logistiek; 3 Macroscopie; 1 Overig; 4 Procedures; 9 Registratie; 12 Scholing; 1 Sorteren materiaal; 1 Aanvraag extra onderzoek Apparatuur Archivering Kwaliteitszorg Logistiek Macroscopie Overig Procedures Registratie Scholing Sorteren materiaal Techniek Transport/ontvangst Uitboeken/microscopie Verslaglegging/Rapportage Verwerking materiaal Verwisseling materiaal/patiënt Enkele onderwerpen die hieruit springen zijn: Verwisseling materiaal/patiënt; dit betrof 2 externe verwisselingen en 9 interne Techniek; dit waren uiteenlopende incidenten van onjuiste reagentia tot verloren gaan van materiaal tijdens bewerking Registratie; hierbij worden verkeerde patiëntgegevens geselecteerd Transport/ontvangst; dit betrof meldingen over verkeerd ingestuurd materiaal Vooral m.b.t. de eerste 3 onderwerpen is extra aandacht besteed tijdens diverse werkoverleggen en een brainstormsessie afdelingsbreed gericht op verbetering van veelvoorkomende incidenten. In 2009 kon een dergelijke verdeling nog niet gegenereerd worden omdat pas in september 2009 gestart is met de registratie van acties in de Actieplan database. Klachten van derden / klachten functionaris Er zijn 4 klachten ontvangen. 1: HPV test is per abuis niet verricht. Patiënt heeft nu problemen met eigen bijdrage verzekering. 2. Verkeerde diagnose gesteld. Hier is uitgebreid over gediscussieerd. Klacht is wel gegrond verklaard. 3. Betreft partiele miskraam waarvan de tijd tussen diagnose en de uitslag doorgeven aan de patiënt te lang was. Patiënt is via SEH binnengekomen. 4. Verkeerde patiënten identificatie door poli. Hierdoor verwisseling. Jaarverslag Pathologie MCH

48 Alle klachten zijn besproken in het pathologenoverleg dan wel het cytologie werkoverleg (klacht 1). De klachten waren geen van allen van dien aard dat een verbetermaatregel noodzakelijk was. Externe kwaliteitscontroles In 2010 hebben we geparticipeerd in 10 SKML-rondzendingen, 2 NordiQC (immuunhistochemie) en 4 rondzendingen op het gebied van beenmergmorfologie (Isala kliniek (regio Noord-Oost), Erasmus Medisch Centrum (Rotterdam). Eind 2010 is er tevens deelgenomen aan een rondzending voor de HPV (Hybrid Capture). Ten tijde van het samenstellen van dit jaarverslag waren resultaten van deze rondzending nog niet bekend. In augustus 2010 is deelgenomen aan een door Klinipath georganiseerde rondzending voor de dunne laag met als onderwerp pitfalls. De resultaten van alle rondzendingen zijn besproken in het werkoverleg van de verschillende units. Ten tijde het samenstellen van dit jaarverslag waren definitieve rapportages en aanbevelingen van de SKML rondzendingen nog niet gepubliceerd. In dit jaarverslag worden uitsluitend de resultaten gepresenteerd waarbij reeds noodzakelijke verbetertrajecten zijn gestart. Voor de overige resultaten worden de definitieve rapportages afgewacht. Evaluatie van deze resultaten worden opgenomen in het jaarverslag over Hieronder volgt een overzicht van de rondzendingen waaraan werd deelgenomen en indien van toepassing de getroffen verbetermaatregelen. Algemene histologie (SKML): Archiefpreparaten Ethmoïd/neusweefsel weefsel, HE kleuring: De rondzending betrof het insturen van een archief preparaat van een HE kleuring op ethmoid/neusweefsel. De kwaliteit van de He-kleuring is beoordeeld. Het behaalde resultaat was voldoende (cytoplasma) tot goed (kern). Omdat bij voorgaande rondzendingen de cytoplasmakleuring ook matig tot voldoende scoorde is een verbeterplan ingezet. Door de eosine niet meer te verdunnen wordt een sterkere cytoplasmakleuring verkregen. Gramkleuring voor het aantonen van gram+ en gram- bacteriën: De rondzending betrof een gramkleuring voor het aantonen van gram+ en gram- bacteriën. Het behaalde resultaat voor gram+ aankleuring was voldoende tot goed en de gram- aankleuring was voldoende. De tegenkleuring is als matig tot voldoende beoordeeld. Het resultaat van de rondzending is besproken met de pathologen. De tegenkleuring die wij hanteren is wel licht, maar hierdoor zijn de bacteriën beter te herkennen. Algemene Cytologie (SKML) In 2010 is er door de SKML geen rondzending voor Algemene Cytologie verzorgd. Cervix Cytologie (SKML) Niet beoordeelbaar door onvoldoende epitheelcellen (B3c) De rondzending betrof een BVO archief preparaat met de KOPAC code B3c (onbeoordeelbaar door onvoldoende epitheelcellen). Het preparaat is beoordeeld door een panel op basis van het volgende criterium: minimaal 8 plaveiselepitheelcellen per 10 gezichtsvelden. Indien er minder dan 8 plaveiselepitheelcellen werden gezien werd de code B3c afgegeven. De panel diagnose werd vergeleken met onze eigen diagnose. Er was sprake van een consensus tussen de paneldiagnose en onze eigen diagnose. Immuunhistochemie (SKML) ER,Her2 In het voor- en najaar zijn SKML coupes opgestuurd voor een ER en Her2Neu kleuring. Zowel bij de ER als de Her2Neu kleuring is de score goed (respectievelijk 11 en 9 als gemiddelde score). AFP, β-hcg, CD30 en PLAP Voor deze rondzending zijn coupes opgestuurd voor de markers AFP, β-hcg, CD30 en PLAP. Er is gekeken naar de adequaatheid van de aankleuring, kan er een diagnose gesteld worden, en naar de technische kwaliteit van het preparaat. Evaluatie van deze resultaten volgt in CD2, CD3, CD4, CD8 Voor deze rondzending zijn coupes opgestuurd voor de markers CD2, CD3, CD4 en CD8. Er is gekeken naar de adequaatheid van de aankleuring, kan er een diagnose gesteld worden, en naar de technische kwaliteit van het preparaat. De resultaten waren als volgt: Jaarverslag Pathologie MCH