Jaarverslag Pagina 2 van 23

Transcriptie

1 JAARVERSLAG 2013

2 Inhoud Afkortingen verklaard... 3 Hoofdstuk 1 Algemeen Voorwoord Algemeen Personeel Maatschap Pathologie West-Brabant Medewerkers binnen de Stichting Organisatiestructuur Overlegstructuren Investeringen Speerpunten Hoofdstuk 2 Verrichtingen Algemeen Histologische verrichtingen Cytologische verrichtingen Obducties Immunologie & Moleculaire bepalingen Hoofdstuk 3 Kwaliteitsindicatoren Algemeen Doorlooptijden Consult & Revisie Interne & Externe foutensignalering Melding Incidenten Patiëntenzorg/Veilig Incidenten Melden Rondzendingen Cervix cytologie, advies & follow-up Landelijke Protocollen NVVP Visitatie RCP & LVC Hoofdstuk 4 Besprekingen, Lidmaatschappen & Nascholing Klinische besprekingen Lidmaatschappen Nascholing Commissie & bestuurswerkzaamheden Wetenschappelijke activiteiten Pagina 2 van 23

3 Afkortingen verklaard BVO BDIAP BSN CIS CDM COS ER / PR HPV IKR KPNC LBC LMS LVC MIP MLD MOS NVVP NZa NKI OMS PCP RCP PALGA RIVM SOP VAP WCD WIHC WHT Jaarverslag 2013 Bevolkingsonderzoek British Division of the International Academy of Pathology Burger service nummer Cervix Informatie Systeem Cytodiagnostische Medewerker Computer ondersteund screenen Oestrogeen Receptor/Progesteron Receptor Humaan Papilloma Virus Integraal Kanker Centrum Rotterdam Klinische Pathologisch en Necrologie Conferentie Liquid Based Cytology Laboratorium Management Systeem Landelijke Visitatie Commissie Melding Incidenten Patiëntenzorg Maag Lever Darm Medisch Ondersteunende Sector Nederlandse Vereniging voor Pathologie Nederlandse Zorg autoriteit Nederlands Kanker Instituut Orde van Medisch Specialisten Palga Contact Persoon Regionaal Coördinerend Patholoog Pathologisch Anatomisch Landelijk Georganiseerd Archief Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Standard Operating Procedures Vereniging Analisten Pathologie Werkgroep Cytodiagnostiek Werkgroep Immunohisto- en Cytochemie Werkgroep Histo Techniek Pagina 3 van 23

4 Hoofdstuk 1 Algemeen 1.1 Voorwoord Jaarverslag 2013 Wij wensen jullie veel plezier bij het lezen van het jaarbericht 2013 van de Stichting Pathologisch en Cytologisch Laboratorium West-Brabant; wij leggen dit met gepaste trots aan jullie voor. Zonder twijfel de grootste verwezenlijking van het lab dit jaar was het behalen van de CCKL accreditatie in het najaar van Dankzij de nooit aflatende inzet van een ongelooflijk gedreven hechte ploeg van analisten en secretaresses werden onze inspanningen beloond. Wij blijven ons natuurlijk elke dag opnieuw bewijzen en voeren kwaliteit steeds hoog in het vaandel. De stijgende trend van de afgelopen jaren in het aantal verrichtingen is enigszins gestabiliseerd. Dit is ten dele een gevolg van het meer accuraat registreren van verrichtingen de voorbije jaren. Het aantal histologische bepalingen is gestegen door de komst en uitbreiding van het Dermateam. Het aantal immunologische onderzoeken is gedaald. De rol van de moleculaire diagnostiek (uitbesteed onderzoek in het Eramus MC te Rotterdam) wordt steeds groter. De productie-eenheden van het post mortem onderzoek zijn gedaald in vergelijking met voorgaande jaren. Dit geldt voor beide ziekenhuizen. Een en ander kan te maken hebben met de steeds betere diagnostiek ante mortem waardoor reeds veel specifieke vragen met betrekking tot het ziekteproces opgelost zijn, en post mortem onderzoek minder noodzakelijk wordt geacht. Deze daling is tevens een landelijke trend, en een gevolg van het aanvraaggedrag van poortspecialisten. Drie pathologen maken nog steeds deel uit van de Maatschap. De vacature werd dit jaar niet ingevuld, maar we blijven hoop koesteren dat we binnenkort een geschikte en enthousiaste collega vinden om onze ploeg te versterken. Nog steeds zijn de stijgende financiële druk en de toenemende/veranderende werklast met o.a. strengere kwaliteitseisen een grote uitdaging; deze vragen inventiviteit en flexibiliteit vragen van pathologen, analisten en secretariaat. Het personeel van de Stichting Pathologisch en Cytologisch Laboratorium West-Brabant, en de Maatschap Pathologie, blikken met tevredenheid terug op Het lab is een enorm inspirerende werkplek met maximale inzet en betrokkenheid van elke medewerker. Hiervoor zijn we onze analisten en secretaresses ontzettend dankbaar! Met collegiale groet, Mw. C. Bertrand Patholoog, penningmeester en waarnemend medisch hoofd Mw. K. Schelfout Patholoog, medisch hoofd Dhr. V. Potters Patholoog, voorzitter maatschap Pagina 4 van 23

5 1.2 Algemeen De Stichting Pathologisch en Cytologisch Laboratorium West-Brabant werd eind 1974 opgericht. Het is een samenwerkingsverband tussen het Lievensberg Ziekenhuis, te Bergen op Zoom, en het Franciscus Ziekenhuis, te Roosendaal. De maatschap Pathologie West Brabant heeft een toelating tot de Stichting en tot de beide ziekenhuizen. De hoofdvestiging bevindt zich in het Lievensberg Ziekenhuis. De Stichting verzorgt het pathologisch onderzoek voor inzendingen van huisartsen (eerste lijn), beide ziekenhuizen (tweede lijn), DermaTeam in Middelburg en verpleeghuizen en het Psychiatrisch Ziekenhuis Vrederust (GGZNWB) (derde lijn) dit alles voor de regio West-Brabant, Tholen en St. Philipsland. Exclusief de psychiatrische instelling is er sprake van een ziekenhuis populatie met 265 specialisten en in totaal 839 bedden. Samen met ruim 130 huisartsen verzorgen zij een adherentiegebied dat circa inwoners omvat. Het laboratorium participeert in het Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker in een samenwerkingsverband met Stichting Bevolkingsonderzoek Zuid en Stichting Bevolkingsonderzoek Zuid- West. Sedert 1995 is er actieve deelname aan het Bevolkingsonderzoek borstkanker. Bestuurssamenstelling per 31 december 2013: Drs. J.A.G.M van den Brand, voorzitter Drs. J.M.L. Ensing, secretaris Mevr.J. van Vliet Mevr.D.J.C. Smalbraak Raad van Bestuur, Franciscus Ziekenhuis Raad van Bestuur, Lievensberg Ziekenhuis Raad van Bestuur, Franciscus Ziekenhuis Raad van Bestuur, Lievensberg Ziekenhuis NAW: Stichting Pathologisch & Cytologisch Laboratorium West-Brabant Boerhaaveplein VT Bergen op Zoom Tel: ; Fax: palab@lievensberg.nl Website: KvK nummer: AGB- code: Pagina 5 van 23

6 1.3 Personeel Maatschap Pathologie West-Brabant Aan het eind van het verslagjaar bestond de medische staf uit 3 pathologen. C. Bertrand Patholoog, penningmeester en waarnemend medisch hoofd 1.0 FTE K. Schelfout Patholoog en medisch hoofd 1.0 FTE V. Potters Patholoog en voorzitter Maatschap 1.0 FTE Vacature 1.0 FTE Medewerkers binnen de Stichting Organisatorisch hoofd 1.0 FTE Hoofd ICT & Kwaliteitszorg 1.0 FTE (0.4 detachering bij Stichting PALGA ) Hoofd Cytologie 1.0 FTE Afdeling Cytologie 3.98 FTE 1 e analist Histologie 0.60 FTE Afdeling Histologie 5.82 FTE 1 e medewerker secretariaat 1.00 FTE Secretariaat 3.42 FTE Overige medewerkers 1.00 FTE Per 31 december 2013 zijn 24 medewerkers in dienst van de Stichting. De Maatschap telt 3 stafleden. Leeftijd Vrouwen Mannen Dienstjaren Aantal Percentage jaar 2 0 < 5 jaar 10 22% jaar jaar 1 15% jaar jaar 2 15% > 15 jaar 14 48% Totaal 22 5 Totaal % Dienstverband Aantal Percentage Ziekteverzuim Voltijds 11 40% Excl. gravida 2,5% 2,1% Deeltijds 14 52% Incl. gravida 2,9% Oproepkracht 0 0% Tijdelijk 2 8% Totaal % Pagina 6 van 23

7 1.4 Organisatiestructuur Jaarverslag 2013 De stichting bestaat uit 4 units, in het bijzonder cytologie, histologie, secretariaat en de medische staf. Vanuit de maatschap is een van de stafleden verantwoordelijk voor het medisch hoofdschap, samen met het organisatorisch hoofd vormen zij de dagelijkse leiding. Naast de lijnfunctionarissen is er nog een staffunctionaris voor de ICT en de Kwaliteitszorg. Het stafhoofden overleg bestaat uit de leden van de Maatschap, het organisatorisch hoofd, hoofd Cytologie, 1 e analist histologie, 1 e medewerker secretariaat en hoofd ICT & Kwaliteitszorg. Pagina 7 van 23

8 1.5 Overlegstructuren Jaarverslag 2013 Intern Stichting Stichtingsbestuursvergadering Bilateraal overleg organisatorisch hoofd - hoofd Inkoop Bilateraal overleg organisatorisch hoofd - hoofd P & O Medisch hoofd - organisatorisch hoofd Maatschapoverleg Staf - hoofdenoverleg Werkoverleg Histologie Werkoverleg Cytologie Werkoverleg Secretariaat Intern Ziekenhuizen Vereniging Medische Staf Lievensberg Ziekenhuis Vereniging Medische Staf Franciscus Ziekenhuis MOS overleg Lievensberg Ziekenhuis MOS overleg Franciscus Ziekenhuis Budget - en beleidsbespreking Lievensberg Ziekenhuis Budget - en beleidsbespreking Franciscus Ziekenhuis Investeringsadviescommissie Kwaliteitsbespreking Lievensberg Ziekenhuis Kwaliteitsbespreking Franciscus Ziekenhuis St. Palga NVVP Stichting Bevolkingsonderzoek Zuid Stichting Bevolkingsonderzoek Zuid-West IKR Rotterdam Kernstaf IKR Rotterdam Gynaecologie Extern Pathologen met aanvragers Omschrijving Frequentie Totaal Geannuleerd Lievensberg Ziekenhuis Oncologie bespreking 1 x per week 50 0 Mammapoli - MDO 2 x per week Longoncologie 1 x per week 50 2 Interne bespreking 1 x per maand 12 8 Hematologie 1 x per maand 12 6 Franciscus Ziekenhuis Oncologie bespreking 1 x per week 24 3 Longoncologie 1 x per 2 weken 22 2 Interne bespreking 1 x per 2 weken Mammapoli - MDO 1 x per week 47 4 Hematologie 1 x per maand 11 6 Necrologie 1 x per kwartaal 4 1 Lievensberg Ziekenhuis en Franciscus Ziekenhuis samen Gynaecologie 1 x per kwartaal 4 0 Dermatologie 1 x per maand 10 2 Urologie 1 x per kwartaal 2 1 Pagina 8 van 23

9 Medewerkers intern & extern Algemeen Regionaal hoofdenoverleg Gebruikersgroep DKS documentbeheerders, Lievensberg Ziekenhuis PCP overleg Zuid Regionaal hoofdenoverleg cytologie Themadag WHT, Amersfoort Werkgroep Toxische stoffen, Lievensberg Ziekenhuis WHT contactgenoten bijeenkomst, Amersfoort WIHC bijeenkomst, Rotterdam Ter ondersteuning van de organisatie is een goed werkend systeem van overleg en communicatie noodzakelijk. Dit systeem heeft in het verslagjaar naar behoren gefunctioneerd. Incidenteel werd er afgeweken van de voorgeschreven overlegfrequentie. 1.6 Investeringen Investeringen voor apparatuur. Investeringen 2013 Omschrijving Bedrag Uitbreiding/Vervanging Kleurmachine Artisan (speciaalkleuringen) ,00 uitbreiding Er is voor 2013 beperkt geïnvesteerd. Boeken en tijdschriften Aanschaf literatuur in 2013 en abonnementen Titel Auteur Uitgave jaar Diagnostic Pathology: Endocine Nose 2012 Practical Hepatic Pathology Saxena 2011 Gastrointestinal Pathology Shepherd 2013 AFIP Tumors of the Testis and Adjacent Structures Ulbright 2013 AFIP Tumors of the Upper Aerodigestive Tract and ear Mills 2013 Handboek Colorectaal carcinoom Punt 2013 Soft tissue tumors Enzinger 2014 Abonnementen Titel Acta Cytologica Histopathology Human Pathology Ned. Tijdschrift Geneeskunde The American Journal of Dermatopathology The American Journal of Surgical Pathology The New England Journal of Medicine Virchow Archives Atlas of tumor pathology Der Pathologe Per editie Online Pagina 9 van 23

10 1.7 Speerpunten De stichting heeft een beleidsplan opgesteld voor de periode Uit dit beleidsplan worden jaarlijks speerpunten geformuleerd. Onderstaande tabel betreft de evaluatie van de speerpunten Speerpunten 2013 Realisatie Contacten tussen Maatschap en 1 e lijnaanvragers intensiveren. Niet gerealiseerd Toegangsbeperking laboratorium. Niet gerealiseerd Op korte termijn een concreet plan van aanpak opstellen met betrekking tot de Gerealiseerd resultaten uit de Quickscan en KISZ-lijst. Uitbreiding uitsnijfaciliteiten en aanpassing ruimte inclusief goede afzuiging. Gedeeltelijk Videoconferentie Roosendaal. Niet gerealiseerd De medische staf voert op korte termijn een SWOT analyse uit. Gerealiseerd Er zal in 2012 aan een extra kwaliteitsronde van Nordiqc worden meegedaan. Gerealiseerd Opvallend veel storingen aan dunnelaag apparaat van Klinipath. Gerealiseerd Toename code 107 Gerealiseerd Hermeting blootstelling aan Formaline, Alcohol en Xyleen. Niet gerealiseerd Lucht kwaliteit op het histologisch en cytologisch laboratorium verbeteren. Gerealiseerd Aanschaf nieuwe inbedstations. Gerealiseerd De HER2 bepaling niet stabiel in testrondes. Niet gerealiseerd Overgang van de 4 e praktijkrichtlijn CCKL naar de ISO Gerealiseerd Ordermanagement (MJB ). Speerpunt Gerealiseerd VPN verbinding en verplaatsing Palga-server. Niet gerealiseerd Invoering pathologist s assistant. Gedeeltelijk Uitbreiding Maatschap Pathologie West-Brabant. Niet gerealiseerd Digitale pathologie Niet gerealiseerd Afsluitbaarheid ontvangstruimte en in ontvangstname materiaal. Niet gerealiseerd Nieuwe kleurmachine (speciaal kleuringen). Gerealiseerd Accreditatie voor deelname aan bevolkingsonderzoek darmkanker. Gerealiseerd Uitbesteding moleculaire diagnostiek UZA. Gerealiseerd Samenwerking medische microbiologie. Niet gerealiseerd Deelname aan bevolkingsonderzoek darmkanker. Gerealiseerd Facilitering orderkoppelingen Endobase U-DPS en uitslagenkoppeling U-DPS. Niet gerealiseerd Overleg KPNC en Necrologie. Niet gerealiseerd Voor 2014 zijn de onderstaande speerpunten geformuleerd: Speerpunten 2014 Contacten tussen Maatschap en 1 e lijnaanvragers intensiveren. Toegangsbeperking laboratorium. Uitbreiding uitsnijfaciliteiten en aanpassing ruimte inclusief goede afzuiging. Videoconferentie Roosendaal. Hermeting blootstelling aan Formaline, Alcohol en Xyleen. De HER2 bepaling niet stabiel in testrondes. VPN verbinding en verplaatsing Palga-server. Invoering pathologist s assistant. Uitbreiding Maatschap Pathologie West-Brabant. Digitale pathologie. Afsluitbaarheid ontvangstruimte en in ontvangstname materiaal. Samenwerking medische microbiologie. Facilitering orderkoppelingen Endobase U-DPS en uitslagenkoppeling U-DPS. Overleg KPNC en Necrologie. Wegwerken van de scores 2 en 3 uit het CCKL rapport. Toename codes 106, 236 en 237. Jaargesprekken 2013 zijn niet 100% uitgevoerd. Te hoge werkdruk in de uitsnijkamer. Onderzoek naar sensitievere clone voor de TTF. Betere registratie van besprekingen aan de multihead microscoop. Aandacht voor het beëindigen van BVO onderzoek baarmoederhalskanker (per 1 januari 2016). Evaluatie technische service verlening van de firma (Adamas). Positionering stichting i.k.v. fusie ziekenhuizen. Accreditatie voor deelname zorgpaden en Esperanz. Pagina 10 van 23

11 Hoofdstuk 2 Verrichtingen 2.1 Algemeen Stichting Pathologisch & Cytologisch laboratorium West-Brabant Afspraak Verschil productie NZA productie NZA productie NZA productie NZA Histodiagnostiek Histologie 30,585 30,585 29,608 29,608 29,608 29, Vriescoupe Specimenradiografie (2,5) Morfometrie (2) 752 1, , , Moleculaire bepaling (2) Moleculaire bepaling ext (2) Flowcytometrie (2) Immunologie (2) 3,849 7,698 3,407 6,814 3,407 6, Immunologie ext (2) Histologie 2,341 2,341 1,882 1,882 1,882 1, DermaTeam Immunologie DermaTeam Morfometrie DermaTeam Extern Subtotaal 39,101 44,906 37,005 42,206 37,005 42,206 2,096 2,700 Cytodiagnostiek Speciele cytologie 2,125 2,125 2,525 2,525 2,525 2, Immunologie (2) HPV (2) 883 1,766 1,040 2,080 1,040 2, Flowcytometrie (2) Morfometrie (2) Cervix cytologie (0,4) 3,849 1,539 4,295 1,718 4,295 1, Cervix BVO (0,26) 9,090 2,363 9,044 2,351 9,044 2, Elkerliek ,662 8,738 17,638 9,619 17,638 9, Obducties Volwassenen (10) Hersenen (10) Perinataal (15) Subtotaal Totaal 55,834 54,414 54,683 52,255 54,683 52,255 1,151 2,159 (x) NZA wegingsfactor. Verhouding inzendingen Lievensberg Ziekenhuis/Franciscus Ziekenhuis = 38,7%/61,3%. Totaal minus productie huisartsen en DermaTeam. In de voorgaande tabel zijn twee posten toegevoegd. Mol. Bepalingen (2) extern en Immunologie (2) extern, dit betreft uitbesteed onderzoek. De voortgaande stijgende trend van de afgelopen jaren is gestabiliseerd. Deels doordat de vermelding van de verrichtingen op orde zijn en deels door stijging en daling van verschillende verrichtingen voor het eerst zijn het aantal immunologische- verrichtingen afgenomen. De stijging van histologische verrichtingen komen grotendeels door de inzendingen van het DermaTeam. De productie-eenheden van het post mortem onderzoek zijn gedaald in vergelijking met voorgaande jaren. Dit geldt voor beide ziekenhuizen. Een en ander kan te maken hebben met de steeds betere diagnostiek ante mortem waardoor reeds veel specifieke vragen met betrekking tot het ziekteproces opgelost zijn, en post mortem onderzoek minder noodzakelijk wordt geacht. Deze daling is tevens een landelijke trend. Pagina 11 van 23

12 2.2 Histologische verrichtingen Jaarverslag 2013 Aantal histologische verrichtingen per specialisme, per ziekenhuis Lievensberg Ziekenhuis Franciscus Ziekenhuis Heelkundige specialismen Anesthesiologie Chirurgie Bariatrie Gynaecologie K.N.O.-heelkunde Kaakchirurgie Oogheelkunde Orthopedie Plastische chirurgie Urologie Sub Totaal Inwendige specialismen Dermatologie Gastro-enterologie (MDL) Interne geneeskunde Longgeneeskunde Nefrologie Neurologie Radiologie 134 Reumatologie 2 1 Sub Totaal Overige (intensivist, pediatrie) Totaal Uit voorgaande gegevens blijkt dat het aantal histologische verrichtingen per specialisme voor beide ziekenhuizen voor de Chirurgie, Urologie, Dermatologie en Interne geneeskunde flink gestegen is. De Gynaecologie in Lievensberg Ziekenhuis is iets gedaald, daarentegen iets gestegen voor Franciscus Ziekenhuis. Aantal vriescoupes per ziekenhuis Lievensberg Ziekenhuis Franciscus Ziekenhuis Vriescoupe Het aantal vriescoupes voor de intra- operatieve sneldiagnostiek blijft de laatste 2 jaren ongeveer gelijk. Aantal blokjes histologie & kleuringen Blokjes Kleuringen Aantal Gemiddeld per verrichting 1,7 1,7 0,3 0,3 Het aantal blokjes is gestegen, maar per onderzoek gelijk gebleven (t.o.v. 2012). Het gemiddelde aantal extra kleuringen is ook ongeveer gelijk gebleven. Pagina 12 van 23

13 2.3 Cytologische verrichtingen Jaarverslag 2013 Aantal cytologische verrichtingen per specialisme, per ziekenhuis Lievensberg Ziekenhuis Franciscus ziekenhuis Heelkundige specialismen Anesthesiologie 2 4 Chirurgie Gynaecologie K.N.O.-heelkunde Kaakchirurgie 1 2 Oogheelkunde 2 1 Orthopedie Urologie Sub Totaal Inwendige specialismen Cardiologie Interne geneeskunde Longgeneeskunde Nefrologie Neurologie Reumatologie Radiologie 45 Sub totaal Overige Totaal In 2013 werden in totaal 2323 cytologische verrichtingen gedaan. Dit is een afname van 127 onderzoeken (5%), t.o.v Vanuit beide ziekenhuizen is van de Gynaecologie minder ingestuurd, daarentegen is de Interne geneeskunde gestegen. Vanuit Roosendaal is de Urologie verminderd. Aantal cervix cytologische verrichtingen per ziekenhuis en 1e lijnszorg Gynaecologie Bergen op Zoom Gynaecologie Roosendaal Huisartsen Bevolkingsonderzoek Totaal Het aantal onderzoeken voor het bevolkingsonderzoek is ten opzichte van vorig jaar iets gestegen, ondanks de bevolkingskrimp per cohort. Het aantal cervix onderzoeken ingestuurd door de huisartsen is iets terug gelopen. Uitsplitsing Ontsteking Kopac in het BVO Omschrijving O 0=n.v.t O 1= virusinfectie O 2= trichomonas O 3= bacteriele infectie O 4= candida O 5= gardnerella O 6= geen ontsteking O 7= actinomyces O 8= chlamydia wordt niet gediagnosticeerd O 9= a-specifieke ontst Totaal De tabel laat de frequentie zien van de gevonden infecties binnen het bevolkingsonderzoek over de afgelopen 3 jaar. Pagina 13 van 23

14 2.4 Obducties Jaarverslag 2013 Aantal obducties per specialisme, per ziekenhuis BoZ Rsd BoZ Rsd BoZ Rsd Anesthesiologie Cardiologie Chirurgie Intensive care 2 Interne geneeskunde Keel, neus, oorheelkunde 1 Kindergeneeskunde 1 Klinische geriatrie Longziekten MDL 1 Nefrologie 2 1 Neurologie Orthopedie 1 Overige specialismen 2 Urologie 1 Verloskunde, gynaecologie Totaal per ziekenhuis Huisarts Specialisme onbekend Totaal aantal obducties Het totale aantal obducties laat t.o.v een stijging zien. 2.5 Immunologie & Moleculaire bepalingen Onderstaande tabel laat het aantal verrichtingen zien ten behoeve van de diagnostiek en behandeling. Aantal immunologische & moleculaire verrichtingen per ziekenhuis en 1e lijnszorg Lievensberg Ziekenhuis Franciscus ziekenhuis verrichtingen per deelgebied Histologie Cytologie Her2, FISH HPV Immuno- & Molec. bepal., extern Sub totaal Eerste lijnszorg Histologie HPV * Sub totaal Totaal * inclusief bepalingen voor Elkerliek Ziekenhuis, Helmond Het aantal immunologische en moleculaire verrichtingen is reeds jaren in stijgende lijn. Binnen het totaal neemt het aantal moleculaire verrichtingen een steeds belangrijkere plaats in. Voor 2012 was het 27% voor 2013 is dit 30%. Pagina 14 van 23

15 Hoofdstuk 3 Kwaliteitsindicatoren 3.1 Algemeen Het laboratorium streeft naar een hoogwaardig niveau van dienstverlening waarin de zorg voor kwaliteit volledig is geïntegreerd. Daartoe is aansluiting gezocht bij landelijk geldende richtlijnen van de CCKL. Een aanvraag voor accreditatie is ingediend in november Begin 2013 is het laboratorium beoordeeld. Het onderzoek heeft niet geleid tot het vaststellen van ontoelaatbare tekortkomingen (score 4), maar er is 24 maal score 3 (incl. verzamelscores) en 25 maal score 2 (excl. de scores 2 die onder verzamelscore 3 vallen) vastgesteld. Een aantal zaken behoeft de komende jaren extra aandacht, waaronder o.a.: de PDCA cyclus in de managementreview, de validaties van processen en apparaten en het Arbo-beleid. In april 2013 is het managementreview 2012 behandeld. Aan de hand van de conclusies uit dit document zijn de speerpunten van 2012 geëvalueerd en voor 2013 opgesteld. Voorts zijn er aanpassingen aangebracht in het meerjaren beleidsplan en het kwaliteit beleidsplan. In de planning voor interne audits waren 8 audits opgenomen, allen zijn gerealiseerd. Uit deze audits zijn 91 punten ter verbetering naar voren gekomen, deze punten verbeterd of opgenomen in de bouwkundige- of meerjarenplanningen. 3.2 Doorlooptijden Doorlooptijden per soort onderzoek in % 2012 Doorlooptijden per soort onderzoek in % cumulatief cumulatief Soort onderzoek Soort onderzoek 2013 T B C S T B C S Aantal dagen Aantal dagen (>) (>) >11 < >11 < >14 < >14 < >19 < >19 < >24 < >24 < > > T= Histologie B= Cervix cytologie C= Cytologie S= Secties =Doorlooptijd volgens afspraak De doorlooptijden zijn in 2013 t.o.v nagenoeg gelijk gebleven. Het streven van 90% binnen de gestelde termijn is ook in 2013 gehaald. Binnen de doorlooptijden van de B en C onderzoeken zijn verschuivingen zichtbaar, binnen de 2 en 3 werkdagen steeg het percentage binnen de B met respectievelijk 40 en 20 procent en bij de C onderzoeken respectievelijk van 17 en 15 procent. Pagina 15 van 23

16 3.3 Consult & Revisie Consult dis- en concordant per soort onderzoek Soort onderzoek Consult intern T B C S discordant concordant Consult extern discordant kleine discordantie concordant Totaal Revisie dis- en concordant per soort onderzoek Soort onderzoek Revisie intern T B C S discordant concordant Revisie extern discordant kleine discordantie grote discordantie concordant Totaal Vriescoupes discordant 5 concordant 35 uitgestelde diagnose 0 Het totaal aantal revisies extern in 2013 was 267. Waarvan 13 discordant. Dit is 4,9%. Alle discordante gevallen worden gezamenlijk door de pathologen aan de multihead microscoop besproken. 3.4 Interne & Externe foutensignalering Interne signalering per soort onderzoek 2013 Soort onderzoek 1e kw aantal sign 2e kw aantal sign 3e kw aantal sign 4e kw aantal sign totaal aantal sign % B onderzoek ,37% C onderzoek ,88% T onderzoek ,13% Meest voorkomende interne signalering tbv B,C en T onderzoeken Omschrijving signaleringscode code frequentie in 2012 frequentie in 2013 ± Materiaal verwisseld binnen pathologie Materiaal niet volgens protocol verwerkt dan wel afgewerkt Geen of onjuiste (aantal) verrichtingen vermeld In LIMES materiaal niet ingesloten Bij inbedden open cassette aangetroffen Pagina 16 van 23

17 Externe signalering per soort onderzoek 2013 Soort onderzoek 1e kw aantal sign 2e kw aantal sign 3e kw aantal sign 4e kw aantal sign totaal aantal sign % B onderzoek ,47% C onderzoek ,19% T onderzoek ,63% Meest voorkomende externe signalering tbv B, C en T onderzoeken Omschrijving signaleringscode code frequentie in 2012 frequentie in 2013 ± Verschil tussen patientgegevens op aanvraagformulier en monster Materiaal/patientengegevens verwisseld voor ontvangst op pathologie Materiaal niet volgens protocol verwerkt danwel ingestuurd Datum afname ontbreekt Er is verkeerd fixatief gebruikt De signaleringen spelen een belangrijke rol in de processen binnen en rondom het laboratorium op het gebied van de kwaliteit. Zij dienen als basis voor verbeteringen van deze processen. Er is een sterke afname van registratie van signaleringscodes in de verschillende procedures. Het aantal geregistreerde signaleringen in 2013 bedraagt 16,7% (was 23,5% in 2012) van het totaal aantal onderzoeken. Er zijn geen grenzen gesteld qua aantallen. Per kwartaal worden de cijfers in het staf-hoofden overleg besproken en worden verbeterpunten voorgesteld. Er zijn analyses gemaakt op veel voorkomende fouten, vooral op externe fouten is veel winst behaald. Elk jaar worden er een paar veel voorkomende fouten uitgelicht en hierop wordt een voorstel gedaan voor verbetering in het stafhoofdenoverleg. Door deze handelswijze consequent toe te passen heeft dit geresulteerd tot deze daling. 3.5 Melding Incidenten Patiëntenzorg/Veilig Incidenten Melden Binnen Lievensberg Ziekenhuis en Franciscus Ziekenhuis bestaat een actief beleid tot melding van incidenten, waarbij naast veilig melden, vooral het leer-effect van elk opgetreden fout voorop staat. In 2013 is er geen MIP melding geweest en 5 VIM meldingen. Er is 5x code 100 formulier ingevuld. Het betreft hier 5 incidentele gevallen die niet leiden tot aanpassing van geldende procedures: Een patiëntenwisseling in een kliniek. Een patiëntenwisseling binnen het laboratorium. Verlies van een monster tijdens het verwerkingsproces. Verkeerd herhalingsadvies. Een PA-aanvraagformulier aangeleverd met verkeerde patiëntgegevens. 3.6 Rondzendingen Voor externe kwaliteitscontroles worden bepalingen en kleuringen ingestuurd aan de hand van rondes bij de QCMD, SKML en Nordiqc. In 2013 is via de QCMD aan de volgende ronde deelgenomen: QCMD 2013 Human Papillomavirus DNA EQA Programme: Score was 100%. Pagina 17 van 23

18 In 2013 is via de SKML aan de volgende rondes deelgenomen: Histologie (1 ronde): De resultaten waren overeenkomstig de landelijke gemiddelden. Cytologie (2 rondes): Bij de eerste ronde hebben wij geen eindoordeel kunnen geven omdat op aangeboden materiaal geen betrouwbare diagnose gesteld kon worden. Bij de 2 de ronde waren de resultaten conform de landelijke bevindingen. Oncologie/immunologie (6 rondes): Ronde 1: De markers Actine (SMA) en CD117 komen grotendeels met de landelijke norm overeen. De marker CD34 wijkt voor 50% af van de landelijke norm. De pathologen hebben deze gezamenlijkgelijk aan de expertconclusie herbeoordeeld. Waarschijnlijk zijn bij de eerste beoordeling 2 tumoren door elkaar gehaald. Ronde 2: De markers Calretinine, D2-40 en EMA zijn 100% overeenkomstig de expert conclusie. Wij hebben niet meegedaan aan de marker Ber ep4 (niet in assortiment). Ronde 3: De marker CK7 komen 3 van de 4 overeen met de expert conclusie. Bij gezamenlijke herbeoordeling door de pathologen komen ze tot de conclusie dat de CK7 positief is conform expert. De markers CK20, TTF en CDX-2 zijn 100% overeenkomstig de expert conclusie. Ronde 4: De markers CD 15 en CD30 zijn 100% overeenkomstig de expert conclusie. De markers CD79a en PAX5 zijn 2 van de 3 overeenkomstig de expert conclusie. Bij gezamenlijke herbeoordeling door de pathologen werden de getrokken conclusies zonder aanvullende gegevens en met de aangeboden immuno s, moeilijk en arbitrair gevonden. Geen verdere actie nodig. Ronde 5: De markers P16 en P53 zijn 100% overeenkomstig de expert waarden De marker KI67 wijkt in percentage in beide gevallen af van de expert waarde. De pathologen hebben deze gezamenlijk gelijk aan de expert conclusie herbeoordeeld. Waarschijnlijk zijn bij de eerste beoordeling 2 monsters door elkaar gehaald. Ronde 6: Marker Oestrogeen heeft bij 1 casus een lichte afwijking in percentage. Eigen conclusie is overeenkomstig de expert conclusie. Geen verdere actie nodig. Her2neu 1: Kleuring op aangeboden materiaal te licht op eigen controle materiaal wel mooie aankleuring. Ook bij herbeoordeling geen beter resultaat. Toch geen verdere actie ondernomen omdat we op hetzelfde moment bij Nordiqc een optimaal resultaat boeken. De controles van beide zendingen was even sterk. Ook is er nog contact geweest met Martini ziekenhuis Groningen i.v.m. een zelfde ervaring. Gebruikte dezelfde methode als wij. Zij concludeerden dat het mogelijk aan de gebruikte glaasjes lag. De antisera vloeiden niet goed uit. Volgende zending rekening mee houden. Her2neu 2 FISH: 100% overeenkomstig de landelijke norm. Wel valt op dat bij 1 van de weefsels in onze setting geen Fish zou zijn aangevraagd terwijl deze wel positief blijkt te zijn. In 2013 is aan de volgende Nordiqc rondes deelgenomen: B15: De marker Oestrogeen is goed. De marker Her2Neu is niet goed (vals negatief). Coupes opnieuw bekeken en de score was zoals door ons omschreven. In totaal te licht aangekleurd waardoor onderscore heeft plaats gevonden. Verloop Her2neu kritisch volgen : De markers CD3, CD45 en CD56 zijn optimaal. De marker CEA is goed. De marker Synaptophysine is niet goed (vals negatief). Andere clone getest met betere resultaten ook na herinzending Nordiqc : De markers CDX-2 en CK 8-18 zijn goed. De marker CD31 is optimaal. De marker HWK-CK (34be12 ingestuurd) is twijfelachtig. Mooie aankleuring, maar bleek niet geschikt als HWK-CK marker. Wel voor prostaat geschikt. Bij ons wordt bij andere vraagstelling als prostaat ook altijd nog HWK-CK (ker 5/6) gebruikt, deze bleek bij herinzending wel te voldoen. De marker P53 is twijfelachtig. Geprobeerd via link stap te versterken maar deze kreeg te veel achtergrond. Ook na herinzending vals positief bevonden. Daarom na overleg met een patholoog bij de oude procedure gebleven met een verlengde incubatietijd. B16: De markers Her2Neu en E-Cadherin zijn optimaal : De marker CD10 is optimaal. De marker ALK-1 is twijfelachtig. Minder aankleuring in longweefsel (hiervoor was deze clone niet geschikt). Wij gebruiken de ALK-1 alleen bij lymfoomvraagstelling. Daardoor is er geen wijziging in het protocol doorgevoerd. De marker TTF is twijfelachtig. De sensitiviteit van de door ons gebruikte clone (in gehele test) was te laag. Uit deze rondzending kwam naar voren dat andere clone veel sensitiever was. Er zal in een test (stage opdracht) gekeken worden of wij moeten overstappen naar die clone. Pagina 18 van 23

19 3.7 Cervix cytologie, advies & follow-up Analyse van de follow-up van een onderzoek met een afwijking geeft, naast de informatie over het vervolgbeleid, ook de voorspellende waarde van het onderzoek aan. Voor de follow-up periode is een minimale periode van 9 maanden en een maximale periode van 18 maanden aangehouden. Onderstaande tabel laat de verwijzing zien van de cervixonderzoeken uit de laatste 3 jaren voor zowel het bevolkingsonderzoek alsmede de indicatie. Verdeling verwijzings- en herhalingsadviezen cervixcytologie Direct herhalen Herhalen na 6 maanden Herhalen na 1 jaar Geen advies Herhalen na 5 jaar Consult Histologisch Herhalen gynaecoloog onderzoek na kuur Indicatie in % ,9 16,0 10,9 9,7 52,5 5,0 4, ,9 16,3 11,7 8,8 51,8 4,7 5, ,8 15, ,2 53,2 4,5 5,9 0 BVO in % ,1 4,3 0,1 12,5 81,1 0,8 < 0, ,0 4,1 < 0,1 14,1 80,0 0,8 < 0,1 < 0, ,9 3,1 < 0,1 13,1 82,3 0,5 0 < 0,1 Er is sinds 2012 na een kleine stijging, weer een daling in het advies herhalen na 6 maanden voor indicatie. Binnen het BVO heeft bij dit advies de kleine daling doorgezet. Bij BVO zijn de bevindingen nagenoeg gelijk. De onderstaande tabel laat de follow-up gegevens zien van het bevolkingsonderzoek in ,9% laat geen follow-up zien bij een herhalingsadvies van 6 maanden. Ruim de helft hiervan is omkleed met reden, van de overige patiënten is na een rappel geen reactie ontvangen. In het tweede gedeelte van de tabel bij vervolgadvies is de HPV bepaling (voor de high-risk type) voor de triage gebruikt. De voorspellende waarde consult gynaecoloog voor 2013 is 100%. Follow-up gegevens bevolkingsonderzoek maanden Advies: herhalen na 6 maanden Advies consult gynaecoloog Herhalen na 6 maanden 290 Consult gynaecoloog 42 Uitgevoerd/opgevolgd 92,1% 267 Histologie uitgevoerd 100,0% 42 Geen follow-up 7,9% 23 Geen histologie Vervolgadvies Histologische diagnose 5 jaar 102 Benigne Herhalen na 12 maanden 56 Cin 1,2, 3 100,0% 42 Consult gynaecoloog 91 Maligne histologisch onderzoek 90 waarvan uitkomst = of > CIN 1 73 Overige 17 Positief voorspellende waarde pap 2/3al Positief voorspellende waarde consult gynaecoloog 25% * CIN 1 of hoger 100% * CIN 1 of hoger Pagina 19 van 23

20 3.8 Landelijke Protocollen NVVP De medische staf maakt, waar mogelijk, gebruik van de landelijke protocollen die vrijgegeven zijn door de NVVP. Op dit moment wordt er van de volgende protocollen gebruik gemaakt: Colon Rectum carcinoom (184), Colonbiopt-TEM (1167), Colonbiopt-TEM1(12), Endometriumcarcinoom (5), Longcarcinoom (10), Mammacarcinoomtotaal (420), Melanoom (14), Placenta (67), Prostaatcarcinoom (27) en UrineLandelijk (624). 3.9 Visitatie RCP & LVC In november 2011 heeft de Landelijke Visitatie Commissie (LVC) de Maatschap Pathologie West-Brabant bezocht. Uit deze visitatie zijn een vijftal aanbevelingen geformuleerd. Alle punten zijn uitgewerkt en zijn deels geïmplementeerd in De niet-geïmplementeerde aanbevelingen zijn in 2013 afgerond. De Regionaal Coördinerend Patholoog (RCP), dr. H. van der Linden (RCP), visiteert de pathologie in het kader van participatie als ketenpartner in het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker en het bevolkingsonderzoek darmkanker wat in 2014 zal opstarten. In 2013 zijn we niet gevisiteerd voor BVO baarmoederhalskanker, daarentegen hebben we wel data sets aangeleverd aan de RCP er (Follow-up, Data sets, Carcinoom audit en HPV triage). Voor BVO darmkanker zijn we wel gevisiteerd. Alle gewenste aanpassingen op één na (afsluitbaarheid en in ontvangstname monsters, zie MR ) zijn gerealiseerd. Op grond hiervan is de accreditatie verkregen. Eind 2007 is begonnen met de Hybrid Capture 2 voor triage binnen het vervolgtraject van licht afwijkende cervix onderzoeken in het kader van het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker. Deze methode is gevalideerd door de NVVP, volgens de Praktijkrichtlijn voor kwaliteitsborging van cytopathologisch onderzoek van de baarmoederhals, versie % van de in aanmerking komende onderzoeken zijn getest. Belangrijk is dat de gecombineerde onderzoeken, cytologie en HPV bepaling, binnen de gestelde termijn worden afgewerkt. De jaarlijkse resultaten van de HPV triage worden vastgelegd in een vastgesteld format. Voor de validatie moet > 70 % negatieve hoog risico HPV zijn bij, een pap 1 als tweede onderzoek. Overzicht van het percentage hrhpv positieve vrouwen en hrhpv negatieve uitstrijkjes bij herhaalde uitstrijkjes ná Pap 2/3a1 en Pap 1 uitslag (bij de eerste herhaling). Leeftijden: jaar. HPV triage Naam laboratorium:stichting P.C.Laboratorium West-Brabant Tabel 6: Verhouding Pap2/3a1 en HPV triage a) Totaal aantal BVO uitstrijkjes 9044 Jaar:2012 b) Totaal aantal Pap2/3a1 1 BVO 316/61 4,2% c)verhouding Pap 2 Pap 3a 1 5:1 Follow-up: d) teruggekomen zonder hrhpv test (va 3 mnd) 8 2,1% e) waarvan Pap 1 2 0,5% f) teruggekomen vanaf 3 mnd met HRhpv test ,5% (NB b=f+d+ binnen 3 mnd teruggekomen ) g) waarvan Pap h) hrhpv positief bij Pap ,8% Norm: i) Spiegelindicator: hrhpv negatief ,2% >70% Gebruikte HPV test HybridCapture II Waar vindt testen plaats? Eigen Laboratorium 1 KOPAC: P2, P3, P4 (allen overeenkomend met Pap 2/3a1) hrhpv typen: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 en Alleen de HPV uitslagen van Pap 1 bij vervolguitstrijkje! Pagina 20 van 23

21 Hoofdstuk 4 Besprekingen, Lidmaatschappen & Nascholing 4.1 Klinische besprekingen Klinisch-Pathologische besprekingen C. Bertrand Demonstratie: Coupeavonden Tilburg Werkgroep: IKR-kerngroep gynaecologie PALGA protocollen Lymfomenpanel Klinische besprekingen: Gynaecologie, Urologie, Oncologie Dermatologie, Hematologie, Pneumologie Interne geneeskunde, necrologie V. Potters Demonstratie: Coupeavonden Tilburg Werkgroep: MOS Roosendaal, CMAP Bergen op zoom BVO baarmoederhalskanker West-Brabant Borstkanker-onderzoek Zuid West Nederland Kinderpathologie der Lage Landen PPC PALGA Klinische besprekingen: Gynaecologie; Urologie; Oncologie; Hemato oncologie Interne geneeskunde, MDO Mamma, Longoncologie K. Schelfout Demonstratie: Lokale Kwaliteitsgroep (LOK) UZ Antwerpen Coupeavonden Tilburg Klinische besprekingen: Gynaecologie, Urologie, Oncologie, Dermatologie, Hematologie, Pneumologie Dermatologie, Inwendige geneeskunde, Necrologie Roosendaal 4.2 Lidmaatschappen Vanuit de maatschap: C. Bertrand Nederlandse Vereniging voor Pathologie Belgische Orde van Geneesheren Orde van Medische Specialisten Lidmaatschappen Pathologen V. Potters Nederlandse Vereniging voor Pathologie British division International Academy of Pathology International Academy of Pathology Deutsche Abteilung European Society of Pathology Orde van Medische Specialisten Vereniging Analisten Pathologie Vereniging van Medische specialisten K. Schelfout Nederlandse Vereniging voor Pathologie Belgische Orde van Geneesheren Belgische Vereniging voor Pathologie en Klinische Cytologie Orde van Medische Specialisten Pagina 21 van 23

22 Vanuit de Stichting: Werkgroep Cervix Uteri Vereniging Analisten Pathologie Jaarverslag 2013 Lidmaatschappen Medewerkers 4.3 Nascholing Vanuit de Maatschap: C. Bertrand Pathological Society Winter Meeting, januari BVO Zuid, april AMC themadag leverpathologie 2013, september BWPATH, oktober Nascholing Pathologen V. Potters BLS-ALS voor BIG-gerelateerden, februari, Bergen op Zoom BRAZIL bijeenkomst, maart, Bergen op Zoom Regionale bijscholing stichting BVO Zuid, april, Den Bosch NVVP Pathologendagen 2013, april, Zeist 25th European Congress of pathology 2013, september, Lissabon (P) Joint Meeting USCAP/GDIAP, september, Keulen (D) BRAZILmeeting, oktober, Goes BVO baarmoederhalskanker in transitie, oktober, Papendal NVVP najaarsnascholing 2013: Long - en mediastinale pathologie, november, R dam K. Schelfout BRAZIL meeting Bergen op Zoom,maart 2013 Harvard Medical School,Gynaecological and and Obstetric Pathologyt for the practicing pathologist,april 2013, Florida,USA IHC in clinical practise, new antibodies and panels, november 2013, Gent, Belgie LOK vergaderingen 4x per jaar, UZA, België Coupe avonden regio midden Brabant,Tilburg, Nederland Vanuit de Stichting: Bij- en nascholing medewerkers 15 e Symposium Baarmoederhalskanker Bevolkingsonderzoek Oost 2 daags congres WIHC (haematopathologie) Congres VAP Cursus Pathologist's assistant blok 1 en 2 Markers en panels in de diagnostiek van longtumoren Noordwijkerhout: longcytologie Regiodag Stichting Bevolkingsonderzoek Zuid Rondzending Klinipath (najaar) Rondzending Klinipath (voorjaar) TIP dagen klinipath Training verzuimmanagement VAP themadag (eendagsdiagnostiek) WCD congres (congres symbiant) WCD congresdag (sereuze vochten en schildklier) Werkgroep immunologie WHT themacongres (BVO darmkanker en microtomie) WIHC najaarscongres (huidpathologie) Naast nascholing biedt de Stichting opleidingsplaatsen voor medische analisten van het Radius College, laboratorium onderwijs te Breda. 4 de jaars stagiaire, Rachelle Schwanen, 26 augustus 2013 t/m 13 juni 2014 met eindopdracht: Vergelijking van de antilichamen clone 8G7G3/1 en clone SPT24 voor de TTF-1 kleuring. Pagina 22 van 23

23 4.4 Commissie & bestuurswerkzaamheden Commissies & bestuursfuncties Pathologen C. Bertrand Penningmeester Maatschap Pathologie West-Brabant Lid Medische Staf Lievensberg Ziekenhuis Lid Medische Staf Franciscus Ziekenhuis Lid Lymfomenpanel IKR Lid netwerk Pathologen IKR Secretaris Oncologiecommissie Lievensberg Ziekenhuis Lid Werkgroep PALGA protocollen Lid commissie Kwaliteit Lievensberg Ziekenhuis Lid gynaecologische werkgroep IKR Lid necrologiecommissie Lievensberg Ziekenhuis V. Potters Voorzitter Maatschap Pathologie West-Brabant Lid Medische Staf Lievensberg Ziekenhuis Lid Medische Staf Franciscus Ziekenhuis Kernstaflid/Maatschapsvertegenwoordiger maatschap pathologie Franciscus Ziekenhuis Lid Medische Ondersteunende Sector Franciscus Ziekenhuis Lid Werkgroep BVO baarmoederhalskanker West-Brabant Lid Werkgroep Borstkanker-onderzoek Zuid West Nederland Lid Werkgroep Kinderpathologie der Lage Landen Lid oncologiecommissie Franciscus Ziekenhuis Lid netwerk Pathologen IKR Lis commissie Medische administratie & Privacy Lievensberg Lid Stuurgroep Informatiebeveiliging Lievensberg Lid Privacy commissie Stichting PALGA K. Schelfout Medisch hoofd Stichting Pathologisch en Cytologisch Laboratorium West-Brabant Lid Medische Staf Lievensberg Ziekenhuis Lid Medische Staf Franciscus Ziekenhuis Lid gynaecologische werkgroep IKR Lid Netwerk Pathologen IKR Commissies & bestuursfuncties Medewerkers Organisatorisch hoofd Lid Regionaal hoofden overleg Hoofd ICT & Kwaliteitzorg Voorzitter Regionaal overleg PCP Zuid Nederland Lid Regionaal overleg CIS & Laboratoria Secretaris Werkgroep protocollen St. Palga Lid Werkgoep Dienstverlening St. Palga Lid Werkgroep Cervix Uteri Lid Palga raad Hoofd cytologie Lid Regionaal overleg CIS & Laboratoria Lid Regionaal hoofden overleg cytologie Lid Werkgroep WCD (secretaris/penningmeester) Histologische analisten Landelijk contactgenoot WHT Lid Werkgroep gevaarlijke stoffen, Lievensberg Lid Werkgoep WIHC 4.5 Wetenschappelijke activiteiten Er zijn geen wetenschappelijke publicaties verschenen in 2013 vanuit de Stichting. Pagina 23 van 23